Beantwoord a.u.b. alle vragen, dan kan JuroFoon uw kansen het beste inschatten!

Transcriptie

1 Intake-formulier gedupeerden aandelenlease Beantwoord a.u.b. alle vragen, dan kan JuroFoon uw kansen het beste inschatten! Heeft u meerdere contracten, dan kunt u dit in de opmerkingen vermelden. U hoeft u maar één keer het formulier in te vullen. U kunt dit formulier opsturen naar: Jurofoon Postbus AN MAASTRICHT PERSOONLIJKE GEGEVENS Geslacht: Man / Vrouw Voorletters en achternaam Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer (vast en mobiel) adres Cliëntnummer JuroFoon (indien van toepassing) UW PERSOONLIJKE SITUATIE TEN TIJDE VAN HET ONDERTEKENEN VAN HET AANDELENLEASE-CONTRACT Opleidingsniveau (wat is uw hoogst voltooide schoolopleiding?) O lagere school O lager beroepsonderwijs (LBO, VMBO) O middelbaar beroepsonderwijs (MBO) O MAVO O HAVO O VWO O hoger beroepsonderwijs (HBO) O Universiteit Beroepssituatie (selecteer wat het best op uw werksituatie van toepassing is): O werkloos

2 O arbeidsongeschikt O niet werkend (bv. huisvrouw of -man) O gepensioneerd O met de VUT O schoolgaand O studerend O lager kader O middenkader O hoger kader O ondernemer Burgerlijke staat: O ongehuwd O gehuwd / geregistreerd partnerschap Netto inkomsten per maand (totaal gezinsinkomen, salaris, pensioen, uitkering enz.): UW AANDELENLEASE-CONTRACT Naam van het contract: Totale inleg (betaalde rentetermijnen of eenmalig bedrag): Totale lening (aankoopbedrag van de aandelen, niet de totale "lease-som" die bestaat uit inleg en lening): Totale restschuld (na afloop contract): Ingangsdatum aandelenlease-contract: Einddatum van het aandelenlease-contract (indien van toepassing): AANGAAN VAN HET AANDELENLEASE-CONTRACT

3 Had u voor het aangaan van het contract een brochure ontvangen?: Hoe is het contact tussen u en de aanbieder tot stand gekomen? O Zelf contact opgenomen naar aanleiding van advertentie/brochure O Benaderd door een onbekende tussenpersoon/adviseur O Via eigen financieel adviseur O Ongevraagd benaderd via telefoon Wat was uw doelstelling om het aandelenlease-contract aan te gaan? O Sparen O Pensioenvoorziening / eerder stoppen met werken O Studie kinderen O Verbetering eigen woning O Beleggen O Overig Had u ervaring met beleggen?, geen enkele ervaring O een beetje ervaring, veel ervaring Is er een cliëntprofiel opgesteld (over uw beleggingservaring, doelstellingen etc)? O weet niet Wist u dat u uw gehele inleg kon verliezen en eventueel een enorme restschuld kon overhouden?, maar alleen dat ik de inleg kon kwijtraken, ik wist dat ik ook een restschuld kon overhouden, daar was ik me niet van bewust

4 VERNIETIGING DOOR ECHTGENOOT/PARTNER (Alleen invullen indien u getrouwd was of een geregistreerd partnerschap had) Heeft uw echtgenoot/partner de aandelenlease-overeenkomst mede ondertekend? Heeft uw echtgenoot/partner de aandelenlease-overeenkomst buitengerechtelijk vernietigd? Zo ja, wanneer en hoe heeft uw echtgenoot/partner de aandelenlease-overeenkomst vernietigd? Heeft u bewijzen van de buitengerechtelijke vernietiging door uw echtgenoot/partner (kopie van de brief, aantekenbewijs, ontvangstbevestiging etc)? RECHTSPOSITIE Heeft u destijds het Dexia-aanbod aanvaard? (indien van toepassing), ik heb de overeenkomst verlengd, ik ben een afkoopsom overeengekomen Heeft u reeds een minnelijke schikking getroffen met Dexia? (indien van toepassing) Bent u reeds akkoord gegaan met de Duisenberg-regeling? (indien van toepassing)

5 Bent u reeds in een juridische procedure verwikkeld met Dexia? (indien van toepassing), ik ben gedagvaard door Dexia, ik heb zelf Dexia gedagvaard Heeft u bij het BKR een A-codering gekregen (achterstandsmelding wegens niet-betalen)? O weet niet Eventuele opmerkingen (relevant voor uw situatie): TIP: Wilt u de juridische nieuwsbrief van JuroFoon per ontvangen (met aandelenleasespecial)?