Samenvatting (Summary in Dutch)

Transcriptie

1 (Summary in Dutch) 179

2 180

3 Er is een groot tekort aan donororganen. Per jaar heeft Nederland ongeveer orgaandonoren die na hun dood één of meerdere organen afstaan, terwijl er al jaren tussen de 1300 en 1400 mensen op een wachtlijst staan om een orgaan te ontvangen. Deze grote discrepantie tussen het aantal post mortem donoren en het aantal wachtenden zien we niet alleen in Nederland, maar ook in andere landen waar de mogelijkheid tot transplantatie van een orgaan deel uitmaakt van de reguliere geneeskunde. Om het tekort aan organen tegen te gaan zet de overheid beleid in dat gericht is op het vergroten van het aantal post mortem donoren. Zo is in 1998 de Wet op de Orgaandonatie (WOD) ingevoerd. Deze wet heeft vier doelen: 1) het bieden van rechtszekerheid aan betrokkenen 2) het bevorderen van het aanbod van geschikte organen en weefsels 3) een rechtvaardige verdeling hiervan 4) het voorkomen van handel in organen en weefsels. Doelen 1, 3 en 4 richten zich op de waarborgfunctie van de wet. Het tweede doel richt zich op de instrumentele functie van de wet. De waarborgfunctie van wetgeving verwijst naar de borgende rol van wetgeving in het eerbiedigen van rechten overeenkomstig de verwachtingen van burgers op basis van het geldende recht en de fundamentele beginselen die aan dat recht ten grondslag liggen. Hiermee vormt wetgeving een belangrijke basis voor het vertrouwen van burgers in een overheid. De instrumentele functie van wetgeving verwijst naar de rol van wetgeving als instrument om het aanbod van donororganen te vergroten. De overheid veronderstelde dat het scheppen van vertrouwen van de Nederlandse bevolking in procedures voor orgaandonatie door middel van het invoeren van wetgeving tot meer orgaandonaties zou leiden. Met andere woorden de waarborgfunctie zou moeten bijdragen aan de instrumentele functie van de wet. Een belangrijk instrument van de WOD waarin deze gedachte tot uiting komt is het volledige beslissysteem. Dit beslissysteem is gebaseerd op de principes van een toestemmingssysteem. Andere belangrijke instrumenten van de wet ten behoeve van de doelen zijn het allocatiesysteem, bepalingen voor het orgaandonatieproces in het ziekenhuis en het verbod om in organen te handelen. 181

4 De invoering van de wet en het volledige beslissysteem leverde echter niet direct meer post mortem orgaandonoren op. De overheid zette vervolgens aanvullende beleidsmaatregelen in om de doelstelling van de wet om het aanbod van donororganen te vergroten te ondersteunen. Het uitblijven van een stijging van het aantal post mortem orgaandonoren leidde tot een intensieve discussie over het Nederlandse beslissysteem. Landen met een bezwaarsysteem hebben immers meer post mortem orgaandonoren dan landen met een toestemmingsysteem. Er is daarom regelmatig voorgesteld om van beslissysteem te veranderen en zo het tekort op te lossen. Dit lijkt een logisch voorstel. Het essentiële verschil tussen beide systemen is dat in een bezwaarsysteem alleen mensen, die geen orgaandonor willen zijn, zich kunnen laten registreren. In een toestemmingssysteem kunnen juist mensen, die wel orgaandonor willen zijn, zich laten registreren. Als mensen zich in een toestemmingssysteem niet hebben geregistreerd dan kan via nabestaanden alsnog toestemming voor de donatie van organen worden verkregen. In beide systemen is het aantal mensen dat actie onderneemt en zich registreert relatief klein. Landen met een bezwaarsysteem hebben daarom doorgaans een relatief klein aantal geregistreerden die geen orgaandonor willen zijn. Landen met een toestemmingssysteem hebben doorgaans een relatief klein aantal geregistreerden die wel orgaandonor willen zijn. Met andere woorden, het aantal veronderstelde donoren in een bezwaarsysteem is veel groter dan het aantal geregistreerde donoren in een toestemmingssysteem. Het wijzigen van het beslissysteem is echter een ingrijpende procedure en kan verstrekkende gevolgen hebben. Daarom is het noodzakelijk eerst onderzoek te doen naar mogelijke (onverwachte) effecten en gevolgen. De probleemstelling van dit proefschrift luidt daarom: Wat is de invloed van wetgeving en aanvullend beleid gericht op orgaandonatie op het aanbod van post mortem donororganen, met name in het licht van de Nederlandse situatie? Er is geen standaard methode voor het uitvoeren van een onderzoek naar de invloed en effecten van wetgeving en aanvullend beleid. Wel is duidelijk dat 182

5 het een vraagstelling betreft die vanuit verschillende invalshoeken kan worden benaderd; invalshoeken die elkaar kunnen versterken. Om de probleemstelling te kunnen beantwoorden hebben we in dit proefschrift vanuit verschillende invalshoeken onderzoek verricht (hoofdstuk 1). Deze verschillende invalshoeken komen aan de orde in de drie afzonderlijke delen van dit proefschrift. Hierbij worden de volgende deelvragen beantwoord: Deel 1 Deel 2 Deel 3 In hoeverre is het mogelijk om de Wet op de Orgaandonatie aan te passen met het oog op het vergroten van het orgaanaanbod? Welke impact heeft de implementatie van de Wet op de Orgaandonatie en de aanvullende beleidsmaatregelen gehad? Zal het wijzigen of aanpassen van het huidige beslissysteem invloed hebben op het aanbod van donororganen? Deel 1: De mogelijkheden om de Wet op de Orgaandonatie aan te passen ter vergroting van het orgaanaanbod Omdat na het van kracht worden van de WOD het tekort aan organen bleef bestaan werden er verschillende voorstellen gedaan om de WOD aan te passen. Hoofdstuk 2 geeft een beschrijving van de voorstellen die gericht zijn op het verhogen van het aantal post mortem orgaandonoren door aanpassing van de wet. In grote lijnen richtten deze voorstellen zich op 1) het aanpassen van het beslissysteem, 2) het introduceren van niet medische criteria voor de allocatie van organen en 3) het introduceren van financiële vergoedingen voor het doneren van organen. Hierbij rijst de vraag in hoeverre de WOD aangepast kan worden, rekening houdend met de fundamentele beginselen zoals de lichamelijk integriteit, het non commercialiteitsbeginsel en het beginsel van gelijke toegang tot zorg. Daarom wordt in dit hoofdstuk tevens geanalyseerd of deze voorstellen een mogelijke oplossing kunnen zijn voor het tekort aan donororganen. 183

6 De bevindingen uit dit deel van het proefschrift leiden tot de conclusie dat de ruimte om de Wet op de Orgaandonatie aan te passen, met het oog op het vergroten van het orgaanaanbod, beperkt is. Het introduceren van nietmedische criteria in het allocatiesysteem, zoals wederkerigheid of de living donor list exchange, is mogelijk in strijd met het beginsel dat patiënten gelijke toegang tot zorg moeten hebben. De introductie van financiële vergoedingen voor orgaandonatie is mogelijk in strijd met het beginsel dat, in het licht van de menselijke waardigheid, organen geen handelswaar zijn. De mogelijke inbreuken op deze beginsels kunnen het vertrouwen van de bevolking in het Nederlandse systeem voor donorwerving schaden. Daarnaast ontbreekt het wetenschappelijke bewijs dat deze voorstellen het orgaanaanbod zullen vergroten; het is zelfs mogelijk dat de invoering van de voorstellen tot een boemerang effect leidt waarbij het orgaanaanbod afneemt. Hier staat tegenover dat er wel ruimte is om een wijziging in het beslissysteem aan te brengen. De beginselen van lichamelijke integriteit en gelijke toegang tot zorg staan een dergelijke wijziging niet in de weg. Het aanbrengen van een wijziging in het beslissysteem is echter alleen relevant als het aannemelijk is dat het tot een stijging van het aantal post mortem orgaandonoren zal leiden. Of dit daadwerkelijk het geval is wordt bekeken in de volgende delen van dit proefschrift. Deel 2: De impact van de implementatie van de Wet op de Orgaandonatie en de aanvullende beleidsmaatregelen Het tweede deel van het proefschrift richt zich op de empirische effecten van het beslissysteem en de aanvullende beleidsmaatregelen. In dit deel van het proefschrift wordt de impact hiervan op het orgaanaanbod bestudeerd door 1) de effecten van orgaandonatiebeleid in 10 West Europese landen te vergelijken, 2) het effect van het voorlichtingsbeleid in Nederland in kaart te brengen en 3) de effectiviteit van beleidsmaatregelen in ziekenhuizen te bekijken. 184

7 De effectiviteit van orgaandonatiebeleid in 10 West Europese landen In hoofdstuk 3 worden 10 West Europese landen vergeleken op de effectiviteit van hun orgaandonatiebeleid tussen Uit deze vergelijking komt naar voren dat deze landen over een periode van tien jaar efficiënter zijn geworden in het werven van post mortem orgaandonoren. Bij de vergelijking tussen landen hebben we rekening gehouden met de verschillen in mortaliteitscijfers tussen landen, die relevant zijn voor orgaandonatie (zoals de sterftecijfers voor CVA en (verkeers )ongevallen van mensen jonger dan 65 jaar). Dat de efficiency in het werven van donoren is toegenomen betekent dat de inspanningen van het orgaandonatiebeleid zijn vruchten heeft afgeworpen. Maar er zijn ook grote verschillen tussen landen in de efficiency waarmee ze post mortem donoren werven. Het ene land is efficiënter dan het andere land. De impact van de inspanningen op het terrein van het verhogen van het aantal post mortem orgaandonoren wordt deels teniet gedaan door het succes van andere beleidsmaatregelen. Door bijvoorbeeld het verkeersveiligheidsbeleid dat zich richt op het verminderen van verkeersdoden zijn er minder overledenen geschikt als orgaandonor. De resultaten uit hoofdstuk 3 wijzen erop dat de stijging van de efficiency in het werven van donoren niet gerelateerd is aan het hebben van een beslissysteem. We hebben geen consistente verschillen tussen landen gevonden die zijn toe te wijzen aan verschillen in beslissysteem. Voor dit onderzoek zijn de landen die een nieuw beslissysteem hebben ingevoerd of hun bestaande beslissysteem hebben gewijzigd nader bestudeerd. Deze landen zijn Duitsland (invoering van een wettelijk toestemmingssysteem in 1997), Nederland (invoering van een wettelijk toestemmingssysteem in 1998), Zweden (wijziging van wettelijk toestemmingssysteem in een bezwaarsysteem in 1996) en Italië (wijziging van wettelijk toestemmingssysteem in een bezwaarsysteem in 1999). De wijzigingen die in deze landen hebben plaatsgevonden laten geen duidelijk effect zien op de donorwerving. In landen waar na de invoering of wijziging van het beslissysteem een stijging in de efficiency van donorwerving is te zien (Duitsland en Italië), was in de jaren voor de invoering of wijziging ook al een stijging van de efficiency van donorwerving te zien. In Zweden is vlak na de overgang naar een bezwaarsysteem een stijging te zien. In Nederland 185

8 is vlak na de introductie van het beslissysteem een daling te zien. Maar in beide landen was dit slechts een tijdelijke stijging, respectievelijk daling. Voor veel landen is de beleidsstrategie om tot een groter orgaanaanbod te komen niet helder beschreven. Het is lastig om inzicht te krijgen in de strategie die overheden in een bepaalde tijdsperiode hebben ingezet. We konden de stijgende efficiency van de donorwerving daarom niet verklaren aan de hand van de verschillende nationale beleidsstrategieën. Om deze zwarte doos voor Nederland inzichtelijk te maken hebben we getracht om de Nederlandse strategie vanaf de introductie van de WOD te ontrafelen. Hierbij hebben we ons gericht op het beleid om Nederlandse burgers voor te lichten over orgaandonatie (hoofdstuk 4) en op het beleid in ziekenhuizen om de efficiency van het donatieproces te vergroten (hoofdstuk 5). De effectiviteit van het Nederlandse voorlichtingsbeleid Rond de introductie van de WOD in 1998 werden tevens voorlichtingscampagnes ingezet om mensen te informeren over orgaandonatie en donorregistratie (hoofdstuk 4). Deze campagnes hadden een neutrale boodschap; ze waren gericht op het informeren van mensen over de mogelijkheid om donor te worden. Er was weinig samenhang tussen de campagnes. Als reactie op het dieptepunt van het aantal post mortem orgaandonoren in 1999 ontwikkelde de overheid een plan van aanpak meer gericht op het werven van donoren. In dat plan van aanpak stelde de regering een samenhangend en uitgebreid voorlichtingsbeleid voor, met een focus op een vergroting van het aantal positieve donorregistraties. In 2004 ontstond er een uitgebreide publieke discussie over het orgaantekort en het Nederlandse beslissysteem. In aansluiting op dit debat voerde de overheid een geïntensiveerd voorlichtingsbeleid uit, waarbij onder andere via verschillende kanalen registratieformulieren werden verspreid. Hoofdstuk 4 laat zien dat de verandering in strategie van donorvoorlichting tot een stijging van het aantal registraties, voor een groot deel positieve registraties, heeft geleid. We vonden vervolgens een positieve correlatie tussen het aantal geregistreerde toestemmingen en de donorwerving. Dit geeft aan dat, wanneer een land een toestemmingssysteem heeft (zoals het Nederlandse systeem), het van belang is om het aantal geregistreerde toestemmingen te bevorderen. 186

9 De donatiecijfers, gecorrigeerd voor verschillen in relevante mortaliteit tussen jaren, laten ook een onverwachte piek in 2007 zien. Deze piek kunnen we niet verklaren aan de hand van de implementatie van beleidsmaatregelen of wijzigingen in de organisatorische structuur of het juridische systeem voor orgaandonatie. Bij de interpretatie van donatiecijfers is het daarom van belang om er rekening mee te houden dat ze van jaar tot jaar kunnen fluctueren. Ondanks dat de inspanningen op het gebied van donorvoorlichting vruchten lijken af te werpen, lijken deze inspanningen in de loop van de tijd geleidelijk aan minder effect te hebben. Het is onbekend hoeveel ruimte er nog is om het aantal donaties en registraties te verhogen. Het is daarmee ook onzeker wat er van toekomstige beleidsmaatregelen verwacht mag worden. De effectiviteit van beleidsmaatregelen in ziekenhuizen In hoofdstuk 5 worden 80 ziekenhuizen met elkaar vergeleken. Uit deze vergelijking komt naar voren dat het aantal donaties tussen ziekenhuizen varieert. Het grootste deel van deze variatie wordt verklaard door de verschillen in de voor orgaandonatie relevante mortaliteit tussen ziekenhuizen. 81% van alle orgaandonaties vond plaats in een kwart van de ziekenhuizen. Dit waren met name de grotere ziekenhuizen. Deze sterke correlatie tussen de relevante mortaliteit en donatiecijfers toont aan dat ziekenhuizen met veel potentiële donoren dit potentieel ook gebruiken. Er zijn echter wel enkele grotere ziekenhuizen die relatief minder donoren hebben dan andere grote ziekenhuizen. Dit suggereert dat in deze ziekenhuizen het aantal post mortem orgaandonoren nog kan worden vergroot. De hogere donatiecijfers van sommige ziekenhuizen worden niet verklaard door de aanwezigheid van een donatiefunctionaris of de implementatie van het donatiebeleid. Ziekenhuizen met een afdeling neurochirurgie hadden meer donoren dan ziekenhuizen zonder een dergelijke afdeling. Om inzicht te krijgen in hoe ziekenhuizen met minder donoren hun donatiecijfers kunnen verbeteren is een nadere analyse nodig. Samenvattend, een jaar na de introductie van de WOD bereikte de werving van orgaandonoren een dieptepunt. Het introduceren van alleen wetgeving bleek onvoldoende om het tekort aan orgaandonoren op te lossen. Daarom werd er aanvullend beleid ingevoerd. Over het algemeen zorgde dit 187

10 aanvullende beleid voor een stijging van het aantal post mortem orgaandonoren. De studies uit dit deel van het proefschrift tonen aan dat we van verbeteringen in donorwerving slechts een beperkte toename in het aantal orgaandonoren mogen verwachten. Niettemin is elke orgaandonor belangrijk voor het verkorten van de wachtlijst voor organen. Deel 3: De verwachte invloed van het wijzigen of aanpassen van het huidige beslissysteem op het aanbod van donororganen Uit de conclusie van het eerste deel van dit proefschrift komt naar voren dat het, rekening houdend met fundamentele beginselen, mogelijk is om een ander beslissysteem in Nederland in te voeren. In dit laatste gedeelte van het proefschrift worden de effecten in beeld gebracht die van een dergelijke wijziging verwacht kunnen worden. De effectiviteit van beslissystemen in 10 West Europese landen Landen met een bezwaarsysteem hebben meer orgaandonoren dan landen met een toestemmingssysteem. Dit verschil in aantal orgaandonoren tussen landen wordt vaak verklaard door het verschil in het beslissysteem. Landen met een bezwaarsysteem hebben immers een grotere pool met veronderstelde donoren, terwijl landen met een toestemmingssysteem een veel kleinere pool met expliciete donoren hebben. In hoofdstuk 6 wordt de invloed van beslissystemen van tien West Europese landen op het aantal post mortem orgaandonoren bestudeerd. Hierbij zijn de donatiecijfers gecorrigeerd voor verschillen in relevante mortaliteitscijfers tussen landen, zoals de sterftecijfers voor CVA en (verkeers)ongevallen voor personen jonger dan 65 jaar. Deze relevante mortaliteitscijfers vormen namelijk het uitgangspunt voor het aantal potentiële orgaandonoren van een land. Verder komt uit deze analyses naar voren dat de verschillen in deze mortaliteitscijfers tussen landen voor een groot deel de verschillen in het aantal orgaandonoren tussen landen verklaart. Na deze correctie vallen de verschillen tussen landen met een bezwaarsysteem en landen met een toestemmingssysteem weg. De 188

11 aanwezigheid van een bezwaarsysteem in een land leidt dus niet automatisch tot een groter aantal post mortem orgaandonoren. De mogelijke invloed van beslissystemen op de toestemming door nabestaanden Maar hoe kan het dan dat het ogenschijnlijk grote verschil tussen beslissystemen geen effect heeft op het aantal orgaandonoren? Hoofdstuk 7 gaat daar verder op in. Formeel gezien worden nabestaanden alleen bij de toestemmingsprocedure betrokken wanneer er in een toestemmingssysteem een toestemming van de potentiële donor ontbreekt. In een bezwaarsysteem spelen nabestaanden formeel gezien helemaal geen rol tijdens de toestemmingsprocedure. In de praktijk worden nabestaanden echter altijd betrokken tijdens deze procedure, in alle landen (Gevers et al., 2004; Friele et al., 2004). Hiermee wordt het theoretische voordeel van een bezwaarsysteem, veel veronderstelde donoren waarvoor formeel geen toestemming hoeft te worden gevraagd, beperkt. In hoofdstuk 7 is aan mensen gevraagd of zij, in hun rol als nabestaande, onder verschillende wettelijke condities toestemming zouden verlenen voor orgaandonatie van een overleden. De respondenten geven aan dat ze eerder geneigd zijn om toestemming te verlenen wanneer de overledene zich in een toestemmingssysteem expliciet als donor heeft laten registeren, dan wanneer de overledene zich in een bezwaarsysteem niet heeft laten registeren (en dus verondersteld donor is). In een bezwaarsysteem is de pool van veronderstelde donoren groot. In een toestemmingssysteem is de pool met geregistreerde donoren een stuk kleiner. Maar de kans dat nabestaanden van een geregistreerde donor toestemming geven is groter dan bij veronderstelde donoren. Dit verklaart wellicht waarom een bezwaarsysteem niet automatisch tot meer post mortem orgaandonoren leidt dan een toestemmingssysteem. Uit hoofdstuk 7 komt tevens naar voren dat de respondenten uit het onderzoek tegen een systeem zijn waarbij nabestaanden geen inbreng hebben. Conclusie Het is lastig om de impact, die wetgeving heeft op het aanbod van donororganen, vast te stellen. Desondanks komt uit de bevindingen van dit proefschrift naar voren dat die impact waarschijnlijk beperkt is. Het van 189

12 kracht worden van het wettelijke Nederlandse beslissysteem leidde aanvankelijk niet tot een stijging van het aantal post mortem orgaandonoren. Uiteindelijk waren er aanvullende beleidsmaatregelen nodig om deze stijging te realiseren. De wet vormt wel een belangrijke juridische basis voor de implementatie voor deze beleidsmaatregelen en hun reikwijdte. De WOD zorgt voor rechtszekerheid bij de potentiële donoren, hun nabestaanden, patiënten op een wachtlijst en de medische staf. Het publieke vertrouwen wordt nog steeds gezien als een belangrijk uitgangspunt voor beleidsmaatregelen om de donorwerving te verbeteren. Om de impact van de WOD te ondersteunen en om de ruimte voor verbetering van de donorwerving te benutten is de implementatie van aanvullend beleid essentieel. Uit dit proefschrift komt naar voren dat de aanvullende beleidsmaatregelen invloed hebben gehad op het aanbod van donororganen en daarmee de instrumentele functie van de wet ondersteunt. Sinds de introductie van de WOD en de aanvullende beleidsmaatregelen is de efficiency van het werven van orgaandonoren verbeterd. Tenslotte hebben we niet vast kunnen stellen dat de introductie van een bezwaarsysteem in Nederland tot meer donororganen zal leiden. Het wijzigen van het beslissysteem zal waarschijnlijk geen aanzienlijke stijging van het aantal post mortem orgaandonoren in Nederland tot gevolg hebben. Overwegingen voor toekomstig onderzoek Dit proefschrift levert twee concrete overwegingen op voor onderzoek naar wetgeving en beleid dat zich richt op orgaandonatie. Daarnaast levert dit proefschrift meer algemene overwegingen voor het vaststellen van de effectiviteit van wetgeving op. De correctie van donatiecijfers voor verschillen in mortaliteit De invloed van beslissystemen op donorwerving wordt vaak vastgesteld aan de hand van de vergelijking van donatiecijfers tussen landen of tussen jaren. Orgaandonatie is echter een complex proces waarop verschillende externe factoren van invloed zijn. Dit proefschrift toont aan dat er een sterke relatie is tussen de donatiecijfers en het uitgangspunt voor orgaandonatie: de voor donatie relevante mortaliteit (CVA en (verkeers)ongevallen). 190

13 Wanneer donatiecijfers tussen landen of jaren met elkaar worden vergeleken is het daarom belangrijk om te corrigeren voor verschillen in relevante mortaliteit. Dit proefschrift geeft geen inzicht in andere verschillen tussen landen die mogelijke verschillen in donatiecijfers verklaren. Daarnaast is niet bekend of de resultaten uit dit proefschrift ook van toepassing zijn op landen die niet in de analyses van dit proefschrift zijn meegenomen. Nabestaandenweigering als uitkomstmaat voor de evaluatie van voorlichtingsactiviteiten De weigering van nabestaanden tijdens de toestemmingsprocedure is een belangrijke oorzaak voor het verlies van potentiële orgaandonoren. Verschillende beleidsmaatregelen richten zich daarom op het reduceren van deze nabestaandenweigeringen. Om de effectiviteit van die beleidsmaatregelen vast te stellen zouden niet alleen de effecten op donatiecijfers in de tijd moeten worden bestudeerd, maar ook de effecten op de weigeringspercentages door nabestaanden in de tijd. Sinds 2006 publiceert de Nederlandse Transplantatiestichting deze weigeringspercentages. Dit maakt het mogelijk om in de toekomst onderzoek te doen naar trends in weigeringspercentages. Algemene overwegingen voor het vaststellen van de effectiviteit van wetgeving De verwachtingen van de effectiviteit van wetgeving zijn hoog. Inzicht in hoe wetgeving invloed heeft op maatschappelijke processen leidt mogelijk tot realistische verwachtingen en de verbetering van de kwaliteit van wetgeving. Dit proefschrift levert mogelijk niet alleen relevante punten voor onderzoek naar de effectiviteit van donatiewetgeving op, maar ook voor onderzoek naar de effectiviteit van wetgeving in het algemeen. Ten eerste is het belangrijk om bij onderzoek naar de effectiviteit van wetgeving ook de effectiviteit van aanvullende beleidsmaatregelen in beschouwing te nemen. Uit dit proefschrift komt naar voren dat het van kracht worden van de WOD alleen niet tot een vergroting van een aanbod van donororganen leidde. Aanvullend beleid bleek nodig. Dat aanvullend beleid belangrijk is om de effectiviteit van wetgeving te ondersteunen en te vergroten is ook uit onderzoek naar andere wetten in de gezondheidszorg 191

14 gebleken. Daarnaast is de relatie tussen wetgeving en aanvullende beleidsmaatregelen complex. Effecten van wetgeving zijn vaak niet direct zichtbaar, effecten van wetgeving en aanvullende beleidsmaatregelen zijn vaak verstrengeld en de doelen van beleid veranderen in de tijd. Bij onderzoek naar de effecten van wetgeving is het noodzakelijk om een strategie bedenken die aandacht besteedt aan de verstrengeling van wetgeving en aanvullende beleidsmaatregelen. Dit proefschrift geeft inzicht in de gefaseerde invoering van aanvullende beleidsmaatregelen. Door een analyse van de effecten van de aanvullende beleidsmaatregelen in de tijd konden we de effectiviteit van de verschillende fasen van de invoering van het aanvullende beleid achterhalen. Ten tweede is voor de evaluatie van wetgeving vaak een multidisciplinaire aanpak nodig. Wetgeving heeft immers invloed op verschillende aspecten van de samenleving. Bij een multidisciplinaire aanpak moeten de resultaten van de verschillende disciplines uiteindelijk samenkomen en leiden tot een eenduidige conclusie. De aanpak voor dit proefschrift is vanuit het probleem, namelijk het tekort aan donororganen en de invloed van wetgeving en aanvullend beleid daarop, beredeneerd. Het proefschrift richt zich op de juridische aspecten (hoofdstuk 2), de effecten op macroniveau (hoofdstukken 3, 4, 6), effecten op mesoniveau (hoofdstuk 5) en microniveau (hoofdstuk 7). Uiteindelijk leidt dit proefschrift, door de verschillende invalshoeken van de studies, tot een eenduidige conclusie. En ten derde is het voor het vaststellen van de empirische effecten van wetgeving essentieel om te beschikken over een uitkomstindicator, een nulmeting en een controlegroep. Voor het vaststellen van de effectiviteit van de WOD beschikten we over een uitkomstindicator: de donatiecijfers gecorrigeerd voor verschillen in relevante mortaliteit tussen jaren. Deze cijfers werden al voor het van kracht worden van de WOD gemeten en daarmee beschikten we over een nulmeting en vervolgmetingen; we konden de effecten van de WOD en het aanvullend beleid in de tijd zichtbaar maken. Voor onderzoek naar de effectiviteit van wetgeving in het algemeen is dit soort data essentieel. Het probleem is echter dat dit soort data niet altijd voor handen is. Daarom is het belangrijk om al voor de invoering van een wet na te gaan hoe de effecten van de wet zichtbaar kunnen worden gemaakt. Er kan dan, indien nodig, alvast gestart worden met de dataverzameling. Daarnaast rijst bij het analyseren van de effecten van een 192

15 wet in de tijd de vraag hoeveel tijd er zou moeten zitten tussen de introductie van de wet en de eerste evaluatie. En hoe vaak moeten evaluaties worden uitgevoerd? Bij de interpretatie van onderzoek naar de effectiviteit van wetgeving is het belangrijk om een realistisch beeld te hebben van wat er van die effectiviteit verwacht mag worden gegeven de tijd dat de wet van kracht is. Het kost immers tijd voordat wetgeving effect heeft. Tenslotte is het bij onderzoek naar de effectiviteit van wetgeving in een land niet mogelijk om met controlegroepen te werken. Als alternatief hebben we in dit proefschrift gebruik gemaakt van informatie uit andere landen. Dit bleek een bruikbare strategie. Deze strategie toonde ook aan dat het belangrijk is om andere factoren die ook van invloed zijn op de uitkomstindicator, zoals structurele verschillen in relevante mortaliteit tussen landen, mee te nemen. Kortom, er zijn verschillende methodologische problemen bij onderzoek naar de effectiviteit van wetgeving. Naast de problemen die we in dit proefschrift tegenkwamen, zijn er nog vele anderen; elke evaluatie van wetgeving vraagt daarom om een op maat gemaakte aanpak. Tegelijkertijd is een algemene visie op het doen van wetsevaluaties belangrijk om vergelijkingen tussen de effectiviteit van wetten mogelijk te maken. Daarom is verdere ontwikkeling van de methodologie van wetsevaluatie nodig. Relevantie en implicaties voor het beleid Uit dit proefschrift komt naar voren dat de invloed van wetgeving op het aantal orgaandonoren beperkt is. Ondanks dat die invloed beperkt is kwam ook naar voren dat de implementatie van aanvullende beleidsmaatregelen een positieve invloed had op het aantal post mortem orgaandonoren. Dit geeft het belang van de aanvullende beleidsmaatregelen aan. Tegelijkertijd moeten we ons ervan bewust zijn dat ook de invloed van het aanvullende beleid beperkt is. Daarnaast moeten we ons ervan bewust zijn dat de effecten van aanvullende beleidsmaatregelen eenmalig kunnen zijn en dat de effectiviteit van aanvullende beleidsmaatregelen in de loop van de tijd is afgenomen. In 2007 zagen we eenmalig fluctuatie in het aanbod van post mortem orgaandonoren. Deze fluctuatie kunnen we niet verklaren. Blijkbaar zijn er 193

16 nog onbekende factoren die het aantal post mortem orgaandonoren beïnvloeden. Om inzicht te krijgen in de effecten van beleidsmaatregelen is het daarom noodzakelijk om niet alleen naar de effecten in één bepaald jaar te kijken, maar naar de effecten over meerdere jaren. Uit dit proefschrift komt ook naar voren dat nabestaanden een belangrijke rol vervullen tijdens de toestemmingsprocedure. Tweederde van de respondenten (hoofdstuk 7) keuren een systeem waarin ze geen rol spelen af. Dit geeft het belang aan om bij het ontwikkelen van aanvullende beleidsmaatregelen aandacht aan nabestaanden te besteden. Registratie van de overledene kan nabestaanden ondersteunen in het verlenen van toestemming. Tenslotte hebben we ook gezien dat er verschillen in de efficiency van donorwerving tussen, met name grote, ziekenhuizen zijn. Dit suggereert dat er voor sommige ziekenhuizen nog ruimte voor verbetering is. De verschillen konden echter niet worden verklaard door structurele factoren (zoals de mate van invoering van een donorprotocol of het hebben van een donatiefunctionaris). Om inzicht te krijgen in waar die ruimte zit is een diepteanalyse nodig. Dit alles leidt tot drie aanbevelingen voor het ontwikkelen van beleid voor orgaandonatie: 1 Het is belangrijk om het aantal positieve registraties te vergroten; meer positieve registraties leidt tot minder nabestaandenweigeringen; 2 Het is belangrijk om de rol van de nabestaanden mee te nemen tijdens het ontwikkelen van beleid; 3 In grote ziekenhuizen zou moeten worden gemonitored waar en hoe verbetering van het orgaandonatieproces mogelijk is. Tot slot De bevindingen uit dit proefschrift bevatten een teleurstellende boodschap voor mensen die op een orgaan wachten. Er blijft een tekort aan organen en de kloof tussen het aanbod van donororganen en de vraag naar donororganen is groot. Het aantal mensen dat jaarlijks overlijdt en medisch 194

17 geschikt is als orgaandonor (het aantal potentiële donoren) ligt rond de Ondanks verschillende strategieën om het onderste uit de kan te halen zijn er jaarlijks niet meer dan orgaandonoren terwijl het aantal wachtenden al jaren rond de 1300 ligt. Zowel in Nederlandse als in internationale onderzoeken hebben we geen strategieën, die nog niet in Nederland zijn toegepast, ontdekt die een grote stijging in het aantal post mortem orgaandonoren laten zien. Het is daarom niet waarschijnlijk dat deze kloof door post mortem donatie kan worden gedicht. Verbeteringen in het aanbod van donororganen zullen slechts bescheiden zijn. Tegelijkertijd kan de overheid dit probleem niet zomaar terzijde schuiven. Wachtlijsten nemen mogelijk toe en de patiënten op deze wachtlijsten overleven de lange wachttijden voor een donororgaan mogelijk niet. Het is daarom aannemelijk dat de patiënten die een donororgaan nodig hebben naar alternatieven gaan zoeken om aan een donor te komen. Hiermee ontstaat er mogelijk het gevaar van ongewenste effecten zoals orgaanhandel. Het is daarom belangrijk dat landen zich inspannen om het aanbod van donororganen te optimaliseren. Een effectieve, maar ondenkbare strategie om het aantal potentiële donoren te doen toenemen, en daarmee het aantal donororganen, is om het verkeersveiligheidsbeleid te versoepelen. Een andere strategie zou zijn om een beslissysteem in te voeren waarin nabestaanden geen inbreng hebben met betrekking tot de toestemming voor orgaandonatie. Onze bevindingen wijzen er echter op dat een dergelijke strategie in Nederland op ernstige bezwaren zal stuiten. Zijn er dan geen mogelijkheden om het aanbod te vergroten? Een overgrote meerderheid van de bevolking staat positief tegenover orgaandonatie, maar tegelijkertijd is het weigeringspercentage van de nabestaanden voor donatie hoog. Hieruit valt af te leiden dat verbetering en verfijning van donorvoorlichting en verbeterde communicatie in het ziekenhuis mogelijk positieve effecten zal hebben. Een kanttekening hierbij is wel dat de toestemmingsprocedure voor orgaandonatie plaatsvindt onder stressvolle en emotionele omstandigheden. Er is nog weinig onderzoek verricht naar de communicatie tijdens de toestemmingsprocedure. Daarnaast zien we ook andere ontwikkelingen. Ten eerste is het aantal donaties bij leven in de afgelopen jaren sterk toegenomen. In 2008 was het 195

18 aantal donaties van een nier bij leven (411) voor het eerst groter dan het aantal donaties van een nier (352) na overlijden. Blijkbaar wordt donatie bij leven als een alternatieve bron voor donororganen steeds reëler. Ten tweede zal op de lange termijn de ontwikkeling van kunstmatige organen mogelijk een alternatieve bron voor donororganen opleveren. Voor de nabije toekomst moeten we ons realiseren dat er geen magische oplossing is om het tekort aan donororganen op te lossen. 196