Inschrijfformulier leerling basisonderwijs

Transcriptie

1 CBS Het Kompas Hoefslag Inschrijfformulier leerling basisonderwijs Gegevens van het kind Achternaam: Nationaliteit: Voorna(a)m(en): Geboorteplaats: Roepnaam: Burgerservicenr. *: 0 jongen 0 meisje Eerste schooldag : Geb. datum: Instroom in groep: Adres: P.c. + plaats: * Als bijlage dient een van overheidswege verstrekt bewijsdocument te worden toegevoegd met daarop het Burgerservicenummer van het kind (kopie zorgpas, uittreksel bevolkingsregister of document belastingdienst). Voorschoolse periode Heeft het kind een peuterspeelzaal bezocht? 0 ja 0 nee Zo ja, welke? Heeft het kind een kinderdagverblijf bezocht? 0 ja 0 nee Zo ja, welke? Schoolloopbaan Het kind heeft in de afgelopen 6 maanden onderwijs genoten 0 ja 0 nee Gegevens vorige school Naam van de school: Adres: Postcode en plaats: Telefoon: Directeur: 1

2 Intern begeleider: Laatste leerkracht: groep: Schoolloopbaan *: 0 gr 1 0 gr 2 0 gr 3 0 gr 4 0 gr 5 0 gr 6 0 gr 7 * Aanvinken welke groepen een kind heeft doorlopen; als een kind een groep heeft gedoubleerd, dan een cirkel om deze groep zetten. Broertje(s) / zusje(s), die al op school zitten: (gr ) (gr ) (gr ) Gezinssamenstelling Eenoudergezin 0 ja 0 nee Aantal kinderen jongens, meisjes Plaats van kind in gezin 1 e 2 e 3 e Kind woont 0 thuis 0 elders, namelijk Gegevens verzorger 1 : vader / moeder / verzorger Naam en voorletter(s): Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: Mobiel: Telefoon werk: Tel. nr. geheim: 0 ja 0 nee adres: Geb. datum: 0 Gehuwd 0 Ongehuwd Geb. land: Nationaliteit: Beroep: Kerkelijke gezindte: 2

3 Gegevens verzorger 2 : Naam en voorletter(s): Adres: Postcode en plaats: Telefoonnummer: vader / moeder / verzorger Mobiel: Telefoon werk: Tel. nr. geheim: 0 ja 0 nee adres: _ Geb. datum: 0 Gehuwd 0 Ongehuwd Geb. land: Nationaliteit: Beroep: Kerkelijke gezindte: Oproepadres 1 (wanneer ouders / verzorgers niet bereikbaar zijn) Naam: Telefoonnummers: Relatie met kind: vast mobiel: Oproepadres 2 (wanneer ouders / verzorgers niet bereikbaar zijn) Naam: Telefoonnummers: Relatie met kind: vast mobiel: Medische gegevens kind Naam huisarts: Naam tandarts: tel. nr. tel. nr. Medicijngebruik: 0 ja 0 nee Zo ja, welke en waarvoor? 3

4 Mijn kind is overgevoelig voor de onderstaande zaken: Medicijnen : 0 ja 0 nee naam: Ontsmettingsmiddelen: 0 ja 0 nee naam: Middel tegen bijvoorbeeld insectenbeten: 0 ja 0 nee naam: Pleisters : 0 ja 0 nee naam: Overig : 0 ja 0 nee naam: Welke inentingen heeft uw kind gehad? 0 BMR 0 DKTP 0 Meningokokken 0 Overige medische bijzonderheden: Factoren die de ontwikkeling hebben beïnvloed (indien van toepassing, anders kunt u deze vragen overslaan) Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind: o Kind heeft motorische beperkingen o Kind heeft gehoorproblemen o Kind heeft epilepsie o Kind heeft dyslexie o Kind heeft visuele problemen o Kind heeft gedragsproblemen o Kind heeft communicatieve beperkingen o Kind heeft sociale en/of emotionele problemen o Kind heeft PDD-NOS, CD, ODD, ADD, ADHD o Kind heeft het Syndroom van Down o o Anders, namelijk: Kind heeft zover bekend bij ouders/verzorgers geen van bovenstaande problemen beperkingen Het kind is onderzocht door: Naam en telefoonnummer van alle instanties: 4

5 Heeft uw kind een indicatiestelling? 0 ja 0 nee Zo ja voor welk cluster: Welke aanpassingen worden gevraagd om uw kind in ons reguliere onderwijs te laten functioneren? o er is hulp nodig bij het voortbewegen; o er is hulp nodig bij het gebruik maken van het toilet; o er is hulp nodig bij het gebruik maken van leermaterialen in de klas; o er is specifieke begeleiding i.v.m. het gedrag nodig; o anders, namelijk: Welke vormen van begeleiding vraagt uw kind per dag/week: Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind? 0 ja 0 nee Zo ja welke: Welke aangepaste materiele ondersteuning zou uw kind nodig hebben? Leermiddelen: Meubilair: Anders, namelijk: Is door de ouders/verzorgers een aanvraag gedaan voor een indicatie voor een arrangement? 0 ja 0 nee Is door de ouders/verzorgers een aanvraag gedaan voor een persoonsgebonden budget? 0 ja 0 nee Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden aangevraagd voor ouders of voor school? 0 ja 0 nee Zo ja, bij wie en met welk resultaat? 5

6 Ondertekening Ondergetekende: geeft door ondertekening van dit formulier toestemming om -indien nodig- gegevens en inlichtingen op te vragen bij de vorige school/peuterspeelzaal/kinderdagverblijf; is op de hoogte van de protestants-christelijke identiteit van de school en zal deze onderschrijven, dan wel respecteren; is op de hoogte van het feit dat de schoolvorderingen van en gegevens over de leerling in het leerlingendossier worden bijgehouden; is op de hoogte van de inhoud van de brochures Toelating en Schorsing en verwijdering, deze zijn te vinden op de website van de school; verklaart de vrijwillige ouderbijdrage 0 wel / 0 niet jaarlijks te betalen 1 ; heeft er 0 wel / 0 geen bezwaar tegen wanneer het eigen kind voorkomt op foto s en/of korte filmpjes van schoolevenementen die op de website van school worden geplaatst; geeft wijzigingen van adres-, telefoon- en/of medische gegevens en wijzigingen in de gezinssituatie z.s.m. door aan de administratie van de school; is of wordt lid van de Vereniging PCPO Barendrecht en Ridderkerk (zie laatste blad) 0 ja / 0 nee Aldus naar waarheid ingevuld Plaats: Naam en handtekening ouder/verzorger 1: Datum: Naam en handtekening ouder/verzorger 2: 1 Naast de verantwoording in de schoolgids, kan de besteding van de ouderbijdrage ook op verzoek door de directie worden toegelicht. N.b.: Voor kinderen die van een andere basisschool komen, geldt dat dit een voorlopige inschrijving is. Met het invullen van dit formulier geven ouders / verzorgers toestemming om contact op te nemen met deze school. Mede n.a.v. deze gegevens wordt bekeken óf een kind geplaatst wordt en zo ja in welke groep. Hierbij geldt dat de inschrijving pas definitief wordt ná ondertekening vóór de eerste schooldag door de directeur. 6

7 Akkoord definitieve inschrijving: Datum: Handtekening directeur: Deze inschrijving is pas definitief op het moment dat u een bevestiging per brief heeft ontvangen. Vergeet u niet bij het inleveren van dit formulier de gevraagde kopieën bij te voegen: Burgerservicenummer kind: kopie identiteitsbewijs Opleidingsniveau ouders(s)/verzorger(s): kopie diploma hoogst genoten opleiding Wij hebben de wettelijke verplichting om ouders / verzorgers te vragen naar hun opleidingsniveau. Dit is de zogenaamde ouderverklaring voor beide ouders / verzorgers, die u hieronder vindt. Deze ouderverklaring geeft ons de mogelijkheid om aan te tonen dat wij recht hebben op extra financiële middelen, waarmee wij meer personeel in kunnen zetten. Het opleidingsniveau van de ouders is daarbij de bepalende factor. Van overheidswege kunnen de opleidingsniveaus steekproefsgewijs worden gecontroleerd. 7

8 Bijlage 1 Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht: In te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s): Ouderverklaring opleiding in Nederland Deel 1: Gegevens leerling Achternaam:... Voorna(a)m(en)... Geboortedatum... O m / O v Eenoudergezin: 0 ja 0 nee, dan het formulier door beide ouders invullen en ondertekenen. Burgerservicenummer (sofinummer, onderwijsnummer) leerling Datum eerste schooldag leerling... Naam broers/zussen en groep:.. Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder... Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond*. Categorie O 1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk O 2 O 3 praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, woopleiding In welk land heeft u de opleiding gevolgd?... U kunt het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot uur en van uur tot uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger... Datum... Handtekening... 8

9 Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) ouder... Geboortedatum ouder/verzorger Kruis alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond*. Categorie O 1 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)so-zmlk O 2 O 3 praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis- of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud- en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, woopleiding In welk land heeft u de opleiding gevolgd?... U kunt het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot uur en van uur tot uur via telefoonnummer: Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerling administratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam van ouder/verzorger... Datum... Handtekening... * Als bijlage dient u een kopie van het diploma van de hoogst genoten opleiding bij te voegen. 9

10 Barendrecht, Postbus 217, 2990 AE Barendrecht Tel / info@pcpobr.nl Geachte ouders/verzorgers, Van harte gelukgewenst met uw schoolkeuze! U heeft met de keuze van de nieuwe school voor uw kind gekozen voor Christelijk onderwijs. Christelijke scholen worden bestuurd door een schoolbestuur en in het geval van de school van uw keuze is dat de Vereniging voor Protestants Christelijk Primair Onderwijs Barendrecht en Ridderkerk. Deze vereniging heeft 11 basisscholen onder haar bestuur, te weten 6 basisscholen in Barendrecht en 5 basisscholen in Ridderkerk. De vereniging wordt bestuurd door een algemeen bestuur dat wordt gekozen uit de leden van de vereniging. Minstens eenmaal per jaar vindt er een algemene ledenvergadering plaats. Lid worden van de vereniging PCPO betekent: steun geven aan het Christelijk onderwijs in Barendrecht en Ridderkerk en de mogelijkheid tot meedenken en meepraten over onderwijs en in het bijzonder betrokkenheid tonen met de school van uw kind. Uw lidmaatschap is nodig! Financieel betekent dit een minimale bijdrage van 10,-- per jaar. De helft van dit bedrag komt ten goede aan de school van uw kind. Dit is voor de school vrij besteedbaar. Uw lidmaatschap is persoonlijk. Indien gewenst, kunnen beide ouders lid worden. In dat geval moeten 2 formulieren worden ingevuld. Beëindiging lidmaatschap Het lidmaatschap kan schriftelijk of mondeling worden opgezegd. Het lidmaatschap eindigt niet automatisch op het moment dat uw kind de basisschool verlaat. Website PCPO Voor meer informatie over de Ver. PCPO verwijzen wij naar onze website: Dhr./Mevr.(*) Voorletter(s): Achternaam: Adres : Postcode: Woonplaats: Naam School: CBS Het Kompas Ik meld mij aan als lid van de Vereniging PCPO Barendrecht en Ridderkerk per: Ik heb wel / geen belangstelling voor een bestuursfunctie. Voor het betalen van de contributie wacht ik op een bevestiging van het lidmaatschap. Datum: Handtekening : 10