MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN DEPRESSIE, ADDENDUM OUDEREN. Versie december 2006 Rob KoK

Transcriptie

1 MULTIDISCIPLINAIRE RICHTLIJN DEPRESSIE, ADDENDUM OUDEREN Versie december 2006 Rob KoK

2

3 4 e Concept te st Multidisciplinaire Richtlijn Depressie, Addendum Ouderen, Trimbosinstituut 2006 Inhoudsopgave Organisatiestructuur Algemene inleiding Prevalentie, risicofactoren en preventie Prevalentie Risicofactoren Preventie Diagnostiek en classificatie Diagnostiek Differentiële diagnostiek Classificatie Meetinstrumenten Specifieke settingen Indicatie voor behandeling Indicatie voor behandeling Eerste-stap-behandelingen Biologische behandeling Indicatie voor behandeling met antidepressiva Eerstekeusmiddelen Voortzetten van de behandeling na herstel Sint-Janskruid Lichttherapie Nonrespons op een eerste stap in de medicamenteuze behandeling Psychotische depressies Dysthyme stoornis en minor depression Electroconvulsietherapie (ECT) Slaapdeprivatie Psychologische / psychotherapeutische interventies Effectiviteit van psychotherapie bij ouderen Psycho-educatie Probleemgerichte therapie en oplossingsgerichte therapie Gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie (GT/CGT) Interpersoonlijke psychotherapie (IPT) Psychodynamische psychotherapie 'Reminiscentie' en 'life-review' Groepspsychotherapie Steunende en structurerende interventies Bewegingstherapie Muziektherapie Multidisciplinaire, multimodale interventies Verpleegkundige interventies Specifieke settingen Rehabilitatie Ervaringen van patiënten met een depressie Index/trefwoordenlijst

4 Organisatiestructuur Leden werkgroep Wim Houtjes, verpleegkundig specialist Adhesie, Deventer Rob Kok, psychiater Altrecht, Utrecht (voorzitter) Harm van Marwijk, huisarts VuMC, Amsterdam Anne Margriet Pot, klinisch psycholoog, Trimbosinstituut, Utrecht en VuMC, Amsterdam Martin Smalbrugge, verpleeghuisarts Stichtse Warande, Zeist en VuMC, Amsterdam Max Stek, psychiater GGZ Buitenamstel, Amsterdam Mike Verkaaik, sociaal geriater Riagg Maastricht, Maastricht Rosalien Wilting, klinisch psycholoog-psychotherapeut GGZ Eindhoven, Eindhoven Adviseurs Eva Fischer, Trimbos-instituut Lourens Henkelman, Trimbos-instituut Jacomine de Lange, Trimbos-instituut 2

5 1 Algemene inleiding In samenspraak met het Ministerie van VWS heeft de Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de Geestelijke GezondheidsZorg (GGZ) besloten om onder haar auspiciën en met ondersteuning van het Trimbos-instituut twee addenda te ontwikkelen bij de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie die in 2005 is verschenen: één voor ouderen en één voor jongeren. Toepassing Addendum De huidige Multidisciplinaire Richtlijn Depressie (Trimbos-instituut, 2005) stelt expliciet dat depressie bij zeer ouderen met uitgebreide somatische comorbiditeit niet of niet volledig wordt behandeld. In de richtlijn staat niet expliciet of deze dan wel van toepassing is op de jongbejaarden of bij een minder uitgebreide somatische comorbiditeit, maar deze groep komt niet of nauwelijks aan de orde behoudens in het hoofdstuk over steunende en structurerende begeleiding. Doch ook bij de jonge ouderen en bij een minder uitgebreide somatische comorbiditeit zijn aanpassingen ten opzichte van de huidige richtlijn wenselijk. Immers, veroudering begint niet op hoge leeftijd en rekening houden met biologische, psychologische en sociale veranderingen bij het verouderen kan zelfs al lang voor het bereiken van het 65 jaar aan de orde zijn. Volwassenen van middelbare leeftijd met veel somatische comorbiditeit zouden mogelijk zelfs eerder volgens de richtlijnen van dit addendum moeten worden behandeld dan volgens de richtlijn voor volwassenen. Andersom kan het voorkomen dat sommige, relatief jonge en vitale ouderen beter behandeld worden volgens de richtlijn voor volwassenen. Kortom, welke richtlijn van toepassing is wordt niet alleen bepaald door de kalenderleeftijd, doch veeleer door de biologische/psychologische/sociale leeftijd. De grote interindividuele verschillen tussen ouderen is juist een van de belangrijkste kenmerken van deze groep. De werkgroep ziet daarmee als doelgroep voor deze richtlijn niet alle ouderen boven een bepaalde leeftijd, maar die ouderen waarbij leeftijdsspecifieke biologische, psychologische en sociale veranderingen als consequentie hebben dat de richtlijn volwassenen niet meer zonder aanpassingen toegepast kan worden. De veranderingen bij het verouderen worden omschreven in het Handboek ouderenpsychiatrie en het handboek Ouderenpsychologie (Heeren e.a. 2001; Pot e.a. 2007). De belangrijkste verschillen met jongere volwassenen 1 zijn het vaker voorkomen van somatische comorbiditeit en gebruik van somatische medicatie, de hoge prevalentie van dementie en andere cognitieve stoornissen, veranderingen in farmacologische reacties bij het ouder worden, functionele veranderingen (zoals beperkingen in ADL, mobiliteit, zintuigfuncties), het kleiner worden van het sociale netwerk en verblijf in specifieke voorzieningen zoals verzorgingshuis en verpleeghuis. Hiermee willen wij niet stellen dat de richtlijn voor volwassenen niet van toepassing zou zijn bij ouderen. In tegendeel, algemene uitspraken over diagnostiek, classificatie, indicatiestelling, behandelprotocollen zijn in het algemeen ook bij ouderen van toepassing. Dit addendum bespreekt de verschillen ten opzichte van de richtlijn voor volwassenen, en gebruikt als bron de literatuur over ouderen volgens dezelfde structuur als de richtlijn volwassenen. Bij het voorbereiden is veel gebruik gemaakt van de Multidisciplinaire Richtlijn Depressie bij Volwassenen, het Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Ouderen in Midden-Westelijk Utrecht (2006), het Handboek Ouderenpsychiatrie (Heeren e.a. 2001) en het Handboek Ouderenpsychologie (Pot e.a. 2007). 1 Alhoewel ouderen bij het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd niet ineens niet meer volwassen zijn, en in vele publicaties daarom gesproken wordt van oudere volwassenen versus jongere volwassenen, gebruikt deze richtlijn vanwege de leesbaarheid de psychische hulpverlening ingeburgerde termen volwassenen en ouderen. De term ouderen wordt door de werkgroep niet als negatief ervaren en niet vervangen door het vaak gebruikte senioren. 3

6 Werkwijze De werkwijze van de richtlijncommissie wijkt af van de werkwijze die gevolgd werd bij volwassenen. Vanwege het beperkte budget was ook beperkte tijd beschikbaar. De gangbare procedure bij het maken van deze richtlijn is zodanig aangepast dat snel, efficiënt en doeltreffend gewerkt kon worden en ook de zorgvuldigheid in acht werd genomen. Er is een kleine werkgroep (8 personen) ingesteld die 2 x vergaderd heeft. De voorzitter van de werkgroep heeft, op basis van een 7-tal uitgangsvragen geformuleerd door een expertgroep, een concepttekst geschreven. De werkgroepleden hebben vervolgens de tekst beoordeeld, waarbij de concepttekst ook is voorgelegd aan een groot aantal Nederlands deskundigen afkomstig uit verschillende disciplines op het gebied van depressies bij ouderen. Deze procedure is gevolgd omdat bij een kleine werkgroep het risico op selectiebias groot is. De suggesties zijn vervolgens door de voorzitter verwerkt tot een 2 e versie. Nadat de werkgroep hiermee akkoord was is een definitief concept aan de beroepsverenigingen voorgelegd ter accordering. Door de beperkte beschikbare tijd zijn er bepaalde onderwerpen niet opgenomen die een verdere verdieping vereisten, zoals depressies bij verstandelijk gehandicapten, waarvan de werkgroep zich bewust is dat dit in een volgende versie meer aandacht verdient. De hoofdvragen waren: Is de prevalentie van depressies bij ouderen anders dan bij volwassenen? Is er sprake van andere risicofactoren bij ouderen dan bij volwassenen? Zijn er verschillen in de classificatie van stemmingsstoornissen bij ouderen? In hoeverre verloopt het diagnostisch proces bij ouderen anders dan bij volwassenen? Welke differentiaal-diagnostische overwegingen moet men bij ouderen maken? Welke meetinstrumenten kunnen bij ouderen zinvol zijn? Is de behandeling bij ouderen anders dan bij volwassenen? Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen Deze richtlijn is zoveel mogelijk evidence based, waar geen evidence te vinden was is gezocht naar overeenstemming binnen de literatuur of binnen de werkgroep. Er is getracht in elke paragraaf te streven om zoveel mogelijk recente, relevante, gepubliceerde onderzoeken op te nemen. Er is geen uitgesproken voorkeur voor Nederlands onderzoek, wel wordt dit veelvuldig geciteerd als dit relevant bleek. De weinige internationale richtlijnen voor depressies bij ouderen bieden slechts een beperkte onderbouwing voor deze richtlijn (b.v. Schneider e.a en de update hiervan van Lebowitz e.a. 1997, Baldwin e.a. 2002), deels omdat deze inmiddels al weer wat verouderd zijn. Hetzelfde geldt voor de inmiddels behoorlijke aantal internationale monografieën over depressies bij ouderen. Wel bevelen wij hiervan één van de meest recente (Roose e.a. 2004) aan ter verdere verdieping, al heeft dit boek wel een overwegend biologisch-psychiatrisch karakter. Een literatuurzoektocht werd verricht op enkele onderwerpen waar de werkgroep onvoldoende wetenschappelijke literatuur tot haar beschikking had. Dit betrof slaapdeprivatie, lichttherapie, Sint-Janskruid, client-centered therapy, partner-relatie therapie, belasting voor familieleden en verpleeg- en verzorgingshuizen. Naast de wetenschappelijke onderbouwing is rekening gehouden met overwegingen die een rol spelen in de dagelijkse praktijkvoering, zoals daar onder andere zijn: klinische relevantie, professioneel perspectief, clienten perspectief, zorgorganisatie en andere relevante overwegingen die de brug tussen wetenschap en praktijk vormen. Deze overwegingen zijn terug te vinden in de tekst. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de wetenschappelijke onderbouwing en de overwegingen. 4

7 Literatuur Heeren TJ, Kat MG, Stek ML, Handboek ouderenpsychiatrie. de Tijdstroom, Leusden, 2001 Multidisciplinaire richtlijn depressie. Landelijke stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling in de GGZ. Trimbosinstituut, Utrecht, 2005 Lebowitz BD, Pearson JL, Schneider LS e.a. Diagnosis and treatment of depression in late life. Consensus statement update. JAMA 1997, 278, Pot AM, Kuin Y, Vink MT. Handboek ouderenpsychologie. De Tijdstroom, Utrecht, 2007 Regionale Zorgprogramma Stemmingsstoornissen voor Ouderen in Midden-Westelijk Utrecht, Zie Roose SP, Sackeim HA. Late-life depression. Oxford University Press. Oxford, 2004 Schneider LS, Reynolds CR, Lebowitz BD, Friedhof AJ. Diagnosis and treatment of depression in late life. Results of the NIH Consensus development conference. American Psychiatric Press Inc. Washinghton,

8 6

9 2 Prevalentie, risicofactoren en preventie 2.1 Prevalentie Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen Uit een aantal (ook Nederlandse) bevolkingsonderzoeken onder ouderen is gebleken dat, net als bij jong volwassenen, één op de vier ouderen een psychische stoornis heeft. De depressieve stoornis ( major depression volgens de DSM-IV, APA 1994) komt bij ongeveer 2% van de 55-plussers voor, de zogenoemde beperkte depressie ( minor depression, waarbij in totaal 2-4 symptomen in plaats van minimaal 5 van de 9 zoals de DSM-IV vereist bij de major depression ) bij ± 10% (Beekman e.a. 1999) en de prevalentie van alle klinisch relevante depressieve syndromen is 13-14%. De prevalentie van de beperkte depressie lijkt toe te nemen met de leeftijd en die van de depressieve stoornis neemt af met de leeftijd. Of de prevalentie bij hoogbejaarden hoger is, is niet geheel duidelijk. Uit het Leidse 85+ onderzoek blijkt bij ruim 15% een klinisch relevante stemmingsstoornis aanwezig (Stek e.a. 2004), hetgeen niet sterk verschilt t.o.v. jong-bejaarden. In een follow-up onderzoek van deze populatie bleek dat slechts 14% van deze 85-plussers met een depressie per jaar in remissie kwam, wat op een slechtere prognose wijst dan bij de jong-bejaarden (zie verderop). Wel zijn er aanwijzingen dat de prevalentie van depressies bij allochtone ouderen mogelijk veel hoger is dan bij autochtone ouderen. Hierbij werd gevonden dat bij ongeveer 34% van de Marokkaanse en 62% van de Turkse ouderen een klinisch relevante depressie had (van der Wurff e.a. 2004). In het verzorgingshuis is de prevalentie van major depression volgens een eveneens Nederlands onderzoek ± 4%, de prevalentie van minor depression is eveneens ± 4% (Eisses e.a. 2005). In het verpleeghuis blijkt volgens een literatuuroverzicht en twee Nederlandse onderzoeken sprake van gemiddeld ± 15% major depression en ± 25% minor depression (Falck e.a. 1999, Jongenelis e.a. 2003). Overigens vond een later Nederlands onderzoek iets lagere cijfers, ruim 8% major depression en 14% minor depression, terwijl een subclinical depression (in dit onderzoek geoperationaliseerd als een GDSscore 2 > 10 zonder dat werd voldaan aan de criteria voor een depressie) voorkwam bij 24% (Jongenelis e.a. 2004). In het algemeen ziekenhuis worden in de internationale literatuur hoge, maar sterk uiteenlopende prevalentiecijfers beschreven, variërend van 10-30% (Cole e.a. 2006). Ook hier vond een Nederlandse onderzoek iets lagere prevalentiecijfers; bijna 6 % had een major depression (Kok e.a. 1995). De hogere prevalentie bij vrouwen t.o.v. mannen blijkt op oudere leeftijd duidelijk te verminderen en soms zelfs te verdwijnen (zoals in het Leidse 85+ onderzoek, zie Stek 2004). Conclusies Bij het verouderen neemt de prevalentie van major depression af en die van minor depression toe. Bij ouderen is de minor depression waarschijnlijk de meest voorkomende stemmingsstoornis. De prevalentie van depressies in bepaalde populaties ouderen is hoger dan in de algemene bevolking, zoals in verpleeghuizen, algemeen ziekenhuizen en mogelijk bij allochtone ouderen. 2 Zie de paragraaf over meetinstrumenten 7

10 Aanbevelingen Op basis van bovenstaande onderbouwing en overwegingen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd: Bij ouderen moet niet alleen naar de aanwezigheid van een major depression worden gedacht, juist bij ouderen dient een minor depression vaker te worden overwogen. De hoge prevalentie van depressies in verpleeghuizen en algemeen ziekenhuizen (en mogelijk bij allochtone ouderen) rechtvaardigt het gebruik van screeningsprogramma s gericht op betere herkenning en behandeling in deze settingen. Literatuur American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Washington, 1994 Beekman ATF, Copeland JRM, Prince MJ. Review of community prevalence of depression in later life. Br J Psychiatry 1999, 174, Cole M, McCusker J, Elie M e.a.. Systematic detection and multidisciplinary care of depression in older medical inpatients; a randomized trial. Can Med Ass J 2006, 174, Eisses AM. Depressie bij verzorgingshuisbewoners. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, 2005 Falck RP, Pot AM, Braam AW e.a. Depressie bij somatische verpleeghuispatiënten. Tijdschr Gerontol Geriatr 1999, 30, Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH e.a. Depressie bij oudere verpleeghuispatiënten. Tijdschr Gerontol Geriatr 2003, 34, Jongenelis K, Pot AM, Eisses AMH e a. Prevalence and risk indicators of depression in elderly nursing home patients: the AGED study. J Affective Disord 2004, 83, Kok RM, Heeren TJ, Hooijer C e.a., The prevalence of major depression in elderly medical inpatients. J Affect Disord 1995, 33, Stek ML. Depression in late life. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam Wurff van der FB, Beekman ATF, Dijkshoorn H e.a. Prevalence and risk factors for depression in elderly Turkish and Maroccan immigrants in The Netherlands. J Affect Disord 2004, 83, Risicofactoren Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen In een review blijken rouw, slaapstoornissen, lichamelijke handicaps, eerdere depressie en het vrouwelijke geslacht onafhankelijke risicofactoren te zijn bij ouderen (Cole e.a. 2003). In een recentere review werd als belangrijkste risicofactoren cognitieve stoornissen, gebrek of verlies van sociale kontakten, lichamelijke ziekten, functionele beperkingen, een eerdere depressie en het vrouwelijke geslacht gevonden (Djernes 2006). Er is veel onderzoek gepubliceerd naar het onderscheid tussen early en late-onset depression. Met het laatste worden stemmingsstoornissen bedoeld die op oudere leeftijd (vaak jaar) voor het eerst voorkomen, maar over de afkapleeftijden bestaan grote verschillen in de literatuur. Het onderzoek heeft zich vooral gericht op verschillen in symptoomprofielen (die slechts in geringe mate werden gevonden en deze werden vaak niet gerepliceerd in vervolgonderzoek) en in risicofactoren. Bij de late-onset depressie leek een minder grote rol voor genetische invloeden en persoonlijkheidsfactoren en een grotere rol 8

11 voor biologische risicofactoren, met name de hieronder te bespreken vasculaire risicofactoren. Genetische risicofactoren spelen op oudere leeftijd waarschijnlijk een minder belangrijke rol dan bij jonger-volwassenen, maar twee Nederlandse onderzoeken vonden dat ook bij laatontstane depressies een samenhang bestond met een positieve familie-anamnese. Stressvolle levensgebeurtenissen en -omstandigheden kunnen op elke leeftijd een rol spelen bij het ontstaan van een depressie. Het kan gaan om min of meer acute gebeurtenissen die aan het ontstaan van een depressie voorafgaan, om meer langdurige problemen, of om gebeurtenissen uit het verleden. Zo blijkt het vroege verlies van een ouder, of traumatische oorlogservaringen, ook jaar later nog een risicofactor te zijn voor het krijgen van een depressie (Beekman e.a. 1996). In de derde (ongeveer tussen het 60e en 75e levensjaar) en vierde (75 jaar en ouder) levensfasen treden belangrijke veranderingen op. In de derde levensfase gaat het vooral om veranderingen in de rol die iemand heeft in zijn directe omgeving en in de maatschappij (o.a. wegvallen van werk), in de vierde levensfase staan afnemende vitaliteit en ontstaan van ziekte en handicaps, en verlies van naasten op de voorgrond. Hoewel sommige auteurs suggereren dat levensgebeurtenissen en verlieservaringen die te verwachten zijn in een bepaalde levensfase ( on time ) mogelijk minder snel tot een depressie zouden leiden dan gebeurtenissen die off-time zijn, is weinig empirisch onderzoek hiernaar gedaan. In een groot bevolkingsonderzoek werd geen interactie gevonden tussen leeftijd en gevoeligheid voor stressvolle life-events (Kessing e.a. 2003). Bij ouderen is er weinig onderzoek naar de rol van persoonlijkheidsfactoren in de etiologie van stemmingsstoornissen verricht. Uit Nederlands onderzoek bleek bij bepaalde combinaties van neuroticisme, chronische stress en recente life-events het risico op het ontstaan van depressies bij ouderen sterk verhoogd en bij andere combinatie (bijvoorbeeld laag neuroticisme gecombineerd met óf weinig chronische stress óf recente life-events) niet (Ormel 2001). Een enigszins vergelijkbare bevinding is dat het opnieuw optreden van depressieve symptomen na herstel van een depressie werd verklaard door een congruente interactie van het persoonlijkheidsconstruct sociotropie met negatieve interpersoonlijke gebeurtenissen of door de congruente interactie van autonomie met negatieve gebeurtenissen die de autonomie aantasten, maar niet door een van de niet-congruente interacties (Morse e.a. 2004). Neuroticisme bleek een belangrijke voorspeller van het optreden van depressies bij ouderen, zelfs belangrijker dan gezondheidsfactoren of sociale factoren (Steunenberg e.a. 2006). Uit een aantal onderzoeken blijkt dat ouderen met early onset depressies meer persoonlijkheidsstoornissen vertonen dan ouderen met late-onset depressies (Abrams e.a. 1994; Camus e.a. 1997; Devanand e.a. 2000; Vine en Steingart, 1994). Het betreft in deze onderzoeken met name cluster C-persoonlijkheidsstoornissen. Recent wezen Condello e.a. (2003) op mogelijke veranderingen die op kunnen treden bij persoonlijkheidspathologie op latere leeftijd: de pathologie uit zich dan in andere vormen, zoals depressie. Hoewel empirisch onderzoek ontbreekt zijn er op basis van casestudies aanwijzingen dat ouderen met een antisociale, borderline, theatrale of narcistische persoonlijkheidsstoornis veelal een afname vertonen van agressief én impulsief gedrag en een toename van onder meer depressieve klachten (Solomon, 1981; van Alphen e.a., 2006). Diverse somatische geneesmiddelen kunnen aanleiding zijn tot het ontstaan van een stemmingsstoornis. Het beschikbare bewijs hiervoor is echter vooral afkomstig uit casereports of uit onderzoek dat niet gericht was op het vinden van een relatie tussen medicatie en stemming, zodat de wetenschappelijke onderbouwing mager te noemen is. 9

12 Wel zijn er enige empirische aanwijzingen dat somatische medicatie mogelijk vooral een beperkte derpessie veroorzaakt (Dhondt, 2003). In de richtlijn volwassenen worden allerlei groepen somatische medicijnen genoemd die mogelijk tot depressies kunnen leiden. Het hierboven genoemde onderzoek van Dhondt heeft aannemelijk gemaakt welke groepen bij ouderen vooral depressogeen kunnen zijn: systemische corticosteroïden niet selectieve ß-blokkers H2 receptor blokkers NSAID s calciumantagonisten Wanneer tijdens het gebruik van één van deze middelen een depressie ontstaat (vooral bij een eerste episode) of verergert, verdient het aanbeveling het middel zo mogelijk te staken of te vervangen door een middel waarvan niet beschreven is dat het een stemmingsstoornis kan veroorzaken. Zo kan de lipofiele bètablokker propranolol worden vervangen door het niet-lipofiele atenolol, dat niet de bloed-hersen barrière kan passeren. Er is overigens nooit systematisch onderzocht of deze strategie werkzaam is. Een stemmingsstoornis kan (mede) het gevolg zijn van het gebruik of misbruik van alcohol en drugs. Overigens kan omgekeerd een stemmingsstoornis ook aanleiding zijn tot misbruik van middelen. Bij ouderen is amper onderzoek verricht naar de relatie tussen depressie en alcoholmisbruik. Lichamelijke ziekte is voor ouderen een belangrijke risicofactor voor het ontstaan van stemmingsstoornissen. Onduidelijk hierbij is hoe vaak somatische aandoeningen of comorbiditeit de enige of belangrijkste oorzaak zijn van de stemmingsstoornis. Er zijn verschillende mogelijkheden voor een verband tussen een stemmingsstoornis en een lichamelijke aandoening, zoals besproken in de richtlijn volwassenen. Uit onderzoek bij ouderen is bekend dat het niet zozeer gaat om een direct oorzakelijk verband tussen bepaalde somatische ziekten en depressie, maar juist de gevolgen van de lichamelijke aandoening zijn op bevolkingsniveau de belangrijkste te beïnvloeden factor die geassocieerd is met het ontstaan van depressies (Beekman, 1996). Factoren als pijn, slechte mobiliteit, achteruitgang m.b.t. de ADL (functionele beperkingen), verlies van controle over het bestaan en rolverandering door de ziekte komen naar voren als belangrijke variabelen. Met name aan deze factoren is vaak wel wat te doen waardoor de kans op een depressie verminderd kan worden. Bovenstaande kan mogelijk verklaren waarom er weinig overeenstemming is in de gerontopsychiatrische literatuur bij welke lichamelijke aandoeningen depressie vooral optreedt. Naast de opsomming in de richtlijn volwassenen van mogelijke aandoeningen waaraan gedacht moet worden (neurologische en endocriene ziekten, hart- en vaatziekten, maligniteiten, nierziekten en auto-immuunziekten) wordt bij ouderen vaak genoemd: chronische infecties, ondervoeding, pernicieuze anemie en COPD. Extra aandacht is geboden voor ouderen met een niet-europese etnische achtergrond Bij hen kan sprake zijn van somatische aandoeningen die men bij autochtonen minder vaak aantreft, zoals vitamine D tekort of ijzergebreksanaemie bij het dragen van kleding die vrijwel het volledige lichaam bedekt, hemoglobinopathieën en tuberculose. Verder komt Diabetes Mellitus veelvuldig voor bij Hindoestanen evenals cardiovasculaire stoornissen en hypertensie (die ook veel bij Creolen voorkomen). De laatste jaren is veel aandacht voor de schade die bij veroudering in de hersenen ontstaat als mogelijk oorzaak van een late-onset depression. Het onderzoek hiernaar richt zich daarbij vooral op schade door een verminderde doorbloeding van het hersenweefsel. 10

13 Met name de witte stof in de hersenen (waarin de verbindingen tussen verschillende hersengebieden liggen) lijkt hiervoor kwetsbaar te zijn. Dit wordt de vasculaire depressie hypothese genoemd, waarover overigens nog veel discussie bestaat (zie Heeren 2000). Vasculaire risicofactoren zoals hypertensie, Diabetes Mellitus, hypercholesterolemie, overgewicht, roken en te weinig lichaamsbeweging zijn dus mogelijk van groot belang bij het ontstaan van deze subgroep van depressies bij ouderen en dienen bij de diagnostiek aandacht te krijgen (zie de paragraaf over diagnostiek). Overigens zijn er ook aanwijzingen voor een reciproque causale relatie: depressie als risicofactor voor ischemische hartziekten. De negatieve effecten van een depressie op de therapietrouw bij lichamelijke ziekten is eveneens een belangrijk punt van aandacht. De onderzoeksresultaten spreken elkaar tot op heden sterk tegen m.b.t. de vraag of er bij een vasculaire depressie sprake is van een slechtere prognose. Ook de therapeutische consequenties zijn nog verre van duidelijk door het vrijwel geheel ontbreken van RCTs. Depressie is zelf ook een risicofactor; het verhoogt de kans om later een Alzheimerdementie te krijgen met ongeveer een factor 2 (Ownby e.a. 2006). Vanwege de veelheid aan mogelijke risicofactoren is een overzichtelijke indeling wenselijk. Hiertoe is het biopsychosociale model uitermate geschikt, omdat zowel biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen bij het ontstaan, beloop en herstel van stemmingsstoornissen (zie Blazer e.a. 2005). Geen van de hierboven genoemde factoren biedt afzonderlijk een voldoende verklaring voor het ontstaan van een stemmingsstoornis, maar het gaat om de interactie tussen de factoren. Daarbij gaat het om een verhouding tussen enerzijds factoren die het ontstaan en aanhouden van een stemmingsstoornis bevorderen (stress en kwetsbaarheid) en anderzijds om factoren die een stemmingsstoornis tegengaan of voorkomen (kracht en sociale steun of juist het ontbreken daarvan). Deze verhouding staat bekend als het stress-steun-kwetsbaarheid-kracht (SSKK) model. (de Jonghe e.a. 1997). Om tot een afweging te komen van de factoren die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan en die van belang zijn voor het beloop en de te kiezen behandeling kan men gebruik maken van een matrix waarbij van de biopsychosociale factoren in kaart wordt gebracht of ze beschouwd moeten worden als kwetsbaarheid, stressor of steunende factor (zie schema 1). De indeling van sommige risicofactoren als een kwetsbaarheid- of stressfactor is overigens enigszins arbitrair. Wat betreft de steunende/beschermende factoren, die naar onze ervaring vaak veronachtzaamd worden, kan bijvoorbeeld gedacht worden aan religiositeit, waarvan uit onderzoek bekend is dat dit ook een beschermende rol kan spelen tegen het ontwikkelen van een depressie (Braam, 2001). Het invullen van deze matrix illustreert het grote belang dat binnen de ouderenpsychiatrie wordt gehecht aan een goede multidisciplinaire samenwerking. Al is het bij sommige onderdelen duidelijk welke discipline hiervoor verantwoordelijk is, andere onderdelen kunnen door meerdere disciplines in goede onderlinge afstemming worden ingevuld. 11

14 Schema 1. Matrix van biopsychosociale factoren. Biologische Psychologische Sociaal kwetsbaarheid erfelijke factoren eerdere depressies jeugdtrauma s (b.v. verlies ouder) persoonlijkheid sociale isolatie armoede verlies van het Nederlands als 2e taal (bij allochtonen) analfabetisme heimwee stressoren bij ontstaan alle somatische ziekten (m.n. Parkinson, CVA) depressogene medicatie psychotrauma chronische conflicten recente levensgebeurtenissen (verlies dierbaren, verhuizing, pensionering, e.d.) stressoren bij beloop kracht/steun/ interventie depressogene antidepressiva / medicatie ECT chronische ziekte beperkte copingstrategie te veel steun te weinig steun uitgebreide copingstrategie religie psychotherapie adequate sociale steun Een belangrijk gevaar bij ouderen is dat er altijd wel risicofactoren aanwezig zijn die mogelijk met de depressie te maken hebben. Het gebeurt nogal eens dat hierbij de onervaren onderzoeker denkt te weten wat stressvol is voor de ouderen en invult dat het verlies van een partner of van somatisch gezondheid wel de oorzaak van de depressie zal zijn. Eveneens wordt de depressie dan gezien als een logische, gezonde reactie op deze stressfactor en daarmee lijkt de somberheid niet meer een ziekte. Echter, zoals zo fraai wordt uitgedrukt in het Engels: The presence of a reason for the depression is not a good reason to ignore the presence of the depression. Conclusies Bij ouderen zijn grofweg dezelfde risicofactoren van belang die ook die bij jonger-volwassenen een rol spelen, wel kan de verhouding tussen de verschillende risicofactoren met de leeftijd veranderen. Voor ouderen zijn met name de gevolgen van lichamelijke ziekten van belang. Een specifieke oorzaak bij ouderen zijn de vasculaire risicofactoren, die aanleiding kunnen geven tot een zogeheten vasculaire depressie. Aanbevelingen Op basis van bovenstaande onderbouwing en overwegingen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd: Bij ouderen met een depressie is het wenselijk risicofactoren systematisch in kaart te brengen middels een matrix volgens het biopsychosociale model of het SSKK model. Specifieke aandacht verdienen de gevolgen van lichamelijke ziekte en het gebruik van depressogene medicatie bij ouderen met een depressie 12

15 Literatuur Abrams RC, Rosendahl E, Card C, Alexopoulos GS. Personality disorder correlates of late and early onset depression. J Am Geriatr Soc 1994, 42, Beekman ATF. Depressions in later life: studies in the community. Copy-print 2000, Enschede, 1996 Blazer DG, Hybels CF. Origins of depression in later life. Psychol Med 2005, 35, Braam AW. Religion and depression in later life. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam 1999 Camus V, De Mendonca Lima CA, Gaillard e.a. Are personality disorders more frequent in early onset geriatric depression? J Affect Disord 1997, 46, Cole MG, Dendukuri N. The risk factors for depression among elderly community subjects: a systematic review and meta-analysis, Am J Psychiatry 2003, 160, Condello C, Padoani W, Uguzzoni U e.a. Personality disorders and self-perceived quality of live in an elderly psychiatric outpatient population. Psychopathology 2003, 36, 78-3 Devanand DP, Turret N, Moody BJ e.a. Personality disorders in elderly patients with dysthymic disorders. Am J Geriatr Psychiatry 2000, 8, Dhondt ADF. Iatrogenic origins of depression in the elderly. Academisch proefschrift Vrije Universiteit Amsterdam, 2003 Djernes JK. Prevalence and predictors of depression in populations of elderly: a review. Acta Psychiatr Scand 2006, 113, Heeren TJ. De etiologie van depressie op oudere leeftijd: de vasculaire-depressie hypothese. Tijdschr Psychiatr 2000, 42, Jonghe F de, Dekker J, Goris C. Steun, stress, kracht en kwetsbaarheid in de psychiatrie. Van Gorcum, Assen, 1997 Kessing LV, Agerbo E, Mortensen PB. Does the impact of major stressful life events con the risk of developing depression change throughout life? Psychol Medicine 2003, 33, Morse JQ, Robins CJ. Personality-life event congruence effects in late-life depression. J Affect Disord 2005, 84, Ormel J, Oldehinkel AJ, Brilman EI. The interplay and etiological continuity of neuroticism, difficulties and life-events in the etiology of major and subsyndromal, first and recurrent depressive syndromes in later life. Am J Psychiatry 2001, 158, Ownby RL, Crocco E, Acevedo A e.a. Depression and risk for Alzheimer disease. Systematic review, meta-analysis and metaregression analysis. Arch Gen Psychiary 2006, 63, Steunenberg B, Beekman ATF, Deeg DJH, Kerkhof AJFM. Personality and the onset of depression in late life. J Affect Disord 2006, 92, Solomon K. Personality disorders in the elderly. In J.R. Lion (Red.). Personality disorders, diagnosis, and management (pp ). Baltimore: Williams & Wilkens, 1981 Van Alphen SPJ, Engelen GJJA, Kuin Y, Derksen JJL. The relevance of a geriatric subclassification of personality disorders in de DSM-V (2006). Int J Geriatr Psychiatry 2006, 21, Vine RG, Steingart AB. Personality disorders in the elderly depressed. Can J Psychiatry 1994, 39, Preventie Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen Er zijn vele preventieve interventies voor ouderen ontwikkeld in de afgelopen 10 jaar. Verschillende interventies blijken effectief maar niet alle interventies zijn goed onderzocht op hun effectiviteit. Een recente review naar toepasbare en effectieve interventies bij ouderen vond 10 gecontroleerde trials (waaronder 8 Randomised Controlled Trials (RCTs)) waarbij 5 een positief resultaat lieten zien (Cole e.a., 2004). De resultaten waren te heterogeen voor een meta-analyse. Het bewijs voor effectiviteit was zwak, wel bleek de toepasbaarheid bij 13

16 ouderen van de interventies goed. Vier interventies bleken potentieel geschikt voor de preventie van de depressies bij ouderen: life-review, cognitief-gedragstherapeutische cursussen, interventies voor recent verweduwden en voor somatisch zieken. Een goed overzicht van preventiemogelijkheden voor depressies bij ouderen is te vinden bij Cuijpers en Willemse (2005). Selectieve preventie, d.w.z. preventie-aktiviteiten gericht op ouderen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van depressies, is volgens hun van belang bij de volgende doelgroepen: weduwen en weduwnaars (rouwgroepen), mantelzorgers van hulpbehoevende ouderen, ouderen met een chronische ziekte, ouderen in instituties en ouderen die kampen met eenzaamheid. Voorbeelden van geïndiceerde en zorggericht preventie, d.w.z. preventie-aktiviteiten gericht op ouderen met beginnende depressieve klachten, zijn voorlichting, cursussen zoals in de put, uit de put, screening en vroegtijdige behandeling en deskundigheidsbevordering van niet-ggz hulpverleners. Zij stellen dat de tijd gekomen is om de ontwikkelde, effectieve interventies op een meer samenhangende en integrale wijze uit te voeren, aansluitend bij lokaal beleid en lokale al aanwezige initiatieven. Empirische ondersteuning voor met name geïndiceerde preventie is te vinden in het proefschrift van Schoevers (2005), waar de Numbers-Needed-to-Treat (NNT) bij geïndiceerde preventie (iets) lager was dan bij selectieve preventie. Dit betekent dat minder mensen mee moeten doen met een programma van geïndiceerde preventie om bij één persoon een depressie te voorkomen. Een andere, recente Nederlandse publicatie berekende welke ouderen een verhoogd risico hadden op het ontwikkelen van een depressie en suggereert dat preventieve activiteiten zich het beste kan richten op ouderen met depressieve symptomen, functionele beperkingen, een beperkt sociaal netwerk (met name vrouwen) en op ouderen met een laag opleidingsniveau of met chronische ziekten (Smit e.a. 2006). Het beste bewijs voor effectiviteit is er voor de cursus In de put, uit de put. Deze cursus zullen wij daarom kort bespreken. Andere cursussen zijn bijvoorbeeld Op zoek naar zin, Kleur je leven en Lichte dagen, donkere dagen (voor mensen van Turkse en Marokkaanse afkomst) ontwikkeld door het Trimbos-instituut. In de put, uit de put (55+). Deze cursus is gericht op ouderen die depressieve klachten hebben en is gebaseerd op de cognitieve gedragstherapie. De cursus bestaat uit tien bijeenkomsten van elk twee uur en is erop gericht ouderen specifieke vaardigheden te leren in zelfobservatie en zelfverandering, waarmee een neerwaarts gerichte spiraal van depressiviteit voorkomen kan worden. In de cursus komen de volgende onderwerpen aan de orde: wat is een depressie, spanning en ontspanning, plezierige activiteiten, de relatie tussen denken en stemming, assertiviteit en contacten met anderen. Uit één RCT blijken aanwijzingen voor de effectiviteit van deze cursus (Haringsma e.a. 2006). Er is een boek en een handreiking voor coördinatoren en begeleiders beschikbaar vanuit het Trimbosinstituut (Zie Cuijpers en Willemse, 2005). Een uitgebreid programma gericht op vroegsignalering en behandeling in Drentse verzorgingshuizen toonde aan dat, ten opzichte van care-as-usual de herkenning van depressies significant was verbeterd (Eisses, 2005). Er bleken echter niet significant meer ouderen te worden behandeld voor hun depressie, maar wel bleken meer ouderen met een depressie te zijn verbeterd. Bij follow-up na 6 maanden bleek echter nauwelijks een verminderde prevalentie van depressies in de experimentele groep. Vanwege de kennis van en de ervaring met depressie bij ouderen binnen de ouderenpsychiatrie, is het belangrijk dat de preventieve activiteiten inhoudelijk en organisatorisch dicht bij de hulpverlening plaatsvinden. De grens tussen hulpverlening en preventie is immers niet altijd scherp te trekken, zoals bijvoorbeeld bij 14

17 ondersteuningsgroepen en psycho-educatiegroepen. Preventie vormt vanuit de steppedcare gedachte een onmisbare schakel in het hulpaanbod. Omdat voor sommige ouderen de drempel van een preventiecursus georganiseerd vanuit een GGZ-instelling mogelijk te hoog is, valt te overwegen preventiecursussen deels buiten de GGZ te organiseren. Bij welke groepen overwogen kan worden een screeningsprogramma te starten bespreken we verderop bij de paragraaf over screeningsinstrumenten. Conclusies De effectiviteit van preventieve aktiviteiten bij ouderen is onvoldoende aangetoond. De cursus In de put, uit de put (55+) is effectief gebleken. Aanbevelingen Op basis van bovenstaande onderbouwing en overwegingen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd: Geïndiceerde preventie wordt aanbevolen als de (mogelijk) meest effectieve vorm van preventie bij ouderen. De cursus In de put, uit de put (55+) is daarbij de eerste keus. Er moeten meer cursussen worden aangeboden gericht op preventie en vooral in een integraal aanbod samenhangend met andere lokale initiatieven. Literatuur Cole MG, Dendukuri N. The feasibility and effectiveness of brief interventions to prevent depression in older subjects; a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2004, 19, Cuijpers P, Willemse GR. Preventie van depressie bij ouderen. Trimbos instituut, Utrecht, 2005 Eisses AM. Depressie bij verzorgingshuisbewoners. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Groningen, Haringsma R, Engels GI, Cuijpers P, Spinhoven P. Effecdtiveness of the coping with depression (CWD) course for older adults provided by the community mental health care system in the Netherlands; a randomized controlled field trial. Int Psychogeriatrics 2006, 18, Schoevers RA. Epidemiology of late-life depression. Academisch proefschrift, Vrije Universiteit Amsterdam, 2005 Smit F, Beekman ATF, Cuijpers P e.a.. Selecting key variables for depression prevention: results from a population-based prospective epidemiological study. J Affect Disord 2004, 81, Smit F, Ederveen A, Cuijpers P e.a. Opportunities for cost-effective prevention of late-life depression. Arch Gen Psychiatry 2006, 63,

18 16

19 3 Diagnostiek en classificatie 3.1 Diagnostiek Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen Onderdiagnostiek (en onderbehandeling) van psychiatrische stoornissen bij ouderen in de eerste lijn is eerder regel dan uitzondering. Overdiagnostiek krijgt pas sinds korte tijd meer aandacht, waarbij gewezen wordt op het te snel diagnosticeren en behandelen van depressieve klachten, die grotendeels zonder behandeling ook over zouden gaan. In algemeen ziekenhuizen en verpleeghuizen is eveneens sprake van grote onderdiagnostiek en onderbehandeling (zie verderop in deze richtlijn). Daarnaast is gebleken dat slechts 8 à 16% van de ouderen met functioneel psychiatrische problematiek doordringen tot de gespecialiseerde GGz. Dat is ongeveer tweemaal zo weinig als bij jongere volwassenen (Depla, 1996). Buitenlands onderzoek naar het zogeheten filtermodel van Goldberg en Huxley vond, meer gespecificeerd bij depressies, dat van de 27 depressieve ouderen per 1000 personen, 22 naar de huisarts gaan, die bij 5.3 de depressie onderkent en 2.8 personen doorverwijst naar de gespecialiseerde GGZ (Cole e.a. 1996). Er zijn vele mogelijke verklaringen voor de genoemde onderdiagnostiek. Een eerste reden is terughoudendheid bij de ouderen zelf; ze zien de klachten niet als onderdeel van een ziekte maar als iets wat bij de oude dag hoort, of schamen zich voor psychische klachten. Bij de onderdiagnostiek kan verder een rol spelen dat de hulpvraag van de oudere met depressieve klachten zich vaak in eerste instantie richt op de erbij voorkomende lichamelijke verschijnselen, zoals moeheid, eetlust- en gewichtsverlies, slapeloosheid. Daar dit indicatoren kunnen zijn van een (ernstige) lichamelijke ziekte waarop bij ouderen grotere kans bestaat dan bij jongeren, wordt vaak gekozen voor nader lichamelijk onderzoek door de huisarts of medisch specialist. Wanneer dit niets oplevert blijft het vaak bij geruststelling en wordt niet gedacht aan een stemmingsstoornis. Mogelijk brengen de huidige generatie ouderen klachten over de stemming minder snel spontaan naar voren dan jongervolwassenen. Soms bestaat er angst voor dementie bij de oudere met depressieve klachten en worden de concentratiestoornissen geïnterpreteerd als geheugenstoornissen en richt de vraag zich hierop. In dit geval komt de vraag ook vaak van de omgeving (partner, kinderen) van de patiënt, die ook vooral de vergeetachtigheid opmerken. Het is dus belangrijk de verborgen hulpvraag op te merken. Bij allochtone ouderen kan van een zeer late hulpvraag sprake zijn, omdat (vaak uit schaamte) symptomen lang binnenskamers worden gehouden door de familie. Een andere reden voor onderdiagnostiek is dat de hulpverleners in de 1 e lijn bij ouderen de depressie vaker, net als de oudere en zijn/haar omgeving zelf, niet zien als ziekte maar als iets dat past bij de leeftijd of de levensomstandigheden. Er zijn ons geen empirische gegevens bekend rond overdiagnostiek van depressies bij ouderen. Wel is het goed te benadrukken dat de diagnostiek die in deze richtlijn wordt besproken, niet bij iedere oudere met enige depressieve klachten hoeft te worden toegepast. Niet alleen behandeling, ook diagnostiek dient immers op indicatie te worden toegepast. Huisartsen verrichten vaak klachtgerichte diagnostiek waarbij rekening gehouden wordt met de context en zijn niet altijd overtuigd, bijvoorbeeld omdat de depressies die zij zien ook vaak spontaan weer overgaan, van de meerwaarde van psychiatrische diagnostiek conform bijvoorbeeld de DSM-IV. Vooral in de huisartsenpraktijk, waar immers de diagnostiek niet zozeer een eenmalige activiteit is maar meer een procesmatig karakter heeft, is een periode van watchfull waiting met herhaaldelijke beoordelingen van de stemming, goed te rechtvaardigen bij lichtere en kortdurende depressies (niet langer dan 3 maanden). 17

20 Het is derhalve in de ogen van de werkgroep goed te verdedigen dat allereerst beperkte, klachtgerichte diagnostiek ( stepped diagnostics ) plaatsvind al of niet gevolgd door een kort behandelaanbod ( stepped care ) en dat pas bij onvoldoende succes uitvoeriger psychiatrische daignostiek plaatsvind zoals in deze richtlijn hieronder wordt beschreven, al of niet gevolgd door een uitvoeriger behandelaanbod. Een specifiek probleem dat vooral bij ouderen voorkomt is het diagnosticeren van een depressie bij somatisch zieke ouderen of in de aanwezigheid van veel somatische klachten. De DSM stelt, zoals al eerder genoemd, dat een symptoom pas als depressiesymptoom kan worden gezien als er geen somatische verklaring voor te geven is. Richtlijnen ontbreken echter hoe te bepalen of een symptoom (b.v. moeheid) verklaard kan worden door een bepaalde aandoening (anemie, hypothyreoidie) of door de behandeling hiervoor (bijwerking medicatie), of misschien zelfs een verouderingsverschijnsel is (ouderen hebben minder energie, slapen vaak minder en hebben minder eetlust). Symptomen kunnen bovendien ontstaan als een psychologische reactie op de lichamelijke ziekte. En tenslotte varieert het sterk van persoon tot persoon bij welke Hb of TSH hij/zij last heeft van moeheid. De betrouwbaarheid van het inschatten van de etiologie van een specifiek symptoom is dan ook matig (Koenig e.a. 1997). Deze etiologische benadering van symptomen van de DSM levert dus grote problemen op bij somatische comorbiditeit. In de literatuur worden hiervoor diverse oplossingen gesuggereerd (Koenig e.a. 1997) Het meest eenvoudig is de inclusive approach die inhoudt dat alle symptomen meetellen voor de diagnose depressie, ongeacht of er wel of niet een mogelijke somatische verklaring is. De exclusive approach is afkomstig uit de oncologie en laat de somatische symptomen weg uit de criteria voor een depressie. Een andere benadering is de substitive approach waarbij somatische vragen worden vervangen door psychologische depressievragen (bijvoorbeeld sociale teruggetrokkenheid) die niet opgenomen zijn in de DSM, ook bij vragenlijsten is dit mogelijk (zie b.v. Rapp e.a. 1989). Het zal duidelijk zijn dat de exclusive approach een hoge specificiteit geeft en de inclusive approach een hoge sensitiviteit. In het genoemde onderzoek van Koenig e.a. (1997) werd dit ook bevestigd en bleek de prevalentie van major depression te variëren van 10-21% afhankelijk van de toegepaste benadering. Welke benadering het beste is hangt af van de doelstelling van de onderzoeker, is een hoge sensitiviteit belangrijk of juist een hoge specificiteit. Een praktisch advies is zowel de exclusive als de inclusive benadering uit te voeren, meestal komt de onderzoeker in beide gevallen tot dezelfde conclusie; indien de conclusies verschillen adviseren velen de inclusive approach te laten prevaleren. (Creed, 1997). Tenslotte adviseren meerdere auteurs het maken van een tijdsas waarop wordt weergegeven op welk moment in de tijd welk symptoom, lichamelijk en psychisch, ontstond, en hierbij ook de objectief vastgesteld somatische ziekten of laboratoriumbevindingen te noteren. Aangezien niet elke depressieve patiënt dat met enige nauwkeurigheid kan aangeven is hier wederom een heteroanamnese onmisbaar. Mogelijk ten overvloede is het van belang expliciet op te merken dat een depressie geen normale reactie is op de aanwezigheid van een lichamelijke ziekte. Voor een verdere bespreking van het diagnosticeren van depressies bij somatisch zieke patiënten verwijzen wij naar de literatuur (Creed e.a.1997, Zisook e.a. 1998). Conclusies Er zijn veel aanwijzingen voor onderdiagnostiek van depressies bij ouderen in diverse echelons in de gezondheidszorg. Voor het bepalen of lichamelijk klachten onderdeel zijn van een depressie, van eventueel aanwezige lichamelijke ziekten of passend zijn bij de leeftijd, zijn diverse mogelijkheden beschreven in de literatuur. 18

21 Aanbevelingen Op basis van bovenstaande onderbouwing en overwegingen zijn de volgende aanbevelingen geformuleerd: Bij de diagnostiek van depressies wordt geadviseerd een stepped care model te hanteren, waarbij uitvoerige diagnostiek zoals in deze richtlijn wordt beschreven, niet bij iedere patiënt geïndiceerd is. Bij de diagnostiek van depressies wordt geadviseerd bij diagnostische onduidelijkheid over de aard van de aanwezige lichamelijk klachten zowel de exclusive als de inclusive benadering uit te voeren, gebruik te maken van een tijdsas en een heteroanamnese af te nemen. Literatuur Cole MG, Yaffe MJ. Pathway to psychiatric care of the elderly with depression. Int J Ger Psychiatry 1996, 11, Creed F. Assessing depression in the context of physical illness. In Depression and Physical Illness, Ed. Robertson MM and Katona CLE, John Wiley and Sons Ltd, Chichester, England, 1997 Depla MFIA. Filters in de geestelijke gezondheidszorg voor ouderen. Tijdschr Geront Geriatr 1996, 27, Koenig HG, George LK, Peterson BL, Pieper CF. Depression in medically ill hospitalized older adults: prevalence, characteristics, and course of symptoms according to six diagnostic schemes. Am J Psychiatry 1997, 154, Rapp SR and Vrana S. Substituting nonsomatic for somatic symptoms in the diagnosis of depression in elderly male medical patients. Am J Psychiatry 1989, 146, Zisook S and Downs NS. Diagnosis and treatment of depression in late life. J Clin Psychiatry 1998, suppl 4, Diagnostiek bestaat uit anamnese, eventueel heteroanamnese, lichamelijk onderzoek en eventueel verder aanvullend onderzoek (op somatisch, psychologisch of sociaal gebied). Kort wordt besproken wat de specifieke aandachtspunten zijn bij de diagnostiek bij ouderen. Aangezien ons geen wetenschappelijk onderzoek bekend is naar het verrichten van anamnese, somatische of sociale diagnostiek bij ouderen worden bij deze paragrafen geen conclusies gepresenteerd. Bij de anamnese is het van belang de risicofactoren zoals besproken in paragraaf 2.2. te inventariseren Anamnese Wetenschappelijke onderbouwing en overwegingen Met behulp van open vragen wordt allereerst beoordeeld wat de spontane klachten van de patiënt zijn. Vervolgens worden alle symptomen van stemmingsstoornissen uitgevraagd, ook de afwezigheid van een depressiekenmerk is relevant. Het is van groot belang op te merken dat de incidentie van geslaagde suïcides in geen enkele leeftijdsgroep zo hoog is als bij ouderen, en wel met name bij oudere mannen. Andere risicofactoren voor suïcide, naast leeftijd en mannelijk geslacht zijn psychiatrische stoornissen en met name depressie, eenzaamheid en een eerdere suïcidepoging (O Connell e.a. 2005). Uitgebreid aandacht aan 19