1.A - Registratie Patient en Follow-Up via optie 1 of 2 IDENTIFICATIEKLEVER PATIËNT. Geboortedatum (dd-mm-jaar): / / Geslacht: M V

Transcriptie

1 1.A - Registratie Patient en Follow-Up via optie 1 of 2 IDENTIFICATIEKLEVER PATIËNT GEGEVENS PATIËNT Geboortedatum / / Geslacht: M V Opname nummer: Opnamedatum / / Afdeling: FOLLOW-UP PATIËNT (via optie 1 of 2) Ontslagdatum / / Status bij ontslag: levend overleden Gegevens na ontslag beschikbaar: Datum laatste gegevens: Verstrekker van de gegevens: / / (dd-mm-jaar) Huisarts Infectiecontrole Chirurg Andere < 30 d 30 d na de ingreep Datum van laatste contact : / / (dd-mm-jaar) Patiënt gezien na ontslag: Type van laatste contact: polikliniek privépraktijk chirurg huisarts heropname ziekenhuis andere

2 1.A - Registratie Heelkundige Ingreep via optie 1 IDENTIFICATIEKLEVER PATIËNT HEELKUNDIGE INGREEP Nummer (1-3)* Ingreepdatum / / Chirurg: OK Team: 1: 2: 3: 1: 2: 3: 1: ICD9-CM Procedure Code (Omschrijving) 2: 3: Wond klasse**: ASA score***: Tijdstip incisie (hh:mm) Tijdstip sluiten wonde (hh:mm) Duur van de operatie (min): Laparo / endoscopie / O Electieve ingreep: / O Optie AB profylaxie / O Geen AB Routine chirurgische AB prophylaxie Therapeutische AB of exceptionele AB prophylaxie *vul een nieuw formulier in voor elke operatie (max. 3 operaties), **1 : zuivere wonde; 2 : zuiverbesmette wonde; 3 : besmette wonde; 4 : vuile/geïnfecteerde wonde; 9 ongekend, ***1 : Normaal gezond; 2 : lichte systemische aandoening; 3 : ernstige systemische aandoening die niet invaliderend is; 4 : invaliderende systemische aandoening die een constante bedreiging voor het leven vormt; 5 : Stervende, overleving van > 24 h is onwaarschijnlijk; 9 : ongekend

3 2.A - Registratie Heelkundige Ingreep via optie 2 IDENTIFICATIEKLEVER PATIËNT HEELKUNDIGE INGREEP Nummer (1-3)* Ingreepdatum / / Chirurg: 1: 2: 3: OK Team: 1: 2: 3: 1: NHSN Operatie Code (Omschrijving) 2: 3: Wond klasse**: ASA score***: Tijdstip incisie (hh:mm) Tijdstip sluiten wonde (hh:mm) Duur van de operatie (min): Laparo / endoscopie / O Meervoudige ingreep****: *vul een nieuw formulier in voor elke operatie (max. 3 operaties), **1 : zuivere wonde; 2 : zuiverbesmette wonde; 3 : besmette wonde; 4 : vuile/geïnfecteerde wonde; 9 ongekend, ***1 : Normaal gezond; 2 : lichte systemische aandoening; 3 : ernstige systemische aandoening die niet invaliderend is; 4 : invaliderende systemische aandoening die een constante bedreiging voor het leven vormt; 5 : Stervende, overleving van > 24 h is onwaarschijnlijk; 9 : ongekend, **** 0 = enkelvoudige ingreep ; Indien meerdere procedures worden uitgevoerd bij eenzelfde bezoek aan OK, vul een van volgende codes in: 1 = zelfde incisie en zelfde NHSN operatiecategorie; 2 = zelfde incisie en andere NHSN cat.; 3 = andere incisie (zelfde of andere NHSN cat.)

4 1.B - Registratie Post Operatieve Wondinfectie via optie 1, 2 of 3 IDENTIFICATIEKLEVER PATIËNT POST OPERATIEVE WONDINFECTIE Infectiedatum Type infectie: / / Oppervlakkige wondinfectie Diepe wondinfectie Infectie van organen of anatomische ruimte Indien CBGB, infectie op: borst incisie been incisie Opgemerkt: tijdens opname na ontslag: poliklinisch privépraktijk chirurg huisarts heropname ander Secundaire septicaemie: Herinterventie*: Heropname**: Cultuur genomen *enkel J aanduiden als deze herinterventie gerelateerd is aan SSI, terug naar OK en/of anaesthesie voor opening en/of drainage door chirurg, **enkel J aanduiden indien gerelateerd aan een SSI of een secundaire septicaemie

5 1.C Registratie Peri Operatieve Antibiotica Profylactie via optie 1* IDENTIFICATIEKLEVER PATIËNT PERI OPERATIEVE ANTIBIOTICA PROFYLACTIE Datum interventie : NHSN code : Antibiotica code of naam datum begin tijdstip Duur (dagen) Toedieningswijze*** Dag -3 en vooraf Dag -2 Dag -1 Voor Incisie > 2h 2h Antibiotica Profylactie Dag 0 = Dag van de chirurgie bij Incisie** tijdens interventie na interventie Dag 1 Dag 2 Dag 3 en nadien * Registratie van antibiotica prophylactie is optioneel; ** bij incisie: verschilt van bij inductie. wanneer profylactie word gegeven bij inductie, vink desbetreffende keuze bij voor incisie aan; *** IV = intraveneus, IM = intramusculair, PO = per os

6 Andere Identificatie Patient: Nationale Surveillances van Postoperatieve Wondinfecties, Nosocomiale Infecties op Intensieve Zorgen, Nosocomiale Septicemien (Hospital-wide) Micro-organismes en Antimicrobiele Resistentie (AMR) Infectiedatum: Carbapene mase: Positi ve=resi st ant/i nt er medi at e; Negati ve=sensiti ve ESBL: Positi ve=resi st ant/i nt er medi at e; Negati ve=sensiti ve Pol y myxi ns: Coli sti n Anti mycobacteri als: Rifampici n Other antibiotics: Linezolid Gl ycopepti des: Vanco myci n / Tei copl ani n Fl uoroqui nolones: Moxifloxacin / Trovafloxacin Fl uoroqui nolones: Levofloxaci n Fl uoroqui nolones: Norfloxacin Fl uoroqui nolones: Ciprofloxacin / Oflocacin Aminoglycosides: Amikaci n Ami nogl ycosi des: Gent a myci n Ami nogl ycosi des: Tobra myci n Macroli des si m.: Azithromyci n Macrolides si m.: Cl arithromycin Macroli des si m.: Erythromyci n Carbapenems: Meropenem/ I mi penem/ Doripenem Cephal osporins: Ceftazidi m Cephal ospori ns: Cef ot axi me / Ceftri axone Genus / Family: ( anti-pseudo m3rd gen ( ) 3rd gen ) Cephal ospori ns: Cef uroxi m/ Cef a mandol e / Cef oxiti n Peni cilli ns: Pi peracilli n / Ti carcilli n + enzy me i nhi bit or Peni cilli ns: Pi peracilli n / Ti carcilli n Peni cilli ns: Sul bact a m Peni cilli ns: Fl ucl oxacilli n Peni cilli ns: Met hi cilli n / Oxacilli n Peni cilli ns: Cl oxacilli n Peni cilli ns: Di cl oxacilli n Peni cilli ns: Amoxi cilli n / Cl avul anat e Peni cilli ns: Ampi cilli n Type st aal ( 2nd gen ) Staphylococcus spp. Streptococcus pneumoniae Enterococcus spp. Enterobacteriaceae Acinetobacter spp. Pseudomonas spp. Andere Gelieve de code van het microorganisme aan te duiden in de lijn met de gepaste genus/familie, en de AMR gevoeiligheid volgens R(esistent), I(ntermediair), S(ensitief) of U(onbekend) in de kolommen met de gepaste AMR merkers; De codes 0/1/2 in de merker kolommen duiden de prioriteitscode volgens ECDC protocols aan: 0: minimale ljist van AMR merkers, verplicht aan te duiden, 1: aanvullende uitgebreide lijst van AMR merkers, optioneel aan te duiden, 2: aanvullende AMR merkers uit het EARS protocol, optioneel aan te duiden; Type cultuur: WD: wondvocht of pus; WS: wonduitstrijk; XX: ander Nationale Surveillance Ziekenhuisinfecties