De ontwikkeling van behandelprogramma s voor de forensische psychiatrie 1

Transcriptie

1 De ontwikkeling van behandelprogramma s voor de forensische psychiatrie 1 Ruud H.J. Hornsveld (PhD) 1,2 Thijs Kanters (MSc) 1,2 Almar J. Zwets (MSc) 1,3 1 Forensisch Psychiatrisch Centrum De Kijvelanden, Poortugaal 2 Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam 3 Erasmus Universiteit Rotterdam

2 Inhoud 1. Determinanten van gewelddadig gedrag bij algemeen gewelddadige en seksueel gewelddadige forensisch psychiatrische patenten 2. Determinanten van gewelddadig gedrag bij verwante populaties 3. Onderzoek naar meetinstrumenten 4. Casuïstiek 5. Discussie

3 Behandelprogramma s 1. Determinanten van gewelddadig gedrag bij algemeen gewelddadige en seksueel gewelddadige forensisch psychiatrische patenten

4 Inpatients versus norms (n = 136) Inpatients Norms * p <.001 0

5 Inpatients versus norms (n = 136) Inpatients Norms * p <.001 0

6 Inpatients (n = 136) versus detainees (n = 100) Inpatients Inmates * p < PSYCH NARC ANTI* NEUR* AGRE ANGER*

7 Inpatients (n = 136) versus detainees (n = 100) Inpatients Inmates * p <.004

8 Outpatients versus norms (n = 200) Outpatients Norms * p <.001

9 Outpatients versus norms (n = 200) Outpatients Norms * p <.004

10 Adolescent outpatients (n = 123) versus male students (n = 160) Outpatients Students * p <.05 0

11 Psychopathie Psychopathy Checklist Revised (PCL-R; Hare, 2001) 20 items Drie-punts schaal PCL-R totaal 26 is psychopathie Voorspeller van agressief gedrag Hesper, Spreen & Nijman, 2004 Walter, 2003 Echter vooral Amerikaans onderzoek

12 Model van agressie Persoonlijkheidstrekken: impulsiviteit egocentrisme woede vijandigheid Arousalniveau Lage score op psychopathie / dominantie Emotie: irritatie, boosheid, woede, razernij Reactief agressief gedrag: verbaal fysiek (geweld) Positieve kortetermijn consequenties: doel bereikt voldoening hogere status Conflictsituaties Hoge score op psychopathie / dominantie Cognities: hoog aspiratieniveau antisociale normen Emotie: verongelijktheid, rancune, wrok Proactief agressief gedrag: verbaal fysiek (geweld) Negatieve langetermijn consequenties: escalatie van het conflict in aanraking met justitie gemeden worden door anderen Inadequate sociale vaardigheden

13 Doel huidige PCL-R onderzoek Onderzoeken of de PCL-R bruikbaar is voor een studie naar de effecten van psychomotorische therapie Onderzocht zal worden: - Factuurstructuur - Relaties tussen factoren en externe variabelen

14 Psychopathy Checklist - Revised Items van de PCL-R (Hare, 1991) 1. Gladde prater / oppervlakkige charme 2. Sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde 3. Prikkelhonger / neiging tot verveling 4. Pathologisch liegen 5. List en bedrog / manipulerend gedrag 6. Gebrek aan berouw of schuldgevoel 7. Ontbreken van emotionele diepgang 8. Kil / gebrek aan empathie 9. Parasitaire levensstijl 10. Gebrekkige beheersing van het gedrag

15 Psychopathy Checklist - Revised Items van de PCL-R (Hare, 1991) 11. Promiscue seksueel gedrag 12. Gedragsproblemen op jonge leeftijd 13. Ontbreken van realistische doelen op de lange termijn 14. Impulsiviteit 15. Onverantwoordelijk gedrag 16. Geen verantwoordelijkheid nemen voor het eigen gedrag 17. Veel kortstondige partnerrelaties 18. Jeugdcriminaliteit 19. Schending van voorwaarden 20. Veelsoortige criminaliteit

16 Factorstructuur PCL-R De drie meest gebruikte modellen: - Twee factoren model (Hare, 1991) 1) Agressief narcisme (8) 2) Antisociale levensstijl (9) - Drie factoren model (Cooke & Michie, 2001) 1) Arrogante en oneerlijke interpersoonlijk stijl (4) 2) Beperkte affectieve beleving (4) 3) Impulsieve en onverantwoordelijke gedragsstijl (5) - Vier factoren model (Hare, 2003) 1) Interpersoonlijk (4) 2) Affectief (4) 3) Levensstijl (5) 4) Antisociaal (5)

17 Persoonlijkheidstoornis Twee-factoren model Drie-factoren model Vier-factoren model Scale Subscale n Total F1 F2 F1 F2 F3 F1 F2 F3 F4 OSAB Irritation *** -.15*** -.33*** -.04*** -.11*** -.24*** -.03*** -.12*** -.10*** -.22*** Aggression *** -.17*** -.30*** -.06*** -.11*** -.22*** -.05*** -.12*** -.11*** -.20*** Social *** -.02*** -.17*** -.18*** -.24*** -.15*** -.18*** -.24*** -.11*** -.05*** Sanction *** -.01*** -.25*** -.03*** -.03*** -.21*** -.03*** -.02*** -.14*** -.11*** PFS- AF Hostility *** -.20*** -.17*** -.11*** -.11*** -.15*** -.11*** -.11*** -.10*** -.06*** AQ-SF Aggression *** -.13*** -.32*** -.15*** -.04*** -.25*** -.15*** -.04*** -.15*** -.17*** Physical *** -.21*** -.44*** -.17*** -.10*** -.43*** -.17*** -.10*** -.34*** -.14*** Verbal *** -.06*** -.21*** -.09*** -.04*** -.15*** -.08*** -.04*** -.08*** -.13*** STAS Trait Anger *** -.11*** -.18*** -.08*** -.04*** -.16*** -.08*** -.04*** -.12*** -.06*** NEO Neuroticism *** -.11*** -.04*** -.06*** -.02*** -.14*** -.06*** -.02*** -.16*** -.10*** Extraversion *** -.04*** -.06*** -.04*** -.05*** -.01*** -.05*** -.05*** -.07*** -.13*** Agreeableness *** -.04*** -.04*** -.13*** -.09*** -.01*** -.14*** -.09*** -.03*** -.05***

18 Psychotische stoornis Twee-factoren model Drie-factoren model Vier-factoren model Scale Subscale n Total F1 F2 F1 F2 F3 F1 F2 F3 F4 OSAB Irritation ***.08***.04***.27*** -.13*** -.05***.28*** -.16*** -.08***.12*** Aggression ***.23*** -.11***.19*** -.07*** -.12***.18***.10*** -.08*** -.11*** Social ***.21*** -.19***.06***.15*** -.13***.04***.18*** -.08*** -.18*** Sanction ***.02***.03***.23*** -.22***.10***.22*** -.19***.13*** -.12*** PFS- AF Hostility ***.08*** -.29*** -.16***.27*** -.39*** -.16***.28*** -.36*** -.07*** AQ-SF Aggression *** -.06*** -.05***.06*** -.16*** -.07***.06*** -.12*** -.07***.03*** Physical 59.14*** -.14***.25***.04*** -.12***.18***.07*** -.21***.12***.25*** Verbal *** -.06*** -.27***.04***.03*** -.22***.02*** -.09*** -.17*** -.17*** STAS Trait Anger *** -.13*** -.02*** -.05*** -.14***.10*** -.07*** -.10***.14*** -.19*** NEO Neuroticism *** -.18***.02*** -.02*** -.20***.08*** -.03*** -.19***.10*** -.06*** Extraversion 60.06***.10***.03***.07***.01***.15***.06***.03***.17*** -.10*** Agreeableness 60.10*** -.03***.21*** -.04***.01***.20*** -.03*** -.01***.17***.11***

19 Conclusies PCL-R Het drie factoren model (Cooke & Michie, 2001) vertoont de beste fit in de huidige steekproef Correlaties komen overeen met eerder onderzoek (Hall, Benning & Patrick, 2004; Walters, 2004) Afname van de PCL-R op basis van dossiermateriaal lijken valide resultaten op te leveren Verschil tussen patiënten met een psychotische stoornis en patiënten zonder psychotische stoornis

20 Determinanten van seksueel gewelddadig gedrag Beschikbare scores van alle patiënten: Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R): psychopathie Sexual Violence Risk-20 (SVR-20): risico op seksueel geweld

21 Psychopathie (PCL-R) scores voor niet-seksueel delictplegers (n = 261), verkrachters (n = 51) en kindmisbruikers (n = 40) Schalen Niet-seksueel delictplegers Verkrachters Kindmisbruikers Psychopathie (7.63) a (6.69) b (7.86) a F(2,349) = 12.65** Interpersoonlijk (2.22) a (2.43) b (2.30) b F(2,349) = 15.15** Affectief (1.79) a (1.36) b (1.83) ab F(2,349) = 9.99** Levensstijl (2.71) a (2.60) b (2.81) ab F(2,349) = 5.38** Antisociaal (2.80) a (2.49) a (2.77) b F(2,349) = 5.72** Noot: Gemiddelden met een verschillend subscript verschillen met p <.05

22 Sexual Violence Risk items: 0 = niet van toepassing 1 = mogelijk / gedeeltelijk van toepassing 2 = van toepassing Item 3 = PCL-R totaal: 19 = 0, = 1 en 30 = 2 Drie domeinen: Sociale aanpassing (11 items) Seksuele delicten (7 items) Toekomstplannen (2 items)

23 Domeinen van de SVR-20 Sociale aanpassing 1. Seksuele deviatie 2. Slachtoffer van kindermishandeling 3. Psychopathie 4. Ernstige psychiatrische stoornis 5. Problemen met het gebruik van middelen 6. Suïcidale gedachten 7. Relatieproblemen 8. Problemen m.b.t. arbeidsverleden 9. Eerdere niet seksueel gewelddadige delicten 10.Eerdere niet gewelddadige niet seksuele delicten 11.Eerdere schending van voorwaarden

24 Domeinen van de SVR-20 Seksuele delicten 12.Hoge dichtheid van seksuele delicten 13.Meerdere type delicten 14.Lichamelijk letsel bij slachtoffer(s) delicten 15.Gebruik van wapens of bedreiging met de dood 16.Escalatie in frequentie of ernst van delicten 17.Extreme minimalisatie of ontkenning van delicten 18.Goedkeuring of vergoelijking van delicten Toekomstplannen 19. Ontbreken van realistische toekomstplannen 20. Negatieve houding t.o.v. interventies

25 Factor analyse SVR-20 Uit een exploratieve factor analyse van de SVR- 20 (n = 91) kwamen 5 factoren naar voren: 1. Niet seksuele voorgeschiedenis (6 items) 2. Seksuele delicten (4 items) 3. Gebruik van geweld (3 items) 4. Beperkte behandeltrouw (3 items) 5. Psychopathologie (3 items) 6. Houding t.o.v. seksuele delicten (1 item)

26 Psychometrische eigenschappen factorstructuur SVR-20 Items α Inter-item Item-schaal Totaal Niet seksuele voorgeschiedenis Seksuele delicten Gebruik van geweld Beperkte behandeltrouw Psychopathologie Houding t.o.v. delicten

27 Psychometrische eigenschappen factorstructuur SVR-20 Items Totaal Niet seksuele voorgeschiedenis 6.71** --- Seksuele delicten 4.21* -.25* --- Gebruik van geweld 3.56**.37** Beperkte behandeltrouw 3.47** Psychopathologie 3.33** Houding t.o.v. delicten ** * p <.05; ** p <.01

28 Sexual Violence Risk voor verkrachters (N = 51) en kindmisbruikers (N = 40) Factor Verkrachters Kindmisbruikers Totaal (4.99) (6.01) t(89) = ** Niet seksuele voorgeschiedenis (2.77) (3.79) t(89) = ** Seksuele delicten (2.60) (1.99) t(89) = ** Gebruik van geweld (1.90) (1.70) t(89) = ** Beperkte behandeltrouw (1.78) (1.86) t(89) = Psychopathologie (1.61) (1.45) t(89) = ** Houding t.o.v. delicten (0.73) (0.93) t(89) = * p <.05, ** p <.01

29 Behandelprogramma s 2. Determinanten van gewelddadig gedrag bij verwante populaties

30 Outpatients vs. students: personality traits *p <.004

31 Outpatients vs. students: problem behaviors *p <.004

32 Domestically vs. generally violent outpatients: personality traits * p <.004

33 Domestically vs. generally violent outpatients: problem behaviors * p <.004

34 Sexually vs. generally violent outpatients: personality traits * p <.05

35 Sexually vs. generally violent outpatients: problem behaviors * p <.05

36 Behandelprogramma s 3. Onderzoek naar meetinstrumenten

37 Meetinstrumenten Nieuwe meetinstrumenten: Kijvelanden Vragenlijst over Seksualiteit (KVS) Impliciete Associatie Test (IAT)

38 Kijvelanden Vragenlijst over Seksualiteit (KVS) Bevat 31 items Maakt onderscheid tussen de cognitieve vervormingen van kindmisbruikers en verkrachters

39 Kijvelanden Vragenlijst over Seksualiteit (KVS) Klinische praktijk Verkrachters weigeren om de items in te vullen die betrekking hebben op kindmisbruikers De gegeven uitleg heeft geen betrekking op cognitieve vervormingen (bijv.: geen commentaar of dat is toch logisch!) De gegeven uitleg komt niet overeen met de cognitieve vervormingen die zichtbaar zijn geworden tijdens de therapie (sociaal wenselijk)

40 Impliciete Associatie Test (IAT) Meet de cognitieve vervormingen van kindmisbruikers en verkrachters Hypothese: Kindmisbruikers associëren kinderen met seks Verkrachters associëren seks met macht/status Taak: Classificeer de items zo snel mogelijk in de juiste categorie

41 Impliciete Associatie Test (IAT) Kind Geen seks Oog Neuken Volwassene Seks of

42 Kijvelanden Lichamelijke Sensatieslijst (KLS) - Onderzoek naar belangrijke factoren van PMT - Lichamelijk bewustzijn - Herkennen van spanningsvolle situaties - Coping - Ontwerpen van items - Draaiboek AHT - Draaiboek PMT

43 Doel huidige KLS onderzoek Ontwerpen van een lijst om de specifieke bijdrage van psychomotorische therapie te onderzoeken Onderzocht zal worden: - Factuurstructuur - Concurrente validiteit

44 Items van de KLS 1. Door rustiger te ademen vermindert bij mij lichamelijke spanning. 5. Ik ben zenuwachtig als ik met een aantrekkelijke vrouw een afspraak maak. 20. Woede gaat bij mij gepaard met zweten, rood worden of trillen.

45 Dataverzameling Patiënten - Voetbaltoernooi Dag 1 - Invullen van vragenlijsten voor een voetbalshirt - Eerste wedstrijd voetbaltoernooi Dag 2 -Invullen van vragenlijsten voor 10 euro - Overige wedstrijden voetbaltoernooi

46 Factorstructuur Verwijdering van 7 items met α <.40 Verwijdering van 4 items met lage item-totaal correlatie Factor 1: Lichamelijke signalen Items 11, 16, 20 & 22 Factor 2: Stressvolle situaties Items 2, 5, 8, 15 & 21 Factor 3: Lichamelijke coping Items 1, 14, 17 & 23

47 Validiteit Instr. Subschaal N KLS Totaal Lich. signalen Stress. situaties Lich. coping UCL Actief aanpakken ** -.03** -.14** -.31** Palliatieve reactie **.25* -.21** -.23** Vermijden ** -.02** -.37** -.17** Sociale steun zoeken **.27* -.04**.46** Passieve reactie patr * -.13** -.22** -.21** Expressie van emoties ** -.07** -.02** -.03** Geruststellende ged ** -.14** -.04** -.46** SAQ Lich. Zefbewustzijn ** -.24** -.29** -.23** IIS Angst ** -.11** -.39** -.09** Vaardigheden ** -.07** -.08**.20* * p <.05, ** p <.01

48 Voorlopige conclusies - KLS lijkt een bruikbaar instrument om de specifieke bijdrage van PMT te meten: - Betrouwbaar - Valide - Praktisch (relatief korte afnameduur) - Verder onderzoek is nodig (n = 66) bij terbeschikking-gestelden en andere populaties -

49 Kijvelanden Observatieschaal voor Beweging Doel onderzoek: Constructie van een observatieschaal om spanning tijdens bewegingssituaties te meten Methode: Beoordeling van spanning tijdens voetbalwedstrijden. Echter: - Observator moet bekend zijn met de patiënten - Gedrag moeilijk waarneembaar - Patiënten bewust van observatie

50 Houding jegens Vrouwen Lijst (HVL) Constructie van de vragenlijst Items ontleend aan HMI, AWS en klinische praktijk: 1. Het is de plicht van een vrouw om de seksuele verlangens van haar man te bevredigen. 3. Het is erger als een vrouw dronken is, dan als een man dat is. 11. Vrouwen horen niet thuis in het leger.

51 Responses en scoring Respondenten reageren eerst op een stelling m.b.v. een vijfpuntsschaal, lopende van helemaal oneens tot helemaal eens. Vervolgens lichten ze hun reactie kort schriftelijk toe. Schriftelijke antwoorden worden gescoord op een zevenpuntsschaal voor dominantie, lopende van helemaal niet dominant tot extreem dominant.

52 Interbeoordelaar betrouwbaarheid 28-item versie: α =.76, r =.89 (p <.01) bij 34 patiënten. Verwijdering van items met een interbeoordelaar betrouwbaarheid lager dan.65 en van items met een item-totaal correlatie lager dan.30. Resteert een 12-item versie: α =.97 en r =.94 (p <.01). Score op 12-item versie correleert significant negatief met altruïsme en significant positief met woede als trek, vijandigheid en verbale agressie.

53 Factorstructuur Drie factoren bij 78 patiënten: 1.Privileges van de man: items 1, 2, 6, 7, 8, 9 en 10 2.Ongepast gedrag van de vrouw: items 3 en 12 3.Plichten van de vrouw, bijvoorbeeld:

54 Test-hertest betrouwbaarheid α =.85 bij 78 patiënten en r =.85 (p <.01) bij 52 patiënten. α =.69 bij 30 voetballers. geen significante verschillen in HVL totaalscores tussen patiënten en voetballers, wel op de items 7, 8 en 12.

55 Validiteit Patiënten Voetballers (n = 78) (n = 30) PCL-R Psychopatie Affective NEO-FFI Neuroticisme Altruïsme -.31** -.37* Consciëntieusheid -.26*.12 STAS Woede als dispositie PFS-AV Hostility.40** -.12 AVL-AV Verbale agressie.34**.37* Woede -.12*.36 NAS Woede * SRM-AV Moreel besef

56 Voorlopige conclusies HVL is betrouwbaar en valide. Terbeschikkinggestelden zijn niet dominanter dan niet-criminele mannen van een vergelijbaar opleidingsniveau. Terbeschikkinggestelden scoren wel dominanter dan niet-criminele mannen op enkele seksueel gewelddadige items. Bij terbeschikkinggestelden lijkt dominantie gerelateerd aan een beperkte gewetensfunctie en aan achterdocht jegens mensen in het algemeen.

57 Behandelprogramma s 4. Casuïstiek

58 Casuïstiek Dhr. R. J., 55 jaar As-1: Pedofilie: Niet-exclusieve type Exhibitionisme Voyeurisme Misbruik van alcohol As-II: Narcistische persoonlijkheidsstoornis As-V: GAF score: 45

59 Casuïstiek Dhr. R. J., 55 jaar Indicatiestelling: Individuele delictscenarioprocdure Psychoeducatie (VRIS) Programma voor seksuele geweldplegers: Cognitieve vervormingen, incl. Dramatherapie en Zelfregulatie vaardigheden, incl. PMT) Huiswerkbegeleiding

60 Casuïstiek Dhr. O. M., 41 jaar As-1: Cocaïne afhankelijkheid Cannabisafhankelijkheid As-II: Antisociale persoonlijkheidsstoornis As-V: GAF score: 45

61 Casuïstiek Dhr. O. M., 41 jaar Indicatiestelling: Programma Agressie, incl. Bewegingsagogie Huiswerkbegeleiding Programma Verslaving, incl. PMT en Dramatherapie Psychoeducatie (VRIS) Muziek en beeldende therapie Individuele cognitieve gedragstherapie

62 Behandelprogramma s 5. Discussie

63 Contact Ruud Hornsveld Thijs Kanters Almar Zwets