Wetenschappelijke reactie gebruik Ascal bij dysmaturiteit i.a.

Transcriptie

1 Wetenschappelijke reactie gebruik Ascal bij dysmaturiteit i.a. Auteur: Lianne Zondag, MSc Meelezer: Veronique Maas, MSc Datum: 3 augustus 2020 Inleidend Bedankt voor jullie vraag aan de wetenschappelijke adviseurs. Hieronder volgt de wetenschappelijke reactie op de betreffende vraag. Deels is er overlap met de eerdere wetenschappelijke reactie combinatie hypertensie en IUGR i.a.. Voor de leesbaarheid is deze tekst wel in de reactie opgenomen. Vraag Ik vraag mij af of jullie ons toevallig kunnen informeren of adviseren over wel/geen Ascal bij dysmaturiteit i.a. Definitie IUGR / SGA / dysmaturiteit Intra-uteriene groeirestrictie (ook wel foetale groeirestrictie, IUGR) is een pathologische conditie waarbij de foetus niet kan voldoen aan zijn biologische groeipotentieel (Gordijn et al, 2018). Er is veel inconsistentie in terminologie, definitie, opsporing en beleid. Zo is de term Small for Gestational Age (SGA of dysmatuur) niet gelijk aan IUGR. Bij SGA/dysmaturiteit 1 is het geboortegewicht te laag voor de zwangerschapstermijn (NVOG, 2017). Dit betekent niet dat elke SGA-foetus groeivertraagd is of andersom (zie figuur 1 uit NVOG-richtlijn Foetale Groeirestrictie, 2017). Dit onderscheid wordt in de literatuur en de praktijk niet altijd duidelijk gemaakt, wat de opsporing van IUGR extra bemoeilijkt. In de internationale literatuur is er consensus dat SGA (<p10) kinderen een hogere kans hebben op een achterstand in de neurologische ontwikkeling, overgewicht (BMI >30 km/m 2 ) en metabolische ziekten (McCowan et al, 2018). Ascal versus Acetylsalicylzuur De werkzame stof van Ascal is carbasalaatcalcium, het calciumzout van acetylsalicylzuur (aspirine). Onderzoek heeft uitgewezen dat de werking en bijwerkingen vergelijkbaar zijn (van Oijen et al, 2008). Incidentie De incidentie van een te laag geboortegewicht voor de duur van de zwangerschap wordt tussen 3 en 10% gerapporteerd (NVOG, 2017). Echter is dit niet de definitie van IUGR, maar voor neonaten die SGA zijn. Wanneer SGA op basis van percentielen wordt gedefinieerd is de incidentie idealiter gelijk aan het gehanteerde 1 Waar in het document SGA wordt beschreven kan ook dysmatuur gelezen worden. Aansluitend bij de internationale literatuur wordt in de rest van de reactie gesproken over SGA. 1

2 afkappercentage (NVOG, 2017). Van alle kinderen die in Nederland in 2009 geboren zijn, had 4,4% een geboortegewicht onder de p5 en 8,8% onder de p10. Figuur 1: Verschil tussen SGA en IUGR. (Bron: NVOG-richtlijn foetale groeirestrictie, 2017). 2 Herhaalrisico Ten aanzien van het herhaalrisico bij een eerder kind met een geboortegewicht <p10 (SGA), beschrijft een Noorse studie herhaalrisico s bij volgende zwangerschappen. Bij een volgende zwangerschap met een SGA i.a. is het relatief risico (RR) 3.1 en na twee eerdere zwangerschappen met een kind <p10 is het relatief risico (RR) 5.1. Bij een derde zwangerschap waar in de anamnese eenmaal een kind onder het 10 e percentiel is geboren, is het RR 2.1 tot 2.7 (Baketeig et al, 1986). In 2013 is er een studie over een Nederlands cohort gepubliceerd, waarbij gekeken is naar het herhaalrisico na geboorte van een kind op het vijfde percentiel (Voskamp et al, 2013). Er werd een gecorrigeerde Odds Ratio (aor) van 8.1 gevonden. Dit betekent dat de kans op een kind onder de p5 23% is voor een vrouw met een SGA-kind (<p5) in de anamnese versus 3.4% voor een vrouw die geen SGA-kind (<p5) in de anamnese heeft. Pathofysiologie De oorzaken van groeivertraging kunnen worden verdeeld in maternale, foetale of placentaire oorzaken. Van de verschillende risicofactoren zijn roken, IUGR in de anamnese en maternale ziekte de grootste. De foetale groei is afhankelijk van de individuele groeipotentie, de aanvoer van voedingsstoffen en zuurstof (NVOG, 2017). 2 Definities: LGA = large for gestational age; AGA = appropriate voor gestational age; SGA = Smal for gestational age 2

3 Bij het grootste deel van de zwangerschappen met IUGR, vallend onder de groep SGA, is de oorzaak uteroplacentaire insufficiëntie. Interventies zoals het starten van Ascal of aspirine hebben als doel om de spiraalarteriën van de placenta op een normale manier te laten ontwikkelen, zodat de druk en doorbloeding in de placenta bij het vorderen van de zwangerschap normaal blijft. Met een goede placentadoorbloeding kunnen, zowel hypertensieve aandoeningen als IUGR worden voorkomen. Beleid Wat weten we uit de literatuur over het op te stellen beleid? In onderzoek naar het effect van acetylsalicylzuur (Ascal) of aspirine is er vaak als primaire uitkomst gekeken naar pre-eclampsie, met intra-uteriene groeivertraging als secundaire uitkomst (LeFevre, 2014). Een systematische review, waarbij 1317 vrouwen werden geïncludeerd, zag inderdaad een daling van het aantal vrouwen met pre-eclampsie wanneer er acetylsalicylzuur werd voor geschreven (Bujold et al, 2009). Deze studie heeft ook naar IUGR als één van de secundaire uitkomsten gekeken. Zij vonden een significantie daling, met een reductie van IUGR neonaten van bijna 50% (RR 0.51; 95% CI ). In een andere review is gekeken naar het effect van aspirine op IUGR wanneer dit voor of na 16 weken zwangerschap gestart werd (Bujold et al, 2010). De geïncludeerde studies hielden verschillende definities voor IUGR (<p10, p<5 en p<2,3) aan. Wanneer de aspirine voor 16 weken zwangerschap werd gestart nam het risico op IUGR met ruim 50% af (RR 0.44, 95% CI ), bij een start na 16 weken zwangerschap werd geen effect gezien. Het geboortegewicht was gemiddeld 196 gram hoger in de groep waarbij voor 16 weken met aspirine werd gestart. Indien een vrouw pre-eclampsie ontwikkelde gedurende de zwangerschap, werd de kans op IUGR viermaal hoger. Toch kunnen we deze resultaten niet (volledig) laten aansluiten op de eerstelijn populatie, gezien alleen vrouwen met een matig of hoog risico op pre-eclampsie in de studies werden geïncludeerd. Nationale richtlijnen met beleid voor verwachte foetale groeirestrictie zijn door McCowan en collega s (2018) met elkaar vergeleken. Vier van de zes richtlijnen doen de aanbeveling voor gebruik van laag gedoseerde aspirine voor vrouwen met grote risicofactoren voor placenta insufficiëntie. In tabel 1 is weergegeven welke definitie voor hoog risico in de verschillende richtlijnen is aangehouden. Tabel 1. Overzicht definitie hoog risico voor SGA in vier nationale richtlijnen Referentie Land Definitie hoog risico Vayssière et al, 2015 Frankrijk - Pre-eclampsie <34 weken en/of geboortegewicht <p5 in anamnese - Geen eenduidigheid in de literatuur voor de volgende risicofactoren: chronische hypertensie, pre-existente diabetes, lupus, chronische nefropathie en sikkelcelziekte 3 Lausman and Kingdom, 2013 Canada 1. Voorgeschiedenis met placenta insufficiëntie syndromen (incl. IUGR en PE) 2. Vrouwen met twee of meer risicofactoren in huidige zwangerschap: a. Pre-existente hypertensie b. Overgewicht c. Maternale leeftijd >40 jaar

4 d. Voorgeschiedenis van fertiliteitsbehandeling e. Diabetes type I of II f. Meerlingzwangerschap g. Abruptio placenta i.a. h. Infarcten van de placenta i.a. Institute of Obstetricians and Gynecologists Royal College of Physicians of Ireland, 2017 Ierland 1. FGR op basis van placenta insufficiëntie 2. Maternale hypertensieve aandoeningen 3. Antifosfolipiden syndroom New Zealand Maternal Fetal Medicine Network, 2014 New Zealand Kind in anamnese met geboortegewicht <p10 In Nederland is er geen richtlijn die aanbevelingen geeft over het gebruik van acetylsalicylzuur in relatie tot IUGR. In de PIL is het volgende opgenomen: acetylsalicylzuur lijkt een gunstig effect te hebben op neonatale uitkomst bij vrouwen met een hoog risico op foetale groeirestrictie op basis van placentaire insufficiëntie indien dit vóór een zwangerschapsduur van zestien weken wordt gestart en gegeven tot een zwangerschapsduur van 36 weken. In de Preconceptie Indicatie Lijst (PIL) staan de volgende risicofactoren voor een IUGR beschreven: SGA i.a., eerdere zwangerschap met hypertensie, infecties, chronische hypertensie, diabetes met vaatlijden, nierziekte, antifosfolipide syndroom, zwangerschapsinterval van minder dan zes maanden of meer dan 60 maanden, verhoogde maternale leeftijd (>40 jaar), zwangerschap bij maternale leeftijd <14 jaar, IVF-zwangerschap, alcohol- en cocaïnegebruik, roken, obesitas, ondergewicht, lage sociaaleconomische status (SES), een lage fruitinname (<1 stuk fruit per week) en dagelijks intensieve lichaamsbeweging (activiteit waarvan men buiten adem raakt), (KNOV, 2013; NVOG, 2017; RCOG, 2013)Op basis van de literatuur is het niet mogelijk aan te geven welke risicofactoren of indicaties het beste gebruikt kunnen worden voor het stellen van de indicatie voor preventie van groeivertraging met acetylsalicylzuur (NVOG, 2017). Conclusie De basis van de onderzoeken blijkt dat de meerderheid van de SGA kinderen is te herleiden naar een slechte doorbloeding van de placenta. Niet bij elk SGA-kind is er sprake van pre-eclampsie of pregnancy-induced hypertension (PIH), maar hiermee is niet uit te sluiten dat er geen sprake was van IUGR of placenta insufficiëntie. Gekeken naar de onderzoeken lijkt het starten van een lage dosis aspirine voor 16 weken zwangerschap bij vrouwen met risicofactoren voor een SGA kind, het risico op een SGA-kind te verlagen. Hieruit blijkt wel het belang van vroege counseling en start van de Aspirine, vanwege start van de 16 weken geen effect meer blijkt te hebben op de kans op SGA. Dysmaturiteit in de anamnese is de meest voorkomende risicofactor in internationale richtlijnen, de afkapwaarde voor dysmaturiteit wisselt echter per richtlijn. 4

5 Disclaimer De wetenschappelijk adviseurs stellen de informatie in een reactie met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samen. Er kan geen garantie worden gegeven dat deze informatie volledig is of dat alle recente informatie is verwerkt. Voor de totstandkoming van de reactie wordt gebruik gemaakt van landelijke en/of internationale richtlijnen, visiedocumenten, Cochrane reviews en gegevens uit onderzoeken. Er is geen uitvoerig systematisch literatuuronderzoek verricht. Aan de reactie kunnen geen rechten ontleend worden. Richtlijnen en protocollen kunnen veranderen, daardoor heeft een reactie een beperkte houdbaarheidsdatum. De reactie kan door verloskundigen gebruikt worden als hulpmiddel om de discussie met ketenpartners te voeren. 5

6 Referenties Baketeig LS, Bjerkedal T, Hoffman HJ. Small-for-gestational age births in successive pregnancy outcomes: results from a longitudinal study of births in Norway. Early Hum Dev. 1986;14(3-4): Epub 1986/12/01. Bujold E, Morency A, Roberge S, Lacasse Y, Forest J, Giguère Y. Acetylsalicylic acid for the prevention of preeclampsia and intra-uterine growth restriction in women with abnormal uterine artery Doppler: a systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Can Sep;31(9): doi: /S (16) Bujold E, Roberge S, Lacasse Y, et al. Prevention of preeclampsia and intrauterine growth restriction with aspirin started in early pregnancy: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2010;116: Gordijn SJ, Beune IM, Ganzevoort W.Building consensus and standards in fetal growth restriction studies. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol May;49: doi: /j.bpobgyn Institute of Obstetricians and Gynecologists Royal College of Physicians of Ireland. Fetal growth restrictionerecognition, diagnosis management. Clinical practice guideline no Version 1.1. Available at: ie/eng/services/publications/clinical-strategyand- Programmes/Fetal-Growth- Restriction.pdf. Maart Geupdated in maart Lausman A, Kingdom J. Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis and management. SOGC clinical practice guideline no J Obstet Gynaecol Can 2013;35: LeFevre, M. L Low-dose aspirin use for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann. Intern. Med. doi: /m McCowan LM, Figueras F, Anderson NH. Evidence-based national guidelines fort he management of suspected fetal growth restriction: comparison, consensus, and controversy. American Journal of Obstetrics & Gynecology, New Zealand Maternal Fetal Medicine Network. Guideline for the management of suspected small for gestational age singleton pregnancies and infants after 34 wk gestation. New Zealand Maternal Fetal Medicine Network; NVOG, NVOG-richtlijn Foetale Groeirestrictie (FGR). Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, 2017 Vayssiere C, Sentilhes L, Ego A, et al. Fetal growth restriction and intra-uterine growth restriction: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;193:10-8. Van Oijen MG, Dieleman JP, Laheij RJ, Sturkenboom MC, Jansen JB, Verheugt FW. Peptic ulcerations are related to systemic rather than local effects of low-dose aspirin. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6(3): Voskamp BJ, Kazemier BM, Ravelli AC, Schaaf J, Mol BW, Pajkrt E. Recurrence of small-for-gestational-age pregnancy: analysis of first and subsequent singleton pregnancies in The Netherlands. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(5):374 e1-6. Epub 2013/02/20 6

7 7