Inschrijfformulier. Maatschappelijke aanbesteding exploitatie wijkcentra. Kenmerk: dci

Transcriptie

1 Inschrijfformulier Maatschappelijke aanbesteding exploitatie wijkcentra Kenmerk: dci Status: Definitief Datum: 17 december 2015

2 1. Inleiding Beste geïnteresseerde, De gemeente Bergen op Zoom stelt het zeer op prijs dat u zich als kandidaat wenst in te schrijven om een mogelijke rol te gaan vervullen bij het exploiteren van onze wijkcentra. Door het invullen van dit inschrijfformulier kunt u aan ons kenbaar dat u als burger, vereniging of organisatie graag wenst te gaan participeren en u door uw initiatief een waardevolle bijdrage kunt gaan leveren binnen het sociaalmaatschappelijk werkveld. Wij hopen dat u in staat bent om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Met de mogelijkheid om 2 bijlagen (uw CV en uitreksel KvK) toe te voegen. Uiteraard hebben wij er alle begrip voor als u op sommige onderdelen minder in detail zaken kunt uitwerken. In dat geval willen wij u verzoeken te vermelden wat hiervan de reden is en of u kunt aangeven wat er nog nodig is om tot een (meer) volledige uitwerking te komen. Als u nog vragen heeft over het invullen van het formulier kunt u contact opnemen met: Toine van de Ven (beleidsadviseur maatschappelijke ontwikkeling) T.VanDeVen@bergenopzoom.nl bereikbaar van ma t/m do, tussen 9:00u en 16:00u Het ingevulde formulier inclusief bijlagen kunt u uiterlijk 22 februari 2016 mailen naar secretariaatmo@bergenopzoom.nl onder vermelding van -inschrijving MA exploitatie wijkcentra-. Wij willen u bij voorbaat hartelijk danken voor uw belangstelling. Met vriendelijke groet, Afdeling Maatschappelijke Ontwikkeling Gemeente Bergen op Zoom Inschrijfformulier MA exploitatie wijkcentra Gemeente Bergen op Zoom 2

3 2. Algemene gegevens 2.1 In welk wijkcentrum bent u geïnteresseerd? Kruis aan in welk wijkcentrum u interesse heeft. Antonius Abt /Hoofdkwartier (Borgvliet) t Fort (Fort-Zeekant) De Wittenhorst (Halsteren) 2.2 Wat kunt u betekenen voor het wijkcentrum? Kruis aan in welke rol u wenst deel te nemen. initiatiefnemer en toekomstig exploitant (regievoering) mede-initiatiefnemer (voert mee uit) meedenker 2.3 Uw gegevens? Vul de onderstaande blokken zo volledig mogelijk in. Naam: Postadres, postcode en plaats: Telefoonnummer(s): adres en (eventueel) internetadres: Relevante (werk)ervaring en (neven)functies: (Voeg eventueel als bijlage 1 uw Curriculum Vitae toe.) BSN nummer: Indien u een organisatie, samenwerkingsverband of initiatiefgroep vertegenwoordigd dan vragen wij u ook de volgende gegevens in te vullen, voor zover mogelijk. Naam van uw organisatie / samenwerkingsverband / initiatief: Naam van bestuurder(s): Functie(s): Actuele status organisatie / samenwerkingsverband / initiatief: KvK nummer: (Indien ingeschreven bij KvK, uitreksel als bijlage 2 toevoegen.) Postadres, postcode en plaats: bestaande (rechts)persoon met KvK inschrijving samenwerkingverband zonder KvK inschrijving anders, te weten: Telefoonnummer: adres en internetadres : Inschrijfformulier MA exploitatie wijkcentra Gemeente Bergen op Zoom 3

4 3. Aanvullende gegevens 3.1 Waarom gaat u meewerken aan de exploitatie van het wijkcentrum (uw missie)? Beschrijf in maximaal 10 zinnen waarom u wilt meewerken aan het exploiteren van het wijkcentrum en vanuit welke (maatschappelijke) missie u gaat werken. 3.2 Samenwerking / bundeling van krachten Hier kunt u invullen met welke partijen u samenwerkt of samenwerkingsmogelijkheden ziet, zodat een bundeling van krachten ontstaat om een haalbaar exploitatieplan uit te werken. Naam van partij(en) waarmee u al samenwerkt: Geef ook de reden van samenwerking aan, bijvoorbeeld: - (gaat) financieren / sponsoren - (wordt) exploitatiepartner - adviseur- / planontwikkelaar - (beoogd) vrijwilliger/medewerker - (beoogd) huurder van ruimte - gebruiker (individueel) - anders, Naam van partij(en) waarmee u zelf samenwerkingsmogelijkheden ziet: Vul dit aan met uw motivatie. Samenwerken met voor u nieuwe / onbekende partijen: (Door de gemeente worden geschikte partijen aan u voorgesteld.) Is bereid om ook met andere partijen een constructieve samenwerking op te zetten. Is bereid om in samenwerking als regievoerder op te treden. 3.3 Verklaring omtrent randvoorwaarden Heeft u kennis genomen van de randvoorwaarden zoals vastgesteld door het college van B&W? Acceptatie van gestelde randvoorwaarden: Motivatie: ja, verklaard zonder voorbehoud akkoord te gaan met de randvoorden als gesteld door het college van B&W nee, kan niet akkoord gaan met de randvoorden als gesteld door het college van B&W Indien nee, dan is motivatie verplicht! (schrijf hieronder uw motivatie) Inschrijfformulier MA exploitatie wijkcentra Gemeente Bergen op Zoom 4

5 4. Specifieke gegevens over uw plan 4.1 Wat is uw idee over de toekomst van het wijkcentrum (uw visie)? Werk op maximaal 1 A4 uw visie uit over de mogelijkheden die u ziet voor het wijkcentrum op korte en lange termijn. Denk daarbij onder andere aan: - Welke maatschappelijke effecten wilt u bereiken en welke indicatoren heeft u daarvoor? - Op welke wijze organiseert en borgt u draagvlak onder belanghebbenden zoals bewoners en gebruikers? - Geef een globale inschatting van de middelen die nodig zijn om uw visie ten uitvoer te kunnen brengen en geef inzicht de over het idee wat u daarbij heeft om die middelen te gaan verkrijgen? - Welke risico s ziet u voor de toekomstige exploitatie van het wijkcentrum en kunnen die door u beheersbaar gemaakt worden? Geef ook aan welke risico s u niet kunt beheersen en wie volgens u dat risico wel kan beheersen? 4.2 Wensen, dromen en ideeën over Activiteiten en doelgroepen Werk op maximaal 1 A4 uit hoe u de wensen, dromen en ideeën uit de verdiepingssessies over (nieuwe) activiteiten en doelgroepen gaat uitvoeren als u de exploitatie gaat doen? 4.3 Wensen, dromen en ideeën over Beheer en exploitatie Werk op maximaal 1 A4 uit hoe u de wensen, dromen en ideeën uit de verdiepingssessies over exploitatie en beheer gaat uitvoeren als u de exploitatie gaat doen? 4.4 Kennis, ervaring en netwerk Motiveer kort en bondig waarom u denkt over voldoende kennis, ervaring en bekendheid met het (lokale) werkveld te beschikken om een wijkcentrum succesvol te kunnen exploiteren? 4.5 Huidig personeel Stichting Verenigde Wijkcentra (SVW) Ziet u mogelijkheden voor overname van het huidig personeel van SVW indien u het wijkcentrum gaat exploiteren en zo ja welke? Licht hieronder kort en bondig uw antwoord toe. Verklaring en ondertekening Verklaring omtrent inschrijving Ik ga ermee akkoord dat door de gemeente Bergen op Zoom dit inschrijfformulier geheel of gedeeltelijk openbaar gemaakt kan worden. akkoord Ondertekening Naam ondertekenaar: Datum: Handtekening: Inschrijfformulier MA exploitatie wijkcentra Gemeente Bergen op Zoom 5