Citation for published version (APA): Contarino, M. F. (2013). Improving surgical treatment for movement disorders

Transcriptie

1 UvA-DARE (Digital Academic Repository) Improving surgical treatment for movement disorders Contarino, M.F. Link to publication Citation for published version (APA): Contarino, M. F. (2013). Improving surgical treatment for movement disorders General rights It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content license (like Creative Commons). Disclaimer/Complaints regulations If you believe that digital publication of certain material infringes any of your rights or (privacy) interests, please let the Library know, stating your reasons. In case of a legitimate complaint, the Library will make the material inaccessible and/or remove it from the website. Please Ask the Library: or a letter to: Library of the University of Amsterdam, Secretariat, Singel 425, 1012 WP Amsterdam, The Netherlands. You will be contacted as soon as possible. UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( Download date: 18 Jan 2017

2

3 150

4 De medicamenteuze behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson (ZvP), dystonie en essentiële tremor (ET) is dikwijls onbevredigend. Voor deze patiënten, kan de stereotactische neurochirurgische behandeling een goed alternatief zijn. De stereotactische Diepe Hersenen Stimulatie (Deep Brain Stimulation - DBS) is een geregistreerde behandeling en wordt thans wijd verbreid toegepast. De DBS geeft meestal een (zeer) goede en langdurige verbetering van de motorische verschijnselen van de ZvP, ET en dystonie. Echter, bij sommige patiënten treedt slechts een gedeeltelijke of tijdelijke verbetering op. Ook kan het resultaat van de DBS tegenvallen door complicaties van de operatie of bijwerkingen van de elektrische stimulatie. Voor een goed behandelingsresultaat zijn vooral van betekenis, de selectie van de patiënten, de keuze van de juiste soort operatie, de keuze van de doelstructuren van de operatie in de hersenen, de nauwkeurigheid van de chirurgische procedure, en de postoperatieve nazorg. Daarnaast kunnen ook technische problemen oorzaak zijn van een onbevredigend operatie resultaat. De doelstelling van dit proefschrift is het verbeteren van de resultaten van chrurgische behandeling bij bewegingsstoornissen. Dit proefschrift bestaat uit vier delen voorafgegaan door een algemene inleiding. Deze algemene inleiding (hoofdstuk 1) geeft een overzicht van de neurochirurgische behandeling van neurologische bewegingsstoornissen, een uitleg over de techniek en toepassingen van de DBS, evenals een korte bespreking van problemen samenhangend met de operatieve behandeling. Deel I: algemene kwesties met betrekking tot de nauwkeurigheid van de DBS procedure Hierin worden enkel oorzaken geanalyseerd die verantwoordelijk kunnen zijn voor de verplaatsing van DBS elektroden van hun oorspronkelijke positie na de operatie. Eén van deze factoren is verlies van het hersen- en ruggenmergvocht en de daaruit voortvloeiende opname van lucht in de subdurale ruimte tijdens de operatie (hoofdstuk 2). Met een superpositie van de postoperatieve computer tomografie (CT) van de hersenen met de preoperatieve framegebaseerde stereotactische MRI en een later vervaardigde follow-up CT, hebben we aangetoond dat de subdurale lucht opname een verplaatsing van hersenweefsel kan bewerkstelligen, waardoor een opwaartse verplaatsing van DBS elektroden ontstaat, welke evenredig is met de hoeveelheid lucht die tijdens operatie de schedel binnenlekt. Dit verlies van het hersen- en ruggemergvocht kan worden geminimaliseerd door verbetering van de operatie techniek, zoals het nauwkeurig aanbrengen van de boorgaten in het schedeldak boven een corticale gyrus, het plaatsen van de patiënt in een semi-zittende positie op de operatietafel, en vooral ook door het goed afdichten van het boorgat met fibrinelijm onmiddellijk na het inbrengen van de elektrode. In hoofdstuk 3 laten we zien dat de toepassing van de bovengenoemde verbeteringen, de subdurale lucht opname doet verminderen, waardoor het risico van een elektrode verplaatsing na de operatie wordt verminderd. Een andere oorzaak van een postoperatieve verplaatsing van de 151

5 elektrode blijkt te liggen bij de methode van verankering van de DBS elektroden aan het schedeldak met een titanium plaatje. Een duurdere in de handel verkrijgbare kunststof cap blijkt efficiënter in het voorkomen van postoperatieve DBS elektrode verplaatsing. Deel II: Ziekte van Parkinson Dit deel beschrijft de resultaten van de kwalitatieve frequentie analyse van de microelektrode metingen (MER) in verschillende gebieden van de nucleus subthalamicus (STN). In hoofdstuk 4 beschreven we de relatie tussen de Parkinson tremor met een specifiek neuronaal oscillatie patroon. In het bijzonder hebben we de specificiteit aangetoond van de relatie tussen de theta frekwenties (3-8 Hz), gemeten in de dorsale STN, en de tremor. Een verschil tussen het dorsale en ventrale deel van de STN past ook bij de neurofysiologisch geregistreerde veranderingen welke wij hebben waargenomen na een ipsilaterale pallidotomie. In hoofdstuk 5 toonden we aan dat een pallidotomie de neuronale oscillaties van13-30 Hz (de bèta frekwenties), onderdrukt in het dorsale deel van het ipsilaterale STN. Deze bevinding is mede daarom van belang omdat die wijst op onvolkomenheden van het gangbare model van de basale ganglia circuits en wijst in de richting van meer complexe modulerende interacties in de basale ganglia. Deel III: Dystonie De term dystonie omvat een aantal verschillende klinische syndromen, waaronder primaire en secundaire vormen van dystonie, en dystonie plus syndromen. DBS is in veel van deze syndromen toegepast weliswaar met wisselende resultaten. Deze zouden mogelijk samen kunnen hangen met de oorzaak van de dystonie. In hoofdstuk 6 hebben we de uitkomsten van het literatuur onderzoek beschreven, welk 341 patiënten met primaire en 109 met secundaire dystonie omvatte. Deze patiënten werden allen behandeld met DBS van het interne segment van de globus pallidus (GPi). Hieruit blijk dat de resultaten voor de primaire vormen van dystonie gunstiger zijn in vergelijking met die van de secundaire vormen, hoewel ook voor enkele vormen van secundaire dystonie de resultaten zeer bevredigend waren. Dit betekent dat vooral voor patiënten met secundaire en dystonie plus syndromen steeds de individuele patiënt beoordeeld moet worden, waarbij dan rekening wordt gehouden met de ziektekenmerken en andere oorzaken van functionele beperkingen voor elke patiënt. Een goede klinische uitkomst is niet alleen gerelateerd aan een verbetering van de motoriek, maar ook aan een zo groot mogelijke vermindering van postoperatieve bijwerkingen. Dit is met name van belang voor de cognitieve en psychiatrische bijwerkingen. In hoofdstuk 7 laten we zien dat het ontstaan van psychiatrische symptomen of een verslechtering van een al bestaande psychische aandoening kan optreden na DBS bij myoclonus-dystonie. Dit kan de levenskwaliteit van de patiënten na een operatie negatief beïnvloeden, zelfs bij een goede verbetering van de motoriek. Een systematische preoperatieve evaluatie naar 152

6 psychiatrische comorbiditeit, en een zorgvuldige postoperatieve follow-up is noodzakelijk bij alle patiënten met DBS. Patiënten met een invaliderende vorm van cervicale dystonie (CD), hebben een dystonie welke beperkt blijft tot de nek- en halsspieren. Als geen bevredigende verbetering wordt bereikt met botuline toxine dan kan een operatie worden overwogen. In het verleden werd een doorsnijding van de zenuwen naar de betrokken nek- en halsspieren verricht, de selectieve perifere zenuwdenervatie of operatie volgens Bertrand. De laatste jaren is deze operatie vervangen door DBS. We hebben de gegevens van onze patiënten met cervicale dystonie (CD), bij wie een selectieve perifere denervatie of DBS van de globus pallidus was gedaan, retrospectief onderzocht en de uitkomsten van deze twee operaties met elkaar vergeleken (hoofdstuk 8).Het blijkt dat de groep CD patiënten die niet reageren op een botuline toxine behandeling en behandeld worden met DBS een duidelijk beter operatie resultaat vertonen met minder ongewenste bijeffecten dan de groep die behandeld is met selectieve perifere denervatie. Potentieel gaat DBS gepaard met ernstigere complicaties en bijwerkingen; echter de hedendaagse procedure draagt over het algemeen een laag risico, terwijl selectieve perifere denervatie gepaard kan gaan met een hogere mate van bijwerkingen met een permanent karakter. Een selectieve perifere denervatie zou nog kunnen worden overwogen in geselecteerde gevallen, met inachtneming van het individuele risicoprofiel. De keuze van de operatie moet steeds uitvoerig worden besproken met de patiënt, waarbij alle beschikbare gegevens in ogenschouw worden genomen. Deel IV: Essentiële tremor In dit deel hebben we gekeken naar een verfijning van de operatie doelstructuren voor DBS bij ET. In hoofdstuk 9 hebben we de posterior subthalamic area (PSA) geëxploreerd als een alternatieve operatie doelstructuur voor patiënten met onvoldoende verbetering van de tremor op Vim stimulatie. In hoofdstuk 10 hebben we een nieuwe beeldvormende techniek, welke functionele MRI (fmri) en elektromyografie (EMG-fMRI) combineert, gebruikt voor de analyse van hersengebieden gerelateerd aan tremor bij patiënten met ET. We konden hiermee een verband aantonen tussen de tremor en de activiteit in het ipsilaterale cerebellum en de contralaterale thalamus. Echter, de plaats met verhoogde activatie in de thalamus varieerde per patiënt en kwam niet overeen met de nucleus ventralis intermedius thalami (Vim), die als voornaamste operatie doelstructuur wordt beschouwd voor de DBS bij ET. Dus, hoewel een interessant instrument om de pathofysiologie van tremor te onderzoeken, moet deze techniek verder worden ontwikkeld voordat deze bruikbaar is ter ondersteuning voor de bepaling van een operatie doelstructuur voor stereotactische chirurgie bij tremor. In de algemene discussie in hoofdstuk 11 concluderen we dat we de ervaringen met de chirurgische benaderingen voor bewegingsstoornissen kritisch moeten blijven bezien en 153

7 bespreken. We moeten voorkomende problemen proberen op te lossen, om het resultaat van deze procedures verder te verbeteren. Daarnaast geeft DBS de mogelijkheid om meer te leren over de fascinerende wereld van het functioneren van de basale ganglia en de pathofysiologie van bewegingsstoornissen. Dit zal tevens kunnen leiden tot een verbetering van de operatieve behandeling van onze patiënten. 154