Reukstoornissen in de KNO-heelkundige praktijk

Transcriptie

1 Artikel Reukstoornissen in de KNO-heelkundige praktijk F.A. Ebbens 1, J.A. Veldhuizen 2, W.J. Fokkens 1 SAMENVATTING Verlies van reuk is een ernstige aandoening die meer aandacht vanuit de medische wereld verdient, zowel op diagnostisch, als op therapeutisch en wetenschappelijk gebied. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de werking van het reukorgaan, en de terminologie en pathofysiologie van reukstoornissen. Tevens wordt een overzicht gegeven van diagnostiek en behandelingsmogelijkheden van patiënten met een gestoorde reuk, ook wel dysosmie genaamd. De meest gangbare reuktesten worden beschreven. De Zurcher reuktest en Sniffin Sticks testbatterij worden, vanwege de goede betrouwbaarheid en kosteneffectiviteit, voor de Nederlandse situatie aanbevolen. Het is een uitdaging voor KNO-artsen om patiënten met behandelbare vormen van dysosmie op te sporen en te behandelen en patiënten met onbehandelbare dysosmie zo goed mogelijk te begeleiden teneinde acceptatie mogelijk te maken. INLEIDING Horen, zien, voelen, proeven en ruiken; onze zintuiglijke waarnemingen zijn zo vanzelfsprekend dat de werkelijke functie ervan pas volledig wordt gewaardeerd bij uitval. Verlies van reuk en het geassocieerde verlies van smaak kunnen ernstige gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren van mensen 1. Niet alleen is onze reuk belangrijk voor het kunnen genieten van voedsel, dranken en geuren in de leefomgeving, het is tevens een belangrijk zintuig voor het signaleren van gevaar (gas, vuur, voedselbederf). In tegenstelling tot de ruime belangstelling voor het gehoor en de visus, is de belangstelling voor het reukorgaan in de medische wereld gering. In Nederland is er weinig expertise op het gebied van diagnostiek en behandeling van patiënten met reukstoornissen. De toekenning van de Nobelprijs voor geneeskunde in 2004 aan de onderzoekers Axel en Buck voor hun oonderzoek naar de organisatie van het corticale reukcentrum en de werking en genetische codering van de reukreceptoren, geeft aan dat er voldoende belangstelling bestaat voor de ontrafeling van de werking van het reukorgaan. Op het gebied van reukstoornissen bij mensen wordt echter relatief weinig medischwetenschappelijk onderzoek verricht. De KNO-arts is de aangewezen persoon voor diagnostiek en behandeling van reukstoornissen aangezien het merendeel van de behandelbare oorzaken van een gestoorde reuk in de neus gelegen is. Algemene kennis van het reukorgaan zal daarom binnen dit specialisme moeten worden verbreed. Standaardisatie van diagnostiek en behandeling is noodzakelijk. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van huidige inzichten in de benadering van reukstoornissen. HET REUKORGAAN De neus vervult een belangrijke rol bij de ademhaling, afweer en klankvorming. Daarnaast bevindt zich in de neus het reukepitheel. Slechts een klein deel (5 cm 2 ) van de neus is met dit reukepitheel, dat geel van aspect is, bedekt 2. Het is gelokaliseerd aan de bovenzijde van de concha nasalis superior tot aan de anterieure aanhechting van de concha media aan de laterale neuswand, ter hoogte van de recessus spheno-ethmoidalis (lamina cribrosa) en op een klein deel van het aanliggende neusseptum 2-6 (Figuur 1). Mogelijk bevinden zich ook enkele eilandjes reukepitheel aan de bovenzijde van het anterieure deel van de concha media. Fila olfactoria verbinden het reukepitheel met de bulbus olfactorius, gelegen in de hersenen direct boven de lamina cribrosa van het os ethmoidale. Secundaire olfactoire neuronen lopen vanaf de linker en rechter bulbus olfactorius naar olfactoire kernen in het mesencephalon. Vanaf hier projecteren de olfactoire banen ongekruist naar ipsilaterale reukcentra in de temporale cortex (reukperceptie) en het limbische systeem (emotionele beleving) 7. Figuur 1. Anatomie van het reukorgaan 1 Afdeling Keel-, Neusen Oorheelkunde, AMC, Amsterdam, 2 Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde, Kennemer Gasthuis, lokatie EG, Haarlem. Correspondentie adres: F.A. Ebbens, Afd. KNO, AMC, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, f.a.ebbens@amc.uva.nl, Tel: , Fax:

2 Terminologie Normosmie Dysosmie Anosmie Hyposmie Hyperosmie Parosmie Conductief Definitie Mucosale zwelling acute rhinitis, allergische rhinitis post-traumatisch rhinosinusitis Concha media bullosa Polyposis nasi Maligniteit adenoidcysteuscarcinoom adenocarcinoom Laryngectomie / tracheostoma Tabel 3. Voorkomen van reukstoornissen 11,12 Etiologische factor Het reukepitheel bestaat uit drie type cellen: neuroepitheliale (bipolaire) cellen, steuncellen en slijmproducerende cellen 2,3. De neuro-epitheliale Tabel 1. Terminologie van reukstoornissen (dysosmie) 9 Kakosmie Pseudosmie Fantosmie Agnosmie Normale reuk Gestoorde reuk Volledige afwezigheid van reukzin Verminderde reukzin Overmatige reukperceptie Waarneming van een geur die niet of in een andere vorm aanwezig is. Betreffende persoon is zich bewust van deze foutieve perceptie Waarneming van onaangename geuren. Vorm van parosmie Inbeelding van geuren o.i.v. heftige emoties (olfactoire illusie) Olfactoire hallucinatie (o.a. bij schizofrenie, organisch hersenletsel) Onvermogen tot benoemen van waargenomen geurstoffen (o.a. bij corticaal hersenletsel) Tabel 2. Classificatie van reukstoornissen 9 Perceptief - essentieel Post-infectieus ( griep ) Atrofische rhinitis Ozaena Schedelbasis fractuur (m.n. Le Fort III) Avulsie fila olfactoria Iatrogeen: chirurgisch medicamenteus na radiotherapie Chemicaliën Roken Syndroom van Kallmann Postviraal Idiopathisch Posttraumatisch Obstructie (rhinosinusitis, polyposis nasi e.d.) Congenitaal Exogeen (chemicaliën, toxische stoffen) Infecties cavum oris Infecties (anders dan hierboven genoemd) Psychiatrisch 208 Perceptief - centraal hematoom Hypofyse adenoom Schizofrenie Epilepsie Meningitis Syfilis M. Alzheimer M. Parkinson Multifactorieel RIP temporale / Endocrien frontale cortex: M. Cushing tumor / metastase hypothyreoïdie meningioom diabetes mellitus vasculair leverziekten abces nierfalen % van totale patiënten groep cellen bezitten één uitloper met olfactoire cilia. Deze cilia, die verantwoordelijk zijn voor de reukperceptie, steken uit in een slijmlaag die door slijmproducerende cellen wordt geproduceerd. Volatiele geurstoffen kunnen de olfactoire cilia van de neuro-epitheliale cellen alleen dan stimuleren, wanneer zij zijn opgelost in de slijmlaag en zijn gebonden aan Olfactory Binding Proteins (OBP s) 8. De transmissie van in de omgeving circulerende geurstoffen naar het reukepitheel vindt plaats door inademing via de neus (orthonasale olfactie). Geur-stoffen uit eten en drinken bereiken het reukepitheel bij uitademing via de nasofarynx en zijn naast de smaakperceptie (zoet, zuur, zout en bitter) bepalend voor de smaak. Dit via de nasofarynx waarnemen van geurstoffen noemt men gustatorisch of retronasale olfactie. Vrijwel alle geurstoffen geven, met name in sterke(re) concentraties, naast stimulatie van olfactorische receptoren ook prikkeling van somatosensorische receptoren. Dit zijn vrije zenuwuiteinden van met name de n. trigeminus (en in mindere mate van de n. glossopharyngeus en de n. vagus) die de waarneming van prikkeling (warm, koud, irriterend, scherp) in de luchtwegen verzorgen. De somatosensorische vezels van de n. trigeminus zijn verantwoordelijke voor de perceptie van bijvoorbeeld ammoniak en zijn in de hele neus aanwezig. Deze vorm van reukperceptie wordt in de angelsaksische literatuur ook wel aangeduid als common chemical sense. TERMINOLOGIE VAN REUKSTOORNISSEN De terminologie voor reukstoornissen is in de literatuur niet eenduidig. Veelal wordt de nomenclatuur, zoals geïntroduceerd in 1987 door Fikentscher et al, gehanteerd 9 (Tabel 1). Daarnaast maakt men vaak onderscheid tussen conductieve en sensori-neurale of perceptieve reukstoornissen. Conductieve reukstoornissen worden gekenmerkt door obstructie. Als gevolg hiervan kunnen geurstoffen in de ingeademde lucht het reukepitheel niet bereiken. Perceptieve reukstoornissen worden onderverdeeld in essentiële en centrale reukstoornissen. Men spreekt van een essentiële reukstoornis als het reukepitheel is beschadigd. Bij een centrale reukstoornis is sprake van een laesie in het verdere verloop van de olfactoire baan of het centrale zenuwstelsel. Naast reukstoornissen die alle geurstoffen betreffen zijn ook aandoeningen beschreven waarbij er een gestoorde reukzin bestaat voor één specifieke stimulus (m.n. monoaldehydes) 10.

3 PATHOFYSIOLOGIE VAN REUKSTOORNISSEN In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de indeling van reukstoornissen op basis van onderliggend lijden 9. De meest voorkomende oorzaak van een gestoorde reuk, ook wel dysosmie genaamd, is een virale bovenste luchtweg infectie (Tabel 3). De exacte pathogenese van de postvirale dysosmie is niet bekend. Histologische studies laten destructie van het reukepitheel en verlies van receptorcellen zien Deze bevindingen suggereren dat met name het perifere olfactorische systeem is aangedaan. In de meeste gevallen is sprake van een infectie met het bovenste luchtweg virus parainfluenza type 3. Daarnaast wordt deze vorm van anosmie beschreven bij HIV- en hepatitis C infecties 17. Schedeltraumata vormen een andere, veel voorkomende oorzaak van reukstoornissen. Grote studies laten zien dat de kans op reukverlies na een schedeltrauma 5-10% is 18. Op de kinderleeftijd ligt dit percentage beduidend lager (3.2% tijdelijk, 1.2% permanent) 19. Reukverlies na een schedeltrauma wordt in het merendeel van de gevallen veroorzaakt door occipitaal letsel, alhoewel de kans op anosmie na een frontaal trauma veel groter is 20. Meestal ontstaat de anosmie tijdens het trauma en is vrijwel altijd irreversibel. Hoogstwaarschijnlijk is afscheuring van de fila olfactoria ter hoogte van de lamina cribrosa door verschuiving van de frontaalkwab en bulbus olfactorius ten opzichte van de schedelbasis de oorzaak 21. Het is van belang een conductieve anosmie door obstructie (botfragmenten, hematoom) uit te sluiten. Een belangrijke aanwijzing hiervoor is een symptoomvrije periode tussen het moment van trauma en de dysosmie. Bij respiratoire dysosmie is het reukepitheel van de ademweg afgesloten. Dit kan obstructief van aard zijn (allergische rhinitis, rhinosinusitis, polyposis nasi, septumdeviatie, neoplasmata, littekenvorming, concha media hypertrofie, concha media lateralisatie), maar kan ook veroorzaakt worden door een veranderde lokalisatie van de ademweg (tracheostoma) In het geval van atrofische rhinitis degenereren de olfactorische cilia door het droge milieu. Beschadiging van het reukepitheel is een bekende complicatie van medisch handelen. Hoewel in veel gevallen na functionele endoscopische neusbijholtechirurgie een verbetering van de reuk wordt gezien, rapporteren verschillende auteurs een afname van de reukkwaliteit na septumcorrecties, rhinoplastieken en neusbijholtechirurgie Zo beschrijven Briner et al dat 2.5% van de patiënten die een septumcorrectie ondergaat en preoperatief een normale reuk heeft, postoperatief een verminderde reuk ervaart; 10% van de patiënten met preoperatief een verminderde reuk bemerkt echter een verbetering van de reuk na chirurgische interventie 27. Hyposmie en anosmie worden beschreven bij systeemziekten als M. Cushing, hypothyreoïdie, levercirrhose, chronisch nierfalen en diabetes mellitus. De etiologie is tot op heden nog onduidelijk Congenitale anosmie is een kenmerkend symptoom van het syndroom van Kallmann (hypogonadotroop hypogonadisme en agenesie van de bulbus olfactorius) 32. Bij verschillende psychiatrische stoornissen, zoals depressies, schizofrenie en hallucinaties, komen reukstoornissen voor 33,34. Reukstoornissen kunnen bovendien een vroeg symptoom zijn van Alzheimer-dementie en de ziekte van Parkinson 35. Een verscheidenheid aan chemische stoffen en geneesmiddelen kan directe, vaak irreversibele, schade aan het reukepitheel veroorzaken (o.a. benzeen, azijnzuur, zware metalen (cadmium, chroom, nikkel) 36. Dit geldt evenzeer voor toxische stoffen uit sigarettenrook. Deze laatste vorm van dysosmie is reversibel indien patiënten stoppen met roken 37. Duur van blootstelling, concentratie en de mate van toxiciteit zijn bepalend voor het al dan niet ontwikkelen van deze vorm van dysosmie. Bepaalde geneesmiddelen kunnen door beïnvloeding van de receptorfunctie reukstoornissen geven. Het betreft hier voornamelijk centraal werkende geneesmiddelen (amfetamines, codeïne, morfine, amitryptiline), antibiotica (streptomycine, metronidazol), antireumatica (allopurinol), thyreostatica (thiamazol) en antihypertensiva (nifedipine, diltiazem) 38,39. DIAGNOSTIEK Zoals bij ieder medisch probleem is een nauwkeurige anamnese en een degelijk lichamelijk onderzoek van groot belang voor het stellen van een juiste differentiaal diagnose. Op basis van deze differentiaal diagnose kan eventueel aanvullend onderzoek worden verricht. Anamnese Naast het tijdstip van ontstaan en het beloop is het van belang de aard van de reukstoornis goed uit te vragen (anosmie, hyposmie, hyperosmie, parosmie). De snelheid van ontstaan kan een aanwijzing geven voor de oorzaak van de reukstoornis. Snel ontstaan is kenmerkend voor postvirale en posttraumatische dysosmieën, geleide- 209

4 212 lijk ontstaan past bij sino-nasale aandoeningen. Bijkomende neurologische uitvalsverschijnselen (gestoorde visus, trigeminus uitval) kunnen wijzen in de richting van een centrale oorzaak. Asymmetrisch reukverlies is suggestief voor hersenletsel of ruimte innemend proces in de neus. Veel patiënten kunnen deze lateralisatie van hun klacht echter moeilijk aangeven. De voorgeschiedenis kan belangrijke differentiaal diagnostische gegevens opleveren. Aandachtspunten zijn onder andere doorgemaakte virale bovenste luchtweginfecties, traumata, (sinus)chirurgie, radiotherapie, neoplasmata en ander onderliggend lijden (Tabel 2). De vraag naar het beroep (chemieen metaalindustrie), blootstelling aan toxische stoffen (chemicaliën, tabak), geneesmiddelengebruik en familieanamnese (allergie, neurologische ziekten, reukstoornissen) vormen eveneens belangrijke onderdelen van de anamnese 8. Lichamelijk onderzoek Een gedegen KNO-onderzoek is onontbeerlijk voor de diagnostiek van reukstoornissen. Het onderzoek richt zich speciaal op mogelijke afwijkingen in de neus (slijmvliescongestie, (purulente) rhinorrhoe, neuspoliepen, synechieën, septumdeviatie, concha (media) hypertrofie, concha media lateralisatie) en de mond-keelholte. Men dient zich te realiseren dat orofaryngeale, nasofaryngeale en nasale pathologie een pseudofantosmie kunnen geven. In dit geval ruikt de patiënt een geur die veroorzaakt wordt door een afwijking in de mond, neus of keel (dentogeen, tonsillolithiasis, reflux, xerostomie, candidiasis, ozaena) 8. Een nasendoscopie behoort tot het standaard onderzoek van een patiënt die zich presenteert met een reukstoornis. De nasendoscopie is met name gericht op afwijkingen in de regio van de middelste en bovenste neusgang, die aanleiding kunnen geven tot afsluiting van de regio olfactorius. In het kader van een mogelijke centrale oorzaak voor dysosmie kan oriënterend neurologisch onderzoek overwogen worden. Reuktesten In de loop der jaren zijn vele reuktesten ontwikkeld om aard en ernst van dysosmie te kwantificeren, te objectiveren en om de effectiviteit van behandeling en/of spontaan beloop te kunnen vaststellen. De meest gangbare en praktische testen zullen in het navolgende worden besproken. Reuktesten kunnen worden ingedeeld in twee categorieën. De eerste categorie wordt gevormd door neurofysiologisch onderzoek: de objectieve olfactometrie. Hierbij kijkt men naar elektrofysiologische responsen van het brein op geurstoffen. Het Electro-Olfactogram en Olfactory Event-Related Potentials (vergelijkbaar met Brainstem Electric Response Audiometry) zijn hier voorbeelden van. De nog beperkte gevoeligheid van dit onderzoek maakt dat toepassingsmogelijkheden van dit type onderzoek in de klinische praktijk beperkt zijn 40. De tweede categorie wordt gevormd door psychosomatische reuktesten, ook wel subjectieve olfactometrie genoemd. Bij dit type onderzoek wordt de patiënt gevraagd aan te geven of een geurstof al dan niet wordt waargenomen 8. Psychosomatische reuktesten worden toegepast in de vorm van drempelwaarde-, discriminatieen identificatiebepalingen. Bij drempelwaarde olfactometrie bepaalt men de minimaal waarneembare concentratie geurstof. Deze waarde wordt vergeleken met referentiewaarden die zijn afgeleid uit gegevens van een controlegroep met normale reuk. Een van de grondleggers van de drempelwaarde olfactometrie is de Nederlander Zwaardemaker 41. Discriminatietesten berusten op het feit dat de mens in staat is verschillende geurstoffen van elkaar te onderscheiden. Proefpersonen worden gevraagd aan te geven welke geurstof afwijkt in een serie aangeboden geurstoffen. Bij identificatietesten (suprathreshold olfactometry) wordt het vermogen om verschillende geuren te herkennen en te benoemen vastgesteld. Eind jaren zeventig stelde Cain een aantal voorwaarden voor dergelijke testen vast. Ten eerste is het van belang dat proefpersonen goed bekend zijn met de testgeurstoffen. Ten tweede moet er een duidelijke associatie bestaan tussen de geurstof en de naam ervan. Dit laatste maakt dat een geurtest die ontwikkeld is voor bijvoorbeeld proefpersonen in Noord-Amerika, niet bij voorbaat bruikbaar is in een andere regio. Bovendien kunnen er zelfs binnen regio s culturele verschillen bestaan die een test niet universeel bruikbaar maken. Het derde criterium van Cain stelt dat de proefpersoon een aantal keuzemogelijkheden moet krijgen voor de naam van de betreffende geurstof omdat herinnering van namen vaak moeizaam verloopt. Tegenwoordig gebruikt men daarom vrijwel altijd identificatie-reuktesten met meerkeuze antwoordmogelijkheden. Reuktesten die voldoen aan Cain s criteria hebben in het algemeen een grote specificiteit en sensitiviteit 42. In de klinische praktijk zijn identificatie testen eenvoudiger toepasbaar dan drempelwaardebepalingen. De meest gangbare psychosomatische reuktesten zullen in het navolgende worden besproken.

5 De University of Pennsylvania Smell Identification Test (UPSIT, Sensonics Inc., Haddon Heights, NJ, USA) is een eenvoudige identificatie-reuktest die patiënten zelfstandig kunnen uitvoeren. Na wegkrassen van de beschermlaag wordt de patiënt gevraagd de geurstof te identificeren aan de hand van 4 keuzemogelijkheden. De test bevat 40 items. Het aantal correcte antwoorden wordt vergeleken met een normogram (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht). Aan de hand van dit normogram kan men bepalen of er sprake is van normosmie of dysosmie (hyposmie, anosmie). Iedere patiënt kan door de kansfactor een score van 10/40 behalen. Simulanten scoren lager en worden door middel van deze test aangewezen. De UPSIT is zeer betrouwbaar en heeft een test-retest betrouwbaarheidscoëfficiënt r= ,44. De test is ontwikkeld voor de Noord-Amerikaanse populatie. Een vergelijkbare validiteit wordt verondersteld te gelden voor de Nederlandse situatie, maar voor bevestiging van deze aanname is meer onderzoek vereist. De Cross-Cultural Smell Identification Test (CC- SIT, Sensonics Inc., Haddon Heights, NJ, USA) is een aangepaste variant van de UPSIT. Deze test bevat 12 geuritems van de UPSIT die ook voor niet-amerikaanse culturen herkenbaar zijn. De CC-SIT heeft een test-retest betrouwbaarheidscoëfficiënt r=0.71 en kan in 5 minuten uitgevoerd worden. Door het geringe aantal geur items is een onderscheid tussen patiënt en simulant niet mogelijk 45. De Connecticut Chemosensory Clinical Research Centre (CCCRC) reuktest omvat zowel een drempelwaarde- als een identificatiebepaling. De drempelwaarde bepaling wordt uitgevoerd met een 1-butanol verdunningsreeks met 9 verdunningen variërend van 4% tot %. Normosmische proefpersonen ruiken 1-butanol bij % (zevende verdunning). De identificatiebepaling wordt uitgevoerd met 10 geurstoffen. Drie geurstoffen stimuleren alleen de n. trigeminus en worden gebruikt voor identificatie van simulanten. Proefpersonen worden gevraagd geurstoffen te benoemen aan de hand van een lijst met namen van 20 geurstoffen. Alleen geurstoffen die de n. olfactorius stimuleren worden gescoord. De maximaal haalbare score voor beide bepalingen is zeven. De gemiddelde waarde van beide testen geeft een indicatie over de ernst van de reukstoornis. Scores van duiden op anosmie, op ernstige hyposmie, op matig ernstige hyposmie, op milde hyposmie en een score van 6-7 op normosmie 46. De Zurcher reuktest is een eenvoudige identificatietest, vergelijkbaar met de UPSIT, en bevat 8 geur diskettes. De geurstoffen komen vrij na opening van de diskette en worden benoemd aan de hand van 3 (visuele) keuze mogelijkheden. Deze test kan, in tegenstelling tot de UPSIT en CC-SIT, meerdere malen gebruikt worden. De test is valide gebleken voor de Duitse populatie en lijkt ook geschikt voor de Nederlandse bevolking 47,48. Door het geringe aantal testgeuren worden simulanten bij deze test niet geïdentificeerd. Bij de Sniffin Sticks reuktest wordt gebruik gemaakt van viltstiften gevuld met geurstoffen. De uitgebreide test bevat 112 geurstiften en bestaat uit een identificatietest, een discriminatietest en een drempelwaardebepaling. Het afnemen van de volledige test duurt ongeveer 25 tot 45 minuten en de betrouwbaarheid is vergelijkbaar met die van de UPSIT. De screenings-set bestaat uit een reukidentificatietest (12 geurstoffen) en een smaakidentificatietest (zout, zuur, zout en bitter). Het afnemen van de screenings-test duurt ongeveer 5 tot 10 minuten. Beide testen zijn gevalideerd voor de Europese bevolking Evenals de Zurcher reuktest, kunnen beide varianten meerdere malen gebruikt worden en zijn minimaal een jaar houdbaar, hetgeen deze testen zeer kosteneffectief maakt. Aanvullend onderzoek Aanvullend onderzoek wordt alleen op indicatie verricht. Indien aanwijzingen bestaan voor een respiratoire etiologie voor dysosmie (zie Tabel 1), kan een CT-sinus belangrijke aanvullende waarde hebben. Men lette hier met name op pathologie in de regio olfactorius. Een geïsoleerde anosmie, zonder andere neurologische klachten, ten gevolge van een ruimte-innemend proces in cerebro, is uiterst zeldzaam. Bij aanwijzingen voor een unilaterale uitval van de reuk, hetgeen overigens moeilijk te diagnosticeren is, kan, ter uitsluiting van intracraniële pathologie, een MRI-voorste schedelgroeve worden aangevraagd. Laboratorium onderzoek heeft een beperkte waarde bij de evaluatie van dysosmie. Indien er aanwijzing bestaan voor allergische rhinitis is een huidpriktest of RAST-onderzoek geïndiceerd. Op indicatie kunnen de volgende testen worden overwogen: algemeen bloedbeeld, BSE, glucose, schildklier-, nier- en bijnierfunctie 8. BEHANDELING De mogelijkheden voor behandeling van patiënten met reukstoornissen worden bepaald door de aard van de stoornis. Conductieve reukstoornissen, veroorzaakt door obstructie in de neus (rhinitis, rhinosinusitis, polyposis nasi) verbeteren vaak 213

6 214 door behandeling met lokale en eventueel systemische steroïden, antibiotica en/of antihistaminica 52,53. In geval van chronische rhinosinusitis of polyposis nasi, niet reagerend op conservatieve therapie, kan chirurgische behandeling een gunstig effect op de reuk bewerkstelligen. Chirurgische interventie kan tevens zinvol zijn bij concha media hypertrofie en ernstige septumdeviaties. Voor perceptieve reukstoornissen (essentieel en centraal) bestaat tot op heden geen effectieve behandeling. Suppletie met zinksulfaat of vitamine A/B/E heeft geen bewezen effect 54. Recent onderzoek suggereert dat langdurige behandeling met anti-oxidanten (alfa-lipon zuur) een gunstig effect heeft op de ernst van post-virale dysosmie. Alfa-lipon zuur verhoogt de expressie van NGF (nerve growth factor) en substantie P. Als gevolg hiervan wordt mogelijk de prikkeloverdracht en doorbloeding van olfactoire banen gestimuleerd 55. De NMDA-antagonist caroverine speelt mogelijk een rol bij de behandeling van sensori-neurale reukstoornissen. Het werkingsmechanisme berust waarschijnlijk op modulatie van de NMDA-receptor in de bulbus olfactorius. Tevens is caroverine een krachtig anti-oxidant 56. Placebogecontroleerde studies zijn noodzakelijk om het effect van beide middelen daadwerkelijk vast te stellen. Een goede evaluatie van de klacht en uitleg over de mogelijke oorzaken zijn van groot belang voor acceptatie van de aandoening. Bij een ernstige dysosmie of anosmie is het aan te bevelen rook- en gasmelders in huis te installeren ter voorkoming van gevaarlijke situaties. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Dit artikel geeft een overzicht van de huidige inzichten in de benadering van reukstoornissen. Verlies van reuk is een ernstige aandoening en verdient meer aandacht vanuit de medische wereld. Bij de analyse van reukstoornissen is het primair van belang te differentiëren tussen conductieve en perceptieve dysosmie. Voorts is het in veel gevallen van belang de ernst van de stoornis te objectiveren door middel van olfactorisch onderzoek. Op deze manier kan men het beloop van de stoornis objectiveren en geeft men de patiënt inzicht in de aard en ernst van het probleem. Het objectiveren van reukstoornissen zou moet behoren tot het standaard aanvullend onderzoek. Wij adviseren daarom dat iedere KNOpraktijk de beschikking heeft over een eenvoudige reuk-identificatietest. De commercieel beschikbare Zurcher-reuktest en de Sniffin Sticks screeningset zijn de meest praktische screenings-testen voor de algemene praktijk. Voor een volledig olfactorisch onderzoek lijkt de uitgebreide Sniffin Sticks testset het meest geschikt voor de Nederlandse populatie, aangezien deze test reeds gevalideerd is voor de Europese populatie en bovendien zeer kosteneffectief is. Alhoewel bovengenoemde testen gevalideerd zijn voor de Europese populatie en daarmee ook geschikt lijken voor de Nederlandse situatie, blijft daadwerkelijke validering en eventueel aanpassing van bestaande reuktesten aan de Nederlandse situatie noodzakelijk. Gezien het risico op reukstoornissen na neusbijholteoperaties kan overwogen worden, mede om medicolegale redenen, voorafgaand aan deze ingrepen olfactorisch onderzoek te verrichten. In geval van een conductieve reukstoornis zal de behandeling gericht zijn op het verbeteren van de luchtstroom naar de bovenste neusgang en zijn in veel gevallen gunstige resultaten te bereiken. Voor perceptieve reukstoornissen zijn behandelingsmogelijkheden tot op heden nihil. Dit ontslaat de KNO-arts niet van zijn of haar verplichting ook deze patiëntengroep adequaat te begeleiden. Objectiveren van de klacht en uitleg over de mogelijke etiologie zijn essentieel. In geval een essentiële reukstoornis ziet men soms spontaan (partieel) herstel van reuk, met name na postvirale dysosmie. Bij een centrale anosmie is de kans op spontaan herstel zeer klein. Mogelijk bieden nieuwe behandelmogelijkheden in de toekomst een gunstiger perspectief voor deze patiëntengroepen. ABSTRACT Loss of smell is a serious complaint and deserves more medical interest, in diagnostic and therapeutic sense as well as in scientific research. This article provides an overview on the anatomy and physiology of the olfactory organ, the terminology and pathophysiology of smell disorders. Diagnosis and therapy for patients suffering from dysosmia are discussed. The most common olfactory tests are described. The Zurcher Smell Test and Sniffin - Sticks Test Battery are recommended for the Dutch population since these tests are reliable and costeffective. It is a challenge for the ENT-specialist to detect and treat patients with curable forms of dysosmia and give optimal care to those who suffer from untreatable dysosmia. KEYWORDS Dysosmia, olfactory disorders, olfactory testing

7 Literatuur 1. Dawes PJ. Clinical tests of olfaction. Clin Otolaryngol 1998; 23(6): Jones N, Rog D. Olfaction: a review. J Laryngol Otol 1998; 112(1): Morrison EE, Costanzo RM. Morphology of the human olfactory epithelium. J Comp Neurol 1990; 297(1): Nakashima T, Kimmelman CP, Snow JB, Jr. Structure of human fetal and adult olfactory neuroepithelium. Arch Otolaryngol 1984; 110(10): Leopold DA, Hummel T, Schwob JE, Hong SC, Knecht M, Kobal G. Anterior distribution of human olfactory epithelium. Laryngoscope 2000; 110(3 Pt 1): Cullen MM, Leopold DA. Disorders of smell and taste. Med Clin North Am 1999; 83(1): Brand G, Jacquot L. Quality of odor and olfactory lateralization processes in humans. Neurosci Lett 2001; 316(2): Leopold DA, Bartels S. Evaluation of olfaction. J Otolaryngol 2002; 31 Suppl 1:S18-S Fikentscher R, Gudziol H, Roseburg B. Classification and definition of smell and taste disorders. Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1987; 66(7): Cain WS, Schmidt R. Sensory detection of glutaraldehyde in drinking water-emergence of sensitivity and specific anosmia. Chem Senses 2002; 27(5): Temmel AF, Quint C, Schickinger-Fischer B, Klimek L, Stoller E, Hummel T. Characteristics of olfactory disorders in relation to major causes of olfactory loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(6): Deems DA, Doty RL, Settle RG, Moore-Gillon V, Shaman P, Mester AF et al. Smell and taste disorders, a study of 750 patients from the University of Pennsylvania Smell and Taste Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991; 117(5): Seiden AM, Duncan HJ. The diagnosis of a conductive olfactory loss. Laryngoscope 2001; 111(1): Yamagishi M, Hasegawa S, Nakano Y. Examination and classification of human olfactory mucosa in patients with clinical olfactory disturbances. Arch Otorhinolaryngol 1988; 245(5): Yamagishi M, Fujiwara M, Nakamura H. Olfactory mucosal findings and clinical course in patients with olfactory disorders following upper respiratory viral infection. Rhinology 1994; 32(3): Moran DT, Jafek BW, Eller PM, Rowley JC, III. Ultrastructural histopathology of human olfactory dysfunction. Microsc Res Tech 1992; 23(2): Sugiura M, Aiba T, Mori J, Nakai Y. An epidemiological study of postviral olfactory disorder. Acta Otolaryngol Suppl 1998; 538: Zusho H. Posttraumatic anosmia. Arch Otolaryngol 1982; 108(2): Jacobi G, Ritz A, Emrich R. Cranial nerve damage after paediatric head trauma: a long-term follow-up study of 741 cases. Acta Paediatr Hung 1986; 27(3): Varney NR, Bushnell D. NeuroSPECT findings in patients with posttraumatic anosmia: a quantitative analysis. J Head Trauma Rehabil 1998; 13(3): Hagan PJ. Posttraumatic anosmia. Arch Otolaryngol 1967; 85(1): Cowart BJ, Flynn-Rodden K, McGeady SJ, Lowry LD. Hyposmia in allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1993; 91(3): van Dam FS, Hilgers FJ, Emsbroek G, Touw FI, van As CJ, de Jong N. Deterioration of olfaction and gustation as a consequence of total laryngectomy. Laryngoscope 1999; 109(7 Pt 1): Rydzewski B, Pruszewicz A, Sulkowski WJ. Assessment of smell and taste in patients with allergic rhinitis. Acta Otolaryngol 2000; 120(2): Downey LL, Jacobs JB, Lebowitz RA. Anosmia and chronic sinus disease. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 115(1): Kimmelman CP. The risk to olfaction from nasal surgery. Laryngoscope 1994; 104(8 Pt 1): Briner HR, Simmen D, Jones N. Impaired sense of smell in patients with nasal surgery. Clin Otolaryngol 2003; 28(5): Jafek BW, Murrow B, Johnson EW. Olfaction and endoscopic sinus surgery. Ear Nose Throat J 1994; 73(8): Weinstock RS, Wright HN, Smith DU. Olfactory dysfunction in diabetes mellitus. Physiol Behav 1993; 53(1): McConnell RJ, Menendez CE, Smith FR, Henkin RI, Rivlin RS. Defects of taste and smell in patients with hypothyroidism. Am J Med 1975; 59(3): Griep MI, Van der NP, Sennesael JJ, Mets TF, Massart DL, Verbeelen DL. Odour perception in chronic renal disease. Nephrol Dial Transplant 1997; 12(10): Voorhoeve PG, Delemarre-van de Waal HA. [From gene to disease; hypogonatrophic hypogonadism and anosmia: Kallmann s syndrome]. Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(23): Pause BM, Miranda A, Goder R, Aldenhoff JB, Ferstl R. Reduced olfactory performance in patients with major depression. J Psychiatr Res 2001; 35(5): Hurwitz T, Kopala L, Clark C, Jones B. Olfactory deficits in schizophrenia. Biol Psychiatry 1988; 23(2): Hawkes C. Olfaction in neurodegenerative disorder. Mov Disord 2003; 18(4): Klimek L, Muttray A, Moll B, Konietzko J, Mann W. [Anosmia caused by inhaled hazardous substances. Significance for expert assessment general practice]. Laryngorhinootologie 1999; 78(11): Frye RE, Schwartz BS, Doty RL. Dose-related effects of cigarette smoking on olfactory function. JAMA 1990; 263(9): Schiffman SS, Gatlin CA. Clinical physiology of taste and smell. Annu Rev Nutr 1993; 13: Henkin RI. Drug-induced taste and smell disorders. Incidence, mechanisms and management related primarily to treatment of sensory receptor dysfunction. Drug Saf 1994; 11(5): Welge-Lussen A, Wolfensberger M, Kobal G, Hummel T. [Basics, methods and indications for objective olfactometry]. Laryngorhinootologie 2002; 81(9): Zwaardemaker H. Measurement of the sense of smell in clinical examination. Lancet 1889; Cain WS. To know with the nose: keys to odor identification. Science 1979; 203(4379): Doty RL, Shaman P, Kimmelman CP, Dann MS. University of Pennsylvania Smell Identification Test: a rapid quantitative olfactory function test for the clinic. Laryngoscope 1984; 94(2 Pt 1): Doty RL, Shaman P, Dann M. Development of the University of Pennsylvania Smell Identification Test: a standardized microencapsulated test of olfactory function. Physiol Behav 1984; 32(3): Doty RL, Marcus A, Lee WW. Development of the 12-item Cross-Cultural Smell Identification Test (CC-SIT). Laryngoscope 1996; 106(3 Pt 1): Cain WS, Gent JF, Goodspeed RB, Leonard G. Evaluation of olfactory dysfunction in the Connecticut Chemosensory Clinical Research Center. Laryngoscope 1988; 98(1): Simmen D, Briner HR, Hess K. [Screening of olfaction with smell diskettes]. Laryngorhinootologie 1999; 78(3):

8 48. Hilgers FJ, Jansen HA, van As CJ, Polak MF, Muller MJ, van Dam FS. Long-term results of olfaction rehabilitation using the nasal airflow-inducing ("polite yawning") maneuver after total laryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(6): Wolfensberger M, Schnieper I, Welge-Lussen A. Sniffin - Sticks: a new olfactory test battery. Acta Otolaryngol 2000; 120(2): Hummel T, Sekinger B, Wolf SR, Pauli E, Kobal G. Sniffin sticks : olfactory performance assessed by the combined testing of odor identification, odor discrimination and olfactory threshold. Chem Senses 1997; 22(1): Hummel T, Konnerth CG, Rosenheim K, Kobal G. Screening of olfactory function with a four-minute odor identification test: reliability, normative data, and investigations in patients with olfactory loss. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110(10): Mott AE, Cain WS, Lafreniere D, Leonard G, Gent JF, Frank ME. Topical corticosteroid treatment of anosmia associated with nasal and sinus disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123(4): Heilmann S, Huettenbrink KB, Hummel T. Local and systemic administration of corticosteroids in the treatment of olfactory loss. Am J Rhinol 2004; 18(1): Toth J, Temmel AF. [Drug therapy for disturbances of smelling]. Laryngorhinootologie 2004; 83(2): Hummel T, Heilmann S, Huttenbriuk KB. Lipoic acid in the treatment of smell dysfunction following viral infection of the upper respiratory tract. Laryngoscope 2002; 112(11): Quint C, Temmel AF, Hummel T, Ehrenberger K. The quinoxaline derivative caroverine in the treatment of sensorineural smell disorders: a proof-of-concept study. Acta Otolaryngol 2002; 122(8):