Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd) Naam zorgverzekeraar 2 Aanvrager (voor wie het pgb wordt aangevraagd) Deze aanvraag is voor: Naam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum BSN Verzekerde/relatienr E-mail 3 Indicatie voor verpleegkundige zorg (Onderdeel 3 vult de wijkverpleegkundige in) De indicatiestelling voor deze aanvraag voldoet aan het normenkader conform V&VN voor verpleegkundige zorg: Ja Nee Vindt u dat er een behoefte is aan verpleging en/of verzorging langer dan een jaar?: Ja Nee De zorg die nodig is gaat over: Persoonlijke verzorging en/of verpleging MSVT (Medisch Specialistische Verpleging Thuis) Intensieve Kindzorg Op basis van de indicatie is er een gemiddelde zorgbehoefte van: (uren volledig in letters uitschrijven. Bijvoorbeeld uren per week: drie) Persoonlijke verzorging Verpleging Uren per week Uren per week ingang indicatie Persoonlijke verzorging: einde indicatie Persoonlijke verzorging:
ingang indicatie Verpleging: einde indicatie Verpleging: Evaluatiedatum: Door ondertekening van dit formulier verklaar ik dat de indicatiestelling, evaluatie en dossiervorming volgens V&VN normenkader is uitgevoerd. Gegevens wijkverpleegkundige Naam BIG-nummer Niveau verpleegkundige Naam zorgorganisatie AGB-code Naam verpleegkundige Handtekening verpleegkundige
Deel 2: verzekerde deel Dit deel vult de verzekerde in of de wettelijk vertegenwoordiger van de verzekerde 1 Wettelijk vertegenwoordiger Dit vult u alleen in als er een wettelijk vertegenwoordiger is voor wie het pgb wordt aangevraagd. Een wettelijk vertegenwoordiger is één van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder. - Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Stuurt u dan een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de rechtbank. Dit is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. - Bent u als ouder wettelijk vertegenwoordiger? Dan hoeft u geen kopie mee te sturen. Naam Geboortedatum Als de bewindvoerder een organisatie is Naam organisatie KvK-nummer organisatie Adres Postcode Woonplaats Relatie tot aanvrager 2 Reden voor pgb aanvraag U heeft het Reglement pgb Verpleging en Verzorging gelezen. Het reglement hoort bij uw basisverzekering. Kruis hieronder aan voor welk onderdeel de zorgvraag is: U bent jonger dan 18 jaar. En er is sprake van verpleging en/of verzorging door complexe somatische problematiek of door een lichamelijke handicap. En er: - is behoefte aan permanent toezicht, of - moet 24 -uur per dag zorg dichtbij beschikbaar zijn. Deze zorg gaat gepaard met één of meer specifieke verpleegkundige handelingen. Deze doelgroep noemen we ook wel Intensieve Kindzorg. U bent langdurig op verpleging en/of verzorging aangewezen. Langdurig betekent langer dan 1 jaar. Kruis hieronder aan welke zorgbehoeften van toepassing zijn op uw zorgvraag: U heeft vaak (meer dan 3 keer per week) zorg nodig op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties; U heeft zorg nodig die vooraf slecht te plannen is. Deze zorg is nodig op telkens verschillende tijden en/of op korte momenten op de dag en/of op afroep; U heeft zorg die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn in de nabijheid of op afroep; U heeft vaste zorgverleners nodig. De reden hiervoor is dat er sprake is van specifieke zorgverlening of gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen.
3 Gegevens huisarts Mijn zorgverzekeraar mag contact opnemen met de wijkverpleegkundige en mijn huisarts. Zij mogen mijn medische gegevens over deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging inzien. U of mijn wettelijk vertegenwoordiger teken(t) dit formulier voor akkoord. De gegevens van mijn huisarts Naam huisarts Adres Postcode Woonplaats
Deel 3: budgetplan Dit deel vult de verzekerde in of de wettelijk vertegenwoordiger. 1 1 Waarom wilt u een pgb? Waarom dient u deze aanvraag in? Het gaat om een nieuwe aanvraag; Het gaat om een nieuwe aanvraag omdat de bestaande indicatie eindigt; Het gaat om een aanvraag omdat de bestaande zorgbehoefte/indicatie is gewijzigd; Het gaat om een aanvraag omdat de looptijd van uw pgb vv is verstreken 2. Zorg in natura betekent dat een zorgverlener de zorg levert en de administratie daaromheen voor u regelt. Krijgt u op dit moment al verzorging en/of verpleging in natura via een professionele zorgverlener? Nee, ik heb op dit moment geen zorg in natura Ja, ik heb op dit moment zorg in natura van een organisatie: (vul naam organisatie in) Kan een gecontracteerde zorgverlener 3 bij u in de buurt alle zorg geven die u via een pgb zelf regelt? Ja Nee, en waarom is dit niet mogelijk? Met welke zorgorganisatie heeft u contact opgenomen? Naam organisatie Naam contactpersoon 2 Beschrijft u hier hoe u de zorg wilt regelen Leg uit hoe u de zorg wilt regelen. Het gaat om de zorg waarvoor u een indicatie heeft. Doet u dit voor een hele week. Beschrijf waarom u deze zorg als gevolg van uw ziekte en/of aandoening op deze manier nodig heeft. 1 Als u te weinig ruimte heeft, voegt u dan een extra bladzijde toe. 2 Is uw indicatie van de wijkverpleegkundige nog geldig? Dan gebruikt u deze geldige indicatie van uw PGB-aanvraag voor deze nieuwe aanvraag. Let op: dit geldt dus niet voor een indicatie die is opgesteld door het Centrum indicatiestelling zorg. 3 U kunt dit bekijken op fbto.nl.
3 Bij welke zorgaanbieders wilt u de zorg inkopen? Bij welke formele zorgaanbieder 4 wilt u de zorg inkopen? a b c d e f Naam Postcode + huisnummer Plaats AGB nummer Kamer van Koophandel nr Bij welke natuurlijke personen 5 wilt u de zorg inkopen? Naam Postcode + huisnummer Plaats a b c d e f Zijn deze zorgverleners bekenden van u? Ja Voor welke bovengenoemde zorgverleners geldt dit? Nee Kunt u aangeven van wie u zorg krijgt als uw zorgverlener(s) afwezig is vanwege ziekte en/of vakantie? 4 Zie bijlage met toelichting 5 Zie bijlage met toelichting
4 Welke afspraken maakt u met uw zorgverleners? Uitleg: vult u hier in welke zorg u van uw zorgverleners krijgt. De verpleegkundige heeft uw gemiddelde zorgbehoefte aangegeven in deel I. Dit gebruikt u als basis. Het totaal aantal uren voor persoonlijke verzorging en verpleging moet overeenkomen met het aantal uren dat verpleegkundige heeft aangegeven. Naam Aantal uren per week Persoonlijke verzorging Aantal uren per week Verpleging Totaal aantal uren per week a b c d e f g h Totaal 5 Mijn rechten en plichten - U* stemt in met het pgb reglement verpleging en verzorging van mijn zorgverzekeraar. - U heeft een uitvoeringsverzoek als de zorg door een natuurlijk persoon voorbehouden handelingen bevatten. De handelingen moeten conform de Wet BIG plaatsvinden. Een bevoegde medisch professional heeft het uitvoeringsverzoek getekend**. - U stemt in dat de zorgverzekeraar dossiercontrole aan huis of op het kantoor van de zorgverzekeraar uitvoert. - U maakt tijdens de pgb periode geen gebruik van verpleging en verzorging via zorg in natura. De indicatiestelling, zorgplan en evaluatie door de (wijk)verpleegkundige zijn hiervan uitgezonderd. - U beheert een pgb-dossier. Als het pgb budget eindigt, bewaart u dit pgb-dossier minimaal vijf jaar. Dit dossier bevat in elk geval: het aanvraagformulier pgb, budgetplan, zorgovereenkomsten met zorgaanbieders, getekende uitvoeringsverzoeken, kopie nota s van zorgaanbieders en de kopie van de declaraties bij de zorgverzekeraars. Als de zorgverzekeraar om deze gegevens vraagt, geeft u deze. * of mijn wettelijk vertegenwoordiger ** Stuurt u het uitvoeringsverzoek mee? Dit is belangrijk, omdat wij uw aanvraag anders niet kunnen behandelen. 6 Wat stuurt u met deze aanvraag mee? Stuurt u de volgende ingevulde en ondertekende formulieren en beschrijvingen naar uw zorgverzekeraar: Het aanvraagformulier met de onderdelen: Verpleegkundig deel (1) Verzekerde deel (2) Budgetplan deel (3) Als het van toepassing is: Bent u voogd, curator, mentor of bewindvoerder? Dan stuurt u een kopie mee van de brief ( beschikking ) van de rechtbank. Wilt u voorbehouden handelingen door een natuurlijk persoon laten uitvoeren? Dan stuurt u een getekend uitvoeringsverzoek mee.
7 Akkoord door verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger Door ondertekening van dit formulier verklaart u of de wettelijk vertegenwoordiger dat: - U akkoord gaat met de indicatiestelling en beschrijving in onderdeel I daarvan; - U in staat bent op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren. Taken en verplichtingen zijn bijvoorbeeld werving, opleiding en contracten afsluiten met zorgaanbieders, uurroosters opstellen, toezicht houden op naleving van de zorgovereenkomsten, en; - U op eigen kracht of met hulp van de wettelijk vertegenwoordiger een weloverwogen keuze kunt maken ten aanzien van werkgeverschap; - U de gekozen zorgaanbieders kunt selecteren en aansturen dat sprake is of zal zijn van toereikende en doelmatige zorg van goede kwaliteit en veiligheid; - U het persoonsgebonden budget besteedt aan zorg volgens de polisvoorwaarden en het Reglement pgb Verpleging en verzorging zonder verblijf van mijn basisverzekering. Anders moet u of de wettelijk vertegenwoordiger dit terugbetalen; - U het aanvraagformulier volledig en naar waarheid heeft ingevuld. Naam verzekerde Handtekening verzekerde Naam wettelijk vertegenwoordiger* Handtekening wettelijk vertegenwoordiger* Handtekening wettelijk vertegenwoordiger** * Als het van toepassing is. ** Is er een minderjarige budgethouder? En hebben beide ouders de ouderlijke macht? Dan moet een 2e wettelijk vertegenwoordiger ook ondertekenen. Heeft u het formulier helemaal ingevuld? Dan kunt u het formulier printen en ondertekend sturen naar: FBTO Zorg Postbus 318 8901 BC Leeuwarden U kunt het document ook scannen en mailen naar pgb@fbto.nl Bewaar een kopie van uw aanvraagformulier voor uw eigen administratie.
Bijlage: toelichting Wat is een formele zorgaanbieder? Dit is een zorgaanbieder die persoonlijke zorg levert, zoals bedoeld in de Wet Marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit zijn zowel natuurlijke personen als rechtspersonen die beroepsmatig of bedrijfsmatig zorg verlenen en voldoen aan de volgende eisen: - Deze formele zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel; - Verpleegkundigen met de volgende diploma s: A, B of Z, MBO-V, HBO-V of diploma verpleegkundige met niveau 4 en 5 vallen onder deze categorie. Zij moeten ook een geldige inschrijving in het BIG-register hebben; - Helpende Zorg en Welzijn (niveau 2) en Verzorgende Individuele Gezondheidszorg ( niveau 3) ; - Diploma Pedagogisch Werker (S) PW (niveau 2, 3, 4), Medewerker maatschappelijke zorg MMZ (niveau 3 en 4) en Medewerker Gehandicaptenzorg (niveau 3 en 4). Al deze zorgaanbieders moeten de juiste opleiding hebben (bevoegd en geschoold) en praktijkvaardig (bekwaam) zijn om de verpleegkundige en/of verzorgende zorgverlening uit te voeren. Dit op grond van wet- en regelgeving die voor hun geldt. Alleen zorgaanbieders die zorg verlenen bij de verzekerde komen in aanmerking voor de aanduiding formele zorgaanbieder. Rechtspersonen en ZZP-ers die andere zorgaanbieders inzetten dan uit bovenstaande opsomming is toegestaan, vallen niet onder de definitie van formele zorgaanbieder. Natuurlijk persoon Een persoon die niet beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent in het kader van het pgb verpleging en verzorging en die niet valt onder de definitie van formele zorgaanbieder. Dit is bijvoorbeeld een vriend, bekende of familielid. Heeft u vragen? Kijk op fbto.nl of bel (058) 234 53 33 Postadres Postbus 318 8901 BC Leeuwarden 110140627-1503 FBTO is een handelsnaam van FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden, K.v.K.nr. 30208631 en Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zeist, K.v.K.nr. 28080300.