Diabetes en zwangerschap - Engels Diabetes and pregnancy

Transcriptie

1 Diabetes en zwangerschap - Engels Diabetes and pregnancy

2 Diabetes en zwangerschap Bij diabetes mellitus is er te veel glucose in uw bloed: de bloedglucose waarde is te hoog. Diabetes kan al bestaan voordat u zwanger bent, diabetes type 1 of 2. Ontstaat er tijdens uw zwangerschap diabetes, dan gaat het meestal om zwangerschapsdiabetes. Diabetes and pregnancy If you have diabetes mellitus, you have too much glucose in your blood: the blood glucose level is too high. Diabetes type 1 or 2 may be present before you are pregnant. If diabetes develops during your pregnancy, this is usually gestational diabetes. Diabetes kan gevolgen hebben voor de zwangerschap en/of de bevalling, zowel voor uzelf als voor uw baby. Het is belangrijk dat de bloedglucosewaarden onder controle worden gehouden. Daarom wordt u begeleid door de gynaecoloog, de internist, de diabetesverpleegkundige, de oogarts en eventueel door de diëtiste. De behandeling bestaat uit een dieet met eventueel insuline-injecties. In deze brochure wordt ingegaan op de vormen van diabetes, op onderzoek en behandeling ervan, en op zwangerschap en bevalling bij diabetes. Wat is diabetes? Wanneer er in de alvleesklier (pancreas) geen of te weinig insuline wordt aangemaakt of wanneer de insulinebehoefte (te) hoog is, leidt dat tot verhoogde bloedglucosewaarden. Men spreekt dan van diabetes mellitus. Insuline is een hormoon dat de hoogte van het glucosegehalte in het bloed regelt. Is er te weinig insuline, dan blijft de bloedglucosewaarde te hoog: het lichaam zal proberen de glucosespiegel te verlagen door de overmaat via de nieren af te voeren: u gaat veel plassen, krijgt dorst en gaat veel drinken. Diabetes may influence the pregnancy and/or delivery and may affect both you and your baby. It is important to control the blood glucose levels. That is why you will be under the care of a gynaecologist, an internal medicine specialist, a diabetes specialist nurse, an ophthalmologist, and possibly a dietician. The treatment will consist of a diet and, if necessary, insulin injections. This brochures discusses the types of diabetes, screening and treatment of diabetes, and special considerations during pregnancy and childbirth if you have diabetes. What is diabetes? If your pancreas cannot produce enough insulin or if your body has an increased need for insulin, the level of glucose in your blood will rise. This means you have diabetes mellitus. Insulin is a hormone that controls the level of glucose in the blood. If there is a lack of insulin, the blood glucose level remains too high: the body will try to lower the glucose level by removing the excess via the kidneys: you will start to urinate more frequently, become thirsty and drink a lot. 1

3 Als de bloedsuikerspiegel langere tijd te hoog is, kan er schade aan onder andere de bloedvaten ontstaan. Daardoor kan weer verdere schade ontstaan, bijvoorbeeld aan nieren en ogen. Als de bloedglucosewaarde bij de moeder tijdens de eerste weken van de zwangerschap te hoog is, kunnen bij de baby aangeboren afwijkingen ontstaan; te hoge waarden later in de zwangerschap kunnen ertoe leiden dat de baby te zwaar wordt. Vormen van diabetes Er bestaan verschillende vormen van diabetes: diabetes mellitus type 1 diabetes mellitus type 2 zwangerschapsdiabetes. Diabetes type 1 Bij diabetes type 1 (insuline-afhankelijke diabetes) is er een absoluut tekort aan insuline. Dit treedt op vóór vijftigjarige leeftijd. De klachten ontstaan relatief acuut. Diabetes type 2 Bij diabetes type 2 is er een relatief tekort aan insuline. Dit is bijvoorbeeld het geval bij ouderen en steeds vaker tegenwoordig ook bij jonge mensen met overgewicht. De klachten ontstaan veelal geleidelijk, terwijl het probleem zich al enige tijd ontwikkelt. In eerste instantie zal er meer sprake zijn van momenten met verhoogde bloedglucosewaarden (pieken). Later zal de bloedglucosespiegel over het geheel verhoogd zijn. Dit uit zich dan in een verhoogde nuchtere waarde. If the blood sugar level remains too high for too long, this may damage blood vessels, among other things. In turn, this may cause other damage, for example to your kidneys or eyes. If a mother s blood glucose level is too high during the first weeks of the pregnancy, this may cause congenital defects in the baby. Elevated levels later in the pregnancy may result in the baby becoming too heavy. Types of diabetes There are several types of diabetes: diabetes mellitus type 1 diabetes mellitus type 2 gestational diabetes. Diabetes type 1 In type 1 diabetes (insulin dependent diabetes) there is an absolute insulin deficiency. This develops before the age of 50. Symptoms appear relatively suddenly. Diabetes type 2 In type 2 diabetes there is a relative insulin deficiency. Affected groups include elderly people and, increasingly, young people who are obese. Symptoms usually appear gradually, while the underlying problem has been developing for some time. Initially, symptoms mainly involve moments of elevated blood glucose levels (peaks). At a later stage, there will be an overall increase in the blood glucose level. This is reflected in an elevated fasting glucose level. 2 3

4 Zwangerschapsdiabetes Ontstaat tijdens de zwangerschap diabetes, dan gaat het meestal om zwangerschapsdiabetes. Veelal ontstaat zwangerschapsdiabetes tussen de 24e en 28e zwangerschapsweek. Ook bij deze vorm van diabetes is de behoefte aan insuline gestegen, net zoals bij diabetes type 2. Meestal hebt u hierbij geen klachten, omdat de periode van ontwikkelen van het probleem nog te kort is om er zelf klachten van te ondervinden. Vaak gaat het dan ook nog enkel om pieken in het verloop van de bloedglucosewaarden. Het is echter wel belangrijk de bloedglucosewaarden zo normaal mogelijk te houden met het oog op de ontwikkeling van het ongeboren kind. U hebt een grotere kans op zwangerschapsdiabetes als er in uw familie diabetes voorkomt, als uw eerdere kinderen een hoog geboorte gewicht hadden, en wanneer u bij een vorige zwangerschap zwangerschapsdiabetes had. Ook wanneer een van uw kinderen al voor de geboorte is overleden, is het bij een volgende zwangerschap verstandig rekening te houden met het mogelijk ontstaan van zwangerschapsdiabetes. De kans op zwangerschapsdiabetes is ook groter als u overgewicht hebt. In de meeste gevallen neemt na de zwangerschap de verhoogde behoefte aan insuline weer af. Wel bestaat er een kans van 50% of meer dat er op oudere leeftijd alsnog diabetes type 2 ontstaat. Gestational diabetes If diabetes develops during the pregnancy, this is usually gestational diabetes. Gestational diabetes commonly develops between the 24th and 28th week of pregnancy. This type of diabetes also involves an increased insulin requirement, as in the case of type 2 diabetes. Generally, you do not have any complaints, because the period in which the problem develops is too short to start experiencing any symptoms. Often there will only be peaks in blood glucose levels. However, it is important to keep the blood glucose at a normal level as much as possible with a view to the development of the unborn child. You are at an increased risk of developing gestational diabetes if diabetes runs in your family, if any previous children had a high birth weight, and if you suffered from gestational diabetes during a previous pregnancy. If one of your children died before birth, you should also take account of the possibility that during a next pregnancy gestational diabetes may develop. The risk of gestational diabetes also increases if you are overweight. In most cases, the increased insulin requirement decreases again after the pregnancy. However, there is a 50% or greater chance that you will develop type 2 diabetes as you grow older. 4 5

5 Onderzoek Om de bloedglucosewaarde te onderzoeken zijn er verschillende testen. Deze worden gebruikt om te bepalen of u diabetes heeft, en als u diabetes hebt om te controleren of een behandeling goed aanslaat. Hebt u een hogere kans op zwangerschapsdiabetes, dan vindt zo n bloedonderzoek routinematig plaats tussen de 24e en de 28e week van de zwangerschap. Glucosedagcurve De bloedglucosewaarde wisselt gedurende de dag. Na de maaltijd ontstaat een groter aanbod van glucose. Wanneer de insulinespiegel dan niet voldoende volgt, stijgt de bloedglucosewaarde. Vaak vereffent dit zich over wat langere termijn, waardoor er langzaam een daling tot een normale waarde optreedt. Om te onderzoeken of er bij u een probleem in de glucosehuishouding zich voordoet, wordt daarom één of meerdere malen per dag de bloedglucosewaarde gemeten. Daarbij wordt vooral gelet op het tijdstip dat u nog niet gegeten hebt ( s ochtends, nuchter) en het tijdstip één tot twee uur na de maaltijd. De bloedglucosewaarden moeten, in geval van een zwangerschap, zo veel mogelijk tussen de 3 en 7 (mmol/l) blijven. Dit onderzoek heet het maken van een glucosedagcurve. Dit kan over het algemeen door de patiënt zelf (thuis) gedaan worden met behulp van een handzame bloedglucosemeter voor zelfcontrole. HbA1C HbA1C is een stof in het bloed. De waarde van deze stof geeft een indruk van de gemiddelde bloedglucosewaarde van de laatste zes tot acht weken. Screening Various tests are available to measure blood glucose levels. These are used to determine if you have diabetes and, if you do, to check whether a certain treatment is successful. If you are at an increased risk of gestational diabetes, this blood test will routinely take place between the 24th and 28th week of pregnancy. Blood sugar curve Blood glucose levels vary during the day. After meals, the supply of glucose increases. If the insulin level does not increase correspondingly, the blood glucose level will rise. After a while this usually smoothes out, slowly declining to a normal level. In order to assess whether you have a glucose regulation problem, blood glucose levels are measured once or several times a day. Particular attention is paid to the time before you have eaten anything (in the morning on an empty stomach) and one to two hours after a meal. When you are pregnant, blood glucose levels should stay between 3 and 7 (mmol/l) as much as possible. This screening is called making a blood sugar curve. In general, the patient can do this herself (at home) using an easy-to-use blood glucose meter for selftesting. HbA1c HbA1c is a substance in the blood. The level of this substance is an indicator of the average blood glucose level in the past six to eight weeks. 6 7

6 Behandeling De behandeling is afhankelijk van de waarden die bij het onderzoek zijn gevonden. Soms zijn deze waarden slechts licht gestoord en hebt u geen behandeling nodig of vindt er later nogmaals controle plaats. Het is van groot belang voor de normale ontwikkeling en groei van het kind om de bloedglucosespiegels zo veel mogelijk binnen de normale waarden te houden. Te hoge waarde (hyperglycemie) Is de bloedglucosewaarde echt te hoog, dan kan de arts u adviseren af te vallen, meer te bewegen of een dieet zonder suiker en met weinig koolhydraten te volgen. Hierbij moeten de maaltijden zo gelijkmatig mogelijk over de dag worden verdeeld. Als zo n dieet te weinig effect heeft, hebt u insuline nodig. U kunt leren uzelf onderhuidse injecties met insuline te geven. De hoeveelheid insuline is afhankelijk van de bloedglucosespiegels. Deze leert u zelf meten met een bloed suikermeter en een prik in de vinger. Lage waarde (hypoglycemie) Lage waarden zijn minder schadelijk, maar zij kunnen ervoor zorgen dat u zich akelig voelt, draaierig wordt of zelfs flauwvalt. Het helpt dan om iets zoets te eten of te drinken, zoals bijvoorbeeld druivensuiker (15 tot 20 gram koolhydraten). NB: Het nemen van (te) veel koolhydraten leidt gemakkelijk tot te hoge bloedglucosewaarden. Treatment The treatment depends on the levels found during the screening. Sometimes these levels are only slightly disturbed, which means no treatment is needed or screening will be repeated at a later stage. It is crucial for the normal development and growth of the child to keep the blood glucose level within the normal levels as much as possible. Excessively high levels (hyperglycaemia) If your blood glucose levels are excessively high, your doctor may advise you to lose weight, take more exercise, or follow a no-sugar, low carbohydrate diet. Meals should be spread evenly throughout the day as much as possible. If such a diet has insufficient effect, you will need insulin. You can learn how to give yourself subcutaneous insulin injections. The amount of insulin required depends on the blood glucose levels. You will learn to measure these yourself with a blood glucose meter and a finger prick test. Low levels (hypoglycaemia) Low levels are less dangerous, but they can make you feel sick or dizzy or even make you faint. It then helps to eat or drink something sweet, such as dextrose (15 to 20 grams of carbohydrates). N.B. Taking too many carbohydrates can easily lead to excessively high blood glucose levels. 8 9

7 Zwangerschap Pregnancy Als u zwanger wilt worden Hebt u diabetes mellitus type 1 of 2, dan is het verstandig om vóór de bevruchting de bloedglucosewaarden zo stabiel mogelijk te houden met een HbA1C lager dan 7%. Wanneer er bij de bevruchting sterke schommelingen in de bloedsuikerwaarden zijn, is de kans namelijk groter dat uw baby aangeboren afwijkingen krijgt. Met de internist en/of de gynaecoloog kunt u bespreken bij welke bloed glucosewaarden en HbA1c u het veiligst zwanger kunt raken. If you want to become pregnant If you have type 1 or 2 diabetes mellitus, it is advisable to keep your blood glucose levels as steady as possible before conception, with an HbA1c of less than 7%. If there are sharp fluctuations in blood sugar levels around the time of conception, your baby will be at a higher risk of developing congenital defects. It is advisable to discuss your safest blood glucose and HbA1c levels for conceiving with your consultant and/or gynaecologist. Tijdens de zwangerschap mag u insuline spuiten. Gebruikt u echter bloedglucoseverlagende tabletten voor de diabetes, dan moet u daarmee al vóór de bevruchting stoppen. Deze tabletten kunnen bij de baby afwijkingen in het skelet veroorzaken. Patiënten met diabetes mellitus type 1 of 2 staan onder jaarlijkse controle bij een oogarts. Bij een zwangerschap gaan ze rond de 20e week van de zwangerschap voor een extra controle naar de oogarts. De zwangerschap Bij diabetes type 1 en 2 weet u zelf meestal al goed hoe u moet omgaan met de schommelingen in de bloedglucosewaarden. In de zwangerschap neemt de behoefte aan insuline toe, vooral tussen de 16e en de 35e week. De hoeveelheid insuline die u nodig hebt, moet dan ook steeds worden aangepast. Na de 35e week neemt de behoefte aan insuline weer af en kunnen er vaker (te) lage bloedglucosewaarden ontstaan. During you pregnancy you can continue to inject insulin. However, if you use blood glucose lowering tablets to manage your diabetes, you should stop taking these before you conceive, because these tablets may cause abnormalities in the baby s skeleton. Patients with type 1 or 2 diabetes mellitus are examined by an ophthalmologist every year. If you are pregnant, you should visit the ophthalmologist around the 20th week of your pregnancy for an additional eye check-up. The pregnancy If you have type 1 or 2 diabetes, you are usually familiar with how to deal with fluctuations in your blood glucose levels. During pregnancy, your insulin requirement rises, especially between the 16th and 35th week. So you will need to adjust the amount of insulin you need continually. After the 35th week, your insulin requirement will drop again and you may develop (excessively) low blood glucose levels more frequently

8 Bij hoge bloedglucosewaarden kunnen beschadigingen ontstaan aan de bloedvaten, de nieren of de ogen, en bestaande beschadigingen kunnen ernstiger worden. Een goede regeling is dus belangrijk, ook tijdens de zwangerschap. Bij zwangerschapsdiabetes hebt u meestal zelf weinig tot geen klachten. De kans is wat groter dat u een hoge bloeddruk krijgt. Wat betekent diabetes voor uw baby? High blood glucose levels may damage your blood vessels, kidneys or eyes, and existing injuries may worsen. It is therefore vital to ensure proper blood glucose level control, also during pregnancy. If you have gestational diabetes, you usually have only a few symptoms or none at all, but you are at a slightly higher risk of developing high blood pressure. How does diabetes affect your baby? Diabetes type 1 en 2 Bij diabetes type 1en 2 bestaat er een verhoogde kans op aangeboren afwijkingen, overlijden van het kind voor de geboorte, en loslaten van de moederkoek (placenta). Aangeboren afwijkingen Als het HbA1c tijdens de bevruchting en in het begin van de zwangerschap te hoog is, is er een grotere kans op aangeboren afwijkingen van het hart, de nieren, de urinewegen en de rug. Bij een HbA1c meer dan 10%, is de kans op zo n afwijking zelfs 28 procent. Is het HbA1c ten tijde van de bevruchting normaal dan is de kans op aangeboren afwijkingen lager maar is nog steeds groter dan in de normale situatie. Tussen de 18e en de 20e zwangerschapsweek kan er een speciale echo worden gemaakt om eventuele aangeboren afwijkingen te ontdekken (zie structurele echo). Type 1 and 2 diabetes In type 1 and 2 diabetes there is a higher risk of congenital defects, stillbirth or of the placenta becoming detached. Congenital defects If the HbA1c is too high at the time of conception and in the beginning of the pregnancy, there is an increased risk of congenital defects affecting the heart, kidneys, urinary tract or spine. If the HbA1c exceeds 10%, the chance of developing such defects is as high as 28 percent. If the HbA1c is normal at the time of conception, the risk of congenital defects is lower, though it is still higher than in a normal situation. Between the 18th and 20th week of pregnancy, a special ultrasound scan may be performed to detect any congenital defects (see structural ultrasound scan). Overlijden voor de geboorte Bij diabetes 1 en 2 gebeurt het vaker dat de baby onverwacht in de baarmoeder overlijdt. De oorzaak hiervan is niet bekend, maar er lijkt wel een verband te bestaan met pieken van de bloedglucosewaarden. Stillbirth If you have type 1 or 2 diabetes, it is more common for the baby to die unexpectedly in the uterus. The cause of this is unknown, but there seems to be a connection with blood sugar peaks

9 Loslaten van de moederkoek Er bestaat ook een verhoogd risico op het plotseling loslaten van (een gedeelte van) de moederkoek (placenta). Hierdoor krijgt de baby minder bloed en kan snel komen te overlijden. Alleen een spoedkeizersnede kan in zo n situatie de baby soms nog redden. Detached placenta There is also an increased risk that the placenta, or a part of it, suddenly becomes detached. As a result, your baby will receive less blood and may die rapidly. In these circumstances, the only way to save the baby s life may then be an emergency Caesarean. Alle vormen van diabetes Bij diabetes type 1 en 2 en bij zwangerschapsdiabetes kan er een hogere kans bestaan op een hoog geboortegewicht en verminderde longrijping. Hoog geboortegewicht (macrosomie) Als uw bloedglucosewaarde langdurig hoog is, kan het geboortegewicht van de baby hoger worden dan gemiddeld. Dit kan gevolgen hebben voor het verloop van de bevalling. Verminderde longrijping Bij sterke schommelingen in de bloedsuikerwaarden kan de rijping van de longen bij de baby langzamer verlopen. All types of diabetes In type 1 and 2 diabetes and gestational diabetes there may be an increased risk of a high birth weight and delayed lung maturation. High birth weight (macrosomia) If you have prolonged high blood glucose levels, the baby is more likely to have an above-average birth weight. This may affect the course of labour. Delayed lung maturation If blood sugar levels fluctuate considerably, the baby s lungs may mature at a slower rate

10 Rondom de bevalling During childbirth De bevalling In verband met de beschreven risico s zal de bevalling doorgaans vóór de uitgerekende datum gestart worden. Tijdens de bevalling kan de bloedglucosewaarde sterk schommelen. Dit wordt gecontroleerd door u zelf of door uw partner; als dat niet mogelijk is, wordt het door de verpleegkundige gedaan. Soms krijgt u een infuus met glucose en insuline. De conditie van de baby wordt tijdens de bevalling gecontroleerd door bewaking van het hartritme (cardiotocogram, CTG). Na de bevalling Omdat de glucosewaarde na de geboorte sterk kan dalen, wordt na de bevalling bij uw baby de bloedsuikerwaarde verschillende keren bepaald. Bij te lage bloedglucosewaarden geeft de kinderarts een infuus met glucose en wordt uw baby opgenomen op de kinderafdeling. Als de longen van uw baby nog niet helemaal rijp zijn, kan de ademhaling moeilijk op gang komen. Er bestaat geen bezwaar tegen borstvoeding. Bij diabetes type 1 is controle van de bloedglucosewaarden bij u zelf na de bevalling van belang omdat de waarden kunnen schommelen. U krijgt voor de bevalling instructies van de internist of diabetesverpleegkundige wat u moet doen. Bij zwangerschaps diabetes die behandeld wordt met insuline, kan de insuline vrijwel altijd worden gestopt en wordt de bloedglucosewaarde ongeveer zes weken na de bevalling gecontroleerd. The delivery Given the risks described above, labour will generally be started prior to the calculated due date. During childbirth, your blood glucose levels may fluctuate considerably. You or your partner will monitor this, or, if this is not possible, the nurse will do so. You may be given a drip containing glucose/insulin. During labour, the baby s condition will be monitored by means of a heart rate monitor (cardiotocograph, CTG). After childbirth Since glucose levels may drop significantly after birth, your newborn baby s blood sugar level will be measured several times. If these blood glucose levels are too low, the paediatrician will give a glucose drip and your baby will be admitted to the paediatric ward. If your baby s lungs have not yet fully matured, it may be difficult for your baby to start breathing. There is no objection to breastfeeding. In type 1 diabetes, it is important for you to monitor your own blood glucose levels after birth as they may fluctuate. Before childbirth, your internal medicine specialist or diabetes nurse will give you instructions on what to do. If you have gestational diabetes which is treated with insulin, you can nearly always stop taking insulin and your blood glucose level will be checked at around six weeks after childbirth

11 Tot slot De combinatie van diabetes en zwangerschap vraagt speciale voorzorgs maatregelen en controles. Controle van de bloedglucosewaarden is erg belangrijk. Hebt u diabetes en bent u zwanger, dan begeleidt de gynaecoloog u bij uw zwangerschap en bevalling, samen met de internist, de diabetesverpleegkundige, de oogarts, de kinderarts en eventueel de diëtist. Hebt u diabetes type 1 of 2, dan is het verstandig uw zwangerschap zo goed mogelijk voor te bereiden en ervoor te zorgen dat de bloedglucosewaarden al vóór de bevruchting zo normaal mogelijk zijn. Hebt u naar aanleiding van deze brochure nog vragen, aarzel dan niet om die met uw gynaecoloog te bespreken. Het kan handig zijn uw vragen van tevoren op papier te zetten. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om de website van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en van andere gezondheidsorganisaties te raadplegen. De gegevens vindt u hieronder. Isala klinieken Locatie Sophia Polikliniek Gynaecologie/Verloskunde Dokter van Heesweg 2 Postbus GK Zwolle t (038) In conclusion The combination of diabetes and pregnancy requires special precautions and checks. It is vital to monitor the blood glucose levels. If you have diabetes and you are pregnant, you will be looked after during your pregnancy and childbirth by the gynaecologist, together with the internal medicine specialist, diabetes nurse, ophthalmologist, paediatrician and possibly the dietician. If you have type 1 or 2 diabetes, it is advisable to prepare for your pregnancy as best as you can and to make sure that your blood glucose levels are as normal and steady as possible before conception. If you have any further questions after reading this brochure, please do not hesitate to discuss them with your gynaecologist. It may be a good idea to write down your questions before your appointment. In addition, you can visit the website of the Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (Dutch Society for Obstetrics and Gynaecology). Contact information is given below. Isala klinieken Locatie Sophia Gynaecology/Obstetric Outpatient Clinic Dokter van Heesweg 2 P.O. Box GK Zwolle t (038)

12 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) rubriek voorlichting Diabetesvereniging Nederland Nederlandse Diabetes Federatie ZwangerWijzer (voor preconceptioneel advies) Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) section Voorlichting (information) Diabetesvereniging Nederland Nederlandse Diabetes Federatie ZwangerWijzer (for pre-conceptional advice) Credits Verantwoording The copyright and responsibility for the content of this brochure remain Het copyright van en de verantwoordelijkheid voor deze brochure with the Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie berusten bij de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en (Dutch Society for Obstetrics and Gynaecology), NVOG) in Utrecht. Gynaecologie (NVOG) in Utrecht. De tekst is aangepast door de The text has been amended by the Department of Gynaecology/ vakgroep Gynaecologie/ Obstetrie in samenwerking met de stafdienst Obstetrics in conjunction with members of staff from the Group Concerncommunicatie van de Isala klinieken. Communication Department of the Isala klinieken / 0210

13