Bij juist gebruik zijn DBC's wèl geschikt voor benchmarken

Transcriptie

1 Bij juist gebruik zijn DBC's wèl geschikt voor benchmarken In PsychoPraktijk 4 (2013) trok Gert Jan Hendriks ernstig in twijfel of DBC's eigenlijk wel geschikt zijn voor het benchmarken. Graag reageer ik namens Stichting Benchmark GGZ op zijn kritiek. door Edwin de Beurs Dr. E. de Beurs is inhoudelijk directeur van Stichting Benchmark GGZ (edwin.debeurs@sbggz.nl) Hendriks stelt dat SBG geen goed zicht krijgt op de kwaliteit van de GGZ door uit te gaan van de DBC-systematiek. Bovendien beïnvloedt de keuze voor de DBC-benadering de meetrespons ongunstig. Dat klemt des te meer, omdat aan het halen van afgesproken responspercentages financiële consequenties worden verbonden door zorgverzekeraars. 'Goed gemeten' behandelingen dreigen buiten beschouwing te blijven. Problemen zijn er bij behandelingen die langer dan een jaar duren en bij behandelingen van patiënten met comorbide aandoeningen. Een en ander wordt geïllustreerd met een gevalsbeschrijving. In deze reactie leggen we uit waarom Stichting Benchmark GGZ (SBG) heeft gekozen voor de DBC-systematiek. Vervolgens gebruiken we dezelfde gevalsbeschrijving om uit te leggen hoe een juiste afstemming van klinisch beleid, ROM-metingen en DBC-systematiek kan voorkomen dat ROM-metingen buiten de boot vallen. Ten slotte betogen we dat zo n juiste afstemming niet alleen kan zorgen voor bruikbare metingen, maar ook tot doelmatiger en efficiënter behandelen in de GGZ kan leiden. Waarom gaat SBG uit van DBC s en niet van behandelingen? Bij de oprichting van SBG is gekozen om te benchmarken op basis van een deel van de gegevens die toch al gedurende de behandeling worden verzameld in het kader van ROM. Benchmarken vereist vergelijkbare gegevens en dan is een zekere standaardisatie onontkoombaar. Het gaat hierbij om vergelijkbare patiënten, vergelijkbare meetinstrumenten

2 en vergelijkbare meetmomenten. Voor nu beperken we ons tot vergelijkbare meetmomenten. Om tot vergelijkbare meetmomenten te komen is gekozen voor DBC s en niet voor behandelingen. Behandelingen kunnen van zeer uiteenlopende duur zijn en er is geen eenduidigheid in het veld hoe precies de behandeling gedefinieerd zou moeten zijn. De gevalsbeschrijving van Hendriks illustreert dit probleem. De klachten van de heer J. worden als een comorbide paniekstoornis en een sociale angststoornis geclassificeerd. Hij wordt eerst behandeld voor paniekstoornis en vervolgens voor restklachten en de sociale angststoornis. Moeten we dit beschouwen als twee behandelingen voor twee separate aandoeningen of is dit beter te beschouwen als één enkele behandeling? Simpelweg uitgaan van ROM-metingen biedt geen oplossing. Daar komt nog bij dat er verschillende varianten van ROM in gebruik zijn ('tracking' of per sessie meten, op vaste tijdstippen of met vaste intervallen meten, op klinisch betekenisvolle momenten meten of een combinatie van deze varianten). Het is niet aan SBG om voor te schrijven welke variant van ROM men toepast. Maar de consequentie is dat er voor het benchmarken van behandelingen niet alleen uitgegaan kan worden van de ROM-systematiek, want die is zeer divers. Daarnaast is de DBC de taal tussen zorgverzekeraars en instellingen en SBG is een initiatief voor en van beide partijen. DBC s creëren bovendien de mogelijkheid om productiekenmerken die standaard met de DBC worden vastgelegd te koppelen aan effectiviteit. Tenslotte heeft de DBC een logische structuur die door het hele veld gebruikt wordt. Het zal nog niet eenvoudig zijn om een alternatieve structuur van de grond te krijgen die al deze voordelen heeft en ook gedragen wordt door de gehele zorg. Een DBC staat voor de combinatie (C) van een behandeling (B) voor een aandoening (D) en mag maximaal een jaar duren. In de DBC-methodiek wordt een behandeling (een zorgtraject in DBC-taal) die langer duurt dan een jaar opgeknipt in DBC-trajecten: een initieel DBCtraject en één of meer vervolg-dbc s. Door het DBC-grid over de behandeling te leggen ontstaan vergelijkbare eenheden. SBG laat de gemiddelde behandeluitkomst zien per DBC, waarbij onderscheid gemaakt wordt tussen initiële en vervolg DBC s. Overigens biedt SBG inmiddels ook de mogelijkheid om het gemiddelde effect van gehele zorgtrajecten zichtbaar te maken. Opeenvolgende DBC s worden daarvoor aan elkaar geregen en een beginmeting en afsluitende meting met hetzelfde instrument is voldoende voor een evalueerbaar zorgtraject.

3 Meten bij de gevalsbeschrijving Hendriks beschrijft de behandeling van de heer J. als voorbeeld voor de mismatch tussen ROM en DBC-systematiek. Graag gebruiken we hetzelfde voorbeeld om de geijkte meetmethode te beschrijven die leidt tot klinisch bruikbare gegevens én volledig gemeten trajecten die meetellen bij SBG. Bij de intake van de heer J. wordt een gestructureerd diagnostisch interview afgenomen (MINI-plus; 1) en deze cliënt blijkt volgens de DSMcriteria zowel aan paniekstoornis als aan sociale fobie te lijden (2). Deze twee stoornissen treffen we vaak comorbide aan, waarbij op voorhand niet altijd duidelijk is of er sprake is van twee aparte aandoeningen. Het kan immers zo zijn dat met een effectieve behandeling voor de (angst voor) paniekaanvallen, ook de angst voor sociale interacties afdoende is behandeld. Terecht wordt dan ook gestart met een behandeling voor paniekstoornis. Het verloop van de klachten wordt gevolgd met ROM: periodiek wordt de Symptom Checklist (SCL-90; 3) en een stoornis-specifiek meetinstrument, de Paniek Opinie Lijst (POL; 4) afgenomen. De heer J. houdt het optreden van paniekaanvallen bij met zelf-monitoring (5). Na acht-en-een halve maand vindt een afsluitende ROM-meting plaats. De paniekstoornis is grotendeels in remissie. De behandeling en het DBC worden afgesloten. De behandelaar stelt voor de komende vier maanden te bezien hoe het gaat. Vier maanden later blijkt de sociale fobie nog steeds aanwezig (de klinische indruk van de behandelaar wordt bevestigd door nogmaals de sociale fobie module van de MINI-plus af te nemen), behandeling is geïndiceerd en er wordt een geprotocolleerde behandeling taakconcentratie en exposure gestart. Deze nieuwe behandeling voor sociale angst vereist een nieuw DBC met een voormeting, tussenmetingen en een nameting. Om opnieuw het ernstniveau vast te stellen en een baseline meting te hebben wordt de SCL-90 afgenomen in combinatie met een stoornis specifiek instrument voor sociale angst, de Inventarisatielijst Omgaan met Anderen (IOA; 6). De SCL-90 bevat ook een subschaal voor sociale angst, interpersoonlijke sensitiviteit, maar de behandelaar vindt dat toch te mager om de klinische koers op te bepalen. Twaalf maanden later komt een vervolg- DBC in zicht. Ook is een vervolgmeting met de SCL-90 en de IOA aan de orde om te beslissen of een vervolg behandeling nog noodzakelijk is. De eerstvolgende zitting bespreekt de behandelaar de resultaten van de meting met meneer J. en samen besluiten ze dat er nog voldoende aanleiding is om de behandeling voort te zetten. Een vervolg-dbc wordt opgestart en er volgen nog twee zittingen. Vervolgens wordt de behandeling afgesloten met een laatste ROM meting en het DBC wordt afgesloten.

4 Het verschil met de beschrijving van Hendriks is dat de behandeling van deze cliënt conform de regels is georganiseerd in twee aparte zorgtrajecten, waarbij het tweede zorgtraject voor sociale fobie weer uit twee DBC-trajecten bestaat: een initieel DBC en een vervolg-dbc. Iedere behandeling start met een begin- en een eindmeting. Aan deze minimale vereisten tot aanlevering bij SBG zijn tussenmetingen toegevoegd en stoornisspecifieke meetinstrumenten, in de verwachting dat die meer klinisch relevante informatie opleveren om de behandeling te ondersteunen. ROM is veel meer dan wat je moet aanleveren voor een goede benchmark. Klinische beslissingen (om de eerste behandeling te beëindigen, om de tweede behandeling voor de sociale angststoornis op te starten en om die behandeling na het initiële DBC voort te zetten) worden zo ondersteund met metingen. Maar belangrijker is: in deze beschrijving vormen klinisch beleid, ROM-metingen en DBC-registratie een geïntegreerd geheel. Dat is een andere insteek dan die waar Hendriks vanuit gaat, waarin het klinisch beleid, ROMmetingen en de financiële administratieve afhandeling van de behandeling drie totaal verschillende werelden zijn. Men behandelt, los daarvan verzamelt men ROM-gegevens en achteraf gaat men na of er toevallig geschikte metingen voorhanden zijn om de uitkomst van de behandeling te evalueren. De tweede behandeling voor sociale fobie wordt zo gestart zonder uitgangsmeting. Dat is in strijd met een logisch ROM-protocol. De DBC-systematiek is zeker niet ideaal en er kan vast nog het nodige aan verbeterd worden. Voor het moment moeten we het echter doen met de beschikbare methodieken en instrumenten en de DBC-systematiek is een beter uitgangspunt dan de uiteenlopende ROMvarianten die in het veld worden toegepast. Instellingen hebben een groot (financieel) belang bij een juiste en tijdige toepassing van de DBC-registratie en de registratie is ook nog eens aan wet- en regelgeving onderhevig. Indien de registratie van behandeling volgens de DBCsystematiek bij een instelling niets met de behandelwerkelijkheid te maken zou hebben, is er een aanzienlijk probleem, want dan kunnen er geen zorgkosten gedeclareerd worden. Er zal dus altijd de intentie zijn om behandeling en administratie van de behandeling (en declaratie van de kosten, die waren gemoeid met de behandeling) zoveel mogelijk op elkaar aan te laten sluiten. De puzzel is om de klinische werkelijkheid van de behandeling en de ROM- en DBCmethodieken passend op elkaar te maken. Dit wringt soms en verschillen overbruggen betekent geven en nemen. We zien echter dat beide werelden langzaam maar zeker tot elkaar komen.

5 Tot slot: bewustzijn bij behandelaars De vraag naar GGZ neemt toe en deze trend zal de komende decennia niet omkeren, gezien de toegenomen behandelingsmogelijkheden bij psychische aandoeningen en het verouderen van de Nederlandse bevolking. Tegelijk leven we in economisch gure tijden en ook de GGZ ontkomt niet aan de druk om meer te doen voor hetzelfde geld. Dit vraagt om efficiënter en meer doelmatig behandelen, bijvoorbeeld door de zwaarte van de behandeling optimaal af te stemmen op de zorgvraag, door tijdens de behandeling nauwlettend het klachtenverloop te volgen en door patiënten niet langer te behandelen dan strikt noodzakelijk. Financiële overwegingen moeten niet doorslaggevend zijn, maar mogen wel degelijk een rol spelen bij het klinisch beleid. Bij instellingen waar de financieel/administratieve afhandeling geheel gescheiden is van de klinische praktijkvoering blijven wellicht mogelijkheden liggen om meer doelmatig en efficiënt te werken. Zo is het bijvoorbeeld belangrijk om, voordat besloten wordt een vervolg-dbc te starten, zorgvuldig te overwegen of er nog baat te verwachten valt van zo n vervolgbehandeling. Regelmatig de stand van zaken in kaart brengen door middel van ROM en de resultaten bespreken met de cliënt, kan helpen bij deze beslissingen over het klinische beleid. Noten (1) Vliet IM van ea (2000) MINI Internationaal Neuropsychiatrisch Interview. Nederlandse versie, 5(0). LUMC (2) Behandeling van comorbide stoornissen kan meerdere parallelle DBC s vereisen. Gelijktijdig meerdere DBC s uitvoeren bij dezelfde patiënt in een instelling is alleen geoorloofd wanneer het behandelingen zijn voor verschillende aandoeningen (zogenaamde cosyndromaliteit, zie Comorbide stoornissen kunnen ook opeenvolgend behandeld worden. In het geval van seriële DBC s voor comorbiditeit geldt dat per aandoening een nieuw zorgtraject moet worden gestart. De spelregels voor het openen van een vervolg-dbc stellen expliciet: 'Let op: de primaire diagnose mag niet verschillen van de primaire diagnose van de vorige DBC. Dit houdt ook in dat als de primaire diagnose in dezelfde hoofdgroep valt als voorgaande DBC maar niet geheel hetzelfde is, een initiële DBC geopend moet worden voor het behandelen van de nieuwe diagnose.'

6 (3) Arrindell WA ea (2003) Symptom checklist SCL-90: handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Publishers (4) Beurs E de ea (2005) De Paniek Opinie Lijst (POL). De betrouwbaarheid en validiteit van een cognitieve maat voor paniekstoornis. Gedragstherapie 38: (5) Beurs E de ea (1992) Self-monitoring of panic attacks and retrospective estimates of panic: Discordant findings. Behaviour research and therapy 30: (6) Dam-Baggen R van & Kraaimaat FW (2000). Handleiding Inventarisatielijst Omgaan met Anderen: geheel gereviseerde editie. Amsterdam/Lisse: Swets en Zeitlinger