Transfusiebeleid bij massaal bloedverlies

Transcriptie

1 OVERZICHTSARTIKELEN 190 Transfusiebeleid bij massaal bloedverlies Transfusion management in massive bleeding dr. M.A. de Leeuw1 en prof. dr. C. Boer2 SAMENVATTING Massaal bloedverlies betreft een levensbedreigende aandoening die agressief moet worden behandeld om de overlevingskansen van de patiënt te vergroten. Om die reden wordt de behandeling steeds vaker prehospitaal gestart. Dit overzichtsartikel verschaft inzicht in de kenmerken van massaal bloedverlies en de op dit moment geldende overwegingen voor behandeling, waaronder de inzet van een massatransfusieprotocol (MTP), de verhouding waarin bloedproducten moeten worden toegediend en de doelgerichte behandeling van coagulopathie. (NED TIJDSCHR HEMATOL 2017;14:190-7) SUMMARY Massive hemorrhage is a life-threatening condition that requires aggressive treatment in order to increase the chance of survival. Consequently, treatment of massive bleeding is increasingly initiated in the prehospital field. This review provides insight in the aspects of massive hemorrhage and current treatment modalities, including the activation of a massive transfusion protocol (MTP), the optimal ratio of blood product transfusion and goal-directed treatment of coagulopathy. INLEIDING Massaal bloedverlies is een levensbedreigend fenomeen waarbij het stoppen van het bloedverlies en compensatie van het verlies van volume cruciaal zijn voor de overlevingskans van de patiënt. Zo is in de obstetrische setting postpartum hemorragie wereldwijd nog steeds de grootste oorzaak van maternale mortaliteit. 1 In de traumatologie is verbloeding doodsoorzaak nummer één en verantwoordelijk voor 30-40% van alle trauma-gerelateerde sterfgevallen. 2 Naast bovengenoemde omstandigheden komt massaal bloedverlies ook met regelmaat voor bij grote oncologische of vaatchirurgische operaties of bij gastro-intestinale complicaties. Dit overzichtsartikel verschaft inzicht in de pathofysiologische kenmerken van massaal bloedverlies en de op dit moment geldende overwegingen voor behandeling. Hierbij moet worden benadrukt dat de behandeling van massaal bloedverlies alleen effectief kan plaatsvinden vanuit een multidisciplinaire benadering, waarbij samenwerking en het delen van kennis en ervaring centraal staan. DEFINITIE VAN MASSAAL BLOEDVERLIES Het vaststellen of er bij een patiënt sprake is van massaal bloedverlies is complex. Voor het vaststellen van massaal bloedverlies worden dan ook uiteenlopende definities gebruikt die vooral gebaseerd zijn op het inschatten van de snelheid van volumeverlies of de behoefte aan transfusieproducten. Omdat deze definities geen rekening houden met de vitale conditie van de patiënt kunnen zij tot onder- of overbehandeling leiden. Met name onderbehandeling van massaal bloedverlies is geassocieerd met een slechte uitkomst. 1anesthesioloog en arts mobiel medisch team, 2hoogleraar Perioperatieve Zorg, afdeling Anesthesiologie, VU medisch centrum. Correspondentie graag richten aan mw. drs. C. Boer, hoogleraar Perioperatieve Zorg, afdeling Anesthesiologie, VU medisch centrum, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam, tel.: , adres: c.boer@vumc.nl Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Trefwoorden: doelgerichte therapie, massaal bloedverlies, massatransfusieprotocol, stollingsfactorconcentraat, transfusieratio Keywords: coagulation factor concentrates, goal-directed therapy, massive bleeding, massive transfusion protocol, transfusion ratio JAARGANG14JUNI20174

2 191 TABEL 1. De Trauma-Associated Severe Hemorrhage (TASH)-score. Aantal punten Geslacht Vrouw Man Hemoglobine (mmol/l) 7,5 <7,5 <6,8 <6,2 <5,6 <4,3 Base excess (mmol/l) -2 <-1 <-6 <-10 Systolische bloeddruk (mmhg) 120 <120 <100 Hartfrequentie (bpm) 120 >120 Positieve FAST Nee Ja Klinisch instabiele bekkenfractuur Nee Ja Open/gedisloceerde femurfractuur Nee 8,6 (16) Ja Positieve FAST ( Focus Assessment with Sonography in Trauma ) betekent vrij vocht in het abdomen. De CBO-richtlijn Bloedtransfusie uit 2011 definieert anemie ten gevolge van acuut bloedverlies als het ontstaan van symptomen ten gevolge van verlies van circulerend volume, waarbij fysiologische mechanismen niet meer afdoende zijn om het verlies te compenseren. Getalsmatig wordt van massaal bloedverlies gesproken als meer dan 10 eenheden erytrocytenconcentraat in 24 uur worden getransfundeerd aan een volwassene, als de patiënt meer dan eenmaal zijn/haar circulerend bloedvolume binnen 24 uur verliest, als de patiënt 50% van zijn/haar circulerend volume binnen 3 uur verliest of als het bloedverlies meer dan 150 ml/min bedraagt. De richtlijn past voor de inschatting van de ernst van het bloedverlies de Advanced Trauma Life Support (ATLS)-indeling toe, waarbij het verlies van volume wordt gecombineerd met markers voor shock. 3 In de 2016 revisie van de European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma wordt de ATLS-definitie als waardevol gezien, maar blijkt uit de praktijk dat 90% van de traumapatiënten met bloedverlies niet goed kunnen worden geclassificeerd met behulp van deze schaal. 4 Dit heeft als oorzaak dat de component hypovolemische shock te weinig gewicht en tachycardie met hypotensie te veel gewicht in de ATLS-classificatie heeft gekregen. Om die reden is er veel interesse in het ontwikkelen van nieuwe classificaties, waaronder de Trauma-Associated Severe Hemorrhage (TASH)-score (zie Tabel 1). 5 Deze score is gebaseerd op geslacht, hemoglobinewaarden, base excess, de systolische bloeddruk, hartfrequentie, de aanwezigheid van intra-abdominaal vocht en de aanwezigheid van breuken in de lange pijpbeenderen en het bekken. Patiënten met een TASH-score van 1-8 punten hebben minder dan 5% kans op een massatransfusie, terwijl patiënten met een TASH-score van 20 65% kans hebben op een massatransfusie. De TASH-score is gevalideerd en wordt in steeds meer ziekenhuizen gebruikt om de ernst van het bloedverlies in te schatten. BEKNOPTE PATHOFYSIOLOGIE EN STOLLINGSONVRIENDELIJK MILIEU Massaal bloedverlies gaat bij een groot aantal patiënten gepaard met metabole acidose ten gevolge van ademhalingsstoornissen, hypovolemie, verstoringen in de weefselperfusie en ischemie. In combinatie met hypothermie ontstaat hierdoor een stollingsonvriendelijk milieu. De impact van acidose en hypothermie op de stollingscapaciteit is uitgebreid geïllustreerd in experimenten met varkens. 6 Figuur 1 toont de effecten van hypothermie (32 o C), acidose (ph 7.1) en een combinatie van beide op de trombinegeneratie bij varkens. Waar hypothermie de trombinegeneratie vertraagd, leidt acidose tot een halvering van de trombinegeneratie. In de traumatologie wordt dit stollingsonvriendelijke milieu nog eens fors nadelig beïnvloed door het vroeg optredend fenomeen Trauma Induced Coagulopathy (TIC). Dit is een multifactorieel proces waarbij hypo- JAARGANG14JUNI2017

3 OVERZICHTSARTIKELEN 192 FIGUUR 1. Trombinegeneratie bij varkens onder controle- omstandigheden (blauwe lijn), tijdens hypothermie (32 o C; roze lijn), acidose (ph 7.1; groene lijn) en een combinatie van hypothermie en acidose. Figuur is aangepast op basis van publicatie van Martini et al. (2005). 6 volemische shock, de vorming van een trombine-trombomodulinecomplex met dientengevolge onder andere de activatie van fibrinolytische en anticoagulerende mechanismen, een grote rol spelen. 7 Eén derde van alle bloedende traumapatiënten vertonen al bij binnenkomst op de spoedeisende hulp tekenen van TIC, en de aanwezigheid hiervan wordt geassocieerd met een slechtere uitkomst. 8 Het herstellen van een stollingsvriendelijk milieu door middel van het opheffen van de acidose en het opwarmen van de patiënt is een belangrijke voorwaarde voor de effectiviteit van transfusie bij massaal bloedverlies. MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELING VAN MASSAAL BLOEDVERLIES De behandeling van massaal bloedverlies vereist een snelle, agressieve en multidisciplinaire aanpak die erop gericht is om het circulerende bloedvolume te herstellen en de ontstane coagulopathie te normaliseren. Het snel stoppen van de bloeding heeft de hoogste prioriteit. Prehospitaal beschikken ambulancemedewerkers en artsen van het Mobiel Medisch Team (MMT) over hemostatische verbandmiddelen, tourniquets om arteriële bloedingen van extremiteiten te stoppen, en een bekkenband om instabiele bekkenfracturen te immobiliseren. Bekkenfracturen en fracturen van de lange pijpbeenderen kunnen gepaard gaan met onzichtbaar massaal bloedverlies. Deze damage-control -benadering wordt gecontinueerd bij opvang in het traumacentrum, waar snelle, beeldvormende diagnostiek ter lokalisatie van de bloedingsfoci gevolgd dient te worden door damagecontrol -interventies. Hieronder vallen een resuscitatielaparotomie voor intra-abdominale bloedingen door middel van packing met gazen of een selectieve angioembolisatie van een bloedende arterie. 4 In afwachting van het stoppen van de bloeding wordt bij patiënten zonder schedelhersenletsel reeds prehospitaal het concept van permissive hypotension toegepast, waarbij de systolische bloeddruk tussen 80 en 90 mmhg wordt gehouden. 9,10 Het streven naar normotensie bij een bloedende patiënt door toediening van kristalloïde of colloïdale infusievloeistoffen zal door een verhoging van de intravasale hydrostatische druk immers de bloeding alleen maar doen toenemen. Een ander voordeel van een dergelijk restrictief vullingsbeleid is het voorkomen of verminderen van hemodilutie, die de ontwikkeling van TIC kan versnellen. Op dit moment komt het in sommige settings voor dat transfusieproducten onderdeel zijn van de vullingsstrategie. ANTIFIBRINOLYTICA Pathologische fibrinolyse bij patiënten met massaal bloedverlies kan bijdragen aan verhoging van de transfusiebehoefte. De Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorhage 2 (CRASH-2)- studie toonde aan dat het toedienen van het antifibrinolyticum tranexaminezuur binnen 3 uur na trauma het risico op overlijden ten gevolge van bloedverlies werd verlaagd van 5,7% naar 4,9%, terwijl het risico op trombo-embolische gebeurtenissen niet werd verhoogd. 11 Een subanalyse van CRASH-2 toonde tevens aan dat vroege toediening van tranexaminezuur binnen 1 uur na trauma de kans op overlijden ten gevolge van bloedverlies nog verder reduceerde in vergelijking met toediening tussen 1 en 3 uur na trauma. 12 Daarbij moet, om de impact te maximaliseren, tranexaminezuur niet alleen aan patiënten met zichtbaar bloedverlies worden toegediend, maar aan alle patiënten die vallen binnen een traumaprotocol. 4 In Nederland wordt tranexaminezuur (1 gram) reeds in de prehospitale periode aan traumapatiënten gegeven door ambulancemedewerkers en MMT-artsen. NEUTRALISEREN VAN ANTICOAGULANTIA OF TROMBOCYTENAGGREGATIEREMMERS Een steeds groter aantal traumaslachtoffers gebruikt anticoagulantia (vitamine-k-antagonisten, directe orale anticoagulantia (DOAC s)) en/of trombocytenaggregatie- JAARGANG14JUNI20174

4 193 remmers. Omdat deze medicatie bloedverlies en traumageïnduceerde coagulopathie bevordert, wordt aanbevolen de werking van deze middelen te couperen. Voor het neutraliseren van vitamine-k-antagonisten of DOAC s wordt vroegtijdige toediening van protrombinecomplexconcentraat aanbevolen. 4,13 Alleen voor dabigatran is een specifiek antidotum beschikbaar (idarucizumab). 13 Bij patiënten die trombocytenaggregatieremmers innemen en een verhoogde bloedingsneiging hebben ten gevolge van een trombopathie kan desmopressine en/ of een trombocytenconcentraattransfusie worden overwogen. 4 MASSATRANSFUSIEPROTOCOL (MTP) Idealiter zou bij patiënten met massaal bloedverlies de transfusiestrategie moeten worden begeleid door de uitslagen van stollingstesten, zoals de geactiveerde tromboplastinetijd en protrombinetijd. De tijd die wordt verloren bij het uitvoeren van deze stollingstesten is echter kostbaar, waardoor het op dit moment steeds meer geaccepteerd is om over te gaan tot vroege en blinde transfusie op basis van een massatransfusieprotocol (MTP). Blinde transfusie kent als beperking dat de patiënt onder- of overgetransfundeerd kan worden. Met name ondertransfusie kan bijdragen aan een slechtere uitkomst. 14 De oorlogen in Irak resulteerden daarom in aanbevelingen om slachtoffers met ernstig bloedverlies onmiddellijk te transfunderen met erytrocytenconcentraat, plasma en trombocyten in een 1:1:1- ratio zonder de uitslagen van stollingstesten af te wachten. 4 Daarnaast wordt aanbevolen om bij alle traumapatiënten een minimaal trombocytenaantal van 50 x 10 9 aan te houden, terwijl bij patiënten met ongecontroleerd bloedverlies of traumatisch hersenletsel een aantal van 100 x 10 9 wordt aanbevolen. 4 In Nederland is in de afgelopen jaren gekozen voor de individuele ontwikkeling en implementatie van een MTP per ziekenhuis. Dit heeft tot een wirwar van protocollen geleid die vaak op detailniveau van elkaar verschillen. In het algemeen worden in een MTP verschillende aspecten van transfusiestrategieën vastgelegd, zoals het behandelen van fibrinolyse, de inzet van een cell saver, het uitvoeren van stollingstesten en het normaliseren van hypothermie en acidose. In een MTP wordt tevens aandacht gevestigd op het compenseren van hypocalciëmie die veelal ontstaat ten gevolge van het toedienen van transfusieproducten. In transfusieproducten zit een hoge concentratie citraat die de calciumspiegels die nodig zijn voor de plasmatische stolling en trombocytenfunctie sterk doet dalen. In ziekenhuizen waar point-of-care visco-elastische testen beschikbaar zijn, kunnen deze testen worden ingezet om de resultaten van het MTP te valideren en de behandelstrategie te wijzigen. Daarnaast is in veel ziekenhuizen in samenwerking met de bloedbank en het laboratorium afgesproken dat bij massaal bloedverlies met spoed een verzameling van bloedproducten aan de behandelaar kan worden geleverd. Dit maakt het mogelijk om in korte tijd meerdere bloedproducten en stollingsfactoren te infunderen volgens een verhouding die in het protocol is vastgelegd. Een nadeel van deze benadering is dat er een kans bestaat dat bloedproducten niet worden gebruikt en worden weggegooid. Daarnaast komt het voor dat de individuele behandelaar er voor kiest de bloedproducten niet in de door het MTP gedefinieerde verhouding toe te dienen, waardoor de effecten van de transfusie suboptimaal zijn. Helaas bestaan er nauwelijks gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken naar de impact van de implementatie van een MTP op de overleving van patiënten. In een historisch cohort lieten Riskin en collega s zien dat de implementatie van een MTP gepaard ging met een verbetering van de overleving ten opzichte van de periode waarin geen MTP beschikbaar was. Hierbij werd het voordeel voor overleving vooral toegeschreven aan de tijdswinst die werd behaald met de invoering van een MTP. 15 Een belangrijk, vaak onderschat, voordeel van de invoering van een MTP is het uniformeren van de complexe en multidisciplinaire zorg rondom de patiënt met massaal bloedverlies. Het protocol biedt richting aan onervaren behandelaars om de juiste behandeling in te zetten en leidt tot minder variatie. Meer prospectief onderzoek is echter noodzakelijk om de meerwaarde voor de overlevingskans van de patiënt aan te tonen. Na het onder controle krijgen van het bloedverlies wordt aanbevolen om binnen 24 uur een farmacologische tromboprofylaxe op te starten om diepe veneuze trombose ten gevolge van de hemostatische therapie te voorkomen. 4 VERHOUDINGEN TUSSEN TRANSFUSIEPRODUCTEN De implementatie van MTP s heeft bijgedragen aan een brede discussie over de verhoudingen waarin bloedproducten in de acute behandelfase aan patiënten dienen te worden toegediend. Waar vroeger in de afwezigheid van een protocol vaak tot successieve toediening van transfusieproducten wordt overgegaan, JAARGANG14JUNI2017

5 OVERZICHTSARTIKELEN 194 wordt tegenwoordig gekozen voor de transfusie van producten in een vaste ratio om zo goed mogelijk de samenstelling van vol bloed te benaderen. 16 Waar de impact van de implementatie van MTP s weinig wetenschappelijk bewijs kent, zijn er enkele studies uitgevoerd in een gerandomiseerde en gecontroleerde setting naar de impact van de verhoudingen van bloedproducten bij massaal bloedverlies. Hierbij is het gecontroleerde aspect een belangrijke voorwaarde, omdat retrospectieve studies op dit gebied worden beperkt door een zogenoemde overlevings- bias. Deze bias houdt in dat er een positieve associatie bestaat tussen plasmatransfusie en overleving, ten gevolge van het feit dat patiënten die in de eerste minuten na trauma geen plasma toegediend krijgen, omdat het ontdooien van plasma tijd kost. 17 In een kleine studie vergeleken Cotton en collega s het effect van de transfusie van vol bloed versus 1 unit erytrocytenconcentraat + 1 unit plasma op 24-uurstransfusievolumes bij ernstig verwondde patiënten. 18 Uit deze studie bleek echter geen voordeel van vol bloed op het primaire eindpunt. Nascimento en collega s onderzochten in een kleine studie de haalbaarheid van de implementatie van een transfusieprotocol met een gefixeerde transfusieratio ten opzichte van een protocol dat was gebaseerd op de resultaten van laboratoriumstollingstesten. 19 Zij demonstreerden dat het haalbaar was om een protocol met een gefixeerde transfusieratio te implementeren, maar toonden tevens aan dat implementatie van dit protocol resulteerde in het vaker weggooien van plasma. 19 De belangrijkste studie die op dit gebied is gepubliceerd betreft de Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR)-studie. 20 In dit multicentrumonderzoek werd een ratio van plasma, trombocyten en erytrocytenconcentraat van 1:1:1 vergeleken met 1:1:2 bij traumapatiënten. In alle deelnemende centra was ontdooid plasma aanwezig. Hoewel het risico om te overlijden in beide groepen gelijk was, werd in de 1:1:1-groep minder 24-uurs-overlijden ten gevolge van verbloeding waargenomen. 20 Hoewel meer studies op dit gebied noodzakelijk zijn om de juiste transfusiestrategie bij massaal bloedverlies vast te stellen, bevelen recente publicaties de 1:1:1-ratio aan, zodat het verloren circulerend volume, zuurstofdragend vermogen van bloed en de plaatjesfunctie worden hersteld. 21 Bij de verhouding tussen transfusieproducten moet wel worden vermeld dat in de Nederlandse situatie in één trombocytenconcentraat producten van vijf donoren zitten. Een 1:1:1-ratio genoemd in bovengenoemde studie zou dus in Nederland vijf zakken erytrocytenconcentraat, vijf zakken plasma en één zak trombocytenconcentraat van vijf donoren betekenen. GOAL-DIRECTED TRANSFUSIEBELEID Naast de invoering van MTP s is meer aandacht gekomen voor goal-directed transfusie. Dit houdt in dat op basis van de uitslagen van visco-elastische testen, zoals rotatietrombo-elastometrie, wordt bepaald welke bloedproducten en stollingsfactoren nodig zijn. 4,22 De kern van deze protocollen vormen het remmen van (hyper)fibrinolyse, het optimaliseren van de sterkte van het stolsel door middel van fibrinogeen in het geval van hypofibrinogenemie (fibrogeenniveaus <1,5-2,0 g/l) en het verbeteren van de trombinegeneratie door middel van protrombinecomplexconcentraat (PCC). Voor PCC wordt met name gekozen als de stollingstesten een stollingsfactordeficiëntie aantonen, een snelle normalisatie van de stolling gewenst is en hemodilutie door plasma moet worden vermeden. Er moet echter wel rekening worden houden met een verhoogd risico op trombose na normalisatie van de stolling. 4 Recombinant factor VIIa is niet primair geïndiceerd voor de behandeling van traumatisch bloedverlies en dient alleen te worden gebruikt als noodgreep bij een persisterende en levensbedreigende bloeding wanneer andere stappen uit een behandelprotocol voor traumatische coagulopathie geen effect sorteren. In verschillende retrospectieve studies is aangetoond dat hypofibrinogenemie bij aankomst van traumapatiënten in het ziekenhuis gecorreleerd is met markers voor hypovolemie en shock, en dat het aanvullen van lage fibrinogeenniveaus bij deze patiënten kan bijdragen aan een betere overlevingskans. 23,24 Hemostasetesten kunnen worden ingezet om tot een snelle diagnose van de typen coagulopathie te komen bij patiënten met massaal bloedverlies en het volgen van het hemostatische beloop over tijd. Het herhaaldelijk gebruik van routine laboratorium- en/of visco-elastische testen bij patiënten met ernstig bloedverlies wordt daarom aanbevolen in de meest recente richtlijnen, waarbij de frequentie afhangt van de ernst van het trauma en bloedverlies. 4 Op dit moment is nog niet bekend of deze aanpak bijdraagt aan een betere overleving van deze patiënten. 25 PLASMA ALS VROEGE TRANSFUSIE- EN VOLUMETHERAPIE Op dit moment wordt in de literatuur een aantal nieuwe studies aangekondigd die zijn gericht op (prehospitale) JAARGANG14JUNI20174

6 195 Damage-control resuscitatie Normalisatie acidose Normalisatie hypothermie Restrictieve volumetherapie Gebruik tourniquet, bekkenband Meten van vitale en stollingsparameters Remmen van (hyper)fibrinolyse Allogene bloedtransfusie en toediening factorconcentraten Toedienen antifibrinolytica, bij voorkeur binnen een uur na het trauma Transfusie allogene bloedproducten Fibrinogeenconcentraat Protrombinecomplexconcentraat Damage-control chirurgie Opheffen reden(en) bloedverlies FIGUUR 2. Overzicht van de belangrijkste behandelstappen bij patiënten met massaal bloedverlies. vroege toediening van plasma ter behandeling van coagulopathie en als ondersteuning van hypovolemie bij patiënten met ernstig bloedverlies. 26,27 Deze studies illustreren een verschuiving van de focus naar het prehospitale veld en proberen bewijs te vinden dat plasma een initiële rol zou kunnen hebben in de behandeling van hemorragische shock. De resultaten van deze studies zijn nog niet beschikbaar. Het is op dit moment onduidelijk of prehospitaal gebruik van plasma een voordeel biedt ter voorkoming van coagulopathie bij ernstig bloedverlies. RISICO S VAN DE BEHANDELING VAN MASSAAL BLOEDVERLIES Patiënten met massaal bloedverlies en multipele transfusies lopen risico op transfusie-gerelateerde complicaties, zoals transfusie-gerelateerde longschade (TRALI) of transfusie-gerelateerde circulatoire overload (TACO). Omdat de voordelen van een adequate behandeling bij massaal bloedverlies de risico s op transfusie-gerelateerde complicaties overstijgen, worden deze vaak slecht belicht in retrospectieve studies. Door de komst van gepooled plasma is in Nederland de kans op TRALI ten gevolge van plasma afgenomen. Daarnaast laat de PROPPR-studie geen verschillen in complicaties zien tussen patiënten die zijn blootgesteld aan een 1:1:1- of 1:1:2-transfusieratio, al worden deze bevindingen overschaduwd door het hoge complicatierisico bij ernstig trauma. 20 CONCLUSIE Massaal bloedverlies kan fatale gevolgen hebben voor de patiënt en vereist een multidisciplinaire, agressieve en snelle behandeling gericht op het behoud van circulerend volume en zuurstoftransporterend vermogen door middel van het stoppen van de bloeding en het zo snel mogelijk corrigeren van de ontstane coagulopathie (zie Figuur 2). Om niet achter de feiten aan te lopen dient onmiddellijk een MTP te worden geactiveerd bij patiënten met vermoed massaal bloedverlies, waarbij verschillende bloedproducten en stollingsbevorderende medicatie simultaan, en niet sequentieel, worden toe- JAARGANG14JUNI2017

7 OVERZICHTSARTIKELEN 196 AANWIJZINGEN VOOR DE PRAKTIJK 1 Massaal bloedverlies is een levensbedreigende aandoening die een multidisciplinaire en agressieve aanpak vergt ten einde de overlevingskansen van de patiënt te vergroten. 2 Er vindt een verschuiving plaats van in-hospitale naar prehospitale behandeling van coagulopathie en massaal bloedverlies, waarmee de tijd tot behandeling wordt verkort. 3 De TASH-score is een gevalideerde score voor het bepalen van de kans op transfusie en kan worden ingezet om te bepalen of er sprake is van massaal bloedverlies. 4 Bij massaal bloedverlies is de activatie van een massatransfusieprotocol gewenst, waarbij er steeds meer aanwijzingen zijn dat erytrocytenconcentraat, plasma en trombocyten simultaan in de verhouding 1:1:1 moeten worden toegediend. 5 Visco-elastische testen kunnen worden ingezet om de aard van de coagulopathie te bepalen en zo doelgericht te kunnen behandelen met stollingsfactoren. gediend. Parallel hieraan wordt aangeraden om viscoelastische testen te gebruiken teneinde het type coagulopathie vast te stellen en derhalve een goal-directed transfusiebeleid in te zetten. 4 Toekomstige prospectieve studies zullen moeten aantonen of de toepassing en samenstelling van een MTP nog kan worden geoptimaliseerd en of winst kan worden behaald door een verschuiving van (delen van) het MTP naar de prehospitale fase, al dan niet op basis van, point-of-care verkregen, hematologische parameters. REFERENTIES 1. Carroli G, Cuesta C, Abalos E, et al. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22: Evans JA, Van Wessem KJ, McDougall D, et al. Epidemiology of traumatic deaths: comprehensive population-based assessment. World J Surg 2010;3 4: American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support for doctors (ATLS) student course manual. Chicago, IL: American College of Surgeons, Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016;20: Maegele M. Frequency risk stratification and therapeutic management of acute post-traumatic coagulopathy. Vox Sang 2009;97: Martini WZ, Pusateri AE, Uscilowicz JM, et al. Independent contributions of hypothermia and acidosis to coagulopathy in swine. J Trauma 2005;58: Cap A, Hunt BJ. The pathogenesis of traumatic coagulopathy. Anaesthesia 2015;70: Maegele M, Lefering R, Yucel N, et al. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724 patients. Injury 2007; 38: Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994;331: Wang CH, Hsieh WH, Chou HC, et al. Liberal versus restricted fluid resuscitation strategies in trauma patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials and observational studies. Crit Care Med 2014;42: CRASH-2 trial collaborators; Shakur H, Roberts I, Bautista R, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebocontrolled trial. Lancet 2010;376: Roberts I, Shakur H, Afolabi A, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011;377: Huisman MV, Fanikos J. Idarucizumab and factor Xa reversal agents: role in hospital guidelines and protocols. Am J Emerg Med 2016;34: Geeraedts LM Jr, Demiral H, Schaap NP, et al. Blind transfusion of blood products in exsanguinating trauma patients. Resuscitation 2007;73: Riskin DJ, Tsai TC, Riskin L, et al. Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J Am Coll Surg 2009;209: Johansson PI, Hansen MB, Sorensen H. Transfusion practice in massively bleeding patients: time for a change? Vox Sang 2005;89: Holcomb JB, del Junco DJ, Fox EE, et al; PROMMTT Study Group. The Prospective, Observational, Multicenter, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) study: comparative effectiveness of a time-varying treatment with competing JAARGANG14JUNI20174

8 197 OVERZICHTSARTIKELEN risks. JAMA Surg 2013;148: Cotton BA, Podbielski J, Camp E, et al.; Early Whole Blood Investigators. A randomized controlled pilot trial of modified whole blood versus component therapy in severely injured patients requiring large volume transfusions. Ann Surg 2013;258: Nascimento B, Callum J, Tien H, et al. Effect of a fixed-ratio (1:1:1) transfusion protocol versus laboratory-results-guided transfusion in patients with severe trauma: a randomized feasibility trial. CMAJ 2013;185:E Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al; PROPPR Study Group. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015;313: Stevens CT, Gumbert S, Holcomb JB. Trauma-associated bleeding: management of massive transfusion. Curr Op Anesthesiol 2016;29: Schöchl H, Maegele M, Solomon C, et al. Early and individualized goaldirected therapy for trauma-induced coagulopathy. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2012;20: Schlimp CJ, Voelckel W, Inaba K, et al. Estimation of plasma fibrinogen levels based on hemoglobin, base excess and injury severity score upon emergency room admission. Crit Care 2013;17:R Stinger HK, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of fibrinogen to red cells transfused affects survival in casualties receiving massive transfusions at an army combat support hospital. J Trauma 2008;64: Wikkelsø A, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2016; 8:CD Chapman MP, Moore EE, Chin TL, et al. Combat: initial experience with a randomized clinical trial of plasma-based resuscitation in the field for traumatic hemorrhagic shock. Shock 2015;44: Reynolds PS, Michael MJ, Cochran ED, et al. Prehospital use of plasma in traumatic hemorrhage (The PUPTH Trial): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2015;16:321. ONTVANGEN 29 NOVEMBER 2016, GEACCEPTEERD 2 MEI JAARGANG14JUNI2017