Doel Richtlijn (eenduidig) medisch handelen ter preventie van complicaties bij obese zwangeren.

Transcriptie

1 Dcumenteigenaar: VSV Bxmeer Dcumentnummer Inhudsdeskundige: Gynaeclg, verlskundige : Pagina 1 van 5 Del Richtlijn (eenduidig) medisch handelen ter preventie van cmplicaties bij bese zwangeren. Delgrep Gynaeclg, verlskundige 1e lijn, verlskundige 2 e lijn. Definitie Obesitas is gebaseerd p de Bdy Mass Index, BMI (kg/m2). Vr de berekening van de BMI in de zwangerschap wrdt het precnceptie gewicht f gewicht in het eerste trimester gebruikt. Een BMI van 40 kg/m2 f meer wrdt gedefinieerd als mrbide besitas. Gewichtsclassificatie vlgens de WHO BMI (kg/m2) nrmaal vergewicht Klasse I-besitas Klasse II-besitas Klasse III-besitas > 40 Wereldwijd, en k in Nederland is er een frse tename van de frequentie van besitas. Er is, met name bij vruwen met klasse II en III-besitas, meer kans p c-mrbiditeit, zals hypthyreidie, diabetes mellitus type 2, hart-en vaatziekten en thrmb-emblien in de vrgeschiedenis. Zwangerschapscmplicaties bij besitas: (Risic s nemen te naarmate BMI stijgt) - Meer kans p spntane miskraam - Zwangerschapsdiabetes (sterk tegenmen), bij BMI > 40 zelfs 24.7 % - Zwangerschapshypertensie, HELLP en pre-eclampsie - Vaker macrsme kinderen - Meer kans p nverwachte IUGR vanwege minder gede schatting kindsgewicht - Meer kans p IUVD. De tegenmen incidentie aan zwangerschapsdiabetes en preeclampsie kan slechts een deel van deze tegenmen sterfte verklaren. - Tegenmen risic p aangebren afwijkingen als neuraalbuisdefect, multipele cngenitale afwijkingen en aangebren hartafwijkingen. - Meer kans p sertiniteit Ten gevlge van zwangerschapscmplicaties (zwangerschapsdiabetes, pre-eclampsie) en macrsmie bij besitas wrdt de bevalling tweemaal z vaak ingeleid, waardr artificiële vreggebrte vaker vrkmt. Cmplicaties tijdens partus en kraambed bij besitas: - Baringsprces verlpt trager, met name eerste fase van ntsluiting p basis van inadequate weeënactiviteit. - Meer kans p mislukken van inleiding met name bij nulliparae - Vaker vrkmen van tekenen van fetale nd, navelstrengcmpressie en mecniumhudend vruchtwater. - Hger sectipercentage (Bij BMI>40 verdubbeld, in vergelijking met een nrmale BMI) Het tegenmen aantal kinderen met macrsmie, de subptimale weeënactiviteit en de tegenmen vetdispsitie in het kleine bekken spelen mgelijk allen een rl hierbij. - Grtere kans p anesthesilgische en pstperatieve cmplicaties - Meer kans p schuderdystcie - Fluxus lijkt tegenmen, wisselende incidentie. Periperatief bledverlies tijdens secti in ieder geval verhgd. Afgedrukt p:

2 Dcumenteigenaar: VSV Bxmeer Dcumentnummer Inhudsdeskundige: Gynaeclg, verlskundige : Pagina 2 van 5 - Incidentie pst-partum infecties (endmetritis, wnd infectie) is verhgd. - Verhgd risic p trmb-emblische prcessen Beleid en interventies Precnceptineel - vruwen met klasse II-III besitas kmen in aanmerking vr precnceptinele advisering en vrlichting ver de tegenmen kans p zwangerschapscmplicaties en de mgelijkheid deze risic's te reduceren dr gewichtsverlies vrafgaand aan de zwangerschap; het is k een gede kans m leefstijl te bespreken - Adviseer vruwen bij vrkeur af te vallen vrdat ze zwanger wrden. Al bij geringe gewichtsreductie srteert dit effect. Geleidelijk, gematigd gewichtsverlies is niet alleen veilig maar garandeert k een langduriger effect. Gewichtsreductie kan wrden bereikt dr dieetmaatregelen, lichaamsactiviteit, medicatie f een cmbinatie hiervan (zie k CBO-richtlijn Diagnstiek en behandeling van besitas). Gewichtsreducerende medicatie met niet wrden vrgeschreven tijdens de zwangerschap f brstveding. - Ter behandeling van klasse III-besitas wrdt in tenemende mate bariatrische chirurgie tegepast. Het lijkt verstandig niet eerder zwanger te wrden dan na de eerste snelle fase van gewichtsreductie. Tijdens de zwangerschap kunnen belangrijke vedings- en vitaminedeficiënties ntstaan. Over het algemeen kan wrden gecncludeerd dat bariatrische chirurgie leidt tt een sterke reductie van zwangerschapscmplicaties en verbetering van de fertiliteit. - Verwijzing diëtiste, bij vrkeur 1 e lijn, vr dieet adviezen. Overweeg fysitherapie vr begeleid bewegingsadvies. - RR meten - Screening pre-existente diabetes: Glucse bepalen: bij vrkeur nuchter - Schildklierscreening:TSH, FT4 bepalen. - Indien BMI>40 fliumzuur 5 mg/dag vrschrijven, vanaf tenminste 1 maand vr cnceptie t/m het eerste trimester. Bij vruwen met BMI >30 en < 40 is dit facultatief, waarbij haar dieet in acht wrdt genmen. Adviseer wel in ieder geval 0,5 mg fliumzuur te slikken. - Adviseer k Vit D 10mcg/dag, ivm het vaker vrkmen van vit D deficientie bij bese zwangere. Prenataal - Bereken BMI. - Gebruik juiste RR manchet en leg dit vast in dssier - Tijdens intake bespreken: Tijdens cnsult wegen in verband met hgere betruwbaarheid dan dr patiënte pgegeven gewicht, weeg k tijdens zwangerschap ter ndersteuning van gewichtscntrle. Op de pli is een weegschaal tt 150 kil en een tt 200 kilgram. - Weeg bij mrbide besitas in ieder geval rnd 36 weken ivm uiterlijke belastbaarheid verlsbed (225 kg) en OK tafel (225 kg) - Suppletie van vit D en fliumzuur als bven beschreven - Indien BMI>35, en schildklierscreening is niet precnceptineel verricht: TSH en FT4 bepalen 1 e trimester - Perinatale diagnstiek/seo graag vr 20 weken (dus 19 wk): bij cunseling aandacht vr verhgde kan s p cngenitale afwijkingen. Mgelijk sterk beperkte visualisatie, indien dit het geval is kan het screeningscentrum zelf drverwijzen naar UMCNprenatale diagnstiek. Indien bij vrbaat de inschatting is dat de visualisatie sterk Afgedrukt p:

3 Dcumenteigenaar: VSV Bxmeer Dcumentnummer Inhudsdeskundige: Gynaeclg, verlskundige : Pagina 3 van 5 beperkt zal zijn, kan direkt verwezen wrden naar UMCN- PND. De SEO in het UMCN zal bij enkele verzekeringen van het eigen risic wrden afgetrkken. - Recente bservatinele studies suggereren dat bij bese vruwen met BMI 35 het risic p ngunstige uitkmsten zals greivertraging en preëclampsie het laagst is bij een lage gewichtstename f matige gewichtsafname. - Screenen p zwangerschapsdiabetes: Bij iedere zwangere in 1 e trimester at randm glucse, bij vrkeur nuchtere glucse. Indien BMI> 30, screening met 75 gr OGTT bij 26 weken. - Indien BMI>35 grei-ech s bij 30 en 34 wk. Als de grei klinisch meilijk vast te stellen is, zijn grei-ech s k geïndiceerd zijn bij BMI>30. - Na bariatische chirurgie: Is patiente vrbij de eerste snelle fase van gewichtsverlies dan kan de zwangerschap in de eerste lijn wrden begeleid. Wel is er kans p vedingsdeficiëntie (ijzer, fliumzuur, vit B 12, calcium), bepaal deze daarm mee in het 1 e trimester, en later in de zwangerschap p indicatie. 2 e lijn Zwangeren met BMI > 40 dienen gecntrleerd te wrden in de tweede lijn. Znder c mrbiditeit en/f bijkmende cmplicaties kan een 2 e lijns verlskundige de prenatale cntrles uitveren. - Screenen p zwangerschapsdiabetes. BMI > 40 kg/m2 screening met 75 gr OGTT bij 16 en 26 weken. - Schildklierscreening: TSH en FT4, indien ng niet precnceptineel bekend, in het 1 e trimester. - Greiech s tussen wkn, iedere 4 wkn. - Cnsult anesthesist 34 wkn zwangerschap, bij 1 e zwangerschap. Bij verdere zwangerschappen ter verweging - Overweeg een cnsult cardilg indien cmrbiditeit en/f cardiale aandeningen in de familie - Bij een BMI>45 kg/m2 kan, bij significante c-mrbiditeit, een cnsult/verdracht 3 e lijn wrden verwgen. Bij een BMI>50 kg/m2 is verdracht 3 e lijn wenselijk. - Bij pname/ immbiliteit > 2dagen tijdens de zwangerschap: geef Clexane zals beschreven bij de pstnatale peride. De verlsbedden laten een gewicht te tt 225 kg en de ziekenhuisbedden tt 250 kg Beleid nataal 1 e lijn - Inschatten thuissituatie: Indien de patiënte > 100 kg weegt, meten er maatregelen genmen wrden m beneden te bevallen, indien niet mgelijk bestaat er een plaatsindicatie. - BMI > 35: plaatsindicatie en venfln. - Venfln bij BMI > 35 - Adequate mnitring, dwz: RR met brede band; bij meilijk te hren crtnen CTG via schedelelektrde - tijdige keuze pijnstilling en anesthesie. Laagdrempelig plaatsen van een epidurale katheter kan anesthesilgische en perinatale prblemen vrkmen in ndsituaties. - anticiperen p schuderdystcie - actief leiden nagebrtetijdperk Indien secti - Operatietafel: tt 135 kg geen speciale maatregelen. Afgedrukt p:

4 Dcumenteigenaar: VSV Bxmeer Dcumentnummer Inhudsdeskundige: Gynaeclg, verlskundige : Pagina 4 van 5 Tussen kg met zitvlak f schuders ter hgte van de zuil (bekend bij OK persneel) - Left lateral tilt psitinering - Transverse incisie - Subcutane vetlaag separaat hechten - Overweeg nderbrken hechtingen vr de huid ivm mgelijkheid deze individueel te verwijderen indien wndinfectie. Beleid pstnataal - attentie infectierisic s pr-actief bij krts wndcntrle - attentie risic thrmbse/emblie: Geef Clexane 0.6cc vr 7 dagen bij BMI>40 ngeacht mde f delivery. Overweeg Clexane 0.4cc vr 3-7 dagen bij BMI>35 en tenminste 1 risicfactr (vlgens NICEguideline): Verminderde mbiliteit Rken Maligniteit Leeftijd >35 jaar Dehydratie HPP f transfusie Thrmbfilie Pst-peratief (SC f MPV) C-mrbiditeit (hartaandening, metable, endcrine f respiratire aandeningen, infectie-ziekte, aut-immuunaandening) Varicsis met flebitis Pre-eclampsie - Adviseer het gebruik van steunkusen - vregtijdige mbilisatie - adequate pijnstilling. - stimuleren brstveding - gewichtsreductie pst partum Brnnen: ZWANGERSCHAP BIJ OBESITAS 1.0, Richtlijn NVOG, Gedkeuring CMACE/RCOG Jint Guideline Management f Wmen with Obesity in Pregnancy March 2010 NICE Public Health Guidance 27 - Dietary interventins and physical activity interventins fr weight management befre, during and after pregnancy 2010 UMCN richtlijn Time task matrix zrgprces Obesitas (BMI > 30), KNOV, mei 2013 Afgedrukt p:

5 Dcumenteigenaar: VSV Bxmeer Dcumentnummer Inhudsdeskundige: Gynaeclg, verlskundige : Pagina 5 van 5 Afgedrukt p: