BHV SVP! Ontruiming en Niet Zelfredzamen: Verkokerd Beleid. R.P. Wevers, 8ste leergang MCDM

Transcriptie

1 BHV SVP! Ontruiming en Niet Zelfredzamen: Verkokerd Beleid. R.P. Wevers, 8ste leergang MCDM

2 Samenvatting Met regelmaat duiken er in de Nederlandse media berichten op, die doen vermoeden dat de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door nietzelfredzame personen onvoldoende is 1. Juist bij dit soort gebouwen is het belang van een goed werkende ontruimingsorganisatie groot; de niet zelfredzame personen zijn voor een veilig heenkomen goeddeels afhankelijk van deze organisatie. Reden genoeg om dit actuele thema nader te onderzoeken 2. Deze scriptie beperkt zich daarbij tot de rol van de overheid. Dit heeft geleid tot de volgende centrale onderzoeksvraag: Hoe geeft de overheid invulling aan haar rol van wetgever en toezichthouder inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen, en welke verbeteringen kunnen hierin worden aangebracht? Om tot beantwoording van deze onderzoeksvraag te kunnen komen zijn vijf deelvragen geformuleerd. Deze hebben betrekking op een nadere afbakening van gehanteerde begrippen, de vigerende wet- en regelgeving, de wijze waarop toezicht wordt gehouden, bevindingen omtrent de huidige staat van voorbereiding en de noodzaak voor verbeteringen. Middels analyse van vakliteratuur, de bestudering van onderzoeksrapporten en de analyse van een uitgeschreven enquête heeft beantwoording van de vragen plaatsgevonden. Deze scriptie heeft geresulteerd in twee hoofdconclusies en daaraan direct of indirect verbonden aanbevelingen. De eerste hoofdconclusie en de bijbehorende aanbevelingen hebben betrekking op de wet- en regelgeving en luiden als volgt: De dubbele wettelijke aansturing van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen dient geen duidelijk doel. Betreffende voorschriften op grond van de Arbeidsomstandighedenwet bieden een complete regelgeving. Zowel het werkingsgebied als de voorschriften op grond van de Woningwet voegen hier niets aan toe. Aanbevelingen: Verwijder de voorschriften met betrekking tot de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen uit de Woningwet (bouwverordening). Onderzoek daarbij of in relatie tot de Arbeidsomstandighedenwet het opnemen van een vangnet-artikel nog noodzakelijk is. Overweeg om de voorschriften uit de Arbeidsomstandighedenwet aangaande de bedrijfshulpverlening uit deze wet los te maken. Hiermee kan de sterke relatie met het werkgever-, werknemerschap doorbroken worden en wordt meer recht gedaan aan de belangen van derden (bezoekers, bewoners, etc) in deze. Mogelijke opties zijn daarbij om te komen tot een zelfstandige wet of deze voorschriften onder te brengen bij de Woningwet (gebouw gerelateerd). Zorg er daarbij voor dat de 1 Griend, R. van de (2006), Onbekend (2006), Salden, J (2006a en 2006b) 2 De Onderzoeksraad voor Veiligheid (2006) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 2

3 voorschriften betrekking hebben op het element veiligheidsmanagement niet verloren gaan Hanteer het onderscheid tussen een primaire en een secundaire rol van een ontruimingsorganisatie bij het opstellen van wet- en regelgeving en het formuleren van beleid. Dit onderscheid kan met name ook gebruikt worden bij het formuleren van beleid inzake toezicht. Beoordeel in hoeverre het huidige brandbeveiligingsconcept, zoals middels de Woningwet is vastgelegd, voor gebruiksfuncties waarbij een primaire rol is toegedacht aan de ontruimingsorganisatie, nog aansluit bij de in die sectoren gebruikelijke bedrijfsvoering (met name de zorgsector en de penitentiaire sector). Overweeg daarbij om te komen tot aanpassingen van wet- en regelgeving of te voorzien in handreikingen voor gelijkwaardige oplossingen. De tweede hoofdconclusie en bijbehorende aanbevelingen hebben betrekking op het aspect toezicht en zijn als volgt verwoord: Het huidige toezicht lijkt niet of in onvoldoende mate bij te dragen tot het op acceptabel niveau krijgen van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen. De oorzaken hiervan zijn van fundamentele aard en behoeven heldere beleidskeuzen. Oplossingen voor deze problematiek moeten gezocht worden in relatie tot de eerste en tweede aanbeveling behorende bij de eerste hoofdconclusie. Aanbevelingen: Beleg het toezicht op de voorbereiding op de ontruiming bij één toezichthouder. Indien daarbij gekozen wordt voor de lokale brandweerkorpsen (het ligt niet in de rede dat de Arbeidsinspectie binnen afzienbare tijd in staat zal zijn om op instellingsniveau en periodiek te inspecteren)dient overwogen te worden of deze bevoegdheid bij de veiligheidsregio s of direct bij de gemeenten wordt neergelegd. Onderzoek in hoeverre de Arbo-diensten in staat zijn de hen toegedachte rol waar te maken. Kijk daarbij met name naar de beoordeling van de RI&E en de vertaling daarvan naar de opzet en organisatie van de BHV-organisaties. Richt een commissie / denktank op die zich in de positie van integraal ketenbeheerder brandveiligheid plaatst. Laat deze de mogelijkheden voor verbeteringen op het gebied van de brandveiligheid exploreren, buiten de gebaande paden om. Bezie in hoeverre hieruit verdere initiatieven genomen kunnen worden. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 3

4 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 4 Voorwoord Inleiding Wet- en regelgeving Inleiding Definities Ontruimen Gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen Ontruimingsorganisatie en bedrijfshulpverleningsorganisatie Toezicht Structuur wet- en regelgeving De Arbeidsomstandighedenwet De Woningwet Samenvatting Toezicht Inleiding Toezicht op basis van de Arbeidsomstandighedenwet Toezicht op basis van de Woningwet Samenvatting Het huidige voorbereidingsniveau Inleiding Inspectieproject intramurale zorg Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg Onderzoek door commissie voor ontruimingsplannen Onderzoeken naar aanleiding van de cellenbrand Schiphol Onderzoek door de onderzoeksraad voor Veiligheid Onderzoek door de rijksinspecties Samenvatting Analyse Inleiding Bepaling analytisch kader De ontruiming in relatie tot het brandbeveiligingsconcept Gedetailleerde voorbereiding of vertrouwen in een goede afloop Criteria beoordeling wet- en regelgeving op hoofdlijnen Criteria beoordeling toezicht op hoofdlijnen Wet- en regelgeving Werkingsgebied wetgeving Inhoud wetgeving Toezicht De effectiviteit van het huidige toezicht Toezicht door de Arbeidsinspectie Toezicht door lokale brandweerkorpsen De relatie Arbeidsinspectie, lokale brandweer R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 4

5 5.5 Samenvatting Conclusies en aanbevelingen Inleiding Conclusies en aanbevelingen in relatie tot wetgeving Conclusies en aanbevelingen in relatie tot toezicht Literatuurlijst Bijlage 1 Wetgeving irt taken Arbeidsinspectie Bijlage 2 Interne instructie Arbeidsinspectie; Bedrijfshulpverlening Bijlage 3: Enquête toezicht gemeentelijke brandweerkorpsen R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 5

6 Voorwoord In de nacht van 26 op 27 oktober 2005 werd ik rond twaalf uur gewekt door een inkomend gesprek op mijn mobiele telefoon. Het was één van mijn collega s, die op weg was naar een grote brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost. Of ik ook kon komen helpen? Ruim een maand later sprak ik Menno van Duin op de kazerne in Hoofddorp; niet in zijn gewaardeerde rol als decaan van de 8 ste leergang Master of Crisis and Disaster Management (MCDm), waarvan ik sinds september 2005 deel uitmaak, maar in zijn hoedanigheid als adviseur van het Crisis Onderzoek Team (COT). Tussen twee vergaderingen door spraken we over de Schipholbrand en de rol die de BHV daar mogelijk in gespeeld had. Toen ik kort toelichtte hoe BHV/ ontruimingsorganisaties aangestuurd worden in Nederland, zag Menno daar spontaan een scriptieonderwerp in. Ik was meteen enthousiast over zijn voorstel; het gaf mij mede de mogelijkheid om de gebeurtenissen uit die verschrikkelijke nacht op een positieve manier een plek te geven. Derhalve wil ik Menno hartelijk danken voor zijn goede suggestie. Het schrijven van een scriptie in de nafase van zo n grote ramp was alles behalve eenvoudig. Zonder de hulp van een aantal mensen was het mij dan ook zeker niet gelukt. Om te beginnen wil ik Bart Lambooij bedanken, die mij met name in de beginfase enorm heeft geholpen met het exploreren en afbakenen van het onderwerp. Ook Hans van de Kar, mijn decaan en scriptiebegeleider, ben ik dank verschuldigd. Hij hield mij niet alleen inhoudelijk van begin tot eind op het rechte pad, maar wist mij ook te stimuleren door zijn niet aflatende en oprechte belangstelling. Johan Boersma wil ik bedanken voor alle diensten, die hij al sinds het begin van de leergang belangeloos van mij overneemt. De meeste dank ben ik echter verschuldigd aan mijn lieve vrouw Elsje Jacobs, die niet alleen mijn gedachten weet aan te scherpen door onze vele gesprekken en haar veelvuldige vragen, maar ook ons gezin draaiende houdt op al die uren dat ik er eigenlijk ook zou moeten zijn. Ik hoop dat deze scriptie op enige wijze een bijdrage zal leveren aan het verbeteren van de rol die de overheid speelt bij de voorbereiding op ontruimingen van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen. De noodzaak voor verbetering is mij in die bewuste nacht van 26 op 27 oktober 2005 pijnlijk duidelijk geworden; De bestudering van diverse onderzoeksrapporten, artikelen en boeken in het kader van voorliggend werkstuk heeft dit beeld helaas alleen maar bevestigd. Ruwald Wevers, 5 december 2006 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 6

7 1. Inleiding Ontruiming is een essentiële en vanzelfsprekende veiligheidsstrategie in het geval zich een acute bedreiging voor de gebruikers van een gebouw voordoet, zoals een brand of een bommelding. Als gevaar niet direct bestreden kan worden, is vluchten immers veelal de beste optie. Voor een succesvolle ontruiming van een gebouw bij acuut gevaar is het van essentieel belang dat de voorbereiding op de ontruiming van het gebouw in de niet-acute fase goed is geregeld. Uiteraard is dit geen nieuw inzicht, maar dat maakt deze preparatieve kwestie niet minder actueel. Met regelmaat duiken er in de Nederlandse media immers berichten op, die doen vermoeden dat genoemde voorbereiding onvoldoende is en derhalve niet het beoogde resultaat zal opleveren op de momenten dat het er toe doet 3. Meest recent voorbeeld hiervan is uiteraard de brand in het cellencomplex te Schiphol op 27 oktober 2005, waarbij 11 mensen om het leven kwamen en 15 mensen gewond raakten. Het onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid met betrekking tot de Schipholbrand was dan ook vernietigend op dit punt 4. Reden genoeg om de voorbereiding op ontruiming van gebouwen nader te bestuderen. Dit veelomvattende thema is op twee punten nader afgebakend. Ten eerste is gekozen voor een focus op de rol van de overheid. Daarbij wordt zowel aandacht geschonken aan de overheid als wet- en regelgever als aan de overheid als toezichthouder. Ten tweede is gekozen voor een focus op gebouwen, die bestemd zijn voor gebruik door niet zelfredzame personen. Deze keuze is gemaakt vanuit de notie dat juist bij dit soort gebouwen en instellingen het belang van een goed werkende ontruimingsorganisatie groot is; de taken die het betreffende personeel zal moeten uitvoeren zullen immers vele malen omvangrijker zijn dan in het geval van zelfredzame personen. Daarnaast zijn nietzelfredzame personen voor een veilig heenkomen goeddeels afhankelijk van het personeel. Hiermee heeft de centrale onderzoeksvraag gestalte gekregen: Hoe geeft de overheid invulling aan haar rol van wetgever en toezichthouder inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen, en welke verbeteringen kunnen hierin worden aangebracht? Om tot de beantwoording van deze onderzoeksvraag te kunnen komen, is een aantal deelvragen geformuleerd. Middels beantwoording van de eerste deelvraag zullen de belangrijkste begrippen worden gedefinieerd, zoals deze in voorliggende scriptie worden gehanteerd. De eerste deelvraag, die in paragraaf 2.1 van hoofdstuk 2 beantwoord zal worden, luidt: Wat wordt verstaan onder de begrippen ontruimen, gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen, ontruimingsorganisatie c.q. bedrijfshulpverleningsorganisatie en toezicht? 3 Griend, R. van de (2006), Onbekend (2006), Salden, J (2006a en 2006b) 4 De Onderzoeksraad voor Veiligheid (2006) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 7

8 Het grootste gedeelte van hoofdstuk 2 is echter gewijd aan de tweede deelvraag. Deze gaat in op de huidige wet- en regelgeving op het gebied van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen. Deze deelvraag luidt als volgt: Welke eisen stelt de Nederlandse overheid aan organisaties inzake de voorbereiding op de ontruiming van een gebouw en welke specifieke eisen zijn daarbij te onderscheiden voor gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen? Vervolgens zal in hoofdstuk 3 gekeken worden naar de huidige praktijk van de overheid in haar rol als toezichthouder. Dit heeft geleid tot de volgende deelvraag: Hoe houdt de overheid toezicht op de uitvoering van de voorschriften inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen? Met de beantwoording van de tweede deelvraag in hoofdstuk 2 is tevens het kader neergezet, waaraan de praktijk van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen in Nederland getoetst kan worden. Middels onderstaande deelvraag, die in hoofdstuk 4 wordt behandeld, wordt naar die praktijk gekeken: In hoeverre kan het vermoeden bevestigd worden, dat de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen, onvoldoende is? Alle benodigde ingrediënten voor een gedegen analyse zijn voorhanden middels de beantwoording van de hierboven gegeven deelvragen. Deze analyse wordt aan de hand van de onderstaande deelvraag in hoofdstuk 5 nader uitgewerkt: In hoeverre is het noodzakelijk om de wet- en regelgeving en het hierbij uitgeoefende toezicht inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen, te verbeteren? In hoofdstuk 6, tenslotte, zal middels het trekken van een aantal conclusies en het doen van aanbevelingen antwoord gegeven worden op de centrale onderzoeksvraag van deze scriptie. Voorliggende scriptie is het resultaat van de analyse van vakliteratuur, de bestudering van onderzoeksrapporten en de analyse van een uitgeschreven enquête. De gebruikte literatuur is voornamelijk afkomstig van de hand van wet- en regelgevers en crisis- en rampen deskundigen, en beweegt zich hoofdzakelijk op het terrein van de brandveiligheid. De data omtrent de handhaving door gemeentelijke brandweerkorpsen zijn verkregen door de zelf uitgeschreven enquête onder 29 korpsen; van de 29 verstuurde enquêtes zijn er 27 ingevuld geretourneerd. De enquête bood respondenten overigens de mogelijkheid om anoniem te reageren; alle respondenten hebben hiervan gebruik gemaakt. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 8

9 2. Wet- en regelgeving 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk zal antwoord gegeven worden op de eerste twee deelvragen van dit onderzoek. De eerste deelvraag, Wat wordt verstaan onder de begrippen ontruimen, gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen, ontruimingsorganisatie en bedrijfshulpverleningsorganisatie en toezicht?, wordt behandeld in paragraaf 2.2.; hiermee wordt een aantal essentiële begrippen in de context van deze scriptie nader afgebakend. Vervolgens wordt ingegaan op de tweede deelvraag: Welke eisen stelt de Nederlandse overheid aan organisaties inzake de voorbereiding op de ontruiming van een gebouw en welke specifieke eisen zijn daarbij te onderscheiden voor gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen? Deze deelvraag zal beantwoord worden door middel van een bespreking van de betreffende wet- en regelgeving. Daartoe wordt in paragraaf 2.3 eerst de structuur van deze wet- en regelgeving neergezet. Vervolgens zal in de paragrafen 2.4 en 2.5 de wet- en regelgeving behandeld worden, die voortkomen vanuit respectievelijk de Arbeidsomstandighedenwet en de Woningwet. Tenslotte wordt in paragraaf 2.6 een samenvatting gegeven, waarbij de belangrijkste inzichten uit dit hoofdstuk kort aan de orde worden gesteld. 2.2 Definities Twee belangrijke begrippen uit deze scriptie, ontruimen en gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen, behoeven een nadere afbakening. Hoewel een ieder ongetwijfeld een beeld heeft bij deze begrippen, blijken deze beelden in de praktijk nogal eens van elkaar te verschillen. Om verdere misverstanden te voorkomen wordt in de paragrafen respectievelijk een nadere uitwerking van deze begrippen gegeven. Vervolgens zal in paragraaf worden ingegaan op de termen ontruimingsorganisatie en BHV-organisatie. Beide begrippen worden veelvuldig door elkaar heen gebruikt en behoeven dus enige verduidelijking. Tot slot wordt in paragraaf ingegaan op het begrip toezicht, aangezien dit begrip in de literatuur op tamelijk uiteenlopende wijze wordt geduid. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 9

10 2.2.1 Ontruimen De ontruiming van een gebouw als effectieve veiligheidsstrategie is feitelijk al zo oud als de weg naar Rome en maakt vandaag de dag vast onderdeel uit van elk integraal veiligheidsconcept. Teruggebracht tot zijn essentie is het niet meer dan het - in meer of mindere mate - georganiseerd vluchten voor gevaar door mensen die zich in een gebouw bevinden. Er zijn meerdere definities van het concept ontruiming in omloop, waarvan de reikwijdte verschilt; daarnaast wordt ook met enige regelmaat de term evacueren gebruikt. Hierbij wordt de term evacuatie doorgaans gekoppeld aan gebieden en de term ontruiming aan gebouwen, hetgeen in overeenstemming is met de definitie van Van Dale 5. Na bestudering van de diverse in omloop zijnde definities voor het begrip evacuatie, komt het COT bijvoorbeeld tot de volgende overkoepelende definitie: (Evacuatie is het) proces van alarmering, waarschuwing, voorbereiding, vertrek, tijdelijk verblijf en terugkeer in geval van een dreigend of daadwerkelijk onheil, waarbij mensen, dieren, persoonlijke bezittingen alsook voorraden en producten van bedrijven en organisaties van een onveilige naar een relatief veiligere plaats worden verplaatst 6. Dat hiermee niet de ontruiming van een gebouw wordt bedoeld moge duidelijk zijn. In deze scriptie zal de term evacueren, tenzij geciteerd, dan ook niet verder gebruikt worden, aangezien in dit voorliggend onderzoek de focus op gebouwen ligt. Onder ontruimen zal in deze scriptie derhalve verstaan worden: Ontruimen: Het begeleiden van medewerkers en bezoekers bij het noodzakelijk verlaten van het gebouw naar een daarvoor vastgestelde opvangmogelijkheid (verzamelpunt) en het controleren of het desbetreffende gebouw of de afdeling door iedereen is verlaten 7. Overigens kan nog een nader onderscheid gemaakt worden tussen het al dan niet onder tijdsdruk ontruimen. Veelal zullen beide varianten tijdens een totale ontruiming van een gebouw voorkomen. In geval van brand, bijvoorbeeld, zal het gedeelte van het gebouw waar de brand ontstaan is onder grote tijdsdruk ontruimd moeten worden. De personen die in dit gedeelte aanwezig zijn worden immers direct bedreigd door rook en hitte. Na deze initiële ontruiming zal het in vele gevallen raadzaam zijn om ook de rest van het gebouw te ontruimen. Voor dit deel van de ontruiming, dat meer preventief van karakter is, is vervolgens meer tijd beschikbaar. In deze scriptie ligt de nadruk op de ontruiming onder tijdsdruk; dit is immers de meest bepalende fase van een ontruiming. De kwaliteit van de ontruiming heeft hierbij een directe relatie met het uiteindelijke aantal slachtoffers van een incident. 5 Van Dale (1988): evacuatie: ontruiming door de burgerbevolking van door oorlogsgeweld of andere rampspoed bedreigd gebied; ontruiming: het verlaten of doen verlaten van een onroerend goed. 6 Crisis Onderzoek Team (1995) 7 Nederlands Normalisatie-instituut (2005a: 8) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 10

11 2.2.2 Gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen Er is in deze scriptie voor gekozen voor een focus op gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen. Om helder te maken om welke gebouwen dit dan specifiek gaat, wordt eerst ingegaan op het begrip (niet) zelfredzaam, dat regelmatig in de media verschijnt en multi-interpretabel is Vervolgens wordt een aantal voorbeelden van gebouwen gegeven, waaraan gedacht kan worden in dit verband. Het begrip (niet) zelfredzaam wordt met name binnen de disciplines van de gezondheidszorg en de veiligheidskunde veelvuldig gebruikt. De inhoud die aan het begrip wordt toegekend, verschilt echter sterk per discipline, hetgeen uiteraard de nodige problemen geeft wanneer beide disciplines elkaar ontmoeten. In de gezondheidszorgsector wordt het begrip (niet) zelfredzaam met name gebruikt om patiënten te kunnen categoriseren in relatie tot de benodigde zorg. Zelfredzaamheid wordt in dit verband gedefinieerd als het vermogen om normale activiteiten in het dagelijkse leven te verrichten 8. Hierbij kan men denken aan basale zelfverzorgende activiteiten, zoals wassen en aankleden, maar ook aan instrumentele activiteiten, zoals het bereiden van voedsel, schoonmaken en boodschappen doen. Binnen het vakgebied van de veiligheidskunde wordt het begrip (niet) zelfredzaam met name gebruikt vanuit twee te onderscheiden invalshoeken. De eerste betreft de rampenbestrijding, in de breedste zin des woords, het andere betreft de veiligheid van personen in gebouwen en inrichtingen. Vanuit de invalshoek rampenbestrijding is zelfredzaamheid een steeds vaker gebezigde term. Met name vanuit de discussie Wat kan en mag de burger van de overheid verwachten enerzijds en het groeiend besef dat de burger wellicht tot meer in staat is dan hetgeen de overheid in haar planvorming vanuit gaat anderzijds heeft zelfredzaamheid haar opgang gevonden. Zelfredzaamheid wordt in dit verband gedefinieerd als alle handelingen, die door burgers verricht worden: Ter voorbereiding op rampen en zware ongevallen; Tijdens en na rampen en zware ongevallen; Om zichzelf én anderen te helpen, de gevolgen van de ramp of het zware ongeval te beperken 9. Vanuit de tweede invalshoek, de veiligheid van personen binnen gebouwen en inrichtingen, hanteren veiligheidsdeskundigen veelal de volgende definitie van (niet) zelfredzaam: persoon die (niet) zonder hulp van andere personen in staat is zichzelf in veiligheid te brengen 10. Aangezien de focus van deze scriptie op de ontruiming van gebouwen met nietzelfredzame bewoners ligt, wordt hier deze laatste definitie gehanteerd. 8 Bootsma-van der Wiel, A (2002); 9 Ruitenberg, A.G.W en Helsloot, I (2004:9) 10 Nederlands Normalisatie-instituut (2005a: 8) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 11

12 Deze definitie kan overigens gezien worden als een verbijzondering van de meer algemene definitie zoals die in de gezondheidszorg wordt gebezigd. Als we de gekozen definitie van (niet) zelfredzaam nader beschouwen, kunnen we constateren dat de (niet) zelfredzaamheid toegespitst is op het al dan niet zelfstandig kunnen vluchten. Beperkingen van zelfredzaamheid vloeien in dit verband doorgaans voort uit een mobiliteitsafname. Hieraan kunnen verschillende oorzaken ten grondslag liggen: Situationele en/of organisatorische; Fysieke; Cognitieve. Bij de eerste categorie oorzaken valt te denken aan opsluiting (in een cel) of aan de blokkering van vluchtwegen, zoals het geval is bij gevangenen of psychiatrisch patiënten. De tweede categorie oorzaken is gerelateerd aan het menselijk lichaam en het daaruit voortvloeiende bestaan of gebrek aan fysieke capaciteiten tot vluchten. Voorbeelden hiervan zijn het gebrek aan fysieke vermogens van gehandicapten of jonge kinderen om zichzelf in veiligheid te brengen. De laatste categorie oorzaken onderscheidt zich van de eerste twee door het ontbreken van het besef en de wil tot vluchten, ondanks het feit dat de fysieke en situationele omstandigheden daartoe mogelijk wel aanwezig zijn. Cognitieve functiestoornissen kunnen voorkomen bij onder meer geestelijk gehandicapten, bejaarden of psychiatrische patiënten. Daarnaast kan het ook zeer jonge kinderen, naast het fysieke, aan het cognitieve vermogen ontbreken om te vluchten in geval van een calamiteit. De mobiliteitsafname, die uit één of meerdere van deze categorieën voortkomt, kan uiteraard verschillende gradaties hebben. De hier gebruikte en gangbare definitie doet aan deze gradatieverschillen helaas geen recht. Los van deze tekortkoming is het echter goed mogelijk een aantal gebouwen te benoemen die in ieder geval aan de definitie voldoen en waaraan bij het lezen van deze scriptie gedacht kan worden, te weten: Cellencomplexen / gevangenissen; Kinderdagverblijven / peuterspeelzalen (tot 4 jaar); Psychiatrische instellingen; Verzorgingshuizen; Ziekenhuizen. Het moge duidelijk zijn dat - hoewel genoemde gebouwen allemaal vallen onder de gehanteerde definitie - de mate waarin bewoners zelfredzaam zijn, sterk per gebouwsoort en instelling kan verschillen. Tevens blijkt er een groep gebouwen te zijn, waarvan het niet direct duidelijk is of ze al dan niet tot de categorie behoren. Te denken valt bijvoorbeeld aan: Basisscholen en naschoolse opvang; Sociale werkplaatsen; Bijzondere woonvormen voor bejaarden. Deze scriptie beperkt zich tot de 5 eerstgenoemde gebouwtypen. Voorondersteld wordt dat indien de overheid niet in staat is bij deze gebouwen -waarvoor het belang van een goede ontruiming evident is- de voorbereiding op eventuele ontruiming goed te regelen, zij dat in alle andere gevallen ook niet zal zijn. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 12

13 2.2.3 Ontruimingsorganisatie en bedrijfshulpverleningsorganisatie De termen ontruimingsorganisatie en bedrijfshulpverleningsorganisatie worden in deze scriptie met regelmaat door elkaar gebruikt. De term ontruimingsorganisatie spreekt min of meer voor zich. Het betreft: een binnen een bedrijf of instelling benoemde organisatie, die tot doel heeft om de diverse taken uit te voeren, die bij een ontruiming aan de orde komen. Een bedrijfshulpverleningsorganisatie is eveneens een ontruimingsorganisatie, maar heeft naast ontruiming aanvullende taken op grond van de Arbeidsomstandighedenwet, zoals zal blijken uit paragraaf 2.4 over de aansturing vanuit de Arbeidsomstandighedenwet. In bijna alle gevallen is de ontruimingsorganisatie echter tevens een bedrijfshulpverleningsorganisatie Toezicht Ook het begrip toezicht wordt regelmatig op meerdere manieren gebruikt. Soms wordt toezicht uitsluitend vertaald als controle, in andere gevallen wordt daaraan handhaving toegevoegd. In deze scriptie zal, tenzij anders vermeld, de definitie van het Ministerie van Justitie gehanteerd worden 11. Deze luidt: toezicht is het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren. In deze scriptie omvat het begrip toezicht derhalve ook handhaving. Opgemerkt moet worden dat het hierbij gaat om het zogenoemde eerstelijns toezicht, dat wil zeggen het toezicht op een verleende vergunning of algemeen geldende regel, en niet zozeer om het zogeheten tweedelijns toezicht, waarbij de rijksoverheid of de provinciale overheid toezicht houdt op de taakuitvoering van een lagere overheid. 2.3 Structuur wet- en regelgeving Nu duidelijk is geworden wat onder de verschillende begrippen wordt verstaan, kan in deze paragraaf aandacht geschonken worden aan de vraag welke eisen de Nederlandse overheid stelt aan organisaties inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, in het bijzonder gebouwen die bestemd zijn voor gebruik door niet zelfredzame personen. De wet- en regelgeving op het gebied van de ontruiming van gebouwen kent in Nederland twee los van elkaar staande lijnen. De eerste lijn vindt zijn oorsprong in de 11 Ministerie van Justitie (2005) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 13

14 Arbeidsomstandighedenwet Deze wet stelt op hoofdlijnen eisen in relatie tot de ontruiming. Deze eisen worden vervolgens geconcretiseerd in het zogenaamde Arbeidsomstandighedenbesluit en de Arbobeleidsregels. De tweede lijn komt voort uit de Woningwet, die op haar beurt de bouwverordening aanstuurt. De bouwverordening geeft een direct werkend voorschrift inzake ontruimingsplannen en geeft tevens de mogelijkheid om via de gebruiksvergunning nadere regels te stellen betreffende de ontruimingsorganisatie. Schematisch kan dit als volgt worden weergegeven: Arbeidsomstandighedenwet 1998 Woningwet Arbeidsomstandighedenbesluit Bouwverordening Arbobeleidsregels Gebruiksvergunning Ontruimingsorganisatie en ontruimingsplan Beide wetgevingslijnen worden in de volgende twee paragrafen nader toegelicht. 2.4 De Arbeidsomstandighedenwet De Arbeidsomstandighedenwet 1998 (Arbo-wet) is op 1 november 1999 in werking getreden en is tot op heden van kracht. Zij vervangt de eerdere Arbo-wet en vormt samen met het Arbeidsomstandighedenbesluit 13 en de Arbeidsomstandighedenregeling 14 een complete set van wet- en regelgeving waarmee de veiligheid, de gezondheid en het welzijn van werknemers en derden gegarandeerd moet zijn. Eén van de aspecten van het onderwerp veiligheid, waaraan de Arbo-wet ruim aandacht besteedt, betreft de ontruiming van een gebouw 15. Er zijn immers altijd situaties denkbaar, zoals een brand of bommelding, waarbij het beter is om in eerste instantie het gebouw waarin men verblijft te verlaten alvorens enige andere actie te ondernemen. In genoemde wet- en regelgeving wordt dan ook de nodige aandacht geschonken aan dit onderwerp, en dan met name aan 12 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (1999) 13 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (1997) 14 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (1997) 15 Op het hoogste beleidsniveau dat de wet kent wordt hier reeds op in gegaan; Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 3, lid 1, sub e R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 14

15 de organisatie die onder andere tot taak heeft een dergelijke ontruiming mogelijk te maken: de bedrijfshulpverlening 16. De werkgever is op basis van de wet verplicht om één of meer werknemers aan te wijzen als bedrijfshulpverlener 9 om zo een bedrijfshulpverleningsorganisatie (afgekort als BHVorganisatie) op te zetten. Een BHV-organisatie heeft een zogenoemde voorpostfunctie. Aangezien bedrijfshulpverleners op de werkplek aanwezig zijn, kunnen zij bij het ontstaan van een calamiteit direct in actie komen, terwijl professionele hulpverleners zoals brandweer en ambulance pas in actie kunnen komen nadat zij gealarmeerd zijn en de plaats van het voorval hebben bereikt. De tijd tussen het ontstaan van de calamiteit en de aankomst van de professionele hulpverleners op de plaats van het incident, die praktisch gezien al snel tussen de 10 en 20 minuten zal liggen, kan worden benut door de bedrijfshulpverleners. Het moge duidelijk zijn dat met name bij een ontruiming of reanimatie de inzet van de BHV-organisatie doorgaans essentieel is voor de uiteindelijke afloop van een incident. Met betrekking tot de ontruiming is het zelfs zo dat het in beginsel de bedoeling is dat de bedreigde gebieden door de BHV-organisatie zijn ontruimd als de hulpverleners ter plaatse komen. Je zou de uitgebreide taak van de bedrijfshulpverlening in het kort het beste kunnen omschrijven als erger voorkomen. Deze uitgebreide taak staat in artikel 15, lid 2 van de Arbo-wet omschreven 17. Dat een BHV méér is dan alleen een ontruimingsorganisatie blijkt wel uit de volgende opsomming van taken en verantwoordelijkheden: a) Het verlenen van eerste hulp bij arbeidsongevallen; b) Het beperken en het bestrijden van brand en het voorkomen en beperken van arbeidsongevallen; c) Het in noodsituaties alarmeren en evacueren van alle werknemers en andere personen in het bedrijf of de inrichting; d) Het alarmeren van en samenwerken met hulpverleningsorganisaties in verband met de bovenstaande bedoelde bijstand. Het ontruimen van een gebouw of, zoals het hier gesteld wordt, het in noodsituaties alarmeren en evacueren omvat dus slechts een beperkt deel van het totale takenpakket van de BHV-organisatie. Gezien de focus van deze scriptie blijven de overige taken echter buiten beeld. Het is evenwel van belang zich te realiseren dat de overige taken, en dan met name het verlenen van eerste hulp, zich in een bedrijf vele malen frequenter voordoen dan het ontruimen van een gebouw. In met name het Arbeidsomstandighedenbesluit worden nadere eisen gesteld aan de bedrijfshulpverlening om er zorg voor te dragen dat ook sprake zal zijn van een organisatie die toegesneden is op de taak die zij moet uitvoeren. Zo worden er ondermeer nadere eisen gesteld voor wat betreft de omvang van de organisatie, de operationaliteit, de planvorming en de opleiding en geoefendheid van de BHV-ers. Hieronder zal kort op de belangrijkste aspecten worden ingegaan. 16 Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 3, lid 2 vormt mede in relatie tot Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 15, lid 1 de wettelijke basis voor de bedrijfshulpverleningsorganisatie. 17 Het betreft hier dus een concrete uitwerking van hetgeen gesteld in de Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 3, lid 1, sub e R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 15

16 De omvang van de BHV-organisatie Voor het bepalen van de omvang van een specifieke BHV-organisatie, het aantal BHVers, kent het Arbeidsomstandighedenbesluit grofweg twee harde regels. De eerste betreft een functionele eis die wordt gesteld, namelijk dat de omvang van de organisatie dusdanig moet zijn dat ten alle tijde wordt gegarandeerd dat de BHV de haar toebedachte taken ook daadwerkelijk kan uitvoeren 18. De tweede betreft een prestatie eis en geeft het absolute minimum aan BHV-ers aan waaruit een betreffende BHV-organisatie dient te bestaan, een en ander onverminderd de eerste regel 19. Een bedrijf of instelling zal dus altijd voor de eigen specifieke situatie moeten bepalen met hoeveel BHV-ers de opgelegde taken uitgevoerd kunnen worden. Dit is uiteraard afhankelijk van een groot aantal factoren. Een aantal factoren waar minimaal rekening mee gehouden dient te worden zijn 20 : a) de aard, de grootte en de ligging van het bedrijf of de inrichting; b) de in het bedrijf of de inrichting aanwezige gevaren en de voor het bedrijf of de inrichting maatgevend geachte brandscenario s; bij de bepaling hiervan worst rekening gehouden met eventueel voor het bedrijf of de inrichting door de overheid van toepassing verklaarde uitgangspunten van beveiliging tegen brand; c) het redelijkerwijs te verwachten aantal aanwezige werknemers en andere personen, alsmede de tijdstippen waarop zij aanwezig zijn of plegen te zijn; d) het redelijkerwijs te verwachten aantal personen dat zich bij een ongeval of brand niet zelfstandig in veiligheid kan brengen; e) de opkomsttijd en mogelijkheden van brandweer en andere hulpverleningsorganisaties; f) de aanwezigheid van een infrastructuur op het gebied van de arbeidsomstandigheden; g) de mogelijkheid om met andere arbeidsorganisaties samen te werken; h) de inschakeling van externe deskundigen. De samenhang van factoren laat duidelijk zien dat hier sprake is van risico-denken. Er wordt feitelijk de balans op gemaakt tussen de te verwachten gevaarszetting (leden a, b, c en d) en de reeds aanwezige mogelijkheden om deze gevaren het hoofd te bieden (leden e, f, g en h). Het gat dat tussen deze beide bestaat, zal moeten worden opgevuld door de BHV-organisatie. Indien voor een specifiek bedrijf of instelling de hier gegeven maatgevende factoren bekend zijn, kan - in combinatie met de eisen die de wetgever stelt aan BHV-organisaties - voor dat bedrijf of die instelling een ontwerp van de benodigde BHV-organisatie gemaakt worden. De hiertoe benodigde inventarisatie en evaluatie zal veelal onderdeel uitmaken van de Risico-inventarisatie en -evaluatie, die in algemene zin voor bedrijven en instellingen verplicht zijn gesteld 21. Met name interessant zijn hier nog de leden c en d. Lid c geeft helder aan dat men niet alleen met werknemers rekening dient te houden, maar ook met andere personen 22. Dit 18 Arbeidsomstandighedenbesluit 1997, art. 2.19, lid 1 19 Arbeidsomstandighedenbesluit, art. 2.19, lid 2 en lid 3 20 Arbeidsomstandighedenbesluit 1997, art Arbeidsomstandighedenwet 1998, art Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 10 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 16

17 wil nog wel eens verwarring opleveren, aangezien men er vanuit gaat dat de Arbo-wet alleen geldt voor werkgevers en werknemers. Lid d vraagt specifieke aandacht voor niet zelfredzame personen omdat de aanwezigheid van deze personen een bijzondere belasting voor de BHV-organisatie zal betekenen. Dit is overigens het enige specifieke voorschrift binnen deze wetgeving in relatie tot niet zelfredzame personen. De operationaliteit van de BHV-organisatie De eisen die gesteld worden aan de operationaliteit van de BHV-organisatie kunnen eenvoudig worden samengevat in de twee volgende hoofdpunten 23 : De BHV moet binnen enkele minuten na het plaatsvinden van een ongeval of brand snel en effectief kunnen optreden; Er moeten altijd voldoende BHV-ers aanwezig én beschikbaar zijn. De wetgever acht het duidelijk niet acceptabel, dat er op bepaalde momenten sprake zou zijn van een verminderde inzetbaarheid van de BHV-organisatie. De planvorming van de BHV-organisatie De wet- en regelgeving verordineert niet dat bedrijven en instellingen een specifiek BHV-plan ofwel calamiteitenplan moeten hebben. Er bestaat echter wel een afgeleide verplichting om relevante zaken vast te leggen 24. Praktisch gezien betekent dit dan ook dat een bedrijf of instelling van enige omvang niet ontkomt aan het opstellen van een BHV-plan, calamiteitenplan of noodplan. Specifieke zaken die de ontruimingstaak betreffen moeten hierin vastgelegd zijn. De opleiding en geoefendheid van de BHV-ers In het Arbeidsomstandighedenbesluit wordt in algemene bewoordingen geëist, dat een bedrijfshulpverlener in voldoende mate is opgeleid 25. Wat in deze onder in voldoende mate moet worden verstaan, is uitgewerkt in een beleidsregel 26. In de beleidsregel wordt er vanuit gegaan dat in algemene zin een BHV-er voldoende is opgeleid, indien hij of zij een opleiding met succes heeft afgerond die is gebaseerd op het opleidingsprofiel, dat gepubliceerd is in het Brandbeveiligingsconcept Bedrijfshulpverlening 27. Dit opleidingsprofiel is een coproductie van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Zowel belanghebbenden als deskundigen hebben met dit profiel ingestemd. De beleidsregel is echter wel gestoeld op de aanname dat bedrijfshulpverleners, die werkzaam zijn bij bedrijven met bijzondere risico s (op basis van de risico-inventarisatie en evaluatie) aanvullende opleidingen moeten volgen. Men kan hierbij denken aan bedrijven waar met gevaarlijke stoffen wordt gewerkt. Ook voor wat betreft de geoefendheid drukt het Arbeidsomstandighedenbesluit zich in algemene bewoordingen uit 28. Het komt er kortweg op neer dat een bedrijfshulpverlener ook in voldoende mate geoefend dient te zijn. De eerder genoemde beleidsregel voorziet 23 Arbeidsomstandighedenbesluit 1997, artikel Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 3, 5 en 8 25 Arbeidsomstandighedenbesluit 1997, art. 2.21, lid 1 26 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid 2001, beleidsregel Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (z.j.) 28 Arbeidsomstandighedenbesluit 1997, art R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 17

18 echter ook in deze in een nadere concretisering 19. Om de twee jaar dient een bedrijfshulpverlener ten minste acht uur te besteden aan herhalingscursussen en oefeningen. Een concrete eis op het gebied van oefeningen voor de ontruiming wordt in betreffende wet- en regelgeving niet gesteld. Overigens kan vermeld worden, dat momenteel gewerkt wordt aan de NEN 4000 Norm bedrijfshulpverlening 29. Deze norm is bedoeld als instrument voor de organisatie van de BHV en geeft handvatten voor de opzet en het instandhouden van de BHV-organisatie, als onderdeel van de normale bedrijfsvoering. Als deze norm op de juiste wijze gevolgd wordt, zou aan het bovengestelde voldaan moeten zijn. 2.5 De Woningwet De Woningwet, die stamt uit 1901, is destijds in het leven geroepen om de bewoning van slechte woningen onmogelijk te maken en de bouw van nieuwe woningen te bevorderen 30. Deze doelstelling is in de loop der jaren uitgebreid en de wet vormt nu de kern van alle bouwregelgeving betreffende alle bouwwerken in Nederland. Zo worden in de Woningwet, naast het aansturen van bouwtechnische eisen middels het Bouwbesluit 31, ook een bouwvergunningsstelsel en de aansturing van het welstandsbeleid geregeld. In de Woningwet zelf zijn dan ook geen voorschriften te vinden, die rechtstreeks betrekking hebben op het onderwerp ontruiming van gebouwen. Wel stelt de Woningwet gemeenten verplicht een bouwverordening vast te stellen, waarin voorschriften opgenomen moeten zijn omtrent onder andere het brandveilige gebruik van gebouwen 32. De modelbouwverordening, die door vrijwel elke gemeente in Nederland één op één wordt overgenomen, voorziet hierin 33. In deze modelbouwverordening zijn twee lijnen te onderscheiden (zie bladzijde 14 voor een schematische weergave), waaruit eisen aan de ontruimingsorganisatie en plannen van instellingen voortvloeien. De eerste lijn betreft een direct werkend voorschrift: De gebruiker van het bouwwerk waarin bij of krachtens enig wettelijk voorschrift een ontruimingsalarminstallatie is geëist, stelt een ontruimingsplan op ten behoeve van de in het bouwwerk aanwezige personen. Het ontruimingsplan wordt opgesteld volgens de relevante delen van de NTA Met dit artikel is de verplichting tot het hebben van een ontruimingsplan geregeld, hoewel deze verplichting niet elk willekeurig gebouw c.q. organisatie geldt. De categorie gebouwen waar in het kader van deze scriptie aandacht aan wordt gegeven, zullen niettemin in beginsel allemaal onder deze verplichting vallen 35. Genoemd artikel stelt geen directe eisen aan het hebben van een ontruimingsorganisatie. Middels de NTA 8112-serie wordt echter indirect wel een vorm van organisatie vereist 36 ; 29 Nederlands Normalisatie-instituut (2005a) 30 Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (2002) 31 Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (2001) 32 Woningwet, art. 8, lid 2 sub a, onder 4 33 Vereniging van Nederlandse Gemeenten (2005) 34 Model-bouwverordening, bijlage 3, art. 9, lid 2 35 Model-bouwverordening, art en Nederlands Normalisatie-instituut (2002, 2003, 2004 en 2005b) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 18

19 om dit aspect niet onbelicht te laten, zal aan het eind van deze paragraaf nog een korte toelichting op de NTA 8112-serie worden gegeven. De tweede lijn die leidt tot eisen aan de ontruimingsorganisatie en plannen loopt via de gebruiksvergunning. De modelbouwverordening schrijft voor, dat men voor het in gebruik hebben van een beperkt aantal gebouwen met een verhoogd risico verplicht is een gebruiksvergunning te hebben 37. Het merendeel van de gebouwen, waarover in het kader van deze scriptie wordt gesproken, valt onder deze categorie. Bij het afgeven van een dergelijke gebruiksvergunning kunnen nadere eisen gesteld worden aan ondermeer een ontruimingsplan uitgaande van de bestaande interne organisatie 38. Conform de voorbeeld voorwaarden voor gebruiksvergunningen dient dit ontruimingsplan in overleg met de commandant van de brandweer te worden opgesteld 39. Betreffende wetgeving kent dus geen specifieke voorschriften voor de categorie niet zelfredzame personen. Voor zover hieraan invulling wordt gegeven, vloeit dit voort uit het gebruik van de betreffende delen van de NTA 8112-serie. De NTA 8112-serie De NTA 8112-serie Leidraad voor een ontruimingsplan betreft een negental uitgaven van het Nederlands Normalisatie-instituut. Het doel van deze uitgaven is om te komen tot een nationaal format voor ontruimingsplannen. Voor het verschijnen van de 8112-serie bestond een dergelijk format niet; dit leidde in het verleden voor zowel gebruikers als toezichthouders tot veel onduidelijkheid en een wisselend kwaliteitsniveau van ontruimingsplannen. De 8112-serie bestaat uit volgende delen: 1. Kantoorgebouwen 40 ; 2. Onderwijsgebouwen 41 ; 3. Kinderopvanggebouwen 42 ; 4. Gebouwen met een publieksfunctie 43 ; 5. Gebouwen met een logiesfunctie 44 ; 6. Gezondheidsgebouwen 45 ; 7. Industriegebouwen 46 ; 8. Cellen en cellengebouwen 47 ; 9. Ontruimingshandleiding en ontruimingskaart voor niet vergunningplichtige gebouwen 48. Al deze NTA s zijn identiek van opzet, maar gaan per deel in op de specifieke kenmerken van een bepaalde functie. Hiermee wordt bereikt dat alle relevante kwesties aangaande de ontruiming worden benoemd en éénduidig kunnen worden vastgelegd. Bij het tot stand 37 Model-bouwverordening, art , lid 1 38 Model-bouwverordening, toelichting, art , lid 2 39 Model-bouwverordening, toelichting, bijlage 2 art. 13, lid c 40 Nederlands Normalisatie-instituut (2002) 41 Nederlands Normalisatie-instituut (2002) 42 Nederlands Normalisatie-instituut (2003) 43 Nederlands Normalisatie-instituut (2004) 44 Nederlands Normalisatie-instituut (2005b) 45 Nederlands Normalisatie-instituut (in ontwikkeling) 46 Nederlands Normalisatie-instituut (in ontwikkeling) 47 Nederlands Normalisatie-instituut (in ontwikkeling) 48 Nederlands Normalisatie-instituut (in ontwikkeling) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 19

20 komen van de NTA s is rekening gehouden met de dubbele regelgeving op dit gebied, zoals die in dit hoofdstuk is uiteengezet. 2.6 Samenvatting In dit hoofdstuk is een antwoord geformuleerd op de eerste deelvraag, te weten, wat wordt in deze scriptie verstaan onder de begrippen ontruimen, gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen, ontruimingsorganisatie en bedrijfshulpverleningsorganisatie en toezicht? Dit heeft geleid tot de volgende definities. Ontruimen: Het begeleiden van medewerkers en bezoekers bij het noodzakelijk verlaten van het gebouw naar een daarvoor vastgestelde opvangmogelijkheid (verzamelpunt) en het controleren of het desbetreffende gebouw of de afdeling door iedereen is verlaten 49. (Niet) zelfredzame persoon: persoon die (niet) zonder hulp van andere personen in staat is zichzelf in veiligheid te brengen 50. Op basis van laatstgenoemde definitie is ten behoeve van dit onderzoek (selectief) een lijst opgesteld van gebouwen bestemd voor niet zelfredzame personen. Deze gebouwen zijn: cellencomplexen / gevangenissen; kinderdagverblijven / peuterspeelzalen (tot 4 jaar); psychiatrische instellingen, verzorgingshuizen; ziekenhuizen. Daarbij is opgevallen dat het met de gehanteerde definitie van (niet) zelfredzame personen niet mogelijk is om alle gebouwen ondubbelzinnig te classificeren. Toezicht: het verzamelen van informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren. Vervolgens is de tweede deelvraag van deze scriptie aan de orde gekomen, te weten, welke eisen stelt de Nederlandse overheid aan organisaties inzake de voorbereiding op de ontruiming van een gebouw en welke specifieke eisen zijn daarbij te onderscheiden voor gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen? Via de bespreking van de betreffende wet- en regelgeving zijn de verschillende eisen inzichtelijk gemaakt. Geconstateerd is dat de eisen, die gesteld worden aan de 49 Nederlands Normalisatie-instituut (2005a, 6) 50 Nederlands Normalisatie-instituut (2005a, 8) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 20

21 voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, uit twee verschillende wetten voortvloeien, namelijk de Arbeidsomstandighedenwet en de Woningwet. De Arbo-wet is daarbij vele malen gedetailleerder van aard dan de Woningwet. Opvallend is ook dat slechts één specifiek voorschrift is opgenomen (in de Arbo-wetgeving) betreffende niet zelfredzame personen. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 21

22 3. Toezicht 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de volgende deelvraag: Hoe houdt de overheid toezicht op de uitvoering van de voorschriften inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen? Zoals uit hoofdstuk 2 Wet- en regelgeving naar voren is gekomen zijn de voorschriften die de overheid geeft inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen afkomstig uit twee verschillende wetgevingen. Deze tweedeling is ook terug te vinden binnen het toezicht dat de overheid op de uitvoering van de voorschriften houdt. Er wordt dus toezicht gepleegd op basis van de Arbeidsomstandighedenwet én op basis van de Woningwet. Overigens vinden er ook inspecties van instellingen plaats op basis van geheel andere wetgeving, waarbij de bedrijfshulpverlening eveneens onder de loep wordt genomen. Te denken valt bijvoorbeeld aan een inspectie van verzorg- en verpleeghuizen door de inspectie van Volksgezondheid en Welzijn. Deze laatste vorm van toezicht (door binnen dit kader niet-primaire toezichthouders) wordt hier echter buiten beschouwing gelaten; zij vloeit niet voort uit de direct op ontruimingen betrekking hebbende wet- en regelgeving en is derhalve in dit verband minder interessant. Afwegingen voor het al dan niet houden van inspecties door deze toezichthouders en het al dan niet betrekken van de bedrijfshulpverlening bij zo n inspectie worden primair ingegeven op grond van geheel andere argumenten dan in het kader van deze scriptie relevant zijn. Tevens wordt hier buiten beschouwing gelaten het toezicht dat Arbo-diensten houden op, de in dit verband met name relevante, risico-inventarisaties en evaluaties 51. Hierbij is namelijk geen sprake van toezicht door de overheid. Arbo-diensten voorzien in deskundige bijstand aan de werkgever opdat deze zijn verantwoordelijkheden waar kan maken. Dit betekent dus een wezenlijk andere functie dan het houden van toezicht door de overheid. Via het geven van een min of meer onafhankelijke positie aan Arbo-diensten en een daarbij passende certificeringregeling worden zij in staat gesteld deskundig en kritisch advies te leveren aan de werkgever 52. Arbo-diensten vervullen daarmee met name een sturende functie waar het de inhoud betreft. In deze scriptie ligt het accent derhalve op de toezicht die gepleegd wordt op basis van de Arbeidsomstandighedenwet én op basis van de Woningwet. De deelvraag inzake dit toezicht wordt beantwoord in twee aparte paragrafen. Paragraaf 3.2 gaat in op het betreffende toezicht op basis van de Arbeidsomstandighedenwet en paragraaf Arbeidsomstandighedenwet 1998, art Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 14 en 20 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 22

23 bespreekt het toezicht op basis van de Woningwet. In paragraaf 3.4 wordt een korte samenvatting van de belangrijkste bevindingen gegeven. 3.2 Toezicht op basis van de Arbeidsomstandighedenwet Het toezicht op de naleving van de voorschriften inzake de voorbereiding van de ontruiming van gebouwen op grond van de Arbeidsomstandighedenwet is opgedragen aan de Arbeidsinspectie 53. De Arbeidsinspectie is een op landelijk niveau georganiseerde handhavings- en uitvoeringsorganisatie van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Zij is toezichthouder voor een zeer groot aantal wetten en besluiten (28 stuks; zie bijlage 1). Voor een belangrijk deel hebben deze wetten en besluiten de bescherming van veiligheid en gezondheid van werknemers als oogmerk. Binnen deze categorie vallen ook de voorschriften inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen. De Arbeidsinspectie kent drie kerntaken: a) toezicht houden op wetten en besluiten, b) uitvoering geven aan wetten en besluiten, en c) informatievoorziening. Het takenpakket van de Arbeidsinspectie is dus veelomvattend, zeker wanneer men daarbij in ogenschouw neemt dat haar werkingterrein heel Nederland beslaat. De Arbeidsinspectie stelt bij het houden van toezicht dan ook prioriteiten en kent daarbij drie belangrijke gronden, waarop uiteindelijk besloten wordt om inspecties al dan niet uit te voeren: 1. Een risicoanalyse die leidt tot projectmatige aansturing van inspecties; 2. Meldingen van ernstige arbeidsongevallen; 3. Meldingen van klachten. Ad 1. Projectmatige aansturing op basis van risicoanalyses Ieder jaar stelt de Arbeidsinspectie een jaarplan op, waarin handhavingprojecten voor het komende jaar worden benoemd. De invulling van dit handhavingprogramma is gebaseerd op een risicoanalyse en informatie over de mate van naleving op brancheniveau. Er wordt daarbij vooral gekeken naar de aanwezigheid van ernstige risico s en eventuele misstanden. Dit betekent dus dat de Arbeidsinspectie zich in haar toezicht zoveel mogelijk richt op branches en bedrijven waarvan op basis van beschikbare informatie, analyses en actuele inzichten wordt verondersteld, dat daar de zwaarste en meest frequente overtredingen plaatsvinden. Er is volgens de Arbeidsinspectie sprake van ernstige risico s en misstanden indien er sprake is van (ernstige ) schending van de weten regelgeving waardoor onaanvaardbare risico s voor veiligheid of gezondheid van mensen kunnen ontstaan; stelselmatige overtreding van wet- en regelgeving, waardoor het rechtsgevoel van de maatschappij wordt geschonden; stelselmatige overtreding van arbeidsmarktbeschermende wetten, waardoor legaal arbeidsaanbod wordt verdrongen, de eerlijke concurrentieverhoudingen tussen marktpartijen wordt verstoord of de overheid financieel wordt benadeeld; uitbuiting van zwakke groepen werknemers (bij illegale arbeid). Ook vormen van (dreigende) risico s of uitbuiting, die maatregelen of politiekmaatschappelijke aandacht vereisen - wanneer regelgeving ontbreekt of tekortschiet - worden onder het begrip misstand geschaard Arbeidsomstandighedenwet 1998, art Arbeidsinspectie (z.j.: 6) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 23

24 Ad 2. Meldingen van ernstige arbeidsongevallen Een werkgever is op grond van de Arbeidsomstandighedenwet verplicht ernstige arbeidsongevallen aan de Arbeidsinspectie (AI) te melden. Er is sprake van een ernstig arbeidsongeval als het slachtoffer aan de gevolgen van het ongeval overlijdt of ernstig lichamelijk of geestelijk letsel oploopt. Van ernstig letsel is sprake als een slachtoffer schade aan de gezondheid heeft opgelopen die, ter behandeling of ter observatie, binnen 24 uur leidt tot opname in een ziekenhuis. Ook als de schade aan de gezondheid van (vermoedelijk) blijvende aard is (zoals amputaties en vermindering van het gezichtsvermogen), is er sprake van ernstig letsel. In de regel zal de AI zo spoedig mogelijk na de melding een onderzoek instellen 55. Ad 3. Meldingen van misstanden Klachten en tips zijn belangrijke signalen voor de Arbeidsinspectie (AI). Een werknemer of een derde kan een klacht indienen als een bedrijf de wettelijke voorschriften op het terrein van de arbeidsbescherming niet naleeft, en het voor de klager niet mogelijk blijkt de problemen in overleg met zijn/de werkgever op te lossen. De AI onderzoekt elke serieuze klacht op het gebied van de arbeidsbeschermende wetgeving. Voorzover dit binnen het vermogen van de AI ligt, wordt de anonimiteit van de klager gewaarborgd 56. Uit het bovenstaande komt duidelijk naar voren, dat de werkwijze van de Arbeidsinspectie er niet op gericht is om ieder bedrijf of instelling in Nederland met enige regelmaat (bijvoorbeeld ieder jaar of iedere twee jaar) te inspecteren, hetgeen ook geldt voor de inspecties aangaande de wet- en regelgeving op het gebied van de bedrijfshulpverlening. Evenmin voert de Arbeidsinspectie een specifiek beleid ten aanzien van toezicht op gebouwen bestemd voor niet zelfredzame personen. Indien de Arbeidsinspectie besluit om een inspectie bij een bedrijf of instelling uit te voeren en daarbij het aspect bedrijfshulpverlening mee te nemen, dan voert zij dat deel van de inspectie uit op basis van een interne instructie bedrijfshulpverlening (zie bijlage 2) 57. Een inspectie zal er in dat geval op hoofdlijnen als volgt uitzien: Bij de inspectie zal de inspecteur de volgende stappen zetten: De inspecteur gaat in eerste instantie na of BHV aanwezig is en deze qua opzet en voorzieningen is toegesneden op het bedrijf (Dit is in alle gevallen maatwerk controle). o De verificatiepunten zijn leidraad bij de controle 58. In de projectvoorbereiding dient in de inspectiemodule BHV duidelijk te worden aangegeven en ingevuld te worden op welke punten binnen dit project geïnspecteerd wordt. 55 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (2006) 56 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (2006) 57 Arbeidsinspectie (2003) 58 Zie bijlage 2 voor uitgebreide tabel met verificatiepunten R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 24

25 Als een bedrijf een gebruiksvergunning heeft wordt nagegaan of daarin al eisen voor de ontruiming en/of de BHV opgenomen zijn. Veelal zullen bepalingen opgenomen zijn over het houden van ontruimingsoefeningen. In onze handhaving sluiten wij dan aan bij de bestaande eisen. o Als een organisatie gebruiksvergunningsplichtig is maar er kan geen vergunning getoond worden dan wordt de gemeente daarvan in kennis gesteld. Dit dient te gebeuren via een algemene brief uit Gisai aan B&W van de gemeente. Dit is de enige stap en actie die wordt ondernomen t.a.v. de gebruiksvergunning; Vervolgens wordt nagegaan of er (voldoende) BHV-ers zijn, of hun opleiding en training voldoet en of er door de BHV-ers geoefend wordt. Verder wordt nagegaan of er veiligheidsinstructies in het bedrijf opgehangen zijn. Bij samenwerkende werkgevers wordt nagegaan of de werkgever (contractuele) afspraken heeft gemaakt met andere werkgevers over de onderlinge samenwerking op het gebied van BHV. Zoals verder toegelicht in punt 3.8 pagina 10. Tenslotte nagaan of BHV voldoende geoperationaliseerd is in het geval dat een deel van de BHV-taken door het bedrijf is uitbesteed. Verder wordt er gecontroleerd of BHV gebaseerd is op een actuele RI&E 59. Bij het constateren van overtredingen zal de Arbeidsinspectie handhavend optreden. Veelal zal daarbij volstaan worden met het opleggen van een waarschuwing en een daaraan verbonden termijn, waarbinnen de geconstateerde tekortkoming dient te zijn opgeheven. 3.3 Toezicht op basis van de Woningwet Het toezicht in het kader van de Woningwet betreft feitelijk het toezicht dat wordt uitgeoefend op basis van hoofdstuk 6 van de bouwverordening van de verschillende gemeenten. Dit toezicht is voor het overgrote deel van de gemeenten in Nederland neergelegd bij de gemeentelijke brandweer. De diverse gemeentelijke brandweren zijn autonoom in deze en kennen dus geen formele centrale aansturing. Er bestaat echter wel een branchevereniging, de Nederlandse Vereniging voor Brandweerzorg en Rampenbestrijding (NVBR), die poogt inhoudelijke sturing aan het veld te geven. Daarnaast zijn er natuurlijk ook de nodige kleinere, al dan niet formele, netwerken. Binnen deze netwerken is echter niet zoiets voorhanden als een richtlijn voor het houden van het hier bedoelde toezicht. Om toch een beeld te krijgen van het toezicht dat door gemeentelijke brandweerkorpsen wordt gehouden, is daarom gebruik gemaakt van een zelf uitgeschreven enquête. Van de 29 verstuurde enquêtes zijn er 27 ingevuld geretourneerd. De 27 respondenten lagen geografisch gezien mooi gespreid over Nederland, met een zwaartepunt bij de randstad. Omwille van de anonimiteit van de respondenten kunnen de geografische gegevens echter niet gedetailleerd worden weergegeven. De gemeenten varieerden in grote van ongeveer tot inwoners. 59 Arbeidsinspectie (2003:4) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 25

26 Zoals gesteld wordt met de enquête beoogd een beeld te krijgen van het toezicht, dat door gemeentelijke brandweerkorpsen wordt gehouden. Hiertoe zijn 10 vragen geformuleerd, die drie aandachtsgebieden omvatten: ontruimingsplannen, ontruimingsoefeningen en de werkrelatie met de Arbeidsinspectie. Daar waar relevant is specifiek gekeken naar gebouwen bestemd voor niet zelfredzame personen (zie bijlage 3). De eerste twee aandachtgebieden spreken redelijk voor zich. Een ontruimingsplan vormt de basis voor iedere ontruiming en verdient derhalve de nodige aandacht binnen het uitgeoefende toezicht. Daarnaast is het voor een goede voorbereiding op ontruimingen onontbeerlijk dat er geoefend wordt. Een goed ontruimingsplan dat nooit geoefend wordt, zal niet leiden tot een geslaagde ontruiming op het uur U. Binnen de enquête zijn ook twee vragen opgenomen om inzicht te krijgen in de werkrelatie tussen de Arbeidsinspectie en de gemeentelijke brandweerkorpsen. De mate van afstemming tussen beide toezichthouders is een relevant gegeven voor de verdere beantwoording van de onderzoeksvraag. Dit onderwerp zal in hoofdstuk 5 Analyse verder aan de orde komen. De enquête zal per vraag behandeld worden. Hierbij zal ook het specifieke doel per vraag worden aangegeven. Voor de specifieke, getalsmatige uitwerking van de verzamelde data alsmede alle door respondenten gemaakte aanvullende opmerkingen, zij verwezen naar bijlage 3. Vraag 1: Worden er door uw afdeling ontruimingsplannen geëist op basis van de afgifte van de gebruiksvergunning voor gebouwen waarin niet zelfredzame mensen aanwezig zijn (ziekenhuis, bejaardentehuis, verpleegtehuis etc).? Met deze vraag wordt beoogd inzicht te krijgen in hoeverre de diverse korpsen de algemene verplichting tot het hebben van een ontruimingsplan (deze volgt uit het feit dat dit soort panden een ontruimingsinstallatie bezitten en dus conform bijlage 3 van de bouwverordening een ontruimingsplan dienen te hebben, zie paragraaf 2.5 De Woningwet ) expliciet in de gebruiksvergunning overnemen. Bij het expliciteren van een dergelijke eis mag er van worden uitgegaan dat de ontvanger van de vergunning in ieder geval op de hoogte is van het feit dat een ontruimingsplan verplicht is; de algemene voorschriften uit de bouwverordening zijn immers zeker niet bij een ieder bekend. Bijna alle korpsen (96%) blijken de eis te expliciteren in de gebruiksvergunning. Vraag 2: Worden de bij uw afdeling binnengekomen ontruimingsplannen getoetst? Het antwoord op deze vraag geeft inzicht in hoeverre de gestelde eis ook een opvolging krijgt in toezichthoudende zin. Alle korpsen, op één na, geven aan deze ontruimingsplannen te toetsen. Het korps dat de uitzondering op de regel blijkt, heeft aangegeven aan de plannen steekproefsgewijs te toetsen. In alle gevallen is dus sprake van preventief toezicht, waarbij de overgrote meerderheid alle binnengekomen ontruimingsplannen toetst. Vraag 3: Op basis waarvan worden de ontruimingsplannen getoetst? Met deze vraag wordt bekeken in hoeverre er sprake is van eenduidigheid in de toetsing van ontruimingsplannen. Het merendeel van de korpsen (85%) controleert volgens een R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 26

27 vastgelegd format, waarbij 59% van de korpsen het format van de NTA 8112 aanhoudt (zie hoofdstuk 2.5 De Woningwet ). De optie ervaring en inzicht is in 37% van de gevallen als aanvullende keuze ingevuld. Hieruit blijkt hoe belangrijk men vakmanschap in deze vindt. Vraag 4: Hoe zou u de nauwkeurigheid duiden waarmee de plannen worden beoordeeld op een schaal van 1 tot 5 (1 = globaal 5 = minutieus)? Met deze vraag wordt beoogd een indruk te krijgen van de zorgvuldigheid waarmee ontruimingsplannen worden beoordeeld. 52% gaf aan met een nauwkeurigheid 4 te werken. Nog eens 30% geeft aan de plannen met een nauwkeurigheid 3 te beoordelen. Slechts 1 korps (4%) scoort zichzelf met een nauwkeurigheid 5. Vraag 5: Op welke onderdelen worden ontruimingsplannen getoetst? Deze vraag is in feite een verdiepingsslag van vraag 3. Er waren een groot aantal opties mogelijk en men kon meerdere aspecten aangeven. Een heldere weergave hiervan is opgenomen in bijlage 3. Een aantal aspecten scoort uitermate hoog - variërend van 93% tot 100%) - te weten alarmeringsprocedure, ontruimingsprocedure, taken en verantwoordelijkheden, instructies voor het personeel en tot slot opvang en begidsing brandweer. Aan de aspecten beschikbare ontruimingstijd en minimale omvang personele bezetting voor succesvolle ontruiming wordt relatief weinig aandacht besteed (respectievelijk 30% en 41%). Vraag 6: Wordt het houden van ontruimingsoefeningen in het kader van de gebruiksvergunning, of anderszins, verplicht gesteld? Met deze vraag wordt beoogd inzicht te krijgen in de mate waarin de brandweerkorpsen ontruimingsoefeningen verplicht stellen. 74% geeft aan dit via de gebruiksvergunning verplicht te stellen. De overige 26% stelt geen eis, maar geeft in grote meerderheid aan dat hiervoor naar de Arbo-wetgeving gekeken moet worden. Van de 74% van de korpsen die een oefenverplichting opleggen, verbindt 90% hier de eis aan dat minimaal één maal per jaar geoefend wordt. Vraag 7: Vinden er periodieke controles plaats op de actualiteit van de ontruimingsplannen? Deze vraag wil meten in hoeverre de korpsen toezicht houden op de actualiteit van ontruimingsplannen. 44% van de korpsen geeft aan te controleren op de actualiteit van plannen.; ongeveer 60% van deze 44% doet dat met een frequentie van één maal per jaar. Vraag 8: Wordt er periodiek gecontroleerd of ontruimingsoefeningen daadwerkelijk plaatsvinden? Met deze vraag wordt beoogd duidelijkheid te krijgen over de toezichthoudende rol van de brandweerkorpsen aangaande de ontruimingsoefeningen die bedrijven dienen te R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 27

28 houden. 48% van de korpsen geeft aan hierop periodieke controles uit te voeren. Rond de 87% van deze 48% van de korpsen doet dit met een frequentie van één maal per jaar. Vraag 9: Bestaan er tussen uw afdeling en de Arbeidsinspectie concrete werkafspraken omtrent het toezicht op ontruimingsplannen en -oefeningen? Met deze en de volgende vraag wordt beoogd om het al dan niet bestaan van afstemming van werkzaamheden tussen de Arbeidsinspectie en de brandweerkorpsen inzichtelijk te krijgen; beide instanties opereren bij de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen immers voor een groot deel op elkanders werkgebied. 96% van de korpsen geeft aan geen werkafspraken met de Arbeidsinspectie te hebben. Het enige korps dat te kennen heeft gegeven wel een werkafspraak te hebben, heeft de kanttekening gemaakt dat deze afspraak niet op papier is vastgelegd. Vraag 10: Heeft uw afdeling periodiek overleg met de Arbeidsinspectie omtrent het toezicht op ontruimingsplannen en -oefeningen? Alle geënquêteerden geven aan geen periodiek overleg met de Arbeidsinspectie te hebben. 3.4 Samenvatting In dit hoofdstuk is ingegaan op de deelvraag hoe de overheid toezicht houdt op de uitvoering van de voorschriften inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen. Daarbij is allereerst gekeken naar het toezicht dat de Arbeidsinspectie uitoefent op basis van de Arbeidsomstandighedenwet. Vervolgens is aandacht besteed aan het toezicht dat de gemeentelijke brandweerkorpsen uitoefenen op basis van de Woningwet. Typerend voor het toezicht van de Arbeidsinspectie is dat het op projectmatige basis of op basis van meldingen van arbeidsongevallen of klachten plaatsvindt. Zij voert daarbij inspecties uit op basis van een interne instructie bedrijfshulpverlening (zie bijlage 2). De gemeentelijke brandweerkorpsen zijn in beginsel autonoom en kennen dus geen formele centrale aansturing. Ook bestaat er geen landelijke richtlijn op dit gebied. Dit maakte het noodzakelijk om een enquête uit te schrijven en zo een indruk te krijgen van het uitgeoefende toezicht in den lande. De enquête richtte zich met name op hetgeen de korpsen aan activiteiten ontwikkelen omtrent ontruimingsplannen en ontruimingsoefeningen; daarnaast werd gevraagd naar de afstemming met de Arbeidsinspectie. Rondom de ontruimingsplannen valt een redelijk consistent beeld waar te nemen, waarbij op instellingsniveau ontruimingsplannen worden getoetst. Wanneer het echter aankomt op periodiek toezicht op de actualiteit van deze plannen, blijkt slechts rond de 40% van de korpsen hier actief mee bezig te zijn. Voor het feitelijk toetsen van de plannen worden diverse formats of kaders gebruikt. Rondom het toezicht inzake ontruimingsoefeningen worden veel minder activiteiten ontplooid; ongeveer de helft van de korpsen is hier actief mee bezig. Slechts één korps heeft (niet R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 28

29 vastgelegde) werkafspraken met de Arbeidsinspectie, en geen enkel korps heeft periodiek overleg met de Arbeidsinspectie. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 29

30 4. Het huidige voorbereidingsniveau 4.1 Inleiding Er zijn de afgelopen jaren met enige regelmaat berichten in de media verschenen, die doen vermoeden dat de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen onvoldoende is, in het bijzonder waar het instellingen voor niet zelfredzame personen betreft 60. Een dergelijk beeld vraagt om bevestiging danwel ontkenning; hiertoe is de volgende deelvraag geformuleerd: In hoeverre kan het vermoeden dat bestaat omtrent de onvoldoende voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen, bevestigd worden? Door een aantal onderzoeken tegen het licht te houden, wordt getracht voldoende aanwijzingen te krijgen om een algemene uitspraak te kunnen doen over het huidige niveau van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen. De gebruikte onderzoeken hebben plaatsgevonden in de periode Hoewel deze onderzoeken doorgaans niet specifiek gericht waren op het aspect ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen en dus geen deel uitmaken van het reguliere toezicht, leverden ze toch bruikbare informatie hierover. Gezien de gehanteerde methodieken (zie de betreffende rapporten) en de gerenommeerde instellingen die deze onderzoeken hebben uitgevoerd, mag aangenomen worden dat de getrokken conclusies voldoende betrouwbaar zijn. In de paragrafen 4.2 tot en met 4.5 worden betreffende onderzoeken behandeld. Vervolgens zal in paragraaf 4.6 in samenvattende zin een antwoord worden gegeven op bovengenoemde deelvraag. 4.2 Inspectieproject intramurale zorg 2003 De aanleiding voor dit inspectieproject van de Arbeidsinspectie werd gevormd door de grote WAO-instroom en het gemiddeld hogere ziekteverzuim in de sector verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Er waren echter ook twee aspecten die in dit onderzoek werden meegenomen, die een directe relatie hadden met de voorbereiding op de ontruiming van betreffende gebouwen, te weten a) de risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) en b) de bedrijfshulpverlening. De RI&E is namelijk bepalend voor het inschatten van de feitelijke omvang van de uit te voeren taken tijdens een ontruiming en vormt daarmee de basis voor de op te zetten bedrijfshulpverlening. Ruim 300 van de 1700 Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen werden in het kader van dit inspectieproject bezocht. Het rapport dat naar aanleiding van dit inspectieproject werd vrijgegeven, meldt over genoemde onderwerpen het volgende: 60 Griend, R. van de (2006), Onbekend (2006), Salden, J (2006a en 2006b) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 30

31 RI&E 61 Ondanks het gegeven dat de sector toch goed bekend verondersteld werd te zijn met betrekking tot de invulling van de RI&E en de onderwerpen die daarin thuishoren, is de geconstateerde hoeveelheid overtredingen (absoluut 398, gemiddeld per instelling 1,3) zorgwekkend hoog. Hier ging het zowel om zaken die op papier ontbraken dan wel niet goed uitgewerkt waren. De opgemaakte RI&E s waren over het algemeen verouderd, van slechte kwaliteit en dikwijls onvolledig. Bedrijfshulpverlening 62 Het aantal geconstateerde overtredingen was 158, gemiddeld per geïnspecteerde instelling 1,7 (bij 30% van de bezochte instellingen werd gekeken naar de bedrijfshulpverlening 63 ). In een aantal gevallen werd gehandhaafd op onvolledige RI&E, omdat BHV hierin onvoldoende was opgenomen. De inspecteurs meldden dat instellingen het regelmatig lastig vinden vooral in de nacht (en weekend) voldoende BHV-bezetting te hebben en aankijken tegen de hoge kostenpost voor de opleiding van de BHV-ers. Hoewel het hier een rapportage op hoofdlijnen betreft, komt er toch een duidelijk beeld naar voren; de BHV-organisaties binnen deze sector structureel (1,7 overtreding per gecontroleerde instelling) niet op orde, terwijl de RI&E s te wensen overlaten en veelal verouderd en derhalve onvoldoende bruikbaar zijn voor een goede voorbereiding op ontruimingen. 4.3 Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg 2004 De Inspectie voor de Gezondheidszorg voerde, mede naar aanleiding van het onder 4.2 genoemde onderzoek, een onderzoek uit naar de voorbereiding op een grote calamiteit (inclusief ontruiming en evacuatie) en de continuering van de zorg tijdens en na de calamiteit. Zij koos daarbij voor het bezoeken van een beperkt aantal instellingen (8), dat evenwel zeer uitgebreid werd onderzocht. Zij achtte deze onderzoeksopzet verantwoord: Weliswaar betrof het een onderzoek binnen acht instellingen, maar de inspectie verwacht niet, mede gezien in het licht van de conclusies uit de onderstaande onderzoeken van de Arbeidsinspectie en de VROM-inspectie, dat een uitgebreider onderzoek het nu opgedane beeld in grote mate zal veranderen 64. De inspectie hanteerde de volgende werkwijze. Aan de hand van een casus, een grote binnenbrand met als gevolg een totale ontruiming van de instelling en evacuatie van alle bewoners naar elders, werd het aanwezig leidinggevend personeel bevraagd op de actuele situatie binnen de instelling. Daarnaast werden vragen gesteld over het calamiteiten/bedrijfsnoodplan, de deskundigheid van de hulpverleners ter plekke en de eventuele voorbereide (nood)locaties waar de bewoners tijdelijk zouden kunnen 61 Arbeidsinspectie (2004: 10) 62 Arbeidsinspectie (2004: 11) 63 Noot van de schrijver. 64 Inspectie voor de gezondheidszorg (2004, 3) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 31

32 verblijven. Ook werden de bereikbaarheid en beschikbaarheid van sleutelfunctionarissen getest. Deze functionarissen werden daadwerkelijk ontboden in de instelling 65. Vooraf waren de besturen en/of directies van de betreffende instellingen op de hoogte gebracht van het feit dat er een controle zou plaatsvinden in de avonduren; het tijdstip en de datum waarop deze controle gehouden zou worden, werden echter niet van tevoren bekend gemaakt. Naar aanleiding van de afgelegde bezoeken komt de inspectie tot de volgende belangrijkste conclusies en bevindingen 66 : De conclusie is dat twee instellingen goed zijn voorbereid op een calamiteit en de overige zes niet voldoende aandacht geven aan de calamiteitenorganisatie. Vijf instellingen ( ) beschikken over een al dan niet actueel plan( ). Twee van de vijf aanwezige plannen zijn goedgekeurd door de plaatselijke brandweer, hoewel niet duidelijk is welke normen geleid hebben tot goedkeuring. Het ondervraagde personeel bleek niet in alle gevallen op de hoogte te zijn van de aanwezigheid van een calamiteitenplan. Tijdens de avonddienst werd op het toetsingsmoment door twee instellingen voldaan aan de norm (één BHV er op vijftig werknemers) van het vastgestelde aantal BHV-ers. De geoefendheid van de zorgverleners voor uitvoering van BHV-taken is laag. De laatste gehouden oefening ligt tussen 1 en 4,5 jaar. Er werd geen melding gedaan van ontruiming- of evacuatieoefeningen. In de meeste gevallen worden BHV-trainingen aangemerkt als oefening, hetgeen naar de mening van de inspectie in geen geval hetzelfde is. Er is een lage graad van zelfredzaamheid van bewoners. In enkele verpleeghuizen is er totaal geen zelfredzaamheid en zijn bewoners bij een ontruiming volledig aangewezen op het eigen personeel, gevolgd door de brandweer en anderen. De conclusies en bevindingen van de inspectie voor Gezondheidszorg zijn in lijn met de conclusies uit het rapport van de Arbeidsinspectie. Door de gekozen opzet worden de details van de problematiek duidelijk en ontstaat er een verontrustend beeld; er is immers sprake van een lage graad van zelfredzaamheid van de bewoners, de planvorming is niet op orde, er zijn (in de avond- en nachturen) te weinig BHV-ers aanwezig (men houdt bij het bepalen van het aantal BHV-ers alleen rekening met het aantal werknemers en niet met de bewoners), en betreffende BHV-ers zijn in onvoldoende mate geoefend voor ontruimingen. De kans dat een feitelijke ontruiming tijdens een calamiteit niet goed zal verlopen en dat er dientengevolge slachtoffers zullen vallen, wordt op deze manier wel erg groot. 4.4 Onderzoek door commissie voor ontruimingsplannen 2006 Een commissie van veiligheidskundigen en brandweerlieden, die in opdracht van de brandweer en het Nederlands Normalisatie Instituut (NEN) werken aan een leidraad voor 65 Inspectie voor de gezondheidszorg (2004, 8) 66 Inspectie voor de gezondheidszorg (2004, 9-10) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 32

33 ontruimingsplannen voor de zorgsector (NTA ), hebben recentelijk enkele tientallen verzorging- en verpleeghuizen bezocht. Tijdens deze bezoeken spraken zij met directeuren en verplegend personeel. Naar aanleiding van een interview met de heer ing. J.H. Putman, veiligheidskundige en lid van genoemde commissie, meldden de media hierover 67 : In driekwart van de 1700 zorginstellingen in ons land lopen bewoners groot gevaar als er brand uitbreekt. Ontruimingsplannen ontbreken of zijn onvolledig, gebouwen zijn verouderd en er is te weinig personeel om bewoners te evacueren ; Hoe moet iemand in zijn eentje veertig bejaarden evacueren? ; Ze hebben de afgelopen jaren enorme bezuinigingen te verstouwen gekregen. Voor oefeningen is geen tijd en geen geld ; En het is juist die lage bezetting die verplegers nachtmerries bezorgt, zegt Putman. Ze vrezen het moment dat er brand uitbreekt en ze er in hun eentje voor staan. Het is hopen op een wonder, vertellen verplegers ons. Directeuren zeggen: We kunnen het niet aan. Er gaan onherroepelijk doden vallen. Het beeld dat hier wordt opgeroepen verschilt niet wezenlijk van het beeld dat naar voren is gekomen uit de twee eerder aangehaalde onderzoeken. Dat dit onderzoek twee jaar later plaats vond, geeft echter wel te denken. 4.5 Onderzoeken naar aanleiding van de cellenbrand Schiphol 2006 De brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost van 26 oktober 2005, waarbij 11 doden en 15 gewonden te betreuren vielen, heeft geleid tot een aantal onderzoeken. De meest belangrijke onderzoeken zijn in dit verband het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid en het onderzoek dat parallel hieraan werd gehouden door de VROMinspectie, de inspectie Openbare Orde en Veiligheid en de Arbeidsinspectie naar de brandveiligheid van andere cellencomplexen in Nederland. Beide onderzoeken zullen hieronder kort worden toegelicht Onderzoek door de onderzoeksraad voor Veiligheid 2006 De onderzoeksraad voor Veiligheid heeft naar aanleiding van de brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost een zeer uitgebreid onderzoek ingesteld, waarbij alle mogelijke aspecten van brandveiligheid zijn meegenomen. Een onderdeel hiervan betrof uiteraard ook de voorbereiding op de ontruiming en de feitelijke ontruiming zelf. Het zou te ver gaan om alle relevante opmerkingen uit het rapport, dat 316 pagina s telt, hier op te sommen. De tweede samenvattende conclusie uit het rapport met de bijbehorende toelichting zegt echter al voldoende. Deze luidt als volgt: De organisatie van het cellencomplex Schiphol-Oost was onvoldoende voorbereid en ingericht op het optreden bij brand, waardoor de dienstdoende personeelsleden voor een vrijwel onmogelijke taak stonden. De locatiedirecteur heeft vooraf geen risicoinventarisatie gemaakt en onvoldoende doordacht hoe het personeel zou moeten optreden 67 Salden, J (2006a en 2006b) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 33

34 bij brand. De hoofddirectie van de DJI heeft hiervoor geen kader aangereikt en/of condities gecreëerd. Tevens heeft toezicht beperkt plaats gevonden. Toelichting op conclusie 2 De locatiedirecteur van het cellencomplex heeft onvoldoende aandacht gegeven aan het inventariseren van risico s en het opstellen van daarop afgestemde maatregelen en instructies. Daardoor was het personeel onvoldoende opgeleid, geïnstrueerd, geëquipeerd en geoefend om adequaat op te treden bij brand. De locatiedirecteur ging er onterecht van uit dat de brandweer zeer dichtbij zou zijn in geval van een calamiteit, zonder dit voldoende af te stemmen; De afwezigheid van personeel op vleugel K tijdens de nachtelijke uren heeft de reactie van de interne organisatie op het brandalarm vertraagd. Hierdoor stond cel 11 al vol rook toen de bewaarders bij de cel arriveerden; Het onder alle omstandigheden sluiten van een celdeur bij brand is niet gegarandeerd. Het is niet reëel ervan uit te gaan dat personeel dit onder stressvolle omstandigheden altijd doet; De hoofddirectie van de DJI moet een kader vaststellen op basis waarvan de locatiedirecteuren van detentie- en uitzetcentra calamiteitenplannen en een risico-inventarisatie en -evaluatie kunnen opstellen, en de noodorganisatie kunnen inrichten. Dit is niet gebeurd; Toezicht ten aanzien van de gebruiksorganisatie van het cellencomplex is beperkt ingevuld. De hoofddirectie van de DJI heeft beperkt toezicht gehouden op de locatiedirecteur. Hetzelfde geldt voor de gemeente Haarlemmermeer wat betreft toezicht op het gebruik. De Arbeidsinspectie heeft geen inspecties verricht naar het cellencomplex. Aangezien de Inspectie van de Sanctietoepassing pas sinds 1 januari 2005 werkzaam is, heeft tot op heden nog geen concrete inspectie plaatsgevonden 68. Het beeld dat uit deze conclusie bovendrijft doet sterk denken aan het beeld dat geschetst is door de besproken onderzoeksrapporten over verzorg- en verpleeghuizen, met dien verstande dat het ditmaal om een cellencomplex gaat en er derhalve sprake is van een andere categorie van niet zelfredzamen Onderzoek door de rijksinspecties 2006 Het onderzoek van de VROM-inspectie, de Arbeidsinspectie en de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid heeft plaatsgevonden in vijf penitentiaire inrichtingen die - net als het cellencomplex op Schiphol - bestaan uit zogenaamde unitbouw. Eén van de vele aspecten die in dit onderzoek zijn meegenomen, betrof de bedrijfshulpverlening, dat wil zeggen: de organisatie die de feitelijke ontruiming dient uit te voeren. De rijksinspecties komen in hun verslaglegging tot de volgende constateringen: M.b.t. de Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E): Bij alle onderzochte penitentiaire inrichtingen (PI s) was er sprake van één of meerdere strijdigheden met betrekking tot de Arbo-wet. Bij 4 van de 5 PI s is een risico-inventarisatie & - 68 De onderzoeksraad voor Veiligheid (2006, 174) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 34

35 evaluatie (RI&E) gemaakt. In 2 gevallen is de aanwezige RI&E niet actueel. Daarnaast blijkt dat er op de kwaliteit van de RI&E valt af te dingen. Bij alle 4 de RI&E s blijkt dat de risico s onvoldoende in kaart zijn gebracht. Zo is bijvoorbeeld onvoldoende aandacht voor BHV of ontruiming in de RI&E 69 ; M.b.t. BHV-organisatie zelf: Bij alle 5 de PI s zijn tekortkomingen in de BHVorganisatie geconstateerd ( ). Omdat het veel verschillende tekortkomingen zijn, worden ze hierna opgesomd: niet op elk moment is bekend (geregistreerd) welke BHV-ers aanwezig zijn en waar die zich bevinden (2x); er wordt niet te allen tijde gecontroleerd of voldoende BHV-ers aanwezig zijn (2x); er zijn onvoldoende waarborgen dat altijd het minimaal aantal vereiste BHV-ers aanwezig is (2x); niet alle BHV-ers zijn goed opgeleid (2x); personeel is niet goed op de hoogte van ontruimingsprocedures (1x); het ontruimingsplan wordt (zowel kwantitatief als kwalitatief) onvoldoende geoefend (4x);. De uitkomsten van dit onderzoek sluiten direct aan bij de bevindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid met betrekking tot het cellencomplex Schiphol-Oost. Zij zegt hierover: Samenvattend concludeert de Onderzoeksraad dat de uitkomst van het onderzoek van de gezamenlijke Rijksinspecties op hoofdlijnen de bevindingen en conclusies van de Onderzoeksraad onderschrijft. Hierdoor wordt geconstateerd dat er geen sprake is van een incident maar van een structureel veiligheidstekort Samenvatting In dit hoofdstuk stond de vraag centraal of het vermoeden bevestigd dan wel ontkend kon worden dat er sprake is van onvoldoende voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, en dan met name die gebouwen die bestemd zijn voor het gebruik door niet zelfredzame personen. Onvoldoende is hierbij vertaald als niet voldoend aan de wettelijke eisen. Deze norm, het voldoen aan de wettelijke eisen, was ook de onderlegger voor de vijf onderzoeken die in dit hoofdstuk nader zijn bekeken. De onderzoeken, die in de periode 2003 tot en met 2006 tot stand zijn gekomen, laten een consistent beeld zien aangaande de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen. Het veelvoud aan onderzoeken en de consistente uitkomsten hiervan rechtvaardigen een veralgemenisering van dit beeld. Het overheersende beeld kan puntsgewijs als volgt worden geschetst: Risico-inventarisaties en evaluaties worden niet of in onvoldoende mate (zowel kwantitatief als kwalitatief) uitgevoerd, waardoor onvoldoende zicht bestaat op in de inrichtingen aanwezige restrisico s en de hieruit voortvloeiende taken - 69 Arbeidsinspectie, Inspectie Openbare Orde en Veiligheid en VROM-Inspectie (2006, 34) 70 De onderzoeksraad voor Veiligheid (2006, 169) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 35

36 waaronder ontruiming - en omvang van deze taken voor BHV-organisaties. Hierdoor zijn de betreffende BHV-organisaties vaak onvoldoende specifiek, zowel kwantitatief als kwalitatief, op hun taken voorbereid; Noodplannen/calamiteitenplannen en ontruimingsplannen zijn regelmatig ofwel überhaupt niet gemaakt ofwel verouderd ofwel onvoldoende toegespitst op de feitelijke situatie; BHV-ers en personeel in het algemeen zijn regelmatig onvoldoende of niet op de hoogte van de inhoud van bovengenoemde plannen; Met name in de avond- en nachturen zijn regelmatig onvoldoende BHV-ers aanwezig in de instellingen; BHV-ers zijn niet altijd in voldoende mate opgeleid, zeker als bij deze beoordeling ook instellingsspecifieke risico s worden meegewogen; De geoefendheid van de BHV-ers laat te wensen over; Het feitelijk oefenen van een ontruiming vindt slechts mondjesmaat of in zijn geheel niet plaats. Dit leidt tot de eerste deelconclusie van deze scriptie: Deelconclusie 1: De voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen, kan in relatie tot de wettelijke eisen als onvoldoende worden gekwalificeerd. Hiermee wordt het vermoeden dat hierover bestaat bevestigd. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 36

37 5. Analyse 5.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt middels analyse van de in de voorgaande hoofdstukken aangedragen informatie een antwoord geformuleerd op de volgende deelvraag: In hoeverre is het nodig om de wet- en regelgeving en het hierbij uitgeoefende toezicht inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen, te verbeteren? Om deze vraag te kunnen beantwoorden zijn twee analyses noodzakelijk: een analyse van de wet- en regelgeving en een analyse van het uitgeoefende toezicht. Het kader voor deze analyses dient daarbij toegespitst te zijn op de ontruiming van gebouwen bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen. Omdat een dergelijk kader niet zondermeer voorhanden bleek, start paragraaf 5.2 met de uiteenzetting van enkele criteria aan de hand waarvan beide analyses uitgevoerd kunnen worden. Vervolgens worden in de paragrafen 5.3 en 5.4 respectievelijk de wet- en regelgeving en het aspect toezicht geanalyseerd. Tot slot wordt in paragraaf 5.5 de deelvraag in samenvattende zin beantwoord. 5.2 Bepaling analytisch kader Om tot steekhoudende criteria voor de analyse te kunnen komen, moeten eerst de belangrijkste aspecten van de voorbereiding op ontruimingen onder de loep genomen worden. Twee aspecten zijn daarbij bepalend; Ten eerste de plaats die de ontruiming inneemt binnen een beveiligingsconcept. Dit wordt in paragraaf uitgewerkt. En ten tweede de beste strategie voor de voorbereiding op een ontruiming. Vraag is of daarbij gekozen dient te worden voor een anticipatie- of een veerkrachtstrategie 71. Dit aspect wordt uitgewerkt in paragraaf Bij de behandeling van beide aspecten zal vanzelfsprekend de bijzondere rol in relatie tot niet zelfredzame personen nader worden belicht. Op grond van de uitwerking van beide aspecten worden in de paragrafen en criteria benoemd, waarmee de analyse van de wet- en regelgeving respectievelijk het toezicht kan worden uitgevoerd De ontruiming in relatie tot het brandbeveiligingsconcept. De ontruiming van een gebouw als beveiligingsmaatregel kan deel uit maken van meerdere beveiligingsconcepten van een gebouw. Dreigingen die een ontruiming wenselijk kunnen maken zijn bijvoorbeeld brand, een bommelding of een naderende gaswolk, mits voldoende tijd beschikbaar is om weg te komen. Het scenario brand zal daarbij de zwaarste eisen stellen aan een ontruimingsorganisatie. Een brand kan bijna 71 Wildavsky (1988) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 37

38 overal onaangekondigd ontstaan en kan al binnen enkele minuten tot een levensbedreigende situatie leiden. In deze scriptie is gekozen voor een accent op het brandbeveiligingsconcept; men mag er immers van uitgegaan dat een ontruimingsorganisatie die het scenario brand goed aankan, ook andere scenario s zonder al te grote problemen het hoofd kan bieden. Binnen een brandbeveiligingsconcept worden de diverse maatregelen voor de brandbeveiliging van een gebouw vastgelegd. De genomen maatregelen kunnen daarbij grofstoffelijk de volgende deelgebieden betreffen: Bouwkunde; Installatietechniek; Inventaris; Interne organisatie en gebruik; Inzet van de brandweer 72. Een goed brandbeveiligingsconcept zal bijna altijd worden opgebouwd uit maatregelen uit alle deelgebieden. Tot op zekere hoogte zijn maatregelen uit de verschillende deelgebieden evenwel inwisselbaar. Dit betekent dus dat de rol die binnen een brandbeveiligingsconcept aan de interne organisatie wordt toebedeeld (o.a. het verzorgen van de ontruiming) afhankelijk is van wat men binnen de andere deelgebieden aan maatregelen neemt. Het is dus denkbaar dat men de ontruiming, die binnen het deelgebied interne organisatie valt, meer of minder belang toekent in relatie tot nagelaten of genomen maatregelen binnen met name de deelgebieden bouwkunde en installatietechniek. Anders gezegd, door het nemen van meer preventieve maatregelen kan de rol van de ontruimingsorganisatie als repressieve maatregel kleiner worden. Bij het verplaatsen van beveiligingsmaatregelen van bouwkunde via installatietechniek naar de interne organisatie valt echter een belangrijke kanttekening te plaatsen. Met het verplaatsen van beveiligingsmaatregelen via deze lijn wordt de factor menselijk handelen een steeds prominentere rol toebedacht. De factor menselijk handelen is echter in algemene zin verantwoordelijk voor de grootste faalkans binnen systemen. Met het verplaatsen van beveiligingsmaatregelen zoals hier beschreven, worden dan ook per definitie risico s geïntroduceerd. Het geheel uitsluiten van de maatregel ontruiming is om praktische en economische redenen, hoewel principieel mogelijk, vrijwel ondenkbaar. De ontruiming zal dus in beginsel altijd onderdeel uitmaken van een brandbeveiligingsconcept. Naarmate de rol die aan de interne organisatie inzake de ontruiming wordt toebedeeld groter is in een brandbeveiligingsconcept, zal het belang van een goede voorbereiding hierop uiteraard toenemen. Indien de functie van een gebouw niet specifiek is toegesneden op het gebruik door nietzelfredzame personen, wordt bij het opstellen van brandbeveiligingsconcepten meestal verondersteld dat gebruikers zelfredzaam zijn. Men gaat er van uit dat in geval van nood eventuele verminderde- of niet-zelfredzame personen in voldoende mate geholpen worden door omstanders. Betreffende maatregelen in een dergelijk concept zijn er 72 Ministerie van Binnenlandse Zaken (2004a en b) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 38

39 meestal dan ook op gericht, dat zelfredzame personen zonder hulp van derden hun weg naar buiten kunnen vinden. Anders gezegd: er zijn voldoende preventieve maatregelen genomen om er conceptueel vanuit te mogen gaan dat er, na het ontstaan van een brand, geen verdere slachtoffers meer zullen vallen. Een bekend voorbeeld van een dergelijk concept is het Bouwbesluit 73 in combinatie met de (model)bouwverordening 74 (zie ook hoofdstuk 2.5 De Woningwet ). De rol van de ontruimingsorganisatie (BHV) in de ontruiming is in zo n geval feitelijk secundair. Primair redt een ieder zichzelf. De ontruimingsorganisatie zal worden ingezet voor begeleiding van personen en het houden van een controle achteraf, maar dit is feitelijk niet meer dan een veiligheidscheck. Voor gebouwfuncties waarbij specifiek sprake is van gebruik door niet zelfredzame personen, zoals een ziekenhuis of verpleegtehuis, is echter sprake van een geheel andere situatie. De rol van de ontruimingsorganisatie is in zo n geval wel degelijk primair van karakter. De interne organisatie zal er zorg voor moeten dragen dat mensen van bedreigd gebied naar veilig gebied worden overgebracht. Zo niet, dan zijn er mogelijk slachtoffers te betreuren. Met andere woorden: er is een belangrijke rol weggelegd voor de ontruimingsorganisatie als repressief instrument. Dit levert schematisch het volgende beeld op: Preventief Secundaire rol ontruimingsorganisatie Primaire rol ontruimingsorganisatie Repressief zelfredzaam niet zelfredzaam Relatieve plaats voorkomen slachtoffers binnen brandbeveiligingsconcept woningwet Dit wezenlijke verschil, hoe evident ook, wordt echter zelden als dusdanig onderkend. Conceptueel gezien betekent een niet functionerende ontruimingsorganisatie bij bijvoorbeeld een kantoorpand nog niet dat er slachtoffers zullen vallen; bij een ziekenhuis, een cellengebouw of een groot evenement ( crowd-management ) ligt dit evenwel anders. Op grond van vorenstaand betoog kunnen twee belangrijke deelconclusies getrokken worden: 73 Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (2001) 74 Vereniging van Nederlandse Gemeenten (2005) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 39

40 Deelconclusie 2: De ontruiming als beveiligingsmaatregel neemt vrijwel altijd een plaats in binnen een brandbeveiligingsconcept. Het belang van de ontruiming als beveiligingsmaatregel kan vergroot of verkleind worden door het nemen van andere beveiligingsmaatregelen. Met het vergroten van het belang van de ontruiming worden extra risico s geïntroduceerd. Deelconclusie 3: De rol van een ontruimingsorganisatie kan primair of secundair van aard zijn. Er is sprake van een primaire rol indien de ontruimingsorganisatie onontbeerlijk is voor het voorkomen van slachtoffers. Deze situatie doet zich hoofdzakelijk voor bij gebouwen die bestemd zijn voor gebruik door niet zelfredzame personen Gedetailleerde voorbereiding of vertrouwen in een goede afloop Een gedetailleerde voorbereiding of het (blinde) vertrouwen in een organisatie om in crisissituaties op de juiste wijze te acteren, zijn twee uitersten van een glijdende schaal. Wil men bepalen hoe men zich dient voor te bereiden op risico s, dan is het dilemma met name gelegen in de vraag in welke mate voorbereiding zinvol moet worden geacht. De Amerikaanse wetenschapper Wildavsky gaat hier in zijn boek Searching for Safety in algemene termen op in 75. Hij betoogt dat het nemen van risico s voor een maatschappij essentieel is om het mogelijk te maken om te leren en daarmee vooruitgang te boeken. De trend in onze maatschappij om per definitie zo min mogelijk (rest)risico s te accepteren, ziet hij dan ook als onwenselijk. Wildavsky wil echter niet betogen dat risico s domweg geaccepteerd moeten worden, maar onderscheidt twee strategieën om met (rest)risico s om te gaan: de anticipatiestrategie en de veerkrachtstrategie. De anticipatiestrategie is er op gericht om risico s zoveel mogelijk te vermijden of beperken door het nemen van specifieke preventieve en preparatieve maatregelen. De veerkrachtstrategie heeft als vertrekpunt dat (bepaalde) risico s geaccepteerd kunnen worden, mits men er zorg voor draagt dat er ten tijde van een incident flexibel en effectief kan worden gereageerd. Uiteraard is het combineren van beide strategieën, in verschillende mate, heel goed mogelijk. De keuze voor de te volgen strategie hangt daarbij af van twee dimensies: a) de mate waarin risico s en de gevolgen van risico s bekend zijn, en b) de mate waarin bekend is hoe de risico s voorkomen of bestreden kunnen worden. Schematisch komt Wildavsky daarmee tot de volgende indeling: 75 Wildavsky (1988) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 40

41 Kennis risicobestrijding groot Risicobekendheid laag Accent op veerkracht en minder op anticipatie Veerkracht Anticipatie Accent op veerkracht en minder op anticipatie Risicobekendheid groot Kennis risicobestrijding laag De ontruiming van een gebouw is één van de maatregelen om bekende risico s zoals branden of bommeldingen het hoofd te bieden. Het gaat hierbij dus om een grote risicobekendheid en een grote bekendheid met de bestrijding van de risico s. In die zin moet dus gekozen worden voor de anticipatiestrategie. Hiermee is echter nog niet alles gezegd. Binnen het veld anticipatie van Wildavsky kan nog gediscussieerd worden over de mate van gedetailleerdheid van de voorbereiding. Een minder gedetailleerde voorbereiding kan dan meer op de veerkrachtstrategie gericht zijn, terwijl een gedetailleerdere voorbereiding meer steunt op de anticipatiestrategie. In algemene zin zal een minder gedetailleerde voorbereiding minder kosten met zich mee brengen en dus voor veel organisaties aantrekkelijker zijn. Anderzijds mag binnen het anticipatieveld van Wildavsky verwacht worden dat meer anticipatie leidt tot een beter afgedekt risico. De vraag waarvoor in welke situatie te kiezen, valt niet éénduidig te beantwoorden, maar zal veelal geformuleerd worden in termen van de kans op slachtoffers en de maatschappelijke acceptatie hiervan, de aanwezige financiële middelen en de bereidheid deze middelen hiervoor aan te wenden. Eén en ander kan daarbij uiteraard niet los van elkaar gezien worden. Met gebruik van de in het vorige hoofdstuk gevonden tweedeling tussen de primaire en secundaire rol voor de ontruimingsorganisatie, zou in deze een zinnige scheiding zijn aan te brengen. Indien sprake is van een primaire rol is het kiezen voor een gedetailleerde voorbereiding op zijn plaats. Bij een secundaire rol is kiezen voor een anticipatiestrategie waarbij een sterker beroep wordt gedaan op de veerkrachtstrategie gepast. Schematisch geeft dit het volgende beeld: R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 41

42 Anticipatie met nadruk op veerkracht Secundaire rol ontruimingsorganisatie Primaire rol ontruimingsorganisatie Anticipatie tot in detail zelfredzaam niet zelfredzaam Relatieve plaats voorkomen slachtoffers binnen voorbereidingsstrategie Bovenstaande bevindingen kunnen worden samengevat in de volgende deelconclusie: Deelconclusie 4: De ontruiming als beveiligingsmaatregel kan volgens het model van Wildavsky in de categorie waarvoor anticipatie de juiste strategie is geplaatst worden. Binnen dit kader kan echter nog in meer of mindere mate op de veerkrachtstrategie gestuurd worden. Indien sprake is van een primaire rol voor een ontruimingsorganisatie, is een gedetailleerdere voorbereiding (meer anticipatie) echter op zijn plaats Criteria beoordeling wet- en regelgeving op hoofdlijnen Uit de paragrafen en zijn zowel het belang van als de te volgen strategie gebleken voor een gedegen voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, die bestemd zijn voor gebruik door niet zelfredzame personen. Om tot een ontruimingsorganisatie te komen die op gedetailleerde wijze is voorbereid op haar taak, zal op hoofdlijnen altijd eenzelfde traject doorlopen dienen te worden. Dit traject ziet er als volgt uit. Allereerst zullen de betreffende risico s van een gebouw, mede in relatie tot het gebruik hiervan, geïnventariseerd moeten worden. Vervolgens zal gekeken moeten worden naar de reeds aanwezige of genomen beveiligingsmaatregelen. Deze dienen afgezet te worden tegen de gevonden risico s. De beoordeling hiervan levert de restrisico s op, die vertaald kunnen worden naar de taak voor de ontruimingsorganisatie. Deze taak kan vervolgens weer vertaald worden naar taken op het niveau van personen (functies). Op grond van deze taken op functieniveau kunnen de opleidings- en oefenvereisten voor de functionarissen bepaald worden. Vervolgens dienen personen opgeleid te worden en moeten oefeningen er zorg voor dragen, dat de organisatie als geheel kan functioneren en personen het beoogde niveau kunnen leveren. Dat de diverse stappen goed gedocumenteerd en in de tijd geborgd dienen te worden (veiligheidsmanagement), hoeft daarbij geen verder betoog. De betreffende wet- en regelgeving zal minimaal dit traject op hoofdlijnen moeten faciliteren. Er kan tenslotte niet van de gebruikers van deze wet- en regelgeving verwacht R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 42

43 worden, dat zij deze kennis volledig paraat hebben. Betreffende wet- en regelgeving dient dus minimaal de volgende elementen op enigerlei wijze te benoemen: De inventarisatie en beoordeling van de risico s; De relatie met de taak voor de ontruimingsorganisatie; De relatie met de taak voor de betrokken functionarissen; De opleidings- en oefenvereisten; De documentatie en borging (veiligheidsmanagement). Met behulp van deze criteria kan de beoordeling van de wet- en regelgeving op hoofdlijnen plaatsvinden. Deze zal in paragraaf 5.3 uitgevoerd worden Criteria beoordeling toezicht op hoofdlijnen De analyse van het toezicht in paragraaf 5.4 zal op hoofdlijnen plaatsvinden en zich slechts richten op die aspecten die bijzonder zijn in relatie tot het onderwerp van deze scriptie. Er wordt verder niet ingegaan op algemene redenen waarom men regels overtreedt in relatie tot handhavingstrategieën (zie bijvoorbeeld van de Ven 2005). Dit soort afwegingen is van een ander, lager abstractieniveau en is in het kader van deze scriptie niet direct relevant. Op grond van de voorgaande paragrafen komen twee aspecten naar voren die van wezenlijk belang zijn voor het door de overheid uit te voeren toezicht: 1) een ontruimingsorganisatie is maatwerk, en 2) planvorming is noodzakelijk. Als gekeken wordt naar de categorie gebouwen die in het kader van deze scriptie aan de orde is (primaire rol voor de ontruimingsorganisatie), zal een op standaard kengetallen gebaseerde ontruimingsorganisatie nooit voldoen. Maatwerk op basis van een gedegen risico-inventarisatie en -evaluatie (zie 5.2.3) is altijd noodzakelijk. Ten tweede komt er bij het tot stand brengen en in stand houden van een ontruimingsorganisatie veel planvorming kijken. Gezien de snelheid waarmee tegenwoordig personeelswisselingen optreden, reorganisaties worden doorgevoerd en verbouwingen plaatsvinden, is de houdbaarheid van deze plannen echter wel beperkt. Mede gezien het grote belang dat gehecht moet worden aan een adequate ontruimingsorganisatie voor gebouwen bestemd voor niet zelfredzame personen (zie de deelconclusies 1, 2 en 3), dient het beleid inzake toezicht afgestemd te zijn op deze kenmerken. Dit betekent concreet dat het toezichtbeleid er in ieder geval in moet voorzien dat er geïnspecteerd wordt op instellingsniveau (in verband met maatwerk) en; periodiek (in verband met de beperkte houdbaarheid van planvorming). Deze criteria zullen bij het beoordelen van het toezicht door de Arbeidsinspectie en de gemeentelijke brandweerkorpsen dan ook worden toegepast. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 43

44 5.3 Wet- en regelgeving Zoals in hoofdstuk 2 is gebleken, wordt de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen aangestuurd vanuit twee verschillende wetgevingen, de Arbeidsomstandighedenwet en de Woningwet. Bij de analyse van de wet- en regelgeving spelen dan ook twee verschillende vragen een rol, te weten: 1. In hoeverre heeft de dubbele aansturing een meerwaarde? 2. In hoeverre voldoet de wetgeving (voldoen beide wetgevingen) aan de in paragraaf gestelde criteria? Gedeeltelijk valt de beoordeling die noodzakelijk is om beide vragen te beantwoorden samen. De meerwaarde van de dubbele aansturing kan namelijk voortkomen uit een verschil in werkingsgebied of verschil in inhoud. Als het verschil in inhoud wordt beoordeeld op grond van de criteria uit paragraaf 5.2.3, wordt feitelijk ook antwoord gegeven op vraag 2. In paragraaf zal eerst ingegaan worden op het werkingsgebied van beide wetgevingen. Vervolgens zal in paragraaf de inhoudelijke beoordeling zelf aan de orde komen Werkingsgebied wetgeving De Arbo-wet en de Woningwet houden zich in functionele zin met twee verschillende aandachtsgebieden bezig. De Arbo-wet is er op gericht de veiligheid, de gezondheid en het welzijn van werknemers en derden te regelen. De Woningwet regelt alle zaken die met bouwen en bouwwerken te maken hebben. Hoewel beide wetten een totaal verschillende invalshoek hebben, is het niet vreemd dat zij toch raakvlakken hebben. Werken doen we in Nederland tenslotte voor het overgrote deel in gebouwen; de staat van deze gebouwen (Woningwet) heeft een directe invloed op de veiligheid, de gezondheid en het welzijn van werkenden (Arbo-wet). De Arbo-wet is in beginsel van toepassing op werkgevers en werknemers. De begrippen werkgever en werknemer worden daarbij echter ruim geïnterpreteerd. Zo verstaat de Arbo-wet onder werkgever ook iemand die een ander onder zijn gezag arbeid doet verrichten zónder dat daarbij sprake is van een arbeidsovereenkomst of publiekrechtelijke aanstelling 76. In het verlengde hiervan wordt de ander beschouwd als werknemer. Ook verrichtingen van leerlingen en studenten in onderwijsinrichtingen vallen onder deze wet 77. In relatie tot de voorbereiding op de ontruiming van een gebouw wordt het uiterst moeilijk om een activiteit te bedenken, die op inhoudelijke gronden een goede voorbereiding op ontruiming vereist zonder dat deze activiteit op enigerlei wijze onder de Arbo-wet valt. Voor wat betreft het werkingsgebied van de Woningwet in deze moet gekeken worden naar de bouwverordening. Zoals bij de behandeling van De Woningwet in hoofdstuk 2.5 reeds is uiteengezet, is er een direct werkend voorschrift en een indirect werkend 76 Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 1 lid 1 en 2 77 Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 2 lid b R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 44

45 voorschrift in relatie tot de voorbereiding op de ontruiming. Het direct werkende voorschrift verplicht de gebruiker van een bouwwerk waarin bij of krachtens enig wettelijk voorschrift een ontruimingsalarminstallatie is geëist, tot het opstellen van een ontruimingsplan 78. Het gaat hierbij in de regel om grotere gebouwen en/of bijzondere functies, zoals een celfunctie of een woonfunctie voor minder zelfredzame personen die onder permanent toezicht staan. Hoewel niet eenvoudig, is het wellicht denkbaar dat een bepaalde situatie wel onder deze wetgeving, maar niet onder de werking van de Arbo-wet zou vallen, bijvoorbeeld als men in eerste instantie richting de woonfunctie denkt. De overlap met het werkingsgebied van de Arbo-wet kan echter bijzonder groot genoemd worden. Indirect kunnen er middels de gebruiksvergunning eisen gesteld worden inzake de voorbereiding op ontruimingen. Het werkingsgebied is in dit geval het werkingsgebied van de gebruiksvergunning. De criteria daarbij zijn dat er 79 : meer dan vijftig personen tegelijk aanwezig zullen zijn, anders dan in een één- of meergezinshuis; bedrijfsmatig de stoffen zullen worden opgeslagen die in de Regeling Bouwbesluit 2003 zijn omschreven als brandbaar, brandbevorderend en bij brand gevaar opleverend; aan meer dan tien personen bedrijfsmatig of in het kader van verzorging nachtverblijf zal worden verschaft; aan meer dan tien kinderen jonger dan twaalf jaar, of aan meer dan tien lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapten dagverblijf zal worden verschaft. Ook in dit geval wordt het moeilijk om een voorbeeld te bedenken dat wél onder het werkingsgebied van de gebruiksvergunning zou vallen, maar níet onder het werkingsgebied van de Arbo-wet. Wat opvalt is dat het werkingsgebied van de Arbo-wet op het vlak van de ontruiming groter is dan het werkingsgebied van de Woningwet; daarbij is het zoals gezegd - niet eenvoudig een situatie te bedenken die wél geldt onder de werkingssfeer van de Arbowet, maar niet onder die van Woningwet, en waarin een gedegen voorbereiding op een mogelijke ontruiming wenselijk is op inhoudelijke gronden. De dubbele aansturing van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen valt derhalve niet op grond van de werkingssfeer van beide wetgevingen te verklaren en heeft vanuit die optiek geen meerwaarde. Dit is verwoord in de volgende deelconclusie: Deelconclusie 5: De dubbele wettelijke aansturing van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen valt op grond van de werkingssfeer van deze wetten niet te verklaren en heeft vanuit die optiek geen meerwaarde. De Arbo-wetgeving heeft in deze een groter werkingsgebied dan de Woningwet. 78 Model-bouwverordening, bijlage 3, art. 9 lid 2 79 Model-bouwverordening, art lid 1 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 45

46 5.3.2 Inhoud wetgeving Voor de analyse van de inhoud van de wetgeving zullen in de volgende twee paragrafen de criteria uit paragraaf afgezet worden tegen de Woningwet en vervolgens tegen de Arbo-wet Woningwet Middels de bouwverordening wordt er vanuit de Woningwet slechts één concrete eis gesteld inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, namelijk het opstellen van een ontruimingsplan conform de NTA Daarnaast kan men middels de gebruiksvergunning nadere eisen stellen. Dit leidt er toe dat in de meeste gevallen ook via die weg een ontruimingsplan wordt geëist en er daarnaast in ongeveer driekwart van de gevallen een jaarlijkse oefenverplichting wordt opgesteld (zie ook hoofdstuk 3.3 over het toezicht op basis van de Woningwet). In een kwart van de gevallen wordt geen oefenverplichting opgelegd, omdat men van mening is dat dit afdoende door de Arbo-wet wordt geregeld. In de praktijk betekent dit dat er in het kader van de Woningwet twee voorschriften zijn: 1. er dient een ontruimingsplan te zijn; 2. er dient jaarlijks een oefening plaats te vinden. Met behulp van de vijf criteria (zie paragraaf 5.2.3), die in paragraaf zijn opgesteld om de wetgeving te beoordelen in geval er sprake is van een primaire rol van de ontruimingsorganisatie, wordt nu overgegaan op een beoordeling van deze twee voorschriften. De vraag is in hoeverre deze voorschriften voorzien in: 1. De inventarisatie en beoordeling van de risico s; 2. De relatie met de taak voor de ontruimingsorganisatie; 3. De relatie met de taak voor de betrokken functionarissen; 4. De opleidings- en oefenvereisten; 5. De documentatie en borging (veiligheidsmanagement). Genoemde analyse wordt hieronder puntsgewijs uitgevoerd. Ad 1: De beide voorschriften vereisen geen inventarisatie of beoordeling van risico s. Uiteraard vereist het schrijven van een ontruimingsplan wel dat er nagedacht wordt over hoe de ontruimingsorganisatie wordt vormgegeven, maar dit kan los van een risicobeoordeling plaatsvinden. Hiermee is dus niet geborgd dat de organisatie ook daadwerkelijk is afgestemd op de aanwezige risico s. Ad 2: Binnen het verplicht gestelde ontruimingsplan, op basis van de NTA 8112 (zie paragraaf 2.5), wordt noch een taakomschrijving noch een te leveren prestatie door de organisatie voorgeschreven. Gezien punt ad 1 is dit verklaarbaar. Ad 3: Middels de NTA 8112 die op grond van de verplichting van het ontruimingsplan is voorgeschreven, wordt voorzien in de eis om taakomschrijvingen voor betreffende functionarissen op te stellen. De taakstelling vloeit daarbij echter niet voort uit de taakstelling voor de organisatie en/of de aanwezige risico s (zie ad 2 en 1). R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 46

47 Ad 4: Er wordt niet voorzien in een opleidingsvereiste. Wel wordt voorzien in een oefenvereiste, namelijk één maal per jaar. De oefenverplichting van één maal per jaar is in het geval van gebouwen bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen nogal mager te noemen. Veelal zal er immers sprake zijn van grotere complexen waar personeel in ploegendienst werkt. Een kleine rekensom leert wat dit in de praktijk betekent. Neem een denkbeeldig ziekenhuis met 10 vleugels en personeel in drie ploegendiensten. Indien betreffende instelling één maal per jaar op één vleugel een oefening houdt, is grofweg 1/10 x 1/3 = 1/30 deel van het personeel geoefend. Anders gesteld: 1 keer in de 30 jaar komt ieder personeelslid aan de beurt voor een oefening. Indien zich op een zeker moment een incident voordoet, is het dus bijna zeker dat het overgrote deel van de betrokken personeelsleden niet recentelijk een ontruimingsoefening heeft bijgewoond. Een teleurstellend gegeven, terwijl nota bene aan het voorschrift voldaan wordt. De jaarlijkse oefenverplichting zou in dit verband hoogstens als controle op de werking van het plan zelf beschouwd kunnen worden. Ad 5: Enige vorm van documentatie wordt voorgeschreven middels de vereiste aanwezigheid van het ontruimingsplan. Er bestaan echter geen verdere eisen die enige vorm van borging in de zin van veiligheidsmanagent garanderen. Op grond van het bovenstaande kan de volgende deelconclusie getrokken worden: Deelconclusie 6: De voorschriften, die vanuit de Woningwet inzake de voorbereiding op de ontruiming van een gebouw gelden, schieten tekort daar waar sprake is van een primaire rol voor de ontruimingsorganisatie en/of grootschalige instellingen Arbeidsomstandighedenwet De Arbo-wet kent een grote hoeveelheid voorschriften inzake BHV-organisaties. De voorschriften zijn op verschillende niveaus vastgelegd (wet, besluit, regeling) en gaan van vrij algemeen tot zeer gedetailleerd. De analyse is echter zoveel mogelijk op hoofdlijnen en op basis van de bevindingen in paragraaf 2.4 uitgevoerd. Paragraaf geeft de vijf criteria voor de beoordeling van de wetgeving in geval sprake is van een primaire rol van de ontruimingsorganisatie. De vraag is in hoeverre de voorschriften uit de Arbo-wet voorzien in: 1. De inventarisatie en beoordeling van de risico s; 2. De relatie met de taak voor de ontruimingsorganisatie; 3. De relatie met de taak voor de betrokken functionarissen; 4. De opleidings- en oefenvereisten; 5. De documentatie en borging (veiligheidsmanagement). Ook nu weer wordt de analyse puntsgewijs gepresenteerd. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 47

48 Ad 1: De Arbo-wetgeving kent de verplichting voor de werkgever om middels een risicoinventarisatie en evaluatie (de zogenaamde RI&E) de restrisico s binnen zijn bedrijf te onderkennen; aan het eerste criterium wordt derhalve voldaan. Ad 2: De werkgever wordt tevens verplicht om de onder 1 gevonden restrisico s af te dekken, onder andere door het instellen van een BHV-organisatie. De vertaalslag van restrisico s naar taken voor de BHV-organisatie is daarmee gemaakt. Ad 3: Vanuit de Arbo-wet wordt in algemene bewoordingen ook vereist dat er vanuit de RI&E een vertaalslag wordt gemaakt naar de uiteindelijke taakstelling van de diverse BHV-functionarissen. Op deze manier kan ook beoordeeld worden in hoeverre men - naast de standaard opleidingsvereisten - aanvullende opleidingsvereisten wil laten gelden. Ad 4: In de Arbo-wetgeving gelden voor beide aspecten minimale vereisten; daarnaast geldt echter altijd dat men in voldoende mate opgeleid en geoefend dient te zijn. De kwalificatie in voldoende mate moet daarbij in relatie tot de uitkomsten van de RI&E gezien worden. Ad 5: De Arbo-wetgeving kent geen verplichting tot het hebben van een ontruimingsplan. Er bestaat echter op een hoger abstractieniveau de algemene verplichting om relevante zaken vast te leggen 80. Dit leidt er toe dat bedrijven BHVplannen ofwel calamiteitenplannen dan wel noodplannen moeten opstellen. In deze plannen wordt ook de ontruiming geregeld. De Arbo-wetgeving kent tevens een aantal artikelen dat een verplichting geeft tot periodieke evaluatie en bijstelling van plannen, waarmee een vorm van veiligheidsmanagement wordt bereikt. Zo kunnen bijvoorbeeld de verschillende stappen uit de bekende Deming-circle, te weten Plan-Do-Check-Act, herkend worden in de Arbowetgeving 81. Het reikt in het kader van deze scriptie echter te ver om hierbij nadrukkelijk stil te staan. Uit deze korte bespreking blijkt dat de Arbo-wetgeving aan alle voornoemde criteria voldoet. De Arbowetgeving mag in deze dan ook als een complete regelgeving gezien worden, hetgeen leidt tot de volgende deelconclusie: Deelconclusie 7: De Arbowetgeving kan inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen als een complete regelgeving gezien worden. In hoofdstuk 6 zal op basis van de deelconclusies 5, 6 en 7 een eindconclusie getrokken worden over de hier geanalyseerde wet- en regelgeving. 80 Arbeidsomstandighedenwet 1998, art. 3, 5 en 8 81 Is de basis voor veel veiligheidsmanagementsystemen R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 48

49 5.4 Toezicht Toezicht is een hot issue in bestuurlijk Nederland en alleen al aan dit aspect in zijn algemeenheid zijn verschillende werken gewijd 82. Deze paragraaf beoogt dan ook niet om in te gaan op welke toezicht- of handhavingstrategieën in dit verband gevolgd zouden moeten worden 83 ; de aangeboden analyse poogt slechts de huidige gang van zaken met betrekking tot de taken van de Arbeidsinspectie en de lokale brandweren tegen het licht te houden. Gezien het grote belang dat gehecht moet worden aan een goede voorbereiding op een ontruiming, zeker in die gevallen waar sprake is van een primaire rol daarin voor ontruimingsorganisaties (deelconclusie 3), is toezicht vanuit de overheid zeker op zijn plaats. Vertrouwen op zelfregulering lijkt hier niet raadzaam. Safety tends to be a marginal item in the budget: money may be made available in times of profit, while in times of loss or time pressure safety is mostly one of the first items on the list for reduction 84. Dat dit mechanisme niet alleen opgeld doet in het bedrijfsleven, blijkt wel uit het onlangs verschenen onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid over de cellenbrand op Schiphol-Oost 85. Hier realiseerde en exploiteerde de overheid met een minimaal budget en onder hoge tijdsdruk een flink aantal cellen, waarbij de veiligheid ernstig in het geding kwam. Bij de brand in dit cellencomplex op 26 oktober 2005 vonden 11 mensen op tragische wijze de dood. Naast beperkte financiële middelen en een krappe tijdsplanning speelden waarschijnlijk ook andere factoren een rol, maar de eerstgenoemde elementen hebben zeker een aandeel gehad in het verloop van dit drama. In paragraaf wordt gekeken naar het huidige beeld, dat men op grond van hoofdstuk 4 over het toezicht kan vormen. Aansluitend wordt de rol van de Arbeidsinspectie en de lokale brandweren hierin belicht in de paragrafen en Tot slot wordt in paragraaf de onderlinge verhouding tussen beide overheidsdiensten besproken De effectiviteit van het huidige toezicht Het is in het kader van deze scriptie niet mogelijk om harde uitspraken te doen over de effectiviteit van het huidige toezicht door de Arbeidsinspectie en de gemeentelijke brandweerkorpsen. Hiertoe zou een normenkader opgesteld en data verzameld moeten worden. Een dergelijk uitgebreid onderzoek was helaas niet haalbaar gezien de tijdspanne waarin deze scriptie tot stand moest komen. Dit neemt niet weg dat men in duidende zin wel het een en ander over de effectiviteit van het toezicht kan zeggen, waarbij het ontbreken van harde bewijzen noodgedwongen voor lief wordt genomen. In hoofdstuk 4 is een vijftal onderzoeken besproken; alle onderzoeken maakten duidelijk dat het huidige niveau waarop de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen plaatsvindt bedroevend laag is. Dit leverde het volgende beeld op: Risico-inventarisaties en evaluaties worden niet - of in onvoldoende mate uitgevoerd, waardoor onvoldoende zicht bestaat op in de inrichtingen aanwezige 82 Ven, J.D. van de (2005). 83 Bijvoorbeeld de tafel van 11, Ven, J.D. van de (2005: 16). 84 Groeneweg, J. (2002: 4). 85 De onderzoeksraad voor Veiligheid (2006). R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 49

50 restrisico s en de hieruit voortvloeiende taken (waaronder de ontruiming) en omvang van deze taken voor de BHV-organisaties. Hierdoor zijn de betreffende BHV-organisaties vaak onvoldoende specifiek op hun taken voorbereid, zowel kwantitatief als kwalitatief; Noodplannen/calamiteitenplannen en ontruimingsplannen zijn met regelmaat ofwel überhaupt niet gemaakt ofwel verouderd of in onvoldoende mate toegespitst op de feitelijke situatie; BHV-ers, en meer in het algemeen personeel, zijn met regelmaat onvoldoende of niet op de hoogte van de inhoud van bovengenoemde plannen; Met name in de avond- en nachturen zijn met regelmaat onvoldoende BHV-ers aanwezig in de instellingen; BHV-ers zijn niet altijd in voldoende mate opgeleid, met name dan niet als bij deze beoordeling ook instellingsspecifieke risico s worden meegewogen; De geoefendheid van de BHV-ers laat te wensen over; Het feitelijk oefenen van een ontruiming vindt slechts mondjesmaat of geheel niet plaats. De onderzoeken vonden plaats in de periode 2003 tot en met 2006 en betreffen rapportages over groepen van instellingen en dus niet individuele inspecties. In termen van effectiviteit van het eerstelijns toezicht (Arbeidsinspectie, gemeentelijke brandweerkorpsen) vallen de volgende aspecten op: De geconstateerde tekortkomingen, die grotendeels vastgesteld zijn door organisaties die niet belast zijn met het betreffende eerstelijns toezicht, zijn van dien aard dat bij een controle van een instelling deze tekortkomingen in beginsel relatief eenvoudig te constateren zijn; In de periode tussen het eerst genoemde onderzoek in 2003 en de onderzoeken in 2006 is geen relevante verbetering waarneembaar van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen; dit terwijl de resultaten van het onderzoek in 2003 toch als een waarschuwing voor de eerstelijns toezichthouders mogen worden gezien. Hoewel toezicht op zich natuurlijk nooit de oorzaak is van gebreken, mag in algemene zin wel verwacht worden dat toezicht met name structurele misstanden opspoort en uitbant. In alle redelijkheid kan gesteld worden dat het uitgevoerde toezicht in de periode niet aan deze verwachting heeft voldaan. Dit leidt dan ook tot de volgende deelconclusie: Deelconclusie 8: Het huidige toezicht lijkt niet of in onvoldoende mate bij te dragen tot het op acceptabel niveau krijgen van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen. Deze conclusie is des te harder als men bedenkt dat er sprake is van dubbel toezicht gezien de dubbele aansturing vanuit de wetgeving (Arbeidsinspectie en lokale brandweerkorpsen). R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 50

51 5.4.2 Toezicht door de Arbeidsinspectie Zoals uit paragraaf 3.2 over het toezicht op basis van de Arbeidsomstandighedenwet blijkt, kenmerkt het toezicht van de Arbeidsinspectie zich door een projectmatige aanpak gecombineerd met een incidentgestuurde aanpak (meldingen van ongevallen en klachten). De projectmatige aanpak kan daarbij thematisch van aard zijn of gericht zijn op een bepaalde doelgroep; veelal zal een project echter bestaan uit een combinatie van beide. Dat het houden van toezicht op de BHV-organisaties daarbij in lang niet alle gevallen de hoogste prioriteit zal hebben, is alleen al logisch op grond van het enorme takenpakket dat de Arbeidsinspectie is toebedacht (zie o.a. bijlage 1 Wetgeving in relatie tot taken Arbeidsinspectie ). In het verlengde van deelconclusie 8 kan gesteld worden dat het toezicht van de Arbeidsinspectie inzake de bedrijfshulpverlening in onvoldoende mate effectief lijkt te zijn. De vraag is dan ook of dit op basis van het door de Arbeidsinspectie gevoerde inspectiebeleid verklaard kan worden. In paragraaf zijn de volgende twee criteria geformuleerd waaraan betreffend toezichtbeleid zou moeten voldoen: Inspecties op instellingsniveau (maatwerk BHV); Periodieke controle van betreffende instellingen (beperkte houdbaarheid van planvorming). Het door de Arbeidsinspectie gevoerde inspectiebeleid voldoet niet aan deze criteria. De kans op succesvol toezicht wordt hiermee klein, nog ongeacht de verdere uitwerking van deze inspecties. Ook de Onderzoeksraad voor Veiligheid concludeert in haar onderzoek naar de brand in het cellencomplex op Schiphol-Oost dat het inspectiebeleid van de Arbeidsinspectie in deze tekortschiet, getuige onder andere de volgende passage in het rapport: Daarnaast betreurt de Raad dat het onderzoek van de rijksinspecties voor ondermeer de Arbeidsinspectie nog geen aanleiding is geweest haar keuzes voor inspectiebeleid te heroverwegen 86. Dit leidt tot de volgende deelconclusie: Deelconclusie 9: Het door de Arbeidsinspectie gevoerde inspectiebeleid sluit slecht aan bij de aard van de wet- en regelgeving op het gebied van de BHV. De kans op effectief toezicht wordt daarmee klein Toezicht door lokale brandweerkorpsen In paragraaf zijn de volgende twee criteria geformuleerd waarin het toezichtbeleid zou moeten voorzien: Inspecties op instellingsniveau (maatwerk BHV); Periodieke controle van betreffende instellingen (beperkte houdbaarheid van planvorming). De lokale brandweerkorpsen zijn in de regel goed in staat om aan deze vereisten te voldoen. Vanuit de controleverplichtingen die zij hebben aangaande afgegeven gebruiksvergunningen, controleren zij periodiek bij betreffende instellingen; één tot twee 86 De onderzoeksraad voor Veiligheid (2006: 169). R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 51

52 keer per jaar controleren is bijvoorbeeld gangbaar voor gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen 87. De vraag is dan ook veeleer in hoeverre men de naleving van de beperkte regelgeving waarop men toezichthouder is (zie de deelconclusie 5 en 6) ook feitelijk controleert. Het gaat er dan concreet om of men periodiek de ontruimingsplannen controleert en of men periodiek controleert of oefeningen gehouden worden. Hierop kan op hoofdlijnen antwoord worden gegeven met behulp van de resultaten van de enquête zoals besproken in paragraaf 3.3. Hieruit blijkt dat de ontruimingsplannen in eerste instantie (bij binnenkomst) in bijna 100% van de gevallen worden gecontroleerd. Een periodieke controle op de actualiteit van de plannen blijkt echter in slechts 44% van de gevallen plaats te vinden. In 74% van de gevallen schreef men oefeningen voor, waarbij de overigen verwezen naar de Arbo-wet- en regelgeving. Van deze 74% controleert ongeveer 50% of oefeningen ook daadwerkelijk worden gehouden. Een en ander leidt tot de volgende deelconclusie: Deelconclusie 10: Lokale brandweerkorpsen controleren periodiek gebruiksvergunningen op instellingsniveau. Toch blijkt er slechts bij ongeveer 40% van de korpsen sprake te zijn van periodieke controle op de actualiteit van ontruimingsplannen en het houden van oefeningen De relatie Arbeidsinspectie, lokale brandweer Uit de enquête die gehouden is onder 27 lokale brandweerkorpsen (zie hoofdstuk 3.3 Toezicht op basis van de Woningwet ) kwam naar voren dat er feitelijk geen sprake is van enige werkrelatie met de Arbeidsinspectie. Dit beeld werd bevestigd in telefoongesprekken met drie regionale vestigingen van de Arbeidsinspectie. Twee overheidsinstanties, beiden belast met het houden van toezicht op één en hetzelfde onderwerp, communiceren klaarblijkelijk niet met elkaar. Twee staat hier tussen aanhalingstekens omdat lokale brandweerkorpsen in beginsel autonome organisaties zijn. Dit gegeven maakt communicatie natuurlijk niet eenvoudig, zeker niet als men bedenkt dat Nederland zo n 450 brandweerkorpsen kent. Toch zou communicatie, bijvoorbeeld via de NVBR, heel wel mogelijk zijn. Betoogd zou kunnen worden dat beide overheidslichamen elkaar niet nodig hebben om de hun opgedragen taken naar behoren uit te kunnen voeren. Dit beeld strookt echter niet meer met de huidige opvattingen over het functioneren van organisaties. Ook een overheid is uiteraard niet een al-bestuurder, die hiërarchisch bovengeschikt is aan andere partijen in een samenleving. Ze staat niet boven een samenleving, maar is onderdeel van een samenleving en voor de effectiviteit en legitimiteit van haar functioneren sterk afhankelijk van de steun van andere maatschappelijke actoren Ministerie van Binnenlandse Zaken (1997) 88 Bruijn, J.A. de en Heuvelhof, E.F. ten (1999: 17) 89 Onder andere maatschappelijke actoren kan in dit verband ook andere overheidslichamen worden verstaan. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 52

53 Ook vanuit een meer inhoudelijke benadering kan beargumenteerd worden dat beide overheidslichamen elkaar nodig hebben en een netwerkachtige benadering van hun taken het eindresultaat ten goede zou komen. Zo kan bijvoorbeeld brandveiligheid (een zelfde redenatie kan gehouden worden voor arbeidsveiligheid) worden beschouwd als een combinatie van producten en diensten, welke tot stand komt overeenkomstig het ketenconcept van de Bruijn en ten Heuvelhof. De Bruijn en ten Heuvelhof definiëren een keten als een netwerk van actoren, die Ieder voor zich een bijdrage leveren aan de voortbrenging van een product of dienst; Slechts in onderlinge samenhang in staat zijn tot de bedoelde voortbrenging en; Ter wille van de samenhang in staat zijn tot het aangaan van duurzame samenwerkingsrelaties 90. Strikt genomen mag brandveiligheid volgens deze definitie niet beschouwd worden als een keten. Er is immers geen sprake van een product of dienst, maar van een combinatie van producten en diensten. Het slechts in onderlinge samenhang in staat zijn tot de bedoelde voortbrenging gaat uiteraard volledig op voor brandveiligheid. Maar bij het ter wille van de samenhang in staat zijn tot het aangaan van duurzame samenwerkingsrelaties ontstaan weer problemen. Er zijn bij het beschouwen van brandveiligheid als keten uiteraard de nodige duurzame samenwerkingsrelaties te onderscheiden, maar evenzogoed ontbreken er duurzame samenwerkingsrelaties waar deze op grond van het eindresultaat brandveiligheid zeer wenselijk zouden zijn. Vermoedelijk is dit een direct gevolg van het feit dat geen sprake is van één product of dienst, zoals in de definitie aangegeven, maar een combinatie van beide waardoor de noodzaak tot het aangaan van duurzame samenwerkingsrelaties voor de diverse actoren minder dwingend van aard is. Hoewel strikt genomen dus niet volledig toepasbaar, levert een ketenbenadering in de zin van een bijzonder soort van netwerk, wel inzichten op in het eindproduct brandveiligheid die anders minder in het oog zouden springen 91. Verondersteld wordt dan ook dat een serieuze verbetering van het brandveiligheidsniveau in het komende decennium slechts te verwachten is, indien in deze context invulling gegeven gaat worden aan het begrip integraal ketenbeheer 92. De huidige strategie waarbij de overheid optreedt als wet- en regelgever, toezicht houder en handhaver heeft in alle redelijkheid haar grenzen bereikt. Daarmee wil niet gezegd zijn dat deze strategie verlaten moet worden en hier en daar niet voor verbetering vatbaar zou zijn, maar wel dat intensivering van deze strategie slechts een beperkte meerwaarde kan bieden en praktisch gezien nauwelijks haalbaar is. Derhalve zijn de mogelijkheden van deze strategie om de brandveiligheid in Nederland serieus te verbeteren beperkt van aard. Invulling geven aan een integraal ketenbeheer in de context van een netwerkbenadering lijkt als aanvullende strategie meer mogelijkheden te bieden. Arbeidsinspectie en lokale brandweren streven vis-à-vis de thematiek van deze scriptie - beide eenzelfde doel na, namelijk een goede voorbereiding van de BHV-organisatie (ontruimingsorganisatie) op haar taken. Ook binnen deze beperkte scoop kunnen beide overheidsdiensten opgevat worden als actoren binnen een netwerk, waarvan uiteraard ook 90 Bruijn, J.A. de en Heuvelhof, E.F. ten (1999: 142) 91 In deze niet te verwarren met de veiligheidsketen, pro-actie, preventie, preparatie, repressie en nazorg. 92 Bruijn, J.A. de en Heuvelhof, E.F. ten (1999: ) R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 53

54 de betreffende instellingen onderdeel uit maken. Een netwerkbenadering zou er hier toe leiden dat de actoren duurzame samenwerkingsrelaties aangaan, onder andere met elkaar, waardoor het eindproduct aanzienlijk wordt verbeterd. Dat van een dergelijke benadering geen sprake is en dit ten koste gaat van het eindproduct, blijkt onder andere uit het volgende. De Arbeidsinspectie stelt in haar werkinstructie Bedrijfshulpverlening Als een bedrijf een gebruiksvergunning heeft wordt nagegaan of daarin al eisen voor de ontruiming en/of de BHV opgenomen zijn. Veelal zullen bepalingen opgenomen zijn over het houden van ontruimingsoefeningen. In onze handhaving sluiten wij dan aan bij de bestaande eisen 93. Deze eis zal in het merendeel van de gevallen bestaan uit een verplichting tot het houden van een jaarlijkse oefening (zie ook paragraaf 3.3 over de toezicht op basis van de Woningwet). Wat wordt beoogd met de door de betreffende lokale brandweer opgelegde oefenverplichting en hoe of dit zich verhoudt tot de oefenverplichting die voortkomt uit de Arbo-wet, zal bij de Arbeidsinspectie niet bekend zijn. Evenzogoed zal de lokale brandweer bij het opleggen van een oefenverplichting zich niet bewust zijn van het feit dat de Arbeidsinspectie zich in haar handhaving op dit punt richt naar hetgeen in de gebruiksvergunning wordt gesteld. Het gebrek aan communicatie een eerste noodzakelijke stap naar een duurzame samenwerkingsrelatie - beïnvloedt hier het eindresultaat op dramatische wijze. Het eerder gegeven rekenvoorbeeld omtrent de jaarlijkse oefenverplichting heeft dit reeds overduidelijk aangetoond. Een en ander leidt tot de volgende deelconclusie: Deelconclusie 11: De Arbeidsinspectie en de lokale brandweerkorpsen communiceren (zo goed als) niet met elkaar, hierdoor neemt de effectiviteit van het toezicht af en blijven potentiële kansen om dit toezicht te verbeteren onbenut. 5.5 Samenvatting In dit hoofdstuk is de volgende deelvraag aan de orde gesteld: In hoeverre is het nodig om de wet- en regelgeving en het hierbij uitgeoefende toezicht inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen, te verbeteren? Begonnen is met het formuleren van enkele criteria, aan de hand waarvan de analyse van wet- en regelgeving en het toezicht kon worden uitgevoerd. Deze zijn verkregen door te kijken naar de twee meest bepalende aspecten in relatie tot de voorbereiding op ontruimingen: de plaats die de ontruiming inneemt in een beveiligingsconcept en de te volgen strategie (anticipatie versus veerkracht). Daarbij is met name gekeken naar de bijzondere rol van wet- en regelgeving enerzijds en het uitgeoefende toezicht anderzijds in relatie tot niet zelfredzame personen. Dit heeft geleid tot drie deelconclusies (deelconclusies 2, 3 en 4). In samenvattende zin kan gesteld worden dat een gedetailleerde voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door 93 Arbeidsinspectie (2003:4). R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 54

55 niet zelfredzame personen van wezenlijk belang is om de kans op slachtoffers in geval van een incident waarbij een ontruiming noodzakelijk is te beperken. Vervolgens is de betreffende wet- en regelgeving onder de loep genomen. Daarbij is naar het werkingsgebied van beide wetgevingen gekeken en is de inhoud vergeleken met de genoemde criteria. Ook deze analyse heeft geleid tot drie deelconclusies (deelconclusie 5, 6 en 7). Deze analyse laat zien dat de Arbowetgeving inhoudelijk gezien een complete regelgeving genoemd mag worden en een groter werkingsgebied heeft dan betreffende regels uit de Woningwet. De toegevoegde waarde van de Woningwet in deze moet dan ook als nihil beschouwd worden. Tot slot is de wijze waarop het toezicht plaatsvindt behandeld. Allereerst is een kwalitatieve beoordeling van dit toezicht gegeven. Dit toezicht lijkt in onvoldoende mate bij te dragen tot het op acceptabel niveau brengen van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen (deelconclusie 8). Ten tweede is ingegaan op de wijze waarop de Arbeidsinspectie en de lokale brandweerkorpsen hun toezicht inrichten, en de mate waarin zij hierover onderlinge afstemming plegen. Dit heeft wederom drie deelconclusies opgeleverd (deelconclusies 8, 9 en 10). Hieruit blijkt dat zowel de Arbeidsinspectie als ook de lokale brandweerkorpsen onvoldoende in staat zijn om toezicht uit te oefenen; het feit dat betrokken overheidsorganen daarbij niet of nauwelijks met elkaar communiceren, maakt de situatie des te schrijnender. De mogelijke winst die hierdoor te behalen zou zijn, blijft nagenoeg onbenut. De leidende deelvraag van dit hoofdstuk luidde: In hoeverre is het nodig om de wet- en regelgeving en het hierbij uitgeoefende toezicht inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen, te verbeteren? Uit de deelconclusies 5 tot en met 10 blijkt, dat verbeteringen wenselijk én mogelijk zijn op zowel het vlak van de wet- en regelgeving als het vlak van toezicht. De noodzaak tot verbetering is met name gelegen in het huidige niveau waarop de voorbereiding op ontruimingen plaats vindt (zie ook hoofdstuk 4). Voorstellen tot verbetering zijn opgenomen in hoofdstuk 6. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 55

56 6. Conclusies en aanbevelingen 6.1 Inleiding In de voorgaande hoofdstukken zijn de vier deelvragen die voortvloeien uit de onderzoeksvraag uitvoerig behandeld en beantwoord. Dit heeft een beeld gegeven van de vigerende wet- en regelgeving (hoofdstuk 2) en de huidige wijze waarop toezicht wordt gehouden (hoofdstuk 3). De beschouwingen in hoofdstuk 4 en 5 hebben in totaal elf deelconclusies opgeleverd. Deze deelconclusies vormen een belangrijke basis voor dit hoofdstuk. Om de leesbaarheid te vergroten worden ze hier nogmaals opgesomd. Deelconclusies: 1. De voorbereiding op de ontruiming van gebouwen, bestemd voor het gebruik door niet zelfredzame personen, kan in relatie tot de wettelijke eisen als onvoldoende worden gekwalificeerd. Hiermee wordt het vermoeden dat hierover bestaat bevestigd; 2. De ontruiming als beveiligingsmaatregel neemt vrijwel altijd een plaats in binnen een brandbeveiligingsconcept. Het belang van de ontruiming als beveiligingsmaatregel kan vergroot of verkleind worden door het nemen van andere beveiligingsmaatregelen. Met het vergroten van het belang van de ontruiming worden extra risico s geïntroduceerd; 3. De rol van een ontruimingsorganisatie kan van primaire of secundaire aard zijn. Er is sprake van een primaire rol indien de ontruimingsorganisatie onontbeerlijk is voor het voorkomen van slachtoffers. In het geval sprake is van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen is sprake van deze primaire rol; 4. De ontruiming als beveiligingsmaatregel kan volgens het model van Wildavsky in de categorie waarvoor anticipatie de juiste strategie is geplaatst worden. In dit kader kan echter nog in meer of mindere mate op de veerkrachtstrategie gestuurd worden. Indien sprake is van een primaire rol voor een ontruimingsorganisatie zal een gedetailleerdere voorbereiding (meer anticipatie) op zijn plaats zijn; 5. De dubbele wettelijke aansturing van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen valt op grond van de werkingssfeer van deze wetten niet te verklaren en heeft vanuit die optiek geen meerwaarde. De Arbo-wetgeving heeft in deze een groter werkingsgebied dan de Woningwet; 6. De voorschriften die vanuit de Woningwet inzake de voorbereiding op de ontruiming van een gebouw gelden schieten tekort daar waar sprake is van een primaire rol voor de ontruimingsorganisatie en / of grootschalige instellingen; 7. De Arbowetgeving kan inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen als een complete regelgeving gezien worden; 8. Het huidige toezicht lijkt niet of in onvoldoende mate bij te dragen tot het op acceptabel niveau krijgen van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen; R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 56

57 9. Het door de Arbeidsinspectie gevoerde inspectiebeleid sluit slecht aan bij de aard van de wet- en regelgeving op het gebied van de BHV. De kans op effectief toezicht wordt daarmee klein; 10. Lokale brandweerkorpsen controleren periodiek gebruiksvergunningen op instellingsniveau. Toch blijkt er slechts bij ongeveer 40% van de korpsen sprake te zijn van periodieke controle op de actualiteit van ontruimingsplannen en het houden van oefeningen; 11. De Arbeidsinspectie en de lokale brandweerkorpsen communiceren (zo goed als) niet met elkaar, hierdoor neemt de effectiviteit van het toezicht af en blijven potentiële kansen om dit toezicht te verbeteren onbenut. Hiermee is een voldoende basis gelegd om tot de beantwoording van de onderzoeksvraag te kunnen komen. Deze luidt: Hoe geeft de overheid invulling aan haar rol van wetgever en toezichthouder inzake de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen, en welke verbeteringen kunnen hierin worden aangebracht? Deze vraag zal in twee gedeelten beantwoord worden. In paragraaf 6.2 zullen conclusies getrokken en aanbevelingen gedaan worden met betrekking tot de overheid in haar rol als wetgever. Daarna zal in paragraaf 6.3 hetzelfde gedaan worden voor de overheid in haar rol als toezichthouder. 6.2 Conclusies en aanbevelingen in relatie tot wetgeving Zoals uit hoofdstuk 2 Wet- en regelgeving naar voren is gekomen, geeft de overheid t.a.v. de voorliggende thematiek invulling aan haar rol als wetgever middels twee wegen. Er worden eisen gesteld op basis van de Arbeidsomstandighedenwet en op basis van de Woningwet. Deze dubbele aansturing is merkwaardig, en levert op uitvoerend niveau problemen op (zo worden bijvoorbeeld noodplannen op basis van de Arbo-wet niet geaccepteerd als ontruimingsplannen op basis van de Woningwet). Beide wetten zijn zowel wat betreft werkingsgebied als ook inhoudelijk beoordeeld en met elkaar vergeleken. Dit heeft geleid tot de deelconclusies 5, 6 en 7. Op grond hiervan kan de volgende hoofdconclusie getrokken worden. Hoofdconclusie 1: De dubbele wettelijke aansturing van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen dient geen duidelijk doel. Betreffende voorschriften op grond van de Arbeidsomstandighedenwet bieden een complete regelgeving. Noch het werkingsgebied noch de voorschriften op grond van de Woningwet voegen hier iets aan toe. Deze conclusie geeft aanleiding tot de volgende aanbevelingen: R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 57

58 Aanbeveling 1: Verwijder de voorschriften met betrekking tot de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen uit de Woningwet (bouwverordening). Onderzoek daarbij of in relatie tot de Arbeidsomstandighedenwet het opnemen van een vangnet-artikel nog noodzakelijk is. Aanbeveling 2: Overweeg om de voorschriften uit de Arbeidsomstandighedenwet aangaande de bedrijfshulpverlening uit deze wet los te maken. Hiermee kan de sterke relatie met het werkgever-, werknemerschap doorbroken worden en wordt meer recht gedaan aan de belangen van derden (bezoekers, bewoners, etc) in deze. Mogelijke opties zijn daarbij om te komen tot een zelfstandige wet of deze voorschriften onder te brengen bij de Woningwet (gebouw gerelateerd). Zorg er daarbij voor dat de voorschriften die betrekking hebben op het element veiligheidsmanagement niet verloren gaan. Naast deze hoofdconclusie en de daaruit volgende aanbevelingen zijn er bij de bestudering van dit onderwerp een aantal zaken naar voren gekomen die weliswaar niet direct aanleiding geven tot een harde conclusie maar wel reden vormen tot het doen van een aanbeveling in de sfeer van de wet- en regelgeving. Deze worden hier puntsgewijs behandeld. Bij het analyseren van de rol van de ontruiming binnen een brandbeveiligingsconcept (paragraaf 5.2.1) is een belangrijke tweedeling geconstateerd in de rol die een ontruimingsorganisatie is toebedacht. Deze constatering heeft geleid tot deelconclusie 3: De rol van een ontruimingsorganisatie kan van primaire of secundaire aard zijn. Er is sprake van een primaire rol indien de ontruimingsorganisatie onontbeerlijk is voor het voorkomen van slachtoffers. Dit onderscheid is vrij evident maar wordt niet of nauwelijks gehanteerd bij het opstellen van regelgeving of het formuleren van beleid. Dit geeft dan ook aanleiding tot de volgende aanbeveling. Aanbeveling 3: Hanteer het onderscheid tussen een primaire en een secundaire rol van een ontruimingsorganisatie bij het opstellen van wet- en regelgeving en het formuleren van beleid. Dit onderscheid kan met name ook gebruikt worden bij het formuleren van beleid inzake toezicht. Gebleken is (zie hoofdstuk 4. Het huidige voorbereidingsniveau ) dat het zowel voor de zorgsector als ook voor de penitentiare sector vrijwel onmogelijk is om in de avond- en nachturen voldoende BHV-ers in huis te hebben. Klaarblijkelijk kan voor de primaire taak (het bieden van zorg en het in bewaring stellen van) volstaan worden met minder personeel dan voor de ontruimingstaak noodzakelijk is. Bovendien spelen krappe budgetten in beide sectoren een grote rol. Dit gegeven maakt het onwaarschijnlijk dat, los van welk handhavingsbeleid dan ook, de huidige problemen rond om de voorbereiding R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 58

59 structureel opgelost gaan worden. Zo zullen ongetwijfeld de gelden die vanwege de actualiteit rondom de cellenbrand vrijgemaakt zijn om de nachtelijke bezetting binnen penitentiare inrichtingen te vergroten, binnen een aantal jaren weer geluidloos verdwijnen. Hiermee komt het brandbeveiligingsconcept zoals wij dat in Nederland kennen (Woningwet) en de plaats die daarbij wordt toegedacht aan de ontruimingsorganisatie onder druk te staan. Als de benodigde veiligheid middels organisatorische maatregelen niet structureel gehaald kan worden zou er voor gekozen moeten worden om ofwel het grotere risico te accepteren dan wel de veiligheid middels installatietechnische of bouwkundige maatregelen op het gewenste niveau te brengen (deelconclusie 2). Dit inzicht leidt tot de volgende aanbeveling: Aanbeveling 4: Beoordeel in hoeverre het huidige brandbeveiligingsconcept, zoals middels de Woningwet is vastgelegd, voor gebruiksfuncties waarbij een primaire rol is toegedacht aan de ontruimingsorganisatie, nog aansluit bij de in die sectoren gebruikelijke bedrijfsvoering (met name de zorgsector en de penitentiaire sector). Overweeg daarbij om te komen tot aanpassingen van wet- en regelgeving of te voorzien in handreikingen voor gelijkwaardige oplossingen. 6.3 Conclusies en aanbevelingen in relatie tot toezicht In deelconclusie 8 werd geconcludeerd dat het huidige toezicht niet of in onvoldoende mate bijdraagt tot het op een acceptabel niveau krijgen van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen. De volgende elementen spelen daarbij een belangrijke rol: 1. De Arbeidsinspectie ziet toe op de naleving van de voorschriften die gelden op grond van de Arbeidsomstandighedenwet. Deze wet is op dit gebied geschikt voor haar doel (zie deelconclusie 7) maar de projectmatige en incidentgestuurde wijze waarop de Arbeidsinspectie hierop toeziet sluit hier niet bij aan (deelconclusie 9); 2. De lokale brandweerkorpsen zien toe op de naleving van de voorschriften die vanuit de Woningwet gelden. Deze wet is op dit gebied ontoereikend (deelconclusie 6) maar het toezicht door de lokale brandweerkorpsen hierop sluit gezien de aard van de wet- en regelgeving hier beter op aan (periodiek toezicht op instellingsniveau). Echter, slechts in ongeveer 40% van de gevallen ziet men hierop ook daadwerkelijk toe (deelconclusie 10); 3. Beide toezichthouders communiceren (zo goed als) niet met elkaar (deelconclusie 11). Kort door de bocht leidt dit tot het volgende beeld. De ene toezichthouder heeft de goeie wet maar niet de organisatorische mogelijkheid om het benodigde toezicht te garanderen en de andere toezichthouder heeft wel de mogelijkheid om het juiste toezicht te organiseren maar heeft daarbij de verkeerde wet als uitgangspunt. Om het drama compleet te maken wordt over deze problematiek niet gecommuniceerd. Dit leidt tot de tweede hoofdconclusie. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 59

60 Hoofdconclusie 2: Het huidige toezicht lijkt niet of in onvoldoende mate bij te dragen tot het op acceptabel niveau krijgen van de voorbereiding op de ontruiming van gebouwen bestemd voor gebruik door niet zelfredzame personen. De oorzaken hiervan zijn van fundamentele aard en behoeven heldere beleidskeuzen. Oplossingen voor deze problematiek moeten gezocht worden in relatie tot de aanbevelingen 1 en 2. Dit leidt tot de volgende aanbeveling: Aanbeveling 5: Beleg het toezicht op de voorbereiding op de ontruiming bij één toezichthouder. Indien daarbij gekozen wordt voor de lokale brandweerkorpsen (het ligt niet in de rede dat de Arbeidsinspectie binnen afzienbare tijd in staat zal zijn om op instellingsniveau en periodiek te inspecteren)dient overwogen te worden of deze bevoegdheid bij de veiligheidsregio s of direct bij de gemeenten wordt neergelegd. Naast deze hoofdconclusie en de daaruit volgende aanbeveling zijn er bij de bestudering van dit onderwerp een aantal zaken naar voren gekomen die weliswaar niet direct aanleiding geven voor een harde conclusie maar wel reden vormen tot het doen van een aanbeveling in de sfeer van toezicht. Deze worden hier puntsgewijs behandeld. Zoals in hoofdstuk 3.1 reeds aangegeven is de rol van de Arbo-diensten buiten de kaders van deze scriptie gehouden. Hun rol als onafhankelijk adviseur van de werkgever is een essentieel andere dan die van de overheid. Dit neemt echter niet weg dat, gezien de bevindingen die in deze scriptie naar voren zijn gekomen, er bedenkingen zijn ontstaan over het functioneren van deze Arbo-diensten waar het dit onderwerp betreft. Dit geeft dan ook aanleiding tot de volgende aanbeveling. Aanbeveling 6: Onderzoek in hoeverre de Arbo-diensten in staat zijn de aan hun toegedachte rol waar te maken. Kijk daarbij met name naar de beoordeling van de RI&E en de vertaling daarvan naar de opzet en organisatie van de BHV-organisaties. Bij de bestudering van de relatie tussen de Arbeidsinspectie en de lokale brandweerkorpsen is de keten benadering, in de zin van een bijzondere vorm van netwerk (en dus niet in de zin van de veiligheidsketen), van J.A. de Bruijn en E.F. ten Heuvelhof aan de orde geweest. Het is daarbij opgevallen dat er op het gebied van de brandveiligheid nauwelijks sprake is van integraal ketenbeheer binnen deze context. Daarbij mag echter verwacht worden dat het volgen van deze strategie meer mogelijkheden biedt in het komende decennium om de brandveiligheid te verhogen dan R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 60

61 alleen maar vasthouden aan de huidige strategie van wet- en regelgeving en toezicht. Dit is dan ook aanleiding voor de volgende aanbeveling. Aanbeveling 7: Richt een commissie / denktank op die zich in de positie van integraal ketenbeheerder brandveiligheid plaatst. Laat deze de mogelijkheden voor verbeteringen op het gebied van de brandveiligheid exploreren, buiten de gebaande paden om. Bezie in hoeverre hieruit verdere initiatieven genomen kunnen worden. R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 61

62 Literatuurlijst Arbeidsinspectie, Inspectie Openbare Orde en Veiligheid en VROM-Inspectie, Brandveiligheid van Cellencomplexen (Unitbouw), Den Haag, 2006 Arbeidsinspectie, Interne instructie Arbeidsinspectie Bedrijfshulpverlening, versie 2.0, Den Haag, 2003 Arbeidsinspectie, Jaarplan 2006, Effectieve aanpak van misstanden op het gebied van arbeidsomstandigheden, arbeids- en rusttijden en illegale arbeid, Den Haag, z.j. Arbeidsinspectie, Projectverslag Inspectieproject Intramurale Zorg 2003, nummer A575, Den Haag, 2004 Bootsma-van der Wiel, A, Disability in the oldest old, The Leiden 85-plus Study (2002), Thesesonline.nl, (online, het internet) geraadpleegd januari 2006 Bruijn, J.A. de en Heuvelhof, E.F. ten, Management in netwerken, 2 de druk, Utrecht, 1999 Crisis Onderzoek Team, Evacuaties bij hoog water, zelfredzaamheid en overheidszorg, Leiden, 1995 Griend, R. van de, Undercover op de illegalenboot, Vrij Nederland, 25 maart 2006 Groeneweg, J., Controlling the controllable, Preventing business upsets, 5 de druk, Den Haag, 2002 Inspectie voor de gezondheidszorg, Voorbereiding op calamiteiten nog niet op orde, een onderzoek binnen acht instellingen voor verpleging en verzorging naar de voorbereiding op een grote calamiteit en de continuering van zorgverlening, Den Haag, 2004 Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Brandbeveiligingsconcept bedrijfshulpverlening, Den Haag, z.j. Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Brandbeveiligingsconcept Gezondheidszorggebouwen, Den Haag, 2004a Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Brandbeveiligingsconcept Cellen en Cellengebouwen, Den Haag, 2004b Ministerie van Binnenlandse Zaken, Directie Brandweer en Rampenbestrijding, Prevap, een planmatige uitvoering van brandpreventietaken van de gemeente, Den Haag, 1997 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 62

63 Ministerie van Justitie, Eindrapport Ambtelijke Commissie Toezicht II, Toezicht: naar naleving voor de samenleving, Den Haag, 2005 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Besluit van 15 januari 1997, houdende regels in het belang van de veiligheid, de gezondheid en het welzijn in verband met de arbeid (arbeidsomstandighedenbesluit), Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, nummer 60 (1997) Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Beleidsregels Arbeidsomstandighedenwetgeving, Staatscourant, nummer 243 (2001) Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Hoofdtaken van de Arbeidsinspectie, 2006, (SZW-site, internet), geraadpleegd 14 oktober 2006 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Regeling houdende bepalingen ter uitvoering van bij en krachtens de Arbeidsomstandighedenwet en enige andere wetten gestelde regels, Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, nummer 63 (1997) Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Wet van 18 maart 1999, houdende bepalingen ter verbetering van de arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandighedenwet 1998), Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, nummer 184 (1999) Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, De Woningwet, Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, nummer 590 (2002) Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, Besluit van 7 augustus 2001, houdende vaststelling van voorschriften met betrekking tot het bouwen van bouwwerken uit het oogpunt van veiligheid, gezondheid, bruikbaarheid, energiezuinigheid en milieu (Bouwbesluit), Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden, nummer 410 (2001) Nederlands Normalisatie-instituut, NTA , Leidraad voor een ontruimingsplan Deel 1: Kantoorgebouwen, Delft, 2002 Nederlands Normalisatie-instituut, NTA , Leidraad voor een ontruimingsplan Deel 2: Onderwijsgebouwen, Delft, 2002 Nederlands Normalisatie-instituut, NTA , Leidraad voor een ontruimingsplan Deel 3: Kinderopvanggebouwen, Delft, 2003 Nederlands Normalisatie-instituut, NTA , Leidraad voor een ontruimingsplan Deel 4: Gebouwen met een publieksfunctie, Delft, 2004 Nederlands Normalisatie-instituut, NTA , Leidraad voor een ontruimingsplan Deel 5: Gebouwen met een logiesfunctie, Delft, 2005b R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 63

64 Nederlands Normalisatie-instituut, Ontwerp NEN 4000, Nederlandse norm Bedrijfshulpverlening, Delft, 2005a Onbekend, Bedrijven zien BHV als noodzakelijk kwaad, Facilitair en Gebouwbeheer, 18 januari 2006 Onderzoeksraad voor Veiligheid, de, Brand cellencomplex Schiphol-Oost, Eindrapport van het onderzoek naar de brand in het detentie- en uitzetcentrum Schiphol-Oost in de nacht van 26 op 27 oktober 2005, Den Haag, 2006 Ruitenberg, A.G.W. en Helsloot, I, Zelfredzaamheid van burgers bij rampen en zware ongevallen, Den Haag, 2004 Salden, J, Brandweer kraakt zorginstellingen, de Stentor, 24 juni 2006a Salden, J, Geen personeel om bejaarden te evacueren, de Stentor, 24 juni 2006b Sterkenburg, P.G.J. van, van Dale, Handwoordenboek van hedendaags Nederlands, Utrecht/Antwerpen, 1988 Ven, J.D. van de, Over handhafers en toesichthouders Controles naar Amsterdams model, Een beschouwing over handhavingstrategieën en strategieën van handhavers, MCDm 7 de leergang, Amsterdam, 2005 Vereniging van Nederlandse Gemeenten, Model-bouwverordening, Den Haag, 2005 Wildavsky, A, Searching for safety, social philosophy and policy center, Transaction publishers, 2 de druk, 1988 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 64

65 Bijlage 1 Wetgeving irt taken Arbeidsinspectie De Arbeidsinspectie heeft (toezichthoudende en uitvoerende) taken met betrekking tot de volgende wet- en regelgeving: de Algemene wet gelijke behandeling de Arbeidsomstandighedenwet 1998 het Arbeidsomstandighedenbesluit de Arbeidsomstandighedenregeling de Arbeidstijdenwet het Besluit gegevensverstrekking sociale verzekering het Besluit opslaan in ondergrondse tanks 1998 het Besluit Risico s Zware ongevallen de Bestrijdingsmiddelenwet 1962 het Inrichtingen en vergunningenbesluit milieubeheer de Kernenergiewet de Leerplichtwet de Stoomwet de Warenwet de Wet op het algemeen verbindend en onverbindend verklaren van bepalingen van collectieve arbeidsovereenkomsten. de Wet allocatie arbeidskrachten door intermediairs de Wet arbeid vreemdelingen de Wet gelijke behandeling mannen en vrouwen de Wet goederenvervoer over de weg de Wet melding collectief ontslag de Wet milieugevaarlijke stoffen de Wet minimumloon en minimumvakantiebijslag de Wet op de gevaarlijke werktuigen de Wet op de loonvorming de Wet op de Ondernemingsraden de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten de Wet vaartijden en bemanningsterkte binnenvaart de Ziektewet R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 65

66 Bijlage 2 Interne instructie Arbeidsinspectie; Bedrijfshulpverlening R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 66

67 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 67

68 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 68

69 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 69

70 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 70

71 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 71

72 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 72

73 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 73

74 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 74

75 R.P. Wevers; 8 ste leergang MCDm 75