Allianz Nederland Schadeverzekering Bedrijvenpakket ZZP. Aanvraag

Transcriptie

1 Allianz Nederland Schadeverzekering Bedrijvenpakket ZZP Aanvraag

2 Aanvraag Bedrijvenpakket ZZP Groep A: Groep B: Groep C: ZZP er adviserend/administratief beroep (organisatie/adviesbureau, reclamebureau, accountant, administratiekantoor, etc.) ZZP er werkend met gereedschap, exclusief brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden (schilder, stukadoor, tegelzetter, metselaar, hovenier, timmerman, etc.) ZZP er werkend met gereedschap, inclusief brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden (klusbedrijf, cv-installateur, loodgieter, keukeninstallateur, etc.) LET OP: dekking exclusief het verrichten van brandgevaarlijke dakdekwerkzaamheden bij derden. 1. Verzekeringnemer (aanvrager) Bedrijfsnaam Rechtsvorm Eenmanszaak Beroep/activiteiten (uitvoerig beschrijven) Naam eigenaar Geboortedatum BTW-plichtig Ja Nee Incassoadres Postcode/plaats Risicoadres Postcode/plaats Telefoon adres IBAN BIC* KvK nummer *Alleen invullen als IBAN niet begint met NL Toelichting Waar in dit aanvraagformulier u is vermeld, dient daaronder te worden verstaan: 1. de verzekeringnemer (aanvrager); 2. iedere andere natuurlijke persoon wiens belang wordt meeverzekerd; 3. iedere andere rechtspersoon wiens belang wordt meeverzekerd. Denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF. De vragen gelden dan ook voor: - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. 2. Soort bedrijf Groep A ZZP er adviserend/administratief beroep Groep B ZZP er werkend met gereedschap exclusief brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden Groep C ZZP er werkend met gereedschap inclusief brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden 4. Risico-informatie a. Bouwaard Steen/hard Anders, nl. b. Bestemming Woonhuis met kantoor Woonhuis met opslag/werkplaats anders, nl. c. Alarm met doormelding aanwezig? Ja Nee Rolluiken aanwezig? Ja Nee Geldig BORG-certificaat of opleveringsbewijs aanwezig? Ja Nee Draagbare brandblussers en/of slanghaspels aanwezig? Ja Nee Voor blusmiddelen een jaarlijks onderhoudscontract afgesloten? Ja Nee 5. Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Verzekert de aansprakelijkheid voor letsel- en zaakschade veroorzaakt aan derden. I Brandgevaarlijke werkzaamheden (lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verfafbranden e.d.) a. Verricht verzekeringnemer brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden? Ja Nee Indien ja, omschrijving werkzaamheden b. In welke sector is uw bedrijf werkzaam? Burger- en utiliteitsbouw Anders, nl. c. Besteedt u werkzaamheden uit? Ja Nee zo ja welke percentage % II Aanspraken en omstandigheden a. Zijn er thans feiten (omstandigheden) bekend, waarvan in redelijkheid kan worden aangenomen dat deze zullen leiden tot een aanspraak tegen de verzekerde(n)? Ja Nee Opgave van bijzonderheden: Groep Verzekerde bedragen* Eigen risico per aanspraak Premie 3. Gewenste verzekering(en) a. Aansprakelijkheid Bedrijven Bedrijfsuitrusting, Rechtsbijstand Bedrijven inventaris en goederen Kantoor- en Winkelelektronica Bedrijfsschade Transport eigen vervoer Reconstructiekosten Glas (alleen i.c.m. een brandverz.) Bijzondere extra bedrijfskosten Gebouwen Milieuschade Huurdersbelang b. Zonder extra kosten "onderhoud" toevoegen aan bovenstaande verzekering(en) Ja Nee A / / B / / C / / ,- zaakschade en plotselinge milieuschade 250,- zaakschade en plotselinge milieuschade alsmede 450 brandregres 500,- zaakschade en plotselinge milieuschade alsmede voor zaakschade door brand en/ of ontploffing: indien voldaan aan voorzorgsmaatregelen bedraagt dit eigen risico echter *per aanspraak/ per verzekeringsjaar

3 6. Rechtsbijstandverzekering voor bedrijven Verzekert juridisch advies en professionele rechtshulpverlening. 1. Dekking Optimaal RechtsPartner 2. Eigen juridisch adviesteam nee ja 3. Franchise 450,- 400,- Deze franchise is niet van toepassing bij: - verhaal van schade in het verkeer ontstaan - strafzaken 4. Vergoeding externe kosten , ,- 5. Eigen risico 10% over geen advocaatkosten 6. Premie* 323,- 417,- * Tarief geldig voor ZZP'ers, welke hun bedrijf niet uitoefenen in de vorm van een V.O.F. of B.V. 7. Kantoor- en winkelelektronicaverzekering Verzekert al uw elektronica. Dus niet alleen computers inclusief systeem en/of operating- en/of toepassingsapparatuur en de randapparatuur, maar ook faxapparatuur, telefooninstallaties, kopieermachines, inbraak-/ brandmeldinstallaties, scanners, informatiedragers en netwerkbekabeling. Ook mobiele elektronica kan verzekerd worden, uitsluitend in combinatie met stationaire elektronica, dekkingsgebied Europa. 1. Verzekerd bedrag n Optie 1 n Optie 2 n Optie 3 Elektronica Extra kosten Reconstructiekosten Eigen risico per gebeurtenis Elektronica Extra kosten 2 werkdagen 2 werkdagen 2 werkdagen Reconstructiekosten Mobiele elektronica Premie stationaire elektronica Mobiele elektronica (laptop, beamer) Eigen risico Omschrijving 2,0% over verzekerd bedrag van 110 per object per gebeurtenis 8. Transport eigen vervoerverzekering Verzekert schade aan en verlies van gereedschap en/of materialen in eigendom van het bedrijf ontstaan onverschillig welke oorzaak tijdens vervoer. Dekkingsgebied Benelux en Duitsland. 1. Premie - niet beveiligd voertuig 2,5% over het verzekerd bedrag per voertuig - beveiligd voertuig (SCM klasse 2 + geblindeerde en van traliewerk 2,0% over het verzekerd bedrag voorziene ramen van de laadbak) per voertuig - minimum premie 100,- 2. Eigen risico - 125,00 per gebeurtenis - onbeveiligd in geval van diefstal 10% van het verzekerd bedrag met een minimum van 125,00 per gebeurtenis - beveiligd geen apart eigen risico voor diefstal 3. Verzekerd bedrag en vervoermiddelen Deze verzekering is uitsluitend bedoeld voor vervoer met eigen vervoermiddelen. Van welke vervoermiddelen dient de inhoud verzekerd te worden en welke verzekerde bedragen zijn er van toepassing? a. Trekkende vervoermiddelen Kenteken Verzekerd bedrag Zijn de vervoermiddelen beveiligd conform SCM klasse 2 en zijn de ramen van de laadruimten geblindeerd en voorzien van traliewerk? Ja Nee b. Aanhangers Kenteken Verzekerd bedrag Indien u met aanhangers vervoerd, om wat voor soort aanhangers gaat het? Gesloten aanhanger (harde wanden) Huif-/zeilaanhanger Open aanhanger 9. Glasverzekering (uitsluitend in combinatie met gebouwen en/of huurdersbelang en/of bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen) Verzekert breukschade van het tot lichtdoorlating of afsluiting dienende glas behorende bij het gebouw op het risicoadres. 1. Premie 0,25 over de herbouwwaarde van het gebouw van Hard/volglazen deuren en vitrines/toonbanken 42,50 per item, aantal Bijzondere glassoorten* 7,5% van de vervangingskosten Vervangingskosten 2. Minimumpremie Eigen risico geen * Bijzondere glassoorten zijn hardglas, spiegeldraadglas, glas in voorzetramen, gekleurd glas dienende tot gevelversiering, glas in lood en gebogen, bewerkt, gebrandschilderd glas.

4 10. Gebouwen/huurdersbelangverzekering Verzekert tegen schade aan of verlies van het verzekerde gebouw/huurdersbelang als gevolg van een verzekerd gevaar/gebeurtenis. Ook diverse kosten zoals bereddingskosten, expertisekosten en opruimingskosten zijn gedekt. Uitgangspunten: - verzekerd bedrag maximaal indien het totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger is dan is inbraakalarm met doormelding verplicht. Soort dekking Gebouw, verzekerd bedrag Huurdersbelang, verzekerd bedrag 1. Premie Groep A: 0,65 berekend over het verzekerde bedrag Groep B: 1,63 berekend over het verzekerde bedrag Groep C: 2,12 berekend over het verzekerde bedrag 2. Minimumpremie Eigen risico 250 per gebeurtenis* * Geldt niet voor brand, ontploffing, blikseminslag, lucht- en ruimtevaartuigen. 11. Bedrijfsuitrusting, inventaris en goederenverzekering Verzekert tegen schade aan of verlies van de verzekerde bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen als gevolg van een verzekerd gevaar/gebeurtenis. Ook diverse kosten zoals bereddingskosten, expertisekosten en opruimingskosten zijn gedekt. Uitgangspunten: - indien totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger is dan is inbraakalarm met doormelding verplicht. Verzekerd bedrag 1. Premie Groep A: 1,95 berekend over het verzekerde bedrag Groep B: 2,72 berekend over het verzekerde bedrag Groep C: 3,21 berekend over het verzekerde bedrag 2. Minimumpremie Eigen risico 250 per gebeurtenis* * Geldt niet voor brand, ontploffing, blikseminslag, lucht- en ruimtevaartuigen. 12. Bedrijfsschadeverzekering Verzekert tegen bedrijfsschade (vermindering van de brutowinst) als gevolg van schade aan of verlies van gebouw, bedrijfsuitrusting, inventaris en/of goederen in het gebouw op het risicoadres veroorzaakt door een verzekerd gevaar/gebeurtenis. Uitgangspunten: - indien totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger is dan is inbraakalarm met doormelding verplicht. Verzekerd bedrag 1. Premie Groep A: 1,25 berekend over het verzekerde bedrag Groep B: 1,80 berekend over het verzekerde bedrag Groep C: 1,80 berekend over het verzekerde bedrag 2. Minimumpremie Uitkeringstermijn 52 weken 4. Eigen risico geen 13. Reconstructiekostenverzekering Verzekert tegen reconstructiekosten, die gemaakt moeten worden, wegens beschadiging of verlies van de administratieve organisatie door een gedekte gebeurtenis. Uitgangspunten: - indien totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger is dan is inbraakalarm met doormelding verplicht. Verzekerd bedrag 1. Premie Groep A: 1,25 berekend over het verzekerde bedrag Groep B: 1,91 berekend over het verzekerde bedrag Groep C: 1,91 berekend over het verzekerde bedrag 2. Minimumpremie Uitkeringstermijn 52 weken 4. Eigen risico geen 14. Bijzondere extra bedrijfskostenverzekering Verzekert de bijzondere kosten die gemaakt moeten worden om de werkzaamheden te hervatten na een gedekte gebeurtenis (bijvoorbeeld huur vervangende kantoorruimte). Uitgangspunten: - indien totaal verzekerd bedrag van bedrijfsuitrusting, inventaris en goederen hoger is dan is inbraakalarm met doormelding verplicht. Verzekerd bedrag 1. Premie Groep A: 1,50 berekend over het verzekerde bedrag Groep B: 2,18 berekend over het verzekerde bedrag Groep C: 2,18 berekend over het verzekerde bedrag 2. Minimumpremie Uitkeringstermijn 52 weken 4. Eigen risico geen 15. Milieuschadeverzekering Verzekert de financiële risico's die het veroorzaken van verontreiniging van bodem of grond/oppervlaktewater met zich meebrengt. Uitgangspunten: - geen aanwezigheid van meer dan kg of liters gevaarlijke stoffen; - niet meer dan 200m 2 asbest aanwezig; - geen opslag in bovengrondse en mobiele tank. Verzekerd bedrag Premie Schadeverleden a. Heeft u de laatste 8 jaar schade geleden waartegen de aangevraagde verzekering(en) dekking zal (zullen)geven? Ja Nee b. Zo ja, wilt u dan data, aard en grootte van de desbetreffende schade vermelden? c. Welke maatregelen heeft u genomen om herhaling van dergelijke schade te voorkomen?

5 17. Vroegere verzekeringen a. Lopen er elders voor de aangevraagde dekking(en) nog verzekeringen? Nee Ja, bij welke maatschappij(en) en onder welk polisnummer(s)? Soort verzekering Maatschappij Polisnummer Soort verzekering Maatschappij Polisnummer Soort verzekering Maatschappij Polisnummer b. Heeft een maatschappij ooit met betrekking tot verzekeringen: - een verzekering geweigerd? Ja Nee - een verzekering opgezegd? Ja Nee - bijzondere voorwaarden gesteld? Ja Nee Zo ja, welke maatschappij, waarom en welke? 18. Andere verzekeringen Heeft u nog andere verzekeringen bij Allianz Nederland Schadeverzekering? Ja, polisnummer(s) Nee 19. Slotvraag a. Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van een van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? Nee Ja, welke informatie b. Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf-) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: - wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; - wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; - overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de Wet op de economische delicten? Ja Nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf) maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking totstandkwam. 20. Verzekeringsvoorwaarden De verzekeringnemer verklaart akkoord te zijn met de op de verzekering van toepassing zijnde verzekeringsvoorwaarden. Deze voorwaarden liggen ter inzage bij de kantoren van Allianz Nederland Schadeverzekering en worden op verzoek voor het afsluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. 21. Geschillen, klachten en bedrijfsgegevens a. Nederlands recht Geschillen over deze verzekeringsovereenkomst zijn onderworpen aan het Nederlandse recht, tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen. b. Klachtbehandeling Klachten en geschillen over de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen in eerste instantie worden voorgelegd aan de Directie van de maatschappij. c. Onafhankelijke klachtbehandeling Indien de verzekering is gesloten op naam van een particulier en de verzekeringnemer is van mening dat de klacht niet naar tevredenheid door de directie van de maatschappij is behandeld, kan hij zich wenden tot het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Website: Dit Klachteninstituut is bedoeld om één loket te bieden voor de beslechting van (dreigende) conflicten met financiële dienstverleners en voor informatie over financiële zaken. Vanzelfsprekend kunt u altijd in geval van een conflict het geschil voorleggen aan de rechter in Rotterdam of Amsterdam, maar de binnen Kifid werkzame ombudsman en geschillencommissie kunnen u een alternatief bieden: in een relatief kort tijdsbestek (procederen kost vaak jaren) wordt in overleg met de betrokken financiële dienstverlener getracht een oplossing te vinden of wordt geoordeeld over de kwestie. Het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening heeft een erkenning, als bedoeld in de Wft, verkregen van de minister van Financiën. d. Naam, rechtsvorm, adres en vestigingsplaats Allianz Nederland Schadeverzekering, onderdeel van Allianz Benelux N.V. Statutair gevestigd te Brussel. Handelsnaam: Allianz Nederland Schadeverzekering. AFM nummer Deze informatie wordt verstrekt overeenkomstig de Regeling informatieverstrekking aan verzekeringnemer 1998 op grond van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)

6 22. Privacyverklaring Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens. Wij gebruiken die voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor marketingactiviteiten, voor statistische analyses, om te voldoen aan de wet en voor de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. Wij kunnen uw gegevens delen met aan ons gelieerde ondernemingen en derden. Met hen hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan. Wij houden ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer , Om een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid te voeren wisselen wij ook gegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, Wij houden ons aan het privacyreglement van de Stichting CIS. U hebt recht op inzage in en correctie en eventuele verwijdering van uw persoonsgegevens. Hiervoor kunt u contact opnemen met onze Functionaris Gegevensbescherming, per post of via onze klantenservicepagina op Het komt voor dat ons privacybeleid wijzigt. Op vindt u de volledige en actuele tekst. Wilt u geen informatie over onze producten ontvangen, dan kunt u dit hier aankruisen. U kunt dit ook later aan ons doorgeven. d. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: - een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; - de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aange boden risico van belang konden zijn. 24. Ingangsdatum en opzegtermijn Nieuwe verzekering ingaande Wijziging polisnummer per (Zij wordt gesloten voor 12 maanden met automatische verlenging telkens voor dezelfde termijn. Voor zakelijk gebruik: Als opzegtermijn geldt 2 maanden voor het aflopen van de contractperiode. Voor particulier gebruik: Na afloop van de eerste contractstermijn van 12 maanden is de verzekering dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn van 1 maand.) 25. Premiebetaling Premiebetaling per jaar halfjaar kwartaal maand* * bij betaling per maand is automatische incasso verplicht. Vergeet u in dat geval niet de machtiging aan het eind van dit aanvraagformulier in te vullen? 23. Fraudepreventie en mededelingsplicht a. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. b. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: - de leden van de maatschap; - de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); - de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) (en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer). c. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Als u per jaar, halfjaar of kwartaal wilt betalen, kan dat ook d.m.v. acceptgiro. U hoeft in dat geval de machtiging niet in te vullen. 26. Handtekening Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier het artikel Fraudepreventie en mededelingsplicht onder punt 23 van het aanvraagformulier. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door Kandidaat-verzekeringnemer Een bevoegde vertegenwoordiger van de kandidaat-verzekeringnemer (naam en functie hieronder invullen) Naam Functie Geboortedatum Plaats Datum Handtekening Verzekeringsadviseur Tussenpersoonnummer In geval van collectiviteit: Naam werkgever Collectiviteitsnummer

7 27. Machtiging incasso** Alleen invullen als u gaat betalen door middel van automatische incasso. Incasso door: Allianz Nederland Schadeverzekering Coolsingel 139, 3012 AG ROTTERDAM (NL) Incassant ID: NL13ZZZ Incasso door uw Tussenpersoon Straat en huisnummer Postcode Woonplaats Land ID tussenpersoon In te vullen door tussenpersoon ** Wij hebben onze aanvraagformulieren aangepast aan SEPA (Single Euro Payments Area). SEPA is een Europees project en heeft als doel om het betaalverkeer in euro's in Europa net zo makkelijk te maken als nationale betalingen. Zo wordt het ook mogelijk om een automatische incasso te doen in het buitenland. Eén van de gevolgen daarvan is dat er strengere richtlijnen gelden voor incassomachtigingen. Onze aanvraagformulieren voldoen voortaan aan die richtlijnen. Door ondertekening van onderstaande machtigt u bovengenoemde incassant om doorlopende SEPA incasso opdrachten te sturen naar uw bank om de premie van uw rekening af te schrijven voor verzekeringsdiensten. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. De incassant informeert u bij eerste of gewijzigde incasso tenminste vijf dagen voor incassodatum. Plaats Datum Handtekening

8 Allianz Nederland Schadeverzekering is een onderdeel van Allianz Benelux N.V. Coolsingel 139, Postbus 64, 3000 AB Rotterdam Tel , Fax , AFM nummer , inschrijfnummer KvK S