Visietekst Continuïteitsmanagement Bekrachtigd tijdens Comité art.107 RELING op 13/05/2015

Transcriptie

1 Visietekst Cntinuïteitsmanagement Bekrachtigd tijdens Cmité art.107 RELING p 13/05/2015 Van ntslagmanagement naar cntinuïteitsmanagement Ontslagmanagement (OM) werd als methdiek binnen de psychiatrische ziekenhuizen ntwikkeld en was gericht p hervalpreventie, vermijden van uitval uit nazrg en/f verhgde aandacht vr persnen met een bemeilijkt ntslag na een pname. In het pbuwen van zrgcircuits en netwerken nemen we de gerichte aandacht en strategie t.a.v. uitval- en hervalpreventie mee als één van de leidende principes. Gezien de veranderde cntext (OM is te zeer gekppeld aan ntslag uit een pnamevrziening) spreken we bij zrgcircuits van cntinuïteitsmanagement. (CM) Cntinuïteitsmanagement Algemeen Het del van CM is het uitbuwen f versterken van een alert en ndersteunend netwerk rndm patiënten met een verhgd risic p uitval uit de zrg en/f herval. Patiënten met een verhgd risic wrden in kaart gebracht a.d.h.v. een systematische screening. CM wrdt niet als afznderlijk gegeven in het takenpakket van de hulpverlening gezien, het maakt integraal deel uit van het gehele zrgaanbd. Alle betrkken actren van het zrgnetwerk wrden betrkken. Op micr-, mes- en macrniveau (zwel p bestuurs als p casusniveau) evenals intra-, trans- en extramuraal (ver alle zrglijnen heen). Dr, tijdens een behandelfase, het ganse netwerk rnd de patiënt systematisch te betrekken wrdt de nderlinge samenwerking bevrderd, de cntinuïteit van zrg versterkt en de verschillende perspectieven p de patiëntsituatie cmplementair aangewend. Glbaal stellen we dat integrale zrg de cntinuïteit van zrg garandeert, en dat hiervr twee bewegingen ndig zijn. Enerzijds extramurale zrgactren betrekken bij de intramurale zrg. Anderzijds intramurale zrgactren betrekken bij de extramurale zrg. CM is cmplementair aan de herstel-ndersteunende visie, in die zin dat de eerste hervalpreventie tt del heeft en de tweede een ptimaal herstel begt. Initiatieven p micrniveau (patiëntniviau) kunnen zich drzetten naar het mes- en macrniveau (bestuurlijk) en z een geheel vrmen in de cntinuïteit van zrg vr hg risicpatiënten. Er zijn drie gemeenschappelijke risickenmerken bij hg risicpatiënten vastgesteld: (1) afwezigheid van zrg in de thuissituatie (2) huisvestingsprblematiek (3) inadequate dagbesteding 1

2 Visietekst Cntinuïteitsmanagement Bekrachtigd tijdens Cmité art.107 RELING p 13/05/2015 Cntinuïteitsmanagement p micrniveau (patiëntniveau) 5 FASEN VAN CM (methdlgie) Screening Wie zijn de hg risic patiënten? Gebruik gevalideerd screeningsinstrument (zie bijlage 1) Wanneer screenen? Systematisch bij aanvang van een behandelmdule? Gegevensverzameling A.d.h.v. systematische en gestructureerde assessment aangevuld met bservaties Gebruik maken van één multidisciplinair, geïnfrmatiseerd aanmeld- & intakedssier (als pstap naar een eenvrmig elektrnisch patiëntendssier?) p netwerkniveau Idealiter gebeurt de gegevsnverzameling p een zeer krte peride. (bruikbaarheid CGG, PAAZ, Mbiel crisisteam ) Gebruik makend van een handelingsplan (vb. E-zrgplan) wanneer vr handde Planning Uitvering CM pnemen in elk zrgaanbd p basis van klinisch rdeel & screening Werkpunten en delstellingen wrden in cprductie met de patiënt en zijn netwerk bepaald Dr- en uitstrmstappen in het behandeltraject plannen en vrbereiden in cprductie met de patiënt, de betrkken familie en de betrkken diensten. 1. Ndige cntacten leggen. 2. Delstellingen- en cntextgesprekken rganiseren. 3. Cncretiseren van de in cprductie gestelde delstellingen. 4. Zrgverleg plannen en een handelingsplan pmaken f aanpassen. Deelnemers aan het zrgverleg: Patiënt en mantelzrger(s). Minstens 1 betrkken hulpverlener (HV) uit de Geestelijke Gezndheidszrg Minstens 1 betrkken HV uit de eerste lijn De huisarts wrdt als spilfiguur steeds uitgendigd Onder leiding van een tandem van 2 functies: de referentiepersn en de rganisatr. (zie bijlage 2) Evaluatie / mnitring Vr alle patiënten vr wie CM aangewezen is, wrdt zrgverleg p basis van een handelingsplan gerganiseerd. Regelmatige evaluaties van het handelingsplan a.d.h.v. briefings, interdisciplinaire besprekingen, zrgverleg, miniteams enzvrt. Vr patiënten met cmplexe prblematieken wrdt blijvend zrgverleg aangewend waaraan alle betrkkenen blijven deelnemen. Het del hierbij is m de zrgbeheften en nden van de patiënt in de thuissituatie in kaart te brengen en in functie hiervan afspraken te maken m de zrg- en hulpverlening z ged mgelijk p elkaar af te stemmen, m tt cntinuïteit van zrg te kmen. Zrgrganisatren van een behandelmdule kennen een aanspreekpunt vr uitgestrmde hg-risic patiënten, maar deze functie kan k wrden drgegeven aan andere functies binnen het netwerk. 2

3 Visietekst Cntinuïteitsmanagement Bekrachtigd tijdens Cmité art.107 RELING p 13/05/2015 CM versterkende middelen en verbindingen Gebruik van een elektrnisch handelingsplan (E-zrgplan) als middel tt CM Brugfuncties en liaisnfuncties tussen zrgdiensten CM als structureel nderdeel van interne teamdcumenten / behandelplannen Vb. Bij instrm in een behandelmdule zijn de indicatren vr ntslag gekend bij aanvang van de behandelperide CM als structureel nderwerp van teamverleg. Vb. Het (zrg)netwerk van de patiënt wrdt uitgendigd p teamverleg Gebruik van het delstellingengesprek bij in-, dr- en uitstrmstappen in plaats van bijvrbeeld een nieuwe assessment/intake te plannen. Ok een cntextgesprek kan aangewezen zijn in die settings waar de cntext strek bepalend is vr de zrg. Cntinuïteitsmanagement p mesniveau (rganisatieniveau) Opdrachten Het tepassen van een CM ndersteunend beleid en richtlijnen naargelang de lkale mstandigheden. Het verlenen van gezndheidszrg en het uitveren van ruimere gezndheidsbevrderende activiteiten aangepast aan de lkale beheften en mstandigheden. Het faciliteren van de cördinatie (afstemming) tussen actren, management en activiteiten van zrgdiensten. Supervisie en pleiding in CM van dienst- en zrgverstrekkers. Mgelijke instrumenten Realiseren van één multidisciplinair geïnfrmatiseerd dssier Op netwerkniveau een cultuur van cntinuïteitsmanagement ntwikkelen a.d.h.v. visieteksten beleidsmaatregelen Vb. implementeren van CM mdel in de eigen werking. Vb. E-zrgplan erkennen als handelingsplan vrming, verleg, intervisie en supervisie vr zrgverstrekkers Versterken van zrgverleg (LCO / PSY MDO, Tafel van Indicatiestelling en andere reginale verlegstructuren) m aan gezamenlijke zrgplanning te den Vb. het E-zrgplan gebruiken m handelingsplannen p te maken Rekening huden met de best practices en knelpunten zals mschreven werden dr de lkale begeleidingscmmissies OM Kmen tt eenvrmigheid van taalkader & assessmentmdellen tussen zrgactren 3

4 Visietekst Cntinuïteitsmanagement Bekrachtigd tijdens Cmité art.107 RELING p 13/05/2015 Cntinuïteitsmanagement p macrniveau (verheden) Ondersteunende maatregelen ntwikkelen Investeren in CM - methdieken Organiseren van wetenschappelijk nderzek en bttm-up beleidsacties Stimuleren van Evidence based werken a.d.h.v. zrgbeleid en richtlijnen Versterken van bestaande zrgverlegmdellen en netwerken faciliteren zdat ze waar ndig zrgverleg p maat kunnen rganiseren (Vb. Tafel van Indicatiestelling) Bttm-up in kaart brengen en remediëren van barrières bij het tepassen van CM Ruimte creëren vr hulpverleners zdat ze een ged evenwicht kunnen vinden tussen facet-face patiëntcntacten / patiënt-gerichte verlegactiviteiten (vb. casusverleg) / niet patiëntgerichte verlegactiviteiten (vb. subreginaal afstemmingsverleg) Bijlage 1 Met testemming van Prf. dr. Phillip Mns 4

5 Visietekst Cntinuïteitsmanagement Bekrachtigd tijdens Cmité art.107 RELING p 13/05/2015 BIJLAGE 2: (1) De referentiepersn: inhudelijke rl Frmele rl in het zrgverleg. Niet te verwarren met anderen benamingen gebruikt in verschillende wet- en visieteksten, zals: zrgcördinatr, cntinuïteitsmanager, case manager, care manager, huwvastpersn, trajectcach, enz. Wie kan de rl van referentiepersn zrgverleg vervullen? Tewijzingsprincipes: betrkken zrg- f hulpverlener uit gezndheidszrg (met een bachelrsdiplma) met directe therapeutische f hulpverleningsrelatie, eventueel wisselend drheen het prces wrdt gekzen dr de patiënt in samenspraak met alle betrkkenen deze rl kan niet geclaimd wrden dr één discipline Nt: NWT Reling suggereert m de mgelijkheid tt tewijzing te verbreden vlgens een getrapte lgica: familie mantel 1 e lijn specialist Taken en cmpetenties: Handelingsplan pstellen met steun van de verlegrganisatr Handelingsplan bezrgen en aan de patiënt Samen met de patiënt het zrgtraject pvlgen Aanspreekpunt vr het netwerk p casusniveau Algemene cördinatie en prcesbewaking bij uitwerken en bijsturen van het handelingsplan: cntinue mnitren (van een radar-systeem naar snar-systeem) signaalfunctie vr nieuw zrgverleg ptreden als partners zich niet aan afspraken huden regelen van de cntinuïteit tijdens avnd, weekend en verlf (2) De rganisatr: faciliterende rl Opdracht: p vraag van eender welke actr rganiseren van zrgverleg Wie kan deze rl vervullen? OCMW Reginale dienstencentra (mutualiteiten) Zrgaanbieders 1ste lijn (Slidariteit vr het Gezin, Partena) GGZ (CAD) Van de rganisatr wrdt verwacht dat deze niet betrkken is in de zrg Taken en cmpetenties: Aanvragen tt verleg nderzeken Uitklaren van de zrgvraag Kennis hebben van de sciale kaart Inventariseren van de betrkken actren Plannen van verleg en maken van afspraken Cördineren en leiden van het zrgverleg Frmuleren van cnclusies in cncrete afspraken Ondersteunen van de referentiepersn bij het pstellen van het handelingsplan Opvlgen en beschikbaar maken van het handelingsplan Een 2e verleg plannen binnen de 12 maanden na het 1e verleg Administratieve pvlging 5