Zuursuppressie bij patiënten op NSAIDs: gerechtvaardigd? Martin Hiele Dienst gastro-enterologie

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Zuursuppressie bij patiënten op NSAIDs: gerechtvaardigd? Martin Hiele Dienst gastro-enterologie"

Petra Eva van der Meer
5 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Zuursuppressie bij patiënten op NSAIDs: gerechtvaardigd? Martin Hiele Dienst gastro-enterologie

2 Casus: vrouw 75 jaar Opgenomen via spoedgevallen op 12/9: vermoeidheid en melaena, Hemoglobine op 11/9: 9,7 g/dl. Anamnese: geen inname van NSAIDs, aspirine, In 2008: H. pylori negatief Gastroscopie: 2 grote ulcera duodenaal, waarvan 1 met tekens van recente bloeding Voorgeschiedenis: Voordien: banaal 29/8: opname neurochirurgie na fietsongeval (hersentrauma en pijn linker hypochonder; beperkte subarachnoidale bloeding, conservatief behandeld) in ziekenhuis tot 4/9, omwille van hyponatremie door SIADH Bij nazicht elektronisch dossier: 5 dagen Taradyl (ketorolac) tijdens verblijf op neurochirurgie

3 Was preventie aangewezen geweest? Had deze patiënte maagprotectie moeten krijgen? Hoe groot is het risico dat iemand die een NSAID neemt een gecompliceerd ulcus oploopt?

4 Riks for ulcer complications of NSAIDs (and aspirin) Relative risk in users of NSAIDs: 3 times larger than in non-users (Lanza, 1998) (low dose) aspirin: approximately 2.5 (Sorensen, 2000)) Absolute risk of NSAID use for complicated ulcer: 1-2 % per year (this is for average patient)

5 Riks for mortality? Mortality in USA: estimated to be as high as thousand per year (Wolfe NEJM 1999) Extrapolation to Belgium (divide by 25) would mean 400 to 800 deads per year This figures are probably overestimation: 200 deads per year in Belgium seems more realistic (based on British data (from Hawkey, Gut, 2003)

6 NSAID-associated deaths: the silent epidemic 25,000 US mortality data for seven selected disorders in 1997 Number of deaths 20,000 15,000 10,000 5,000 0 Cause of death Wolfe et al 1999, NEJM

7 Risico-factoren bloedingen Risk factors Some patients have higher risk than others Risk depends of/ is increased by history of ulcer or ulcer complication higher age use of anticoagulant drugs use of corticosteroids type of NSAID and dose of NSAIDs co-morbidity role of Helicobacter pylori antidepressants (SSRI) association of aspirin to NSAID co-morbidity Association aspirin/clopidogrel

8 20 15 Hospitalisation due to NSAID-associated complications is a particular problem in the elderly Hospitalisations per 1000 person-years 25 Male users Female users Male non-users Female non-users years Age S Pérez Gutthann et al Epidemiology1997

10 Effect of anticoagulants Combined intake of anticoagulants and NSAIDs: relative risk for bleeding ulcer of 13 (Shorr, Arch Int Med, 1993)

11 Loke YK et al, Meta-analysis: gastrointestinal bleeding due to interaction between selective serotonin uptake inhibitors and non-steroidal anti-inflammatory drugs APT 2008

12 In welke mate kan het risico van NSAIDs beperkt worden door preventieve maatregelen? bewezen effect: Misoprostol PPI COX-2 selectieve NSAID Combinatie van PPI met COX-2 selectieve NSAID Niet bewezen effect: H2RA

14 PPI plus classic NSAID vs COX-2 selective NSAID in reducing risk of recurrent ulcer bleeding (Chan, NEJM, 2002) Both strategies comparable efficiency still high rate of recurrent bleeding (10-12 percent per year)

15 Chan FK et al. Combination of a cyclo-oxygenase-2 inhibitor and a protonpump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet 2007.

16 Preventieve maatregelen Stratificatie van risico Gastro-intestinaal risico: Laag Matig Hoog (vooral vroegere ulcusbloedingen) Cardiaal risico is gebruik COX-2 selectieve mogelijk? Bij hoog cardiaal risico: voorkeur naproxen (lager cardiaal risico)

17 NSAIDs, Risks, and Gastroprotective Strategies: Current Status and Future DY Graham and FKL Chan (2008) Vroegere bloeding Ps: naproxen zou cardiaal veiliger zijn dan ibuprofen en diclofenac, maar gi iets minder veilig

19 Riziv 2010 Gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit CELEBREX met andere specialiteiten aanvaard onder de vergoedingsgroepen B-58 tot B-64 is nooit toegelaten.

21 (ANDERE) PREVENTIEVE MAATREGELEN Vermijd gebruik NSAIDs bij patienten Met slechte stolling door anticoagulantia Met voorgeschiedenis van gecompliceerd ulcus Onder steroiden oudere patiënten gebruik zo mogelijk pijnstillers bij risicopatïënten (paracetamol, codeine, tramadol) Eradiceer H. pylori, indien aanwezig Weeg voor- en nadelen af van antistolling en plaatjesaggregatieremmers

22 Wat met lage dosis aspirine na ulcusbloeding? Is er wel een goede indicatie? (primaire preventie, vs secundaire preventie) Afwegen risico op nieuwe bloeding, versus risico op cardiovasculair probleem (bv infarct, stenttrombose) Lage dosis aspirine plus PPI: laag risico op recidief bloeding (Lai 2002) Indien pt die bloedt onder lage dosis aspirine H. pylori positief is, dan is (geslaagde) eradicatie H. pylori wellicht genoeg als protectie (indien geen andere risicofactoren) (indien initieel H.pylori negatief, dan PPI nodig) (Chan et al. 2013)

23 Continuation of Low-Dose Aspirin Therapy in Peptic Ulcer Bleeding Sung, Ann Int Med 2010;152:1-9

24 Sung, Ann Int Med 2010;152:1-9 Conclusion: Among patients with peptic ulcer bleeding who received low-dose aspirin, continuous aspirin therapy may increase the risk for recurrent bleeding. However, antiplatelet agents potentially reduce overall mortality. Early resumption of low-dose aspirin therapy with protonpump inhibitors in patients with bleeding ulcers and cardiovascular diseases should be considered.

25 Proton pump blockers (lansoprazole) in patients after ulcer complication on aspirin (Lai, NEJM 2002) 123 patients with ulcer complication after using low dose aspirin (H. pylori positive) randomized to eradication of H. pylori: 15 % recurrence of bleeding/year prophylactic 30 mg lansoprazole: 2 % recurrence of bleeding/year

27 Clopidogrel en PPI? een snel evoluerend onderwerp November 2008: aanbeveling om bij gelijktijdig gebruik van clopidogrel en ASA een PPI op te starten (preventie risico gi bloeding) Januari 2009: FDA : Healthcare providers should re-evaluate the need for starting or continuing treatment with a PPI, in patients taking clopidogrel Mei 2009: EM(E)A: to discourage concomitant use of PPI and clopidogrel-containing medicines unless absolutely necessary 3/2010: EM(E)A en FAGG : gelijktijdig gebruik van clopidogrel en omeprazol of esomeprazol af te raden 2011: Protonpompinhibitoren (PPI s) en clopidogrel: geen evidentie van klinisch significante interactie Maar op bijsluiter omeprzazol en esomeprazol: nog waarschuwing tegen gelijktijdig gebruik

Vergelijkbare documenten

Bloedingen onder antitrombotische medicatie

Bloedingen onder antitrombotische medicatie Timing van herstarten Marieke Gimbel, arts-onderzoeker cardiologie 06-11-2018 Disclosure belangen spreker Marieke Gimbel - St. Antonius ziekenhuis Geen (potentiële)