Tegemoetkoming meerkosten Wmo 2022 (chronisch zieken)

Transcriptie

1 In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten Wmo 2022 (chronisch zieken) Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Domein Inwoners Team Inkomen Postbus AA Heerlen (0) /5 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer man vrouw Versienummer formulier Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument Kopie geldig ID-bewijs (geen rijbewijs) of vreemdelingendocument bijvoegen Bezoekadres Domein Inwoners Team Inkomen Maanplein 88, Heerlen Openingstijden van uur 2 gegevens BSN Naam en voorletters Telefoon (045) uur Geboortedatum man vrouw Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument Kopie geldig ID-bewijs (geen rijbewijs) of vreemdelingendocument bijvoegen 3 Arbeidsongeschiktheid Ontvangt u een WAJONG/WIA/WAO/WAZ-uitkering van het UWV op basis van een arbeidsongeschikt-heidspercentage van meer dan 35%? ja nee ja nee Let op! Als u deze uitkering ontvangt, heeft u geen recht op de tegemoetkoming van de gemeente. Gaat u toch verder met de aanvraag, voeg dan een bewijsstuk toe waaruit het percentage van uw arbeidsongeschiktheid blijkt.

2 2/5 4 Zorgverzekering Let op! Ga alleen verder met deze aanvraag als u in de jaren 2020 én 2021 het eigen risico van uw zorgverzekering helemaal heeft verbruikt CZ VGZ eigen risico in het jaar 2020 helemaal heeft verbruikt. CZ VGZ eigen risico in het jaar 2020 helemaal heeft verbruikt CZ, ga naar vraag 5. VGZ, ga naar vraag 5. eigen risico in het jaar 2021 helemaal heeft verbruikt. CZ, ga naar vraag 5. VGZ, ga naar vraag 5. eigen risico in het jaar 2021 helemaal heeft verbruikt. 5 Toestemming gegevens opvragen bij CZ of VGZ Bent u verzekerd bij CZ of VGZ? Dan kunnen wij opvragen of u uw verplicht eigen risico in de jaren 2020 en 2021 volledig heeft verbruikt. Om dit te kunnen doen, hebben wij uw toestemming nodig: Ja, ik geef toestemming aan de gemeente Heerlen, Team Inkomen, om namens mij bij mijn zorgverzekeraar (CZ of VGZ) op te vragen of mijn eigen risico volledig is gebruikt. Nee, ik geef geen toestemming. Voeg overzichten van uw zorgverzekeraar bij waaruit blijkt dat u het verplicht eigen risico in de jaren 2020 én 2021 helemaal heeft verbruikt. Ja, ik geef toestemming aan de gemeente Heerlen, Team Inkomen, om namens mij bij mijn zorgverzekeraar (CZ of VGZ) op te vragen of mijn eigen risico volledig is gebruikt. Nee, ik geef geen toestemming. Voeg overzichten van uw zorgverzekeraar bij waaruit blijkt dat u het verplicht eigen risico in de jaren 2020 én 2021 helemaal heeft verbruikt.

3 3/5 6 Inkomsten Ik heb/wij hebben inkomsten uit arbeid/uitkering/alimentatie/ heffingskortingen belastingdienst/studiefinanciering/overige ja nee Zo ja, vul de gegevens in Wie Werkgever/soort uitkering Hoogte (netto) Voeg de volgende bewijsstukken toe: - Inkomsten uit arbeid: laatste loonstrook - Inkomsten andere uitkering: laatste uitkeringsspecificatie - Inkomsten uit alimentatie voor u en/of uw minderjarige kinderen: betalingsbewijzen van de ontvangen alimentatie in de laatste maand (bijvoorbeeld een bankafschrift) - Inkomsten uit heffingskortingen (inkomensafhankelijke combinatiekorting en de algemene heffingskorting minst verdienende partner): voorlopige aanslag belastingdienst (voor- en achterzijde) - Bewijs eventueel ander inkomen 7 Vermogen Ik heb/wij hebben (in Nederland en/of in het buitenland) Een woning, vakantiehuis, woonwagen, woonboot of anders ja nee Auto s of motoren ja nee Waardevolle spullen (kunst, sieraden enz.) ja nee Aandelen, levens- of lijfrenteverzekeringen, contant geld, cryptovaluta, uitvaartverzekering, gokaccounts, ander vermogen ja nee Voeg de volgende bewijsstukken toe: - Kentekenbewijs (auto/motor/boot etc.) - Aankoopbewijs van boot, caravan, kunst, sieraden - Polis uitvaartverzekering - Waardeoverzicht van de aandelen, levens- of lijfrenteverzekering, cryptovaluta en gokaccounts op de aanvraagdatum van de tegemoetkoming

4 4/5 8 Rekeningen Vul de gegevens in van alle betaal- en spaarrekeningen (ook van uw minderjarige kinderen), creditcards en PayPal-accounts Naam rekeninghouder Rekeningnummer IBAN Saldo Voeg bankafschriften over de laatste maand voor de aanvraagdatum van de tegemoetkoming toe. Dit dienen leesbare afschriften te zijn, van alle pagina s, waarop het saldo, de naam, het adres en alle betalingen zichtbaar zijn. Het gaat om alle rekeningen en accounts van u, uw partner én uw kinderen die jonger zijn dan 18 jaar. Hier vallen ook beheer- en leefgeldrekeningen onder. Als u in de gevraagde periode een rekening heeft geopend, dient u hiervan een bewijsstuk met datum opening rekening in te leveren. Als u in de gevraagde periode een rekening heeft opgeheven, dient u hiervan een bewijsstuk met datum opheffing rekening in te leveren. Als u een bankrekening of account heeft dat geblokkeerd staat, dient u hiervan een bewijsstuk in te leveren. Als u contant geld op uw rekening heeft gestort of wanneer u geld van andere mensen op uw rekening heeft ontvangen, dient u hiervan bewijsstukken in te leveren. Wij willen hiermee vaststellen van wie u en waarvoor u dit geld gekregen heeft. 9 Schulden Ik heb/wij hebben schulden ja nee Zo ja, vul de gegevens in Schuldeiser Restant Aflossing per maand Voeg recente bewijsstukken van schulden toe 10 Bewindvoering/budgetbeheer Staat u of uw partner onder bewind? ja nee Maakt u of uw partner gebruik van budgetbeheer? ja nee Vul hier de gegevens van de bewindvoerder of budgetbeheerder in Voeg de beschikking bewindvoering of de overeenkomst budgetbeheer toe

5 5/5 11 Wijze van betaling Naam rekeninghouder Rekeningnummer (IBAN) Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder Ik heb/wij hebben dit formulier naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat, als dit formulier onjuist is ingevuld, dit gevolgen kan hebben voor het recht op de tegemoetkoming. Door het doen van deze aanvraag machtigt u het college om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van gegevens die nodig zijn voor de verlening of de voortzetting van de uitkering. 12 Ondertekening Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening Naam partner Handtekening De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag tegemoetkoming meerkosten Wmo.