Pilot overdracht met zorgaanbieders Januari april 2014

Transcriptie

1 Pilot overdracht met zorgaanbieders Januari april 2014 Overdracht van cliënten met AWBZ-begeleiding naar gemeenten in de regio Alkmaar Werkgroep Overdracht: Mechteld Beentjes Cor Breg Frank Jong Pascal Sanders

2 Inhoud 1 Inleiding Doelstelling Subdoelen pilot Opzet van de pilot: De doelgroep 4 2 Verloop van de pilot 5 3 Beoordeling instrumenten Intakeformulier Zelfredzaamheidsmatrix Het keukentafelgesprek 6 4 Het resultaat Hebben de zorgaanbieders en consulenten de mogelijkheden en problemen van de cliënt in kaart gebracht? Zijn er verschillen en zijn deze te verklaren? Hebben de zorgaanbieder en consulenten subdoelen gesteld en zijn deze meetbaar geformuleerd? (overzichtsmatrix). Zijn er verschillen en zijn deze te verklaren? Hebben de zorgaanbieders en consulenten mogelijkheden gevonden in de kanteling om de doelen (resultaten) te bereiken? Hebben de zorgaanbieder en consulenten gekeken of het netwerk ondersteund dan wel versterkt dient te worden? Zo ja wat zijn de mogelijkheden die benoemd zijn? Hoe vaak is deze mogelijkheid genoemd Is het risico op terugval of belasting ingevuld door zorgaanbieder en consulenten? Wat is het gemiddelde risico en op welke domeinen? Is er nog professionele zorg nodig, zo ja, welke intensiteit, hoeveel, door wie en waar? (adviesfunctie zorgaanbieder). In hoeverre verschilt de overgebleven indicatie van de huidige indicatie? 10 5 Ervaring pilot door zorgaanbieders en consulenten 11 6 Conclusies pilot Subdoelen pilot Hoofddoelen van de pilot 14 7 Aanbevelingen aan de gemeenten 16 Bijlagen: Intakeformulier Overzicht vragen pilot per cliënt Vergelijkingsoverzicht 2

3 1 INLEIDING Voor de overdracht van de huidige cliënten met extramurale begeleiding vanuit de AWBZ naar de Wmo is in de regio Alkmaar een werkgroep opgericht: de werkgroep overdracht begeleiding. Deze werkgroep zorgt ervoor dat de (volwassen)cliënten die een AWBZ-indicatie voor begeleiding en/of kortdurend verblijf hebben, op de overgangsdatum beschikken over een Wmo-arrangement. In de regio Alkmaar zijn vijf uitgangspunten opgesteld die worden gehanteerd bij de transitie van begeleiding naar de gemeenten. Eén daarvan is continuïteit van zorg en ondersteuning. Om dit te waarborgen wordt bij de overdracht van de huidige cliënten met AWBZ begeleiding, samengewerkt met de zorgaanbieders. Daarnaast moet de overdracht van de huidige AWBZ cliënten met begeleiding voldoende informatie opleveren om de Wmo goed uit te kunnen voeren. Het is nodig dat gemeenten kunnen monitoren en toetsen op kwaliteit, financiën, het resultaat en het afgesproken arrangement (welke acties om tot het resultaat te komen). 1.1 Doelstelling Om het proces van de overdracht van de huidige AWBZ cliënten met begeleiding te testen in de praktijk, heeft de werkgroep overdracht begeleiding een pilot opgezet. Bij het opzetten en uitvoeren van de pilot zijn zorgaanbieders 1 nauw betrokken. Het is een klein en beschrijvend onderzoek geworden, wij pretenderen geen hoog wetenschappelijk experiment te hebben gedaan. De pilot had de volgende doelstellingen: 1. Vaststellen in hoeverre het mogelijk is om op basis van het advies van de zorgaanbieders voldoende informatie te verzamelen voor de overdracht van de huidige AWBZ cliënten met begeleiding naar de Wmo. 2. Ontwikkelen van instrumenten die dit proces ondersteunen. 1.2 Subdoelen pilot 1. Vaststellen of de benodigde informatie voor de overheveling van de huidige cliënten te verkrijgen is via de huidige zorgaanbieders van de cliënt. 2. Vaststellen of de informatie die verkregen is van de zorgaanbieder overeenkomt met de informatie die verzameld is door de consulenten van dezelfde cliënt. 3. Vaststellen welke informatie (gegevens) nodig is om per cliënt het arrangement te kunnen samen stellen. 4. Vaststellen welke informatie nodig is om cliënten te kunnen monitoren. 5. Vaststellen of de gegevens van het zorgkantoor overeenkomen met die van de zorgaanbieders. 6. Kennismaken met de huidige vormen van begeleiding die geboden wordt bij de gestelde indicatie en inzicht krijgen in eventuele ruimte voor veranderingen. 7. Vaststellen welke expertise noodzakelijk is in het Multi Disciplinair Overleg. 8. Inzicht krijgen in de benodigde inspanning van de zorgaanbieders en consulenten om het advies en het risicoprofiel op te stellen. 9. Vaststellen welke scholing nodig is voor consulenten (en medewerkers van zorgaanbieders) om de overdracht vorm te geven. 1 Actiezorg, Esdégé Reigersdaal, GZZ-NHN, Magentazorg, Rafaelstichting/Queeste, Viva! Zorggroep 3

4 1.3 Opzet van de pilot: 1. De zorgaanbieders vullen voor de door hen geselecteerde cliënten een vragenlijst in, deze lijst kan worden gezien als het advies van de zorgaanbieder. De vragenlijst heeft de Zelfredzaamheidmatrix (GGD Amsterdam) als uitgangspunt. Ook worden de ervaren problemen, te behalen resultaten en het netwerk in kaart gebracht. Naast de mogelijkheden om te kantelen word ook een risicoprofiel met betrekking tot terugval opgesteld. 2. Consulenten van de gemeenten voeren met deze geselecteerde cliënten een keukentafelgesprek en vullen dezelfde vragenlijst in. De gesprekken vinden bij voorkeur plaats met de cliënt en zijn mantelzorger of een onafhankelijke cliëntondersteuner. Tijdens de pilot kan er geen cliëntbegeleider aanwezig zijn bij het gesprek. Dit om de instrumenten te toetsen. 3. Elke consulent gaat bij de door hem-haar gesproken cliënten kijken naar de uitvoering van de huidige begeleiding en beantwoordt naar aanleiding daarvan een aantal vragen. 4. De werkgroep toegang tot begeleiding gaat de conclusies analyseren. Deze worden gebruikt voor de verdere voorbereiding van de overdracht van de huidige cliënten die begeleiding ontvangen en voor het opstellen van bouwstenen. 1.4 De doelgroep De doelgroep van de pilot zijn de cliënten die nu extramurale AWBZ-begeleiding ontvangen. De omvang van de pilot bestaat uit 30 cliënten van de 6 deelnemende zorgaanbieders. Bij de selectie van de cliënten is een verdeling gezocht tussen verschillende grondslagen. Ook is een mix gemaakt tussen cliënten die begeleiding groep, individuele begeleiding of beide ontvangen. 4

5 2 VERLOOP VAN DE PILOT De zorgaanbieders vroegen aan meer dan 32 cliënten toestemming om mee te doen aan de pilot en de gegevens aan de gemeente door te geven. 28 cliënten stemden in. Deze cliënten zijn volgens de deelnemende zorgaanbieders representatief voor hun doelgroep. De zorgaanbieders (cliëntbegeleiders) vulden, al dan niet samen met de cliënt, de semigestructureerd vragenlijst in. 8 Consulenten van de gemeenten uit de regio Alkmaar kregen 3 dagdelen training, waarbij de Zelfredzaamheidsmatrix werd geoefend en inzicht werd gegeven in de doelgroepen en het product begeleiding. De consulenten voerden met in totaal 25 cliënten een keukentafelgesprek en vulden dezelfde vragenlijst in als de zorgaanbieders hadden ingevuld. 3 Cliënten deden alsnog niet mee met de pilot door verhuizing, onvoldoende gegevens of persoonlijke omstandigheden van de cliënt. Iedere consulent heeft cliënten uit verschillende doelgroepen toegewezen gekregen. Opvallend was een aantal van 3 mult-problemgezinnen in de pilot. Dit lijkt niet representatief voor de opbouw van de gehele doelgroep, maar geeft wel informatie over de complexiteit waar de consulenten en zorgaanbieders mee te maken hebben. Voor de pilot was het niet altijd mogelijk de cliënt door een consulent uit de eigen gemeente te laten bezoeken. Hierdoor had de consulent soms te weinig kennis van de sociale kaart van algemene voorzieningen in de buurt. De gesprekken vonden bij voorkeur plaats bij en met de cliënt en zijn/haar mantelzorger. Er is slechts éénmaal gebruik gemaakt van een onafhankelijke cliëntondersteuner. Voor de pilot zou er geen cliëntbegeleider aanwezig zijn bij het gesprek, maar in sommige gevallen is dit toch gebeurd. Meestal berustte dit op een misverstand of angst bij cliënt als het gesprek zonder begeleider zou plaatsvinden. Er is geen probleem van gemaakt, omdat het vaak voor cliënten al spannend genoeg was. Vervolgens is elke consulent bij de door hem/haar gesproken cliënten gaan kijken naar de uitvoering van de huidige begeleiding en heeft naar aanleiding daarvan een aantal vragen beantwoord. De werkgroep toegang tot begeleiding heeft vervolgens de gegevens vergeleken en geanalyseerd. Na de pilot zijn alle cliëntgegevens gewist en vernietigd en zijn alleen nog de anonieme gegevens beschikbaar voor analyse. 5

6 3 BEOORDELING INSTRUMENTEN 3.1 Intakeformulier Het intakeformulier is gebaseerd op de trechter die het CIZ hanteert voor de indicatiestelling en de trechter die de Wmo-consulenten gebruiken. De semigestructureerde vragenlijst behandelt de volgende onderwerpen. Personalia Mate van zelfredzaamheid gebaseerd op de ZRM Toelichting op zelfredzaamheid Doelen van de begeleiding Wensen en voorkeuren van cliënt Netwerk in kaart brengen Mogelijkheden van kanteling Hoeveel professionele ondersteuning blijft nodig Risicoprofiel De vragenlijst is samen met een aantal zorgaanbieders opgesteld. In de gebruikte lijst is geprobeerd zoveel mogelijk vooraf in te vullen, zodat kon worden volstaan met aankruisen. In de evaluatie van zowel cliëntbegeleiders als consulenten is dit als zeer verwarrend ervaren. Het formulier was onoverzichtelijk en teveel werk om goed in te vullen. Daarnaast blijkt het niet voldoende ruimte voor maatwerk te geven. Er werd ruimte voor toelichting en ondersteuning aan mantelzorgers gemist. De gedachtegang en volgorde van het formulier werd wel gewaardeerd. 3.2 Zelfredzaamheidsmatrix Al voor de pilot werd duidelijk dat de Zelfredzaamheidsmatrix (ZRM) van de GGD Amsterdam niet voldoende informatie zou opleveren. Met name de zorgaanbieders voor ouderen, die vaker fysieke problemen bij de ouderen ervaren, konden niet voldoende informatie kwijt in de ZRM. Hierom is ervoor gekozen de ZRM aan te vullen. Dit is ook aan de GGD Amsterdam meegedeeld. Voor de aanvulling is gebruik gemaakt van een aantal overige domeinen uit de zelfredzaamheidsradar. De GGD Amsterdam heeft aangegeven inmiddels bezig te zijn met een aanvulling voor ouderen en verstandelijk beperkten. Deze aanvulling wordt zoveel mogelijk gevalideerd. Het invullen van de ZRM werd door alle deelnemers als lastig ervaren. Vooral door de cliëntbegeleiders werd aangegeven dat zij het moeilijk vinden de cliënt in hokjes te plaatsen. De ZRM is een gevalideerd instrument. De aanvulling die wij gemaakt hebben is dat niet. De beperkte validiteit blijkt ook uit het invullen van de matrix. Op de toegevoegde domeinen is meer afwijking dan op de domeinen die door de ZRM zijn aangeleverd. Daarbij is een aantal keren de matrix niet geheel ingevuld. Daar waar geen score is aangegeven (voornamelijk door zorgaanbieders) is uitgegaan van geen probleem of score Het keukentafelgesprek Uit de evaluatie die gedaan is met de consulenten blijkt dat de vaardigheden voor het voeren van het keukentafelgesprek aansluit bij de competenties die nodig zijn voor het voeren van de huidige gekantelde keukentafelgesprekken. 6

7 Wel wordt aangegeven dat de consulenten graag meer gesprekstechnieken gericht op een aantal doelgroepen krijgen en meer moeten weten van de sociale kaart. Verder geven zij aan dat affiniteit met de doelgroep en empatisch vermogen belangrijke competenties zijn voor de consulenten die de overdracht moeten doen. Deze competenties zijn volgens hen niet bij alle consulenten in de regio aanwezig. 7

8 4 HET RESULTAAT 4.1 Hebben de zorgaanbieders en consulenten de mogelijkheden en problemen van de cliënt in kaart gebracht? Zijn er verschillen en zijn deze te verklaren? zelfredzaamheidsscores 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 Zorgaanbieder Consulent lichamelijke gezondheid mobiliteit geestelijke gezondheid verslaving ADL financien communicatie regie veiligheid justitie maatschappelijke participatie dagbesteding huisvesting huiselijke relaties sociaal netwerk gebruik woning Figuur 1: gemiddelde score zelfredzaamheid - gemiddeld scoren de consulenten iets hoger dan de zorgaanbieders, dat betekent dat zij de cliënten iets zelfredzamer inschatten dan de zorgaanbieders. De totaalscore van de consulenten ligt op 3,5 en de zorgaanbieders 3,2. De totale cliënten populatie is bij score 3 beperkt zelfredzaam. - De zorgaanbieders en de consulenten scoren op dezelfde gebieden 3 of lager, namelijk bij: geestelijke gezondheid, ADL, regie, veiligheid, dagbesteding; - de zorgaanbieders een 4 of hoger op de gebieden: verslaving, justitie, huisvesting, huiselijke relaties en gebruik woning. De consulenten doen dit op dezelfde gebieden behalve bij huiselijke relaties. - De zorgaanbieders en de consulenten geven bij veel cliënten andere probleemgebieden aan. Dat kan komen omdat sommige probleemgebieden overeenkomen en samenhangen, dus lastig te onderscheiden zijn. Soms is het voor een bepaalde doelgroep moeilijk in te schatten, waardoor er bv niet gescoord is. - waar geen score is ingevuld is dit opgevat als een 5, maar dat is een aanname. 8

9 4.2 Hebben de zorgaanbieder en consulenten subdoelen gesteld en zijn deze meetbaar geformuleerd? (overzichtsmatrix). Zijn er verschillen en zijn deze te verklaren? Subdoelen meetbaar Zorgaanbieders Consulenten Ja 8 17 Nee 5 1 Deels 12 7 De subdoelen hangen samen met de gescoorde probleemgebieden, deze komen bij de scores lager dan 3 grotendeels overeen tussen zorgaanbieders en consulenten. In het algemeen hebben de zorgaanbieders de doelen bij minder cliënten ingevuld dan de consulenten en soms niet of globaal toegelicht wat men nog verwacht te kunnen bereiken. De consulenten hebben meestal bij de meest relevante probleemgebieden de doelen concreet aangegeven en toegelicht. 4.3 Hebben de zorgaanbieders en consulenten mogelijkheden gevonden in de kanteling om de doelen (resultaten) te bereiken? Zowel de zorgaanbieders als de consulenten benoemen vooral de bestaande voorliggende voorzieningen die nu al ingezet worden. Daarin verschillen zij niet zoveel, soms hebben ze andere ideeën van mogelijke voorbeelden. Genoemd worden: logeermogelijkheden, maatschappelijk werk MEE, activiteiten van het buurthuis, maaltijdvoorzieningen, de inloop en inzet van eigen netwerk. 4.4 Hebben de zorgaanbieder en consulenten gekeken of het netwerk ondersteund dan wel versterkt dient te worden? Zo ja wat zijn de mogelijkheden die benoemd zijn? Hoe vaak is deze mogelijkheid genoemd Uitbreiding Zorgaanbieders Consulenten netwerkondersteuning Ja 4 5 Nee Niet ingevuld 5 2 Zowel zorgaanbieders als consulenten vinden dat bij het merendeel van de cliënten niet dat het netwerk met ondersteuning meer zal kunnen doen, meestal is deze al maximaal belast. Maar beide vinden dat in een aantal situaties daar nog wel wat in kan veranderen, bijna altijd betreft dat de familie/partner en niet buiten deze kring. Soms zijn de zorgaanbieder en de consulent het niet met elkaar eens: 2 keer vindt de zorgaanbieder dat familie meer kan doen, waar de consulent vindt dat dat juist niet gewenst is; 1 keer vindt de consulent dat en de zorgaanbieder niet. Extra ondersteuning aan de mantelzorgers is niet expliciet gevraagd in het formulier en is ook niet op die manier geïnterpreteerd. 9

10 4.5 Is het risico op terugval of belasting ingevuld door zorgaanbieder en consulenten? Wat is het gemiddelde risico en op welke domeinen? risico op terugval: Zorgaanbieders Consulenten Ja Niet ingevuld 4 1 Hoog risico (score 7tm 10) Verschil hoog-laag : Zorgaanbieders hoog/consulenten laag: 4 Consulenten hoog/zorgaanbieders laag: 1 In het algemeen worden er zowel door de zorgaanbieders als de consulenten op veel probleemgebieden risico s benoemd met hoge scores als er minder professionele ondersteuning wordt ingezet. De risicogebieden door beide als meest genoemd zijn: geestelijke gezondheid, regie, maatschappelijke participatie en dagbesteding. 4.6 Is er nog professionele zorg nodig, zo ja, welke intensiteit, hoeveel, door wie en waar? (adviesfunctie zorgaanbieder). In hoeverre verschilt de overgebleven indicatie van de huidige indicatie? De huidige indicatie is Zorgaanbieders Consulenten passend Ja Nee 1 (te laag) 4 (te hoog), 3 (te laag) Onbekend/niet ingevuld 13 2 Deze vraag is door de zorgaanbieders bij de helft van de cliënten niet ingevuld. Waar het wel is ingevuld vinden de zorgaanbieders bij 8 cliënten dat de huidige indicatie passend is. Consulenten vinden 4 indicaties te hoog of niet volledig benut of niet ingezet voor de juiste doelen. Bij 1 cliënt vindt de consulent dat er geen ondersteuning nodig is en bij een ander is de verwachting dat deze binnen een half jaar kan worden afgebouwd. Bij 3 cliënten vindt de consulent de indicatie nu of in nabije toekomst te laag, vooral vanwege een verslechterde prognose, de zorgaanbieders vinden dat één keer. 10

11 5 ERVARING PILOT DOOR ZORGAANBIEDERS EN CONSULENTEN Hoe lang heb je over het invullen van het intakeformulier gedaan? Gemiddelde tijd voor het invullen van het semi-gestructureerde formulier was na oefening 1,5 2 uur. Dit komt mede door de onoverzichtelijkheid van het formulier. Deze tijd was buiten het gesprek met de cliënt om. Was de toelichting bij de vragen voldoende? Men miste vaak toelichtingsvelden of de velden waren te klein om toelichting te kunnen beschrijven. Het gebruik van Excel is als belemmerend ervaren. Waren er vragen bij die je moeilijk vond om te beantwoorden? Zo ja, kun je aangeven welke en waarom deze moeilijk te beantwoorden waren? Vooral de consulenten misten de uitwerking van de fysieke beperkingen. Dit heeft wellicht te maken met de huidige werkwijze en focus van de Wmo. Verder werd een aantal keren aangegeven dat het invullen van de zelfredzaamheid moeilijk was, hierin mistte vooral de zorgaanbieders scholing en context. Voor de consulenten was dit al duidelijker. Voor meerdere uitleg vatbaar en moeilijk te scoren alsof cliënt geen begeleiding ontvangt. Eén zorgaanbieder gaf aan dat het formulier niet cliëntvriendelijk is door het moeilijke taalgebruik. Zij vulden alle formulieren samen met cliënten in. De vele voorbeelden bij de doelen zijn verwarrend en passen niet bij het maatwerk. Denk je dat de gemeente na het lezen van het intakeformulier een goed beeld heeft van de cliënt? Indien niet, welke vragen ontbreken? Een aantal keren is genoemd dat de mantelzorg niet goed in beeld was en vooral de overbelasting van de mantelzorg. Dat hierdoor het netwerk niet uit te breiden is. Ook is aangegeven dat een algemene beschrijving van cliënt en zijn functioneren ontbreekt. De gemeenten willen misschien gezamenlijk een Multi Disciplinair Overleg instellen om complexe casussen en cliënten te bespreken. Welke expertise moet er volgens jou deelnemen aan dit overleg om de problemen en mogelijkheden van alle cliënten te kunnen bespreken. Wanneer moet een cliënt hier besproken worden? De zorgaanbieders geven aan dat er deskundigen op het gebied van de aandoening aan het MDO zouden moeten deelnemen. Dit betekent een deskundige op het gebied van verstandelijke beperkingen, GGZ, Geriant, NAH etc. De consulenten geven aan dat er voornamelijk bij de juiste deskundige advies gevraagd moet kunnen worden en dat het in een intervisieteam van consulenten of wijkteam besproken kan worden. Dit intakeformulier vormt ook de basis bij de uiteindelijke overdracht van zorgaanbieders naar de gemeenten. Welke informatie heeft een collega die niet aan de pilot heeft meegedaan nodig om het formulier goed in te kunnen vullen? Er wordt over het algemeen aangegeven dat scholing van collega s nodig is. Verder dient het formulier gebruiksvriendelijker en duidelijker te zijn, dit zal helpen het beter in te vullen. 11

12 Per 1 januari 2015 komen de bestaande cliënten over naar de gemeenten, maar zullen ook de nieuwe cliënten zich bij de gemeente melden. Welke scholing heeft een consulent volgens jou nodig om de problemen van de nieuwe doelgroep goed in kaart te kunnen brengen, te behalen doelen vast te stellen en mee te denken over oplossingen? Consulenten hebben affiniteit en inlevingsvermogen nodig om het gesprek met deze doelgroep te kunnen voeren. Verder wordt aangegeven dat inzicht in de ondersteuningsbehoefte van de cliënten, sociale kaart en verdere gesprekstechnieken een must zijn in de scholing. De consulenten geven zelf aan voldoende te zijn geschoold in het aanspreken op eigen kracht. Algemene aanbeveling: Bouw het formulier op met open vragen en geef een aantal voorbeelden voor het invullen. Dit geeft ruimte aan de professional. Door de consulenten is het belang van een extra gesprekspartner voor deze gesprekken onderstreept. Het werkbezoek is door de consulenten als zeer waardevol ervaren. Hier werd echt duidelijk wat de doelen van de begeleiding zijn en hoe de begeleiding in zijn werk gaat. 12

13 6 CONCLUSIES PILOT In de conclusies is eerst antwoord gegeven op de subdoelen van de pilot. Uit deze conclusies kunnen de conclusies worden benoemd op de hoofddoelen van de pilot. 6.1 Subdoelen pilot 1. Vaststellen of de benodigde informatie voor de overheveling van de huidige cliënten te verkrijgen is via de huidige zorgaanbieders van de cliënt. Door de beperking in de instrumenten die gebruikt zijn voor de pilot is het moeilijk een eenduidige conclusie te trekken. Is een vraag niet ingevuld omdat men het antwoord niet wist, niet wilde geven, de vraag niet heeft gezien of niet heeft gesnapt? Over alle cliënten bezien hebben de zorgaanbieders voldoende informatie verzameld voor de overdracht. 2. Vaststellen of de informatie die verkregen is van de zorgaanbieder overeenkomt met de informatie die verzameld is door de consulenten van dezelfde cliënt. Over het algemeen zijn de consulenten en zorgaanbieders vergelijkbaar in de uitkomsten. De verschillen zijn grotendeels te verklaren in de beperking van het formulier. De zorgaanbieders zijn over het algemeen minder resultaatgericht dan de consulenten. 3. Vaststellen welke informatie (gegevens) nodig is om per cliënt het arrangement te kunnen samen stellen. Er is veel maatwerkinformatie nodig om een arrangement te kunnen samenstellen. Het geprobeerde formulier gaf niet voldoende open schrijfruimte en ruimte voor de situatieschets. Hierdoor kwam ook de mantelzorg niet voldoende in beeld. Toch geven zowel zorgaanbieders als consulenten aan zich te kunnen vinden in de opbouw van het formulier om het arrangement te kunnen samenstellen. 4. Vaststellen welke informatie nodig is om (nieuwe en bestaande) cliënten te kunnen monitoren. Het is nodig dat de gemeenten kunnen monitoren op kwaliteit, financiën, te behalen resultaat en afgesproken arrangement. De doelen van de ondersteuning en het risicoprofiel zijn zaken die van belang zijn bij de monitoring. De monitoring hangt daarnaast ook af van de vorm van inkoop van de ondersteuning en welke afspraken daar gemaakt worden. In het algemeen kan geconcludeerd worden dat er voldoende gegevens in het formulier zijn opgenomen om te kunnen monitoren. 5. Vaststellen of de gegevens van het zorgkantoor overeenkomen met die van de zorgaanbieders. Dit is niet onderzocht in de pilot, omdat er geen gegevens vanuit het zorgkantoor zijn aangeleverd. 6. Kennismaken met de huidige vormen van begeleiding die geboden wordt bij de gestelde indicatie en inzicht krijgen in eventuele ruimte voor veranderingen. 13

14 Dit doel is zeker behaald in de pilot. De consulenten hebben het als zeer waardevol ervaren mee te doen en nemen de ervaringen mee in hun eigen teams. De ruimte voor veranderingen is nog moeilijk in te schatten, hiervoor is de pilot te klein geweest. Er is wel een platform ingericht om deze ruimte voor veranderingen te delen. 7. Vaststellen welke expertise noodzakelijk is in het Multi Disciplinair Overleg. Er is inzicht in benodigde deskundigheid voor informatie en advies over indicaties. Of er een Multi Disciplinair Overleg tijdens de overdracht van cliënten noodzakelijk is, is nog niet duidelijk. Cliënten hebben ten slotte al een gegronde indicatie vanuit de AWBZ en hebben overgangsrecht. 8. Inzicht krijgen in de benodigde inspanning van de zorgaanbieders en consulenten om het advies en het risicoprofiel op te stellen. De consulenten en zorgaanbieders geven aan dat het hen, na enige oefening, ongeveer 1,5-2 uur kost om de vragenlijst in te vullen. Dit is naast de tijd die nodig is om het gesprek te voeren met de cliënt. Hiervoor wordt door de consulenten ook ongeveer 1-1,5 uur tijd gerekend. De meeste zorgaanbieders hebben het grootste deel van de informatie al paraat. 9. Vaststellen welke scholing nodig is voor consulenten (en medewerkers van zorgaanbieders) om de overdracht vorm te geven. Consulenten hebben affiniteit en inlevingsvermogen nodig om het gesprek met deze doelgroep te kunnen voeren. Dit is niet te trainen, maar is belangrijk voor de selectie van gespreksvoerders. De consulenten geven zelf aan voldoende te zijn geschoold in het aanspreken op eigen kracht. Verder wordt voor scholing aangegeven dat inzicht in de ondersteuningsbehoefte van de cliënten, sociale kaart en verdere gesprekstechnieken zeer wenselijk zijn. Voor de zorgaanbieders zou scholing op het gebied van het te gebruiken formulier en de wijzigingen in regelgeving aan te bevelen zijn. Ook is het wellicht mogelijk enige scholing te organiseren in het resultaatgericht werken. Hierdoor kunnen zij meer in lijn met de nieuwe Wmo handelen. 6.2 Hoofddoelen van de pilot 1. Vaststellen in hoeverre het mogelijk is om op basis van het advies van de zorgaanbieders voldoende informatie te verzamelen voor de overdracht van de huidige AWBZ cliënten met begeleiding naar de Wmo. De pilot geeft aan dat de zorgaanbieders die meegedaan hebben met de pilot voldoende kennis van de cliënt hebben en bereid zijn deze te delen. De consulenten komen tot vergelijkbare doelen en mogelijkheden. Ook de consulenten hebben een goede basiskennis om het gesprek met de cliënten aan te gaan. CONCLUSIE 1: Het is mogelijk om via het advies van de zorgaanbieders voldoende informatie te verzamelen voor de overdracht. De manier waarop de overdracht moet plaatsvinden moet nog worden aangepast. 14

15 2. Ontwikkelen van instrumenten die dit proces ondersteunen. Consulenten en zorgaanbieders vonden het formulier niet gebruikersvriendelijk (excel vonden ze lastig, te veel vooringevuld en te veel voorbeelden), er was te weinig vrije schrijfruimte en ze konden de rol van de mantelzorger niet goed kwijt. Daarnaast deden ze er best lang over om het in te vullen. Wel was de volgorde logisch en goed te volgen. De aanpassing aan de ZRM van de GGD Amsterdam is niet goed bevallen. Daar waar aangepast is, is de validiteit minder. CONCLUSIE 2: het huidige formulier behoeft aanpassing zoals boven omschreven en moet omgezet worden in Word, uitgangspunt moet een gevalideerde aangepaste ZRM met aanpassingen en supplement ouderen van de GGD Amsterdam zijn. Er dient meer ruimte te zijn voor de situatieschets en de mantelzorg. Er moeten meer open vragen opgenomen worden. CONCLUSIE 3: Inhoudelijk was er voldoende informatie uit het formulier te halen om te monitoren op kwaliteit, te behalen resultaat en afgesproken arrangement. Het monitoren op financiën zal afhankelijk zijn van de inkoopafspraken die gemaakt worden. 15

16 7 AANBEVELINGEN AAN DE GEMEENTEN 1. De cliënten die op overgangsdatum begeleiding ontvangen vanuit de AWBZ hebben overgangsrecht tot 31 december 2015 of tot einddatum van de indicatie als die eerder afloopt. Het overgangsrecht is niet duidelijk en voor meerdere uitleg vatbaar. Het is aan te bevelen om goed uit te zoeken wat de mogelijkheden zijn voor de overdracht van gegevens binnen het overgangsrecht. 2. Echter, ook al zou een cliënt de huidige ondersteuning kunnen blijven behouden, toch zal de gemeente inzicht willen verkrijgen in de noodzaak tot ondersteuning en de doelen waaraan gewerkt wordt. Hierdoor kan de gemeente het één gezin, één plan, één regisseur vormgeven. Een overdracht van gegevens is dan nog steeds mogelijk door de zorgaanbieder. Zij kennen de cliënt het beste. Hierom is het aan te bevelen het overdrachtsformulier aan te passen in samenspraak met de zorgaanbieders. Dit formulier kan later eventueel gebruikt worden als advies. Conform de nieuwe inzichten in de wetsbehandeling, dient er meer plaats te zijn voor de mantelzorgers. In het nieuwe formulier zullen open vragen gebruikt worden. 3. De consulenten hebben aangegeven dat zij de cliëntgegevens en de indicaties ook redelijk gemakkelijk in het eigen ICT-systeem kunnen plaatsen. Hiervoor is het noodzakelijk het werkproces voor de overdracht in de systemen in te voeren. Het is aan te bevelen dit zo eenduidig mogelijk te doen voor alle gemeenten, zodat duidelijkheid kan worden gegeven aan cliënten en zorgaanbieders. 4. In de pilot is meerdere keren tot uiting gekomen dat er bij cliënten angst heerst om in gesprek te gaan met de gemeente, maar ook dat de noodzaak van veranderen nog niet duidelijk is bij veel cliënten. Het is daarom aan te bevelen goede communicatie naar de cliënten op te zetten, waarbij uitleg wordt gegeven aan het proces en de mogelijkheden van de gemeenten. Ook dient demogelijkheid van onafhankelijke cliëntondersteuning meer benadrukt te worden. 5. Om het consulententeam van de gemeenten de overdracht van informatie te kunnen laten beoordelen én nieuwe aanvragen te kunnen laten afhandelen zijn een basiskennis van het product begeleiding, inzicht in de ondersteuningsbehoefte van de doelgroepen en verdergaande gesprekstechnieken nodig. Deze kennis is volgens de deelnemende consulenten niet overal voldoende aanwezig. Het is aan te bevelen de consulenten die de overdracht van cliëntgegevens gaan beoordelen te scholen. Hiervoor zal de werkgroep Overdracht van de regio Alkmaar een scholingsvoorstel doen aan de gemeenten. 6. Door een aantal zorgaanbieders is aangegeven dat zij het moeilijk vinden om het gesprek op een gekantelde wijze met hun cliënten aan te gaan. Zij geven aan dat dit het vertrouwen van de cliënt in de zorgaanbieder kan verminderen. Het is aan te bevelen uit te zoeken welke instrumenten nodig zijn om zorgaanbieders te ondersteunen toch het gesprek aan te gaan met hun cliënten. De werkgroep Overdracht zal komende maanden proberen om antwoord te geven op de aanbevelingen. 16