Presentatie spreker 1: Frans Brooijmans (duidelijkheid, samenhangend verhaal, vakinh. kennis)

Transcriptie

1 EVALUATIEFORMULIER Acute knieklachten Nuenen, 8 januari 2013 Wij stellen het zeer op prijs als u uw waardering voor deze bijeenkomst op dit formulier invult. U kunt uw waardering geven met een cijfer van 1 (slecht) tot en met 10 (uitmuntend). Presentatie / inhoud Presentatie spreker 1: Frans Brooijmans (duidelijkheid, samenhangend verhaal, vakinh. kennis) Presentatie spreker 2: Rob Janssen (dudelijkheid, samenhangend verhaal, vakinh. kennis) Presentatie sheets / hand-out (volledig, leesbaar) De mate waarin u nieuwe kennis hebt opgedaan cijfer.... Organisatie cijfer Locatie (accommodatie, bereikbaarheid, catering etc.) evt. alternatieve locatie Informatie voorafgaand aan de bijeenkomst (uitnodiging, communicatie met KNGF regiokantoor).. Algehele waardering Algehele waardering voor de bijeenkomst. cijfer Wat zou maken dat uw waardering voor deze bijeenkomst hoger zou zijn? Welke onderwerpen op vakinhoudelijk of sociaal-economisch gebied vindt u interessant voor een volgende bijeenkomst? Hartelijk dank voor het invullen! Overige opmerkingen kunt u evt. melden via contact RGF Midden- en Oost-Brabant

2

3 Statement: Acute Knie Diagnostiek en aanbevelingen voor de behandeling Frans Brooymans Ft, Mt, MSc. 1

4 Doelen - Een eerste inleiding van het statement: Acute Knie: Diagnostiek en aanbevelingen voor de behandeling Je ziet niet wat je niet kent Posteromediale en posterolaterale complex.. Aanbevelingen voor behandeling huidige inzichten in de vroegbehandeling bij acute knieletsels met behulp van de items volgens Millet Millet 2001 Acute Knie - Waar hebben we het over: knieletsels Rode vlaggen Onderzoek Ongevalsmechanismen Voorste Kruisband Achterste Kruisband Postero Mediale Complex Postero Laterale Complex Meniscus Kraakbeen 2

5 yer_embedded&v=zf7yx0jwdb0 Baron Davis Has Torn ACL, MCL Acute Knie Waar hebben we het over: knieletsels - Rode vlaggen Onderzoek Ongevalsmechanisme Voorste Kruisband Achterste Kruisband Postero Mediale Complex Postero Laterale Complex Meniscus Kraakbeen 3

6 RODE VLAGGEN - Fracturen - Infectie - Neuro-vasculaire schade - Rupturen van het extensie mechanisme - Stollingsstoornissen - Tumoren Ottawa knee rules 4

7 Ottawa Knee Rules Rö aanvragen bij een acuut knie trauma en tenminste een van de volgende 5 criteria leeftijd > 55jaar pijn op de fibula kop geïsoleerde pijn op de patella onmogelijkheid om de knie 90 graden te buigen onmogelijkheid de knie te belasten (4 passen) (sensitiviteit 100%) Stiell 1995 Infectie 5

8 Neuro-vasculaire schade Ruptuur extensie mechanisme 6

9 Casus: Man, 75 jaar, pijn beide knieen, Voorgeschiedenis: laag energetische val een jaar eerder. Huisarts: paracetamol; Ro negatief. Fysiotherapie: 6 maanden (behandeling niet beschreven) Poli orthopedie: - opvallend breedsporig gangbeeld - onvermogen tot gestrekt heffen been - duidelijke delle in de pees van de M.rectus femoris. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A1878 Stollingsstoornissen 7

10 Tumoren Acute Knie Waar hebben we het over: Knieletsels Rode vlaggen Onderzoek - Ongevalsmechanisme Voorste Kruisband Achterste Kruisband Postero Mediale Complex Postero Laterale Complex Meniscus Kraakbeen 8

11 1. Letsels ontstaan tijdens niet-contact bewegingen (bewegingen waarbij de knie geen direct contact met een persoon of voorwerp heeft en/of waarbij het contact wordt ontweken): een vertragende/versnellende beweging waarbij de quadriceps in volledige contractie is en de knie zich in een bijna of volledige extensie bevindt Smith 2012, Shimokochi 2008 VKB letsels zonder contact komen 2,3 tot 5,0 vaker voor bij vrouwen dan bij mannen in dezelfde takken van sport. Beynnon 2005, Agel 2005, Arendt 1995, Hewett

12 Zwelling Bij een acuut knieletsel zijn vier soorten zwelling mogelijk: - heamartros (bloed) 0-12 uur na trauma, ernstig lestel - hydrops (vocht) 24 uur na trauma, meniscuslestel - synovitis (ontsteking) trauma, infectie, ontsteking/irritatie van het kniekapsel zelf, strijktest negatief - lokale zwelling met oedeem van het onderbeen. 10

13 Strijktest Door pijn, zwelling en afweerspanning blijkt de betrouwbaarheid van diagnostische tests in de eerste dagen na het trauma laag te zijn. dehaven 1980, Gersoff 1988, Muneta 1996, Hermans1996, Johnson1993,Wong 1999, Solomon2001. Wong geeft als tijdsindicatie dat een knieonderzoek zelfs de eerste 10 dagen na het trauma niet betrouwbaar is. Wong 1999 De werkgroep is van mening dat diagnostische tests altijd kunnen worden geprobeerd tijdens het eerste contact, ondanks verminderde betrouwbaarheid gedurende de eerste dagen na het trauma. Uitgestelde diagnostiek of her testen na afname van zwelling en pijn is noodzakelijk om de conclusie en de daaraan verbonden consequenties te verifiëren dan wel bij te stellen. Henry 1991, Rossi

14 Acute Knie Waar hebben we het over: Knieletsels Rode vlaggen Onderzoek Ongevalsmechanisme - Voorste Kruisband Achterste Kruisband Postero Mediale Complex Postero Laterale Complex Meniscus Kraakbeen 2000 IKDC KNEE Ligament Examination: (manual) DLachman (25 flex) manual max? -1 to 2mm? 3 to 5mm? 6 to 10mm? >10mm Anterior endpoint:? firm? soft 12

15 IKDC : International Knee Documentation Committee The IKDC was formed in 1987 to develop a standardized international documentation system for knee conditions. Hefti 1993 To detect improvement or deterioration in symptoms, function, and sports activities due to knee impairment Irrgang 2001 Intended populations/conditions. Patients with a variety of knee conditions, including ligament injuries, meniscal injuries, articular cartilage lesions Irrgang

16 Haverkamp D, Sierevelt IN, Breugem SJ, Lohuis K, Blankevoort L, van Dijk CN. Translation and validation of the Dutch version of the International Knee Documentation Committee subjective knee form. Am J Sports Med 2006;34:

17 Normaal: Mild letsel: 0 tot 2 mm, hard eindgevoel 3 tot 5 mm, hard eindgevoel, Hard eindgevoel staat voor het aanslaan van de voorste kruisband Matig letsel: Ernstig letsel: 6 tot 10 mm, zacht eindgevoel >10mm, zacht eindgevoel 15

18 Voor de behandeling van de VKB letsels (VKB = Voorste Kruisband) zijn zowel conservatieve- als operatieve mogelijkheden beschikbaar en moet per individu worden bepaald..meuffels 2009 Er zijn onvoldoende lange termijn resultaten beschreven om een van deze behandelingen de voorkeur te geven. Meuffels 2009, Delince

19 Bij een conservatief beleid zowel als na een reconstructie van de VKB geeft de werkgroep de volgende aanbevelingen voor de opbouw van de behandeling voor de eerste zes weken: - hydrops/synovitis verminderen met behulp van belastbaarheidsoefeningen Meuffels een gecontroleerde opbouw van de mobiliteit (ROM) Joseph 2012, Eitzen 2011, Meuffels aanleren van een dynamisch looppatroon (coördinatie) Millet 2001, Alkjaer 2003, Alkjaer 2010, Knoll 2004, Hart 2009, Papadonikolakis 2003, Lewek 2002, Minning hydrops/synovitis verminderen met behulp van belastbaarheidsoefeningen Meuffels

20 - hydrops/synovitis verminderen met behulp van belastbaarheidsoefeningen - een gecontroleerde opbouw van de mobiliteit (ROM) Joseph 2012, Eitzen 2011, Meuffels

21 - aanleren van een dynamisch looppatroon (coördinatie) Millet 2001, Alkjaer 2003, Alkjaer 2010, Knoll 2004, Hart 2009, Papadonikolakis 2003, Lewek 2002, Minning Bij de opbouw gedurende de eerste zes weken zijn: pijn, warmte, toename hydrops en stijf gevoel van de knie, criteria voor de belastbaarheid van de knie tijdens de revalidatie. 19

22 Acute Knie Waar hebben we het over: Knieletsels Rode vlaggen Onderzoek Ongevalsmechanisme Voorste Kruisband - Achterste Kruisband Postero Mediale Complex Postero Laterale Complex Meniscus Kraakbeen Achterste schuifladetest Zwaartekracht-teken Actieve quadricepstest 20

23 Prospectieve MRI studies tonen aan dat zelfs ernstige letsels (> 10 mm.) van de achterste kruisband een herstellend vermogen hebben Tewes 1997, Shelbourne 1999, Margheritini 2003, Boks Observationele studies geven aanwijzingen dat na een solitair AKB letsel gips- of brace-immobilisatie in volledige extensie voor een periode van 2- tot 12 weken een eerste optie is. Dandy 1982, Margheritini 2003, Harner 1998, Allen 2002, Wind 2004, Dowd 2004, Iwamoto 2004, Jung 2008, Ahn AANBEVELING: De werkgroep is van mening dat een patiënt met een acuut letsel van de AKB, verwezen moet worden naar een behandelend arts. Acute Knie Waar hebben we het over: Knieletsels Rode vlaggen Onderzoek Ongevalsmechanisme Voorste Kruisband Achterste Kruisband - Postero Mediale Complex Postero Laterale Complex Meniscus Kraakbeen 21

24 One thing is certain: despite its close topographic relation to the medial collateral ligament, the posteromedial corner is fundamentally different in nature and function from the tibial collateral ligament itself. Sims

25 De anatomie van de mediale structuren van de knie. Warren and Marshall (1997) lanceerden het idee van de lagen van het kapsel 23

26

27 PMC bestaat uit: de achterhoorn mediale meniscus, het posteriore oblique ligament (POL), de semimembranosus expansies, (Beltran 2003) de meniscotibiale (coronary) ligamenten, en het oblique popliteale ligament Sims 2004, LaPrade Patiënten met een geïsoleerd: - mild- (3 tot 5 mm; IKDC) en - matig (6 tot 10 mm;ikdc) letsel van de mediale collaterale ligamenten kunnen functioneel behandeld worden door de fysiotherapeut - dit onder voorwaarde dat de knie in de acute fase de knie zes (6) weken ondersteund wordt met een brace die de valgus beweging voorkomt. Chen 2008, Edson 2006, Azar 2006, Gianotti 2006, Jacobson 2006, Phisitkul Ernstige letsels (graad III > 10mm: IKDC 2000) van de mediale collaterale ligamenten en/of letsels van de PMC moeten worden verwezen naar een arts. Zelden zijn ernstige letsels van het MCL en de PMC geïsoleerd Fetto 1978, Kurzweil

28 Abductie-stress-test De volgende beschrijving van het letsel naar aanleiding van de testuitslag wordt voorgesteld: IKDC 2000 Normaal: Mild letsel: Matig letsel: Ernstig letsel: 0 tot 2 mm, 3 tot 5 mm, 6 tot 10 mm, >10mm Petermann 1993 Rasenberg 1995 Nakamura 2003 Cummings 2005 Kurzweil 2006 Medial Knee Injury Part 1, Static Function of the Individual Components of the Main Medial Knee Structures Griffith 2009 Clinical Significance: Significant increases in external rotation at 30 of knee flexion were found with all medial knee structures sectioned, which indicates that a positive dial test may be found not only for posterolateral knee injuries but also for medial knee injuries. 26

29 Acute Knie Waar hebben we het over: Knieletsels Rode vlaggen Onderzoek Ongevalsmechanisme Voorste Kruisband Achterste Kruisband Postero Mediale Complex - Postero Laterale Complex Meniscus Kraakbeen Davies

30 Lunden 2010 Davies

31 Postero-Laterale Complex (PLC) Adduktie stress-test Dial test (posterolaterale exorotatie test) Een vergrote bewegingsuitslag in 30 en in 90 flexie duidt op een combinatieletsel van AKB en posterolaterale hoek. 29

32 Saunders 1953 Wu 1990 Sharama 2001 Acute Knie Waar hebben we het over: Knieletsels Rode vlaggen Onderzoek Ongevalsmechanisme Voorste Kruisband Achterste Kruisband Postero Mediale Complex Postero Laterale Complex - Meniscus Kraakbeen 30

33 Bij mensen met knieklachten kan op een redelijk niveau van zekerheid een meniscusletsel worden gediagnosticeerd bij de volgende klinische kenmerken: - in de anamnese geeft de patiënt aan: Er was sprake van een rotatie tijdens het knietrauma, Hij voelde een gevoel van iets scheuren in de knie, De knie werd later dik (6-24 uur na het trauma) Hij ervaart blokkades en of slotklachten. - klinische testen Mc Murray test is positief, Joint Line tenderness test positief, pijn bij geforceerde flexie Thessaly test positief Logersrsted 2010 Thessaly-test 31

34 The Thessaly test did not improve our clinical decision Analysis Konan 2009 We concluded that the Thesally test has a low specificity in patients with combined ACL and meniscal injuries and can not be recommended as a diagnostic test in this setting. Mirzatolooei

35 Acute Knie Waar hebben we het over: Knieletsels Rode vlaggen Onderzoek Ongevalsmechanisme Voorste Kruisband Achterste Kruisband Postero Mediale Complex Postero Laterale Complex Meniscus - Kraakbeen Gebaseerd op gegevens uit knie-artroscopieën ligt de prevalentie van kraakbeen letsels tussen de 60% en 70% bij acute knieletsels. Aroen 2004, Curl 1997, Hjelle Kraakbeenletsels zijn lastig te diagnosticeren Wilk 2006, Gallo 2009, Falah 2010, Logersted De kans op een kraakbeen letsel is aanwezig bij de volgende klinische kenmerken: Acuut trauma met een haemartros (binnen 0 2 uur ) Onverwachte begin van pijn, niet te herleiden tot een bepaald patroon Pijn en zwelling welke zich herhaalt In de anamneses is er sprake van catching or locking Joint line tenderness Logersted

36 Ganganalyse Marey and Demeny Joinville, soldier walking, 1883 Reductiefase: Het opvangen van het lichaamsgewicht tijdens voetlanding gaat gepaard met een duidelijke mindere knieflexie dan bij mensen zonder acuut knieletsel. Beard 1996 DeVita 1997 Hogervorst 1998 Lewek 2002 Ferber 2002 Torry 2000 Torry 2004 Shelburne 2005 Berchuck 1990 Rudolph 1998 Bulgheroni

37 Quadriceps Avoidance Gait Pattern, Een mogelijk compensatiemechanisme is dat gedurende de gehele standfase de knie in lichte flexie wordt gehouden. Berchuk 1990 Birac 1991 Andriacchi 1993 DeVita 1997 Wexler 1998 Rudolph 1998 Torry 2000 Ferber 2002 Lewek 2002 Wexler 1997 Hurwitz 1997 Knoll 2004 Torry

38 - hydrops/synovitis verminderen met behulp van belastbaarheidsoefeningen Meuffels een gecontroleerde opbouw van de mobiliteit (ROM) Joseph 2012, Eitzen 2011, Meuffels aanleren van een dynamisch looppatroon (coördinatie) Millet 2001, Alkjaer 2003, Alkjaer 2010, Knoll 2004, Hart 2009, Papadonikolakis 2003, Lewek 2002, Minning Aanbeveling: Het is aannemelijk dat het oefenen van de coördinatie, kracht en de balans een gunstig effect heeft op het functioneel herstel van acute knieletsels. Het is daarom zinvol sensomotorische training te integreren in de oefentherapie, zowel na een acuut knieletsel als na een band reconstructie. 36

39 Aanbeveling: De werkgroep is van mening dat een sensomotorische training de volgende componenten moet bevatten: Balans oefeningen Spierkrachtoefeningen Rekoefeningen Springoefeningen (hinkoefeningen; hop tests ) Excentrische krachtsoefeningen Behendigheidsoefeningen (pivoteer- en landingsoefeningen met het knee-over-toe principe; voorkomen kneeiing-inn ) Aanbeveling: De werkgroep is van mening dat geven van feedback over de juiste uitvoering, de techniek van de oefeningen een belangrijk onderdeel van het trainen van sensomotorische vaardigheden hoort te zijn. 37

40 VRAGEN? Ben ik iets vergeten? 38

41 Voorste Kruisband en Collateraal bandletsels van de knie: update 2013 Rob Janssen, orthopedisch chirurg Knieletsels komen frequent voor bij pivoterende sportactiviteiten zoals voetbal, hockey, korfbal en zaalsporten. Een distorsie van de knie kan leiden tot multi-ligamentaire bandletsels zoals voorste kruisband (VKB), mediaal collateraal band (MCL) en/of posterolaterale hoek. Ik geef u een update van de diagnostiek en behandeling van gecombineerde voorste kruisband en collateraal bandletsels van de knie. Voorste Kruisband en Valgus instabiliteit (MCL) Functionele anatomie knie mediaal De MCL is een primaire stabilisator van valgus beweging alsmede exorotatie van het onderbeen tov het bovenbeen. Hierbij draait het mediale tibiaplateau naar anterieur waarbij het laterale deel van het plateau vrijwel geen translatie maakt en het draaipunt vormt. In 20 graden flexie van de knie voorziet de MCL 81% van de valgus stabiliteit. De overige structuren die hierbij een rol spelen zijn het kapsel (5%) en kruisbanden (14%). In volledig extensie is de rol van het kapsel groter (22%). De MCL is ook een secundaire stabilisator van anterieure tibia translatie bij een deficiente voorste kruisband. Diagnose MCL letsels Klinisch onderzoek is de meest betrouwbare methode om de mate van valgus instabiliteit te herkennen. Er bestaan diverse indelingen van MCL letsels. Ik vind de indeling van Fetto-Marshall (FM) de meest toepasbaar met klinische consequenties voor behandeling. De valgus stabiliteit wordt getest in 0 en 20 flexie van de knie en vergeleken met de andere knie. Er bestaan 3 type letsels: FM I alleen pijn. Geen valgus instabiliteit in 0 en 20 flexie FM II alleen valgus instabiliteit in 20 flexie, niet bij 0 FM III valgus instabiliteit in 0 en 20 flexie (80% van deze patiënten heeft ook VKB ruptuur). MCL genezing De MCL kent een intrinsieke genezing. Het is belangrijk om MCL letsels op tijd te herkennen (<1 week). Indien vroegtijdig herkend en adequaat behandeld, geneest de mediaal collateraal band zonder restinstabiliteit. Dit is uitgebreid aangetoond in zowel dierexperimenteel als klinisch onderzoek. Enkele feiten over acute MCL letsels: Beschermd bewegen van de knie leidt tot een sterkere MCL dan bij immobilisatie van de knie Conservatieve behandeling is bij acute letsels even goed als operatieve behandeling Femorale MCL letsels genezen beter dan tibiale letsels Femorale letsels leiden tot meer stijfheid van de knie dan tibiale letsels.

42 VKB en Valgus instabiliteit: behandeling o Diverse behandelmogelijkheden zijn onderzocht. Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat een primair conservatieve behandeling van de MCL (met aangemeten brace, full range of motion, 24 uur per dag dragen gedurende 6 weken (dus niet af even onder de douche!!) leidt to volledig herstel van de MCL bij acute letsels. Indien de diagnose MCL letsel gesteld wordt na 2-3 weken is de genezing minder goed. MCL letsels ouder dan 6 weken genezen niet meer, met een blijvende valgus instabiliteit als gevolg. o o Na de intrinsiek genezing van de MCL is het belangrijk om de knie te mobiliseren tot full range of motion, de hydrops te verminderen en het looppatroon actief dynamisch te maken (desnoods met 2 krukken). Miller et al (Am J Sports Med 2001) hebben aangetoond dat indien aan deze 3 criteria wordt voldaan, de kans op arthrofibrose (= verstijving van het gewricht) < 1 % is. Indien aan deze criteria is voldaan, moet worden beoordeeld of een VKB reconstructie verstandig is. Verwijzing naar een kniespecialist is verstandig. Indicaties voor een VKB reconstructie zijn o.a. wens tot pivoterende sport of arbeid, adolescenten en functionele knie instabiliteit in ADL of sportactiviteiten. Momenteel wordt internationaal onderzoek verricht naar technieken van chronisch MCL letsels. Toename van knie stijfheid is nog een zorg na dit soort ingrepen. Een VKB reconstructie bij ook mediale (valgus) rest-instabiliteit leidt meestal tot een subjectief tevreden patient. De kans op nieuw knieletsels in de toekomst is echter groter in vergelijking met patienten waarbij de MCL wel goed is genezen.

43 Voorste kruisband en Varus-instabiliteit (posterolaterale hoek) Functionele anatomie knie posterolateraal De posterolaterale hoek van de knie wordt ook wel de dark corner of the knee genoemd. Jarenlang hebben allerlei auteurs structuren benoemd zonder goede anatomische reproduceerbaarheid. De laatste 5 jaar is onder leiding van prof dr Laprade de posterolaterale hoek biomechanisch en anatomisch opgehelderd. Drie structuren blijken anatomisch van belang voor de stabiliteit van de posterolaterale hoek: de popliteus pees, lateraal collateraal band en het popliteofibulair ligament. Deze structuren zijn primaire stabilisatoren van varus beweging en exorotatie van het onderbeen tov het bovenbeen. Tevens is de posterolaterale hoek een secundaire stabilisator van posterieure tibia translatie bij een achterste kruisband deficientie. De exorotatie beweging van het onderbeen bij posterolaterale instabiliteit is fundamenteel anders dan de exorotatie beweging van het onderbeen bij een posteromediale instabiliteit. Bij de posterolaterale instabiliteit draait het laterale tibiaplateau naar achteren. Bij een posteromediale instabiliteit draait het mediale tibiaplateau naar voren. Beide vormen een exorotatie beweging doch de manier van draaien van het onderbeen kan bij klinisch onderzoek onderscheid maken tussen de 2 typen instabiliteit. Diagnose posterolaterale instabiliteit Posterolaterale knieletsels kunnen ontstaan bij een directe klap tegen het onderbeen en komen voor in combinatie met een kruisbandscheur. 30% van de patienten ervaart tintelingen in de voet van het aangedane been, soms zelfs een klapvoet. Het is belangrijk om dit in de anamnese te vragen omdat patienten de relatie vaak zelf niet leggen. De diagnose posterolaterale instabiliteit wordt vaak gemist. Posterolaterale hoekletsels komen voor bij 3-6% van knieletsels met een VKB scheur. Beide problemen moeten worden herkend en behandeld voor een goed herstel. Alleen een reconstructie van de VKB leidt tot te grote spanning op de VKB graft met falen als gevolg, meestal 6-12 maanden na de VKB operatie. Een gemiste posterolaterale instabiliteit is de 2e meest voorkomende reden van opnieuw kapot gaan van de VKB reconstructie (eerste is verkeerde tunnelplaatsing bij operatie). Naast een zorgvuldige anamnese naar het traumamechanisme van de knie (directe trap tegen onderbeen bv bij een keeper, bloeduitstorting laterale kniegebied), zijn er een aantal knietesten bij lichamelijk onderzoek ter detectie van een posterolaterale instabiliteit: a. Varus stress test in 0 en 20 knie flexie b. Posterolateral drawertest c. External rotation recurvatum test d. Reverse pivot shift test e. Dial test in 30 en 90 Het is van belang om aanvullende instabiliteiten te herkennen en behandelen zoals achterste kruisband en mediale instabiliteit. Bij meer dan 2 bandletsels spreken we van een knieluxatie waarvan de behandeling buiten het kader van deze update valt. Cave: 70 % van geluxeerde knieen reponeert spontaan voordat medische hulp aanwezig is. De arteria poplitea is bij deze letsels at risk. Een algemeen misverstand is dat de knie te dik is om te onderzoeken. Dat geldt misschien voor een kruisband scheur, maar het geldt NOOIT voor collateraal bandletsels. Zijwaartse spouwbewegingen (varus en valgus stress test) moeten in de acute situatie worden verricht in 0 en 20 flexie van de knie om collateraal bandletsel uit te sluiten.

44 VKB en Posterolaterale instabileit: behandeling Posterolaterale knieletsels genezen niet spontaan. Het is van belang deze snel te diagnosticeren en te verwijzen naar een orthopedisch chirurg omdat een operatief herstel liefst binnen 2 weken dient plaats te vinden. Na die tijd is er te veel littekenweefsel in de afgescheurde structuren om een goede reconstructie te verrichten. Ik zal de behandeling van een gecombineerde VKB en posterolaterale instabiliteit onderverdelen in Acuut en Chronisch. a. ACUUT We spreken van een acuut posterolaterale instabiliteit binnen 2-3 weken na ontstaan. De beste behandeling is een reconstructie van de posterolaterale structuren binnen die termijn. De VKB operatie kan simultaan plaatsvinden of in een tweede ingreep. De nabehandeling is met een brace die in range of motion geleidelijk wordt opgebouwd. Herstel van een actief dynamisch looppatroon met 2 krukken is de eerste prioriteit. b. CHRONISCH Na 3 weken spreken we reeds van een chronisch letsel omdat een primair operatief herstel van de banden niet meer zinvol is. Bij klachten van instabiliteit wordt allereerst de beenas beoordeeld. Mensen met een varus beenas (o-been) hebben het nadeel dat ze een lateral thrust kunnen ontwikkelen. Dat betekent dat de knie naar buiten en naar achteren knikt in de standfase van het looppatroon. In zo n geval is het niet verstandig om de posterolaterale hoek ligamentair te reconstrueren omdat deze structuren met lopen weer oprekken in de loop van de maanden na de operatie. Een ligamentaire reconstructie van de VKB en posterolaterale hoek is dan gedoemd te falen. In het geval van zo n varus beenas, bij een gecombineerde VKB en posterolaterale instabiliteit, is het veel verstandiger om de varus beenas te veranderen naar een lichte valgus as (= osteotomie). Het blijkt dat ruim 50% van de mensen na deze standverandering geen instabiliteit meer ervaart. De overige patienten kunnen alsnog een VKB reconstructie ondergaan waarbij de posterolaterale hoek ongemoeid kan worden gelaten gezien de betere belasting van het been. In het geval van een chronisch VKB en posterolaterale instabiliteit bij een rechte of valgus (x-been) as, moet zowel de VKB alsmede de posterolaterale hoek worden gereconstrueerd. Vergeleken met een standsverandering van het been is dit een veel uitgebreidere ingreep, met meer risico op letsel van de A. poplitea en N. peroneus.

45 Take Home Message VKB en Valgus instabiliteit (MCL): 1. Adequaat conservatief behandeling MCL gedurende 6 weken. Dat betekent een aangemeten kniebrace, full range of motion en belasten op geleide pijn (met 2 krukken de eerste 3 weken). De brace dient 24 uur per dag te worden gedragen (dus niet onder douche afdoen!!). Indien de patient onbetrouwbaar is, is 6 weken gips in strekstand nog altijd beter dan niets doen voor de MCL. In deze periode kan prima een MRI worden afgesproken ter beoordeling van de meniscus/vkb. 2. Daarna revalidatie kniefunctie middels fysiotherapie met als doel herstel van: a. Full range of motion b. Actief dynamisch looppatroon (met 2 krukken zn) c. Beperkte hydrops 3. Vervolgens evt. meniscus operatie en/of VKB reconstructie ter beoordeling orthopedisch chirurg. VKB en Varus instabiliteit (posterolaterale hoek): 1. ACUUT en CHRONISCH (met recht of valgus beenas): ligamentaire reconstructie van zowel VKB als posterolaterale hoek 2. CHRONISCH (met varus beenas): osteotomie Deze update alsmede aanvullende informatie en casuïstiek kunt u nalezen op mijn website