NZa Research Paper, Populatiebekostiging: Panacee, hype of verkapt kartel?

Transcriptie

1 NZa Research Paper, Populatiebekostiging: Panacee, hype of verkapt kartel? Een verkenning in opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit Marc Pomp September 2013

2

3 Inhoud Managementsamenvatting 5 Wat is populatiebekostiging? 5 Implicaties voor de NZa 9 1. Inleiding Theorie: wat is populatiebekostiging? Capitation en shared savings Geen populatiebekostiging zonder risicodragendheid Partiële versus integrale populatiebekostiging Partiële populatiebekostiging in de 1 e en de 2 e lijn: het heteaardappel-scenario Doelmatigheidsprikkels bij shared savings en capitation Inleiding Risicodragendheid in soorten en maten Doelmatigheidsprikkels bij shared savings contracten Van kostenreductie naar lagere zorgpremies Maatstafconcurrentie als oplossing? Conclusies Theorie: voor- en nadelen van populatiebekostiging Populatiebekostiging als instrument voor uitgavenbeheersing Doelmatige substitutie Integrale populatiebekostiging stimuleert concurrentie tussen 2 e lijnsaanbieders Populatiebekostiging en de care Risico s Integrale populatiebekostiging: Nederlandse initiatieven Inleiding Shared savings en de 2 e lijn Eindhoven Slimmer met zorg Maastricht: Blauwe zorg Tussenconclusies Lessen van buitenlandse ervaringen I: van Managed Care naar Accountable Care in de VS Inleiding Historie: capitation en managed care De recente revival van capitation Wat weten we over de uitkomsten van populatiebekostiging in de VS? De Medicare Physician Group Demonstration (PGP) Het Alternative quality contract van Blue cross blue shield, Massachusetts Conclusie: wat leren we van de Amerikaanse ervaringen? Lessen van buitenlandse ervaringen II: Gesundes Kinzigtal Inleiding Beschrijving Resultaten Conclusies Kinzigtal Populatiebekostiging en acute zorg: SEH / HAP Populatiebekostiging en mededingingsrisico s 53 3

4 9.1 Inleiding Mededinging op zorginkoopmarkten Mededinging op de polismarkt Conclusies 57 Literatuur 59 4

5 Managementsamenvatting Wat is populatiebekostiging? Een eenduidige definitie van populatiebekostiging ontbreekt. Engelse termen die het dichtst in de buurt komen zijn capitation en shared savings. Bij capitation ontvangt de zorgverlener een vast bedrag per verzekerde per maand of per jaar. Hiervoor moet alle zorg binnen de betreffende tijdsperiode geleverd worden. Alle tussen aanhalingstekens: vaak gaat het uitsluitend om de ziekenhuiszorg, of juist uitsluitend om de 1 e lijnszorg. Bij shared savings spreken één of meer zorgaanbieders met één of meer zorgverzekeraars af dat zij een deel van de besparingen ten opzichte van een benchmark mogen behouden. Als benchmark kan fungeren de historische uitgaventrend of de uitgaven bij een controlegroep. Bij shared savings lopen zorgaanbieders geen financieel risico over eventuele budgetoverschrijdingen, bij capitation is dat wel het geval. In de recente Nederlandse initiatieven op het terrein van populatiebekostiging is geen sprake van capitation, maar van shared savings. In de meest recente initiatieven in de VS wordt naast shared savings ook geëxperimenteerd met capitation. Dit is ingegeven door de vrees bij Amerikaanse beleidsmakers dat shared savings contracten onvoldoende doelmatigheidsprikkels bevatten. De theoretische analyse in dit paper wijst uit dat deze vrees terecht is als er een reële kans bestaat dat het van te voren afgesproken budget onvoldoende blijkt te zijn. Partiële versus integrale populatiebekostiging Populatiebekostiging heeft vaak betrekking op slechts een deel van de zorg, bijvoorbeeld uitsluitend de 1 e lijn of uitsluitend de 2 e lijn. Er is dan sprake van partiële populatiebekostiging. Recente Nederlandse initiatieven zetten in op een vorm van integrale populatiebekostiging. Hierbij dekt het budget zowel de zorg in de 1 e en 2 e lijn, maar niet de care. Budget tussen aanhalingstekens, omdat in de praktijk niet gewerkt wordt met een echt budget maar met shared savings ten opzichte van een virtueel budget. Het is niet waarschijnlijk dat de care, of delen daarvan ook onderdeel gaan uitmaken van populatiebekostiging, omdat zorgverzekeraars over deze zorg geen risico lopen. Zij hebben daarom geen financieel belang bij het belonen van zorgaanbieders voor het terugdringen van de kosten in WMO of AWBZ. Voordelen populatiebekostiging Populatiebekostiging bevat een sterke prikkel tot kostenbeheersing. Immers, als zorgaanbieders erin slagen minder uit te geven dan het budget, mogen zij het verschil geheel of gedeeltelijk behouden. Bij capitation, maar niet bij shared savings, geldt het tegenovergestelde ook: budgetoverschrijdingen komen geheel of gedeeltelijk voor rekening van de zorgaanbieder. Bij partiële populatiebekostiging is er een sterke prikkel om de kosten te drukken binnen de eigen organisatie, bij integrale populatiebekostiging komt daar nog een prikkel bij om terughoudend door te verwijzen c.q. door te verwijzen naar de goedkoopste aanbieder. Lagere kosten resulteren niet automatisch in lagere zorgpremies. Dit laatste vereist dat de zorgverzekeraar de kostenreducties afroomt. Uiteraard niet direct voor de volle 100%, want dat zou de prikkel tot 5

6 kostenreductie bij zorgaanbieders wegnemen, maar voor een deel en/of pas na een aantal jaren. Bij shared savings, waarbij aanbieders slechts een deel van de besparingen ten opzichte van een benchmark behouden, is dit afromen ingebakken. Immers, slechts een deel van de besparingen wordt uitgekeerd aan de deelnemende zorgaanbieders. De rest komt automatisch terecht bij de zorgverzekeraar. Bij de recente Nederlandse initiatieven is sprake van meerjarige contracten (5 jaar). Dit komt (deels) tegemoet aan de vrees dat besparingen het volgende jaar volledig worden afgeroomd dor de zorgverzekeraar. Een indirect, maar potentieel belangrijk effect van integrale populatiebekostiging is dat dit de concurrentie tussen zorgaanbieders aanmoedigt. Dit is het gevolg van de toegenomen prijsgevoeligheid van doorverwijzers die er immers belang bij krijgen op zoek te gaan naar de goedkoopste aanbieder. Dit zoekgedrag moedigt prijsconcurrentie aan tussen aanbieders. Mogelijk lokt dit ook nieuw aanbod uit. Risico s Tegenover de sterke prikkels tot uitgavenbeheersing staat een aantal risico s. Populatiebekostiging kan resulteren in lagere kwaliteit en verminderde toegankelijkheid van de zorg. Zorgaanbieders hebben mogelijk een prikkel om dure patiënten te weigeren of door te verwijzen naar niet-deelnemende aanbieders. Bij integrale populatiebekostiging komt daar nog bij het risico dat patiënten niet of te laat worden doorverwezen naar de 2 e lijn. Ook kan populatiebekostiging de concurrentie tussen aanbieders en/of zorgverzekeraars beperken (zie hierna). Om de risico s voor kwaliteit en toegankelijkheid te beperken, bevatten recente Amerikaanse initiatieven op het terrein van populatiebekostiging aparte (financiële) kwaliteitsprikkels. Hierbij speelt ook mee de ervaringen met managed care in de jaren 90. De Nederlandse initiatieven bevatten geen (financiële) kwaliteitsprikkel Nederlandse initiatieven In tenminste drie regio s in Nederland Eindhoven Maastricht en Alkmaar is gestart met integrale populatiebekostiging of zijn er concrete plannen om dit te gaan doen. De regio s Eindhoven en Maastricht zijn van start gegaan op 1 januari In de regio Alkmaar bestaan eveneens concrete plannen voor integrale populatiebekostiging, maar een startdatum is nog niet bekend. Bij elk van deze drie regionale initiatieven gaat het om populatiebekostiging light in de zin dat alle zorgaanbieders zelfstandig blijven: er zijn geen fusieplannen. Evenmin is sprake van exclusieve contracten tussen zorgaanbieders onderling of tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. In elk van de regio s wordt gewerkt, of is het voornemen te gaan werken, met shared savings, waarbij de zorgaanbieders 1/3 van de besparingen ten opzichte van een virtueel budget mogen behouden. Een belangrijk verschil tussen de opzet in de regio Eindhoven (en waarschijnlijk ook Maastricht) enerzijds en de regio Alkmaar anderzijds betreft de participatie van de 2 e lijn. In Eindhoven en mogelijk Maastricht deelt de 2 e lijn (ziekenhuizen en medisch specialisten) niet mee in de besparingen. Hiervoor kan een goede reden zijn. Het is denkbaar dat de 2 e lijn netto verliezer is in termen van omzet en winst, en dat dit niet goedgemaakt kan worden door de 2 e lijn mee te laten delen in de shared savings. Dit scenario is mogelijk van toepassing als substitutie leidt tot een grote verschuiving van winstgevende omzet van de 2 e naar de 1 e lijn. In dit scenario is er een onvermijdelijke belangentegenstelling 6

7 tussen 1 e en 2 e lijn die niet is op te lossen door beide partijen te laten delen in de shared savings. Lessen van buitenlandse ervaringen: de VS Vooral in de VS, en in mindere mate Duitsland, is recent ervaring opgedaan met vormen van populatiebekostiging. De recente Amerikaanse ervaringen met populatiebekostiging leverten een aantal interessante lessen op. Besparingen beperkt (of non-existent): Voor de verzekeraar/premiebetaler stegen de kosten zelfs in tenminste één van de twee initiatieven waarvoor goede evaluatiestudies beschikbaar zijn. De oorzaak was de forse beloning voor het behalen van kwaliteitsdoelen (P4P). Dit wijst op een dilemma: om kwaliteitsrisico s te voorkomen ontvangen aanbieders een bonus op basis van gemeten kwaliteit. Maar dit blijkt de hoofddoelstelling uitgavenbeheersing te hebben ondermijnd. Verkleinen van de kwaliteitsbonus biedt weinig soelaas, want dan wordt de prikkel om kwaliteit te verbeteren weer te klein. Gratis kwaliteitsprikkels? Een tweede les in het verlengde hiervan betreft het belonen van kwaliteit. In het Medicare PGP werd kwaliteit niet apart beloond, maar was het halen van kwaliteitsdoelen voorwaarde om in aanmerking te komen voor de volledige shared savings. Dit lijkt een slimme vormgeving, omdat dit enerzijds een prikkel geeft om de kwaliteitsdoelen te halen en anderzijds de ingebakken garantie bevat dat kwaliteitsprikkels niet resulteren in kostenstijgingen. Tegengaan risicoselectie leidt tot upcoding : Les drie betreft het tegengaan van selectie door zorgaanbieders. Zorgaanbieders hebben mogelijk een prikkel om dure patiënten te weigeren of door te verwijzen naar niet-deelnemende aanbieders. Om dit tegen te gaan werden in een aantal Amerikaanse programma s de kosten gecorrigeerd voor veranderingen in het risicoprofiel van patiënten. Dit lijkt een goede manier om risicoselectie tegen te gaan. De ervaringen wijzen echter uit dat dit niet zonder problemen is, omdat aanbieders belang krijgen bij het opwaarts bijstellen van het risicoprofiel van de populatie. De sterkere toename van het risicoprofiel bij deelnemers in één van de programma s ten opzichte van de controlegroep kan het gevolg zijn van deze vorm van upcoding. De Duitse ervaringen, hierna samengevat, zijn in dit verband ook relevant. Lessen van buitenlandse ervaringen: Duitsland Een buitenlands initiatief dat in Nederland sterk in de belangstelling staat is Gesundes Kinzigtal, een (zeer) kleinschalig experiment (9.000 of verzekerden, afhankelijk van inclusiecriterium) in Zuid Duitsland. Belangrijke kenmerken van dit initiatief zijn onbekend (mogelijk omdat het vertrouwelijke gegevens betreft). Hierdoor is onduidelijk hoe eventuele besparingen worden verdeeld tussen de verzekeraars en de zorgaanbieders. Volgens de initiatiefnemers zelf heeft dit initiatief na 5 jaar geresulteerd in de volgende baten: Ziekenhuisopnames -10% Botbreuken -25% GGZ-opnames -40% Levensverwachting hartpatiënten + 1,5 jaar Zorgkosten per verzekerde -150 euro per jaar 7

8 Het is niet duidelijk waar de besparingen op de zorgkosten precies vandaan komen. Eén van de publicaties suggereert dat prudent geneesmiddelenbeleid een rol zou kunnen hebben gespeeld. Dit laaghangend fruit is in Nederland al grotendeels geplukt. Interessant is de manier waarop in het Duitse programma selectieeffecten zijn tegengaan: door besparingen te berekenen over de hele populatie in de regio en niet alleen over de patiënten van de deelnemende zorggroepen. Bij een klein gecombineerd marktaandeel van de deelnemende zorgaanbieders is de keerzijde echter een zwakke doelmatigheidsprikkel. Stel bijvoorbeeld dat 90% van de kosten worden gemaakt door niet-deelnemende zorgaanbieders. Dan leidt 1 euro doelmatigheidswinst bij de deelnemende zorgaanbieders maximaal tot extra inkomen van 0,1 euro (maximaal, als aanbieders de volle 100% van de shared savings mogen houden). Populatiebekostiging en acute zorg: SEH / HAP Een actueel beleidsthema is ondoelmatigheid door bezoek van patiënten aan de SEH, waar een bezoek aan de huisarts of de huisartsenpost (HAP) ook had volstaan. Als oplossing wordt vaak gepleit voor het invoeren van een triage-systeem. Op een aantal plaatsten in Nederland bestaat een dergelijk systeem, maar de bekostiging is op dit moment problematisch. Bekostiging van een geïntegreerde SEH/HAP op basis van een vast budget per jaar (een vorm van partiële populatiebekostiging) zorgt alleen voor een prikkel tot kostenminimalisatie als er geen mogelijkheden zijn om kosten af te wentelen op het ziekenhuis en als er geen mogelijkheden zijn voor huisartsen om kosten af te wentelen op de SEH/HAP. Als niet aan deze voorwaarden is voldaan, is integrale populatiebekostiging een mogelijk alternatief. Neem bijvoorbeeld het shared savings contract in de regio Eindhoven. Als veel doelmatigheidswinst valt te behalen door een betere allocatie van patiënten tussen SEH en HAP (bijvoorbeeld via een triage-systeem), dan hebben de Eindhovense zorggroepen een prikkel om hierin te investeren. De medewerking van het ziekenhuis kan wel problematisch zijn, als het hierdoor winstgevende patiënten (lichte klachten/hoog DOT-tarief) misloopt. Daarom kan het nodig zijn medewerking van ziekenhuizen aan een dergelijk triagesysteem af te dwingen. Populatiebekostiging en mededingingsrisico s Populatiebekostiging kan de mededinging op zorgmarkten op uiteenlopende manieren beïnvloeden. Allereerst is al opgemerkt dat integrale populatiebekostiging de prijsconcurrentie tussen zorgaanbieders aanmoedigt. Dit is het gevolg van de toegenomen prijsgevoeligheid van doorverwijzers die onder populatiebekostiging immers een prikkel hebben op zoek te gaan naar de goedkoopste aanbieder. Zolang deze extra prijsconcurrentie niet ten koste gaat van kwaliteit en/of toegankelijkheid, is dit een wenselijk gevolg van populatiebekostiging. Negatieve effecten van populatiebekostiging op de zorginkoopmarkt zijn echter niet uit te sluiten. Daarbij gaat het vooral om negatieve effecten op de inkoopkosten van niet-deelnemende verzekeraars. Deze effecten op de zorginkoopmarkt hebben mogelijk repercussies op de markt voor de basispolis. 8

9 Zorginkoopmarkt: Populatiebekostiging kan de kosten van nietdeelnemende verzekeraars verhogen of verlagen, afhankelijk van een complex samenspel van verschillende volume- en prijseffecten. Polismarkt: Als niet-deelnemende verzekeraars op de zorginkoopmarkt geconfronteerd worden met hogere kosten doorpopulatiebekostiging, dan verslechtert hierdoor hun concurrentiepositie op de markt voor de basispolis. In het uiterste geval kunnen verzekeraars die landelijk niet of nauwelijks deelnemen aan populatiebekostigingsinitiatieven zich genoodzaakt zien hun activiteiten te staken. In een ander scenario profiteren niet-deelnemende verzekeraars juist van populatiebekostiging zonder hier financieel aan bij te dragen (free-riders). Dit is niet zozeer een mededingingsprobleem, als wel een belemmering voor het tot stand komen van populatiebekostiging. Immers, de deelnemende zorgverzekeraars verhogen hun kosten ten opzichte van de concurrenten waardoor hun concurrentiepositie verslechtert. Implicaties voor de NZa Populatiebekostiging vereist geen ingrijpende aanpassing van de huidige bekostigingsregels. De initiatieven die her en der ontstaan zijn geënt op de bestaande DBC-DOT systematiek. De NZa gaat in zijn Advies Substitutie (juni 2012) in op de mogelijkheden binnen de huidige regelgeving voor substitutie. Binnen de huidige bekostiging zijn al mogelijkheden beschikbaar om substitutie te realiseren. Expliciete betalingen van shared savings aan 2e lijnszorgaanbieders zijn op dit moment niet toestaan. Dit kan een belemmering zijn voor initiatieven waarin ook de 2e lijn meedeelt in de besparingen. Specifiek rond de SEH/HAP kan aanvullende regelgeving nodig zijn om een triagesysteem onder regie van de huisartsen af te dwingen. Verdere liberalisering van de tarieven in de huisartsenzorg vergroot het risico van ongunstige prijseffecten in de 1e lijn als gevolg van populatiebekostiging. Dit mogelijke nadeel van liberalisering moeten worden afgezet tegen de voordelen van verdere liberalisering. Kennisbeleid: populatiebekostiging kan bijdragen aan beheersing van de zorguitgaven. Populatiebekostiging wordt dan ook in binnen- en buitenland door velen omarmd. Het valt niet te voorspellen of deze verwachting wordt ingelost. De Amerikaanse ervaringen tot dusverre zijn weliswaar niet bijzonder hoopgevend, maar toch worden ook in de VS talrijke nieuwe populatiebekostiging-achtige initiateven gelanceerd. Evenmin valt op dit moment uit te maken wat de meest kansrijke vormgeving is: wel of niet apart belonen voor kwaliteit, de 2e lijn wel of niet mee laten delen in shared savings; shared savings of capitation? Al deze onzekerheid pleit voor zorgvuldig monitoren en evalueren van de Nederlandse en buitenlandse initiatieven, en het verspreiden van kennis over best practices. Implicaties voor de NMa Om de kans op benadeling van niet-participerende zorgverzekeraars te minimaliseren is een non-exclusiviteitsbepaling een nader te verkennen optie. Dit houdt in dat alle verzekeraars op gelijke voorwaarden kunnen meedoen aan regionale populatiebekostigingsinitiatieven. Dit is geen no-regret optie, omdat hierdoor het aantal deelnemende partijen toeneemt waardoor coördinatieproblemen kunnen ontstaan die populatiebekostiging belemmeren. 9

10 Implicaties voor de IGZ Omdat risico s voor kwaliteit en toegankelijkheid niet zijn uit te sluiten, valt te overwegen het toezicht hierop te intensiveren. Initiatiefnemers hebben hier zelf ook belang bij, omdat positieve kwaliteitsrapporten van de toezichthouder het vertrouwen bij verzekerden/patiënten in populatiebekostiging zullen versterken. Implicaties voor veldpartijen De belangrijkste les voor nieuwe Nederlandse initiatieven betreft het borgen van kwaliteit. De ervaringen met managed care in de jaren 90 van de vorige eeuw in de VS laten zien dat wantrouwen bij het publiek in de kwaliteit de acceptatie van populatiebekostiging sterk kan ondermijnen. Daarom bevatten de recente Amerikaanse initiatieven expliciete (financiële) kwaliteitsprikkels. 10

11 1. Inleiding 1 Dit rapport verkent de voor- en nadelen van populatiebekostiging. Populatiebekostiging staat de laatste tijd volop in de belangstelling bij beleidsmakers en veldpartijen in de zorg. Ook in het Regeerakkoord wordt populatiebekostiging genoemd als een veelbelovende innovatie in de bekostiging van de zorg (het Regeerakkoord gebruikt de term populatiegerichte bekostiging ). Het doel van deze verkenning is het in kaart brengen van de implicaties van populatiebekostiging voor toezichthouders, naast de NZa mogelijk ook de NMa en de IGZ. Daarnaast biedt deze verkenning veldpartijen handvatten voor het (verder) ontwikkelen van kansrijke vormen van populatiebekostiging. Het rapport is als volgt opgebouwd. Hoofdstuk 2 gaat nader in op de vraag wat precies wordt verstaan onder populatiebekostiging. Hoofdstuk 3 bespreekt de (theoretische) voor- en nadelen van populatiebekostiging. Recente Nederlandse initiatieven in Eindhoven, Maastricht en Alkmaar komen aan bod in hoofdstuk 4. In hoofdstukken 5 en 6 worden buitenlandse ervaringen met populatiebekostiging samengevat. Hoofdstuk 7 bespreekt populatiebekostiging als bekostigingsmodel van de spoedeisende hulp. Hoofdstuk 8 gaat in op mededingingsrisico s rond populatiebekostiging. 1 Ik dank Luc Coenen, Rein Halbersma, Sander Koopman, Eric de Laat, Marrit Nauta, Johan Rijneveld en Inge Schoenmakers voor nuttige suggesties en commentaar op eerdere versies van dit rapport. Urmila Bihari en Furaha Kensmil dank ik voor het kritisch lezen en corrigeren van het manuscript. 11

12 12

13 2. Theorie: wat is populatiebekostiging? 2.1 Capitation en shared savings Wat is precies populatiebekostiging? Een eenduidige definitie ontbreekt, en valt ook niet direct te ontlenen aan de internationale wetenschappelijke literatuur, omdat populatiebekostiging geen exact Engels equivalent kent. Engelse termen die het dichtst in de buurt komen zijn capitation en shared savings. Het volgende hoofdstuk gaat nader in op de verschillen en overeenkomsten tussen capitation en shared savings. 2.2 Geen populatiebekostiging zonder risicodragendheid Bij capitation en shared savings lopen zorgaanbieders financieel risico. Is populatiebekostiging ook mogelijk zonder risicodragendheid voor zorgaanbieders? Neem bijvoorbeeld de zorgkantoren in de AWBZ, waarbij de zorgverzekeraars geen financieel risicolopen over de zorginkoop. In zekere zin is dit ook een vorm van populatiebekostiging. In dit paper laten we deze niet risicodragende vormen van populatiebekostiging echter buiten beschouwing. Bij de recente initiatieven in Nederland, maar ook in de VS en Duitsland, is nadrukkelijk sprake van risicodragendheid in de vorm van shared savings of capitation. Dit weerspiegelt het inzicht dat populatiebekostiging zonder risicodragendheid geen doelmatigheidsprikkel bevat. 2.3 Partiële versus integrale populatiebekostiging Populatiebekostiging heeft vaak betrekking op slechts een deel van de zorg, bijvoorbeeld uitsluitend de 1 e lijn of uitsluitend de 2 e lijn. In die gevallen is sprake van partiële populatiebekostiging. Recente Nederlandse initiatieven zetten in op een vorm van integrale populatiebekostiging, waarbij het budget zowel de zorg in de 1 e en 2 e lijn dekt. Budget staat tussen aanhalingstekens, omdat in de praktijk niet gewerkt wordt met een echt budget maar met shared savings ten opzichte van een trendmatig groeipad van een virtueel budget. Hoofdstuk 5 gaat hier nader op in. Tabel 1: Partiële en integrale populatiebekostiging - voorbeelden e e e e Partieel 1 /2 lijn Integraal 1 /2 lijn (Care) Keten-dbc s Aanneemsommen ziekenhuizen VS: Kaiser Permanente Regionale initiatieven Eindhoven Maastricht Alkmaar VS: Accountable Care Organisaties Duitsland: Gesundes Kinzigtal 13

14 2.4 Partiële populatiebekostiging in de 1 e en de 2 e lijn: het hete-aardappel-scenario Het is goed mogelijk dat in bepaalde regio s combinaties van partiële populatiebekostiging ontstaan met aparte deelbudgetten voor de 1 e lijn en de 2 e lijn. In deze situatie hebben beide lijnen een prikkel om de kosten binnen de eigen lijn te minimaliseren. Het is dan aantrekkelijk om kosten te verschuiven naar de andere lijn. Zo krijgen huisartsen in dit scenario een prikkel om veel door te verwijzen (ook als dat niet nodig is), terwijl ziekenhuizen juist een prikkel hebben om patiënten terug te verwijzen naar de 1 e lijn, ook als dat voor de patiënt of vanuit macrodoelmatigheid suboptimaal is. De patiënt dreigt in deze situatie als een hete aardappel heen en weer geschoven te worden. 14

15 3. Doelmatigheidsprikkels bij shared savings en capitation 3.1 Inleiding Bij capitation ontvangt de zorgverlener een vast bedrag per verzekerde per maand of per jaar, soms gecorrigeerd voor de verwachte zorgkosten van de verzekerde ( risk adjusted ). Hiervoor moet alle zorg gedurende de betreffende tijdsperiode geleverd worden. Alle tussen aanhalingstekens: vaak gaat het uitsluitend om de ziekenhuiszorg, of juist uitsluitend om de eerstelijnszorg. Als de kosten per verzekerde lager uitkomen, is dit winst voor de zorgaanbieder; zijn de kosten hoger dan maakt de aanbieder verlies. Capitation was een vast ingrediënt van managed care in de VS in de jaren 90 van de vorige eeuw, boette vervolgens sterk aan populariteit in, maar beleeft momenteel een revival (zie hoofdstuk 6). In Nederland zijn de keten-dbc s in feite een vorm van 1 e -lijns capitation: budgethouders (veelal zorggroepen) dienen uit het tarief alle eerstelijnszorg gedurende een jaar voor de betreffende patiënt te betalen. De combinatie van abonnementstarief en consulttarief bij de Nederlandse huisartsenzorg is een vorm van gedeeltelijke capitation. Bij shared savings spreken één of meer zorgaanbieders met één of meer zorgverzekeraars af dat de deelnemende aanbieders een deel van de besparingen ten opzichte van een virtueel budget mogen behouden. Het budget kan gebaseerd zijn op de historische uitgaventrend of op de uitgaven bij een controlegroep (een vorm van maatstafconcurrentie). Bij shared savings lopen zorgaanbieders geen financieel risico over eventuele budgetoverschrijdingen, bij capitation is dat wel het geval. In de Amerikaanse literatuur wordt daarom gesteld dat bij capitation sprake is van two-sided risk, en bij shared savings slechts van one-sided risk. In de recente Nederlandse initiatieven op het terrein van populatiebekostiging is geen sprake van capitation, maar van shared savings. In de meest recente initiatieven in de VS wordt naast shared savings ook geëxperimenteerd met capitation. In plaats van capitation of shared savings kan populatiebekostiging ook de vorm aannemen van een vast budget per jaar ongeacht het aantal verzekerden. Veel contracten tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars in 2012 en 2013 waren van dit type, deels in reactie op overgangsproblematiek rond de invoering van DOT-bekostiging. Dit type contract, dus met een vast budget dat niet varieert met het aantal verzekerden, is alleen op korte termijn aantrekkelijk. Immers, bij grotere veranderingen in het aantal verzekerden zullen zorgaanbieders en verzekeraars eisen dat het budget wordt aangepast. 3.2 Risicodragendheid in soorten en maten Figuur 1 brengt de verschillende soorten contracten in de zorg in beeld, aan de hand van de aard en mate van risico dat zorgaanbieders lopen. 15

16 Figuur 1: Contractvormen en risicodragendheid in de zorg Downside risk: onderuitputting budget = verlies voor zorgaanbieder, Upside risk: overschrijding budget = winst voor zorgaanbieder In de figuur worden twee soorten risico onderscheiden, downside risk en upside risk. Indien een zorgaanbieder altijd alle kosten vergoed krijgt van de zorgverzekeraar loopt hij geen enkel risico. Dit is het ene uiterste, linksonder in de grafiek. Krijgt de aanbieder een vast bedrag per verzekerde waaruit ongeacht de gemaakte kosten dan loopt hij volledig risico. Zowel mee- als tegenvallers komen voor zijn rekening. Dit scenario correspondeert met volledige capitation, rechtsboven in figuur 1. Ook gedeeltelijke capitation is mogelijk. Zorgaanbieders mogen dan slechts een deel van de besparingen ten opzichte van een van te voren afgesproken budget behouden c.q. dragen slechts een deel van de eventuele meerkosten ten opzichte van een van te voren afgesproken budget. In de huidige situatie lopen zorgaanbieders beperkt risico, zowel upside als downside, maar dit risico is niet nul. Immers, uit het DOT-tarief moet alle zorg binnen de betreffende DOT worden betaald. De kosten van de DOT kunnen hoger of lager uitvallen. Voor de huidige bekostiging van de huisartsenzorg geldt iets vergelijkbaars. Shared savings leidt tot een toename van het upside risk voor zorgaanbieders ten opzichte van het huidige model. In de figuur is een shared savings variant weergeven waarbij ⅓ van de besparing toevalt aan de aanbieder. Dit is de verdeelsleutel zoals afgesproken in recente Nederlandse initiatieven. Andere verdelingen zijn uiteraard ook mogelijk. 16

17 3.3 Doelmatigheidsprikkels bij shared savings contracten Over de voor- en nadelen van verschillende contracten, en over de verschillen in de mate waarin aanbieders risico dragen, bestaat een uitgebreide economische literatuur. 2 Aan shared savings contracten wordt in deze literatuur echter nauwelijks aandacht besteed. Meer in het algemeen speelt het onderscheid tussen one-sided risk en two-sided risk, of tussen upside risk en downside risk in de literatuur nauwelijks een rol; de termen worden zelfs niet genoemd in de in de vorige voetnoot genoemde handboeken. Nadere analyse van het shared savings contract levert echter een paar interessante inzichten op. Allereerst is het in deze mengvorm van groot belang hoe hoog het budget is. Afhankelijk van de hoogte van het budget zijn er voor de zorgaanbieder drie situaties te onderscheiden: 1. Het budget (of het normbedrag per verzekerde) is zo hoog, dat de kans op budgetoverschrijding miniem is. 2. Het budget (of het normbedrag per verzekerde) is zo laag, dat er een reële kans bestaat dat het budget ontoereikend is. 3. Het budget (of het normbedrag per verzekerde) is zo laag dat de kans op budgetoverschrijding vrijwel 100% is. In elk van deze situaties gaat het om de subjectieve kans van de zorgaanbieder bij de huidige kostenstructuur, dus voordat eventuele doelmatigheidswinst is gerealiseerd. Mogelijkheid 3 is hier alleen vermeld voor de volledigheid. In deze situatie is feitelijk geen sprake van shared savings. De zorgaanbieder weet al van te voren dat hij het budget zal overschrijden. Omdat hij hiervoor in een shared savings contract met one sided risk volledig wordt gecompenseerd, is er geen enkele prikkel om de kosten te beheersen. Mogelijkheid 1, waarbij de zorgaanbieder vrijwel zeker weet dat het budget toereikend is, levert vergelijkbare prikkels op als een capitation contract met tweezijdig risico. Het enige verschil is dat de zorgaanbieder verzekerd is tegen extreme pech. De doelmatigheidsprikkel is vrijwel net zo sterk als bij een capitation contract. De ingebouwde verzekering tegen extreme pech kan nodig zijn om zorgaanbieders over de streep te trekken. 3 Mogelijkheid 2 is wellicht het meest reëel. Immers, zorgverzekeraars zullen niet akkoord gaan met zeer ruime budgetten en zorgaanbieder niet met zeer krappe budgetten. In deze intermediaire situatie bevat een shared savings contract zwakkere doelmatigheidsprikkels dan een capitation contract dat dezelfde verdeelsleutel kent. Hoeveel zwakker hangt af van 1. de (subjectieve) kans dat het budget te krap is, en 2. De mate van risico-aversie van de zorgaanbieder. Als de kans groot is dat het budget te krap is, dan is er geen sterke prikkel voor zorgaanbieders om de kosten te verlagen. Als zorgaanbieders bovendien risicoavers zijn, dan zullen zij extra terughoudend zijn met het investeren in kostenreductie. Deze analyse is grafisch weergeven in figuur 2. 2 Zie ondermeer de standaardwerken van J. J Laffont en J. Tirole (1999), A Theory of Incentives in Procurement and Regulation, en P. Milgrom en J. Roberts (1992), Economics, Organization, and Management. Laffont en Tirole besteden in een boek van bijna 700 blz. slechts een korte paragraaf (1.4.6) aan contracten waarbij alle kosten boven een bepaalde drempel voor rekening komen van de regulator. 3 In de terminologie die gebruikelijk is in de contractliteratuur: de ingebouwde verzekering zorgt ervoor dat is voldaan aan de participation contstraint. 17

18 Figuur 2. Doelmatigheidsprikkels bij shared savings Recente inzichten uit de gedragseconomie (behavioural economics) versterken deze conclusies. Er zijn sterke aanwijzingen dat potentiële verliezen veel zwaarder wegen dan potentiële winsten. 4 Als dat zo is, dan heeft downside risk een veel sterker effect op het gedrag van aanbieders dan upside risk. Dit inzicht uit de gedragseconomie spoort met de opvatting van veel Amerikaanse experts dat capitation nodig is om werkelijk een doelmatigheidsprikkel te introduceren. 3.4 Van kostenreductie naar lagere zorgpremies Lagere kosten resulteren niet automatisch in lagere zorgpremies. Dit laatste vereist dat de zorgverzekeraar de kostenreducties afroomt. 5 Uiteraard niet direct voor de volle 100% en pas na een aantal jaren en/of voor een deel, want dat zou de prikkel bij zorgaanbieders wegnemen om kosten te reduceren. Bij de shared savings-contracten komt een deel van de besparingen automatisch terecht bij de zorgverzekeraar. Doordat bovendien wordt gewerkt met meerjarige contracten (variërend van 5 tot 10 jaar), wordt (deels) tegemoetgekomen aan de vrees dat besparingen het volgende jaar volledig worden afgeroomd door de zorgverzekeraar. In eerste instantie kan populatiebekostiging zelfs resulteren in hogere kosten voor de zorgverzekeraar. Dat is het geval als gekozen wordt voor een shared savings contract met een hoog budget (om te zorgen voor een sterke doelmatigheidsprikkel). Dit is geen onrealistisch scenario: er zijn signalen dat de belangstelling van verzekeraars voor shared savingscontracten is afgenomen nu het erop lijkt dat de ziekenhuisuitgaven achterblijven bij de afgesproken 2,5%. Mogelijk was het budget (in ieder geval achteraf, maar wellicht ook ex ante) aan de ruime kant. Shared savings-contracten (maar ook capitation-contracten) zijn in deze situatie 4 Zie Tversky, A. & Kahneman, D. (1991). Loss Aversion in Riskless Choice: A Reference Dependent Model. Quarterly Journal of Economics 106, Een tweede voorwaarde is uiteraard dat concurrentie op markt voor de basispolis ervoor zorgt dat lagere kosten van de verzekeraar worden doorgeven aan de premiebetaler. 18

19 op korte termijn duur, maar bevatte wel een maximale doelmatigheidsprikkel. 3.5 Maatstafconcurrentie als oplossing? De conclusie uit de voorgaande paragrafen is duidelijk: om te zorgen dat onder shared savings contracten de doelmatigheidsprikkels niet teveel verwateren, moet er (in de ogen van zorgaanbieders) een grote kans zijn dat het budget toereikend is. Dit beperkt het besparingspotentieel van shared savings contracten op korte termijn: de zorguitgaven kunnen zelfs oplopen. Of het maatschappelijk gewenst is deze prijs te betalen, hangt af van het besparingspotentieel op middellange termijn. En dit hangt weer af van het tempo en de manier waarop het budget neerwaarts wordt aangepast. Een aantrekkelijke optie is maatstafconcurrentie waarbij het budget jaarlijks neerwaarts wordt aangepast op basis van de gerealiseerde kosten bij vergelijkbare zorgaanbieders. Dit voorkomt een te laag budget, maar voorkomt ook dat zorgaanbieders in de prijzen vallen doordat bij het vaststellen van het budget is uitgegaan van een te sterke uitgavengroei. Als in de lopende populatiebekostigingsinitiatieven was gewerkt met maatstafconcurrentie, zou een lagere uitgavengroei dan geraamd automatisch hebben geleid tot een meevaller voor de zorgverzekeraar. 3.6 Conclusies De recente Nederlandse initiatieven rond populatiebekostiging zetten in op shared savings. Hierbij delen zorgaanbieders in eventuele besparingen ten opzichte van een van te voren afgesproken budget. Overschrijdingen van het budget worden volledig vergoed door de zorgverzekeraar. Zorgaanbieders lopen dus eenzijdig risico. Dit is een belangrijk verschil ten opzichte van traditionele capitation-contracten waarin ook budgetoverschrijding geheel of gedeeltelijk voor rekening komen van zorgaanbieders. Shared savings heeft een voordeel maar ook een nadeel ten opzichte van capitation: - Voordeel: ingebakken verzekering tegen extreme pech trekt zorgaanbieders over de streep; - Nadelen: óf zwakke doelmatigheidsprikkels als de kans substantieel is dat het budget ontoereikend is, of op korte termijn hogere zorguitgaven als gekozen wordt voor een ruim budget. 19

20 20