Gezondheidszorg en diversiteit: het voorbeeld van de moslimpatiënten

Transcriptie

1 Gezondheidszorg en diversiteit: het voorbeeld van de moslimpatiënten

2 Cette publication est également disponible en français sous le titre: Les soins de santé face aux défis de la diversité: le cas des patients musulmans. Een publicatie van de Koning Boudewijnstichting, Brederodestraat 21 te 1000 Brussel Auteur: Carine Vassart Vertaling naar het Nederlands : Patrick De Rynck Coördinatie voor de Koning Boudewijnstichting Guido Knops, directeur Benoît Fontaine, programma-adviseur Jan Blondeel, projectverantwoordelijke Ilse Bonné, assistente Grafische vormgeving: Casier/Fieuws Drukkerij: Weissenbruch Deze uitgave kan gratis worden gedownload van de website Ze kan (gratis) besteld worden : online via per naar publi@kbs-frb.be of telefonisch bij het contactcentrum van de Koning Boudewijnstichting, tel , fax Wettelijk depot: D/2005/2893/12 ISBN: NUR: 740 Augustus 2005 Met de steun van de Nationale Loterij

3 Rapport gerealiseerd door Carine Vassart, journaliste, op vraag van de Koning Boudewijnstichting. Twee zaken schatten de mensen niet naar waarde: tijd en hun gezondheid Woorden van de Profeet in een hadith 1

4 2

5 Inhoudstafel Woord vooraf...pagina 4 1. Inleiding...pagina Moet het debat wel worden gevoerd? 1.2 Over welke culturele eigenheid hebben we het? 1.3 Volks- of geopolitieke gezondheid? 2. Moslimpatiënten...pagina Van de theorie naar de praktijk 2.2 Specifieke aandoeningen 2.3 Verdoken kwalen 3. Gezondheid, ziekte en ethiek in de islam...pagina Ziekte in de islam 3.2 Specifieke thema s 4. Aandachtspunten...pagina Medicijnen 4.2 Het begrip reinheid 4.3 De vastenmaand ramadan 4.4 Gescheiden geslachten? 4.5 Traditionele genezers 5. De behandeling: twee percepties...pagina De huisartsen 5.2 De ziekenhuizen 6. Welke antwoorden? De bestaande strategieën...pagina De zwijgende wet 6.2 Bescheiden en disparate stapjes voorwaarts 6.3 Interculturele bemiddeling: een oplossing met grenzen 7. Buitenlandse voorbeelden...pagina Nederland 7.2 Groot-Brittannië 7.3 Frankrijk 8. Besluit...pagina Dialoog om te ontsnappen aan wederzijdse radicalisering 8.2 Denkpistes 8.2 Conclusies van de ronde tafel Bijlage 1. De ramadan en de gezondheid Bijlage 2. Uit de Code van geneeskundige plichtenleer Bijlage 3. Bibliografie Bijlage 4. Syntheseverslag van de rondetafel van 10 mei 2005 Ex summary...pagina 66 3

6 Woord vooraf Er wonen ongeveer mensen van moslimorigine in België en, naargelang de bronnen, tussen 9 en 15 miljoen in Europa. De aanwezigheid van de moslims in België en in Europa houdt kansen in, maar zorgt ook voor spanningen en conflicten. De discussies en vraagstellingen dienaangaande getuigen dikwijls van een gebrek aan kennis over het onderwerp en van een onvoldoende duurzame dialoog. Daarom lanceerde de Koning Boudewijnstichting in september 2003 een project over dit onderwerp. Dit project wil een sereen debat mogelijk maken waarin zowel culturele, religieuze als maatschappelijke vragen aan bod kunnen komen. De beoogde doelstellingen zijn: een bijdrage leveren tot een betere kennis, een vollediger perceptie van de kansen en uitdagingen, verbonden aan de aanwezigheid van de islam en de moslims in België en in Europa; bijdragen tot de verspreiding van deze kennis en goede praktijken, vooral naar beleidsverantwoordelijken die in verschillende sectoren van de samenleving (openbare diensten, burgersamenleving, ondernemingen, onderwijs ) beslissingen moeten nemen gelinkt aan deze materie. Om deze doelstellingen te verwezenlijken, organiseert de Stichting een meerjarig discussieforum voor uitwisseling en reflectie. Dit forum nodigt mensen met verschillende achtergronden en culturen, vanuit diverse maatschappelijke sectoren, uit om met elkaar de discussie aan te gaan. Het forum omvat twee luiken: een Belgisch luik dat zich concentreert op de uitdagingen die zich stellen in de context van ons land, en een Europees luik. Voor het Belgisch luik is een begeleidingscomité opgericht onder het voorzitterschap van Jan GRAULS, Voorzitter van het Directiecomité van de Federale Overheidsdienst Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking. Deze groep is samengesteld met personen uit verschillende sectoren van de Belgische samenleving, gekozen omwille van hun expertise en ervaringsdeskundigheid in de materie. De groep helpt de Stichting bij het bepalen van de thema s waarover het debat moet gaan. Het Europese luik wordt hoofdzakelijk ontwikkeld in samenwerking met het European Policy Centre ( Momenteel werkt de groep aan twee thema s: de imams en islamleerkrachten enerzijds en de vragen en uitdagingen binnen de gezondheidssector anderzijds. 4

7 Wij hebben geen grondige studie gevonden over de relatie tussen moslimpatiënten en de gezondheidszorg in België. Omwille van dit gebrek aan informatie, heeft het comité aan Carine Vassart, journaliste, gevraagd om een rapport voor te bereiden over dit onderwerp. Alvorens deze publicatie te verspreiden, hebben we een rondetafel georganiseerd met professionelen uit de gezondheidssector, de overheid en vertegenwoordigers uit de moslimgemeenschappen. Deze vond plaats tijdens de maand mei 2005, in aanwezigheid van een dertigtal personen. Dankzij deze rondetafel hebben we het rapport kunnen verfijnen, dat volgens de deelnemers, naast het zeer informatieve karakter, een trouwe weergave is van de situatie zoals ze op het terrein ervaren wordt. De rondetafel maakte het eveneens mogelijk verschillende boodschappen uit het rapport te herforumuleren als noden en suggesties. Ze werden opgenomen in het verslag van de rondetafel in bijlage op het einde van dit rapport. De kernvraag van deze publicatie luidt als volgt: zijn er bepaalde opvattingen over gezondheid, ziekte, ethiek die eigen zijn aan de islam; en bemoeilijken deze culturele verschillen al dan niet de relatie tussen de moslimpatiënten en de professionelen of structuren uit de gezondheidssector? We wensen u alvast veel leesplezier! Koning Boudewijnstichting Volgende publicaties werden eveneens uitgebracht in het kader van het project Islam en moslims : - Islam en moslims in België. Lokale uitdagingen en algemeen denkkader. Synthese nota voorbereid door Hassan Bousetta, FNRS-ULg & Brigitte Maréchal, UCL - Islam en moslims in België. Uitdagingen en kansen voor een multiculturele samenleving. Verslag van colloquium Ceci n est pas un voile Brussel. - Moskeeën, imams en islamleerkrachten in België. Stand van zaken en uitdagingen, oktober

8 6

9 Samenstelling van de begeleidingsgroep Islam en moslims in België en Europa van de Koning Boudewijnstichting - De heer Jan Grauls Voorzitter van de begeleidingsgroep Islam en moslims in België en Europa Voorzitter van het Directiecomité Federale Overheidsdienst Buitenlandse Zaken, Buitenlandse Handel en Ontwikkelingssamenwerking - De heer Mathias Danneels Redacteur op de nieuwsredactie van Het Nieuwsblad - De heer Jozef De Witte Directeur Centrum voor Gelijke Kansen en voor Racismebestrijding Madame Fatima Hanine, Collaboratrice au service juridique du Centre pour l égalité des chances et la lutte contre le racisme - Mevrouw Nadia Fadil FWO-Aspirant, Doctoraatsstudent rond het thema religieuze beleving van maghrebijnse moslims in België, Departement Sociologie - K.U.Leuven - De heer Piet Janssen Directeur Vlaams Minderheden Centrum - De heer Jan Leyers TV-maker, songschrijver, artiest - Monsieur Ural Manço Chercheur Facultés Universitaires Saint-Louis - Madame Brigitte Maréchal Chercheuse Université Catholique de Louvain - Madame Firouzeh Nahavandi Directrice Institut de Sociologie de l ULB - Mevrouw Fauzaya Talhaoui Senator en lid van de raad van beheer van de Koning Boudewijnstichting - Mevrouw Christiane Timmerman Onderzoeker UA UFSIA Faculteit Politieke en Sociale Wetenschappen - Katrien Van der Heyden, Onderzoekster allochtonen, Steunpunt Gelijke Kansenbeleid, Universiteit Antwerpen - Monsieur Fathi Tlatli Professeur à l ICHEC, Network Global Industry Director - pharmaceuticals & healthcare DHL Worldwide - Monsieur Dan Van Raemdonck Président de la Ligue des droits de l Homme Madame Ouardia Derriche, Viceprésidente - De heer Louis-Henri Verbeke Voorzitter van Allen & Overy, Voorzitter van de Vlerick Leuven Gent Management School en lid van de raad van beheer van de Koning Boudewijnstichting - De heer Sami Zemni Voorzitter Centrum voor Islam in Europa (C.I.E.) Universiteit Gent Vakgroep Studie van de Derde Wereld Mevrouw Meryem Kanmaz, onderzoekster 7

10 Met dank aan Manuel Abramovicz (Centrum voor Gelijkheid van Kansen), dr. Guy Beuken (huisarts), dr. Hayate Boufessile (huisarts), Mohamed Boulif (ex-voorzitter van de Moslimexecutieve), dr. Patrick Gérard (Kliniek Sint-Jan), Carmen De Filipis (Culture & Santé), dr. Anne Gillet (huisarts), Jean Hermesse (Landsbond van Christelijke Mutaliteiten), Axelle Ide (U.M.C. Sint-Pieter), dr. Michel Meganck (Wetenschappelijke Vereniging van Huisartsen), Corine Nicaise (Fédération des Maisons Médicales), Mohamed Rharib (leraar Islam en geestelijk raadsman in ziekenhuizen), Geneviève Speltinckx (Riziv), Hans Verrept (Celverantwoordelijke Interculturele Bemiddeling, Dienst Psychosociale Gezondheidszorg, DG1 FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu - ). 8

11 1. Inleiding Doel van dit rapport is te onderzoeken hoe moslimpatiënten en de gezondheidszorg in België zich tot elkaar verhouden. Vandaar de twee kernvragen: zijn er opvattingen inzake gezondheid, ziekte en ethiek die eigen zijn aan de islam? En liggen deze cultuurverschillen aan de basis van problemen in de betrekkingen tussen enerzijds moslimpatiënten en anderzijds zorgverleners of structuren in de gezondheidszorg? Voor zover we hebben kunnen nagaan, is een werk van deze omvang een primeur in dit domein. Tot op vandaag heeft men in de zorgsector de religieuze en culturele factor slechts ter sprake gebracht als een element dat de communicatie tussen zorgverlener en zorgvrager onrechtstreeks kan vertroebelen. Dat is met name het geval in de missie van de interculturele bemiddelaars. Zij zijn onder meer belast met het formuleren en oplossen van conflicten die met deze verschillen zijn verbonden 1. Maar de impact van bepaalde gedragingen en gewoonten in hun relatie tot de gezondheid(szorg) als zodanig is nog niet grondig onderzocht. Vandaar dat dit document slechts een eerste schets is van een situatie die een diepgaander onderzoek vereist door de diverse betrokken partijen: patiënten, verantwoordelijken uit de moslimgemeenschap, het medisch korps en het ziekenhuispersoneel. Wat we hier wel kennen, zijn de debatten die zijn gevoerd rond het veruitwendigen van de religieuze identiteit in bepaalde maatschappelijke contexten, zoals in het onderwijs of de bedrijfswereld. In tegenstelling tot buurlanden als Frankrijk en Groot-Brittannië vormde in België het thema de islam in het systeem van de gezondheidszorg nog nauwelijks het voorwerp van een officieel debat Moet het debat wel worden gevoerd? Men zou zich kunnen afvragen of een onderzoek hierover wel aangewezen is. Is er eigenlijk een aanleiding om de discussie te voeren en moet er eigenlijk veel aangepast worden als het gaat over de huidige betrekkingen tussen moslimpatiënten en de Belgische gezondheidszorg (ambulant of in het ziekenhuis)? In de huidige stand van zaken stuit een dergelijke vraag op enige verbazing en zit men er soms mee verveeld. Bij de officiële organen in de sector (verenigingen van dokters, ziekenhuisfederaties) mogen we gewagen van de afwezigheid van enige reflectie over het onderwerp en van een zekere mate van ongerustheid over het feit dat een dergelijke vraag ook maar gesteld wordt. De redenen hiervoor zijn wellicht velerlei. Eerst en vooral wijzen we erop dat er in de wereld van de professionele zorgverleners principieel geen onderscheid mag worden gemaakt tussen patiënten. De eed van Hippocrates rept niet van het ras of de godsdienst van de zieke. De idee alleen al dat ze een onderscheid zouden moeten maken tussen moslimpatiënten en anderen bezorgt een groot aantal dokters een ongemakkelijk gevoel. Vervolgens zijn er de conflicten die met de al gevoerde debatten gepaard gingen, zoals bij de discussie over de hoofddoek. Die zijn niet van aard om de sector van de gezondheidszorg, zolang die er niet toe wordt verplicht, aan te zetten tot een denkproces dat in hun ogen gevaar loopt vergiftigd te raken. Tot slot is er de internationale geopolitieke actualiteit en, op het Belgische niveau, het gevoelige karakter van de notie identiteit : ook dat biedt duidelijk geen ideaal kader voor een serene reflectie. 1 Voor een vollediger beschrijving van de taak van de interculturele bemiddelaarsters, zie of/thema/intercult/index.htm op de site van de Federale Overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid. We hebben hier te maken met een complexe problematiek. Als we patiënten cultureel en zelfs etnisch gaan differentiëren volgens hun afkomst, lopen we misschien het risico dat we hen opsluiten in een discours en in praktijken die louter cultureel zijn bepaald en die andere diagnoses buitenspel zetten. Anders gezegd: het risico 9

12 bestaat dat men bepaalde ziektebeelden met werkelijk bestaande sociale oorzaken op het conto van de culturele eigenheid zal schrijven. In welke mate en tot welk punt moeten de instellingen in de gezondheidszorg en de zorgverleners de culturele dimensie in rekening brengen en er zich aan aanpassen? De kwestie hoe je met bepaalde specifieke groepen patiënten omgaat, is niet nieuw. Het gaat ook niet alleen om moslimpatiënten en de problematiek reikt verder dan aspecten die te maken hebben met de religieuze identiteit. We kunnen er hier bijvoorbeeld op wijzen dat de eerste maatregelen op dit vlak de financiering van tolken betroffen. Doel was de communicatie tussen zorgverleners en migrantenpatiënten te verbeteren (of zelfs gewoon maar mogelijk te maken). En in de ziekenhuizen maakt het aanbieden van voeding die is aangepast aan religieuze voorschriften, al enige tijd opgang. Wat het in rekening brengen van religieuze elementen in de zorg zelf betreft, dat is vooral bekend door de weigering tot bloedtransfusie bij de getuigen van Jehovah Over welke culturele eigenheid hebben we het? Maar hoe zit het nu specifiek met moslimpatiënten? Bekend is vooral de terughoudendheid van deze mensen om bepaalde medische onderzoeken te ondergaan die zij als gênant ervaren. Verder kennen we ook hun verzoek voor een veralgemeende beschikbaarheid van voeding die is aangepast aan hun geloof, en de vraag om een beroep te kunnen doen op een islamitisch geestelijk raadsman. Wat de professionele zorgverleners betreft, zij zijn zich min of meer bewust van de invloed die een religieus gebeuren als de ramadan heeft op de behandeling van gelovige patiënten, maar die gevoeligheid lijkt meer een zaak te zijn van individuele betrokkenheid dan van een echte keuze die Volksgezondheid maakt. Sinds kort stellen zorgverleners echter een evolutie vast: patiënten doen vaker een beroep op religieuze elementen en de identiteitskwestie komt sterker aan de orde. Zo zeggen patiënten vaker dat ze het advies van een imam zullen opvragen in verband met een ingreep of een behandeling die hen wordt voorgesteld. Ze geven verder makkelijker de wens te kennen om te worden behandeld door zorgverstrekkers van hetzelfde geslacht. Ook de eis voor een ruimte die is aangepast voor de rituelen na een overlijden raakt veralgemeend. Medici stellen vast dat deze vragen niet noodzakelijk worden gesteld door mensen die pas in Europa zijn toegekomen of die afkomstig zijn uit gebieden waar een strenge vorm van de islam de regel is. Ze komen wel degelijk van migranten die al sinds lang in België verblijven. We lijken hier dus te maken te hebben met een kentering die parallel loopt met (onder meer) het opnieuw opduiken van bepaalde kledingsgewoonten. De problemen lijken meer uitgesproken in gebieden waar zich in het algemeen in het dagelijks leven fundamentalistische gedragingen voordoen. Men stelt bovendien vast dat het over het algemeen bekeerde mensen zijn al dan niet van Belgische origine die het verst gaan in hun weigering om bepaalde zorgen te krijgen of onderzoeken te ondergaan. Momenteel lijkt de reikwijdte van dit fenomeen eerder beperkt te zijn. Het Centrum voor Gelijkheid van Kansen, dat een uitstekende barometer is om maatschappelijke evoluties te meten, maakt geen melding van een officieel geconstateerd voorval op dit domein. De ziekenhuizen van hun kant hebben slechts weet van enkele zeldzame gevallen van patiënten die zorgen geweigerd hebben omdat ze volgens hen niet aangepast waren aan hun geloofsopvattingen. Toch lijkt de wet op de patiëntenrechten voor moslimpatiënten een aanmoediging te zijn om uitdrukking te geven aan ongemakken die zij ervaren. Het zou dan ook interessant zijn na te gaan bij welke gelegenheden de klachten tot uiting kwamen en welke antwoorden konden worden gegeven. 10

13 1.3. Volks- of geopolitieke gezondheid? De effectieve toegankelijkheid tot de gezondheidszorg voor migrantenfamilies, bij wie mensen van moslimorigine de meerderheid van de niet-europeanen uitmaken, vormt vandaag een van de uitdagingen van de sociale integratiepolitiek. Het kunnen uitoefenen van het recht op sociale bescherming is hier in het geding, maar los daarvan rijst ook de vraag naar hoe we omgaan met culturele en religieuze verschillen en met de impact daarvan op medische behandelingen. Het kan niet de bedoeling zijn dat we het debat over de laïcité, dat de onderwijswereld heeft beroerd, gaan transplanteren naar de gezondheidszorg, maar we moeten ons wel vragen stellen over de gevolgen van religieuze en culturele gedragingen. Zowel individuele dokters als ziekenhuizen zijn zich vandaag de dag al goed bewust van de taalproblemen die de behandeling van migranten nadelig kunnen beïnvloeden. Maar het denkwerk is nog niet echt uitgebreid tot de religieuze en culturele eigenheid, in tegenstelling tot in Groot-Brittannië en Nederland. De interculturele bemiddelaarsters faciliteren weliswaar de contacten, maar het eigenlijke proces dat ertoe zal leiden dat er rekening wordt gehouden met culturele en religieuze verschillen (wat ook de antwoorden zullen zijn), staat nog in de kinderschoenen. Ook al hebben de casussen in dit rapport betrekking op een actieve minderheid, het geweld dat via deze weg in de ziekenhuizen wordt binnengebracht is traumatiserend voor het personeel en het richt de schijnwerpers op de moslimgemeenschap als geheel. Het valt dan ook te vrezen dat we, bij ontstentenis van een globale reflectie, bij de betrokken partijen een verkramping zullen zien opduiken: aan de ene kant zijn dat de professionele zorgverleners en aan de andere kant de moslimpatiënten en hun familie. Dat is ook wat we vandaag al zien: de gevolgen van de geopolitieke toestand leiden bij alle betrokkenen tot de neiging om zich te verkrampen. Sommige moslimpatiënten beschouwen elke gebrekkige aanpassing aan hun religieuze of culturele voorschriften als een blijk van gebrek aan respect, en zorgverleners gaan ervan uit dat het systeem zich niet hoeft aan te passen aan alle eisen van bepaalde bevolkingsgroepen. Het is in de praktijk lastig om een onderscheid te maken tussen de echte problemen die verband houden met de religieuze of culturele dimensies en meer individuele problemen die voortspruiten uit het instrumentaliseren van sociale frustraties. De afwijzing en het wantrouwen waar sommige patiënten blijk van geven, zijn waarschijnlijk deels een gevolg van hun sociale afkomst. Een aantal patiënten uit deze gemeenschappen met name degenen die komen uit de economische migratie en de jongeren die de weg naar sociale integratie niet hebben gevonden hebben effectief een bijzonder laag opleidingsniveau en worden geconfronteerd met situaties die ze niet kunnen begrijpen. ( Opleiding gebruiken we hier in de brede betekenis van kennis die het mogelijk maakt om de eigen omgeving te vatten.) Het is bekend dat een weigering van of een aanklacht tegen de gezondheidszorg ook voorkomt bij autochtonen uit achtergestelde milieus. Ook zij verzetten zich tegen processen die ze niet kunnen bevatten. Alleen gaat men ervan uit dat het niveau van de volkse autochtoon hoger is dan dat van de volkse migrant. Bij gebrek aan het tot uitdrukking kunnen of durven brengen van deze gevoelens van ongemak en onvrede lijkt het erop dat mensen graag hun toevlucht nemen tot het comfort dat religieuze motieven hun bieden. Een betere informatieverstrekking aan de patiënten die maakt overigens deel uit van de wet op de patiëntenrechten en een globaal sociaal debat over de grenzen die men moet trekken tussen religieuze verplichtingen en biomedische noden zullen ertoe leiden dat de kwaliteit van de zorg en het respect voor patiënten én zorgverleners gewaarborgd blijven. 11

14 Verantwoording Dit rapport over de opvattingen van de islam inzake gezondheid, ziekte en ethiek streeft niet naar volledigheid en heeft dus keuzes gemaakt. Het heeft geen wetenschappelijke pretenties maar probeert als het ware een getrouwe foto te maken van de huidige situatie. Het wil in de eerste plaats lezers op de hoogte stellen van het feit dat die opvattingen bestaan dat is vaak onvoldoende geweten of het wordt miskend en van de verschillen die er kunnen zijn met concepten in Europese landen. Wat hier is verzameld, vloeit voort uit Europese artikels, publicaties en websites die aan dit thema zijn gewijd. Vaak zijn die het werk van netwerken van professionele zorgverleners die zelf moslim zijn. Vooral op ethisch vlak vormen bepaalde thema s in de moslimwereld momenteel het voorwerp van consensusoverleg. Daarop wordt er nagedacht over kwesties die permanent evolueren, zoals dat overigens ook in de westerse landen het geval is. Een voorbeeld van zo n aangelegenheid is euthanasie. Dit rapport heeft alleen al om die reden volstrekt niet de ambitie een definitieve stand van zaken op te maken. Wat het begrip moslimpatiënten betreft, zal er op veel plaatsen ook worden verwezen naar een nationaliteit: de Turken, de Marokkanen Omdat mensen uit deze gemeenschappen zichzelf maar zelden als niet-praktiserend omschrijven, dekken deze begrippen de meerderheid van de betrokken personen: er zijn maar weinig Marokkaanse niet-moslims. Toch moet men hierbij bedenken dat ook specifieke, historisch en geografisch bepaalde culturele gewoonten invloed kunnen uitoefenen op de voorstellingen en opvattingen inzake gezondheid, ziekte en genezing, nog los van de godsdienst op zichzelf. Verder moeten de gedragspatronen die in dit rapport worden beschreven ook worden genuanceerd. We staan namelijk op de drempel van een gedeeltelijke secularisatie van een deel van de populatie die sinds twee, drie of zelfs vier generaties in België leeft. Het gebruik van begrippen die verband houden met de nationaliteit, zoals Turks of Marokkaans, geeft de afkomst aan van de mensen die bij dit debat zijn betrokken en verwijst dus in geen geval naar de huidige nationaliteit velen zijn inderdaad Belg - van de onderzochte bevolkingsgroepen en individuen. 12

15 2. Moslimpatiënten Is het mogelijk om de betrokken bevolkingsgroep af te bakenen? In hun rapport over de moslims in België dat ze op verzoek van de Koning Boudewijnstichting maakten en in september 2003 finaliseerden 2, schatten Hassan Bousetta (NFWO en UG) en Brigitte Maréchal (UCL) het aantal mensen van moslimorigine in België op zo n , alle nationaliteiten samen. Wat hun religie betreft, zo merken de auteurs van dit rapport op, is het moeilijk aantallen te geven, omdat men er zich in België toe beperkt de cijfers te extrapoleren op basis van nationaliteit. Hierdoor worden de bekeerde Belgen en de kinderen van buitenlandse ouders en van genaturaliseerde personen buiten beschouwing gelaten. In landen als Groot-Brittannië gaat men anders te werk en is het criterium religie gebaseerd op een zelfidentificatie door de betrokkenen Van de theorie naar de praktijk Zijn er gezondheidsproblemen die specifiek zijn voor moslimpatiënten? In 1991 werden de verschillen in de zorgconsumptie tussen Marokkaanse en autochtone patiënten in kaart gebracht door dr. Louis Ferrant, huisarts en verbonden aan de Universiteit Antwerpen, en Philip Hermans, antropoloog en psycholoog aan het Centrum voor Welzijnszorg van Laken en ook verbonden aan het Centrum voor Interculturalisme en Migratieonderzoek van de K.U.Leuven 3. In een zelfde sociale groep stelden zij vast dat het belangrijkste verschil voortvloeit uit scheiding tussen mannen en vrouwen, die bij de Marokkanen verder doorgedreven is dan bij de Belgen. De Marokkaanse vrouw richt zich over het algemeen bij voorkeur tot een vrouwelijke zorgverlener. Ondanks de vervrouwelijking van de geneeskunde verklaart de culturele kloof met onze geneeskunde, die nog een sterk mannelijke connotatie heeft, de geringere participatie van de Marokkaanse vrouw op het niveau van de preventieve gezondheidszorg. 2 Islam en moslims in België. Synthesenota, Koning Boudewijnstichting. 3 Louis Ferrant en Philip Hermans, Problèmes de santé et expression de la plainte chez les Marocains de Belgique, in: Les cahiers du GERM. Collection Expériences et analyses, IV (1991), nr We merken in dit verband op dat de meeste gegevens die bekend zijn, oud zijn. Dat is op zichzelf een betekenisvol signaal van het gebrek aan belangstelling en dus het ontbreken van financiële middelen voor onderzoek in het domein van de gezondheid van bevolkingsgroepen van vreemde origine in België. Los van deze cultureel en religieus bepaalde variabele wijzen Ferrant en Hermans ook op een aantal verschillen in ziektebeelden. Die hebben niet noodzakelijk een culturele en/of religieuze basis, maar het is wel van belang ze te kennen om de betrokken groepen goed te kunnen opvolgen: ziekten die zijn ingevoerd, t.t.z. meegebracht uit de landen van herkomst. Malaria en cholera zijn enkele van de meer bekende aandoeningen. Ze zijn uiterst zeldzaam en het betreft hier slechts een bijzonder kleine minderheid van de patiënten. Andere ziektebeelden zijn verbonden met de specifieke levensomstandigheden van de migrantenpopulatie. Hier hebben vooral de ouderdom van de woningen en de werkomstandigheden een negatieve invloed op de gezondheid. Kinderen hebben vaker te kampen met aandoeningen van de luchtwegen en bij vrouwen is er een hoger percentage ongevallen thuis. Het aantal ongevallen dat te wijten is aan koolstofmonoxide (zeg maar vergiftiging door boilers), ligt bij deze bevolkingsgroepen hoger. Aandoeningen die het gevolg zijn van aanpassingsstress in de gastsamenleving. Deze komen vaak voor en liggen aan de basis van veel raadplegingen voor organische problemen die in feite een psychisch probleem camoufleren. Het gaat vooral om cefalalgie (hoofdpijn) en gastralgie (pijn ter hoogte van de maag). Maagzweren komen tot vijf keer meer voor bij de Noord-Afrikaanse populatie. Dat houdt verband met een combinatie van factoren: het hoge tabaksgebruik, het vaker voorkomen van een micro-organisme (helicobacter pylori), en stress, zowel in verband met de integratie in de gastsamenleving als met de beloften die men geacht wordt te houden tegenover de familie die in het thuisland achterbleef. 13

16 2.2. Specifieke aandoeningen Bij Marokkaanse vrouwen treffen we ook een aantal ziektebeelden aan die specifiek zijn als we de vergelijking maken met autochtone patiënten. Het gaat om multipariteit (hoewel het hebben van veel kinderen lijkt te verminderen) en een perinatale mortaliteit of kraambedsterfte die hoger ligt dan bij de autochtone bevolking: 14,4/1000 voor vrouwen van Marokkaanse afkomst en 17,7/1000 voor vrouwen van Turkse afkomst, tegenover 10,7/1000 voor de autochtone bevolking (de cijfers zijn van 1994). De verklaring ligt onder meer bij de houding van vrouwen van de eerste generatie; zij beschouwden een zwangerschap niet als een toestand die medische zorg vereiste. Er was dan ook een neiging om zich pas laat aan te bieden voor prenatale consultaties, waardoor problematische zwangerschappen niet vroegtijdig konden worden opgespoord. De impact van cultuur en religie blijkt ook bij aandoeningen als urogenitale problemen. Die worden bij deze vrouwen minder goed behandeld wegens hun schroom om zich voor dergelijke onderzoeken bij een dokter aan te bieden. Hier moet ook het zittend leven vermeld worden van de vrouwen, die in veel gevallen hun tijd binnen de vier muren van hun huizen doorbrengen. Dat leidt tot overgewicht, met op termijn de bijbehorende risico s voor de gezondheid (diabetes, cardiovasculaire problemen ). Dat is een negatieve tendens die vooral de vrouwen die afkomstig zijn van het platteland heeft getroffen. Daar hadden ze wél de gewoonte zich te verplaatsen en op het veld te werken. Zonder dat het om eigenlijke gezondheids problemen gaat, moeten we het bij de specifieke, cultureel en religieus bepaalde medische handelingen ook hebben over het aanzienlijk aantal vragen die jonge meisjes stellen naar maagdelijkheidsattesten en het herstel van het maagdenvlies. Wat het eerste betreft, hebben veel artsen die regelmatig met deze vraag worden geconfronteerd, de gewoonte om het attest af te leveren zonder voorafgaand medisch onderzoek, behalve als het verzoek gepreciseerd wordt. In het tweede geval wordt het verzoek meestal het voorwerp van een medisch onderzoek én van een gesprek met de jonge vraagstelster, om meer zicht te krijgen op de motieven van haar verzoek. Diabetes, vooral van type II 4, is een van de meest voorkomende ziekten in de Marokkaanse gemeenschap, zowel bij mannen als bij vrouwen. De aandoening is verantwoordelijk voor een hoge morbiditeit 5. Volgens sommigen is dit probleem onrechtstreeks verbonden met de godsdienst: de Profeet zou suiker hebben omschreven als een bron van wijsheid en van kracht, een uitspraak die het moeilijk zou maken om preventief op te treden en te pleiten voor een rantsoenering van dit voedingsmiddel. De meer ernstige medische literatuur stelt inderdaad vast dat het verbruik van suiker op een erg hoog niveau ligt in de Marokkaanse gemeenschap, met name bij kinderen. Daar horen de bekende tand- en gewichtsproblemen bij. Deze overconsumptie van suiker wordt vaak verklaard vanuit een verandering in de voedingsgewoonten van migranten: zij kregen plotsklaps toegang tot een rijkere voeding en daar was hun metabolisme niet aan aangepast Verdoken kwalen Een aantal specifieke problemen die vrouwen treffen, houdt rechtstreeks of onrechtstreeks verband met religieuze voorschriften en verbodsbepalingen, en met de culturele gewoonten die daaruit voortvloeien. In 1994 vestigde dr. Dominique Roynet, huisarts in een migrantenomgeving en lid van de Groupe d étude pour une réforme de la médecine (GERM), de aandacht op een reeks veel voorkomende vormen van somatisering (psychische problemen die ook lichamelijk tot uiting komen), vooral bij Turkse en Marokkaanse vrouwen van moslimorigine, en op problemen inzake contraceptie. 4 Diabetes type 1 wordt ook insulineafhankelijke, magere (een van de eerste symptomen is vermageren) of juveniele (de ziekte komt al op jonge leeftijd voor) diabetes genoemd. Het betreft 10% van de gevallen. Deze vorm wordt met insuline behandeld. Diabetes type 2 wordt ook niet-insuline-afhankelijke, vette of ouderdoms diabetes genoemd, dat laatste omdat de ziekte zich vaak voordoet bij mensen rond de vijftig die kampen met overgewicht. Het betreft ongeveer 90% van de gevallen. De behandeling bestaat uit een dieet dat indien nodig wordt aangevuld met medicijnen die oraal worden ingenomen, en na enkele jaren eventueel met insuline. 5 De morbiditeit is het absolute of relatieve aantal zieken in een bepaalde groep en gedurende een bepaalde periode. De mortaliteit is de verhouding tussen het aantal sterfgevallen en het aantal leden van een bevolkingsgroep gedurende een bepaalde tijd. 14

17 In het eerste geval gaat het om de zogeheten verdoken kwalen, fysieke symptomen waar eigenlijk een psychische problematiek onder schuilgaat. Het betreft hier meer bepaald vaginisme of pijn aan de urinewegen, problemen die zich bij herhaling voordoen bij vrouwen van wie het leven als echtgenote geheel ontregeld is (als gevolg van een gearrangeerd huwelijk, van de invoer in België van de echtgenote of de echtgenoot, of van een minder of meer vrijwillige afzondering). Hierdoor wordt elke normale seksuele relatie voor het koppel onmogelijk. We kunnen hier spreken van een soort onbewuste en passieve weerstand. Bij erg jonge meisjes ligt vooral de bezorgdheid om het behoud van het maagdenvlies aan de basis van een flink aantal zorgen en verboden (vooral in verband met de lessen gymnastiek, waarover het gerucht gaat dat bepaalde oefeningen risico s inhouden voor het scheuren van het hymen). Met de getuigenissen die hij had verzameld, wilde dokter Roynet in de eerste plaats de aandacht van de medische wereld vestigen op het psychosomatische karakter van deze herhaalde vragen naar onderzoek of naar voorschriften. Hij was van oordeel dat het aangekaarte probleem uiteraard opgelost moest worden met een medicamenteuze behandeling, maar dat die in het beste geval aangevuld moest worden met een deconditioneringstherapie, om bij deze vrouwen geleidelijk het besef te doen groeien dat er een verband bestaat tussen hun klachten en hun seksueel gedrag. Hij betreurde dat, hoewel dit type therapie zich over het algemeen tot het koppel richt, het erg moeilijk tot onmogelijk is om moslimmannen te betrekken bij het proces dat tot een oplossing moet leiden. Aan de andere kant krijgen ook deze mannen zélf te maken met de conflicten en de spanningen die dergelijke problemen bij een koppel veroorzaken. Zij hebben nog minder de middelen en de gewoonte om dergelijke onderwerpen bij een zorgverlener ter sprake te brengen. Tot slot zijn er bij de verschillende generaties tal van psychische problemen die te maken hebben met aanpassings-stress. Die worden slecht opgevolgd en nauwelijks in rekening gebracht. Dat komt onder meer omdat de structuren voor psychische gezondheid worden miskend en omdat er in deze gemeenschappen een diepgewortelde angst leeft tegenover alles wat van ver of nabij met waanzin te maken heeft. Deze problematiek vereist een apart onderzoek. 15

18 3. Gezondheid, ziekte en ethiek in de islam We herhalen dat we in deze bladzijden geen volledigheid nastreven, maar informatie willen aanreiken over de opvattingen van de islam op het vlak van gezondheid en over de moeilijkheden waarmee zorgverleners en moslimpatiënten in hun zorgrelatie kunnen worden geconfronteerd. Aan deze basisopvattingen moeten we bovendien culturele, geografische en historische variaties toevoegen Ziekte in de islam Preventie is het onderliggende motief in het gedrag van elke moslim. Die is, zoals dr. N. Messaadi aanhaalt in Le patient musulman. Guide pratique 6, verplicht om binnen de grenzen van zijn mogelijkheden zorg te dragen voor een goede gezondheid en bijzondere aandacht te schenken aan zijn lichaams- en voedingshygiëne, zijn slaap en zijn psyche. We moeten dit nuanceren: artsen stellen niet meteen vast dat patiënten deze aanbevelingen ook concreet toepassen in hun gedrag. Zij merken eerder dat men neigt naar het traditionele fatalisme. Dat zegt dat de gelovige in Gods handen is, en dat wat hem moet overkomen door de wil van God hoe dan ook zal gebeuren, wat hijzelf ook doet. De islam beschouwt ziekte niet als een straf of een vloek, maar veeleer als een beproeving, een manier om fouten uit te boeten. De wijze waarop de patiënt zijn ziekte draagt en alles in het werk stelt met het oog op zijn genezing, vormt daarom een bewijs van zijn geloof. Belangrijk is de notie passende behandeling. Dit betekent dat die behandeling zinvol moet zijn en aangepast, maar het gaat ook verder: er mag geen sprake zijn van een vorm van therapeutische hardnekkigheid waardoor de remedie voor de patiënt zwaarder gaat wegen dan het oorspronkelijke probleem. Volgens de islam moet men een kwaal slechts bekampen als men er zeker van is dat er hierdoor niet een nog grotere kwaal wordt gecreëerd. En de therapie komt weliswaar toe aan de medici, maar genezing komt van God. In principe vertrekt men over het algemeen van de eenvoudigste behandeling en evolueert die naar een meer complexe therapie. Dat is ook de reden waarom de patiënt zelf of een familielid vaak in eerste instantie zijn toevlucht zoekt tot de koran. Wie dat aan de patiënt of zijn omgeving verbiedt, belet hem eigenlijk om vooruitgang te boeken op zijn weg naar genezing. Er is nog een ander, meer cultureel bepaald onderscheid: in onze Europese landen leren we van jongs af dat we bij het beheren van onze gezondheid volwassen moeten proberen te zijn. We moeten ons als individu inspannen, nadenken over een diagnose die we hebben gekregen en proberen te achterhalen wat we kunnen doen om de behandeling zo doeltreffend mogelijk te maken. Zo gaat het niet toe in de moslimculturen, waar het bijvoorbeeld niet gebruikelijk is slecht nieuws rechtstreeks aan de betrokkene mee te delen. Het wordt eerst aan de familie gemeld, wat betekent dat er bij het overbrengen van de boodschap een tussenstation is. Dat kan het vervolg van de behandeling bemoeilijken. Ook een overlijden of een verslechtering van het ziektebeeld zal men niet rechtstreeks verbinden met het mislukken van de behandeling, maar aan de wil van God wijten. 6 Gids uitgewerkt door le Comité éthique de l Association Médicale Avicenne de France Editions Essalam. 16

19 De visie van de islam op de geneeskunde is tot slot meer holistisch dan mechanisch (dat laatste is een kenmerk van de moderne geneeskunde in het Westen). Alle facetten van het leven en van het lijden van de patiënt worden in beschouwing genomen, eerder dan dat er wordt gefocust op een of ander orgaan dat aan de basis zou liggen van de disfunctie. Als men het over een aandoening heeft, zal er evenveel belang worden gehecht aan de eigenlijke symptomen als aan de context waarin de patiënt leeft, het klimaat, het milieu, de hygiëne, de voeding enz Specifieke thema s IN HET DAGELIJKS LEVEN De voeding Varkensvlees eten is verboden. Voor de andere soorten vlees geldt dat het afkomstig moet zijn van een dier dat op rituele wijze is geslacht (het moet gekeeld zijn voor het dood was). Pas dan is het halal. Daarom verkiezen veel moslimpatiënten in ziekenhuizen vegetarische schotels, liever dan het risico te lopen dat ze onzuiver vlees eten VROUWENZAKEN Contraceptie Het gebruik van alle contraceptiva is toegestaan, op voorwaarde dat het geen gevolg is van druk, dat de beslissing door het koppel is genomen en dat het niet ten koste gaat van de gezondheid van een van de leden van een koppel. Er kunnen wel problemen rijzen met het spiraaltje en de morning-afterpil omdat sommigen, zoals ook in de katholieke Kerk, van oordeel zijn dat het spiraaltje op een manier functioneert waardoor een eventueel bevruchte eicel wordt afgedreven. Dergelijke methodes moeten volgens sommigen worden verboden. Ingrepen die tot steriliteit leiden mogen niet worden toegepast, behalve als ze echt noodzakelijk zijn voor de gezondheid van de vrouw. Het afbinden van de eileiders als onomkeerbare contraceptieve methode is daarom formeel verboden, omdat dit de voortplanting kunstmatig tegengaat. Het is wél toegestaan als een eventuele zwangerschap de gezondheid van de moeder in gevaar brengt en/of als er in het geval van de patiënte absolute tegenindicaties zijn voor het gebruik van elke andere vorm van contraceptie. Borstvoeding De koran schrijft borstvoeding voor gedurende twee jaar. Dit bekleedt een belangrijke plaats in de opvattingen over familie bij de islam. Op het collectieve niveau wordt het gezien als dé vorm van contraceptie, die krachtiger is dan alle andere methodes samen. Maar bij de families zelf is dat niet langer het geval. Daar wordt borstvoeding niet beschouwd als een relevante methode voor een betrouwbare gezinsplanning. Het geven van de borst heeft ook een sterke symbolische waarde. Het statuut van de zoogmoeder (een zogende vrouw; dat kan dus ook een voedster zijn) is van die aard dat in de moslimlanden bepaalde wettelijke bepalingen inzake het huwelijk haar de status van natuurlijke moeder toekennen. Kinderen die een dergelijke vrouw heeft gezoogd, worden beschouwd als broers en zussen van haar eigen kinderen. Zij kunnen om die reden niet met elkaar huwen IN HET ZIEKENHUIS Bij een opname in het ziekenhuis verdienen de schroom en religieuze geboden bijzondere aandacht. 17

20 Schroom Wie het belang van de schroom in de moslimcultuur minimaliseert, kan op therapeutisch vlak in een doodlopend straatje belanden. Het volgende praktijkvoorbeeld heeft zich voorgedaan in het kabinet van een huisarts: een assistente onderzocht er een patiënt die leed aan een genitale infectie. De man was niet in staat om zich uit te drukken en kon hierdoor niet weigeren. Het onderzoek heeft het koppel in een lastig parket gebracht, omdat de echtgenote niet kon aanvaarden dat haar man door een vrouw was aangeraakt. Om die reden hebben zij aanvankelijk elke therapie bij de betrokken dokterspraktijk stopgezet. Vandaag zijn de dokters er van oordeel dat men deze situatie gemakkelijk had kunnen vermijden door de assistente een minimum aan informatie te geven over de zeden en gewoonten van de moslimpatiënten die er geregeld over de vloer komen. Dan had zij een meer geleidelijk verlopend onderzoek kunnen voorstellen en de man de gelegenheid bieden om het onderzoek dat ze nu meteen heeft uitgevoerd, te weigeren. Het had bijvoorbeeld uitgesteld kunnen worden tot er een mannelijke collega beschikbaar was. Zorgverleners moeten proberen zich af te houden van de intieme delen van patiënten, behalve als daar echt nood toe is. Dit kan bijvoorbeeld concreet betekenen dat de gewone ziekenhuis-outfit bij operaties (een hemdje dat achteraan openstaat) erg negatief kan worden onthaald. Moslims zijn overigens wellicht niet de enigen die zich daarin minderwaardig voelen, maar het bij hen cultureel sterk aanwezige schroom-begrip kan de ongemakkelijke gevoelens versterken. In de Verenigde Staten hebben bepaalde ziekenhuizen met veel moslimpatiënten reeds geopteerd voor een hemdje dat meer aangepast is. Ook het rectaal meten van de temperatuur wordt vaak slecht onthaald. Religieuze geboden Moslims moeten vijf keer per dag bidden. Dat is de tweede zogeheten zuil van de islam. Daarbij moeten bepaalde voorwaarden in acht worden genomen, anders loopt het gebed het risico niet als geldig te worden beschouwd. Het gaat hier meer bepaald om de reiniging en/of rituele wassing. In de context van een ziekenhuis ligt het niet altijd voor de hand om dit ritueel correct uit te voeren, maar de islam is in staat om in bijzondere omstandigheden een grote mate van flexibiliteit aan de dag te leggen. Als de gelovige bijvoorbeeld bedlegerig is en niet kan opstaan voor de wassing en de gebeden, mag hij in bed blijven liggen en ze nabootsen. Als hij geen gebruik kan maken van water, mag hij de gebaren droog nabootsen met een steen of eender welk ander geschikt voorwerp dat uit de aarde voortkomt. Wat de gebeden zelf betreft, is het de bedlegerige patiënt toegestaan om zich niet naar de Ka ba in Mekka te richten. Ook in dit geval kan hij in zijn bed de rituele gebaren nabootsen en zelfs bepaalde gebeden tegelijk opzeggen (het tweede samen met het derde, en het vierde met het vijfde) als hij problemen ondervindt om het op tijd te doen. De vrees dat er eventueel niet kan worden voldaan aan bepaalde religieuze verplichtingen ligt aan de basis van misverstanden tussen patiënten en zorgverleners. Het volgende voorbeeld heeft zich voorgedaan in de dienst Spoedgevallen van een ziekenhuis: een moslimfamilie brengt een bedlegerige patiënt binnen die ondanks zijn toestand bijzonder opgewonden tot zelfs woedend is, en het niet begrepen heeft op het verzorgend personeel. Er is een optreden van een van de begeleidende familieleden nodig, een jonge vrouw, om de zorgverleners uit te leggen dat de man er als de dood voor was dat hij zou sterven in een ziekenhuis waar de rituele wassing niet naar behoren kon worden uitgevoerd. Daardoor zou zijn ziel onrein moeten vertrekken naar het hiernamaals. De patiënt werd pas rustig toen het ziekenhuis aan een familielid de toestemming had gegeven om zich met het doodstoilet te belasten. 18