medtsch contact redactioneel Inhoud

Transcriptie

1 medtsch contact Nr december 1977 redactioneel Over regionalisatie gesproken: als het werk maar in een optimale setting gebeurt, wat zal men zich dan zorgen maken over de manier waarop een en ander bestuurlijk is geregeld... Een veelbeluisterende opvatting, die - aldus de hoofdredacteur - misschien helaas geen steek houdt, regionalisatie: geen studeerkameronderwerp maar een zaak die in de praktijk moet worden opgelost, ook door artsen. Geen bloedtransfusie? Mr. H. J. Peters licht het vraagstuk van de bloedweigering door Jehova's Getuigen uitgebreid toe. Een pasklaar antwoord is zijns inziens moeilijk te geven; eerst zuilen de medische staven in de ziekenhuizen hun eigen richtlijnen moet vaststellen. Tot slot van de serie 'Media en medicijnen' de conclusies uit interviews met een veertigtal deskundigen. E~n van die conclusies: een auteur van medische artikelen moet in voor iedereen begrijpelijke taal kunnen schrijven en hij moet voldoende van de medische wetenschap afweten. Een tot voor vijftien jaar onbekend fenomeen: het sportcentrum volledig in dienst van de sport (beoefenaar). Bondsarts F. Kessel over de sportmedische afdeling van het KNVB-sportcentrum te Zeist en L. P. Heere over de sportmedische afdeling van de Nederlandse Sport Federatie. In een slotstuk over uitgangspunten en opzet van de thans drie jaar functionerende psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis 'De Goddelijke Voorzienigheid' te Sittard behande t P. J. M. van Alphen, psychiater, taken en (klinische, poliklinische, dagbehandelings- en consultatieve) functies van de PAAZ. AI in 1971, drie jaar voor Engeland aan, werd de Schotse gezondheidszorg gereorganiseerd. In 1973 zagen rapporten het licht over integrale zorgverlening in de verloskunde en in de jeugdgezondheidszorg. De in die rapporten ontvouwde plannen verleidden Dr. G. A. de Jonge en Dr. J M. L. Phaff tot een bezoek aan Schotland. Een overzicht in 'Internationaal perspectief'. Deze schildpad is van de hand van de Utrechtse beeldhouwer Paulus Reinhard. Het kunstwerk, tevens gebruikt als ~voelbeest', staat op de afdeling geestelijk gestoorde bejaarden van het Centrum voor Reactivering en Verpleging, her 'Albert van Koningsbruggenhuis' in Utrecht Inhoud REDACTIONEEL Brieven... lnzender,~: Geen bloedtransfusie?, door Mr. J. H. Peters... Verkeersongevallen eerste negen maanden Media en medicijnen. Slot: deskundigen geinterviewd, door Drs. N. Giesbets, Drs. Fr. Schaapsrneerders en Drs. L Schretlen... Sportmedische voorzieningen Ill: Sportmedische Afdeling KNVB Sportcentrum Zeist, door F. Kessel 1603 Sportmedische voorzieningen IV: Sportmedische Afdeling van de NSF op bet Nationaal Sport Centrum 'Pa- pendal', door L. P. Heere Drie jaren PAAZ-Sittard. Een organisatorische beschouwing en tevens een poging tot positiebepaling. IIh Taken en functies, door P. J. M. van Alphen Internationaal perspectief: Moederschapszorg en jeugdgezondheidszorg in Schotland, door Dr. G. A. de Jonge en Dr. J. M. L. Phaff... Tolkencentrum in de medisehe dienstverlening nader bekeken... Geschiedenis der geneeskunde. Herman Oosterdijk Schacht, hoogleraar in de schaduw van Boerhaave, door Dr. H. L. Houtzager... OFFICIEEL Inhoudsopgave officieei ~fl977) MEDISCH CONTACT

2 MEDISCH CONTACT verschijnt wekelijks De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Her bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De AIgemene Vergadering kiest her bestuur van Medisch Contact. benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris. Bestuur Mediseh Contact Dr. J. Degenaar. voorzitter: B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris O. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester: F. Moerman. Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur: C. C. G. Jansens, redactiesecretaris R. A. te Velde. redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactrice; Mw. C. R. van der Goot-van der Sluijs, secretaresse; Mw. W. G. Juffermans-Kaltofen. secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon Uitgeverii Tijl Media BV Texelstraat 76-80, Amstelveen. telefoon: telex: Afd. facturering Abonnementen Voor niet-leden van de KNMG f77,50; studenten f38,75; losse nummers f2,25 finclusief BTW); buitenland f 86,40. Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. Tel Advertenties Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij. Adreswijziging Leden der KNMG uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij; Lomanlaan 103. Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever. Oplage: exemplaren. Druk: Tijl, Zwolle. Brleven Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. DE ARTS IN DE ZWAKZINNIGENZORG De arts, werkzaam in de intramurale zwakzinnigenzorg verliest na vijf jaar zijn registratie als huisarts. Dit impliceert dat hij dus die vijf jaar geen huisartsgeneeskunde zou hebben uitgeoefend. In een inrichting van zeshonderd pupillen - de morbiditeit van deze zwakzinnigen, nu aan de lage kant, drie maal hoger schattende dan van de patient in de algemeene praktijk - komt men op de gewenste huisartsenpraktijkgrootte uit. Weliswaar wordt geen verloskunde bedreven, maar dit geldt ook voor vele huisartspraktijken. De huisarts heeft tijdens zijn opleiding niets geleerd over zwakzinnigenzorg, laat staan dat hij iets zou weten over de ontelbare syndromen en hun al of niet bekende aetiologie. Daarom zal hij al gauw beseffen dat hij enige zaken, zoals daar zijn: kennis van epilepsie, neurologie, psychiatrie en genetica - deugdelijk zal moeten opfrissen. Zich bevindend in het eerste echelon van de medische discipline van de intramurale zwakzinnigenzorg, zal hij naast het beoordelen van rode keeltjes in zijn inrichting moeten komen tot een goede syndroom-identificatie en registratie. Aangezien dit geen one-man show kan zijn, zal hij vaak de hulp moeten inroepen van klinisch deskundigen van de meest nabij gelegen universiteit en daarmede her medisch ideaal van inperking van de oorzaken van zwakzinnigheid bevorderen. Maar neen, op hoog niveau is de suggestie gedaan de arts in de zwakzinnigenzorg onder te brengen bij de sociaal-genee skundigen. Wellicht meent men dat het van achter naar voren kunnen opzeggen van de artikelen van de AWBZ de medische discipline in de zwakzinnigenzorg tot hechte steun kan zijn. Julianadorp, 1 december 1977 J. F. W. G. Verheul DUIDELIJKHEID In een regelmatig terugkerende mededeling in uw periodiek zegt het hoofdbestuur van de KNMG dat roken schadelijk is voor de gezondheid. In de grote vergaderzaal van het Maatschap- pijgebouw aan de Lomanlaan te Utrecht trof ik onlangs naast een bekende anti-rookaffiche op de deur, asbakken en dozen met lucifers op de tafels aan. Deze situatie bevreemdde mij en een aantal van mijn medevergaderaars. Terwille van de duidelijkheid zou ik het hoofdbestuur in overweging willen geven, het verschaffen van de genoemde rook-hulpmiddelen uit haar servicepakket te schrappen 6f haar standpunt inzake het al of niet schadelijk zijn van roken te herzien. Utrecht, 31 oktober 1977 C. W. Kramers GENEESMIDDELENPRESCRIPTIE Naar aanleiding van de afspraken tussen de ziekenfondsen en de apothekers inzake geneesmiddelenprescriptie, waarover onder meer in Medisch Contact nr. 46 van 18 november 1977 op bladzijde 1441 een overzicht is gepubliceerd, merkt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Endocrinologie het volgende op: Bij deze afspraken is 66n aspect verwaarloosd, namelijk de substitutie-therapie bij pati~nten met endocriene afwijkingen. Pati~nten met hypothyreoidie, panhypopituarisme, hypoparathyreo'idie e.d. hebben hormonale subsitutie nodig, maar zijn in staat volledig normaal te functioneren als zij eenmaal goed zijn ingesteld. Deze pati~nten zijn meestal genoodzaakt hun leven lang de substitutie-therapie te gebruiken. Als deze pati~nten geen klachten hebben, behoeft medische controle slechts 66nmaal per half jaar of 66nmaal per jaar te geschieden. Hoewel de voor deze ziektebeelden gebruikelijke substitutiemiddelen worden voorgeschreven in de vorm waarop deze afspraken betrekking hebben, worden zij bij geen van de uitzonderingscategorie~n genoemd. Door deze regeling worden de pati~nten gedwongen vaker hun arts te raadplegen, wat bijdraagt tot verhoging van de kosten in de gezondheidszorg. Het is ons uit mededeling en van leden gebleken, dat de nieuwe regeling al tot moeilijkheden bij deze categoric pati~nten heeft geleid. Wij zouden er daarom op willen aandringen, dat voor de substitutie-therapie de voorgeschreven periode van het recept wordt uitbebreid tot ruim een jaar ( dagen), zodat - de sores wel ge'intimideerde - patianten geen problemen krijgen als de voor hen levensnoodzakelijke substitutie niet door de apotheker wordt geleverd omdat dit niet strookt met de voorschriften, In de tweede plaats willen wij erop wijzen, dat het jammer is dat deze berichten eerst in uittrekselvorm in de algemene pers en ongeveer drie weken later pas in Medisch Con- Doorlezen naar blz (1977) MEDISCH CONTACT

3 REGIONALISATIE Wat hebben een huisarts, een specialist, een sociaal-geneeskundige nu te maken met regionalisatie? Gaat het er niet om dat iedereen zijn werk zo goed mogelijk doet, zijn eigen straatje schoon houdt en ervoor zorgt de patii~nt zo goed mogelijk aan zijn trekken te laten komen? Of dat nu gebeurt middels een hernia-operatie of een advies over arbeidsgeschiktheid doet niet veel ter zake, evenmin op welke wijze dat bestuurlijk wordt geregeld: als het werk maar in een optimale setting kan gebeuren... Zou bet al te boud zijn te beweren, dat de gemiddelde perifere arts ongeveer zo denkt over regionalisatie in de gezondheidszorg? En heeft hij dan eigenlijk niet gelijk? Het antwoord op deze laatste vraag moet, misschien helaas, neen zijn. In de Structuurnota Gezondheidszorg, door de volksvertegenwoordiging aanvaard, speelt de regionalisatie een belangrijke rol. Wat wordt daaronder verstaan: regionalisatie? Er zijn vele definities. De grondgedachte is, dat de regio's (lees: de provincies-nieuwe stijl) een verregaande bevoegdheid krijgen om te bepalen welke voorzieningen en in welke omvang er in hun ressort aanwezig dienen te zijn. Om over dergelijke zaken te kunnen beslissen is een regionale bestuurscommissie gezondheidszorg nodig. Hier rijzen enkele vragen. De overheid stelt zich op het standpunt, dat de regionale bestuurscommissies democratisch gekozen organen van burgerlijk bestuur moeten zijn, met een zetelverdeling op politieke gronden. Tegen dit principe van anti-corporatisme heeft de KNMG zich verzet door te stellen, dat in de bestuurscommissies ook deskundigheid hoort te zijn vertegenwoordigd. Naast deze regionale bestuurscommissies worden verschillende organen gecrei~erd. Daaronder een adviesorgaan, waarin vertegenwoordigers van beroeps- en belangenbehartigende organisaties worden geacht deel te nemen; van de organisaties die vertegenwoordigers voor dit adviesorgaan zullen aanwijzen is de KNMG er 66n. Tevens is in de opzet van de regionalisatie een informa- tie-orgaan gepland, waarin artsen zitting zullen hebben op grond van hun medisch-statistische en epidemiologische deskundigheid. Hoewel deze structuur van het bestuursmodel (hier ter wille van de ruimte onvolledig weergegeven) nog niet officieel vast staat - de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg is nog niet aangenomen - is er nietterain weinig fantasie voor nodig om te veronderstellen dat de ontwikkeling inderdaad in deze richting gaat. Welke invloed er van die ontwikkeling op de gezondheidszorg zal uitgaan is nog niet met zoveel woorden aan te geven, maar onderschatten moet men haar in geen geval. De staatssecretaris heeft een aantal proefregio's aangewezen, waar bij wijze van experiment bepaalde onderdelen van de gezondheidszorg regionaal worden bekeken. In Eindhoven wordt door het burgerlijk De vraag is, of er veel KNMG-leden zijn die zich voldoende realiseren wat hun boven bet hoofd hangt bestuur aan een adequaat concept-bestuursmodel gewerkt. Een door de Provinciale Raad van de Volksgezondheid in Gelderland ingestelde districtscommissie bestudeert in Nijmegen de afstemming van het opnemings- en het ontslagbeleid op elkaar, en in Kennemerland is de verschuiving van tweede- naar eerste-echelons zorg onderwerp van studie. Uit deze voorbeelden - er zijn er meer - mag blijken dat regionalisatie diep kan ingrijpen in het handelen van de individuele medicus. Zaken als vrije vestiging, omvang van de voorzieningen, aantal specialistenplaatsen en de vraag welke specialismen al dan niet in de regio mogen functioneren, zuilen in de toekomst ongetwijfeld aan de orde komen en door de besturen van de regio's worden geregeld. De vraag - wij stelden haar al aan het begin van dit artikel - is, of er veel KNMG-leden zijn die zich voldoende realiseren wat hun bij het voortschrijden van het regionalisatieproces boven het hoofd hangt. Het is absoluut noodzakelijk, dat de KNMG en met haar de hele professie een vinger in de pap krijgt. Dat is eenvoudiger gezegd dan gedaan. Vanuit bet hoofdbestuur en het secretariaat zijn tal van activiteiten op touw gezet om de perifere artsen bij deze ontwikkeling te betrekken. Ten einde te verzekeren dat er voidoende deskundige inbreng zal zijn zullen vele artsen moeten worden ingeschakeld voor bestuursfuncties in de diverse regionale commissies en organen. Dat is evenwel niet voldoende. Er zal voortdurend contact moeten blijven tussen de vertegenwoordigers van de professie en de regionale achterban. Dit betekent dat de regionale organisatie van de KNMG afgestemd zal moeten zijn op de bestuurlijke organisatie van de regio. Immers, alle inbreng uit de regio zal voornamelijk via de vertegenwoordigers in de diverse besturen tot uitdrukking moeten komen. Nu zal het onmogelijk zijn ieder professioneel onderdeel in de gezondheidszorg ook lijfelijk vertegenwoordigd te doen zijn in alle regionale organen. Momenteel speelt her medisch verenigingsleven zich met name op plaatselijk niveau af: binnen PHV's, PSV's en afdelingsbesturen. Er zullen KNMG-regiobesturen moeten komen (in Nijmegen spreekt men van een seniorenconvent) waaruit de eigen vertegenwoordigers in de burgerlijke bestuursorganen kunnen worden gevoed en die contact met de achterban levend houden. Het is de vraag of de huidige districtsbesturen deze functie kunnen overnemen. Naast deze organisatorische problemen bestaat er een in de praktijk van de proefregio's aan het licht gekomen grote behoefte aan deskundige begeleiding van de leden der diverse bestuursorganen. Die begeleiding kan zowel centraal vanuit 'Utrecht' als vanuit de periferie worden gegeven. Hier ligt primair een financieel probleem; de oplossing daarvan zal mede afhangen van de exacte taakomschrijving van genoemde bestuurderen. E6n ding is met dat al wel duidelijk: regionalisatie is geen vrijblijvend studeerkamerprobleem, maar een probleem dat om praktische oplossingen vraagt. B (1977) MEDISCH CONTACT

4 tact zijn gepubliceerd, terwijl de artsen niet rechtstreeks op de hoogte gesteld zijn van deze verandering, die bij een aantal pati~nten onrust heeft veroorzaakt. Wij hebben ons over deze zaak ook tot de partijen die de afspraken gemaakt hebben gewend, maar wij menen dat het gewenst is aan onze verontrusting over deze omissie ruimere bekendheid te geven. Leiden, 24 november 1977 Dr. H. M. J. Krans, secretaris Nederlandse vereniging voor Endocrinologie PROTEST NAV Op grond van de conclusie van het congres te Leeuwenhorst-Noordwijkerhout van bet Nederlands Artsenverbond en 27 november 1977 werd het volgende telegram verstuurd aan de Executieve Director Mr. Mahler van de World Health Organisation, Palais des Nations, Grnrve, Zwitserland: 'Nederlandse dokters, deelnemers aan een congres op 27 november 1977 van de Nederlandse afdeling 'Het Nederlands Artsenverbond van de 'World Federation of Doctors who respect Human Life', protesteren tegen het misbruik van psychiatrie als een middel tot onderdrukken van de mening van individuele personen'. De psychiater Mw. Doctor Marine Voikhanskaya uit Londen berichtte op het congres her volgende: 1. De geneesheer Semsen Gluzman zit een straf van 7 jaren uit voor zijn onderzoek in het proces 'Generaal Grigorenko'. 2. De juriste en lid van de communistische partij Mw. Kondakova werd opgenomen op de afdeling psychiatrie in het Universiteitsziekenhuis te Leningrad, omdat zij aandacht vroeg voor omkoopschandalen bij en de resultaten van het werk van haar collega's binnen de communistische partij. 3. De kunstenaar Juri-Ivanov werd voor 2 jaar opgeborgen in een psychiatrische kliniek op grond van een zonder medisch onderzoek door de psychiater Beljaev gestelde diagnose, schizophrenie. Dokter Voikhanskaya trachtte herhaaldelijk ontslag uit het ziekenhuis voor deze gezonde man te krijgen - tevergeefs - met als gevolg dat zij zelf de USSR moest verlaten. Wij Nederlandse dokters protesteren tegen dit misbruik van de geneeskunde, waardoor haar intigriteit wordt geschaad. Leiden, 27 november 1977 Nederlands Artsenverbond AANSCHRIJFVORM EN NON-RESPONS Collega Tijmstra schrijft in zijn reactie (MC nr 47/1977, blz. 1456) op ons artikel, bezorgd te zijn over het zijns inziens niet horizontale karakter van het schrijven aan onze pati n- ten en ziet daarin een mogelijke reden voor wat hij 'non-respons' noemt. Wij hebben helaas in ons artikel verzuimd te vermelden dat de pati~nten in de praktijk van Rijpma met 'U' werden aangeschreven, terwijl door mijzelf 'je' werd gebruikt. Dit mag gelden als een omissie van onze kant. Persoonlijk meen ik dat, wanneer patient en arts 'je' of 'U' tegen elkaar zeggen, dit ook in een schriftelijk contact kan gelden. Gezien de oververtegenwoordiging van de jonge leeftijdsgroepen in mijn praktijk heb ik bewust gekozen voor 'je', mij daarbij terdege realiserend dat dit voor ouderen moeilijk zou kunnen zijn. In deze geest heb ik dan ook 66n telefonische reactie ontvangen; voorts deelden 66n bejaarde en 66n echtpaar van plusminus 30 jaar mij mede het volledig oneens te zijn met de gekozen aanschrijfvorm. Aan de andere kant ontving ik van jongeren meerdere positieve reacties. Op de nabespreking van de enqu~te, waarvoor de pati~nten waren uitgenodigd, vernam ik geen negatieve commentaren over de redactie van de brief. De reden voor het verschil in respons tussen de beide praktijken - indien men hieraan enige betekenis zou willen hechten - lijkt ons te liggen in de vakantieperiode: het is bekend dat een belangrijk hoger percentage stedelingen dan plattelandsbewoners met vakantie gaat. Als even belangrijk argument mag gelden dat in een pas bestaande praktijk de betrokkenheid van de pati~nten met het praktijkgebeuren minder groot is. Dat een in de vakantieperiode gehouden post-enqu~te zonder propaganda vooraf en zonder rapp~ls voor niet ingezonden formulieren een overweldigende respons zou opleveren verwachtten wij niet. Wbl menen wij van onze pati~nten voldoende antwoord te hebben gekregen om aan de huisartsopleiding te kunnen beginnen. In zijn slotzin stelt collega Tijmstra dat gewichtiger redenen dan vermeld aanwezig waren tegen mijn manier van aanschrijven. Het is jammer dat hij dit niet nader preciseert. Colmschate, 3 december 1977 W. A. A. M. Simons OUDE MENSEN EN ZIEKENHUIZEN In 'Oude mensen en ziekenhuizen' (MC nr. 47/1977, blz. 1478) citeert collega Verkade eerst uit 'eigen werk'. Wat daar geschreven staat heeft de volle instemming van elke verpleeghuisarts en geriater. Ook de conclusie is helaas juist, dat de wens de vader der gedachte is en het ziekenhuis de geuite wensen niet kan vervullen. Daarna was het waarschijnlijk zijn bedoeling met eigen woorden weer te geven wat er in het ziekenhuisbeleid ten aanzien van de oudere patient kan verbeteren en vol spanning las ik verder, wachtende op een oplossing. Helaas begint collega Verkade dan op een weinig stijlvolle wijze met: 'Bejaarden worden op een hoop gesmeten' enz. en eindigt hij met de opmerking dat verpleeghuispati~nten zakgeld krijgen, hetgeen ook onjuist is. Zonder inleiding of aanleiding komt hij dan met casu'istiek, waarin niet alleen de behandelingsmethode in het ziekenhuis wordt afgekeurd (zie eerste deel van zijn verhaal) maar op een curieus onnette manier ook tegen de verpleeghuizen in bet derde echelon wordt afgezet, zoals 'De patient is op her nippertje ontsnapt aan een verpleeghuisopname'. Collega Verkade besluit met de ziekenhuisspecialisten en assistenten de raad te geven zich te verdiepen in de medische consequenties van het medisch handelen ten aanzien van oude mensen. Hoe dat wel moet geeft hij niet aan, hoe het niet moet geeft hij wel aan (niet naar een verpleeghuis). Een hooggeleerde collega zei onlangs, dat 80% van de ziekenhuisspecialisten niet weet wat een verpleeghuis is. Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken, dat collega Verkade ook tot deze groep behoort. Met dit artikel heeft hij, hoop ik, niet naar beste weten gehandeld; het is alles voor de ziekenhuisspecialist (daartoe behoort hij zelf ook) niet duidelijker geworden, terwijl bovendien alle pogingen om de echelons met elkaar te verbinden met dit artikel geen goede dienst is bewezen. De geriatrische patii~nt, waarover in bet begin van het artikel wordt gesproken, is een slechte dienst bewezen. Dieren, 26 november 1977 Dr. H. P. Akkerman, geriater Naschrift Op de brief van collega Akkerman ga ik graag in. Het doet mij genoegen, dat hij zijn autoriteit inzake de bejaarde patient in de strijd werpt. Mijn stukje was min of meer bedoeld als prikkel-lectuur, juist omdat ook ik niet in staat ben de oplossing van het probleem 'oude mensen en ziekenhuizen' aan te dragen. Misschien kunnen we iets aan preventie doen. Het ginger mij voorlopig alleen om, de collegae in de ziekenhuizen wakker te maken voor zover dat nodig is. Zij moeten m.i. beseffen - bij elke neiging tot opname van een bejaarde patient - dat het gevaarlijk is oude mensen in een ziekenhuis op te nemen. Als we dat bereiken zijn we al een eind op de goede weg. Vanuit een zeker gevoel van machteloosheid ga je dan als revalidatie-arts de kat de bel aanbinden. Als ik weinig stijlvol schrijf, dan komt dat doordat ik met 'bejaarclen worden op een (1977) MEDISCH CONTACT

5 hoop gegooid' Prof. Schreuder citeer. Hij heeft hiermee de dagbladpers gehaald in 1974: NRC/Handelsblad van 7 december. Hier wordt niet bedoeld het op een hoop op ploegenarbeid' (C. J. Vos: Jaarlijks gooien van bejaarden in verpleeghuizen, maar in onze maatschappij, die van de bejaarden als bevolkingsgroep een 'probleem' heeft gemaakt en hen discrimineert: zie ook de wetgeving op dit punt. Als een patient op het nippertje ontsnapt aan een verpleeghuisopname, zie ik daarvan her curieus onnette niet in. Wij maken het dagelijks mee, dat pati~nten zich verzetten tegen de (noodzakelijke) verpleeghuisopname, omdat zij dan hun afhankelijkheid van anderen scherp geaccentueerd zien, hun privacy moeten opgeven en 'kat, bond of vogeltje en hun meubeltjes moeten wegdoen'. De patii~nt ziet het verpleeghuis als een opberginrichting, ik niet, want zonder goede verpleeghuizen was hij/zij aan de heidenen overgeleverd. Ik heb niet gezegd: 'niet meer een verpleeghuis'. Ik heb wel bedoeld: zorg ervoor dat oude mensen niet onnodig of door een opname versneld in een verpleeghuis terecht komen. Induceer geen verpleeghuisopname! En daarmee wil ik de geriatrische patient graag een goede dienst bewijzen. Ik ken diverse verpteeghuizen, met veelal goede reactiveringsmogelijkheden, wel degelijk van binnen. Ik meen ook redelijk op de hoogte te zijn van het goede werk dat door vele geriaters voor hun reactiveringsen terminale pati~nten wordt gedaan. Laten wij dan de verpleeghuisbedden beschikbaar houden voor de mensen die ze werkelijk nodig hebben. Ik blijf erbij, dat we het aanbod van verpleeghuispatii~nten niet onnodig moeten vergroten, en dat - neem ik aan - zal collega Akkerman met mij eens zijn. Utrecht, 2 december 1977 W. J. Verkade, revalidatie-arts St. Antonius Ziekenhuis Literatuur Dr. H. P. Akkerman, Geriatric. Uitg. Spruyt. Van Mantgem & De Does BV, Leiden. Varia Hoorzttting - De Werkgroep Rechtspositie Patii~nten in Psychiatrische Ziekenhuizen heeft als vervolg op haar onlangs uitgebrachte interimrapport (zie MC , blz. 1345) besloten op vrijdag 20 januari 1978 een openbare hoorzitting te houden. Tijdens deze hoorzitting kunnen groepen en organisaties die zich bezighouden met zaken die de geestelijke gezondheid betreffen hun reeds ingezonden of nog in te zenden schriftelijk commentaar op dit rapport mondeling toelichten. De werkgroep verzoekt dit schriftelijk commentaar v66r 6 januari 1978 in te zenden bij de secretaris, Mr. G. V. C. Dekker, p/a Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid, Kamer D 717, Dokter Reijersstraat 8 te Leidschendam. Na 6 januari 1978 zal aan iedere groep of organisatie die een commentaar heeft ingezonden, schriftelijk worden medegedeeld waar en gedurende welke tijd de hoorzitting zal plaatsvinden en voorts hoeveel spreektijd iedere groep of organisatie krijgt. Hiertoe zal men bij het schriftelijk commentaar moeten aangeven hoeveel tijd men nodig denkt te hebben en tevens met hoeveel personen men de hoorzitting zal bijwonen. Mediseh-historisehe prijsvraag - Ter gelegenheid van de herdenking van de 400ste geboortedag van William Harvey ( ) schrijft het Bestuur van de Stichting Historia Medicinae (voorzitter Prof. Dr G. A. Lindeboom) de volgende prijsvraag uit; 'Heeft de ontdekking van de bloedsomloop, door Harvey beschreven in zijn 'De motu cordis' (1628), invloed gehad op de theorie en praktijk van de aderlating in Nederland, en zo ja, welke?' De schrijver van het bekroonde antwoord zal een beloning van duizend gulden ontvangen. Antwoorden, zo mogelijk in drievoud, in te zenden onder een motto, zich bevindende buiten op de verzegelde enveloppe, die de naam van de inzender/inzendster bevat, v66r 1 september 1978, aan de secretarisder Stichting Dr H. L. Houtzager, p/a Me- Universiteit, van der Boechorststraat 7 Amsterdam-Z, tel disch-encyclopaedisch Instituut der Vrije Psyehosomatisch onderzoek - Ter gelegenheid van het 10-jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor Psychosomatisch Onderzoek zal op 26 mei 1978 in het Academisch Ziekenhuis Utrecht een symposium worden gehouden met als onderwerp 'Psychosomatics in Post-Menopauze'. Inlichtingen (uitsluitend schriftelijk): secretaresse Prof. Dr. H. Musaph, afdeling Medische Seksuologie, Academisch Ziekenhuis, Catharijnesingel 101, Utrecht. Werkgroep psyehotherapie ge'installeerd - Namens staatssecretaris J. P. M. Hendriks van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne heeft de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid, de heer J. van Londen, zenuwarts, dezer dagen de Werkgroep Psychothe- rapie ge'installeerd. De opdracht van deze werkgroep is om op basis van de huidige kennis en wetenschappelijke inzichten onder meer advies uit te brengen over: het formuleren van de relatie van psychotherapie tot andere werkvormen op het terrein van de hulpverlening; het formuleren van een basistakenpakket op het gebied van de psychotherapie; het aangeven van de organisatie van de psychotherapie en de opleidingseisen te stellen aan psychotherapeuten. Voorzitter is Mw. Dr. H. J. A. Verhasen, hoofdinspecteur voor de Geestelijke Volksgezondheid. Leden van de werkgroep zijn: Prof. Dr. M. van Beugen, Dr. J. H. Blankstein, Prof. Dr. J. H. Dijkhuis, Drs. A. F. W. Kok, secretaris, Dr. R. W. Ramsay, Mw. Prof. J. A. R. Sanders-Woudstra, Prof. Dr. J. H. Thiel, Dr. J. F. Tonino, zenuwarts, Mw. G. Wolffensperger-Riibsaam en Mw. M. Zuyderwijk, notuliste. Huisarts en hypertensie - Zoals al gemeld (MC rtr. 42/1977, blz. 1312) vindt op 18 januari 1978 onder auspici~n van het Nederlands Huisartseninstituut (NHI) een symposium 'Huisarts en hypertensie' plaats, en wel - zo staat nu vast - in de Expohal van het Beatrixgebouw van de Utrechtse Jaarbeurs. Begin november hebben aue huisartsen in ons land een definitief programma ontvangen. Algemene doelstelling van het symposium is, huisartsen zelf te laten praten over de problemen die zij ervaren bij screening, diagnose, therapie en controle van hypertensiepatisnten. 's Ochtends vindt een probleeminventarisatie plaats door Prof. Dr. H. A. Valkenburg, Prof. Dr. W. H. Birkenh~iger en Drs. W. A. van Veen; 's middags wordt het probleem 'Screenen, ja of nee?' in kort geding geanalyseerd - pleiter v66r is Prof. Dr. F. J. Huygen, pleiter tegen Prof. Drs. B. S. Polak, voorzitter Prof. Dr. H. J. van Aalderen. Kosten: f 70,-- p.p., lunch f 15,--. Nadere informatie: Mevr. M. C. Verhaar-van der Gouw, Nederlands Huisartseninstituut, Mariahoek 4, Utrecht, tel Ploegenarbeid en biologisehe klok - 'Ploegenarbeid en de biologische klok op het werk' is de titel van nr. 1, 4e jaargang der Cahiers van de Stichting Bio-Wetenschappen en Maatschappij. Het cahier bevat de bijdrasen: 'Het etmaal rond' (Hk. Thierry: hoe meer een arbeidsvorm afwijkt van het gebruikelijke, hoe ingrijpender de gevolgen voor de betreffende werknemers en hun gezinnen); 'De biologische klok' (S. Daan en M. D. Gerkema: bij de ploegenarbeider worden zowel de inwendige klok als de sociale synchronisatie met de omgeving verstoord); 'Verstoord ritme en werkprestatie' (J. Rutenfranz: door oordeelkundig opgestelde ploegenroosters en goed gekozen compensaties zou men heel war onaangenaamheden kunnen vermijden); 'Controle (1977) MEDISCH CONTACT

6 komen er ongeveer duizend aanvragen voor ploegenarbeid binnen bij de Arbeidsinspectie; momenteel vindt er een herbezinning plaats op de uitgangspunten van de overheidszorg ten aanzien van ploegenarbeid, die zal resulteren in een nieuwe wetgeving); 'Menswaardige arbeid?' (J. P. Kuiper: in een moderne democratie zouden arbeiders inspraak moeten krijgen over de gewenstheid van ploegenarbeid in hun bedrijf); en 'Stemmen uit de praktijk' (J. Terlingen in gesprek met enkele mensen 'van de vloer': te weinig aandacht is er - ook in de voorgaande artikelen van het cahier zelf - voor het onbegrip van de omgeving voor bet ploegenwerk, dat de betrokken werknemer zowel lichamelijk als geestelijk sterk aangrijpt, her geslachtsleven bedreigt en diep ingrijpt in het huwelijksleven en sociaal vele nadelen oplevert). Cahiers Bio-Wetenschappen en Maatschappij - prijs per exemplaar f 7,50, abonnementen f 27,50 per jaar (voor vier exemplaren) - kunnen worden besteld via Libresso BV, Postbus 23, Deventer. Diabetes symposium - De hoeksteen van de behandeling van elke diabeet is een verantwoord en aan zijn individuele situatie aangepast voedingsvoorschrift. Onder het motto 'Diabetes: een juk?' wordt hierover zaterdag 25 februari 1978 in de Jaarbeurs Congreszaal te Utrecht een symposium gehouden, georganiseerd door de Diabetes Vereniging Nederland in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Di6tisten. Nederlands tot nu toe enige lector in de diabetologie, Mevrouw Dr. J. Terpstra van de Leidse Rijksuniversiteit, zal als eerste de medische facetten van dit onderwerp behandelen. Een reeks andere sprekers zal aandacht schenken aan onder meer de psychische en praktische kant van dit probleem. Nadere inlichtingen: Centraal Bureau Diabetes Vereniging Nederland, de heer B. Noltus, Faustdreef 185, Utrecht, tel Amsterdam niet - Burgemeester en wethouders van Amsterdam hebben besloten geen bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker te organiseren alvorens de resultaten van de onderzoeken in de drie proefregio's (Utrecht, Nijmegen en Rotterdam) bekend zijn. B & W stellen met nadruk, dat zij bet onderzoek op het v66rkomen van baarmoederhalskanker bijzonder belangrijk achten. Het raadplegen van deskundigen, het bekijken van ervaringen elders en de overweging dat op dit gebied in Amsterdam reeds aanzienlijke activiteiten zijn ontplooid, hebben echter geleid tot de conclusie dat de aan de methode van bevolkingsonderzoek verbonden bezwaren op dit moment groter geacht moeten worden dan bet nuttige rendement. Tevens hebben B & W de wethouder voor de Openbare Gezondheid en het Ziekenhuiswezen gemachtigd een plan te ontwikkelen waarbij de al bestaande activiteiten op het gebied van het tijdig opsporen van baarmoederhalskanker worden uitgebreid, met name de voorlichting. Verwacht wordt, dat met de uitvoering van dit plan een opzet kan worden verkregen waarin de nadelen van het bevolkingsonderzoek worden vermeden. Client en tuehtreeht - In het bulletin van de Cli~ntenbond oktober 1977 zet Corrie van Eijk-Oosterholt, schrijfster van het boek 'Laat ze het maar voelen', uiteen hoe de medische tuchtrechtspraak in elkaar zit. Achtereenvolgens behandelt Mevr. Van Eijk het medisch tuchtcollege, de grondslagen van het medisch tuchtrecht, de Medische Tuchtwet 1928 en de interne rechtspraak van de KNMG, onderwerpen waarover een tuchtzaak aanhangig kan worden gemaakt, de samenstelling van de tuchtcolleges, eventueel te nemen maatregelen, mogelijke indieners van klachten, bekendmaking van de besluiten, tegen het huidige medische tuchtrecht bestaande weerstanden en voorgestelde veranderingen. Losse nummers van het bulletin kosten f 2,-- (giro CliiSntenbond Den Haag). De redactie van bet Bulletin van de Cli~ntenbond in de wetzijnszorg is te bereiken via Postbus van de Cli~ntenbond in Den Haag. Huisvrouw en AAW - Ook huisvrouwen zijn verzekerd voor de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW), immers een volksverzekering. Dat gebeurt via de Detam, de bedrijfsvereniging voor detailhandel, ambachten en huisvrouwen. Weliswaar komen getrouwde vrouwen niet in aanmerking voor een uitkering ingevolge de AAW, maar zij komen wel in aanmerking voor voorzieningen, maatregelen en hulpmiddelen ter verbetering van hun levensomstandigheden enter bevordering van hun geschiktheid voor huishoudelijk werk en, sores, voor genees- en heelkundige voorzieningen. In de tweede speciale AAW-editie van het informatieblad 'Detam-Nieuws' wordt een en ander uitvoerig uit de doeken gedaan. Iets voor de lectuurtafel in de wachtkamer? De redactie van Detam-Nieuws is te bereiken via Postbus 8050 in Utrecht, tel Bijsluiters voor buitenlanders - Alle bijsluiterteksten, of althans de voornaamste gegevens - indicatiegebieden, bijwerkingen - die daarop voorkomen, zouden niet alleen in de landstaal maar ook in andere talen moeten worden gesteld. Het Verband der Niedergelassenen,~rzte Deutschlands (NAV) heeft hiertoe een dringend beroep op de farmaceutische industrie gedaan. West-Duitsland, aldus her NAV, telt miljoenen buitenlandse werknemers, terwijl het verder door een ieder jaar toenemende stroom toeristertwordt bezocht. Om misverstanden te voorkomen en mogelijke gevaren voor de gezondheid weg te nemen wil de artsenvereniging, dat alle geneesmiddelenfabrikanten (sommigen doen het nu al) hun bijsluiters ook van anderstalige teksten voorzien. Opvolger Drion - Voor benoeming tot Geneeskundig Hoofdinspecteur van de Volksgezondheid is voorgedragen de heer W. J. Chr. van Gestel, arts, thans Geneeskundig Inspecteur van de Volksgezondheid voor Noord-Brabant. Met deze benoeming wordt voorzien in de opvolging van de heer R. Drion, arts die de dienst zal verlaten wegens pensionering. De heer van Gestel (48) zal zijn functie per 1 juli 1978 aanvaarden. Hij behaalde in 1959 het artsexamen aan de universiteit van Nijmegen. Na drie jaar werkzaam te zijn geweest in de huisartsenpraktijk bij Prof. F. J.A. Huugen te Lent, volgde hij de opleiding tot sociaal-geneeskundige als assistent bij het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de Nijmeegse universiteit en werd hij daarna ingeschreyen in het register van sociaalgeneeskundigen, tak algemene gezondheidszorg. Van 1964 tot 1970 was hij als adjunct-directeur werkzaam bij de Districts Gezondheidsdienst te Valkenswaard. Nadat hij in 1970 benoemd werd tot toegevoegd Geneeskundig Inspecteur van de Volksgezondheid in Noord Brabant volgde op 1 juli 1971 zijn benoeming tot Geneeskundig Inspecteur van dezelfde provincie. Psychotherapeutische gemeenschappen - Sinds begin 1972 wordt onder auspici~n van de Werkgroep Follow-up Psychotherapeutische gemeenschappen onderzoek gedaan naar het wel en wee van mensen die voor ldinische psychotherapie in een psychotherapeutische gemeenschap zijn opgenomen. De werkgroep is een initiatief van medewerkers van 'De Viersprong' (Halsteren), 'Vogelenzang' (Bennebroek), St. Bavo (Noordwijkerhout), 'de Oosthoek' (Limmen) en Amstelland (Santpoort). De kliniek Rijnland (eveneens Santpoort), 'Veldwijk' (Ermelo) en St. Jozef (Kortenberg, Belgie) draaien als satelliet mee. Het onderzoek, waarin ook de vakgroep Klinische Psychologie van de RU Leiden deelneemt, is longitudinaal opgezet. Bij opname, ontslag en 66n, drie en vijf jaar daarna worden gegevens verzameld die een vergelijking van personen 'met zichzelf' en tussen personen en/of groepen, kliniekculturen en werkwijzen, mogelijk maken. Men hoopt zo maatstaven voor kansrijke behandelingen te kunnen formuleren. Voor een ijkingsonderzoek gaf TNO f ,--; Volksgezondheid subsidieert het hoofdonderzoek metf ,--. Een achterliggende gedachte daarbij is, dat op basis van de te verkrijgen gegevens wellicht verdere stappen kunnen worden gezet in de richting van een kosten-batenanalyse van de geestelijke gezondheidszorg; buiten de psychoterapeutische gemeenschappen is daarover weinig of geen vergelijkbaar materiaal voorhanden. Nadere informatie: J. E. A. Wagenborg, Psychotherapeutisch Instituut 'De Spiegelberg', Psychiatrische Centrum St. Bavo, Langevelderweg 27, Noordwijkerhout. (1977) MEDISCH CONTACT

7 Geen bloedtransfusie? door Mr. J. H. Peters*.Inleiding Zoals uit de afgedrukte wilsverklaring, die veel Jehovah's Getuigen bij zich dragen blijkt, weigeren Jehovah's Getuigen op grond van hun geloofsovertuiging bloed te ontvangen en als gevolg hiervan ook als donor bloed te geven. Bij de medische behandeling van een Jehovah's Getuige ontstaat door de principi~le weigering om bloed te ontvangen dikwijls een gewetensconflict voor de arts, die niet goed weet hoe te handelen. Het is duidelijk dat deze situatie zich voordoet in het geval dat een arts van mening is, dat een bloedtransfusie nog het enige middel is om een pati#nt in leven te houden. Dit moge blijken uit het volgende geval, dat zich ordangs in een ziekenhuis afspeelde: Een vrouw, zes maanden zwanger, wordt wegens bloedverlies acuut opgenomen in het ziekenhuis. Bij onderzoek blijkt dat het bloedverlies ontstaat door een afwijkende ligging van de placenta. Haar bloedarmoede is zeer ernstig en direct levensbedreigend. Medisch gezien is een operatief ingrijpen noodzakelijk om haar leven te redden. De vrouw is evenwel Jehovah's Getuige en weigert een bloedtransfusie. De gynaecoloog twijfelt en kan zich, gezien het levensgevaar niet zonder meer bij haar bloedweigering neerleggen. Er wordt intensief overleg gepleegd met de vrouw, haar echtgehoot, enkele collegae en medewerkers uit het ziekenhuis. Uit respect voor haar overtuiging besluit de gynaecoloog uiteindelijk de operatic niet te verrichten, omdat deze naar zijn mening zonder bloedtoediening te riskant zou zijn, en maar af te wachten en er her beste van te hopen. Na enige tijd zet de bevalling spontaan in en verloopt tot ieders opluchting op de verpleegafdeling zonder complicaties. Het kindje wordt dood geboren, maar de vrouw blijft in leven. Naar haar overtuiging heeft Jehovah God haar gebed verhoord. * Algemeen directeur van het Ziekenhuis O~denrijn te Utrecht. Her artikel is h titre personel geschreven. GEEN BLOEDTRANSFUSIE! AIs een van Jehovah's Getuigen met een vaste geloofsovertuiging, doe ik het verzoek mij onder geen enkele omstandigheid bloed of bloedprodukten toe te dienen. Ik ben rne ten voile bewust van de consequenties van dit standpunt, maar heb me onwrikbaar voorgenomen het bijbelse gebod te gehoorzamen, mij,,te onthouden van... bloed" (Handelingen 15:28, 29). lk heb echter geen religieuze bezwaren tegen het gebruik van alternatieve middelen die geen bloed of bloedbestanddelen bevatten, zoals dextran, Haernaccel, PVP, zout- of Ringers lactaatoplossing. Handtekening... Adres... Het is gezien het bovenstaande nodig dat iedere arts voor zichzelf zijn standpunt bepaalt ten aanzien van de Jehovah's Getuige als patient. Volgens het jaarboek van Jehovah's Getuigen 1977 bedroeg hun aantal in 1976 over 210 landen verspreid , waarvan in Nederland Alleen al door dit aantal zal iedere arts, zowel huisarts als specialist, in de praktijk te maken krijgen met Jehovah's Getuigen, die zich voor medische hulp tot hem richten. Vanaf her eerste contact zal de arts zich bewust moeten zijn van het felt dat de betreffende patient een geloofsovertuiging heeft die hem gebiedt onder geen enkele voorwaarde bloed te accepteren. De vertrouwensrelatie arts-patient houdt in dat voorafgaande aan de ziekenhuisopname voor een operatieve ingreep de patient aan de arts meedeelt dat hij Jehova's Getuige is en de arts aan de patient meedeelt of hij bereid is een operatieve ingreep te verrichten met inachtneming van een bloedweige- ring van de patient. Voor een goed begrip van de arts in deze materie is enige bekendheid met het Genootschap van de Jehovah's Getuigen en hun leer onmisbaar. Het Genootschap van Jehovah's Getuigen De oprichter van het Genootschap was de Amerikaan Charles Taze Russell, die door een voornamelijk letterlijke uitleg van de bijbel kwam tot een nieuwe leer. Volgens deze leer besteeg Christus in 1914 de troon in de hemel en werd in principe afgerekend met het rijk van de duivel doordat deze uit de hemel op de aarde werd geworpen. In afwachting van de Nieuwe Wereld probeert de duivel intussen de mensen met alle mogelijke middelen, zoals religie, handel en politick, van God af te houden. Het Genootschap wordt gezien als de heraut van de Nieuwe Wereld. Door zich aan te sluiten bij de (1977) MEDISCH CONTACT

8 Jehovah's Getuigen kan de mens worden gered en uiteindelijk ontkomen aan Armageddon, de slag waarin God de Goddeloze Wereld met haar kwade machten zal vernietigen. Slechts de Jehovah's Getuigen, die nauwgezet naar de letter van de bijbel hebben geleefd en tijdens hun leven hebben getuigd van her Koninkrijk Gods, zullen behouden blijven. Zijn zij v66r de komst van de Nieuwe Wereld gestorven dan zullen zij worden opgewekt tot een nieuw eeuwig leven. Alle anderen zullen niet ontkomen aan Armageddon of zullen, indien zij reeds zijn overleden, niet worden opgewekt, maar spoorloos verdwijnen in het niets. Het Genootschap kent binnen zijn theocratische organisatie zogenaamde 'uitverkorenen', die leiding geven aan de 'gewone' Jehovah's Getuigen. Van de uitverkorenen (bijbels getal) waren er in 1976 nog in leven. Na hun dood zullen deze uitverkorenen worden opgenomen in de hemel. Met de komst van de Nieuwe Wereld zullen zij met Jehovah God en Christus deelnemen aan het bestuur van de Nieuwe Wereld. De bloedweigering Eerst in 1945 wordt door de leiders op grond van een nieuwe bijbeluitleg de bloedweigering opgelegd aan de Jehovah's Getuigen. Deze bloedweigering is gebaseerd op een aantal bijbelteksten (Ik citeer de bijbel, nieuwe vertaling in opdracht van het Nederlandsch Bijbelgenootschap): Genesis 9:3, 4 - Alles wat zich roert, wat leeft zal u tot spijze zijn; Ik heb het u alles gegeven evenals bet groene kruid. Alleen vlees met zijn ziel, zijn bloed, zult gij niet eten; Leviticus 17:10 - Ieder van het huis Isra~ls en van de vreemdelingen, die in hun midden vertoeven, die enig bloed eet - tegen zo iemand, die dat bloed gegeten heeft, zal ik mijn aangezicht keren en hem uit het midden van zijn volk uitroeien; Handelingen 15:28, 29 - Want het heeft den Heiligen Geest en ons goed gedacht, u verder geen last op te leggen dan dit noodzakelijke: onthouding van hetgeen den afgoden geofferd is, van bloed, van het verstikte en van hoererij; indien gij u hier voor wacht, zult gij w~l doen. Vaart Wel! De bloedweigering is voor de Jehovah's Getuige een principi~le zaak. Door bloedaeceptatie zou een Jehovah's Getuige zondigen tegen Jehovah en zijn gebod en komt hij niet meer in aanmerking voor een nieuw leven in de Nieuwe Wereld. Het aardse bestaan is geen doel op zich, maar heeft slechts waarde met de Nieuwe Wereld als perspectief. Het is onbestaanbaar dat de Jehovah's Getuige door een bloedtransfusie zijn leven op aarde zou willen verlengen om zichzelf door deze ongehoorzaamheid uiteindelijk ten gronde te richten. Vanuit verschillende invalshoeken kan men op de bloedweigering van Jehovah's Getuigen reageren, te weten de theologische, de medische, de juridische en de medisch-ethische. De theologische invalshoek In een in 1969 uitgebracht rapport 1 over de bloedweigering van Jehovah's Getuigen wordt de leer van de Jehovah's Getuigen door theologen aangevochten en weerlegd. Kort en bondig komt hun conclusie hierop neer dat de leer van de Jehovah's Getuigen een dwaalleer is. Het belangrijkste bezwaar bestaat hieruit dat de Jehovah's Getuigen ontkenhen dat Gods Woord, zoals beschreven in de bijbel, tot ons komt in woorden van mensen, die gebruik maken van eigentijdse begrippen en slechts verstaan worden binnen de context van cultuur en geschiedenis. Volgens de Jehovah's Getuigen is God zelf de auteur van de bijbel. Voor hen geldt als axioma dat ieder woord slechts ~6n betekenis kan hebben, ongeacht de samenhang en de plaats in de bijbel. De betekenis van het woord bloed in het Oude Testament is gelijk aan die uit het Nieuwe Testament. God verbiedt nadrukkelijk het eten van bloed zowel afkomstig van mensen als van dieren en het eten van bloed wordt zodanig uitgelegd dat ook een bloedtransfusie daartoe wordt gerekend. Een dergelijke ruime uitleg wordt van theologische zijde tegengesproken door aan te voeren dat ten tijde van het schrijven van de bijbel de bloedtransfusie onbekend was en dat het nooit de bedoeling kan zijn geweest om onder het eten van bloed als voeding ook een bloedtransfusie als geneesmiddel te verstaan. Uit een nadere exegese van Handelingen 15 blijkt bovendien dat door de leiders van de eerste grote kerkelijke vergadering slechts een drietal praktische leefregels worden gesteld die het mogelijk moeten maken dat Joden en heidenen tot dezelfde gemeente van Christus behoren. Zonder het verbod van het eten van bloed hadden de Joden nook met de geker- stende heidenen aan een gemeenschappelijke maaltijd kunnen aanzitten. Naar mijn gevoelen is een bijbelse exegese en een theologische dispuut interessant, maar praktisch gezien weinig relevant. De Jehovah's Getuigen wijzen op grond van hun overtuiging afwijkende standpunten van kerken, kerkelijke functionarissen en andersdenkenden als goddeloos van de hand en zijn in hun gehoorzaamheid aan Jehovah God, Christus en de leiders van de sekte niet bereid hun overtuiging ter discussie te stellen. Jehovah's Getuigen weigeren uit overtuiging en niet door een gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel hun militaire dienstplicht te vervullen. Deze overtuiging wordt door de overheid gerespecteerd, hetgeen resulteert in een 'alternatieve' militaire dienst. Aan de arts vraagt de Jehovah's Getuige om een 'alternatieve' geneeswijze omdat zijn overtuiging hem verbiedt om een bloedtransfusie te ontvangen. Ook deze overtuiging dient te worden gerespecteerd in de wetenschap dat de Jehovah's Getuige door bloed van een medemens te ontvangen naar zijn idee als mens is verloren. Dit impliceert dat de arts voor de vraag wordt geplaatst of hij de patient wil behandelen met inachtneming van diens diepste gewetensovertuiging en of hij de beperkingen die daaruit voortvloeien ten aanzien van de behandelingsmethode wil aanvaarden. De medische invalshoek Ook medisch gezien hebben Jehovah's Getuigen bezwaar tegen een bloedtransfusie. In een in 1977 uitgegeven brochure 2 beschrijven zij de nadelen die aan een bloedtransfusie zijn verbonden en die volgens hen groter zijn dan de voordelen. Met andere woorden het middel zou erger zijn dan de kwaal. Als gevaren verbonden aan een bloedtransfusie worden nevenreacties genoemd, die levensgevaarlijk kunnen zijn, zoals koorts, onverenigbaar bloed, syfilis en malaria. Men is van mening dat het aantal ziekten tengevolge van een bloedtransfusie alleen maar zal toenemen en dat er aanleiding zal zijn tot grote bezorgdheid wanneer nog meer schadelijke virussen in het menselijk bloed worden aangetoond. Dit standpunt wordt in het algemeen niet door de medische wereld gedeeld. Integendeel, de bloedtransfusie wordt gezien als een modern geneesmiddel dat in ieder geval bij een absolute (1977) MEDISCH CONTACT

9 indicatie, wanneer levensgevaar aanwezig is, wordt toegediend, waardoor veelal het leven wordt behouden en de genezing wordt bevorderd. De eindconclusie in het rapport 'Weigering van bloedtransfusie door Jehovah's Getuigen' naar aanleiding van de medische bewijsvoering van de Jehovah's Getuigen luidt bovendien dat de toepassing van bloedtransfusie in gevallen waar dit medisch is aangewezen en lege artis 3 wordt verricht, geen hoger risico met zich meebrengt, dan het risico dat aan elk medisch ingrijpen is verbonden. Door bloed te weigeren onttrekken de Jehovah's Getuigen zich overigens niet aan een medische behandeling. Van belang is te bedenken dat bij de meeste medische behandelingen er helemaal geen sprake zal zijn van bloedtransfusie. In die gevallen waar normaal gesproken een bloedtransfusie zou worden gegeven, vragen zij om een alternatief geneesmiddel, zoals het gebruik van plasma-aanvullende vloeistoffen, die geen bloed of bloedbestanddelen bevatten. Daarnaast zou naar hun mening bloedverlies tijdens een operatie tot een minimum kunnen worden beperkt onder andere door een zorgvuldige operatietechniek (bloedstelping). De medische discussie over de voor- en nadelen van de bloedtransfusie laat ik hier verder onbesproken. Gesteld mag worden dat het standpunt van de Jehovah's Getuigen duidelijk in strijd is met de algemeen binnen de medische wetenschap aanvaarde positieve beoordeling van de bloedtransfusie. Met hun medische bewijsvoering zoeken zij kennelijk naar een rationalisatie van religieuze overwegingen. Hiermede bewijzen zij hun geloofwaardigheid naar de buitenwereld evenwel geen dienst. Medische tegenargumenten zullen echter weinig baat hebben omdat hun standpunt toch niet op rationele, medische argumenten is gebasseerd, maar voortkomt uit hun geloofsovertuiging, die boven discussie is verheven. De juridische invalshoek De relatie arts-patient wordt gekarakteriseerd als vertrouwensrelatie. Juridisch gezien bestaat er tussen de arts en de patient in bet algemeen een overeenkomst, waarbij afspraken zijn gemaakt die door beiden te goeder trouw dienen te worden nagekomen. Op grond van de overeenkomst mag van de arts worden verwacht dat hij de patii~nt als bekwaam arts met zorg en toewijding behandelt, terwijl de patient zich in principe verplicht de arts voor zijn inspanning te honoreren. Wanneer de een nalatig zou zijn bij de uitvoering van de overeenkomst, kan de ander op grond van wanprestatie alsnog nakoming en/of eventueel schadevergoeding vorderen. Tegen deze achtergond moet ook de bloedweigering van de Jehovah's Getuige worden beoordeeld. Bij aanvaarding van de Jehovah's Getuige als patient zal de bloedweigering onderdeel uitmaken van de overeenkomst, hetgeen betekent dat de arts bij de behandeling de bloedweigering dient te respecteren. De Jehovah's Getuige mag erop rekenen en vertrouwen dat de arts de overeenkomst te goeder trouw uitvoert. De Jehovah's Getuige zal er van zijn kant goed aan doen om reeds in het eerste contact met de arts kenbaar te maken dat hij Jehovah's Getuige is. Dan mag de arts verondersteld worden te weten dater bij behandeling nu of in de toekomst problemen kunnen rijzen, wanneer een bloedtransfusie ge'indiceerd zou zijn. Accepteert op dat moment de arts de Jehovah's Getuige als patient dan moet hij juridisch geacht worden gehouden te zijn aan de voorwaarde dat geen bloedtranisfusie mag worden toegediend. Bij behandeling in het ziekenhuis levert dit in zoverre geen probleem omdat bij opname aan de pati~nten als regel wordt gevraagd naar hun godsdienst. Bij een niet kunnen accepteren van de bloedweigering door de arts, zal deze er verstandig aan doen de behandeling te weigeren. De Jehovah's Getuige zal dit standpunt van de arts (moeten) respecteren en zich voor behandeling met een andere arts in verbinding stellen. Tussen twee personen die over een zo principi~le zaak zo verschillend denken, zou toch nooit een echte vertrouwensrelatie kunnen bestaan. Een bijkomend argument om de bloedweigering in het eerste overleg tussen arts en patient reeds te bespreken is dat beiden op zo'n moment nog in aue vrijheid hun mening kunnen geven. Een dergelijk gesprek zou voor een patient die in levensgevaar verkeert bijvoorbeeld te vermoeiend zijn nog afgezien van de pijn en de medicijnen die dikwijls een normaal denken onmogelijk maken. Een arts die na een duidelijk gesprek de behandeling van een Jehovah's Getuige op zich neemt, zal zich uit respect voor diens overtuiging juist onthouden van een zogenaamde overredingspoging op het moment, dat de patii~nt in doodsnood verkeert en bezig is zich voor te bereiden op het sterven. Wel zal de arts er naar mijn mening verstandig aan doen om de patiisnt een weigeringsverklaring te laten tekenen, die altijd als bewijs kan dienen, bijvoorbeeld op langere termijn wanneer getuigen wellicht niet meer beschikbaar zijn. Geeft de patient tijdens de behandeling eigener beweging te kennen dat hij afziet van een verdere bloedweigering dan kan de arts mijns inziens verantwoord een bloedtransfusie toedienen. Maar dit zal toch bij Jehovah's Getuigen uitzondering blijven. Soms is de patiisnt bij zijn bezoek aan de arts vergezeld van een mede-jehovah's Getuige, die zo nodig informatie verschaft over het standpunt van de patient. Hoewel ik mij, gelet op de vertrouwensrelatie arts-patient, een zekere vorm van irritatie van de arts hierover kan voorstellen, geloof ik toch dat hij deze begeleiding positief moet beoordelen. Uit gesprekken met Jehovah's Getuigen is mij gebleken dat deze begeleiding plaatsvindt op verzoek van de patient, ter bescherming van zichzelf tegenover de arts, naar wie in de praktijk nog steeds zo wordt opgekeken. De begeleider behartigt in deze als het ware als een advocaat de belangen van zijn geloofsgenoot door duidelijk in het overleg van arts-patient de principi~le bloedweigering te stipuleren. SOS-penning Meestal zal een contractuele verhouding aanwezig zijn tussen arts en patiisnt, maar her is ook denkbaar dat deze ontbreekt. Dit zal zich voordoen indien een arts een patifint opereert die bij een verkeersongeval reeds buiten bewustzijn is geraakt. Immers van een overeenkomst kan niet worden gesproken omdat niet is voldaan aan de vereiste van toestemming van de partijen. In dit geval zou men kunnen spreken van zaakwaarneming 4, waarbij de chirurg als zaakwaarnemer verplicht is datgene te doen, waarvan hij redelijkerwijs mag veronderstellen dat de patient ermee zou instemmen. Draagt een bewusteloze patient een SOS-penning met als boodschap dat hij Jehovah's Getuige is en op grond daarvan een bloedtransfusie weigert, dan zal de chirurg dit standpunt dienen te respecteren. Hij zal er, althans juridisch gezien, vanuit behoren te gaan dat de patient bij bewustzijn geen toestemming voor een bloedtransfusie zou hebben gegeven en derhalve zou hij onrechtmatig handelen door desondanks aan de patient in een (1977) MEDISCH CONTACT

10 toestand van bewusteloosheid bloed te geven. Kan de chirurg het standpunt van de patient niet respecteren dan ziet hij af van een operatie en doet verder al het mogelijke om bet leven van de patient te behouden. Een alternatief zou dan nog kunnen zijn dat een andere chirurg de operatie zonder bloedtransfusie wel zou willen verrichten. In dit verband mag worden opgemerkt dat iedere Jehovah's Getuige dient te bedenken dat ook hij onverwacht kan worden betrokken bij een ongeval, waarbij hij her bewustzijn verliest. Zonder een SOS-penning zou hij het risico lopen een bloedtransfusie te ontvangen, waarvoor hij dan echter zelf verantwoordelijk is omdat hij heeft nagelaten een voorzorgsmaatregel te treffen. Het is duidelijk dat de chirurg, die achteraf bemerkt dat de patient Jehovah's Getuige is, in geen enkel opzicht een verwijt kan worden gemaakt over het toedienen van de bloedtransfusie. Rhesusbaby De bloedweigering trekt in het bijzonder de aandacht in het geval van een zogenaamde rhesusbaby, die een wisseltransfusie behoeft. De emoties van ouders en arts spelen hierbij een belangrijke rol omdat het leven van een pasgeboren kind op het spel staat. In verband met de juridische implicaties wil ik op een aantal facetten rondom de rhesusbaby de aandacht vestigen. Op het moment dat de Jehovah's Getuige zich wegens zwangerschap meldt bij de arts zal ook de bloedweigering ter sprake komen. De arts beslist of hij bereid is de bevalling op zich te nemen met inachtneming van de bloedweigering. Ik kan mij nauwelijks voorstellen dat in het eerste overleg ook reeds over de mogelijkheid van een rhesusbaby wordt gesproken. Het komt zo zelden voor, dat het de vrouw vermoedelijk alleen maar nodeloos angstig zou maken. Door bloedonderzoek in een later stadium van de zwangerschap kan evenwel worden geconstateerd dat het kind een rhesusbaby is, die afhankelijk van het onderzoek van de baby na de bevalling in aanmerking komt voor een wisseltransfusie. Her feit van een rhesusbaby met de mogelijkheid van noodzaak van een wisseltransfusie na de bevalling, is, naar mijn mening, een nieuw gegeven in de juridische relatie van arts-patient. Zodra arts en ouders hiervan op de hoogte zijn zullen zij opnieuw overleg dienen te plegen. Verondersteld mag worden dat de vrouw haar bloedweigering met betrekking tot zichzelf eveneens zal willen doen gelden ten aanzien van haar kind, maar de arts zal alsnog moeten beslissen of ook hij bereid is de behandeling voort te zetten onder de voorwaarde dat ook aan het kind geen bloed mag worden toegediend. Meent de arts dit niet te kunnen doen dan ontstaat een ernstig probleem waarvoor eigenlijk geen bevredigende oplossing bestaat. Of de vrouw wordt als her ware weggestuurd met het advies 'zoek dan maar een andere arts', wat in dit stadium van de behandeling toch ethisch en waarschijnlijk juridisch onoorbaar moet worden geacht; of de arts wordt genoopt een behandeling te accepteren die hij niet met zijn medische geweten in overeenstemming kan brengen. Wellicht zou in dit geval toch het laatste alternatief de voorkeur verdiehen, omdat hij voor de arts altijd nog makkelijker zal zijn om een vervanger te vinden dan voor de vrouw om een nieuwe arts te consulteren. Een niet principi~le, maar wel praktische oplossing is dat de arts de discussie uit de weg gaat, de geboorte afwacht en wanneer daarna een bloedtransfusie noodzakelijk blijkt zich tot de officier van justitie wendt teneinde te bewerkstelligen dat de ouderlijke macht aan de ouders tijdelijk wordt ontnomen 5. Op grond van feiten die tot ontheffing of ontzetting van de ouderlijke macht kunnen leiden heeft de officier van justitie de bevoegdheid een kind onmiddellijk aan de macht van de ouders te onttrekken zonder dat een rechterlijke uitspraak in deze is gedaan 6. Het kind wordt dan voorlopig toevertrouwd aan de Raad voor de Kinderbescherming, zodat de arts ondanks het verzet van de ouders toestemming kan verkrijgen om het kind alsnog een wisseltransfusie toe te dienen. Indien de officier van justitie ter bekrachtiging van zijn voorlopige maatregel niet binnen 14 dagen een procedure inzake ontheffing of ontzetting van de ouderlijke macht aanhangig maakt, vervalt deze maatregel na afloop van genoemde periode en berust de ouderlijke macht over het kind weer normaal bij de ouders. In die gevallen in het verleden waarin de arts in het belang van een rhesusbaby deze weg bewandelde, willigde de officier van justitie zijn verzoek in op grond van misbruik van de ouderlijke macht of grove verwaarlozing van de verzorging. In hoeverre deze medewerking nog steeds zou passen binnen het optreden van het Openbaar Ministerie valt moeilijk te beoordelen nu de bijzondere situatie van de rhesusbaby zich in de praktijk maar zelden voordoet. Afgezien nog van het voor de ouders onterende karakter, acht ik her niet uitgesloten, dat, gezien de maatschappelijke ontwikkelingen het Openbaar Ministerie thans toch meer terughoudend zou zijn bij het treffen van een voorlopige maatregel die leidt tot het tijdelijk verlies van de ouderlijke macht. In dit opzicht zou een vergelijking mogelijk zijn met het abortusvervolgingsbeleid van het Openbaar Ministerie, dat in de praktijk steeds meer is versoepeld. Ook hierin, zou men kunnen zeggen, komt tot uitdrukking een groter respect voor de wilsbeslissing van de moeder. Een nadeel van deze oplossing is zeker dat hierdoor het vertrouwen van Jehovah's Getuigen in de medische stand zal worden ondermijnd. Trouwens niet alleen in de medische stand, maar ook, voor zover daar al enig vertrouwen in bestaat, in de rechtsorde. De vraag kan bovendien worden gesteld of er aan de kant van het Openbaar Ministerie geen sprake is van misbruik van bevoegdheden. Gelukkig doet het hele probleem zich door nieuwe preventieve mogelijkheden en een afnemend geboortecijfer in de praktijk hoe langer hoe minder voor. Consequenties Door in strijd met de gedane belofte of een zorgvuldige zaakwaarneming toch aan een Jehovah's Getuige bloed te geven, bijvoorbeeld wanneer de patient onder narcose is, zou de arts civietrechtelijk aansprakelijkgesteld kunnen worden op grond van contractbreuk of onrechtmatige daad. Ook al zouden deze praktijken zich voordoen dan nog zal juist een Jehovah's Getuige van een proces tegen de betreffende arts afzien, omdat het kwaad reeds is geschied en her naar zijn overtuiging niet goed is kwaad met kwaad te vergelden. Daarnaast zou de Jehovah's Getuige ook een klacht kunnen indienen bij een medisch tuchtcollege, omdat door de handelwijze van de arts bet vertrouwen in de medische stand wordt ondermijnd. Om reeds genoemde redenen zal de Jehovah's Getuige ook dat in de praktijk niet doen. Een consequentie van de handelwijze van de arts zal echter kunnen zijn dat de Jehovah's Getuige de hulp van de arts niet meer of minder gauw zal inroepen. Evenals met een verscherping van het abortusbeleid het geval zou zijn, zullen de betrokkenen in casu de Jehovah's Getuigen dan proberen (1977) MEDISCH CONTACT

11 hun ziekten op eigen wijze te genezen, met alle gevolgen van dien. De medisch-ethische invalshoek Binnen de medische ethiek doet zich de vraag voor of het is geoorloofd dat de arts de principi~le bloedweigering van de Jehovah's Getuige respecteert, zelfs wanneer daardoor de patii~nt komt te overlijden. Het is een vraagstelling die bij een verdere overdenking een aantal raakvlakken zal blijken te hebben met vraagstukken zoals abortus provocatus en euthanasie, waarover regelmatig en vooral recentelijk vanuit de medische ethiek veel is gepubliceerd. Het zou te ver voeren binnen het kader van dit artikel deze problematiek diepgaand en systematisch te behandelen. Ik zal mij beperken tot een aantal overwegingen, die van belang kunnen zijn om her inzicht in genoemde vraagstelling te vergroten. Tussen de arts en de patii~nt bestaat een vertrouwensrelatie. De aanwezigheid van vertrouwen is een conditio sine qua non om gezamenlijk naar het gewenste doel toe te werken. Het betreft een in principe vrijwillige samenwerking, die bij gebrek aan vertrouwen van beide kanten opzegbaar is 8. Her vertrouwen impliceert dat de arts en de patient elkaar openhartig benaderen. De patient kan met een gerust hart aan de arts een geheim toevertrouwen, omdat hij erop mag rekenen dat de arts hierover tegenover derden zal zwijgen. Door het prijsgeven van vertrouwelijke informatie aan buitenstaanders zou de arts zich niet alleen schuldig maken aan het plegen van een misdrijf 9, maar vooral ook handelen in strijd met de medische ethiek. Bescherming van de individuele privacy is een pati~ntenrecht dat slechts in bijzondere gevallen door de arts mag worden genegeerd. In ieder geval mag de arts zich ontslagen achten van de geheimhoudingsplicht, zodra de patient als geheimgerechtigde hem toestemming geeft om het geheim bekend te maken. Daarnaast kan ook een hoger belang de schending van de zwijgplicht rechtvaardigen. Dikwijls zal een afweging van de verschillende belangen voor de arts een gewetensconflict opleveren. Een bekend voorbeeld is dat van de moordenaar, die zich voor medische hulp onder behandeling van een arts stelt. De vraag is of het belang van de samenleving prevaleert boven het belang van de patii~nt. Mocht de arts besluiten tot aangifte van de moordenaar bij de politic dan zal hij deze schending van het beroepsgeheim waarschijnlijk kunnen rechtvaardigen met een beroep op dit hoger belang. Juridisch spreekt men in zo'n geval van overmacht, in het strafrecht erkend als strafuitsluitingsgrond. Algemene richtlijnen zijn voor het oplossen van dit soort gewetensconflicten nauwetijks te geven. De vaak eigen geloofsovertuiging of levensbeschouwing van de arts zal doorslaggevend zijn. Illustratief in dit opzicht is de uitspraak van het Centraal Medisch TuchtcollegO ~ bij de behandeling in hoger beroep van een klacht van ouders tegen een arts, die van kindermishandeling melding had gedaan bij de Raad voor de Kinderbescherming, teneinde een kinderbeschermende maatregel te verkrijgen. Met betrekking tot de klacht van de ouders over de schending van het beroepsgeheim door de arts overwoog het College onder andere het volgende: 'De vertrouwenspositie, die de arts in de samenleving inneemt, brengt mede, dat de beoordeling van wat zijn plicht als arts vraagt aan iedere individuele arts behoort te worden overgelaten. Artsen worden geconfronteerd met situaties, waarin zeer subtiele factoren een belangrijke rol spelen. Het is nauwelijks denkbaar, dat de beoordeling van die situaties door verschillende artsen geheel identiek zou kunnen zijn. Daaruit volgt, dat ook het beoordelen van een dergelijke situatie om vast te stellen waar de plicht van de arts als zodanig ligt, tot verschillend resultaat zal moeten leiden en dat het niet mogelijk is voor een bepaald geval een voor iedere arts geldend criterium aan te geven. Vertrouwen in de medische stand betekent niet: zekerheid dat naar een vast patroon wordt gehandeld, maar de stellige verwachting dat artsen in het algemeen voor een bepaald geval een zo verantwoord mogelijke oplossing zullen vinden. Dit brengt evenwel mede, dat er situaties zijn, waarin de arts voor een conflict van plichten komt te staan waarbij zijn persoonlijk inzicht in die situatie en zijn eigen opvattingen omtrent ethiek, moraal en samenleving de weg naar de oplossing zullen moeten wijzen'. In bovenstaande overwegingen van het Centraal Medisch Tuchtcollege wordt eveneens de problematiek belicht van de arts, die een Jehovah's Getuige als patient onder behandeling heeft. Evenals bij vraagstukken als abortus provocatus en euthanasie zal iedere arts persoonlijk een standpunt moeten innemen inzake de bloedweigering. Bij voorbaat staat vast dat de opvattingen van de artsen onderling zullen uit66nlo- pen. Maar geen arts zal mogen voorbijgaan aan het feit dat gelijktijdig met de indrukwekkende, technische ontwikkeling binnen de geneeskunde, steeds m66r aandacht wordt gevraagd voor de mens in zijn totaliteit. De zieke mens vraagt om hulp aan de arts, maar de vraag hoe de zieke mens het beste kan worden geholpen is behalve een medische, ook een ethische vraag. En ook mag geen arts voorbijgaan aan de waarschuwing van Illich, dat de medische wetenschap door pijn, ziekte en dood tot een technisch probleem te herleiden, aan de mens zijn vermogen ontneemt om zelfstandig zijn leven in te richten. In de situatie dat de arts en de patient om principi~le redenen van mening verschillen over een eventuele behandeling, zou de zienswijze van de patient, naar mijn mening, moeten prevaleren, omdat in het algemeen ieder mens toch de uiteindelijke verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen gezondheid en leven. Druist deze zienswijze van de pati6nt zozeer in tegen het geweten van de arts, dat hij zich hiermee niet kan verenigen, dan ziet hij bij voorkeur af van een behandeling. In het uiterste geval dat een arts wordt geconfronteerd met een rhesusbaby die een bloedtransfusie behoeft, waar de ouders zich op grond van hun geloofsovertuiging tegen verzetten, staat de arts voor een conflict van plichten. Afgaande op reacties van gynaecologen en kinderartsen veronderstel ik dat tot nu toe in de praktijk de zienswijze van de arts over het belang van de rhesusbaby prevaleerde boven dat van de ouders. Conclusie: Geen Bloedtransfusie? U mag van mij na het voorgaande geen pasklaar antwoord verwachten op de vraag of de arts zich bij de godsdienstige overtuiging van de Jehovah's Getuige moet neerleggen of niet. Het was slechts mijn bedoeling om het vraagstuk van de bloedweigering van verschillende kanten te belichten. Volgens Van den Berg H luidt het devies van een nieuwe medische ethiek: 'Het is de arts geboden menselijk leven te behouden, te sparen en te verlengen, waar en wanneer dat zinvol is'. Ook volgens dit devies zal de arts een beslissing moeten nemen, waarbij hij oog in oog zal staan met zijn eigen geweten, wanneer het gaat over wat wel en niet zinvol is. Ik denk dat het goed zou zijn wanneer (1977) MEDISCH CONTACT

12 binnen de medische staven van ziekenhuizen een gedachtenwisseling over het vraagstuk van de bloedweigering van Jehovah's Getuigen plaatsvindt. Dan kunnen er wellicht richtlijnen worden opgesteld, die de arts kan volgen om uiteindelijk toch zijn eigen mening te bepalen. E6n van de belangrijkste richtlijnen zou dan naar mijn mening moeten zijn, dat in het eerste contact met de Johovah's Getuige de bloedweigering aan de orde komt. De arts zal zich op dat moment moeten uitspreken over zijn bereidheid om bij een behandeling de bloedweigering te respecteren. In ieder geval moet zoveel mogelijk worden voorkomen dat eerst in een later stadium, wanneer de noodzaak van een bloedtransfusie zich voordoet, de bloedweigering ter sprake komt. Hierdoor ontstaan alleen maar extra spanningen, die vooraf waren te voorzien en niet passen binnen de vertrouwensrelatie arts-patient. Noten 1. Rapport 'Weigering van bloedtransfusie door Jehovah's Getuigen', uitgebracht door een gemengde commissie welke in het leven werd geroepen door de Protestants Christelijke Artsen Organisatie en de Katholieke Artsen Vereniging. 2. Jehovah's Witnesses and the Question of Blood, 1977, Watchtower Bible and Tract Society of New York, Inc. 3. Voorschrift en Richtlijnen voor de Bloedtransfusiediensten van het Nederlandse Rode Kruis, uitgave 1964 van de Centrale Medische Bloedtransfusie Commissie, Amsterdam. 4. Artt Burgerlijk Wetboek. 5. In de praktijk wordt dit contact met de officier van justitie meestal opgenomen door de kinderarts, die door de gynaecoloog in consult is geroepen. 6. Art. 272 Burgerlijk Wetboek. 7. Geraadpleegde literatuur: - Prof. Dr. J. H. van den Berg, Medische macht en medische ethiek, G. F. Callenbach BV, Nijkerk. - J. P. Calff, Medische ethiek vandaag, Agon Elsevier, Amsterdam/Brussel. - Gezondheidsraad, Advies aan de minister en staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne inzake euthanasie bij pasgeborenen, juli Ivan Illich, Het medisch bedrijf - een bedreiging voor de gezondheid, Her Wereldvenster, Baarn. - KNMG, Medische ethiek en gedragsleer, 3e druk, uitgave Paul Sporken, Voorlopige diagnose/inleiding tot een medische ethiek, Amboboeken, Bilthoven. 8. Er zijn ook situaties waarin de arts ethisch en juridisch gehouden is anders te handelen dan de patient verklaart te willen. 9. Art. 272 Wetboek van Strafrecht. 10. Centraal Medisch Tuchtcollege, 28 september 1972, N. J. 1973, nr Medische macht en medische ethiek, pag. 47. Verkeersongevallen eerste negen maanden 1977 Alcoholgebruik bij 15 procent van dodelijke ongevailen Het Centraal Bureau voor de Statistiek heeft voorlopige gegevens gepubliceerd inzake verkeersongevallen in de eerste negen maanden van dit jaar*). Basis voor de gegevens wordt gevormd door de registratie van de Dienst Verkeersongevallenregistratie. Het aantal verkeersongevallen op de openbare weg, waarbij 66n of meer personen werden gewond of zijn overleden, bedroeg in die periode , waarvan in het eerste kwartaal, in het tweede kwartaal en in het derde kwartaal. Ten opzichte van 1976 is het aantal ongevallen met ruim 1% toegenomen. Deze toename is geheel veroorzaakt door de stijging van het aantal verkeersongevallen in het eerste kwartaal; in her tweede en derde kwartaal van dit jaar daalde het aantal verkeersongevallen enigszins in vergelijking met de overeenkomstige kwartalen van Het aantal verkeersongevallen binnen de bebouwde kom bleef ongeveer gelijk aan dat van vorig jaar; het aantal ongevallen buiten de bebouwde kom steeg met 2,6%. Ten gevolge van deze verkeersongevallen overleden 1840 (vorig jaar 1773) personen en werden er (vorig jaar ) gewond. In het eerste kwartaal nam het aantal verkeersdoden toe met 55, in het tweede kwartaal met 27, terwijl in het derde kwartaal van dit jaar het aantal doden 15 lager was dan in het derde kwartaal Bestuurders personenauto... Passagiers personenauto... Bromfietsers... Fietsers... Voetgangers... Motorrijders... Overigen... Gerekend over de gehele periode daalde het aantal doden bij ongevallen binnen de bebouwde kom met 2,5%, terwijl het aantal bij ongevallen buiten de bebouwde kom toenam met 7,4%. In de verdeling van de doden naar de wijze van verkeersdeelname traden aanzienlijke veranderingen op (zie tabel). Uit deze gegevens blijkt, dat de toename van het aantal verkeersdoden geheel op rekening komt van het snelverkeer. Bij het langzame verkeer en de voetgangers zet de al eerder geconstateerde daling van het aantal verkeersdoden zich voort. Het aantal ongevallen, waarbij alcoholgebruik werd geconstateerd bedroeg in de eerste 8 maanden van jan. t/m sept. '76 definief jan. t/m sept. '77 voorlopig verandering in '77, t.o.v % % % % % % % 1977:3300 (vorig jaar 3018). Dit betekent dat bij ruim 9% van alle verkeersongevallen alcoholgebruik bij 66n of meer der betrokken bestuurders werd geconstateerd. Het aantal dodelijke ongevallen waarbij alcoholgebruik werd geconstateerd steeg van 187 in 1976 tot 220 in de eerste acht maanden van Bij 15% van alle dodelijke ongevallen werd alcoholgebruik geconstateerd. * Statistisch Bulletin nr. 97. (1977) MEDISCH CONTACT

13 Media en medicijnen Slot: deskundigen geinterviewd door Drs. N. Giesbers, Drs. Fr. Schaapsmeerders en Drs. I. Schretlen Doel Laatste deel van een serie van viff artikelen over de medische informatie in de media. De serie is een verkorte versie van het verslag van een 'pilot study ', door de schrijvers verricht in het kader van hun wetenschappelijke stage aan het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de Katholieke Universiteit te Nijmegen. In dit artikel worden uitspraken van deskundigen weergegeven, en wel in de vorm van een zeer beknopte samenvatting in eigen woorden. In de eerste plaats worden de meningen weergegeven van enkele programmamakers van medische televisieprogramma's en persmedewerkers die op medisch gebied publiceren. Het doel hiervan is een beter beeld te krijgen van de volgende punten: - wat beogen zij met de medische informatie die zij geven? - welke criteria hanteren zij om aan een bepaald medisch onderwerp aandacht te besteden? - hoe gaan zij in de praktijk te werk? - wat is hun beeld van de effecten van de medische informatie die zij geven? - hoe vinden zij in het algemeen de kwaliteit van de medische informatie, zoals deze in de media wordt aangeboden? Ook maakten wij gebruik van opmerkingen van een aantal massacommunicatiedeskundigen, zowel theoretisch als praktisch gericht, met name betreffende de mogelijke effecten van medische informatie in de massamedia. Wij kozen om drie redenen voor de gespreksvorm in plaats van voor schriftelijke enqu6tes: 1. men is in een schriftelijke enqu6te vaak genoodzaakt 'multiple choice'-vragen te stellen en de antwoorden zijn dan, hoe dan ook, lang niet zo genuanceerd als de antwoorden die in een gesprek worden gegeven; 2. de functies en achtergronden van de ge'interviewden verschillen onderling zozeer, dat men ze nauwelijks met 66n adequate schriftelijke vragenlijst kan benaderen; 3. de erva- ring leert, dat een schriftelijke enqu6te vaak slechts een matige of een slechte respons geeft (wellicht mede door her onder 2. genoemde). Mede in verband met de tijd hebben wij een aantal gei'nterviewde personen moeten beperken tot veertien*; wij zijn ons ervan bewust dat dit 'bevoorrechte' getuigen zijn. De medewerking was onverwacht groot: niemand weigerde een interview. Wij interviewden: theoretisch deskundigen: Dr. J. G. ~tappers, psycholoog, lector Instituut voor Massacommunicatie, Nijmegen; Dr. W. G. Marsman, socioloog, lector Instituut voor Toegepaste Sociologie, sectie Sociologie van de massacommunicatie, Nijmegen; Drs. M. J. van der Kwartel, agoog, wetenschappelijk medewerker Pedagogie, Nijmegen; praktisch deskundigen: Drs. E. J. van Lil, socioloog, researchmedewerker NOS, voordien researchmedewerker Nederlandse Dagbladunie; Ir. C. H. Sonnemans, researchmedewerker Teleac; Drs. A. D. de Jonge, hoofd bureau Voorlichting, Universitair Medisch Centrum, Leiden; persmedewerkers: Dr. A. J. Dunning, internist, medisch medewerker Elseviers Magazine; Dr. O. M. de Vaal, endocrinoloog-kinderarts, medisch medewerker Groene Amsterdammer (tot 1964) en Parool (sinds 1%8); Dr. J. T. Willems, bioloog, gepromoveerd op 'Wetenschapsjournalistiek', wetenschapsjournalist Audet; H. S. Verbrugh, arts, hoofdfunctie: wetenschappelijk medewerker vakgroep Pathologie, Erasmus Universiteit, Rotterdam, medisch medewerker NRC-Handelsblad; F. W. van der Meulen, arts, medisch medewerker Viva; programmamakers televisie: A. C. Gisolf, arts, programmamaker NOS, medisch medewerker Algemeen Dagblad; H. E. Mochel, programmamaker NCRV, presentator medische programma's; R. R. Eijbersen, redacteur buitenland NCRV (1969), hoofd actualiteiten (1974). Massacommunicatiedeskundigen zijn het erover eens, dat een rechtstreekse gedragsverandering door het aanbieden van medische informatie via de media niet mogelijk is; hun 'macht' beperkt zich in principe tot het 'ter kennisname aanbieden' van informatie. Degenen die de medische informatie in de media verschaffen, beogen met hun (medische) informatie geen rechtstreekse gedragsverandering; zij willen 'het publiek' op de eerste plaats inzicht en kennis verschaffen in ziekte en g, ezondheid. Men hoopt erop, dat de mensen zich meer verantwoordelijk gaan voelen voor hun eigen gezondheid. Criteria De criteria om op de televisie aan een bepaald onderwerp aandacht te besteden, zijn in volgorde van belang: de actualiteit van de informatie; de betrouwbaarheid van de informatie; de maatschappelijke relevantie ervan. De criteria om in de pers aan een bepaald onderwerp aandacht te besteden zijn in volgorde van belang: de betrouwbaarheid van de informatie; de maatschappelijke relevantie ervan; de leesbaarheid. De criteria van de programmamakers en de persmedewerkers komen dus gedeeltelijk overeen. Het merendeel van de ge'interviewden staat negatief ten opzichte van een medisch persbureau. Praktijk Bij het maken van een medisch televisieprogramma gaat men in het algemeen niet te werk volgens een bepaalde planning, strategie, uitvoering en evaluatie; ervaring en 'Fingerspitzengeffihl' spelen hierbij een veel grotere rol. Men is van mening, dat de eindverantwoordelijkheid van een medisch televisieprogramma bij de programmama- (1977) MEDISCH CONTACT

14 ker(s) ligt; er heerst geen overeenstemming in hoeverre de inhoud van een medisch tetevisieprogramma door een medicus moet worden gedekt. Programmamakers van medische televisieprogramma's bezitten over het algemeen een tamelijk grote vrijheid; men wordt niet gedwongen het programma zo populair mogelijk te maken. De meeste massacommunicatiedeskundigen en programmamakers van medische televisieprogramma's zijn van mening, dat de geloofwaardigheid groter wordt wanneer de arts een dergelijk programma presenteert; over de vraag 6f een arts inderdaad ook een medisch programma moet presenteren, is men het niet eens. Wat betreft de medische artikelen vindt het merendeel van de ge'interviewden het niet noodzakelijk, dat deze door een arts wordt geschreven. De belangrijkste eisen die men aan een auteur van medische artikelen stelt, zijn: hij moet in voor leken begrijpelijke taal kunnen schrijven 6n hij moet voldoende van de medische wetenschap afweten. In de ogen van de meeste persmedewerkers zijn de belangen van de wetenschap, de krant en het publiek met elkaar te verenigen. Wetenschapsrubriek in de lift Wetenschapsrubrieken worden veel gelezen, schrijft Dr. J. Willems in de Journalist van 1 december jl. Journalisten zien een rubriek 'Wetenschapsnieuws' meestal als service aan een beperkte doelgroep, soms zelfs als een statussymbool - een verkeerde opvatting, zoals blijkt uit een onderzoek van de vorig jaar aan de Katholieke Universiteit te Nijmegen actieve studentenwerkgroep 'wetenschapsjournalistiek'. Een bliksemenqu&e in twee Nijmeegse wijken bracht aan het licht, dat 6% van de Gelderlander-lezers de wetenschapsrubriek in dit dagblad altijd leest en 43% regelmatig; 69% bleek tevreden met de manier waarop het wetenschappelijke nieuws in het blad aan de man wordt gebracht. Bij een dergelijk onderzoek in 1970 bleek 8% van de Gelderlander-lezers de wetenschapsrubriek altijd te lezen en 12% dikwijls, hetgeen de conclusie wettigt dat de belangstelling voor wetenschap de afgelopen jaren sterk is gestegen. De enqu~te van dit jaar betrof de wetenschappelijke rubriek in de Gelderlander van 17 maart Daarin kwamen vier onderwerpen aan de orde: her gebruik van ultrageluid bij de behandeling van trombose, de mogelijkheid slachtoffers van koolmonoxyde-vergiftiging met azijn te behandelen, zonne-energie in de VS en een rapport over de voedingswaarde van waterplanten. Op duizend adressen in de "gemengde' wijken Heesch en Neerbosch werd aangebeld, op de helft van die adressen werd opengedaan, 373 mensen leverden later op de avond een ingevuld vragenformulier in. Koplopers onder de onderwerpen die de lezers naar eigen zeggen interesseren zijn gezondheidszorg en medicijnen. Op de vraag: 'Welke onderwerpen vindt u interessant?' kwamen de volgende antwoorden: - gezondheidszorg 68%; - milieuverontreiniging 55%; - voeding 52%; - geneesmiddelen 48%; - biologie 36%; - techniek 33%; - ruimtevaart 26%; - kernenergie 25%; - archeologie 24%. Bronnen van informatie van de Nijmegenaren bleken, in volgorde van belangrijkheid: TV (72%), krant (65%), tijdschriften (48%), radio (37%) en bekenden (29%); geen informatiebron had 1%. Effecten Over het algemeen is men van mening, dat de arts-patientrelatie beter wordt, wanneer de patient meer medische kennis bezit; dit hangt echter voor een niet onbelangrijk deel 66k van de arts zelf af. Over de vraag of de medische consumptie toeneemt ten gevolge van de medische informatie in de media, is men het niet eens. Sommigen menen dater inderdaad m66r mensen door deze informatie naar de huisarts gaan, anderen ontkennen dit. Het aantal reacties op medische artikelen ligt over het algemeen niet zo hoog; het hangt echter sterk af van het onderwerp waarover wordt geschreven. Ten aanzien van het dillemma 'right to know' (van de kijkers/luisteraarsllezers)-mogelijke ongunstige effecten van medische informatie in de media, neigt men naar het 'right to know'. Men tracht rekening te houden met de mogelijke ongunstige gevolgen van de informatie door een 'ontsnappingsclausule' bij de informatie op te nemen. Angstaanjagende schokeffecten in medische televisieprogramma's wijst men af. Men geeft er de voorkeur aan een medicus en/of een patient aan het woord te laten; de medicus vergroot de geloofwaardigheid van het programma, terwijl de kijkers zich met de patient kunnen identificeren. Waardering De gei'nterviewde massacommunicatiedeskundigen en programmamakers van medische televisieprogramma's staan in het algemeen niet negatief tegenover medische correspondentierubrieken waarin wordt ingegaan op problematiek van lezers/-essen. De persmedewerkers stellen zich daarentegen zeer gereserveerd op tegenover deze rubrieken. De meesten zijn het er over eens, dat de hoeveelheid medische informatie in de massamedia in vergelijking met vroeger is toegenomen. De belangstelling van het publiek voor medische informatie is niet toe- of afgenomen, maar is altijd vrij groot geweest. De meningen van de gei'nterviewden zijn zeer verdeeld over de vraag of er op dit moment votdoende medische informatie door de media wordt gegeven. Men gelooft, dat de medische wetenschap in de wetenschapsjournalistiek een aparte plaats inneemt; relatief verschijnen hierover ook meer artikelen in de pers. De pers- en televisiemedewerkers zijn zich goed bewust van de verschillen tussen de massamedia en de gevolgen hiervan. Men is het erover eens, dat de televisie een grote invloed heeft op de kijkers en derhalve een machtig medium is; aan de andere kant zou het geschreven woord er zich beter toe lenen om dieper op de materie in te gaan. Persmedewerkers staan over het algemeen tamelijk gereserveerd tegenover de medische informatie die via de televisie wordt verstrekt. Aan het eind van deze artikelenserie over ons onderzoek 'Media en medicijnen' zeggen wij dank aan Drs. B. Tax, soeioloog, die ons begeleidde bij de realisatie van ons project, de verwerking van de gegevens en de interpretatie van de resultaten. (1977) MEDISCH CONTACT

15 Sportmedische voorzieningen III Sportmedische Afdeling KNVB-Sportcentrum Zeist Een medisch centrum volledig in dienst van de sport is een tot voor vijftien jaar onbekend fenomeen. Het zal u bij het lezen van de sportmedische geschiedenis duidelijk worden dater al zeer lang sportgeneeskunde in Nederland bedreven wordt, doch dit is nooit meer dan incidenteel geweest, met uitzondering van de werkzaamheden van de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring. De KNVB komt de eer en de vooruitziende visie toe die voerde tot her stichten van een eigen sportmedisch centrum. Gestart werd in 1965 tegelijk met het functioneren van het KNVB-Sportcentrum in Zeist, gesitueerd op een prachtig bosrijk landgoed, 'Djimat'. Terugziend naar de huisvesting, onder de sporthal, afgesloten van buitenlicht en tegenover druk bezette kleedkamers gelegen, moet deze als zeer matig bestempeld worden ten opzichte van de fraai gelegen en goed geoutilleerde mediscbe afdeling nu (zie foto). De toenmalige KNVB-bondarts Dr. W. L. Mosterd was er echter bijzonder mee in zijn schik en heeft er hard voor gewerkt om deze afdeling haar plaats in de Nederlandse sportwereld te geven; in de gehele sportwereld en niet alleen ten behoeve van voetbalselectie en geblesseerde voetballers. Een der eerste grote activiteiten waarin werd meegewerkt was de voorbereiding van de Nederlandse ploeg voor de Olympische Spelen 1964 te Tokio. De KNVB-artsen W. L. Mosterd en A. Pannekoek begeleidden de ploeg naar Tokio. De personele bezetting bestond in de eerste jaren, naast Mosterd, uit: P. M. van den Akker, masseur en verzorger van de KNVB-selecties, een assistente-secretaresse, alsmede een door F. Kessel F. Kessel is direct na zijn afstuderen in dienst getreden van de KNVB, waarvan hij thans bondsarts is. Hij heeft naast zijn KNVB-werkzaamheden ook meegewerkt in de begeleiding van KNZB-selecties voor de Olympische Spelen te MiJnchen in fysiotherapeut in part-time dienstverband. Vanaf het begin werd een pakket aan werkzaamheden verricht - war in omvang steeds groter is geworden - en in grote lijnen bestond uit:. 1 begeleiding van wedstrijden en trainingen van alle voetbalelftallen; 2 keuren van topsporters; 3 behandelingen van sportblessures; 4 cursuswerkzaamheden voor alle trainersopleidingen; 5 het geven van voorlichting op alle mogelijke sportmedische gebieden. In 1968, na be~indiging van zijn specialisatie cardiologie, werd Dr. Mosterd opgevolgd door F. Kessel, als eerste arts in full-time dienst van de KNVB. Een full-time funtionerende arts en een snelle uitbreiding van de hoeveelheid werk betekende dat de medische afdeling te klein werd. De bouw van een nieuw bondsbureau J / op het KNVB-sportcentrum werd aangegrepen om te trachten 'onder de grond' vandaan te komen. Een commissie van bestuursleden en artsen onderzocht de progressie van de werkzaamheden en de toekomstmogelijkheden van de sportgeneeskunde. Zij adviseerde tot nieuwbouw. Op de plaats van de villa van het oude landgoed is nu een moderne medische afdeling verrezen en op 1 september 1975 in gebruik genomen. Met de nieuwe behuizing is ook de geplande personele bezetting - sins kort overigens - tot stand gekomen. Op de afdeling functioneren nu twee artsen, een masseur/verzorger, een fysiotherapeut en twee doktersassistentes. Dit betekent een goede bezetting, doch niet meer dan dat. Het gehele brede pakket aan sportmedische conlacten vergt in feite specialisatie in een vrij groot aantal richtingen, waaronder fysiologie, traumatologie, cardiologie, en orthopaedie. In een aantal gevallen is ook de psychologie en - in enkele sporten - kindergeneeskunde een contactvlak. Alle voorkomende taken moeten nu door beide artsen kunnen worden behartigd, alleen al omdat bij buitenlandse wedstrijden de bezetting sterk vermindert. Een zekere specialisatie en verantwoordelijkheid voor de diverse gebieden vindt overigens wel plaats, maar in de verste verte niet optimaal, bijvoorbeeld in vergelijking tot de DDR, die een sport-medische opbouw met specialisatie per sport en een getalsterkte van universitair opgeleide sportartsen heeft. Een van de belangrijkste taken voor de sportmedische afdeling van de KNVB is altijd de begeleiding geweest, zowel (1977) MEDISCH CONTACT

16 - uitmondt bij trainingen als bij wedstrijden. Dit betreft niet alleen het Nederlands A-elftal, maar alle voetbalselecties en dat zijn er - na de introduktie van damesvoetbal en zaalvoetbal - nu in totaal tien. A1 deze elftallen hebben hun binnen- en buitenlandse wedstrijden, alsmede centrale trainingen op bet KNVB-Sportcentrum. Vanaf het ontstaan van de afdeling is er contact met enkele andere sportbonden en met het NOC. Met uitzondering van Montreal werden de deelnemers aan de Olympische Spelen te Tokio, Mexico en Miinchen begeleid door o.a. KNVB-artsen. Met de KNZB worden de begeleidingscontacten al jarenlang onderhouden. De tabel biedt enig inzicht hoeveel tijd hiermede is gemoeid. Tot de werkzaamheden bij trainingen en wedstrijden behoort het nazien en behandelen van blessures, al dan niet na gevraagde informatie bij de begeleidende clubarts dan wel de behandelend huisarts of specialist, voorts de normale onderhoudsmassage zoals de spelers die bij hun vereniging gewend zijn, tenslotte de keuring op basis van klachten anders dan van een blessure. Bij meerdaagse bijeenkomsten wordt het gehele dagprogramma, inclusief de recreatie, met de trainer doorgenomen. Tot de taak van de begeleidende arts hoort bet vaststellen van de voeding en voorschrijven van eventueel noodzakelijke vitaminesuppletie. Vooral de beide laatste onderdelen zijn uitermate discutabel. U vindt elders in 1972 F. Kessel, arts P. M. v.d. Akker, masseur andere artsen andere masseurs Buitenland Aantal dagen in N.B.: 1972 Olympische Spelen; 1974 WK voetbal deze reeks artikelen over sportgeneeskunde voldoende informatie aangaande de als norm geldende richtlijnen. Erg belangrijk, vooral in psychisch opzicht, is wat de spelers gewend zijn. Soms kan een wat minder optimale voeding een stukje 'rust in de ploeg' brengen. In mijn beginperiode heb ik getracht volledig volgens de fysiologische richtlijnen te werken voor wat betreft koolhydraten, vetten en eiwitten in het dagelijkse voedingspakket. Ten opzichte van de thuis gevolgde eetwijze bleek dit echter zoveel problemen op te leveren, dat een aanpassing noodzakelijk werd. Enkele Ajax-spelers gebruikten bijvoorbeeld op een wedstrijddag bij het ontbijt gebakken eieren. Dit is volledig tegen de regels. Zij wonnen echter in die periode w61 drie maal achtereen de Europa-cup. Enerzijds enorme sportsuccessen, anderzijds de niet optimale voedingsregels. Voor de sportarts is het moeilijk de juiste tussenweg te vinden en te zorgen dat dit stukje begeleiding niet - door een te strakke stellingname 1972 Binnenland Aantal dagen in in het fungeren als praatpaal voor het afreageren van spanning. Voor wat betreft de vitaminesuppletie geldt hetzelfde. De psychische gebondenheid aan bepaalde preparaten - of dit nu oraal of per injectie wordt verkregen - is erg belangrijk, iets wat overigens voor zeer veel medicamenten geldt. Bij sommige sporten werd na massage een vitamine-injectie gegeven. Een gegroeide situatie die door voorlichting wel wat is veranderd. Deze zeer grote hoeveelheden vitaminen werden als overdosering bestempeld. Uit Oosteuropese en Scandinavische literatuur komt echter steeds meer naar voren dat vooral vitamine C en een aantal B-vitamines in grote hoeveelheden worden verbruikt tijdens zware lichamelijke arbeid!. In JoegoslaviE werd onder leiding van de voorzitter van de medische commissie van de FIFA (Wereld Voetbal Organisatie), collega Andrejevic, 'uitgedokterd' dat op basis van het verbruik op de wedstrijddag het volgende vitamine- en KNVB-Centrum te Zeist t 4 '*; 2 s- 2 2&': i;?~...? ' (1977) MEDISCH CONTACT

17 voedingsprogramma moest worden gevolgd; + 3 uur voor de wedstrijd: koolhydraatrijke licht verteerbare voeding; 3 gram vitamine C in tabletvorm; in de pauze gevolgd door: 3 gram vitamine C; 200 cc. melk; 200 cc. sinaasappelsap; 200 cc. bouillon; 1 kadetje. De fysiologische achtergronden zullen mogelijk goed zijn. De praktische uitvoering is volmaakt onmogelijk. In + 10 minuten pauze 600 cc. vocht, een broodje en 3 gram vitamine C verorberen is onmogelijk. De melk geeft een verteringsrem. De totale hoeveelheid geeft maagbezwaren bij het sporten. Kortom een discongruentie tussen de vereiste hoeveelheden en de praktische toepasbaarheid. De topsportkeuringen vormen een vrij groot werkpakket voor een sportmedische afdeling. Deze keuringen horen een duidelijk ander doel te hebben dan de sportkeuringen zoals voorgeschreven door de Federatie van Bureaux voor Medische Sportkeuring. Daarbij is het doel die factoren op te sporen die een bedreiging voor de gezondheid vormen bij intensieve sportbeoefening. Beoordeling van het hart-vaatstelsel, bet bewegingsapparaat alsmede anamnese zijn hierbij o.a. zeer waardevol. Bij de topsportkeuring worden extra dimensies toegevoegd. In uitgebreide vorm wordt de normale gezondheid beoordeeld o.a. door elektro-cardiografie, longfunctie-onzerzoek en laboratoriumonderzoek van bloed en urine. Functietesten van hart-vaatstelsel en longen, alsmede bet meten van de lichaamssamenstelling (lean body mass) geven waardevolle informatie over her prestatievermogen. Getracht wordt de trainingsarbeid te controleren en eventueel bij te sturen. Gezondheidsbescherming wordt verkregen door uitgangswaarden te hebben voor de functie van die lichaamsonderdelen, die bij een bepaalde tak van sport zwaar worden belast. R6ntgenonderzoek van wervelkolom en gewrichten is bijvoorbeeld w61 ge'indiceerd voor sporters met een zwaar krachttrainingsprogramma en niet voor 100 meter sprinters. Dit r6ntgenonderzoek is nodig om, bij het eventuele ontstaan van klachten, vergelijkingsmateriaal te hebben in de vorm van de uitgangswaarden van de keuringen. Hetzelfde geldt, voor wat betreft de krachttrainingen, voor lokale en algemene krachtmetingen. Uitgangswaarden en registratie van de effecten van de training zijn hierbij het doel. Essentieel bij bet vastleggen van uitgangswaarden en de registratie van trainingseffecten op diverse orgaansystemen is de samenwerking met de technische begeleiders van de sportman of -vrouw. Het zou ideaal zijn om aan de hand van de verkregen resultaten te allen tijde de trainer te kunnen informeren en corrigeren voor een of meerdere onderdelen van zijn trainingsprogramma. Te veel of te weinig van een onderdeel van de training moet in feite gecorrigeerd worden. Het verschil tussen optimaal getraind ztjn en een beginnende overtraining, door lichte overbelasting gedurende langere tijd, is niet zo groot. Indien de overtraining niet geconstateerd, dan wel de overbelasting niet gecorrigeerd wordt, is er een toenemende kans op een zware overtraining. Een situatie waaruit een sportman met de grootste moeite en na zeer veel tijdverlies is te halen. Een volledig sportverbod is vaak de enige 'therapie'. Na her verdwijnen der klachten wacht de sportman de lange weg van de trainingsopbouw gedurende vele weken. Mogelijk is men in de DDR zo ver dat door zeer intensieve controle van een groot aantal functies, bij zeer velen de optimale conditie bereikt en gehandhaafd wordt. De topsportbreedte is daar in zeer veel takken van sport fabelachtig groot. Het zijn niet alleen het zeer goede trainerskader en de organisatie die hiervoor zorgen maar zeker ook de medische begeleiding. In dit kader ingaan op medicamentenverbruik in de DDR is niet zinvol. In het KNVB-sportcentrum kan al veel gebeuren. Gebrek aan mankracht, financi~n en kennis bezorgen ons een steeds groter wordende achterstand op het oostblok. Pogingen om zo optimaal mogelijk te werken worden uiteraard wel gedaan. Naast controle van hart-vaatstelsel en longen, alsmede orifinterende conditiemetingen en bet meten van de LBM, wordt binnenkort begonnen met spierkrachtmetingen. B asisr6ntgenonderzoek gebeurt helaas niet, vooral in verband met de financi~le draagkracht der sportbonden waarvoor de medische afdeling de topsportkeuringen verricht. Ook dit zal echter in de nabije toekomst moeten gaan gebeuren. Voor de betaalde sporten komt overigens nog een andere dimensie aan de orde. De hoge tot zeer hoge transferbedragen gaan nogal vaak gepaard met een niet-optimate keuring. De keuringsinvestering is zo gering ten opzichte van bet transferbedrag, dat her op zijn zachtst gezegd wat vreemd is dat vele clubbesturen - en overigens ook verzekeringsnemers -nog niet zijn te bewegen meer geld ter beschikking te stellen voor de medische begeleiding. Voor elke keuring is overigens ongeveer twee uur werktijd nodig, inclusief de verslaggeving aan de betrokken sportman, clubarts, huisarts en trainer. Het aantal keuringen in het KNVB-centrum is de afgelopen jaren gestegen van 186, via 330 naar 460. De keuringen werden verricht voor selecties van KNVB, KNZB, KNAU, KNRB-heren, KNGV-moderne ritmische gymnastiek en motorcrossers. Blessures Zonder diep op oorzaken en gevolgen der blessures in te gaan - daarop zijn enkele andere publikaties in deze serie afgestemd - is het mijns inziens toch nodig hierover achtergrondinformatie te verschaffen. De kwaliteit van de sportarts of sportmedische afdeling wordt door de sportmensen nogals eens afgewogen aan de snelheid, waarmee een blessure verdwijnt. Ook in medische kringen, niet in sport ge'interesseerd, wordt deze opmerking nogal eens gehoord. Beide beweringen zijn in wezen tegengesteld aan elkaar. De sportman kan her niet zoveel schelen waarmee hij wordt genezen, als het maar snel gebeurt. De medicus verdenkt de sportgeneeskunde ervan nogal vaak gebruikt te maken van behandelwijzen die inderdaad een snel verdwijnen van de symptomen tot gevolg hebben, doch mogelijk de oorzaak in het geheel niet wegnemen. In de loop der jaren is deze indruk versterkt door vooral dagbladpublikaties, waarin het gebruik van bijvoorbeeld injecties nogal eens vermeld werd. In het kader van deze publikaties in Medisch Contact zal duidelijk worden dat in de (1977) MEDISCH CONTACT

18 sportgeneeskunde wel degelijk behandeling mogelijk is, waardoor een veel sneller herstel plaatsvindt, met inachtneming van de gezondheid van de sportman, of-vrouw ook op langere termijn. Waarom moet de behandeling van de sportblessure nu anders zijn dan die van een zelfde klacht van een huisvrouw, winkelier enz.? In de eerste plaats moet de rustperiode zo kort mogelijk zijn, zodat het conditieverlies - lokaal en algemeen - beperkt blijft. In de tweede plaats moeten lokale zwellingen zo klein mogelijk worden gehouden, bijvoorbeeld door snel na het ontstaan koeling toe te passen, dan wel deze zo snel mogelijk via warmte en fysiotherapie te behandelen, op z'n vroegst te beginnen + 24 uur na het ontstaansmoment. Dit laatste omdat snelle revalidatie gewenst is in verband met de genoemde conditieachteruitgang. Hervatting van de looptraining e.d. kan alleen dan plaatsvinden indien de gekwetste plaats, gewrichtsligament of spier - bijvoorbeeld door middel van bandages - tegen verdere beschadiging kan worden beschermd, dat wil zeggen dat met een bestaande weefselbeschadiging toch al weer trainingsarbeid kan worden verricht. U kijkt misschien wat vreemd tegen deze redenering aan. Achtergrond van het geheel is echter de 'wanverhouding' tussen maatschappelijk weer gezond zijn - en dus weer aan het werk kunnen - en zo gezond zijn dat weer sport bedreven kan worden. Dit hervatten van training en wedstrijden is nu het grote gevaar voor de pas herstelde speler, indien de conditie sterk achteruit is gegaan. Is een week rust (zitten) nu zo erg? Om u een indruk te geven van conditieverlies door absolute rust, is gegeven uit medische onderzoekingen bij ruimtevaarders illustratief. Door de gedwongen rust tijdens ruimtevluchten trad per 24 uur rust een conditionele achteruitgang op, waarvoor vijf trainingen nodig zijn om weer op gelijk niveau terug te komen. Een andere reden om een optimale revalidatie - gecombineerd met zo gering mogelijk conditieverlies - te verzorgen is de eerzucht van de sportman enerzijds en de angst om zijn plaats aan een ander te verliezen anderzijds. Dit leidt vaak tot (te) snel weer aan wedstrijden deelnemen met een onvoldoende conditie, waardoor de kans op herhaling van de blessure dan wel her oplopen van een nieuwe blessure zeer groot wordt. In de loop der jaren is hieruit voor wat betreft de sportgeneeskunde een werkwijze voortgekomen bestaande uit: een optimale verzorging direct na het ontstaan van de blessure: een snel beginnen met revalidatie door middel van beschermde training en intensieve paramedische behandeling. Deze handelwijze is uiteraard veel duurder dan een rustperiode zonder fysiotherapie. Deze duurdere behandelingen hebben echter wel tot gevolg dat de sportman ook eerder arbeidsgeschikt is (GAK-uitkeringen bespaart) en behoed wordt voor een nieuwe blessure die weer arbeidsongeschiktheid tot gevolg heeft. Naar mijn mening worden - al kan ik dit overigens niet met harde cijfers waarmaken - de extra kosten voor de ziekteverzekering meer dan gecompenseerd door de besparing op uitgaven van de andere sociale zuil. Een moeilijkheid hierbij is overigens het waarschijnlijke tekort aan fysiotherapeuten bij massale toepassing van genoemde handelwijze. Deze handelwijze geldt niet alleen voor full-professionele sportmensen, maar ook voor de amateursporters. De medische afdeling tracht voor haar pati~nten behandelschema's op te stellen, waarbij eerder twee maal dan een maal per dag behandeld wordt. Bij deze behandelingen staat bet persoonlijk contact voorop: er is altijd iemand aanwezig in de behandelruimte. Deze ruimte bestaat uit twee delen: een kleine behandelkamer met twee tafels en een grote kamer met zeven tafels, waarvan er een geschikt is voor manuele therapie en een volledig houten tafel voor gebruik van de curapuls. In deze grote afdeling zijn met behulp van gordijnen twee aparte behandelcabines te cre~ren. In tegenstelling tot vele fysiotherapie-afdelingen is er veel pati~ntencontact tijdens de behandelingen door middel van praten en massage. Vooral bij aanwezigheid van selectiegroepen is de medische afdeling een gezellig centrum. Welke patifinten zien wij nu op onze afdeling? In de eerste plaats alle soorten acute sportongevallen, die hebben plaatsgevonden tijdens activiteiten op het sportcentrum zelf. Deze ongevallen bestaan uit eenvoudige schaafwonden, 'blauwe teennagels', kneuzingen, spierscheuringen en alle mogelijke gewrichtsletsels. Na een eerste onderzoek, eventueel met behulp van rbntgenfoto's, wordt de patient - na uiteraard direct behandeld te zijn - naar de huisarts verwezen met een behandeladvies. Daarnaast is iedereen uit het land die sport beoefent welkom op de afdeling indien er klachten bestaan. De medische afdeling functioneert dan als controlestation. Onderzoek vind plaats in de meest uitgebreide zin en de patient krijgt voor zijn huisarts een brief mee waarin een behandeling dan wel een specialistisch onderzoek wordt geadviseerd. Indien er een 66nmalige behandeling ingesteld kan worden, bijvoorbeeld door het aanleggen van bandages dan wel massage of mobilisatie van gewrichten of spieren, dan wordt de huisarts, indien hij de patient eerder heeft gezien, gerapporteerd. Er wordt naar gestreeft de pati~nten een berichtje aan de huisarts te laten geven indien men bij ons op bezoek komt. Een van die behandelingen die meesta166nmalig is, is het behandelen d.m.v, mobilisatie, van de beruchte 'liesblessure' der voetballers. (bedoeld wordt dan een klachtenpatroon aande adductoren). Per seizoen worden ongeveer 700 nieuwe pati~nten ingeschreven. Velen vinden bij een nieuwe blessure de weg weer terug naar het sportcentrum. Voor Zeist en omgeving functioneert de medische afdeling als een SMA. Cursuswerk Een belangrijk en arbeidsintensief onderdeel van de werkzaamheden voor de medische afdeling is het cursuswerk voor zowel de KNVB-trainersopleidingen als voor enkele andere sportbonden. In de KNVB-organisatie bestaat het jaarlijkse cursuspakket uit een A-cursus (trainer-coach betaald voetbal) met + 15 lesuren; drie parallel verlopende B-cursussen (tot en met hoofdklasse amateurvoetbal), waarin per cursus lesuren; 25 C-cursussen, die gedecentraliseerd worden gehouden en waarin 10 lesuren; voorts 30 D-cursussen, de C- en D-cursus vanuit Zeist gevoed met cursusinhoud en examens. Bovendien vindt elk jaar een specialisatie-cursus voetbal voor CIOS-mensen plaats, alsmede twee cursussen voor leraren lichamelijke opvoeding, waarin eveneens lesuren per cursus. (1977) MEDISCH CONTACT

19 In al deze lessen wordt een zodanig programma gebracht, dat de trainer zijn oefenstof kan interpreteren en samenstellen op basis van kennis der beweging en functie, waardoor ernstige ongelukken door onoordeelkundige kracht- en conditietraining worden voorkomen. Uitvoering wordt stilgestaan bij hygiene, voeding, overtraining en ongevallenleer. De laatste onderwerpen worden vooral in de lagere cursussen gegeven omdat de betreffende trainers meestal zonder medische of paramedische hulp moeten functioneren. Bouw en functie, alsmede inspanningsfysiologie en bewegingsleer komen in de hogere cursussen aan de orde. Het totale aantal uren per cursus is gering, zeker ten opzichte van de MO-opleiding en de CIOS-mensen. Beter zou het ook zijn om het gehele cursuspakket in een dagopleiding onder te brengen, zoals dit in West-Duitsland gebeurd. Het cursuspakket medische vakken beslaat daar +_ 200 lesuren. Begeleiding in boekvorm is tot op dit moment nog weinig voorhanden. Een anatomieboek aanschaffen is niet zo moeilijk. Dit is echter veel te uitgebreid en te moeilijk voor aanstaande trainers die vaak met een geringe vooropleiding deze cursussen gaan volgen. Hetzelfde geldt voor de fysiologie. Het is ook niet nodig dat ze alles weten, het is wel gemakkelijk. Momenteel wordt overleg op gang gebracht om te komen tot een cursusboek waarin die informatie wordt gegeven die noodzakelijk is voor de trainingsleer. Vanuit de training moet teruggeredeneerd worden naar de basisbehoefte aan anatomie etc. In dit overleg moeten de diverse opleidingscommissies der sportbonden meewerken. Sportspecifieke problemen en uitgebreidere sportfysiologie is per tak van sport, - buiten dit basisboek om - in de cursussen in te voeren. War dit laatste betreft: per jaar wordt door de medewerkers van de medische afdeling in lesuren, examens en correctie _ 250 uur ge'investeerd. Sportmedische voorzieningen IV Sportmedische Afdeling van de N SF op het Nationaal Sport Centrum 'Papendal' De Sportmedische afdeling van de Nederlandse Sport Federatie is in 1964 in het leven geroepen toen de vraag naar doelgerichte medische advisering en begeleiding begon toe te nemen. De inmiddels overleden J. L. de Jongste heeft toen de uitdaging van het opzetten van zo'n afdeling aangenomen. De Nederlandse Sport Federatie is een organisatie welke is ontstaan uit een behoefte van de vele sportbonden en overkoepelende federaties om gezamenlijke problemen op het gebied van de sport het hoofd te bieden. Voorbeelden van taken waren en zijn onder andere de organisatie van landelijke en regionale cursussen op de diverse gebieden van de sport, het fungeren als gesprekspartner met de diverse overheden, de advisering bij de aanleg en het onderhoud van sportaccommodaties en de promotie van een gezonde sportbeoefening en sportbeleving. door L. P. Heere.ii~ :~i~i:i~i:i~i... ~ L. P. Heere is sinds drie jaar werkzaam op het Sportmedisch Centrum van de Nederlandse Sport Federatie, waarvan het laatste jaar als hoofd van de Sportmedische Afdeling. De afgelopen jaren heeft hij zich vooral verdiept in het praktische werk, de inspanningsfysiologie, cardiologie en orthopaedische chirurgie. In 1971 werd de Sportmedische Afdeling ondergebracht in een paviljoen op het bij Arnhem gelegen Nationaal Sport Centrum 'Papendal', dat eigendom is van de Nederlandse Sport Federatie dus van de georganiseerde sport in Nederland. De afdeling kreeg een belangrijke rol bij de begeleiding van vooral de mensen die intensief sport beoefenen, zoals nationale ploegen die ook toen al frequent trainingsstages op Papendal hielden. Door het ontbreken van een goede begeleiding van de wedstrijd- en recreatiesporter werd de vraag om hulp van die kant eveneens groter. De personeelsbezetting groeide door de toename van de werkzaamheden tot zeven medewerkers, namelijk drie artsen, van wie 6~n welwillend ter beschikking gesteld door de Koninklijke Landmacht, een fysiotherapeut, een doktersassistente, een secretaresse en een verzorger-masseur. (1977) MEDISCH CONTACT

20 Taken Een opsomming van de taken welke door onze afdeling ter hand zijn genomen geeft een inzicht in de functie van een dergelijk instituut. 1 Topsportkeuringen Op verzoek van het Nederlands Olympisch Comit6 in (pre)olympische jaren en vele sportbonden worden hun nationale selecties aan een uitgebreide keuring onderworpen. Zo'n keuring omvat: a. algemene en speci~le anamnese; b. sport-, voedings- en sociale anamnese; c. lichamelijk onderzoek, waarbij uitgebreide aandacht wordt geschonken aan het cardiovasculaire systeem en het houdings- en bewegingsapparaat; d. laboratoriumonderzoek (bloedbeeld, Hb-gehalte, BSE, cholesterolgehalte en urine-onderzoek); e. longfunctie-onderzoek (vitale capaciteit en 1-seconde waarde); f. anthropometrisch onderzoek (skeletmaten en huidplooimetingen); g. rust- en belastings ECG, ditlaatste door middel van fietsergometrie. In overleg met trainer en speler wordt nader bekeken of een aanpassing van bet trainingsprogramma moet plaatsvinden. Huisarts en bondsarts krijgen een afschrift van het keuringsverslag, zonodig wordt via de huisarts om passende maatregelen verzocht. 20nderzoek en behandeling van (sport)blessures De forse belasting van het bewegingsapparaat tijdens sportbeoefening vergroot de kans op directe en indirecte traumata. Vooral met klachten betreffende de onderste extremiteiten, de wervelkolom en bepaalde sportspecifieke blessures worden we op ons spreekuur geconfronteerd. Meestentijds zien wij de pati~nten op bet verzoek van huisarts, vereniging of sportbond. Bij de diagnostiek wordt soms gebruik gemaakt van de ons ter beschikking staande r6ntgenapparatuur. Van het bezoek wordt de huisarts van betrokkene in kennis gesteld. Indien nodig adviseren wij hem voor behandeling of verder onderzoek. Wij proberen de patient mogelijke oorzaken van zijn blessure - zoals overbelasting - duidelijk te maken, mede om verder onheil na de hervatting van zijn of haar sportbeoefening te voorkomen. Een goede trainingsopbouw na de genezing is essentieel om recidief te voorkomen. 3 Voorlichtende en adviserende taak Het bewust maken van de noodzaak van sportmedische begeleiding in de ruimste zin des woords is ook een belangrijke taak die evenwel maar moeizaam verloopt. Sommige sportbonden bezuinigen allereerst op medische aspecten - zoals keuringen - indien er financifile problemen zijn. Dit gaat dan ten koste van een verantwoorde (top)sportbeoefening. Vier ~ vijf uur per dag intensieve training, vaak op jeugdige leeftijd, is geen kleinigheid en vraagt veel van de betrokken sporter en de technische begeleiding. Het medewerken aan trainersopleidingen bij diverse takken van sport, om de trainers te laten onderkennen wat voor invloed hun technische oefeningen en conditietrainingen op de sporter heeft, blijkt zeer wel nodig. Zeer vele trainers zijn namelijk niet of nauwelijks (para)medisch onderlegd. Her risico van een te zware belasting voor de sporter wordt dan wel erg groot en ons inziens onverantwoord. Het veranderen van trainings- en wedstrijdonderdelen welke een groot risico inhouden wordt door ons ook nagestreefd, doch dit is gezien het internationale karakter van vele sporten maar zeer moeizaam mogelijk. Sporadisch zijn er conflicten met de trainingsstaf van een sportbond, daar de prestatiedrang van sommige trainers in strijd kan komen met een medisch verantwoorde sportbeoefening. Onze afdeling werkt ook mee aan de applicatiecursus sportgeneeskunde en sportfysiotherapie voor respectievelijk artsen en fysiotherapeuten op het Nationaal Sport Centrum Papendal. Verder bestaat er de mogelijkheid een stage sportgeneeskunde van twaalf weken te volgen. Dit vindt plaats in het kader van een keuze-coassistentschap van de Rijksuniversiteit Groningen. 4 Studie en onderzoek Door de geringe personeelsbezetting van de afdeling en het chronisch gebrek aan financifile middelen in de sport is gefundeerd wetenschappelijk onderzoek tot nu toe nauwelijks mogelijk geweest. Hopelijk kan in de nabije toekomst met steun van de universiteiten hierin verandering worden gebracht. Discussies over de oorzakelijke factoren van rugafwijkingen bij bijvoorbeeld de turnsport blijven weinig hout snijden als er weinig wetenschappelijk onderzoek wordt verricht. De Sportmedische afdeling publiceerde tot nu toe bijna alleen casui'stiek met literatuuronderzoek in de daarvoor aangewezen tijdschriften. 5 Directe begeleiding Menigmaal wordt door de diverse sportbonden de vraag gesteld hun nationale teams in het buitenland te begeleiden. Vooral bij belangrijke wedstrijden, waarvoor soms vele jaren intensief getraind is, lijkt een medisch en paramedisch begeleider op zijn plaats. Immers de hygi~nische omstandigheden, het voedingspatroon en de klimatologische omstandigheden verschillen vaak zodanig dat een intensieve controle van de sportgroep om ziekten en blessures te voorkomen noodzakelijk is. Een goed samenspel met de trainer en de andere begeleiders kan het resultaat dan optimaliseren. Toekomst In samenwerking met de medische afdeling van de KNVB en de Vereniging voor Sportgeneeskunde hopen wij ons nog beter te kunnen aanbieden als praktijkgebied voor wetenschappelijk onderzoek. De sport gaat bij de toenemende hoeveelheid vrije tijd een steeds belangrijker rol spelen, terwijl de trainingsintensiteit in de topsport alsmaar groter wordt. Een goede begeleiding van deze grote groep mensen (nu al 389 miljoen sporters in Nederland in clubverband) vraagt van vele artsen begrip en kennis betreffende de risico's van dit sportier bewegen. (1977) MEDISCH CONTACT

21 Drie jaren PAAZ-Sittard Een organisatorische beschouwing en tevens een poging tot positiebepaling III: Taken en functies door P. J. M. van Alphen* De PAAZ heeft binnen de functie van het algemeen ziekenhuis een taak op klinisch en poliklinisch gebied, kent dagbehandeling als een tussenvorm in deze, verzorgt de consultatieve psychiatric en levert een bijdrage tot de psychohygi~ne in het ziekenhuis (zie ook figuur volgende bladzij). Klinische functie De PAAZ-Sittard heeft een capaciteit van 28 bedden (2 66npersoons-, 6 driepersoons- en 2 vierpersoonskamers). Bovendien beschikt de afdeling over drie separeerkamers, waar pati~nten kunnen worden opgenomen al of niet op basis van een inbewaringstelling. Overigens lijkt de inrichting en indeling nog (te) veel op die van de andere afdelingen van het ziekenhuis. Juist omdat de meeste pati~nten niet bedlegerig zijn, bestaat er een grotere behoefte aan een huiselijke sfeer, meer dan ~6n dagverblijf, etc. Het opnamebeleid is selectief, in zoverre dat kritisch wordt bezien of opname elders bijvoorbeeld in een psychiatrisch ziekenhuis of in een meer gespecialiseerde behandelingskliniek in concrete gevallen niet de voorkeur verdient. Wanneer poliklinische of dagbehandeling de voorkeur verdienen bestaat er g66n positieve opname-indicatie. Evenmin is gebrek aan onderdak of plaatsgebrek in een ander instituut een positieve opname~-indicatie. Wanneer de PAAZ a-select zou opnemen zijn dit alleen snelle opnamen, g66n doeltreffende opnamen. Uit therapeutisch oogpunt is derhalve slechts een selectief opnamebeleid mogelijk en gewenst. Diepe zwakzinnigheid, criminele gedragsafwijkingen en moeilijk hanteerbare verslavingsziekten horen evenmin thuis binnen de beperkte mogelijkheden van een PAAZ. De PAAZ-Sittard kent als positieve opname-indicaties onder meer de volgende: * Psychiater, psychiatrische afdeling algemeen ziekenhuis Sittard. 1. acute desintegratietoestanden; 2. psychische stoornissen op basis van of samenhangend met somatische aandoeningen; 3. pati~nten bij wie uit het oogpunt van onderzoek en behandeling een duidelijke afstandelijkheid van het milieu aangewezen is; 4. kortdurende klinische crisisinterventie in overleg met eerste- en tweedelijns gezondheidszorg, zolang in de regio geen duidelijke alternatieven voorhanden zijn; 5. pati~nten die een klinische groepsbehandeling in een sociotherapeutisch milieu nodig hebben en dan vaak bedoeld als aanzet voor een langer durende ambulante psychotherapie; 6. observatie in het kader van verdieping van de diagnostiek en van het bepalen van de behandelingsbehoeftigheid. De duur van de opname zal in het algemeen de drie maanden niet mogen overschrijden en de leeftijd is gesteld op ouder dan 16 jaar. Verder speelt de gemeente van inwoning een rol, omdat in de gezondheidszorg adequate hulp wordt nagestreefd op een plaats zo dicht mogelijk bij de eigen woonplaats van de patient (zie voor verdere regionalisatie-aspecten ook de in het vorige artikel gegeven situatieschets). Bij een aanvraag voor opname hebben wij een intake-gesprek als zeer zinvol ervaren. Zoveel mogelijk systeemleden worden erbij betrokken om te beoordelen of een opname gewenst is en om de behandelingsafspraken te maken, eventueel op contractbasis. Er kan op deze wijze onder andere meer rekening worden gehouden met veranderingswensen enerzijds en therapeutische mogelijkheden anderzijds. Als voorlopige tussenvorm hebben wij hiervoor het dagconsulentschap in het leven geroepen. Per toerbeurt kan in acute gevallen een beroep gedaan worden op psychiater, klinisch psycholoog of maatschappelijk werkende. Binnen het ziekenhuis is het gewenst dat de PAAZ zoveel mogelijk als aparte afdeling kan functioneren, opdat de specifieke sociotherapeutische sfeer en het noodzakelijk verschil in benadering van de patient tot hun recht kunnen komen. Deze uitzonderingspositie (afdeling I heeft beslist geen lage drempel) kan binnen bet algemeen ziekenhuis spanningen veroorzaken. De integratie van de psychiatrie in bet algemeen ziekenhuis is een moeizaam verlopend proces. Er moeten weerstanden worden overwonnen, zoals het accepteren van gedragsstoornissen en het wijzigen van de attitude tegenover de zieke mens als mondige medemens. Het geven van consultatie kan in concrete gevallen verhelderend werken en een positieve bijdrage betekenen in dit proces (zie ook verderop in deze tekst). Het sociotherapeutisch milieu heeft onze bijzondere aandacht gekregen. Wezenlijk is dat patient komt in een klimaat dat een afspiegeling is van zijn eigen woon-, werk- en vrijetijdsmilieu, een soort micromaatschappij dus. Vroeg of laat komen de problemen die patient heefl ook hier tot uiting. In dit sociaal klimaat kan de patient samen met de medewerkers meer inzicht krijgen in zijn gedrag en dit veranderen. Van belang voor de medewerkers in dit verband zijn een elementaire kennis van gespreksvoering en attitudevorming. Er wordt zoveel mogelijk gebmik gemaakt van de sociotherapeutische principes zoals het democratische, het non-directieve, het realiteits-, het eenvormigheids- en het prospectieve principe. Voor een verdere uitwerking van de therapeutische gemeenschapsbenadering aan de hand van deze basisprincipes wordt gaarne verwezen naar het artikel van Groenewold (1975). De PAAZ beschikt verder over een activeringstherapie, die een drietal differentiaties kent, te weten: -bezigheidstherapie. Op de bezigheidstherapie kan men via het werken met verschillende materialen zoals hout, klei, le, verf, stof etc. (weer) actief (leren) bezig zijn. Het gaat hier ook om de contacten die men met anderen legt bij het verwerken en be- (1977) MEDISCH CONTACT

22 werken van materialen. Het kan ook de aanzet zijn tot een nieuwe hobby. Een en ander kan soms als groepswerk, maar kan ook als individueel gebeuren plaatsvinden; - creatieve U~erapie. In de creatieve therapie gaat het zeker niet om het bedrijven van kunst. Er wordt getracht via diverse uitdrukkingsmogelijkheden en technieken de patienten meer zicht te geven op zichzelf. Dit gebeurt in een groep van acht tot tien personen. Onze creatieve therapie maakt tevens gebruik van: - rollenspelen (het spelen van rollen met betrekking tot eigen problemen); -assertiviteitstraining (hier bieden we de patient de mogelijkheid via het groepsgebeuren te leren meer voor zichzelf op te komen en meer zelfvertrouwen te ontwikkelen); - ontspanningsoefeningen; - bewegingstherapie. Ook bewegingstherapie is een onderdeel van de activeringstherapie. Hier wordt groepsgewijs aan deelgenomen. De bewegingstherapie wordt in een sportzaal en een zwembad gegeven (voornamelijk bewegingsontspanning, bewegingshygi~ne en bewegingsagogie). De activeringstherapie beschikt over drie ruimten. Het hoofd van de activeringstherapie is belast met de organisatie van de bezigheids-, creatieve en bewegingstherapie en tevens met her gebruik van bet medium video op de PAAZ. Wij gebruiken video onder andere als observatiemiddel (separeerkamers), als feed-backmogelijkheid bij diverse dramatechnieken en als didactisch hulpmiddel ten behoeve van verpleegkundigen en co-assistenten. De opgenomen pati~nten zijn verdeeld over drie groepen. Met groep A bedoelen we de opnamegroep, de twee behandelgroepen noemen wij groep Ben C. Er is nog een vierde groep, D, die echter uitsluitend bestaat uit mensen die in dagbehandeling zijn. De pas opgenomen pati~nten komen in groep A en worden afhankelijk van de situatie, maar in ieder geval binnen een week, door de arts-assistent voorgesteld aan de psychiater, die functioneert als co6rdinator van het behandelingsteam. Er wordt een voorlopig behandelingsplan opgesteld en bekeken wordt in welke groep patient bet best past. In groep B ligt het accent voornamelijk op individuele behandeling en activering, met daarnaast groepsactiviteiten. De pati~nten van groep C krij- ACTIVITEITEN OPENINGST~JDEN CAPACI~EIT KLINIEK A. Acute psychiatrie en observatle B. VoornameliJk individuele en activerends bahandelin8 C. Oroepebehandeling 2~ uur per da~ 7 dagen per week 28 bedden (+ 3 separeerbedden) 250 opnamea per Jaar OPNMdE/BEHANDELINGS- Gemlddeld 40 dagen DUU_. ~R AANTAL }~D~WERK~RS 12 verpleegkundigen + 2 leerliagen 3 bezigheidatherapeuten creatieve thera~eute PA).z-szw~U) O.F.1F7 7) DAGRP-~.NDFd,~IG POLZKLINIEK COKSULTATIE D. Groepsbehande- Ambulante behandeling Zichtbaar maken ling van peychiatrische en van de problematiek, peychosociale proble- en zonodig advlee veer matiek behandeli~ Maandag t/m 4 ochtenden en ~ In hot algeleen vrijdag middasen/week tijdeas de norm&le uur 1 ochtend/week verkuren depstpoli In epoedgevallen ken de hulp van do dasconnulent worden i~eroepen. 6-8 plaataen ~ 2500 afapraken per ~ I~0 per Jaar Jaar, waarvan nieuwo patient~n maximaal 3 Sterk uiteenlopend Meeltal een tot twee maanden van~6n gesprek tot geaprekken, zono@1~ Jarenlanse begelei- gevolgd door verwijzing ding of overnaje 2 p ychiatere 4 2 er 1 klinioch pnycholoo 8 1 assiotente per toerbeurt daseonsulent 2 maatachappelijk verkenden 2 arte-aanfetenten Belangrijkste functies PAAZ-Sittard. gen een intensieve psychoterapeutische en activerende behandeling middels een gestructureerd programma. De verantwoordelijkheid ligt zo maximaal mogelijk bij de patient. Naast de activeringstherapie~n worden deze pati~nten individuele en/of echtpaarsgesprekken en twee maal per week een groepsgesprek geboden. Hierbij moet worden aangetekend, dat 6dn der maatschappelijk werkenden zich vooral toelegt op partnerrelatietherapie en dat de voornaamste taak van de tweede maatschappelijk werkende is groepstherapie en begeleiding van de verpleegkundigen met name inzake gesprekstraining en attitudevorming. In de kliniek zijn 12 verpleegkundigen en 2 leerlingen werkzaam, die met uitzondering van hoofd en waarnemend hoofd als vaste begeleiders van de drie groepen optreden. De motivatie voor deze vrij intensieve behandeling wordt door Visser (1973) gegeven: 'Immers, vaak zullen juist die patii~nten op een PAAZ terechtkomen bij wie de psychische problematiek vrij recent is ontstaan en een ontdekkende benadering zou therapeutisch en prognostisch zeer zinvol kunnen zijn.' Het COZ blijft echter voorlopig de teugels strak houden en lijkt weinig oog te hebben voor de regionale behoeften en aanwezige voorzieningen. Dat de PAAZ-Sittard desondanks op de bovengeschetste benadering van een therapeutische gemeenschap kan werken, is voornamelijk mogelijk geworden I door de medewerking van directie en bestuur van het ziekenhuis. Het 'visitelopen' behoort tot de verleden tijd, omdat de psychiater niet alleen binnen een week de opgenomen pati~nten ziet maar ook in groep Ben C deelneemt aan de groepsgesprekken. Een meer persoordijk contact is op deze wijze ingebouwd. Edn maal per week is er een teambespreking om lopende behartdelingen te evalueren en de behandelingsstrategie eventueel te wijzigen. Elke teambespreking, die een hele ochtend in beslag neemt, is een belangrijke communicatiemogelijkheid voor de diverse disciplines. Voor probleempati~nten die meer tijd vergen kan supervisie worden gevraagd. Nog te noemen interne activiteiten zijn: wekelijkse klinische lessen voor de verpleegkundigen en maandelijks referen door de teamleden. War betreft de externe relaties die de PAAZ onderhoudt moeten de maandelijkse pati~ntenbespreking en werkoverleg met het Regionaal Psychiatrisch Ziekenhuis 'Vijverdal', de Sociaal-Psychiatrische Dienst en her Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs worden genoemd. Met een aantal huisartsen en specialisten is er zeker niet alleen contact via correspondentie. Consultatie bijvoorbeeld biedt uitvoeriger gelegenheid tot het uitwisselen van gedachten. Een enkele maal verschijnt een verwijzer op de teambespreking. De laatste tijd hebben wij I (1977) MEDISCH CONTACT

23 regelmatig contact met het bestuur van de Plaatselijke Huisartsen Vereniging met her doel de communicatie verder te verbeteren en te onderzoeken op welke wijze meer inzicht zou kunnen worden verkregen in de specifieke verwachtingen en verlangens van PAAZ en huisartsen naar elkaar toe. Poliklinische functie Het betreft hier de ambulante behandeling van psychiatrische en psychosociale problematiek. Er wordt naar gestreefd het accent te verschuiven van de intramurale naar de ambulante behandeling. Het aantal pati~nten dat kan worden gezien is beperkt. Tegenover een groot aanbod van poliklinische pati~nten staat een beperkte verwerkingscapaciteit. Dit hangt enerzijds samen met de noodzakelijke intensiteit van de behandeling, anderzijds met het beperkt aantal deskundigen (COZ-normering). Onze PAAZ stelt zich op het standpunt, dat de tijdsduur van een gesprek waarin psychische klachten op de voorgrond staan minimaal 30 minuten moet bedragen. Voor een eerste gesprek wordt 45 minuten aangehouden. De periode tussen twee poliklinische gesprekken ligt tussen vier en zes weken. Lang niet in alle gevallen is dit een bevredigende regeling, maar wij zitten in een groeiproces. Het is erg moeilijk exact aan te geven welke pati~nten men beter wel en welke men beter niet naar een PAAZ kan verwijzen. Daar waar het gaat om een biologisch-psychiatrische benaderingswijze of een specifieke deskundigheid van 66n of meer teamleden, is de vraag gemakkelijk te beantwoorden. Door goede samenwerkingsverbanden en soepele verwijzingsprocedures kan men de therapeutische mogelijkheden van elkaar ontdekken. Her accent van de poliklinische werkzaamheden ligt op gesprekstherapie (individueel of met partner), al dan niet ondersteund door psychofarmaca (zo zuinig mogelijk en zo enkelvoudig mogelijk). Een enkele maal kan de PAAZ toekomen aan een relatief kortdurende poliklinische psychotherapie (Van Alphen, 1977). De patient, die via het centraal afsprakenbureau van het ziekenhuis een afspraak heeft gemaakt voor de polikliniek psychiatrie, krijgt van de secretaresse een brief thuis, waarin hij wordt verzocht er zelf of via de verwijzer voor te zorgen dat voldoende informatie bij ons aanwezig is als hij voor het eerste gesprek komt. De bedoeling van deze brief is niet alleen tijdverlies te voorkomen, maar ook de patient te laten weten dat wij op de een of andere manier al met hem bezig zijn en, tenslotte, te stimuleren dat verwijzen naar de psychiatrie vergezeld gaat van relevante informatie, een juiste indicatie en duidelijke vraagstelling (die ook met de patient zelf is besproken, wat belangrijk is voor zijn motivatie 9. In het algemeen zullen mensen met voornamelijk psychosociale problematiek na een intake-gesprek worden doorverwezen naar GGZ, instellingen voor maatschappelijk werk, etc. Ook omgekeerd kunnen deze extramurale instellingen gebruik maken van de uitgebreide mogelijkheden voor medisch onderzoek waarover PAAZ en algemeen ziekenhuis beschikken, omdat deze immers van groot belang kunnen zijn voor psychiatrische diagnose en behandeling. Evenals in de kliniek wordt ook poliklinisch veel aandacht besteed aan documentatie van de gegevens en aan de correspondentie. Werlemann (1977) pleit voor een overzichtelijke informatie, opgebouwd uit onderscheidbare rubrieken als: basisgegevens, probleemstelling, veranderingsdoelen in operationele termen en veranderingsplannen, er moet onderscheiden kunnen worden tussen wat gegeven is en wat interpretatie (en van wie) is. Wij hopen het verwijsgedrag te veranderen door het verstrekken van meer informatie en duidelijke adviezen. De komst per 1 april 1977 van een tweede psychiater, die voornamelijk poliklinisch en consultatief werkzaam is, heeft de poliklinische behandelingsmogelijkffeden bijna verdrievoudigd. Depot-polikliniek Tot de poliklinische functie wordt tevens gerekend de depot neurolepticumen lithium-polikliniek. De depot-polikliniek is bedoeld voor chronische (recidiverende) psychotische pati~nten. Uitgangspunt is, dat door een goede psychosociale begeleiding en regelmatige somatische controle de recidief-frequentie aanmerkelijk kan worden verlaagd. In de psychiatrie is de nadruk bij de therapie in de laatste jaren steeds sterker komen te liggen op de behandeling van pati~nten in de gemeenschap in plaats van een opname. Doordat de voorgeschreven medicatie niet wordt ingenomen, kan het aantal recidieven toenemen. De ontwikkeling van langwerkende depot fenothiazinen heeft het probleem gedeeltelijk ondervangen. De depot-polikliniek van de PAAZ-Sittard functioneert sinds eind 1975 en het aantal pati~nten neemt geleidelijk toe. Op 1 september 1977 waren ongeveer 30 pati~nten onder behandeling, die tenminste maandelijks de depot-polikliniek bezoeken en in de regel eens in de twee maanden een gesprek hebben met de psychiater (dit betekent minimaal 540 afspraken per jaar). Zoals gezegd bestaat de behandeling uit een combinatie van psychosociale begeleiding en somatische controle. Eventuele bijwerkingen van preparaten worden nauwkeurig geregistreerd. Iedere maand wordt de serum-lithiumspiegel bepaald, halfjaarlijks vindt een ori~nterende biochemische screening van btoed en urine plaats en jaarlijks worden bij de lithiumpatifinten de halsomvang gemeten en de schildklierfuncties bepaald. Over dit alles vindt een systematische verslaglegging plaats in het dossier. Wanneer een patient niet verschijnt volgt een schriftelijke of telefonische uitnodiging. De verwachting is dat het aantal patii~nten zal toenemen. Uit onze gegevens blijkt duidelijk een afname van het aantal recidieven. Ook in economisch opzicht is er sprake van een grote besparing. Het heeft dus zin om op de ingeslagen weg voort te gaan. Ons voorstel is een sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV'er) aan te trekken, die de dagelijkse leiding heeft over de depot-polikliniek. Deze functionaris zal zich ook buiten het ziekenhuis moeten kunnen bewegen. Hij zal immers in noodgevallen contact met het thuisfront willen opnemen. De te benoemen persoon zal de nodige ervaring moeten hebben in gesprekstherapie en kan te allen tijde terugvallen op de psychiater. (Momenteel houden 2 vaste verpleegkundigen zich intensief bezig met de depot-polikliniek). Juist omdat de depot-polikliniek zo'n heterogene groep pati~nten omvat, hebben wij grote behoefte aan criteria om deze behandelingsvorm te kunnen evalueren. Een van deze criteria is het psychologisch onderzoek, dat wordt gedaan tijdens de opname en later nog eens tijdens de behandeling op de depot-polikliniek. Wellicht dat wij in de nabije toekomst ook nog gebruik kunnen maken van 'rating scales' en bloedspiegelbepalingen. Concluderend kan gezegd worden, dat (1977) MEDISCH CONTACT

24 een goed georganiseerde depot-polikliniek het recidiefpercentage duidelijk vermindert. De Cuyper e.a. (1977) benadrukken het gunstige effect van een gecombineerde behandeling, te weten somatische controle en psychosociale begeleiding. Zij geven een indruk hoe de organisatie van zo'n polikliniek er idealiter zou moeten uitzien. Dagbehandeling Nu onze PAAZ enkele jaren functioneert, doet zich steeds meer de behoefte gevoelen de bestaande behandelingsfaciliteiten te completeren met dagbehandeling. Een volwaardige PAAZ, die streeft naar een sluitend geheel van eigen specifieke en gedifferentieerde behandelingsvormen, moet ons inziens in zijn voorzieningen noodzakelijkerwijze over de mogelijkheid van dagbehandeling kunnen beschikken. Psychiatrische dagbehandeling is een onmisbare schakel tussen klinische en poliklinische behandeling en omgekeerd. Dagbehandeling dient zich aan als een apart behandelingsgebied met een eigen positief indicatiegebied c.q. als de meest aangewezen behandelingsvorm voor een (beperkt) aantal psychiatrische pati~nten, met name voor die pati~nten voor wie opname niet (langer) nodig is en voor wie de poliklinische of ambulante behandeling ontoereikend is. Voor sommige pati~nten die op onze PAAZ zijn opgenomen kan via aansluitende (volledige of parti~le) dagbehandeling een geleidelijker en vooral ook eerdere ontslagprocedure op gang worden gebracht. Voor sommige poliklinische pati~nten geldt dat noodgedwongen moet worden volstaan met ontoereikende poliklinische behandelingsvormen, omdat er in wezen geen positieve indicatie tot opname aanwezig is. Uitgaande van de ervaringen die wij de afgelopen tijd bij het functioneren van onze PAAZ hebben opgedaan en gelet op de literatuur (Oosterlee, 1972) zien wij de volgende voordelen in dagbehandelingsfaciliteiten: behandelingssituatie waarbij - e e n een soepele opname- en ontslagprocedure mogelijk is; - minder moeilijkheden bij readaptatie aan het maatschappelijk bestel; minder risico voor het ontstaan van - hospitalisatieverschijnselen; intensievere behandelingsmogelijk- - heden dan bij poliklinische of ambulante behandeling en begeleiding; lante behandeling en begeleiding; - minder forse ingreep in het leven van patiisnt en zijn omgeving dan bij opname; - een behandelingssituatie die minder weerstand oproept (stigmatisering, odium), waardoor een adequate behandeling in een vroegere fase met een grotere mate van vrijwilligheid kan beginnen; - het een deel van de dag afwezig zijn van patient thuis kan de psychische druk voor de familie aanzienlijk verminderen en de last der verantwoordelijkheid verlichten zonder deze uit handen te nemen; - de interactie tussen patient en gezin blijft gehandhaafd of wordt weer levendig. Hierdoor ontstaan ruimere mogelijkheden om inzicht in deze interactie te krijgen en er in de behandeling bij patient en milieu op aan te grijpen. Kort na de voorlopige erkenning is de PAAZ gestart met groep D, bestaande uit 6-8 pati~nten, die een vast dagprogramma hebben, waarbij het accent ligt op groepsactiviteiten en op groepsbehandeling. Mede afhankelijk van de beschikbare ruimten en mankracht zal in een latere fase de dagbehandeling kunnen worden uitgebreid met full-time of part-time activering. Consultatieve psychiatrie Men kan om verschillende redenen een consult aanvragen. Op grond van aanwezige psychiatrische pathologie (pati~ntgericht), bijvoorbeeld een psychotisch toestandsbeeld of een depressief syndroom met su'icidegevaar. Een andere reden kan zijn dat men zich onzeker voelt door het gedrag van de patient (gericht op de behandelend arts en/of de situatie). Achter de opgegeven reden van het consult gaat vaak een heel ander motief schuil. V olgens Rooymans (1972) zegt het feit dat de arts een psychiatrisch consult aanvraagt niet alleen iets over de patient, bet zegt ook iets over de dokter; het zegt dus iets over een relatie. Van Ravenzwaay (1977) gaat uitvoerig in op wat nu precies moet worden verstaan onder consultatie. Bij her consultatiemodel zijn drie direct betrokkenen: de patient, de consultatievrager en de consultatiegever. De consultatiegever probeert in veel gevallen zodanige veranderingen in de relatie tussen de patient en de consultatievrager tot stand te brengen, dat deze zelf in staat is de problemen op te lossen. De consultatiegever kan dus verhelderingen aanbieden, soms ook een diagnose of advies voor de behandeling. Een ander kenmerk voor de consultatiemethode is het leeraspect voor de consultatieaanvrager. Een essentieel aspect is verder, dat in de consultatie het functioneren van de consultatievrager ten aanzien van zijn patient het centrale gespreksthema is. Consultatieve psychiatrie is een veelal tijdrovende aangelegenheid. Het gaat immers niet alleen om onderzoek en behandeling van patient, maar ook om overleg met en berading van de omgeving (behandelend arts, verpleging, etc.) waarin de patient zich bevindt. Het is vaak nuttig om via consultaanvrager, huisarts of andere instellingen voldoende relevante gegevens te verzamelen om zo voorbereid mogelijk bij de patient te komen. Van groot belang is het bestuderen van de eigenlijke vraagstelling. Een maatschappelijk probleem bijvoorbeeld behoeft geen medisch maar een maatschappelijk antwoord. Hoewel het belang van psychosociale factoren bij vele vormen van ziek-zijn in toenemende mate wordt onderkend, blijft met name in het algemeen ziekenhuis voorlopig de weerstand tegen de psychiatrie duidelijk voelbaar. Consultatie nu kan hier iets aan doen door verstaanbaar te zijn. Dit betekent praten in voor de ander begrijpelijke terminologie. Door aan de hand van concrete situaties de zaken te verduidelijken, door het erbij betrekken van verpleegkundigen, door te wijzen op het belang van voorlichting aan de patient omtrent de reden van de consultaanvraag etc., kan de consultatie steeds meer als zinvol worden ervaren en de weerstand tegen de psychiatrie geleidelijk afnemen. In feite begeven we ons nu op het gebied van de liaison-psychiatrie, waarmee wordt bedoeld de psychiatrie die wordt toegepast in niet-psychiatrische medische centra. De liaison-psychiatrie heeft vele raakvlakken met verwante vakken (klinische psychologie, medisch maatschappelijk werk, etc.) en is vanuit haar taakopvatting breed geori~nteerd. Psychohygi~nische functie De PAAZ heeft vanuit zijn op het therapeutisch klimaat gerichte deskundigheid mede een signalerende en adviserende functie ten aanzien van andere (1977) MEDISCH CONTACT

25 afdelingen van het ziekenhuis en van de ziekenhuisgemeenschap in haar geheel (Advies inzake de intra- en semimurale voorzieningen voor psychiatrische pati~nten; 1976). Enkele uitgangspunten zijn te vinden in 'Een bijdrage van de psychologie aan het ziekenhuisklimaat': ook vandaag nog wordt de patient vrijwel uitsluitend gezien en behandeld als een somatische entiteit. Enerzijds wordt dit bewezen door de ontkenning of het niet betrekken van de psychogene en sociale factoren in de aetiologie van vele ziektebeelden, anderzijds in de negatie van de voor de patient zo belangrijke begeleidende verschijnselen van ziekte en ziekenhuisopname: zijn angst over zijn ziekte en her ongewisse van de situatie alsmede het ontbreken van relevante informatie, die voor de patient centraal staan en vanuit de ziekenhuissituatie het meest nadrukkelijk worden genegeerd. Het gaat om her bevorderen van de integrale geneeskunst. Er kan veel worden gedaan aan met name bet welzijn van de patient (klimaatinformatie, relatie pati~nt-behandelaar). Her gaat dan om de wijze van bei'nvloeden in de richting van meer informatie, minder angst, minder stress en opener relaties. De gezondheidszorg en zeker de ziekenhuiswereld is traditioneel georganiseerd rond de dokter i.c. de specialist. Mag dit al functioneel zijn voor het behandelen van problemen waarvan vast staat dat ze verantwoord kunnen worden gereduceerd tot medische, het is zeer dysfunctioneet voor her behandelen van problematiek, waarbij niet bij voorbaat vaststaat of en welke reductie(s) verantwoord zullen zijn (Werlemann; 1977). In tegenstelling tot de eerder beschreven functies is de psychohygienische taak van de PAAZ niet uitsluitend patientgebonden. Intermenselijke verhoudingen bepalen zeer veel van het welzijn dat de mens ervaart in zijn dagelijkse leven. Gezonde verhoudingen tussen mensen zijn van belang niet alleen voor patienten maar ook voor de medewerkers van de PAAZ. Er moet dus tijd gereserveerd worden om elkaar te informeren en met elkaar de ontwikkeling te bespreken. Dit verhoogt de efficientie van het werk en het verhoogt de tolerantie in spannende en drukke momenten. Her zou echter een tekort zijn wanneer de PAAZ-medewerkers zich zouden koesteren in hun eigen afdeling met de zojuist beschreven waarheden. Het is overigens zeker niet uitsluitend de taak van de PAAZ te letten open daar waar nodig te werken aan goede menselijke verhoudingen binnen het ziekenhuis. Bestuur en directie in de eerste plaats kennen deze verantwoordelijkheid maar ook alle afdelingen, diensten en specialismen ervaren het belang van deze zaak. De PAAZ-medewerkers hebben echter het voorrecht dagelijks met pati~nten te werken, waarbij deze aspecten van menselijk samenzijn steeds weer op de voorgrond staan. Sinds enige tijd vinden regelmafig over dit onderwerp besprekingen plaats met onder andere als participanten de PAAZ en de afdelingen Klinische Psychologic en Maatschappelijk Werk van het ziekenhuis. Men zou van deze 'gedragswetenschappers' een beleidsadviserende en personeelsbegeleideride rol met betrekking tot de psychohygiene in het ziekenhuis kunnen ver- wachten en tevens een bijdrage aan onderwijs- en nascholingsprogramma's. Slotbeschouwing In de literatuur, waar hoofdzakelijk wordt geschreven over de klinische functie, vinden we argumenten pro en contra het bestaansrecht van de PAAZ. Bovenstaand worden ook de andere taken van de PAAZ war meer uitgewerkt. Het probleem blijft natuurlijk de beschikbare mankracht. Het lijkt in dit verband ook zinvoller te kijken naar deskundigheid per inwoners dan naar het aantal bedden (de 4~ Dit wordt nog relevanter wanneer wij hierbij de tendens betrekken om steeds meer ambulant te behandelen. Deze veranderende opvattingen zullen mede tot uiting moeten komen in de bouwkundige vormgeving, die immers zoveel mogelijk zou moeten worden afgestemd op de filosofie en niet omgekeerd. Het antwoord op de vraag: de PAAZ in het ziekenhuis of op het ziekenhuisterrein? blijft dan nog even in het midden. Ons inziens heeft de PAAZ wel degelijk een eigen functie en dus bestaansrecht, zo zelfs dat de PAAZ een zinvolle bijdrage zou kunnen leveren in de opleiding van arts-assistenten in de psychiatrie. In een vierde artikel, getiteld: 'Multidisciplinaire behandeling van een depressieve patiente op een PAAZ' zullen wij trachten bepaalde onderdelen van de geschetste werkwijze te verduidelijken aan de hand van een casu'istische beschrijving. Ingebonden jaargang Medisch Contact 1978 Het MC-redactiesecretariaat overweegt de gelegenheid te cre~ren, ge'interesseerden begin 1979 een ingebonden jaargang 1978 van Medisch Contact ter beschikking te steilen. Indien - via intekening - van voidoende belangstelling blijk wordt gegeven zullen de benodigde aantailen Iosse MC-nummers worden opgeslagen om deze later te laten inbinden. De complete jaargang 1978 zal in twee delen worden ingebonden en tegen betaling van ongeveer f 75 (exclusief verzendkosten) te gelegener tijd worden toegezonden aan degenen die daarvoor zullen intekenen bij: redactiesecretariaat Medisch Contact Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon ll. De intekeningstermijn sluit uiterlijk 30 december aanstaande. Voor het tot stand komen van deze publikatie ben ik veel dank verschuldigd aan P. M. J. Engels, klinisch psycholoog, en J. Th. M. Dewez, psychiater. Literatuur 'Drie jaar PAAZ-Sittard' I, II en III Abraham R. E., Gunning W. B. 'De regionale psychiatrische kliniek en de psychiatrische afdeling van het algemeen ziekenhuis'. Medisch Contact 31,513, 'Advies inzake de intra- en semimurale voorzieningen voor psychiatrische patii~nten'. Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, Alphen, t:'. J. M. van 'Gedragstherapie in (1977) MEDISCH CONTACT

26 een geval van carnifobie'. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 121, no. 8, Alphen, P. J. M. van, Jong C. A. J. de, Merkus, F. W. H. M. 'Ervaringen met de intraveneuze toedieningsvorm van maprotiline (Ludiomil)'. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 121, nr. 28, Baan, P. 'Psychiatrie in het ziekenhuis'. Het Ziekenhuis, Jaargang 2, 1972, no. 13. Boom, H. J. 'De mogelijkheden voor de psychiater op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis'. I. Medisch Contact 29, 263, II. Medisch Contact 29, 306, Caplan, G. 'An Approach to Community Mental Health'. Tavistock publications, Cohen Stuart, M. H. 'Aspecten van de klinisch-psychiatrische hulpverlening'. Het Ziekenhuis, Jaargang 2, 1972, no. 13. Cuyper, H. J. A. de, Praag, H. M. van, Bakker, K., Dols, L. C. W, en Mulder W. R. E. H. 'Ervaringen met lithium is een poliklinische setting'. Tijdschrift voor Psychiatrie, no. 5, 1977, Derckx, J. J. G. 'Rayonstatistiek over 1976 van de Kontaktgroep Limburgse ziekenhuizen'. 'Een bijdrage van de psychologie aan het ziekenhuisklimaat'. Uitgevoerd in opdracht van de Nationale Ziekenhuisraad. Groenewold, R. V. 'Klinische behandeling met behulp van 'pati~nten-units' op de psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis'. Tijdschrift voor Psychiatrie, no. 9, 1975, Laane, W. L. J. M. 'De functies van her psychiatrisch instituut en het algemeen ziekenhuis in de geestelijke gezondheidszorg'. Medisch Contact 31,870, 'Nieuwe ontwikkelingen in de psychiatric'. Medisch Contact 31,669, Oosterlee, M. 'Psychiatrische dagbehandeling'. Uitgeversmaatschappij De Tijdstroom B.V., Lochem, Portier, L. G. 'Clii~ntsysteembenadering en therapeutische gemeenschap'. Tijdschrift voor Psychiatrie, no. 4, 1977, Praag, H. M. van 'Psyche aan banden'. De Erven Bohn B.V., Amsterdam, Ravenzwaay, J. F. van 'Psychiatrisch consult of consultatie'. Medisch Jaar Rooymans, H. G. M. 'Consultatieve Psychi-" atrie'. Nederlands Tijdschrift voor Psychiatrie 14, Siegelaar, H. 'Psychiater in een 'atypische' PAAZ'. Tijdschrift voor Psychiatrie, no. 4, 1977, Tongeren, G. J. van 'De ambivalente positie van psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen'. Medisch Contact 31, 587, Venema, J. 'Praktische ervaringen met een psychiatrische afdeling'. Het Ziekenhuis, Jaargang 2, 1972, no. 13. Visser, K. 'Revlatie tussen een psychiatrisch centrum en de psychiatrische afdeling van algemene ziekenhuizen'. Tijdschrift voor Psychiatrie, Werlemann, E. 'Horizontaal: mode of model?' Tijdschrift voor Psychiatric, no. 4, 1977, Onze verplichtingen jegens het nageslacht De eerste dagen heb ik erg veel geleerd, maar het is toch allemaal wat anders dan ik had verwacht. Met name het lichamelijke aspect komt zeer sterk naar voren. Eindeloze onderzoekingen worden verricht en her lijkt sores wel alsof er alleen maar wordt gediagnostiseerd, want over de therapie wordt weinig gesproken. De vrijdag is een rustdag, omdat er dan geen visite wordt gelopen. Vanochtend ben ik begonnen op de polikliniek en daar beide assistenten van onze afdeling elders moesten zijn, ben ik met de assistent van Frank - Joop de Wit - meegeweest. Het viel mij op, dat iedere assistent een eigen manier van onderzoeken hee[t. Joop doet het vrij precies. Hij is trouwens de jongste assistent; misschien moet hij daarom wel bij lezingen en pati#ntenbesprekingen de overhand-projector en her dia-apparaat bedienen. Van elf tot dgn heb ik een gesprek gehad met een van de pati#nten op onze afdeling. In tien jaar tijd is zij zeer reumatisch geworden. Het begon met lichte vingerklachten en via de knie is het overgegaan naar de voeten. Eerst kon ze niet meer lopen, nu komt ze haar bed niet eens meer uit. Her ging bij haar van opname naar opname, van ziekenhuis naar ziekenhuis, van arts naar arts, van reumacentrum naar reumacentrum, maar haar klachten (en pijn) werden steeds erger. Vorig jaar had een arts haar verteld, dat het proces zich nog verder zou ontwikkelen en dater geen enkele hoop meer was. En er was nogal wat hoop gezaaid: een of andere hoogleraar had een operatie in het vooruitzicht gesteld, een ander had weer een nieuw therapie beloofd - maar alles mislukte. Sinds halverwege vorig jaar begon ze de moed te verliezen en enkele weken geleden nam ze al de tabletten die ze nog had in g~n keer in. In coma kwam ze op de intensive care, waar ze dank zij een nieuw soort dialyse weer werd ' gereanimeerd'. Nu ligt ze op onze afdeling, N HET GEVOEL maar aan haar reuma wordt weinig of niets gedaan. Ze zegt nog steeds erg veel pijn te lijden. Toen ik met haar over de laatste periode sprak, barstte ze in tranen uit. lk kon wel met haar mee janken, zo erg vond ik her. En het is zo'n lieve vrouw... ongelooflijk. Ze vertelde over de gedichten die ze schreef. Dat ging nu niet racer, want ze kan geen pen meer vasthouden. Ik heb mo afgevraagd of een verpleegster haar gedichten niet kan noteren. Omdat ik volgende week moet leren prikken, heb ik Dr. Wouters gevraagd speciaal op die pati~nte te letten, met name op de psychische kant. 'Ik roep er wel een psychiater bij. Dat is trouwens routine ', antwoordde hij (die routine sloeg dan op de zelfmoordgevallen). Ik ben nog begonnen om haar reuma te inventariseren. Dr. Wouters vroeg mij haar handen te tekenen en de bewegingen vast te leggen die ze nog kon maken. 'In verband met haar nageslacht ', voegde hij eraan toe. Ja, zo gaat dat hier. 's Middags hield hij een praatje over het dialyse-apparaat waarmee zij was gereanimeerd. Er was ook nog een Engelse researchman uitgenodigd en een man van de fabriek die het apparaat had gemaakt. 'Wij maken er maar heel weinig winst op... en wij werken alleen maar in het belang van de pati#nten, merkte de laatste man op. Hg, dat had ik nooit durven vermoeden, dacht ik. Alexander van Es (1977) MEDISCH CONTACT

27 Internationaal perspectief Moederschapszorg en jeugdgezondheidszorg in Schotland door Dr. G. A. de Jonge en Dr. J. M. L. Phaff 1. Inleiding Schotland neemt binnen het Verenigd Koninkrijk Groot-Brittanni~ een eigen plaats in. Het is met 5 miljoen inwoners een afgesloten en overzichtelijk land. De bevolkingsdichtheid is gering, de inwoners vriendelijk en gastvrij. Er zijn mooie bergen, rivieren, meren, het is een uitstekend vakantieland. De Schotten hebben eigen opvattingen en structuren die in zekere mate verschillen van de Engelse. Op het gebied van de gezondheidszorg is reeds in 1971 een reorganisatie ingevoerd (Engeland 1974). Op het terrein van de verloskundige zorg verscheen in 1973 een rapport over een integrale zorgverlening. In hetzelfde jaar werden plannen gepubliceerd over een integrale jeugdgezondheidszorg. Deze omstandigheden vormden de aanleiding om een kort bezoek aan Schotland te brengen teneinde ter plaatse de uitvoering van de gepubliceerde plannen te bestuderen. De algemene gezondheidstoestand komt overeen met die in Engeland. Het geboortecijfer ligt iets hoger dan in ons land. Binnen Europa neemt het land een middenpositie in met betrekking tot de perinatale- en zuigelingensterfte. De sociale omstandigheden zijn in het algemeen slechter dan in Nederland, de inkomens relatief laag, de huisvesting matig, de verschillen tussen sociale klassen nog aanzien/ijk, inflatie en werkloosheid hoog. De Schotten zijn kleiner van stuk dan de Nederlanders, hetgeen volgens sommige deskundigen te wijten zou zijn aan slechte voeding en slechte sociale omstandigheden. Deze factoren zouden eveneens invloed uitoefenen op de perinatale sterfte, die hoger is dan in Nederland (Baird4). 2. Verloskundige zorg Het aantal thuisbevallingen is in 10 h 15 jaar teruggebracht van 50 tot 0.5%. De meeste bevallingen vinden plaats in enkele grote verloskundige klinieken met enkele duizenden bevallingen per jaar. Hierbij dient men te bedenken dat de grootste bevolkingsconcentratie gelegen is in een stedenvierhoek in het Zuiden en Zuidoosten, te weten Glasgow, Edinburgh, Dundee en Aberdeen. Een afnemend aantal bevallingen vindt nog plaats in zogenaamde huisartskraaminrichtingen (general practioher-obstetric units). De leiding van de bevalling is in handen van de specialist en de vroedvrouw, waarbij de laatste onder supervisie werkt van de eerste. Een klein gedeelte wordt nog geleid door de huisarts, eveneens veelal bijgestaan door de vroedvrouw. De huisarts verricht voor alle bevallingen tot de 32e week de prenatale onderzoekingen, waarvoor hij per verrichting wordt betaald. Daarna komt de controle meestal in handen van het team specialist-vroedvrouw. De bevalling vindt plaats onder supervisie van de gynaecoloog, de vroedvrouw leidt de meeste bevallingen. In toenemende mate worden poliklinische bevallingen ingevoerd, deze zijn reeds opgelopen tot 30% van alle bevallingen. Het kraambed wordt begeleid door de vroedvrouw, hetzij thuis, hetzij in een kraaminrichting. De gemiddelde duur van het kraambed is 6 dagen. Het bezettingspercentage van verloskundige afdelingen is 75%. Naast bet regelmatige prenatale onderzoek van de huisarts ziet de specialist iedere zwangere 46n- of tweemaal, waarbij hij zijn dienstverlening veelal uitstrekt tot buiten het ziekenhuis in gezondheidscentra of groepspraktijken. De vroedvrouw vindt haar werkkring in hoofdzaak in het ziekenhuis, waarbij zij ofwel zelfstandig normale bevallingen leidt ofwel assistentie verleent aan de specialist. In toenemende mate wordt zij betrokken bij de instrumentele bewaking van de bevalling. Zij neemt de begeleiding van het kraambed op zich, geeft soms zwangerschapsgym- nastiek en zonodig advies voor geboorteregeling. De vroedvrouw draagt de zorg voor moeder en kind na het kraambed over aan de wijkverpleegkundige (health visitor). De buiten het ziekenhuis werkende vroedvrouwen nemen in aantal af. In bet algemeen valt het op dat de zwangere te maken heeft met een aantal verschillende beroepsbeoefenaren, dat de technische zorg ruim voldoende is, maar dat de persoonlijke zorg vermindert. Anderzijds valt op dat er wel aandacht wordt besteed aan bet betrekken van het hele gezin bij het bevallingsgebeuren en het kraambed. De aanwezigheid van de vader bij de bevalling is een gewoonte. De baby verblijft gewoonlijk dag en nacht op de kamer van de moeder. Er wordt tijd en aandacht gegeven aan de instructie van de moeder (en vader) in het verzorgen van haar kind. Als de baby langer in het ziekenhuis moet blijven, wordt in sommige ziekenhuizen ook de moeder toegelaten op de afdeling voor zieke zuigelingen om haar kind te verzorgen voor zover dat mogelijk is en onder hygienische voorzorgsmaatregelen. Ook de vader en de andere kinderen uit het gezin mogen hier komen zodra dat mogelijk is. Als een ziek kind wordt opgenomen is er soms een mogelijkheid ook de moeder op te nemen. Bezoek op kinderafdelingen is de gehele dag mogelijk, een verworvenheid die vooral door toedoen van actiegroepen is verkregen. Schotland is administratief verdeeld in vier regio's, die ieder ruim een miljoen inwoners tellen. Binnen deze regio wordt de gezondheidszorg integraal bestuurd door een bestuurscommissie en een uitvoerende star. Voor onderdelen' van de gezondheidszorg bestaat een subcommissie, zoals voor de verloskundige zorg. Deze verzamelt gegevens, evalueert deze en maakt plannen voor veranderingen. Deze plannen worden ingediend bij de bestuurscommissie en daar samen met plannen uit andere sectoren onder ogen gezien. De (1977) MEDISCH CONTACT

28 verloskundige subcommissie heeft een gynaecoloog aangesteld, die verantwoordelijk is voor het verzamelen van gegevens en de evaluatie ervan. Specialisten, vroedvrouwen en verpleegkundigen werken op salarisbasis en zijn in dienst van de staat. De huisartsen daarentegen zijn onafhankelijke beroepsbeoefenaren die zelf een contract sluiten met de gezondheidsautoriteiten en per abonnementshonorarium betaald worden. De registratie van verloskundige gegevens geschiedt via een uniforme registratiekaart. Men is bezig deze registratie onder te brengen in een computersysteem, zodat verwerking eenvoudiger wordt. De kwaliteit van de verloskundige zorg wordt beoordeeld aan de hand van mortaliteitsgegevens. De maternale sterfte wordt per geval bestudeerd door de co6rdinerende gynaecoloog uit de regio, landelijk worden de gegevens van de sterfgevallen geevalueerd. Iedere 3 jaar verschijnt een rapport met commentaar, waarbij tevens een oordeel wordt gegeven over mogelijk vermijdbare oorzaken 7. De perinatale sterfte gaat men nu eveneens evalueren per steffgeval. Ook hier worden de gegevens vanuit een centraal punt per geval verzameld, geanaliseerd en ge~valueerd. Een proefopzet in Glasgow heeft uitgewezen dat de sterfte voor een derde gedeelte be'invloed kan worden door verbetering van de verloskundige zorg. Dit betreft onder meer een zorgvuldiger prenatale bewaking van risicogroepen (vrouwen beneden de 20 jaar, boven de 30 jaar, primiparae, alleenstaande vrouwen), die minstens vier maal een gynaecologisch consult behoeven. Voorts het opvoeren van voorlichting over moederschap en kinderverzorging, roken en voeding, geboorteregeling. Samenwerking tussen huisarts, vroedvrouw en gynaeco oog moet bevorderd worden, evenals die tussen gynaecoloog en kinderarts. Doel hiervan is onder meer het tijdig transport van risicogevallen vddr de partus naar een gespecialiseerde kliniek en de opvang van de bedreigde neonatus in een specifieke intensive care-afdeling. Hiervan is er ~6n nodig per miljoen inwoners. De bevalling zelf vereist volgens de Schotten een meer actieve benadering, onder meer door mechanische bewaking van moeder en kind en door opvoering van de kunstmatige inleiding van de baring op indicatie. Deze laatste handeling vindt plaats bij 40% van alle bevallingen. Publikaties 8 zouden aantonen dat de perinatale steffte en morbiditeit gunstig worden beinvloed, bovendien is de hulpverleningskwaliteit overdag gunstiger dan's nachts. De bijnaam voor deze soort bevallingen is dan ook 'daylight obstetrics'. De algemene anesthesie is grotendeels vervangen door epidurale anesthesie Een be'invloeding van de perinatale steffte door prenatale diagnostiek van aangeboren afwijkingen en abortus provocatus bij positieve bevindingen wordt elders in dit verslag beschreven. 3. Vroegtijdige onderkenning van aangeboren afwijkingen en erfeujkheidsadvisering De vroegtijdige onderkenning van aangeboren stoornissen heeft in Schotland veel aandacht gekregen, mede doordat het percentage aangeboren afwijkingen daar relatief hoog is. In het bijzonder blijkt dit uit de problematiek van spina bifida. In het algemeen geldt dat spina bifida en anencefalie evenveel voorkomen; de natale frequentie voor elk van deze afwijkingen is in Nederand _ 1 op 1000, in Engeland, Schotland en Wales _+ 2 op 1000 en in Schotland alleen _+ 3 op Zo is het begrijpelijk dat de zeer vroege diagnostiek van deze stoornissen vooral in Schotland werd bestudeerd. De methodiek hiervan is nu, in samenwerking met instituten elders, ver ontwikkeld (Report 1977). Bij een snel toenemend aantal vrouwen wordt bij 17 weken zwangerschap het serum-gehalte van alfa-foetoproteine (= AFP) bepaald. Op grond van deze screening is bij 2.5% van hen meer onderzoek nodig; de helft hiervan valt dan af wegens een verkeerde opgave van de zwangerschapsdatering (ultrageluidsonderzoek wordt hiertoe noodzakelijk geacht), meerlingzwangerschap of wegens bloedverlies. Bij de overigen geschiedt vruchtwaterpunctie en een bepaling van het AFP-gehalte in het vruchtwater. Het risico van de punctie voor de vrucht wordt op grond van grote series nu kleiner dan 1% geacht; van belang is wel een grote ervaring van de gynaecoloog. Op grond van dit AFP-gehalte wordt al of niet tot abortus geadviseerd. De vals-negatieve uitslagen hiervan betreffen hoogstens 5 fi 10% van de defecten in de neuraalbuis: dit zijn alle gesloten defecten en 1 fi 5% van de open defecten die geen aanleiding geven tot een verhoogd AFP-gehalte. Momenteel worden bij de onderzochten door middel van de screening reeds 88% van de gevallen van open spina bifida gevangen; door betere zwangerschapsdatering liep dit in een serie van Brock (1977) reeds op tot 95%. De kans op een ten onrechte verrichte abortus wordt gering geacht. Aan de begeleiding van de moeder en, indien positief, aan de beide ouders, wordt veel aandacht besteed. De acceptatie van de screening en van de daaraan verbonden consequenties is groot. Door deze ontwikkeling kan spina bifida dus enorm worden teruggedrongen. Het is te hopen dat het Nederlandse onderzoeksproject, dat eveneens gebaseerd is op een AFP-bepaling in het bloed van zwangeren, deze uiterst bemoedigende resultaten kan bevestigen. Wanneer men, zoals tot dusver gebruikelijk, alleen AFP-onderzoek verricht van het amnionvocht op grond van een eerder geval van spina bifida in het gezin, kan men slechts een fractie van alle gevallen van spina bifida in het begin van de zwangerschap opsporen. Voor de uitvoerbaarheid van een AFB-bloedonderzoek bij alle zwangeren is de incidentie van grote betekenis; wij wezen er al op dat deze in Nederland lager is dan in Groot-Brittani~. Tot zover wat spina bifida betreft. De erfelijkheidsadvisering aan ouders met een (al dan niet terecht veronderstelde) verhoogde kans op een erfelijke afwijking of stoornis in hun nageslacht vraagt ook in Schotland momenteel veel aandacht. Deze erfelijkheidsadvisering ('genetic counseling') wordt er in principe geregionaliseerd gedacht, althans voor de dubieuze en moeilijke gevallen. Aan goede diagnostiek, soms gecombineerd met familie-onderzoek, is grote behoefte. Essentieel in deze gedachte is de nauwe samenleving tussen de anthropogeneticus van het regionale centrum en de praktizerende specialisten. In eenvoudige regelmatige gevallen kan overigens de erfelijkheidsadvisering buiten het centrum worden behartigd, vooral door de behandelende kinderartsen. Goede afspraken over de onderlinge taakverdeling zullen nodig zijn. Voor de uitvoering van dit facet van de gezondheidszorg is het vereist dater voldoende genetici zijn. De behoefte daaraan (voor Groot-BrittanniE geschat op circa 45) is thans nog niet voor de helft gedekt. Ook in Schotland wordt de verwachting uitgesproken dat de vraag naar erfelijkheidsadviezen en naar de toepassing van vruchtwateronderzoek (1977) MEDISCH CONTACT

29 in de komende jaren sterk zal toenemen. 4. Jeugdgezondheidszorg In 1973 werd een Schots rapport gepubliceerd over de toekomst van de Jeugdgezondheidszorg. In 1976 kwam een Engelse overheidscommissie gereed met haar aanbevelingen voor de komende 10 ~ 20 jaren, het zogenaamde 'Court-report', genaamd Fit for the future 5. Deze beide rapporten lopen in hoofdlijnen parallel. Zij bestrijken het gehele gebied van de gezondheidszorg voor de jeugd, preventief, curatief en revaliderend. Het meest recente rapport, dat genoemd is naar de voorzitter, oud-hoogleraar in de kindergeneeskunde te New Castle upon Tyne, beslaat 669 pagina's in twee delen. Het is opgesteld door een commissie van 20 leden, waaronder drie ouders. De commissie heeft 2 jaren intensief gewerkt met een vergaderfrequentie van 10 x 2 dagen per jaar met daarenboven een aantal subcommissies en vele hoorzittingen. Uitgangspunt is de achterstand van Engeland voor de gezondheidszorg van de jeugd, met name wat betreft de perinatale sterfte en de zuigelingensterfte. De morbiditeit komt onder meer tot uiting in het feit dat 15% van de kinderen een ernstige handicap heeft. Er is een groot verschil in de bereikbaarheid van de gezondheidszorg voor de bevolking, die onder meer slechts is in de achterbuurten van grote industriesteden. Voor de curatieve zorg dient her aantal kinderartsen met 50% te worden opgevoerd, het aantal verpleegkundigen met kinderaantekening moet kwalitatief en kwantitatief worden versterkt. De kinderafdelingen van ziekenhuizen dienen per district in 66n ziekenhuis te worden samengevoegd. Voor de preventieve zorg, die overigens veel meer ge'integreerd dient te worden met de curatieve zorg, wordt aanbevolen de huisarts en de klinische kinderarts meer dan tot nu toe in te schakelen. Voorlopig zou ~n op de vijf huisartsen zich speciaal toe moeten leggen op de kindergeneeskunde, later twee op de vijf. Hij houdt binnen een groepspraktijk zijn eigen algemene praktijk, maar neemt daarnaast als consulent of als tijdelijk behandelend geneesheer desgevraagd de zorg op zich voor de kinderen uit de praktijken van zijn collegae. Hij neemt eveneens het preventieve werk op zuigelingenen kleuterconsultatiebureau en in de schoolartsensector voor zijn rekening. Deze huisarts-kinderarts (general practitioner-paediatrician) dient hiertoe een specifieke opleiding te ontvangen na zijn artsexamen en regelmatig bijscholing te volgen. In Londen bestaat nu een dergelijke opleiding van minimaal twee jaren. Hij wordt in zijn werk bijgestaan door een specifieke wijkverpleegkundige (child health visitor), die met hem samenwerkt. Daarnaast door een speciaal daarvoor opgeleide schoolverpleegkundige. Van specialistische zijde wordt hij bijgestaan door klinische kinderartsen, waarvan 66n op de drie zich speciaal wijdt aan de extramurale gezondheidszorg. Deze is deskundig op het gebied van organisatie, opsporing van ontwikkelingsstoornissen, begeleiding van gehandicapte kinderen, problemen van schoolkinderen en adolescenten. Het Court-rapport geeft aan dat bij een volledige uitvoering van de voorstellen hiervoor nationaal extra mankracht nodig is en wel: 2000 artsen, 8000 kinderwijkverpleegkundigen, 4000 verpleegkundigen met kinderaantekening en 3000 schoolverpleegkundigen. Prioriteit dient te liggen bij de wijkverpleegkundigen. Het Court-rapport is bij de beroepsgenoten niet onverdeeld gunstig ontvangen. De huisartsen zijn niet geporteerd voor een subspecialisatie, de kinderartsen zien in de huisarts-kinderarts een tweederangs collega, de schoolartsen en jeugdartsen voelen zich in hun bestaan bedreigd en geloven niet in de huis-kinderarts. De wijkverpleegkundigen zijn gekant tegen specialisatie in de verpleegkunde. Zij wijzen erop dat in bet maatschappelijk werk de specialisatie juist is verlaten. De enorme kosten-explosie zal in de huidige slechte economische situatie moeilijk zijn op te brengen, temeer omdat jeugdgezondheidszorg niet aangemerkt wordt als een prioriteitenveld van de regering, zoals bejaardenzorg en geestelijke volksgezondheid. In Schotland is nu vijf jaren een praktijkexperiment in uitvoering, dat vooruit loopt op de gedachten van her Court-rapport. In een nieuwe stad tussen Glasgow en Edinburgh, Livingstone-new-town, werkt een huisarts-kinderarts in een groepspraktijk. Deze arts is gedurende vier jaar in opleiding geweest als kinderarts. Hij heeft nu een eigen huisartspraktijk en daarnaast een uitgebreide kinder-huisartspraktijk met een tijdsverdeling tussen beide van eenderde en tweederde. Zijn algemene praktijk omvat 1500 zielen, de groepspraktijk bestaat uit 6 artsen, 4 praktijk-verpleegkundigen, 2 wijkverpleegkundigen (health visitors), I psycholoog en 1 vroedvrouw. Part-time werken mee: fysiotherapeut, maatschappelijk werker, logopedist, dietist, orthopedagoog. Iedere huisarts heeft zijn eigen subspecialisme, zoals verloskunde, interne geneeskunde, psychiatrie, kindergeneeskunde. De kinderarts-huisarts houdt wekelijks een spreekuur waarheen zijn groepscollegae kinderen kunnen verwijzen, hij stelt zich beschikbaar voor consulten en eventueel voor het tijdelijk overnemen van de behandeling. Eenmaal per maand is er een stafbespreking met de klinische kinderarts, waarbij ook psycholoog, wijkverpleegkundige, maatschappelijk werker en fysiotherapeut aanwezig zijn. Eenmaal per week maakt hij een stafbespreking op de kinderafdeling van het districtsziekenhuis mee, waar de ontslagen kinderen worden besproken. Hij heeft vrije toegang tot r6ntgenafdeling en laboratorium. Daarnaast ziet hij alle kinderen die het consultatiebureau bezoeken. Het routineonderzoek wordt door de wijkverpleegkundige gedaan. De arts ziet de kinderen op 4 sleutelleeftijden, namelijk bij 6 weken, 10 maanden, 2 jaar en 4 jaar. Vanuit dit onderzoek wordt 10% verwezen, 3% blijkt een ernstige afwijking te hebben. De opkomst bij dit consultatiebureau is 80%, het entpercentage 95, belangrijk hoger dan de landelijke cijfers. Door de groepscollegae wordt deze structuur positief ervaren, terwijl ook de meerderheid van de ouders er tevreden over is. Er zijn minder verwijzingen of opnamen dan vroeger. Desondanks vindt het systeem weinig navolging in eigen land (Stark, Basset, Bain, Steward6). De reorganisatie van de gezondheidszorg, ingevoerd in 1971 in Schotland, heeft ook de Jeugdgezondheidszorg be'invloed. Zoals reeds aangegeven bij de verloskundige zorg bestaat er een indeling van het land in vier regio's met ieder ruim een miljoen inwoners. De regionale organisatie wordt bestuurd door een bestuurscommissie, de dagelijkse leiding is in handen van een staf. Stafleden zijn een arts, een verpleegkundige, een administrateur en een manager. Er is een specifieke subcommissie voor jeugdgezondheidszorg en kindergeneeskunde, die het werk evalueert en plannen maakt. De regio wordt verdeeld in districten van tot inwoners. Hier is een districtskinderarts werkzaam die (1977) MEDISCH CONTACT

30 wordt bijgestaan door jeugdartsen. Sommige van hen zijn gespecialiseerd op een bepaald terrein, zoals gehoorstoornissen, visusstoornissen, zwakzinnigheid, motorische stoornissen, spraakstoornissen. Voor een deel doen zij organisatorisch werk, voor een deel geven zij deskundige ondersteuning aan consultatiebureau-artsen of schoolartsen, voor een deel leiden zij zelf een bureau of doen schoolartsenwerk. De districtskinderarts heeft een levendig contact met de ziekenhuizen, waar hij in sommige districten 4 weken gedetacheerd wordt. De klinische kinderartsen werken ook buiten het ziekenhuis. Zij functioneren in verwijzingsteams voor gehandicapte kinderen, op scholen voor gehandicapten en in revalidatiecentra. Tevens geven zij consulten in groepspraktijken en consultatiebureaus. In het ziekenhuis is een wijkverpleegkundige gedetacheerd, die stafbesprekingen meemaakt en de schakel vormt tussen intra- en extramurale zorg. In Engeland en Schotland kent men twee soorten wijkverpleegkundigen, de 'health visitor' die niet zelf verpleegt maar vooral een voorlichtende, adviserende en signalerende taak heeft en de 'district nurse', die vooral verpleegwerk doet. De 'health visitors' zijn voor 80% verbonden aan groepspraktijken, waar zij gedetacheerd zijn. Zij leiden een groot deel van de consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters in samenwerking met de arts. Dit kan de jeugdarts zijn dan wel de huisarts. Het consultatiebureau voor zuigelingen en kleuters verkeert, evenals in ons land, in een overgangsfase. De oude vormen van 50 jaar geleden met een maandelijks onderzoek van de arts gedurende het eerste jaar worden langzamerhand verdrongen door nieuwe vormen, waarvan twee belangrijke onderdelen zijn: a. vroege opsporing van ontwikkelingsstoornissen, b. advies en begeleiding van ouders bij de ontwikkeling en opvoeding. Het accent van begeleiding ligt voor het eerste onderdeel bij de arts, voor het tweede onderdeel bij de verpleegkundige. Met betrekking tot de uitvoering van bet eerste onderdeel wordt aangehaakt bij de zogenaamde sleutelleeftijden, waarbij aanvankelijk negen medische onderzoeken nodig werden geacht, n.l. direct na de geboorte, op de 6e dag, na 8 weken, 20 weken, 38 Gezondheidszorg op de Nederlandse Antillen Voorradig is nog een - beperkte - oplage bundels van de artikelenserie zoals die over de gezondheidszorg op de Nederlandse Antiilen in een reeks afleveringen van Medisch Contact in 1975 is gepubliceerd. Geinteresseerden kunnen deze bundels tegemoet zien na overmaking van ~f 12,50 per exemplaar onder het motto 'Nederlandse Antiilen' op postgironummer van de KNMG, Lomanlaan 103 te Utrecht. weken, 15 maanden, 2 jaar, 3 jaar en 4 jaar. Hierbij wordt landelijk niet gebruik gemaakt van een uniform onderzoekschema, terwijl de opbrengst (5% verwijzingen, waarvan een deel reeds bekend was) niet in overeenstemming werd geacht met de ge'investeerde tijd. In de praktijk wordt het medisch onderzoek nu beperkt tot eenmaal na de geboorte en viermaal tot de schoolleeftijd (op 20 weken, 15 maanden, 2 jaar en 4 jaar). Het tweede onderdeel, de begeleiding van moeders bij ontwikkeling en opvoeding, wordt grotendeels uitgevoerd door de wijkverpleegkundige, die daarvoor individueel en groepsgewijs voorlichting geeft, zowel op het consultatiebureau als bij huisbezoek. Zij ziet het kind en de moeder maandetijks. Tevens heeft zij daarbij een signalerende taak bij het opsporen van afwijkingen van de normale ontwikkeling. In voorkomende gevallen verwijst zij de ouders dan naar de arts. Tijdens deze routine-onderzoekingen wordt gericht onderzoek gedaan naar organische stoornissen, zoals gehoor, visus, spraak, beweging, geestelijke groei, emotionele en sociale aanpassing. Anderzijds wordt extra aandacht geschonken aan kinderen met een groter risico voor ontwikkelingsstoornissen door huisbezoek en frequenter medisch onderzoek. Deze risico-kinderen worden gesignaleerd op de afdeling zieke zuigelingen. Andere kinderen met risico worden op de verloskundige afdeling gesignaleerd, wanneer bijvoorbeeld sprake is van gebroken gezinnen, zwaksociale ouders, psychisch gestoorde ouders. Indien uit nader onderzoek blijkt dater een ontwikkelingsstoornis wordt gevonden of vermoed, kan het kind verwezen worden naar een specifiek diagnostisch team, bestaande uit een kinderarts, een jeugdverpleegkundige, maatschappelijk werker, psycholoog, die per district is ingesteld. Hier kan diagnostiek, begeleiding en zonodig behandeling tot stand worden gebracht. Een district bestaat uit tot mensen. Als in dit team, dat meestal verbonden is aan een ziekenhuis, behoefte bestaat aan nader advies, is verwijzing mogelijk naar een regionaal diagnostisch team. Een regio omvat 1 tot 3 miljoen inwoners. Samenwerking van huisarts, wijkverpleegkundige en districtsarts, maar ook van kinderartsen met deze teams is redelijk goed. Ook de onderwijzers van het buitengewoon onderwijs en de artsen van revalidatie-centra zijn actief betrokken bij deze mogelijkheden tot vroege onderkenning. Het systeem is nog in opbouw, maar belooft goede toekomstmogelijkheden. De registratie van gegevens uit de consultatiebureaus en vooral van de diagnostische teams is in ontwikkeling. Via een uniforme registratiekaart voor de preventieve jeugdgezondheidszorg tracht men een regionaal en landelijk overzicht te verkrijgen, waardoor evaluatie mogelijk wordt. Een koppeling van dit registratiesysteem met de registratie van verloskundige gegevens is in wording. Het systeem van preventieve jeugdgezondheidszorg zoals hier is geschetst vertoont duidelijke gebreken. De inschakeling van de huisarts is erg afhankelijk van zijn motivatie en beschikbare tijd, maar ook van opleiding en bijscholing, de bereidheid om registratie uit te voeren, werkbegeleiding te aanvaarden en aansluiting te zoeken bij de organisatie van de dienst jeugdgezondheidszorg. De inschakeling van de wijkverpleegkundige geeft eveneens problemen door onvoldoende opleiding en beschikbare tijd. De jeugdarts-schoolarts wordt niet goed opgeleid, terwijl de toekomst zo onzeker is dat velen het werk verlaten. De vroegere gemeentelijk georganiseerde consultatiebureaus zijn nu ondergebracht bij de regionale gezondheidsdiensten, waardoor de aansluiting bij de gemeentelijk gebleven schoolorganisatie moeilijker wordt. De klinische kinderartsen zijn nog (1977) MEDISCH CONTACT

31 vooral gericht op de kliniek en niet op de sociale pediatric buiten het ziekenhuis. Bovendien zljn zlj vaak nog niet ingesteld op de problematiek van vroege opsporing van handicaps. De geestelijke gezondheidszorg lijdt aan gebrek met betrekking tot mankracht. Het maatschappelijk werk is gemeentelijk georganiseerd en veelal niet meer op specifieke problemen gericht. Het Court-rapport moge dan worden aangevochten, verbetering van de bestaande werkwijze is hard nodig. Het rapport is in ieder geval nuttig om de discussie op gang te brengen. Oktober 1977 Dr. G. A. de Jonge (Nederlands Instituut voor Preventieve Geneeskunde - TNO) Dr. J. M. L. Phaff (Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Volksgezondheid) Literatuur 1. The organisation of a medical advisory structure, Scottish home and health department HMSO. 2. Maternity services. Integration of maternity work. Scottish home and health department HMSO. 3. Towards an integrated child health service. Scottish home and health department HMSO. 4. The interplay of changes in society, reproductive habits, and obstetric practice in Scotland between 1922 and British Journal of preventive and social medicins, , pag Fit for the future. The report of the committee on child health services. Vol. I, vol. II, 1976 HMSO. 6 Paediatrics in Livingstone-new-town; evaluation of a child health service. Stark-Basset-Bain-Steward. British Medical Journal, 1975, pag A report on an inquiry into maternal death in Scotland, HMSO. 8. Perinatal deaths: analysis by clinical cause to assess value of induction of labour. Margaret B McNay, Gillian M Mcllwaine, P W Howie, M C Macnaughton. Uit: British Medical Journal, 5 february Brock, D. J. H. (1977) Persoonlijke mededeling. 10. Report of U.K. Collaborative Study on Alpha-fetoprotein in relation to neural-tube defects: Maternal serum-alpha-fetoprotein measurement in antenatal screening for ancephaly and spina bifida in early pregnancy. Lancet 1: 1323, Tolkencentrum voor medische dienstverlening nader bekeken Binnenkort is een beoordeling door de Landelijke Begeleidingscommissie Tolkencentra te verwachten van alle zes in ons land werkzame tolkencentra. Die centra bevinden zich in Amsterdam, Arnhem, Eindhoven, Hengelo, Rotterdam en Utrecht. Laatstgenoemd centrum evalueerde zich inmiddels ook zelf. Gebruik telefonische tolkendienst niet optimaal Uit het 'Eerste evaluatierapport' van de Stichting Tolkencentrum Utrecht komt met name naar voren, dat de doelstelling: telefonische tolkendiensten in plaats van uitzenddiensten, op dit moment onvoldoende is gerealiseerd. Van l januari tot en met 31 oktober 1977 verrichtte bet centrum diensten, en wel via uitzending (totaalduur gemiddeld 70 minuten) en 452 via de telefoon (gemiddelde gespreksduur 16 minuten). De oorzaken voor de beneden de verwachting gebleven interesses voor de telefonische tolkendienst worden gezocht in schroom voor het medium en in technische beperkingen. Het tolkencentrum in Utrecht heeft vier tolken in vaste dienst: tweemaal een full-timer en een part-timer voor respectievelijk Turks en Arabisch, voor beide talen een man en een vrouw. In de eerste tien maanden van het vorig jaar deden zij maal dienst. Verder staan de namen van meer dan veertig free-lance medewerkers voor vijftien talen bij het centrum geregistreerd. Voor hog andere talen kan een beroep op de andere centra worden gedaan. De tolkencentra zijn speciaal opgezet met her oog op de medische dienstverlening. In alle gevallen die de directe genezing beogen is de hulp die aan arts en buitenlandse patient wordt geboden gratis, dank zij een voor de duur van drie jaar - tot en met eind gegarandeerde subsidie van Volksgezondheid en CRM. Met huisartsen in de regio Utrecht waren er in totaal 268 telefonische en 43 persoonlijke contacten, met tandartsen, fysiotherapeuten, apotheken en consultatiebureaus , met specialisten respectievelijk I + 5, met ziekenhuizen , met het Academisch Ziekenhuis Utrecht Een relatief groot aantal aanvragen kwam daarnaast van niet-medische instellingen als maatschappelijk werk (1 + 0), politie en vreemdelingendienst (0 + 7), rechtbank (0 + 30), advocaten/notarissen (0 + 20) en bedrijven (0 + 67). Campagne onder artsen sorteert gering effect Ondanks breed opgezette publiciteitscampagnes bleek de eerste doelgroep - huisartsen en overige eerstelijns werkers - nauwelijks tot meer medewerking dan voorheen (toen met GG&GD-tolken werd gewerkt) te kunnen worden bewogen. Een recente zending van 505 brieven aan huisartsen in en om de stad Utrecht leverde een respons van zegge en schrijve 1,2% op. Persoonlijk benaderde potenti~le opdrachtgevers gingen weliswaar betrekkelijk snel tot de aanschaf van een luidsprekend telefoontoestel over, maar maakten vervolgens vrijwel geen gebruik van de diensten van het tolkencentrum. Meer effect verwacht men in dit opzicht van de in grote aantallen onder buitenlandse werknemers uit te reiken kaartjes, die het deze buitenlanders gemakkelijker maken er bij hun Nederlandse gesprekspartners op aan te dringen het centrum in te schakelen. Voor het overige denkt men in Utrecht wel, dat de belangstelling uit de regio nog zal stijgen. Van de tolkendiensten tussen januari en oktober 1977 werden er verleend in de stad Utrecht. (1977) MEDISCH CONTACT

32 Geschiedenis der geneeskunde Herman Oosterdijk Schacht hoogleraar in de schaduw van Boerhaave door Dr. H. L. Houtzager* Inleiding Toen her in her voorjaar van 1738 duidelijk was dat professor Herman Boerhaave niet meer van zijn ziekbed zou opstaan, besloten de curatoren van de Leidse Universiteit op 22 april van dat jaar advies in te winnen bij Boerhaave: 'Wie hy oordeelden dat hen soude succederen ende de roem van de Universiteit staande houden, alsoo men alsdan zoo een man aanstellende her publycq kon persuadeeren de besten te hebben en waerdigste, om hem op te volgen.' Hiertoe begaf de secretaris van de senaat Van Royen zich naar Boerhaave en deed in de vergadering van curatoren en burgemeesteren van mei 1738 uitvoerig verslag van het gesprek, dat hij met de Grand Old Man had gehad. 'Dat hy (Boerhaave) wel begreep de ongemakkelykheyt van de voorgestelde vraegh te beantwoorden, dogh dat de situatie van sijn ongemak, 't welk na sijne geringe kennis ende konst niet veel betering beloofde, hem vrijmoedigheyt geven ende de gesteltheyt van sijn dienst hem met versekertheyt zoude doen adviseren'. Bij zijn overwegingen hoe zijns inziens de opvolging zou moeten worden geregel& memoreerde Boerhaave de verdiensten van zijn collegae professoren Albinus jr.,, Van Royen en Gaubius. 'Dat war aenging den heer Albin, dat Professor Chirurgiae en Anatomices was en geen Professor in de Medicijhen; dat, wat aenging den H. van Royen, dat hy, Professor in de Medicijhen sijnde, de Botanie juyst zoveel tijdt niet behoefde weg te nemen, en dat hy, indien hy genegen was sigh daartoe te appliceren, niet twijfelde aen succes; dat, wat aenging den Heer Gaubius hy daervan alle goede hoop van succes hadt.' * Uit het Medisch-Encyclopaedisch Instituut der Vrij Universiteit (hoogleraar-directeur Prof. Dr. G. A. Lindeboom). ning over deze collega in zijn gesprek dat hij met Van Royen had gevoerd over zijn opvolgers. Herman Oosterdijk Schacht was de derde zoon van de zijde- en lakenvervet Oosterdijk en Anna van Post. Zijn vader overleed reeds op 14 januari 1673, toen Herman nog maar drie maanden oud was. Ruim twee jaar later, op 24 september 1675, trad zijn moeder opnieuw in her huwlijk en wel met de Leidse medische hoogleraar Lucas Schacht, wiens familienaam aan die van het jongste der drie kinderen Oosterdijk werd toegevoegd. Dit is er de oorzaak van dat Herman voor de rest van zijn leven een dubbele achternaam zou hebben. Zijn kinderen zouden de naam Schacht echter niet meet voeren. Op 13-jarige leeftijd zou Herman ook zijn moeder verliezen, zodat zijn stiefvader Lucas Schacht alleen de zorg en opvoeding van zijn stiefkinderen op zich moest nemen.... Hel lijkt enigszins verwonderlijk, dat Herman OosterdiikSchacht de jonge Oosterdijk Schacht reeds op Boerhaave zag er niet veel heil in om na zijn overlijden zijn plaats te laten innemen door een van buiten af aan te trekken hoogleraar. 'Dat van de medicynsche Professoren te Harderwijk, Franequer en Groningen niets dorst affirmeren'. Ook van zijn Duitse collegae had hij geen hoge dunk: '... zodat moest besluyten, dat de medicynsche studie alhier wel door H. Oosterdyck, Albin, Van Royen ende Gaubius zoude gesonteneert werden'. Jeugd en studie Van deze hoogleraar had Boerhaave een hoge dunk: '... een man van geconsumeerde studie en van een grondige kennis in de practycq, door een bovengelooflyk getal van siektens, welke gelukkiglyk behandelt hadt, veel kan contribueeren'. Aldus Boerhaaves me- l l-jarige leeftijd als student in her Album Studiosorum van de Leidse universiteit werd ingeschreven, en wel op 4 september 1683 onder het rectoraat van Antonius Hulsius ( ), hoogleraar in de godgeleerdheid en her Hebreeuws. Deze inschrijving vond plaats wegens de eer (Home). Van een studeren aan de universiteit was dan ook nog geen sprake. Het kwam in deze tijd wel meer voor, dat kinderen die op de Latijnse school zaten al als student werden ingeschreven. Dit was ook zo het geval met Herman Boerhaave, die onder het rectoraat van Theodorus Ryckius ( ), hoogleraar in de historiisn en welsprekendheid, 14 jaar oud op 10 juli 1682 in het Album Studiosorum staat opgetekend. Omstreeks 1690 ving Oosterdijk Schacht de studie in de geneeskunde aan onder leiding van zijn stiefvader, die in 1669 in Leiden hoogleraar was geworden als opvolger van Florentius Schuyl. Hij volgde tevens de colleges van Drelincourt, Nuck en Dekker. Op 6 (1977) MEDISCH CONTACT

33 Adriaan van Royen Johannes Jacobus Rau Hieronymus David Gaubius Herman Boerhaave Bernhard Sieg[ried Albinus juli 1693 promoveerde hij tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld: 'De Melancholia Hypochondriaca', terwijl hij op dezelfde datum de doctorsgraad in de filosofie behaalde met het verdedigen van een dissertatie: 'De sensibus internis, memoria et imaginatione'. Als bijzonderheid dient te worden vermeld, dat zijn toekomstige collega-hoogleraar Boerhaave acht dagen later in Harderwijk promoveerde over het nut de uitwerpselen te onderzoeken ('De utilitate explorandorum in aegris excrementorum ut signorum'). Na aanvankelijk vijfentwintig jaar praktijk als geneesheer uitgeoefend te hebben in Leiden, aanvaarde Oosterdijk Schacht op 20 oktober 1719 het hoogleraarschap in de praktische geneeskunde met het uitspreken van een oratie. Ruim een maand te voren, op 13 september 1719, was hij aangesteld als hoogleraar op een tractement van f 1.000,-- waarbij nog een extra salaris werd gevoegd van f 600,--. Daarenboven genoot hij nog een inkomen van f 200,-- omdat curatoren hem tevens hadden aangesteld tot professor collegii practico-medici in plaats van Frederik Dekker, wien zij echter wel de titel van professor etc. lieten behouden. De overweging tot dit relatief hoge salaris van totaal f 1.800,-- was het felt dat door het overlijden van Rau een tractement van f 1.600,-- was opengevallen 'en de welstand van de Academie en de hoge ouderdomme en swackheyt van eenige Professoren in Facultate medica onvermydelyck komt te vereyschen, dat een Professor Medicinae practicae nieuwelycks werd aangestelt'. Inderdaad was het wel nodig dat er wat nieuw bloed in het Leidse medische hooglerarencorps kwam. De medische faculteit Frederik Dekkers ( ), een der leermeesters van Herman en vriend van Lucas Schacht, was in 1719 om gezondheidsredenen afgetreden ais hoogleraar, terwijl in dat zelfde jaar op 18 september zijn collega-hoogleraar Johannes Jacobus Rau was overleden nadat hij gedurende de laatste vier jaar voor zijn dood geen colleges meer had gegeven ten gevolge van een geestelijke depressie, ontstaan na een heupfractuur. Tenslotte dient te worden vermeld, dat Bernard Albinus in 1721 overleed, zodat het Leidse medische hooglerarencorps in een korte spanne tijds danig was teruggelopen. De leemten, die in de medische faculteit door het overlijden van Dekker, Rau en Albinus sr. waren ontstaan, werden opgevuld met een aantal hoogleraren, die in de komende jaren de medische faculteit van de Leidse universiteit een bekendheid zouden geven die tot ver over onze landsgrenzen heen haar effecten zou hebben. In de eerste plaats was de figuur van Boerhaave voor deze grote opbloei van de geneeskunde in Leiden verantwoordelijk. Niet alleen deden zijn heldere colleges een stroom van binnen- en buitenlandse studenten de couegebanken vullen, maar ook zijn talrijke publikaties en niet in het minst het klinisch onderwijs in bet St. Cecilia Gasthuis maakten Boerhaave, gelijk Haller heeft gezegd, tot de Communis Europae Praeceptor: de leermeester van geheel Europa. In wat we thans de pre-klinische vakken zouden noemen excelleerde Bernard Siegfried Albinus jr., die na het overlijden van zijn vader op voorspraak van Boerhaave tot hoogleraar werd benoemd. Een van zijn eerste werkzaam- heden was om het in verval geraakte Anatomisch Kabinet weer te ordenen en de door Rau aan de universiteit nagelaten preparaten te beschrijven. Gedurende bijna vijftig jaar zou hij met zijn kennis en kundigheid een sieraad van de Leidse universiteit zijn. Hoogleraar te Leiden In 1719 werd de medische faculteit uitgebreid door de benoeming van Oosterdijk Schacht tot hoogleraar. Ruim twee jaar later kreeg hij de opdracht, naast de praktische geneeskunde ook les te geven in de theoretische geneeskunde, als opvolger van Bernardus Albinus sr. Boerhaave en Oosterdijk Schacht zijn beiden hun hele verdere leven de Leidse Alma Mater trouw gebleven en hebben op een voortreffelijke wijze met elkaar samengewerkt. De grote schittering van Boerhaaves ster zou immers maar al te gemakkelijk die van Oosterdijk Schacht hebben kunnen doven en reden tot haat en afgunst hebben kunnen zijn. Niets hiervan is te bespeuren bij Oosterdijk Schacht, hoewel deze toch wel in zijn carribre van hoogleraar moet hebben bemerkt dat hij niet di6 roem verwierf die Boerhaave reeds bij zijn leven te beurt viel. Zowel in het theoretisch als praktisch onderwijs schijnt er tussen beiden grote overeenkomst te hebben bestaan. Het is in deze eerste helft van de 18e eeuw, de periode waarin in het bijzonder het klinisch hoger onderwijs in Leiden een zo grote vlucht ham dat bet als voorbeeld gold voor geheel Europa. Leerlingen als Hailer, Van Swieten en De Haan zouden later naar dit voorbeeld de Weense medische faculteit op (1977) MEDISCH CONTACT

34 een nieuwe leest schoeien. Daarnaast zou het geneeskundig onderwijs in vergelijking met de wijze waarop dit in de 17e eeuw werd gegeven, door Boerhaaves invloed drastisch veranderen. Allereerst bemerkt men, dat de klassieken als leerstof volkomen worden losgelaten. Wel blijft men in het algemeen wel waardering houden voor het vele goede dat in de klassieke literatuur was overgekomen, maar het onderwijs geschiedt niet meer op geleide van de oude schrijvers. Een enkele maal kondigt Boerhaave nog een college aan over de 'Aphorismen' van Hippocrates, maar tegelijk met de klassieke auteurs ziet men ook de meer algemene uitdrukkingen als 'praxis medica' en 'de re medica', waarmee de colleges werden aangekondigd, van de Series Lectionem verdwijnen. In plaats daarvan komen op de series hoe langer hoe meer colleges voor die een bepaalde ziektegroep of orgaanziekte behandelen. Zo spreekt Oosterdijk Schacht in 1720 over ziekten van het hoofd, van de ogen, mond, neus en keel, terwijl bij elk van deze onderwerpen niet alleen de geneeskundige maar ook de heelkundige behandeling werd onderwezen. Ook Oosterdijk Schacht hield een grondige kennis van de ontleedkunde als de belangrijkste basis van de theoretische geneeskunde, terwijl hij het klinisch onderwijs, aanvankelijk samen met Boerhaave, tot verdere ontwikkeling bracht. Na de dood van Boerhaave heeft hij zelfstandig deze 'bed-side teaching' in het St. Cecilia Gasthuis voortgezet, doch na zijn dood is dit belangrijke onderdeel van de geneeskunde binnen de kortste keren volledig tot nul gereduceerd. Noch Boerhaave noch Oosterdijk Schacht hebben voorzien, dat dit onderdeel van de opleiding kennelijk zo persoonsgebonden was. Ruim 40 jaar later in 1787 zou zijn kleinzoon, Nicolaas Georg Oosterdijk ( ) op verzoek van curator Pieter van Bleiswijk, raadpensionaris van Holland, het klinisch onderwijs weer in ere herstellen. Deze Nicolaas eindigde zijn rectorale rede op 8 februari 1787 aldus: 'Onder alles toch, war tot aanbeveling van een geneesheer strekken kan, behoort bij uitnemendheid de geneeskundige ervaring, die intussen aan onze studenten ontbreekt en aldus door genoemd middel verkregen kan worden. Maar door welke middelen dan? Door een voor het geven van klinisch onderwijs geschikt ziekenhuis.' In tegenstelling tot zijn confrater Boerhaave, heeft Oosterwijk Schacht nau- welijks iets op schrift aan het nageslacht overgelaten. Behoudens de redevoeringen die hij heeft gehouden onder andere bij de aanvaarding van zijn professoraat in de praktische en in de theoretische geneeskunde, zijn er van hem geen wetenschappelijke geschriften overgeleverd. Samen met de oraties die Oosterdijk Schacht in respectievelijk 1723 en 1735 heeft gehouden bij de overdracht van de rectorale waardigheid aan zijn opvolgers, zijn deze vier redevoeringen in 1735 gebundeld uitgekomen: 'Hermanni Oosterdijk Schacht, Orationes quator'. De lijkrede die Oosterdijk Schacht op 26 april 1741 uitsprak na de dood van zijn collega hoogleraar Pieter Burman werd toegevoegd aan de in 1759 uitgegeven oraties die Burman heeft gehouden: 'Orationes antea sparsim editae et ineditae'. Voor het overige heeft Oosterdijk Schacht niets uitgegeven, zodat zijn letterkundige nalatenschap slechts een schrale bron om uit te putten om ge'informeerd te raken over zijn leven en werken. Twee beroemde leerlingen van de Leidse Alma Mater uit deze tijd, Albrecht von Haller ( ) en Antonius de Haen ( ), hebben een negatieve mening verkondigd over Oosterdijk Schacht. Bij Hailer heeft hij een slechte indruk achtergelaten: 'Von dem nichts zu sagen weisz, als dasz seine Zahnbrecher-Stimme und Groszthun ihn zu h~sren abgeschrecht... Er war von mittelm~iszigen Alter und hat ausser denen gebohrnen Holl~indern wohl Niemand zum Zuh6rn gehabt.' De vele buitenlandse studenten meden kennelijk zijn colleges. De Haen noemt in zijn boeken en correspondentie Oosterdijk Schacht zelden, en dan nog zonder commentaar, hoewel hij op 30 oktober 1735 bij hem promoveerde. Wellicht is dit promotorschap eerder een direct gevolg van het feit dat Oosterdijk Schacht in 1735 decaan van de faculteit was en om deze rede tevens als promotor van De Haen optrad. Daarentegen schijnt de beroemde leerling van Boerhaave, Gerard van Swieten ( ) grote waardering en bewondering gehad te hebben voor Oosterdijk Schacht. Uit de hierboven genoemde aanhaling van het verslag, dat Van Royen de curatoren deed over zijn gesprek met Boerhaave blijkt, dat ook deze een hoge dunk had van zijn collega, die gedurende twintig jaren klinische lessen samen met hem in het St. Caecilia Gasthuis in Leiden gal. Wanneer Boerhaave in 1738 overlijdt is hiermee tevens een einde gekomen aan het op 'moderne' leest geschoeide medische onderwijs in Leiden. Oosterdijk Schacht is niet in staat geweest om met zijn collegae-hoogleraren van de medische faculteit de fakkel die door Boerhaave was ontstoken brandende te houden. Na zijn dood in 1744 was er dan ook geen sprake meer van een klinisch onderwijs aan het ziekbed van de patient. Beknopte iiteratuuropgave Boersma, J. (1963) Antonius de Haen ( ). Diss. VU, Amsterdam. Elshout, A. M. (1852) Het Leidse kabinet der Anatomie uit de achttiende eeuw. Diss. Leiden. Houtzager, H. L. (1976) Antonius de Haen. Arts en Wereld. 6, Lindeboom, G. A. (1958) Hailer in Holland ( ). Niet in de handel, pag. 41 en 94; idem (1968) Boerhaave, The Man and his Work. Methuen & Co Ltd. London; idem (1973) De Hollandse tijd van Gerard van Swieten. Ned. T. Geneesk. 117, Molhuysen, P. C. (1921) Bronnen tot de geschiedenis der Leidsche Universiteit. Deel V ( ). Martinus Nijhoff, Den Haag. Suringar, G. C. B. (1866) Het theoretisch-geneeskundig onderwijs van Boerhaave, de klinische lessen door hem en zijn ambtgenoot Herman Oosterdijk Schacht gegeven. Ned. T. Geneesk. 2, II, (1977) MEDISCH CONTACT

35 medisch contact Nr december 1977 officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer Dagelijks Bestuur Secretariaat Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter, N. A. Meursing, ondervoorzitter, C. F. A. Heijen, H. Hoencamp, Ch. J. Maats, leden; W. Derksen (voorzitter LHV), Z. S. Stadt (voorzitter LAD) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter LSV), adviserende leden. J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Commissie Geneeskundige Verklaringen, Het Bureau voor Waarneming en Vestiging, De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten. Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD) Specialisten Registratie Commissie (SRC) SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) Huisarts Registratie Commissie (HRC) Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)* College voor Sociale Geneeskunde (CSG)* College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)* Stichting Ondersteuningsfonds (OF) Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA) Stichting Beroepspensioentondsen Artsen (SBA) Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. J. Blok, chef de bureau. Mr. H. J. Overbeek, directeur;mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse. Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse. Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau. Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; bureautijden van uur, Mw. A. van Zwol. J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse. W. J. de Jager, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse. Mr. B. Schultsz, secretaris; Mw. J. Tb. M. Bruggink, secretaresse. Dr. H. Roelink, secretaris; Mw. L. Beljaars, secretaresse. H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon ; postgironummer t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds le Bergambacht. Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere~ secretaresse. J. M. G. Hoes, dir, ecteur; Mw. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris. Telefoon en * Per 1 januari 1978 zal het secretariaat van deze colleges worden gevoerd door Mw. Mr. H. A. van Andel, die hiervoor inmiddels in functie is getreden. (1977) MEDISCH CONTACT

36 Kort verslag HB-vergadering dd. 29 november 1977 van het hoofdbestuur Verkiezing voorzitter en ondervoorzitter KNMG Herziening Statuten KNMG Werkwijze hoofdbestuur Voorbehouden werkterreinen Tot voorzitter voor het jaar 1978 verkoos het hoofdbestuur Ch. J. Maats te Groningen, tot ondervoorzitter H. Hoencamp te Woerden. Ingevolge art. 32 van de Statuten van de Maatschappij is de vereniging in 1949 opnieuw aangegaan tot 9 september Dit betekent dat tijdig voor laatstgenoemde datum het voortbestaan van de vereniging moet worden geregeld. Mede gelet op de invoering van het nieuwe Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek is van de gelegenheid gebruik gemaakt om te komen tot een aanpassing en wijziging van de Statuten waarbij aan allerlei formele eisen van de nieuwe wet wordt voldaan. Het hoofdbestuur heeft zich kunnen verenigen met het voorstel van de commissie voor de reglementen. Deze voorstellen worden nu voorgelegd aan de Algemene Vergadering van 17 maart Daartoe geadviseerd door een begin van dit jaar ingestelde werkgroep, heeft het hoofdbestuur tot een aanpassing van zijn werkzaamheden besloten waardoor met name de informatie over de werkzaamheden van het presidium gestructureerd zullen worden. Uitvoerig is gediscussieerd over een rapport van de werkgroep-voorbehouden werkterreinen zonder dat op dit moment tot een definitieve standpuntbepaling kon worden gekomen. Het betreft hier een uitermate complexe problematiek. Besloten wordt in een volgende vergadering de discussie voort te zetten. J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal. Onderstaande brief verzond de directie van het Pensioenfonds voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke belangen (PGGM) op 1 november 1977 naar de directies van de bij dit fonds aangesloten verpleeginrichtingen. van het centraal bestuur LAD Deelneming assistent-geneeskundigen aan pensioenverzekering PGGM Uit verschillende publikaties zal het u bekend zijn, dat de rechtspositie van assistent-geneeskundigen verbonden aan verplegingsinrichtingen aanleiding tot discussie heeft gegeven. Mede daardoor is onduidelijkheid ontstaan ten aanzien van de toepasselijkheid van de pensioenregeling voor de assistent-geneeskundigen. Het volgende moge dienen om die onduidelijkheid op te heffen. Wij richten ons daarmee tot alle aangesloten verplegingsinrichtingen, dus ook tot hen voor wie een en ander niet van praktisch belang is. Ons bestuur sprak in 1972 uit dat de assistent-geneeskundigen, al dan niet in opleiding tot specialist, tot deelneming in her PGGM verplicht zijn als zij als werknemer aan een verplegingsinrichting zijn verbonden. Die uitspraak werd gedaan, nadat in overleg met de betrokken instanties was onderzocht of een van de uitzonderingsbepalingen van de verplichtstelling op de assistent-geneeskundigen van toepassing was. Dat betrof met name de uitzondering voor de werknemers die een tijdelijk dienstverband hebben in een functie die een tijdelijk karakter heeft. Aangezien de functie van assistent-geneeskundigen wezenlijk bijdraagt tot de taakvervulling van het ziekenhuis, werd tijdelijkheid daarvan niet aanwezig geacht. Ten aanzien van de assistenten in opleiding gold dit besluit evenzeer, maar er werd geen uitvoering aan gegeven, hangende het overleg over hun rechtspositie dat toen gaande was. Die opschorting heeft door verschillende omstandigheden langer geduurd dan eigenlijk verantwoord mocht worden geacht. Intussen is met ingang van 1 januari 1977 de CAO voor het ziekenhuiswezen in werking getreden, welke mede van toepassing is op de assistent-geneeskundigen die een arbeidsovereenkomst met een ziekenhuis hebben aangegaan. Onderdeel van de aldus geregelde rechtspositie is de pensioenregeling. Ten aanzien daarvan verwijst de CAO naar de bepalingen van her pensioenreglement van het PGGM. Ons bestuur heeft hierin aanleiding gevonden om zich opnieuw te beraden over het destijds genomen besluit tot opschorting en de daardoor ontstane diskrepantie tussen de positie van de assistent-geneeskundigen die niet en degenen die wel in opleiding zijn. Met het oog op binnen her ziekenhuiswezen nog gevoerd wordend overleg over de financi le (1977) MEDISCH CONTACT

37 - naar implicaties van de voor deze werknemers getroffen regelingen dient aangaande hun pensioensituatie geen twijfel te bestaan. Ons bestuur heeft dan ook besloten de hierboven bedoelde opschorting in te trekken, hetgeen betekent dat ook de assistent-geneeskundigen die in opleiding zijn in bet PGGM moeten deelnemen. Aan dit besluit dient uiterlijk per 1 januari 1978 gevolg te worden gegeven. Per die datum vindt dus aanmelding plaats, voor zover deelneming niet eerder tot stand kwam of alsnog tot stand komt. Aanmelding met terugwerkende kracht, bijvoorbeeld tot 1 januari 1977 (de datum van inwerkingtreding van de CAO), is namelijk mogelijk. Over de tijd waarin een assistent in opleiding aan een ziekenhuis verbonden was maar niet in bet PGGM deelnam (waarin dus geen premie voor hem betaald werd) worden uiteraard geen pensioenrechten verkregen. Wij zijn graag bereid de verplegingsinrichtingen waarvoor her bovenstaande van direct belang is zo nodig met verdere informatie behulpzaam te zijn. Daartoe kunt u zich wenden tot onze afdeling Voorlichting. w.g. Mr. B. Boertien Op 6 december 1977 richtten de voorzitters van de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD), de Landelijke Specialisten Vereniging (LSV) en de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (L VAG) zich tot het bestuur van het Pensioenfonds voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke belangen met het navolgende schrijven. Bij deze wenden de Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband, de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen en de Landelijke Specialisten Vereniging zich tot U met het navolgende. Enige jaren geteden is tussen U, de NZR, het COZen de hierboven genoemde verenigingen overleg gepleegd over het al dan niet deelnemen door de assistent-geneeskundigen welke in ziekeninrichfingen werkzaam zijn op basis van een met de inrichting gesloten arbeidsovereenkomst in de pensioenverzekering van Uw fonds. Dit heeft geresulteerd in een besluit van Uw fonds de assistent-geneeskundigen in opleiding niet onder de werkingssfeer van het fonds te brengen en de afspraak dater een definitieve besluitvorming over de gehele problematiek uitgesteld zal worden totdat door de Commissie Assistent-Geneeskundigen onder leiding van Prof. Rang een advies zou zijn uitgebracht over de onderhavige kwestie. Zoals U bekend, waren en zijn ondergetekenden nog steeds van mening dat de assistent-geneeskundigen niet (behoren te) vallen onder de werkingssfeer van het pensioenreglement van Uw fonds, in het bijzonder gelet op het bepaalde in artikel A/14 sub b-1. Tot voor kort luidde dit artikel: 'de werknemers, die uit hoofde van de aard van haar functie slechts tijdelijk verbonden zijn aan een aangesloten instelling'. Deze tekst heeft onlangs een Uw mening - redactionele wijziging ondergaan, en luidt thans: 'de werknemers, die tijdelijk aan een aangesloten instelling verbonden zijn in een functie, welke een tijdelijk karakter heeft'. De assistent-geneeskundigen in opleiding hebben een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd, vari~rend van 1 tot 6 jaar. Van de zijde van het Centraal College wordt geadviseerd de opleiding tot specialist deels universitair, deels perifeer te volgen, ten einde daarna als vrijgevestigd specialist werkzaam te kunnen zijn. Het behoeft geen betoog dat de opleiding slechts een aantal jaren in beslag neemt en dat de werknemer op zich deze functie niet gedurende zijn hele leven zou kunnen vervullen, Ten overvloede zij opgemerkt dat zelfs door de instelting deze functie niet als permanent kan worden beschouwd, aangezien de eisen en voorwaarden betreffende de erkenning van de instelling als opleidingsinrichting worden vastgesteld door 'vakbondsgelden' welke onafhankelijk van de instelling zijn, te weten her Centraal College en de Specialisten Registratie Commissie. Voorts heeft de functie een tijdelijk karakter. Indien de functie zou wegvallen, worden de werkzaamheden door de specialist(-opleider) - deze functie is wel institutioneel - overgenomen. De assistent-geneeskundigen niet in opleiding gaan eveneens een dienstverband aan met de inrichting voor bepaalde tijd, vari~rend van enige maanden tot 66n h twee jaar. Deze functie is erop gericht artsen de gelegenheid te geven als overbrugging voor een volgende functie - zoals het aanvangen van een huisartsenpraktijk, uitzending naar de tropen en dergelijke - ervaring op te doen als arts in een ziekeninrichting. U zult begrijpen, dat ondergetekenden derhalve met verbazing kennis hebben genomen van het besluit van Uw bestuur de opschorting van de deelnemingsplicht niet van toepassing te verklaren voor assistent-geneeskundigen niet in opleiding. Voorts achten ondergetekenden deze handelwijze van Uw bestuur in strijd met de door betrokkenen gemaakte afspraak dat her advies van de commissie-rang zou worden afgewacht. Over het feit dat nu eenzijdig door Uw bestuur dit besluit is genomen over een categorie werknemers c.q. belanghebbenden zonder dat zelfs de voor deze groep representatieve organisaties - te weten LAD, LVAG en LSV - zijn gehoord, spreken wij (1977) MEDISCH CONTACT

38 onze afkeuring uit. De door U in deze toegepaste 'over U, zonder U'-regel verdraagt zich niet met de democratische spelregels. Het is nu reeds aanwijsbaar, dat Uw besluit verregaande consequenties heeft en een averechts effect kan sorteren. De assistent-geneeskundigen stellen immers de verplichte deelneming aan de pensioenverzekering niet op prijs, gezien de zogenaamde 'vijf-jaarsclausule' (minder dan vijf jaar deelneming geeft slechts recht op een nominaal pensioen). Het dienstverband van de assistent-geneeskundigen is vrijwel altijd korter dan vijf jaar, terwijl de hoogte van de door hen verschuldigde pensioenpremie is berekend en vastgesteld op basis van het uitgangspunt: een welvaartsvast pensioen. Vooral ook de specialisten, voor wier rekening de loonkosten van de assistent-geneeskundigen meestal komen, zien zich gesteld voor een aanzienlijke kostenstijging. Ook een andere problematiek, te weten de financiering van de meerkosten van de CAO, vertroebelt op dit moment op onaanvaardbare wijze de verhouding ziekenhuis-specialist-assistent. Ondanks hardnekkige pogingen is er momenteel nog geen oplossing voor de financiering van de CAO-meerkosten gevonden. Zoals U uit de publiciteit heeft kunnen vernemen, heeft deze kwestie veel opschudding en vele problemen veroorzaakt. Uw beslissing, juist midden in deze crisis, is dan ook hoogst ongelukkig uit dit oogpunt. De LSV hebben inmiddels berichten bereikt dat specialisten-opleiders niet langer de opleiding wensen te continu~ren, gezien de financi~le consequenties. Nu reeds valt een groeiende onrust te bespeuren binnen de ziekeninrichtingen welke ten koste gaat van een goede samenwerking tussen assistent-geneeskundigen, specialisten en directies. Ondergetekenden hebben tot hun leedwezen moeten vaststellen dat met betrekking tot de indienstneming van assistent-geneeskundigen de betrokkenen oplossingen nastreven welke ten doel hebben te ontkomen aan de verplichte deelneming in Uw fonds. Veelal zal dit leiden tot een arbeidsovereenkomst van de assistent-geneeskundigen met de specialist c.q. de maatschap van specialisten. Dit houdt niet alleen in dat de assistent-geneeskundige geen deelnemer is maar tevens dat hij niet meer onder de werkingssfeer van de CAO valt: een hoogst onwenselijke zaak. Gezien het belang van Uw besluit voor de betrokkenen hebben vele leden van onze organisaties zich tot ons gewend met het verzoek tegen Uw beslissing juridische stappen te ondernemen, die ertoe zouden moeten leiden dat de verplichte deelneming voor de assistent-geneeskundigen ongedaan wordt gemaakt. Alvorens dit echter te doen geven ondergetekenden er de voorkeur aan met Uw bestuur in overleg te treden opdat alsnog een bevredigende oplossing voor alle betrokkenen kan worden gevonden. Wij verzoeken Uw bestuur dan ook ons te berichten of Uw bestuur bereid is, liefst binnen veertien dagen, met ons ter zake overleg te plegen. w.g. Z. S. Stadt, arts, voorzitter Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband A. M. Griindeman, chirurg, voorzitter Landelijke Specialisten Vereniging C. La Lau, arts, voorzitter Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen Nieuwe inschrijvingen van de HRC De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsch Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register ingeschreven: Per 11 oktober 1977 Universitair Huisartsen Instituut Groningen Per 24 oktober 1977 Universitair Huisartsen Instituut Maastricht Baarda, H., Lepe Banstraat 45, Heerenveen. Roessingh, B. M., De Scheepvaartlaan 28, Zwartsluis. Sprenger, H. G., Ripperdadrift 80, Uithuizen. Tanja, T. A., Nassaulaan 48, Groningen. Veenen, M. S., Brinklaan 39, Groningen. Vries, R. P. M. de, M. Veningastraat 115, Hoogezand. Wijmenga, R., Veenscheiding 3, Drachten. Blankevoort, P. W., Regentesselaan 26, Oegstgeest. Kamp, M. Op den, Peter Schunckstraat 1022, Heerlen Koning-Willems, Mw. H. M. A. G. de, Kon. Julianastraat 38, Bunde. (1977) MEDISCH CONTACT

39 Per 24 oktober 1977 Universitair Huisartsen Instituut Amsterdam-V Per 24 oktober 1977 Universitair Huisartsen Instituut Leiden Per 24 oktober 1977 Universitair Huisartsen Instituut Rotterdam Per 24 oktober 1977 Universitair Huisartsen Instituut Amsterdam-U Per 4 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Amsterdam-U Per 10 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Amsterdam-U Per 10 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Groningen Per 10 november 1977 Universitair huisartsen Instituut Leiden Per 10 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Maastricht Per 10 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Nijmegen Per 10 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Rotterdam Per 15 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Utrecht Andriessen, R. G. J., Veerstraat 29, Amsterdam. Blom, F. van der, Kuiperstraat 120 n, Amsterdam. Ferket, K. V. M., Kapittelweg 415, Hilversum. Gugten, D. W. van der, Weth. D. Ouwehandstraat 15, Katwijk aan Zee. Kromdijk, D. H., Zuider Havendijk 50, Enkhuizen. Meenen, P. J. van, Bourgondi weg 75, Bovenkarspel. Altenburg-Van Noort, L. R. C. M., Wasstraat 25, Leiden. Bakker, N., le Binnenvestgracht 23, Leiden. Beukel, W. v.d., Goudenregenstraat 336, Den Haag. Bonarius, 4e Binnenvestgracht 2 a, Leiden. Ferguson, H., Herenstraat 5 c, Leiden. Kate-Oomkes, M. J. M. ten, Fred. Hendriklaan 268 H, Den Haag. Mac Lennan, D. B., Welterdreef 47, Voorschoten. Nieuwdorp, J. J., Astronautenweg 325, Hoorn. Peters, R. J., Passage 40, Den Haag. Voorthuyzen, W., Berberisdreef 3, Bleiswijk. Balen-Ter Wisch, Mw. B. G. van, Valeriusrondeel 176, Capelle aan de IJssel. Boer, C. A. West Havenstraat 1, Leiden. Harssel, M. A. J. M. van, Ed Poppelaan 4, Etten-Leur. Heimans, Mw. W. F. J., Korenaardwarsstraat 9 b, Rotterdam. Korporaal, Mw. S. A. J., Kouterstraat 8 c, Rotterdam. Scholtens, G. Jasmijnstraat 25, Zuid-Beyerland. Visser, H., Bernweg 39, Vlaardingen. Eussen, J., Wilhelminastraat 143 In, Amsterdam. Knap, J., E. Wolffstraat 35 n, Amsterdam. Pool, M. J., Oostenburgergracht 25, Amsterdam. Weegink, J. Chr., P. Simonszstraat 40, Amsterdam. Bouwman, D. L., Burg. Hogguertstraat 767, Amsterdam. Brussel, G. H. A. van, Graaf Florisstraat 20 I, Amsterdam. Hoorntje, S., 3e Wittenburgerdwarsstraat 11 I, Amsterdam. Sanders, H. E., Ruigoord 4, Halfweg. Santen, G. W. van, Weteringschans 249, Amsterdam Ven, R. J. F. van der, Weesperzijde 77, Amsterdam. Doornik, N. G. M. van, Vossiusstraat 10, Amsterdam. Hartog, F. M., Alex. Boersstraat 33 n, Amsterdam. Klaren, W. G., Marconistraat 111. Amsterdam. Koppen, R. M., Willem de Zwijgerlaan 32 n, Amsterdam. Kuis, W. H., Nic. Beetskade 11, Alkmaar. Lammers, P. P., M. J. Kosterstraat 13", Amsterdam. Maarseveen, Mw. W. Chr. M., Stadhouderskade 118, Amsterdam, Mensing van Charante, N. A. van, Quellijnstraat 137 m, Amsterdam. Rosevelt-Bruin, Mw. B. H. van, Bilderdijkkade 622, Amsterdam. Spanjaard, L., Van Oldenbarneveldtplein 11 n, Amsterdam. Vijver, F. J. M., van de, Bestevaerstraat 181-2, Amsterdam. Struikmans, H., Vuurdoornstraat 18 n, Leeuwarden. Bergman, Mw. W. E., De Visserstraat 98, Katwijk. Benthem-Hflle Ris Lambers, Mw. A., Ringoven 31, Roermond. Knottnerus, I. G., Kruizemuntstraat 215, Apeldoorn. Strik, P. A. W., Karel Doormanstraat 79, Schijndel. Berger, A. G. M., Potkuilenstraat 73, Tegelen. Graaf, Mw. M. J. de, Zaagstraat 28, Utrecht. Dassen, P. J. G., Catharinastraat 2, Eindhoven. Diesch, A. L., Dahliastraat 63, Raalte. Gelderman, Mw. A. W. Catharijnesingel 129, Utrecht. Verdonk, R., Nobelweg 84, Wageningen. (1977) MED1SCH CONTACT

40 In Memoriam Henk Robers De op 10 november ji. overleden oud-lhv-voorzitter Henk Robers (MC nr , blz. 1516) was - naast de vele genoemde functies - ook voorzitter van bet Gezelschap van oudhoofdbestuursleden, in welke kwaliteit Dr. J. W. Wagenaar hem in herinnering terugroept: Het bericht van het heengaan van Henk Robers heeft ons leden van het gezelschap van oud-hoofdbestuursleden zeer getroffen, omdat wij in hem de voornaamste oprichter en zeker de stuwende kracht van ons Gezelschap hebben verloren. Henk Robers gaf een bijzonder stempel aan de bijeenkomsten, welke hij van 1961 af mede heeft voorbereid. Door zijn vele en veelsoortige relaties ook buiten de medische kring slaagde hij er in sprekers uit diverse disciplines aan te trekken, waardoor de re/inies vaak een zeer bijzonder accent verkregen. Zestien maal heeft hij de jaarlijkse bijeenkomst op de hem eigen markante manier geleid. Het was zijn geheim dit op stijlvolle en tegelijk joviale wijze te doen, de combinatie van traditie en spirituele improvisatie kenmerkte de sfeer, waarin hij als voorzitter fungeerde. In maart van dit jaar kondigde hij aan voor de eerste maal in het bestaan van ons Gezelschap verstek te zullen laten gaan en zijn voorzitterschap te willen overdragen - een beslissing welke hem zwaar viel na zestien jaar zo nauw betrokken te zijn geweest bij de organisatie. Op de laatste bijeenkomst werd collega Vossenaar met algemene stemmen als nieuwe voorzitter gekozen. Ongetwijfeld zal deze een waardige opvolger blijken te zijn, doch hij zal niet kunnen verhinderen dat wij een leegte voelen door het gemis van Henk Robers. De herinnering blijft aan zijn guile hartelijkheid, aan zijn veelzijdige belangstelling - ook buiten het strikte medische denken, aan zijn specifieke welsprekendheid, aan zijn 'panache'. Moge het zijn vrouw en kinderen een troost zijn te weten hoe hij in onze kring is gewaardeerd geworden. Utrecht, 7 december 1977 J. W. Wagenaar Per 15 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Amsterdam Per 15 november 1977 Universitair Huisartsen Instituut Utrecht Flier, J. G. van der, Plantagekerklaan 34 m, Amsterdam Kats, J., Wagenaarstraat 12, Amsterdam. Broek-Hartsuiker, Mw. R. D. van den, J. Sluyterlaan 457, Nieuwegein. Corthals, A. H. F. M., Fluitekamp 10, Hoogland. Heukelem, Chr. A. van, Gasthuisstraat 26, Heukelum. Kuiper, A. J., De Lagewaard 26, Beusichem. Remmers, Mw. M. L. P. A., Kervelstraat 84, Apeldoorn. Taminiau, P. P., Damsstraat 5, Tilburg. Veldkamp, Mw. A. J., Schoolstraat 40, Utrecht. Wanrooij, J. P. H., Liendenlaan 39, Tiel. Wijk, P. J. van, Papenvoort 5, Nuenen. Van bet hoofdbestuur: Kort verslag HB-vergadering dd. 29 november inhoud officieel Nr december 1977 Van bet eentraal bestuur LAD: Deelneming assistent-geneeskundigen aan pensioenverzekering PGGM Van de HRC: Nieuweinschrijvingen (1977) MEDISCH CONTACT