Milieuschadeverzekering voor agrarische bedrijven

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Milieuschadeverzekering voor agrarische bedrijven"

Transcriptie

1 Milieuschadeverzekering voor agrarische bedrijven De wetgever stelt op het gebied van het milieu steeds strengere eisen. Aantasting van het milieu moet maximaal worden voorkomen, en is er sprake van een vervuiling, dan moet die worden opgeruimd. De samenleving en tal van milieu-organisaties houden uitermate kritisch het opereren en functioneren van bedrijven op dit punt in de gaten. Ondanks het treffen van preventieve maatregelen kan zich te allen tijde in uw bedrijf een milieuschade voordoen. Dit kan voor uw bedrijf grote financiële gevolgen hebben. De Milieuschadeverzekering van Avéro Achmea biedt u dan de nodige bescherming. Dekking Rubriekenpolis voor agrariërs - diefstal na braak Voor het agrarische bedrijf hebben wij de Rubriekenpolis - vandalisme ontwikkeld. - rellen en opstootjes Deze Rubriekenpolis voorziet zowel in een dekking van - overspanning/inductie de saneringskosten van water- en bodemverontreiniging - omvallen van bomen, heistellingen en kranen op de eigen locatie als in een dekking van de saneringskosten van water- en bodemverontreiniging die aan anderen wordt toegebracht. De vraag of u aansprakelijk bent voor de aan derden toegebrachte milieuschade - breken, scheuren of barsten van bovengrondse tanks, silo s en drums en daarop aangesloten bovengrondse leidingen, mits het gevolg van een van buiten komend onheil speelt voor de dekking geen rol. Bij de Rubriekenpolis kunt u verder nog kiezen uit drie - laden en/of lossen van stoffen die zich bevinden in gesloten emballage dekkingsvarianten. - het vullen van vast opgestelde bovengrondse tanks. Oplopend in dekkingsomvang zijn dit: Topdekking Basisdekking - alle van buiten komende onheilen - brand - enig eigen gebrek van opstallen en roerende zaken, - blikseminslag veroorzaakt door fouten in ontwerp, constructie, uitvoering - ontploffing. of materiaalkeuze (mits aan een aantal voor- waarden wordt voldaan) Uitgebreide gevarendekking - zaakschade voorgevallen op de verzekerde locatie als - brand gevolg van een verontreiniging - blikseminslag - ontploffing Nevenactiviteiten - storm Het komt steeds vaker voor dat agrariërs hun agrarische - vorst werkzaamheden uitbreiden met nevenactiviteiten. Denk - luchtverkeer hierbij o.a. aan: caravan- en botenstalling, minicamping, - aanrijding zuivelbereiding, bewaren van agrarische producten voor - aanvaring derden e.d. Deze nevenactiviteiten brengen ook bijzondere milieurisico s met zich mee z.o.z.

2 Avéro Achmea heeft ook voor deze nevenactiviteiten een specifieke milieuschadeverzekering ontwikkeld. De milieuschadeverzekering voor de nevenactiviteiten kan in combinatie met de milieuschadeverzekering voor het agrarische bedrijf worden gesloten. Welke kosten zijn gedekt op de Milieuschadeverzekering? In geval van aantasting van bodem of water worden de volgende kosten vergoed: - saneringskosten van bodem, oppervlaktewater en/of enig(e) al dan niet ondergronds(e) water(gang); bij derden inclusief de gevolgschade van sanering; - zaakschade van derden als gevolg van aantasting van bodem of water; - bedrijfsschade van derden als gevolg van een sanering. Behalve de bovengenoemde kosten zijn de volgende kosten ook nog meeverzekerd. - expertisekosten; - bereddingskosten; - kosten van preventieve opruiming; - kosten in verband met het opruimen en afvoeren van asbest; - kosten van herstel van beschadiging van bestrating en beplanting, veroorzaakt door de sanering; - kosten, noodzakelijk om de sanering uit te kunnen voeren. Hieronder worden mede verstaan de kosten hulpconstructies; - schade die het noodzakelijke gevolg is van de sanering. Hieronder worden mede verstaan de kosten van afbraak en herbouw; - kosten van herstel of vervanging van ondergrondse pijpen, leidingen en/of kabels die als gevolg van de verontreiniging beschadigd zijn geraakt. - aardbeving; - overstroming; - bestaande verontreiniging; - merkelijke schuld en opzet; - genetische schade; - overtreding van overheidsvoorschriften. Premie De hoogte van de premie hangt onder andere af van de dekking die u kiest en het wel of niet meeverzekeren van nevenactiviteiten. Verder is voor de premieberekening van belang te weten in welke categorie (Wet Milieubeheer) uw onderneming valt. Is aan de hand daarvan de categorie bepaald, dan wordt de premie vastgesteld op grond van de hoeveelheid gevaarlijke stoffen en mest die aanwezig zijn en uiteraard op grond van de hoogte van het te verzekeren bedrag. Met de persoonlijke service van uw verzekeringsadviseur Avéro Achmea behoort tot één van de grootste verzekeringsgroepen van Nederland. Bij ons worden uw financiële zaken optimaal geregeld. Een veilig gevoel. Voor nu en in de toekomst. Uw verzekeringsadviseur heeft de beste adviezen. Hij kent uw situatie als geen ander en houdt rekening met uw persoonlijke voorkeuren en mogelijkheden. Dus als u een verzekering, een pensioen of een hypotheek nodig heeft, of als u uw bankzaken goed wilt regelen, vraag het uw verzekeringsadviseur. Hij is u graag van dienst, ook in de financiële dienstverlening. Uitsluitingen De Milieuschadeverzekering kent een aantal uitsluitingen. Deze zijn onder andere: - molest; - atoomkernreacties;

3 Avéro Achmea Postbus BS Leeuwarden Telefoon (058) Verzekeringsnemer Naam en voorletters man vrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Bank-/girorekeningnummer Beroep/bedrijf 2 Bedrijfsgegevens Indien meer dan 1 risico-adres dan per risico-adres 1 aanvraagformulier invullen. a. Risico-adres Postcode en plaats AANVRAAG MILIEUSCHADEVERZEKERING AGRARISCH Verzekeringsadviseur Agentnummer Offerte Nieuwe polis Wijziging op polisnummer Ingangsdatum b. Aard van het uitgeoefende bedrijf/activiteit en nevenactiviteiten op het risico-adres (graag uitvoerige beschrijving) c. BIK 95 code (Kamers van Koophandel) d. Vinden in uw bedrijf andere activiteiten plaats? ja nee Zo ja, welke van de volgende activiteiten? agrarisch loonwerk verkoop van agrarische producten caravanstalling bewaren agrarische producten voor derden botenstalling veehandel minicamping kweken van bijen, wormen en insecten zuivelbereiding andere, te weten: Wat is de jaaromzet van deze activiteiten (excl. BTW)? e. Is de aanvrager eigenaar van de te verzekeren locatie? ja nee Zo ja, wordt de locatie of een deel daarvan verhuurd aan derden? ja nee Indien men schade veroorzaakt door huurders wenst mee te verzekeren, geef per huurder aan waaruit de uitgeoefende activiteiten bestaan woon-, kantoorbestemming detailhandel anders, te weten Wat is de herbouwwaarde van de verhuurde objecten? 3 Gewenste polis Basisdekking Uitgebreide gevarendekking Topdekking 4 Gewenst verzekerd bedrag ,- of miljoen (veelvoud van ,-)* waarvan: eigen locatie miljoen waarvan: derden miljoen * Indien meer dan ,- de vragenlijst hogere verzekerde bedragen invullen (bijlage 1). 5 Opslag gevaarlijke stoffen Vindt er opslag plaats van: - Bestrijdingsmiddelen/ontsmettingsmiddelen? ja nee kg of liter ja > kg of liter en kg of liter ja > kg of liter en kg of liter ja > kg of liter ja, nml. kg of liter - Opslag van vloeibare kunstmest? ja nee (meer dan liter) Avéro Achmea is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., K.v.K

4 Opslag in bovengrondse tanks? ja, hieronder specificeren nee soort stof inhoud in m 3 soort stof inhoud in m 3 a. e. b. f. c. g. d. h. Opslag in ondergrondse tanks? ja, hieronder specificeren nee soort stof inhoud in m 3 soort stof inhoud in m 3 a. e. b. f. c. g. d. h. - Is voor de ondergrondse tanks financiële zekerheidsstelling gewenst? ja nee - Vindt opslag van dunne mest plaats? ja nee - Zo ja, vindt opslag van dunne mest plaats anders dan in kelders? ja, inhoud per object m 3 6 Schade a. Is er bodemonderzoek verricht? ja nee Indien ja, is het onderzoek ouder dan 3 jaar? ja nee b. Zijn er omstandigheden bekend waaronder bodemverontreiniging kan zijn ontstaan? ja nee Indien deze vraag met ja wordt beantwoord, dient u tevens de vragenlijst op bijlage 2 in te vullen. 7 Asbest Wenst u de kosten van opruiming en afvoer van asbest mee te dekken? ja nee 8 Premie/betalingswijze per jaar per halfjaar* per kwartaal* per maand* * (automatische incasso verplicht) Premiebetaling per halfjaar/kwartaal/maand geeft een toeslag van resp. 2%, 4% en 5% op de jaarpremie. Ondergetekende machtigt Avéro Achmea bovengenoemde verzekeringsadviseur hierbij tot wederopzegging de bedragen die hij/zij verschuldigd is wegens premie, kosten en assurantiebelasting af te schrijven van zijn/haar bank-/girorekeningnummer: Ondergetekende verklaart zich bekend en akkoord met de hieraan verbonden voorwaarden van de Bankgirocentrale. 9 Bijzonderheden Heeft u verder nog iets mee te delen omtrent de te verzekeren risico s, uzelf of de overige te verzekeren personen, dat voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zou kunnen zijn? nee ja, bijzonderheden Zijn feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden die binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen en betrekking hebben op: de aanvrager andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF) en indien deze verzekering wordt gesloten door of mede ten behoeve van een rechtspersoon tevens op: de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. nee ja, bijzonderheden zijn separaat aan de directie gezonden ja, te weten: N.B. Bij de beantwoording van deze vraag is niet slechts de wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere hierboven aangeduide (rechts)personen. 10 Slotverklaring De verzekeringsduur is 10 jaar met stilzwijgende verlenging voor telkens 10 jaar. De ondergetekende, mede gelet op de inhoud van artikel 251 van het Wetboek van Koophandel (zie toelichting), verklaart dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Geen omstandigheden die voor Avéro Achmea van belang kunnen zijn, zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld. De ondergetekende verklaart zich akkoord met de toepassing van Algemene voorwaarden. Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. De geldende Algemene voorwaarden liggen ter inzage bij Avéro Achmea. Plaats Datum Handtekening verzekeringsnemer

5 11 Toelichting en privacywetgeving Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig kan worden verklaard, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor Avéro Achmea van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager. Het gevolg van verzwijging is dat Avéro Achmea zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Deze gegevens gebruiken wij binnen de Achmea Groep voor het accepteren van de aanvraag, het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, relatiebeheer en ten behoeve van fraudepreventie. TOELICHTING AANVRAAGFORMULIER MILIEUSCHADEVERZEKERING AGRARISCH (T.B.V. DE VERZEKERINGSADVISEUR) 2. Ten behoeve van bedrijven welke in hoofdzaak onderstaande activiteiten voeren dient het aanvraagformulier agrarische risico s te worden ingevuld. 011 Akker- en tuinbouw Akkerbouw Griend- en rietbouw 0112 Tuinbouw (excl. fruitteelt) Teelt van groenten, bloemen en champignons Kweken van groente Kweken van champignons en andere paddestoelen Kweken van bloembollen en knollen Kweken van snijbloemen Kweken van (pot)planten Kweken van tuin- en bloemzaden Kweken van kruiden Teelt van boomkwekerijgewassen 0113 Fruitteelt 012 Fokken en houden van dieren 0121 Fokken en houden van rundvee 0122 Fokken en houden van overige graasdieren 0123 Fokken en houden van varkens 0124 Fokken en houden van pluimvee 0125 Fokken en houden van overige dieren 013 Akker- en/of tuinbouw in combinatie met het fokken en houden van dieren Fokken van nerts- en pelsdieren 0130 Akker- en/of tuinbouw in combinatie met het fokken en houden van dieren 050 Kweken van vissen 0502 Kweken van vissen 2.d. Naast beschrijving van de hoofdactiviteit ook nevenactiviteiten aangeven. Nevenactiviteiten, die niet samenhangen met de hoofdactiviteit dienen altijd te worden opgegeven. Bijvoorbeeld: akkerbouwer heeft als nevenactiviteit een autosloperij. Zowel voor de risicobeoordeling als voor de dekking is het van belang dat deze nevenactiviteit ook wordt opgegeven. 3. Voor de beantwoording van deze vraag zal een gericht advies noodzakelijk zijn om tot een optimale productkeuze te komen. 4. Bij de beantwoording van de vraag over de hoogte van het verzekerd bedrag kan als leidraad de verzekerde som AVB gekozen worden. Het merendeel van de agrarische bedrijven zal voldoende hebben aan een verzekerde som tussen ,- en ,-. Er dient altijd een bedrag voor schade aan derden te worden opgenomen. Het is verstandig voor schade aan derden ten minste 25% van de totale verzekerde som te kiezen. Indien in totaal meer dan ,- wordt gevraagd, zal de vragenlijst hogere verzekerde bedragen (bijlage 1) ingevuld moeten worden. 5. Veel van de ondergrondse tanks vallen onder het zogenaamde BOOT-besluit (Besluit Opslaan in Ondergrondse Tanks). Indien de aanvrager niet weet of de tank onder dit besluit valt, kan hij daarover contact opnemen met zijn gemeente. Valt de tank inderdaad onder dit besluit, dan zal daarvoor een financiële zekerheid gesteld dienen te worden van tenminste ,- per tank. De Topdekking biedt deze zekerheidsstelling. 6. Ten behoeve van het afsluiten van een Topdekking is in beginsel een bodemonderzoek noodzakelijk om inzicht te krijgen in het al dan niet aanwezig zijn van bodemverontreiniging bij het aangaan van de milieuschadeverzekering. Het is daarbij van belang dat een reeds bestaand onderzoek van recente datum is. Omdat het na het uitvoeren van het onderzoek niet uitgesloten is, dat er nieuwe verontreiniging ontstaat, mag het onderzoek niet ouder zijn dan 3 jaar.

6 Is er wel sprake van een ouder onderzoek dan zal een nieuw verkennend bodemonderzoek moeten worden uitgevoerd. Indien vraag 6.b met ja wordt beantwoord, zal de vragenlijst vermoedelijke bodemverontreiniging (bijlage 2) moeten worden ingevuld. Agrarische bedrijven kunnen ook afzien van een nulsituatie bodemonderzoek. Dit heeft echter als consequentie, dat bij schade de verzekerde zal moeten aantonen, dat de bodem- of waterverontreiniging niet veroorzaakt is als gevolg van een evenement, dat zich heeft voorgedaan voor de ingangsdatum van de verzekering. De voor de bewijslast gemaakte onderzoekkosten zijn voor rekening van verzekerde. Deze kosten worden alsnog door verzekeraar vergoed als verzekerde kan aantonen dat de schade het gevolg is van een op de polis gedekt evenement. 7. Nieuwe bedrijven zullen in het algemeen asbestvrij zijn. Indien dit inderdaad het geval is, kan een aanmerkelijke korting op de premie verleend worden indien verzekerde dan kiest voor een uitsluiting voor asbestschade. BIJLAGE 1 Vragenlijst hogere verzekerde bedragen Op welke wijze is het door u aangevraagde verzekerde bedrag vastgesteld? - Gelijk gehouden aan het verzekerd bedrag van de AVB-polis ja nee - Gelijk gehouden aan het maximum bedrag voor opruimingskosten van de Brandpolis ja nee - Berekening op basis van aanwezig asbest ja nee - Berekening op basis van aanwezige andere stoffen ja nee - Berekening op basis van BIJLAGE 2 Vragenlijst vermoedelijke bodemverontreiniging Onder vraag 6.b. van het aanvraagformulier voor een milieuschadeverzekering is door u opgegeven dat de bodem op uw locatie vermoedelijk is verontreinigd. 1. Op welk tijdstip of in welke periode is de verontreiniging vermoedelijk ontstaan? maand jaar 2. Wat is de (vermoedelijke) oorzaak van de verontreiniging? 3. Welke stoffen zijn daarbij vermoedelijk betrokken? 4. In welke hoeveelheden? liter/kg 5. Zijn er in het verleden bodemonderzoeken uitgevoerd? ja nee Zo ja, rapport(en) s.v.p. meesturen. 6. Zijn de onder punt 5 vermelde bodemonderzoeken uitgevoerd in het kader van de BSB-operatie? ja nee Zo ja, is er al een eventuele saneringsurgentie vastgesteld? ja nee Zo ja, wanneer moet de sanering uiterlijk plaatsvinden? 7. Zijn er peilbuizen op de locatie aanwezig? ja nee Zo ja, wordt het grondwater periodiek op verontreinigingen onderzocht? ja nee Zo ja, resultaten van de drie laatste onderzoeken meesturen.

Verzekeringsvoorwaarden ToplandPolis. Hoofdstuk 7: Milieu

Verzekeringsvoorwaarden ToplandPolis. Hoofdstuk 7: Milieu Verzekeringsvoorwaarden ToplandPolis Hoofdstuk 7: Milieu Versie 1.1: januari 2016 Avéro Achmea Postbus 109 2300 AC Leiden www.averoachmea.nl/agro 2 Paragraaf 1 Milieudekking Basis Verzekerde u als verzekeringnemer;

Nadere informatie

Verzekeringsvoorwaarden Bedrijven Compact Polis Agrarisch

Verzekeringsvoorwaarden Bedrijven Compact Polis Agrarisch paragraaf 1 Milieudekking Basis Verzekerde u als verzekeringnemer; de natuurlijke- of rechtspersonen die genoemd zijn op het verzekeringsbewijs, maar alleen voor zover zij op grond van eigendom of een

Nadere informatie

Opslag in bovengrondse tanks Ja, hieronder specificeren Nee. Totale doorzet per jaar in m 3. Zo ja, dan kunt u, indien gewenst de aanvraag voor een

Opslag in bovengrondse tanks Ja, hieronder specificeren Nee. Totale doorzet per jaar in m 3. Zo ja, dan kunt u, indien gewenst de aanvraag voor een Delta Lloyd Schadeverzekering NV Postbus 1000 1000 BA Amsterdam 3 Aanvraag Milieuschadeverzekering: Simple-Risk polis Rubriekenpolis Tankverzekering voor Ondergrondse Tanks Bij-derden-polis Naam tussenpersoon

Nadere informatie

Paragraaf 1 Milieudekking Basis 2. Paragraaf 2 Milieudekking Uitgebreide Evenementen 8. Paragraaf 3 Milieudekking Top 9

Paragraaf 1 Milieudekking Basis 2. Paragraaf 2 Milieudekking Uitgebreide Evenementen 8. Paragraaf 3 Milieudekking Top 9 Hoofdstuk 7: Milieu Klik op het onderwerp om er direct naar toe te gaan. Inhoud Paragraaf 1 Milieudekking Basis 2 Paragraaf 2 Milieudekking Uitgebreide Evenementen 8 Paragraaf 3 Milieudekking Top 9 Paragraaf

Nadere informatie

Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering

Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Offerte Wijziging verzekering - Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: M V Nationaliteit: Geboortedatum: Mobiel

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s

Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering voor agrarische risico s U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats.

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigen bedrijven

Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Tussenpersoon Ingangsdatum Tussenpersoonnummer Polisnummer 1 Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Incasso-adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit

Nadere informatie

Verzekeringsvoorwaarden Bedrijven Compact Polis MKB

Verzekeringsvoorwaarden Bedrijven Compact Polis MKB Paragraaf 0 Algemeen deel Milieu Omvang van de verzekering Begrenzing naar verzekerd bedrag Per emissie of per reeks van emissies die met elkaar samenhangen of uit elkaar voortvloeien, vergoeden wij niet

Nadere informatie

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven

Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Aanvraag (algemeen) aansprakelijkheid bedrijven Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Aanvraag Offerte Wijziging onder polisnummer Gewenste hoofdpremievervaldatum Hebt u al andere verzekeringen bij REAAL Verzekeringen

Nadere informatie

Interpolis Bedrijven Compact Polis MKB

Interpolis Bedrijven Compact Polis MKB Interpolis Bedrijven Compact Polis MKB Verzekeringsvoorwaarden versie 5.8 januari 2019 Hoofdstuk 7 Milieu Klik op het onderwerp om er direct naar toe te gaan. Inhoud pagina Paragraaf 0: Algemeen deel Milieu

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Tankverzekering

Aanvraagformulier voor Tankverzekering Aanvraagformulier voor Tankverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf a. Wat zijn

Nadere informatie

Offerte Aanvraagformulier

Offerte Aanvraagformulier Offerte Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering

Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering Aanvraagformulier voor milieuschadeverzekering U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2. Uw bedrijf

Nadere informatie

Milieuschadeverzekering

Milieuschadeverzekering Milieuschadeverzekering Milieuschadeverzekering De Milieuschadeverzekering vergoedt de saneringskosten, als er onverwacht schadelijke stoffen in de bodem en/of het oppervlaktewater terecht zijn gekomen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier MotorZekerPakket

Aanvraagformulier MotorZekerPakket Aanvraagformulier MotorZekerPakket Tussenpersoon: Van Eyk Hypotheken & Verzekeringen 2582 MSH Persoonlijke gegevens: Naam: Bedrijfsnaam: Adres: Postcode /Plaats: Telefoonnummer: Geboorte datum/plaats:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering

Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Wijziging verzekering Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V E-mail adres: Kamer van Koophandel nummer: Rechtsvorm: (Statutaire) naam:

Nadere informatie

Voorwaarden verzekering Milieuschade voor ondergrondse tanks

Voorwaarden verzekering Milieuschade voor ondergrondse tanks Voorwaarden verzekering Milieuschade voor ondergrondse tanks BTA 16-01 1/5 Klik op de titels om uw informatie snel te vinden. Wilt u gedetailleerd zoeken? Klik dan op Inhoud. Inhoud >> 1 Wat hebt u verzekerd?

Nadere informatie

Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering

Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering Wijziging verzekering Polisnummer: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V E-mail adres: Kamer van Koophandel nummer: Rechtsvorm: (Statutaire) naam:

Nadere informatie

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking.

BOVAG-caravanpolis. Bovenstaande geldt voor de uitgebreide en beperkte dekking. BOVAG-caravanpolis Met de BOVAG-caravanpolis van Polis Direct bent u voordelig verzekerd tegen aantrekkelijke voorwaarden. U kunt kiezen voor een beperkte of een uitgebreide dekking. U start met 10% no-claimkorting

Nadere informatie

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Milieuschade. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid! Milieuschade Aanvraagformulier uw schakel naar zekerheid! Aanvraagformulier Betreft: offerte nieuwe aanvraag Ingangsdatum... wijziging Polisnummer... Aanvrager Gegevens verzekeringsnemer Bedrijfsnaam...

Nadere informatie

Milieuschadeverzekering

Milieuschadeverzekering Milieuschadeverzekering Milieuschadeverzekering De Milieuschadeverzekering vergoedt de saneringskosten, als er onverwacht schadelijke stoffen in de bodem en/of het oppervlaktewater terecht zijn gekomen.

Nadere informatie

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl

Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl E-mail: adviesgroep@vdroest.nl Aanvraagformulier Van der Roest Privé Pakket Wonen en Aansprakelijkheid Adviesgroep Van der Roest Nijverheidsweg 24 1271 EA Huizen Postbus 150 1270 AD Huizen Tel. (035) 528 00 00 Fax (035) 528 00 01 www.vdroest.nl

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Adviesbureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de

Nadere informatie

Milieuschadeverzekering Agrarisch L 03.2.26 E. Inhoud

Milieuschadeverzekering Agrarisch L 03.2.26 E. Inhoud Voorwaarden Milieuschadeverzekering Agrarisch Delta Lloyd Schadeverzekering NV Amsterdam Model L 03.2.26 E Inhoud ARTIKEL 1 ARTIKEL 2 ARTIKEL 3 ARTIKEL 4 ARTIKEL 5 BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN wat IS VERZEKERD

Nadere informatie

Aanvraag FGD Milieuschadeverzekering

Aanvraag FGD Milieuschadeverzekering Aanvraag FGD Milieuschadeverzekering Deze aanvraag vormt één geheel met het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk. Let op, het aanvraagformulier FGD algemene vragen zakelijk moet ook ingevuld

Nadere informatie

Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Milieuschade. Aanvraag zakelijke verzekering

Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Milieuschade. Aanvraag zakelijke verzekering Allianz Nederland Schadeverzekering N.V. Milieuschade Aanvraag zakelijke verzekering Aanvraag Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer en andere ondernemingen Bedrijfsnaam Beroep/bedrijf Rechtsvorm

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer

2. Gegevens woonboot soort, type woonboot O ponton O bak O anders O heeft de woonboot een naam O nee O ja nl. registratie nummer Aquatheek WOONBOOT VERZEKERING Arcadialaan 40 1813 KN Alkmaar tel: 072-5402488 Aanvraag woonbootverzekering 1.Verzekeringnemer naam voornamen (1 e voluit) O man O vrouw straat en huisnummer telefoon werk

Nadere informatie

Rechtsbijstandverzekering

Rechtsbijstandverzekering Rechtsbijstandverzekering Het kan hoog oplopen Een uit de hand gelopen ruzie met de buren. Een conflict met uw werkgever. Een leverancier die zijn beloftes niet waar kan maken. Een huisbaas die het niet

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET

AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET AANVRAAGFORMULIER GARAGEPAKKET ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Aanvraag nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Naam verzekeringsnemer Naam contactpersoon Adres Postcode Stad Risico-adres Postcode risico-adres

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier. Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen

Nadere informatie

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee

1. Is verzekeringnemer statutair gevestigd in Nederland? ja nee. 2. Is verzekeringnemer een vereniging van eigenaars? ja nee Aanvraagformulier Online VVE Verzekering Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst. Op de polis zijn de voorwaarden

Nadere informatie

Nedasco Wegam-verzekering

Nedasco Wegam-verzekering Aanvraagformulier Nedasco Wegam-verzekering Vraag nu een Nedasco Wegam-verzekering aan! Het aanvraagformulier kunt u ingevuld sturen naar: of faxen naar 033-46 47 741 of e-mailen naar acc.bedrijven@nedasco.nl

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor Agrariërs. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor Agrariërs. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor Agrariërs Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Beurs-World Trade Center Beurs-World Trade Center Beursplein 37 Postbus 30101 3001 DC Rotterdam Telefoon +31 (0)10 405 2000 Fax +31 (0)10 405 5252 E-mail goederen@gebrsluyter.nl Website www.gebrsluyter.nl

Nadere informatie

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer Aanvraag milieuschadeverzekering uitgave maart 2005

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

IAK Zakenpakket. Rubriek N. Bijzondere. voorwaarden. Milieuschadeverzekering 01/2013

IAK Zakenpakket. Rubriek N. Bijzondere. voorwaarden. Milieuschadeverzekering 01/2013 IAK Zakenpakket Rubriek N. Bijzondere voorwaarden Milieuschadeverzekering 01/2013 Inhoudsopgave I Rubriek N, bijzondere voorwaarden 4 Bijzondere Voorwaarden Milieuschadeverzekering 01/2013 4 1 Wat is

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling (Let op! Dit formulier mag alleen gebruikt worden om de hierboven genoemde wijziging door te geven) Motorrijtuigverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Milieuschadeverzekering

Aanvraagformulier. Milieuschadeverzekering Aanvraagformulier Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:... Naam eigenaar(s):... Postadres:... Postcode en plaats:... Geboortedatum eigenaar(s):... Telefoonnummer:... Contactpersoon

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

N.V. Univé Schade SPECIAAL REGLEMENT MILIEUSCHADEVERZEKERING MSV-1. Uitsluitend van kracht in combinatie met het ALGEMEEN REGLEMENT

N.V. Univé Schade SPECIAAL REGLEMENT MILIEUSCHADEVERZEKERING MSV-1. Uitsluitend van kracht in combinatie met het ALGEMEEN REGLEMENT N.V. Univé Schade SPECIAAL REGLEMENT MILIEUSCHADEVERZEKERING MSV-1 Uitsluitend van kracht in combinatie met het ALGEMEEN REGLEMENT 2074.05/04 Artikel 20 Begripsomschrijvingen 20.1. Bedrijfsschade Vermindering

Nadere informatie

Bedrijfsgebouwenverzekering

Bedrijfsgebouwenverzekering Bedrijfsgebouwenverzekering Bedrijfsgebouwenverzekering Als eigenaar van een bedrijfsgebouw loop je risico s op schade die vaak grote financiële gevolgen hebben. Daarom hebben wij een verzekering die deze

Nadere informatie

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering

Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Aanvraagformulier Werknemersschadeverzekering Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Rechtsbijstandverzekering Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: 1. Aanvrager Naam en voorletters: Geslacht: M V

Nadere informatie

Aanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk

Aanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk Aanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk Voor elke FGD schadeverzekering is een apart aanvraagformulier met specifieke risicovragen, dat ingevuld moet worden. Dit aanvraagformulier FGD Algemene vragen

Nadere informatie

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt

Nadere informatie

Aanvraag Milieuschadeverzekering

Aanvraag Milieuschadeverzekering Aanvraag Milieuschadeverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Relatienummer : (indien ingevuld ga door naar vraag 2) Bedrijf : Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag Premium Auto Polis

Aanvraag Premium Auto Polis Aanvraag Premium Auto Polis Algemene gegevens Gewenste ingangsdatum Reeds telefonisch besproken met Op Reeds in voorlopige dekking gegeven per Polisnummer Cliëntnummer Assurantieadviseur Agentnummer Verzekeringsnemer

Nadere informatie

BIJZONDERE VOORWAARDEN MILIEUSCHADEVERZEKERING

BIJZONDERE VOORWAARDEN MILIEUSCHADEVERZEKERING BIJZONERE VOORWAAREN MILIEUSCHAEVERZEKERING Voorwaarden modelnummer ZZP-MS106 Avéro Achmea Postbus 909 8901 BS leeuwarden www.averoachmea.nl Inhoudsopgave Art. 1 Begripsomschrijvingen Art. 2 Wat zijn de

Nadere informatie

ZelfstandigVerzekerd aanvraag

ZelfstandigVerzekerd aanvraag ZelfstandigVerzekerd aanvraag intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) ZelfstandigVerzekerd aanvraag  1. aanvraag betreft (Er moet altijd een gezondheidsverklaring ingevuld

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer

Nadere informatie

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren

Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren Raad & Daad Aanvraag voor DAS rechtsbijstand verzekering voor verenigingen en verenigingen van appartementseigenaren S.v.p. aankruisen wat van toepassing is. Aanvraag voor een: nieuwe verzekering vrijblijvende

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID. KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats

AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID. KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats ALGEMENE GEGEVENS Ingangsdatum GEGEVENS VERZEKERINGNEMER (aankruisen wat van toepassing

Nadere informatie

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd!

Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Evenementverzekering Uw evenement goed verzekerd! Uw evenement goed verzekerd! Gaat u een evenement organiseren, zoals een seminar, braderie of een bedrijfsfeest? Dan zorgt u natuurlijk voor een goede

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Agrarische verzekeringen

Agrarische verzekeringen Klaverblad en Aanvraagformulier Klaverblad Onderlinge smaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Nieuw Wijziging polisnummer Agrarische verzekeringen Incassant-ID:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

N. Bijzondere Voorwaarden Milieuschadeverzekering

N. Bijzondere Voorwaarden Milieuschadeverzekering N. Bijzondere Voorwaarden Milieuschadeverzekering Een ongelukje of fout zit in een klein hoekje. Daarom heeft u bij ons een milieuschadeverzekering gesloten. Daarmee worden de kosten vergoed van schoonmaak

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Woonboot. verzekering

Woonboot. verzekering verzekering Woonboot 10% korting bij alarminstallatie Glasbreuk gratis meeverzekerd Inboedel automatisch geïndexeerd Wettelijke Aansprakelijkheid (WA) mee te verzekeren verzekering Woonboot De Unigarant

Nadere informatie

MILIEUSCHADE AANVRAAG ZAKELIJKE VERZEKERINGEN

MILIEUSCHADE AANVRAAG ZAKELIJKE VERZEKERINGEN MILIEUSCHADE AANVRAAG ZAKELIJKE VERZEKERINGEN Aanvraag Milieuschadeverzekering 1. Verzekeringnemer en andere ondernemingen Bedrijfsnaam Beroep/bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode Plaats Telefoon E-mailadres

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Aanvraag Kantoorelektronica verzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Gebouwenverzekering Aanvraag Gebouwenverzekering Ingangsdatum Tussenpersoon Polisnummer : : : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven en jagers

Aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven en jagers Aansprakelijkheidsverzekering voor agrarische bedrijven en jagers uitgave juli 0 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer -8 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbescherming

Aanvraagformulier Rechtsbescherming Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande Rechtsbijstandverzekering? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: Kosteloos intakegesprek

Nadere informatie

Aanvraag Klassieker Polis

Aanvraag Klassieker Polis Aanvraag Klassieker Polis Gewenste ingangsdatum Assurantieadviseur Veenstra & de Jong Assurantiën Agentnummer 5512 Verzekeringsnemer Naam Voorletters / titulatuur Correspondentieadres Postcode en plaatsnaam

Nadere informatie

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb NnL Bedrijven Schade Postbus 93604 Verzekeringsadviseur 2509 AV Den Haag Telefoon (070) 513 03 03 Adres Fax (070) 513 07 07 www.nn.nl Rekeningnummer Aanvraag bedrijfsschadeverzekering uitgave januari 2002

Nadere informatie

Bedrijfsgebouwenverzekering

Bedrijfsgebouwenverzekering Bedrijfsgebouwenverzekering 2 Bedrijfsgebouwenverzekering Als eigenaar van een bedrijfsgebouw loop je risico op schades die grote financiële gevolgen hebben. Daarom hebben wij een verzekering die deze

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING ALGEMEEN AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING Voor het verkrijgen van een offerte is het van belang dat het formulier volledig wordt ingevuld. Het aanvraagformulier dient getekend en

Nadere informatie

Aanvraagformulier MilieuSchadeVerzekering voor Tankstations

Aanvraagformulier MilieuSchadeVerzekering voor Tankstations Aanvraagformulier MilieuSchadeVerzekering voor Tankstations U heeft voor elk risicoadres een apart aanvraagformulier nodig! 1. Uw gegevens a. Uw naam:. b. Uw postadres:. c. Uw postcode en woonplaats. 2.

Nadere informatie

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties

Acceptatievragen. Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering. verenigingen, stichtingen en coöperaties Acceptatievragen Basis Bestuurders- en Toezichthoudersaansprakelijkheidsverzekering voor verenigingen, stichtingen en coöperaties Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1.

Aanvraagformulier. Projectverzekering. 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam. 1.2 Adres, Postcode en woonplaats. 1.3 Telefoon/Fax. 1. Aanvraagformulier Projectverzekering 1. Algemene Gegevens 1.1 Handelsnaam 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon/Fax 1.4 E-mail 1.5 KvK inschrijvingsnummer 1.6 Aard van het bedrijf 1.7 Sinds wanneer

Nadere informatie

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers

Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Aanvraag DAS incasso service voor ondernemers Wij verzoeken u alle vragen nauwkeurig en volledig te beantwoorden en aan te kruisen wat van toepassing is. Deze aanvraag betreft een: nieuwe verzekering wijziging

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN

Nadere informatie

AVF Allianz WGA ERD Verzekering

AVF Allianz WGA ERD Verzekering AVF Allianz WGA ERD Verzekering Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam: Adres: Postcode en plaats: Bankrekeningnummer Uitgangspunten Bedrijfssector: Aantal medewerkers: Verwacht premieloon: Rechtsbijstand

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID. KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats

AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID. KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats AANVRAAGFORMULIER - BESTUURDERSAANSPRAKELIJKHEID ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS KVK-nummer Bedrijfsnaam Adres Postcode / Plaats ALGEMENE GEGEVENS Ingangsdatum GEGEVENS VERZEKERINGNEMER (aankruisen wat van toepassing

Nadere informatie

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen?

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per e-mail ontvangen? Aanvraagformulier Vrachtautoverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering

Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Akkoordverklaring Personeel Zorg(eloos) Pakket WGA-Eigenrisicodragerverzekering Offertenummer : Offertedatum : Verzekeraar(s) : VERZEKERINGSNEMER Naam bedrijf : Adres : Postcode en vestigingsplaats : Inschrijfnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering Aanvraagformulier landmateriaal verzekering 1. Verzekeringsnemer Naam (bedrijfsnaam) Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email adres KvK nummer & datum inschrijving _ 2. Verzekerde objecten Nr. Soort object

Nadere informatie