Anamnese (volgens de gezondheidspatronen van Gordon)

Transcriptie

1 Anamnese (volgens de gezondheidspatronen van Gordon) 1. Gezondheidsbeleving- en instandhoudingspatroon De cliënt is een ernstig meervoudig gehandicapte man. De cliënt is niet in staat om te vertellen wat hij van zijn gezondheid en welzijn vindt. De cliënt heeft epilepsie en gebruikt hiervoor medicijnen. In bijlage één is een overzicht weergegeven van het huidige medicijn gebruik van de cliënt. Algemene gegevens: Geboortedatum: Lengte: +/ cm Gewicht: 48.9 kg 2. Voedings- en stofwisselingpatroon De cliënt is niet in staat om zelfstandig te eten of te drinken hij is hierbij volledig afhankelijk van het verplegend personeel. De cliënt heeft sinds 24 maart 2013 een PEG- sonde. De PEG- sonde is ontstoken en wordt twee keer per dag verzorgd en verbonden. De cliënt is allergisch voor kip, ei, noten, banaan, koffie, koemelkeiwit, stro, katten en huisstofmijt. De cliënt krijgt sondevoeding op basis van soja. De hoeveelheid van de sondevoeding wordt nog opgebouwd. Het opbouwen van de sondevoeding moet rustig verlopen om het risico op reflux/ stille te verkleinen. De cliënt krijgt over de dag heen sojahapjes aangeboden samen met zijn vitaminepillen. De cliënt heeft hier niet altijd behoefte aan. De cliënt krijgt van 07:00 tot 22:00 continu sondevoeding via de PEG-sonde. Voordat de cliënt een PEG-sonde kreeg was de voedingstoestand zeer verslechterd. De cliënt is tot op heden ondervoed ondanks dat de cliënt nu continu sondevoeding krijgt. Omdat de cliënt vier keer per dag gekatheteriseerd wordt houden wij zijn vochtbalans in de gaten. De cliënt heeft oedeem in zijn voeten, dit komt waarschijnlijk door een eiwit tekort. De cliënt krijgt sinds 2010 geen fruit meer aangeboden vanwege zijn constitutioneel eczeem. De reacties van fruit waren erg heftig en dit uitte zich voornamelijk bij zijn huid. Omdat de cliënt een ijzertekort heeft krijgt hij roosvicee ferro aangeboden. 3. Uitscheidingspatroon De cliënt is incontinent van feces. 14 april 2013 is de cliënt opgenomen met een retentieblaas van twee liter. De cliënt kreeg tot 23 april 2013 een verblijfskatheter. Na 23 april wordt de cliënt vier keer per dag gekatheteriseerd omdat de cliënt zelfstandig niet meer urineert. De cliënt had een blaasontsteking ontwikkeld en heeft nu een onderhoudskuur antibiotica. Om niet onnodig te katheteriseren is er een bladderscan aangeschaft van uit de instelling. Door de afwijkende anatomie van de cliënt en waarschijnlijk door de uitgerekte blaas is het moeilijk om nauwkeurig de inhoud van de blaas te meten.

2 Doordat de cliënt continu sondevoeding krijgt is zijn stoelgang vooruit gegaan. Voordat de cliënt sondevoeding kreeg had hij vaak om de drie a vier dagen een practoclysma nodig. De cliënt heeft in de eerste week na het krijgen van sondevoeding nog twee keer een practoclysma nodig gehad. 4. Activiteitenpatroon Doordat de cliënt vier keer per dag gekatheteriseerd wordt. Is er vanuit de woonvoorziening besloten om de cliënt voor een langere periode niet naar het activiteitencentrum te laten gaan. 5. Slaap- en rustpatroon Doordat de cliënt nu voor een langere periode niet naar een Activiteitencentrum gaat is hij de hele dag op de woonvoorziening. De cliënt wordt s middags vaak na het katheteriseren in zijn bed geholpen. De cliënt valt vaak in slaap vanwege de vermoeidheid. Volgens de nachtdienst slaapt de cliënt goed. 6. Cognitie en waarneming De cliënt is in staat om non-verbaal pijn, plezier, ongenoegen en vermoeidheid aan te geven. De cliënt is niet in staat om zelf aan te geven wat hij wil. De meeste keuzes worden voor de cliënt gemaakt. Bij het maken van keuzes laten we ons leiden door wat we weten van de cliënt prettig en leuk vindt. 7. Zelfbelevingspatroon Na de plaatsing van de PEG-sonde is de stemming van de cliënt erg wisselend geworden. De cliënt huilt vaker sinds hij een PEG-sonde heeft gekregen. 8. Rol- en relatiepatroon De cliënt woont samen met 11 andere cliënten op het Zuiderlicht. De cliënt heeft regelmatig contact met zijn moeder. Per januari 2005 heeft de cliënt een vrijwilligster. De vrijwilligster begeleidt de cliënt in uitjes maar ook bij de lichaamsverzorging. 9. Seksualiteit- en voortplantingspatroon De cliënt is niet in staat om zijn behoefte op dit gebied te uiten of lichamelijk uit te voeren. 10. Stressverwerkingspatroon Na het plaatsen van de PEG-sonde is de cliënt erg wisselend in zijn stemmingen. Na het plaatsen van de PEG-sonde zijn er dagen geweest waarbij de cliënt veel aan het huilen was. De cliënt kreeg voor de pijn paracetamol. De cliënt gaat soms over van lachen naar huilen. De cliënt kan zeer slecht zien. Het verplegend personeel houdt hier rekening mee tijdens het uitvoeren van de dagelijkse activiteiten die met de cliënt ondernomen worden. 11. Waarden- en geloofsovertuigingspatroon De cliënt is niet in staat om zijn geloofsovertuigingen uit te spreken. De familie van de cliënt heeft geen geloofsovertuiging.

3 Clusteren van de gezondheidsproblemen Patroon van gezondheidsbeleving en- instandhouding De cliënt heeft sinds kort een PEG sonde Voeding- en stofwisselingspatroon Verhoogd risico op reflux en stille aspiratie Voeding kan niet sneller inlopen Allergieën: kip, ei, noten, banaan, koffie, koemelkeiwit, stro, katten en huisstofmijt. Constitutioneel eczeem Voeding op soja basis Oedeem door een waarschijnlijk te kort aan eiwitten Krijgt 2 keer per dag oraal voedsel aangeboden Van tot continu aan de sondevoeding Ontstoken uitgang van peg sonde Krijgt rosevicee Ferro voor zijn HB. Uitscheidingspatroon Incontinent van feces Niet meer instaat om zelf te urineren Wordt 4 keer per dag gekatheteriseerd Verhoogd risico op obstipatie Onderhoud dosering antibiotica Afwijkende anatomie van de blaas (uitgerekte blaas) Stoelgang is vooruit gegaan Activiteitenpatroon Gaat niet meer naar een activiteiten centrum Slaap- en rustpatroon Gaat vaak nog even in de middag op bed Cognitie en waarneming De cliënt is niet instaat om zelf aan te geven wat hij wil en of hij pijn heeft. Zelfbelevingspatroon Wisselende stemming

4 Cluster 1 Voeding Sinds kort een PEG sonde Ontstoken uitgang van de peg sonde Allergieën Constitutioneel eczeem Verhoogd risico op reflux en stille aspiratie 2 keer per dag oraal voedsel aangeboden Van tot continu sonde voeding in de opbouw fase Niet instaat om zelf pijn aan te geven Wisselende stemming Gaat vaak in de middag op bed i.v.m. vermoeidheid Oedeem Krijgt rosevicee ferro voor zijn HB Voeding op soja basis Voeding kan niet sneller inlopen P: Ondervoeding E: Slikstoornis, Ernstig meervoudig beperkt, Operatie, voeding kan niet snel genoeg inlopen S: Vermoeidheid, ontsteking, - Volgens het Zakboek verpleegkundige diagnose. Moet aanwezig zijn: - Ontoereikende voedselinname, bij een persoon die niet nuchter hoeft te zijn, minder dan aanbevolen dagelijkse hoeveelheid, met of zonder gewichtsverlies. - Calorische behoefte feitelijk of potentieel groter dan inname. Kan aanwezig zijn: -

5 Interventies Ondervoeding: De volgende interventies zijn gebaseerd op de hypothetische diagnose ondervoeding. Dieetfasering: Invoeren van noodzakelijke voedingsbeperkingen om vervolgens geleidelijk, al naar gelang de patiënt kan verdragen, over te gaan op de gebruikelijke voeding Geef de cliënt indien van toepassing zesmaal per dag een kleine maaltijd (in plaats van alleen de gebruikelijke 2 keer tijdens het delen van de medicatie) Op dit moment krijgt de cliënt alleen oraal voeding bij de medicatie die hij s ochtends en s avonds krijgt. Door regelmatig ook nog oraal voeding aan te bieden verklein je ook de kans op het krijgen van een verslechterde mondhygiëne. Gewichtsregulering: Het handhaven/bereiken van een optimaal lichaamsgewicht en percentage lichaamsvet Bepaal het ideale lichaamsgewicht voor de cliënt Iedere week op een vast tijdstip lichaamsgewicht meten Omdat de cliënt ernstig meervoudig beperkt is, is de ideale lichaamsgewicht en vetpercentage anders dan bij niet beperkten. Toediening van voeding via een sonde: Toedienen van voedingstoffen en vocht via een maag- of darmsonde of gastrostomiekatheter Bewaak de vocht- en elektrolytenbalans. Bewaak de vochtinname en uitscheiding Afspraak maken met de diëtiste om een duidelijk voedingsschema op te stellen. Hierbij rekening houdend met vitamine, mineralen, calorieën, vetten, koolhydraten en lichaamsgewicht.

6 Beoogde resultaten De cliënt heeft een duidelijk voedingsschema opgesteld gekregen van de diëtiste waarmee hij binnen 2 maanden op de juiste voedingswaarden zit en niet meer ondervoed is. R (relevant): Ja, het resultaat is relevant, omdat het van belang is dat de cliënt op een juist voedingsschema zit waarbij hij geen last heeft van zijn constitutioneel eczeem en niet erg vermoeid is om iets te ondernemen U (begrijpelijk: De cliënt is niet instaat om het beoogde resultaat te begrijpen van wegen zijn handicap, de cliënt zijn niveau is hiervoor te laag. M (Meetbaar): Ja, het is meetbaar door het schema strak aan te houden, door wekelijks te wegen en door om de 2 tot 3 weken bloed te prikken/ urine op te vangen voor onderzoek. B (Termen van gedrag): Door duidelijk de innamen van de cliënt te rapporteren. A (Haalbaar): Het resultaat is haalbaar mits er geen andere complicaties bij komen kijken en het verzorgend personeel zich aan het voedingsschema houd.

7 Cluster 2 Uitscheiding Allergieën Oedeem vorming Onderhoudsdosering antibiotica Blaasontsteking Afwijkende anatomie van de blaas (door een overrekte blaas) Retentie blaas Verhoogd risico op obstipatie 4 keer per dag gekatheteriseerd Van tot continu aan de sonde voeding Sinds kort een peg sonde P: Urine retentie (chronisch de blaas onvoldoende kunnen ledigen (overloopblaas) E: Retentie blaas, ernstig meervoudig beperkt, operatie S: Niet meer uit zichzelf urineren, overvulde blaas, wisselende stemming Volgens het Zakboek verpleegkundige diagnose. Moet aanwezig zijn: - Overvulde blaas (met of zonder kleine urinelozingen of druppelen. - Meer dan 100 ml residuale urine. Kan aanwezig zijn: -

8 Interventies Urine retentie: De volgende interventies zijn gebaseerd op de hypothetische diagnose Urine retentie. Inbrengen van een blaaskatheter: intermitterend Periodiek inbrengen van een katheter om de blaas te ledigen Zet de benodigdheden klaar Werk steriel bij de katheterisatie Stel een katheterisatieschema op Houd er rekening mee dat bij een volwassene per keer niet meer dan 300cc urine mag worden afgenomen en stem de frequentie van de katheterisatie daarop af Geef de cliënt zo nodig gedurende de eerste twee tot drie weken van intermitterende katheterisatie profylactisch antibiotica Laat om de twee tot vier weken de urine van de cliënt onderzoeken Houd het katheterisatieschema, de vochtinname en de uitscheiding nauwkeurig bij Controleer de kleur, geur en helderheid van de urine Vele van deze interventies staan ook in het protocol van de instelling zelf. Bij het katheteriseren wordt dit protocol ook gebruikt. Het protocol van de instelling is in de bijlagen opgenomen. Zorg bij urineretentie De cliënt helpen overvulling van de blaas tegen te gaan Voer zo nodig de manoeuvre van Credé uit Breng zo nodig een blaaskatheter in Ga door middel van palpatie en percussie na in hoeverre de blaas is overrekt Katheteriseer de cliënt zo nodig om de residuale urine te verwijderen Verder is er op de afdeling nog een bladder scan aanwezig waarmee we de urine kunnen scannen in de blaas.

9 Beoogde resultaten De blaas van de cliënt is niet meer met meer dan 500 cc urine gevuld geweest en de blaas heeft zich weer kunnen herstellen van overvulling. R (relevant): Ja, het resultaat is relevant omdat het belangrijk is dat de blaas van de cliënt niet meer overvuld raakt. De urineblaas kan weer terug krimpen tot zijn oorspronkelijke staat (of tot zover mogelijk). De cliënt ervaart hierdoor ook geen pijn door de overrekking van de blaas. U (Begrijpelijk): De cliënt is niet instaat om het beoogde resultaat te begrijpen van wegen zijn handicap, de cliënt zijn niveau is hiervoor te laag. M (Meetbaar): ja, het is meetbaar door aan de hand van een strak schema regelmatig te bladderen, katheteriseren en de stemming van de cliënt goed te observeren. B (termen van gedrag): Het verzorgend personeel moet goed de stemming van de cliënt observeren en regelmatig bladderen. A (haalbaar): Het resultaat is haalbaar mits het verzorgend personeel zich aan de afspraken houdt.