^r nil. i ^ Praktijkverkleinlng zal toenemen van samenwerkingsverbanden. huisartsgeneeskunde in de hand werken. Aldus Dr. R. S.

Transcriptie

1 'nn lliili I! Ifiy " I > imimi ^r nil.j i ^ JrHr l^:;; ^ ;:l;. :. > ' : ' ' ^ <. : \, j : i il ; i ; ;?l! Ul ' y Redactioneel Een nieuw jaar, een nieuwe voorzitter: per heden presidieert D. B. Kagenaar, adviserend geneeskundige van het GAK, de KNMG. Ter kennismaking houdt hij de artsengemeenschap voor meer in te spelen op signalen vanuit de samenleving. Een kleine commissie uit de Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) bezorgde een artikelenserie over de stand van zaken binnen de bedrijfsgezondheidszorg anno nu. Dr. Paul A. van Wely (.), directeur Philips Medische Dienst, leidt de serie in. Vervolgens geeft Dr. J. Jongh een historisch overzicht: van bedrijfsgeneeskunde naar bedrijfsgezondheidszorg. Wat de collegiale uitwisseling van informatie tussen buisarts en verzekeringsgeneeskundige betreft is er een grote discrepantie tussen de richtlijnen van de KNMG en de dagelijkse praktijk. Een Rotterdams onderzoek. Praktijkverkleinlng zal toenemen van samenwerkingsverbanden in de huisartsgeneeskunde in de hand werken. Aldus Dr. R. S. ten Cate van de vakgroep Huisartsgeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Leiden. Routinecontroles nemen een te grote plaats in het dagelijks werk van de huisarts in. Mw. Dr. J. HagemanSmit deed een exploratief onderzoek in vijf huisartspraktijken. Zij doet voorstellen om de bloeddruk en pilcontrole te beperken. Als aanvulling op een eerder in deze kolommen verschenen artikel over berichtgeving aan de huisarts bij ontslag uit het ziekenhuis analyseerde men in de polikliniek Cardiologie van het WUhelmina Gasthuis te Amsterdam de gang van zaken op de eigen afdeling. Van de Begeleidingscommissie Hartchirurgie Nederland: de eerste landelijke cijfers over de len openhartoperaties en hartcatheterisaties in ons land, die over. Inhoud Brieven biz. EenNVABinitiatief Bedrijfsgezondheidszorg Inleiding door Dr. Paul van Wely biz. Geneeskunde en bedrijfsgezondheidszorg door Dr. J. Jongh biz. Collegiale inlichtingen. Uitwisseling van medische informatie tussen huisarts en verzekeringsgeneeskundige biz. 0 Samen werken in de eerste lijn door Dr. R. S. ten Cate biz. Bloeddruk en pilcontroles in de huisartspraktijk door Dr. J. HagemanSmit biz. IS Stervensbegeleiding in verpleeghuizen biz. Methode kwaliteitscontrole cardiologische polikliniek door V. Manger c.s. biz. Cardiochirurgische en invasieve cardiodiagnostiek in Nederland in biz. Nieuwe richtl^nen voor biomedisch onderzoek door Dr. M. B. H. Visser biz. OFFICIEEL biz. fnn)^ _ j j rt.«!

2 Brieven Plaatsing van brieven in deze rubrielc lioudtriietin dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Mijn reactie op die punten is als volgt; MEDISCH COVrAC'l is Iwl wcekbliid van de KiniinMyke NMlGrlaiidsche Maiitwhiiiqiu nil bcvorderiiis der Cencebkuiut. De ndutic bedlsi o«er de inhinid vailfaetredwtiniurliikhliielte. Hei besbiur ik troor li«t g^vwrde b«leid vcruntwnordlag ivrsrhumikd nan do AlBcnwiU! Vet^ tjadcrinfi van dc KNM(;. Dc hciiturgii van df KNMG en liaur iniianrn xyn voor dc inhoud \an hrt Alficliiel gedgaltc verani' wonrdeiyk. flesoinr MnliiKh Contort r. Mocriiwii, vaoi<itt«!r F. IwHtu) Bakkcr, wcratarh (Funke KdppeiMraat. KMSJtKI. \miitvidiiiii} C. P. Brutnii Mw.r:. A.E.KrcckWris Dr. V. ran Rowvislt Redactie Mtdbeh Coaua F. A. Bill, hoardicdarltiir ('. (.'. C, aiwrii>, rrdaclicsvcrvlbris R. \. ir \cld<'. rcdartciir Mw. ti. W. \ alkrnbnr)!, redactricc Mw. ('. M. Schoulvii. secriiarcw I)iireda:iirifcKr>«Mi Ed: lannanlaan 0 iszb XV rtnchl. tekfimmi (MO MmiK'iiieafeji Voor nmlcden van de KNVIG hinucn dr Veoelux. op dc Nvil. Antilkn en in Siirinainc / iml.0 (Imliidcf B'i'VVI: overi^ Ianden/,. VdnilniiitralH!: I'Ul Periiidtekcn BV, iehglbtraalwi, I ISO.XSAinstclvvrii.iiosIbim J, teleffwn 00. Een abininenwnt kan op ilk >a«<!nsi l^d Ktip intiann; hcl wordt <iiiliiinatliicb *trleiigd, iirnzvi hct wnminslc tww maandcn tei nnm is opgewf^. Aihatenties Adveiicntics kiinneii mmter opkaal' van rcdciicn woi^mi )^wrif[brd. ()pi!a\e: 'Vijf Media H\, Ijian vuii Kronenburf*. 0 \J, Amslelivcn. imsibus, ivleftxm 00,telex.S0. (iplagit:.s00 cwinplarcu Jlrufc.Kimiukiykv lyibv,/wollv OmsbgRito: Fgbert de Bruun, lien Haag ^mwsi VRAAGENAANBOD MEDISCH SPECIALISTEN Financiele last opleidingspraktijk De in Medisch Contact van noveraber jl. (MC nr. /0, biz. ) afgedrukte voordracht, welke Dr. R. M. Laprf, secretaris van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, op het LV AGcongres 0 hie Id, noopt mij tot een reactie, betreffende een zinsnede op pagina 0: 'Individueel belang, waarbij moet worden geconstateerd dat een opleidingspraktijk uit inkomenspolitieke overwegingen aantrekkelijk is, en maatschappelijk belang kunnen hier gemakkelijk met elkaar in botsing komen.' Wanneer Dr. Lapr tot deze conclusie over de opleidingspraktijk komt aan de hand van de getallen van het interimrapport van de Commissie Structuur Honorering Medische Specialisten, dan moge ik opmerken dat wat de interne geneeskunde betreft het in dit rapport opgevoerde opleidingspraktijken zo laag ligt dat daaruit geen conclusie zeals bovenstaande mag worden getrokken. Als perifere Aopleider (interne geneeskunde) en lid van een maatschap van vijf intemisten moge ik opmerken, dat de financiele last in een opleidingspraktijk die functioneert conform de door het Centraal College opgestelde eisen nauwelijks te dragen is, indien de thans opgehouden overheidsmaatregel alsnog doorgang zou vinden. Ik waag het te stellen, dat een opleidingspraktijk (ik beperk mij tot de zogeheten perifere, nietuniversitaire opleidingen) diefinancieelvoordeel uit hoofde van de opleiding heeft, niet voldoet aan de opleidingseisen. Het gevaar van deze niet onderbouwde uitspraak van Dr. Lapre is dat deze een eigen leven gaat leiden, waardoor een toekomstig en zeer noodzakelijk! beraad over de structuur en de financiering van de opleiding in perifere ziekenhuizen dreigt te worden bemoeilijkt. Amhem, december 0 Dr. KH. Brandt Naschrift In het ingezonden stuk van Dr. Brandt komen drie zaken aan de orde: a. In hoeverre is de uitspraak onderbouwd dat een opleidingspraktijk financieel aantrekkelijk is? b. Een (nietuniversitaire) opleidingspraktijk die financieel voordeel heeft van de opleiding voldoet niet aan de opleidingseisen. c. Beraad over de structuur en de financiering van de opleiding is hoognodig. a. Mijn uitspraak over de financiele aantrekkelijkheid van een opleiding is inderdaad gebaseerd op het interimrapport van de Commissie Structuur Honorering Medische Specialisten (zie pag., en ). Ik geef Dr. Brandt gaame toe, dat het opleidingspraktijken dat in het onderzoek was betrokken betrekkelijk gering was; voor de interne geneeskunde waren dat er negen. b. De onder b. weergegeven mening van Dr. Brandt kan ik niet beoordelen. Ze lijkt mij echter bijzonder gewaagd. c. Met Dr. Brandt ben ik van mening dat (verder) beraad over de structuur en financiering van de opleiding hoognodig is. Het is dan echter wel gewenst dat het beraad op basis van feitelijke gegevens kan worden gevoerd; daarvoor is nodig dat een voldoende opleiders opening van zaken geeft, bijvoorbeeld door het meewerken aan onderzoek daaromtrent. Rijswijk, 0 december 0 Dr. R. M. Lapr KERNBEWAPENING Naar aanleiding van het meezenden met Medisch Contact nr. van december 0 van een folder die op uiterst subtiele wijze een stellingname inhoudt in een politiek gevoelige kwestie vraag ik mij af welke maatstaven de redactie van MC aanlegt om te beoordelen of zij aan een verzoek tot meezending al dan niet gevolg zal geven, te meer nu blijkt dat deze meezending de landelijke pers heeft gehaald. Ik vind dat de toestemming tot meezending van dit geschrift in ieder geval de grenzen van het toelaatbare heeft overschreden. Over de zaak zelf: de oproep luidt onder punt, het gebruik van alle kemwapens uit te bannen. a) Bij mijnwetenheeftersinds geendoelgebruik van kemwapens meer plaatsgehad. b) Geen zinnig mens is vr het gebniik van kemwapens. Natuurlijk vindt iedereen m^t de opstellers dat een derde wereldoorlog moet worden voorkomen. Tot nu toe is dat gelukt, en, naar de mening van terzake kundigen, dankzij de afschrikking van het bezit van kemwapens aanbeide zijden. Kemwapens hebben dan ook tot nu toe meer levens gespaard dan ze hebben gekost. Dat 'in de Internationale politiek steeds mr met een kemwapenoorlog rekening wordt gehouden', is een niet met voorbeelden bewezen stelling, die voor rekening komt van de samenstellers van het geschrift. Als de oproep ten doel heeft (en het tijdstip doet zulks vermoeden) stemming te maken ten gunste van die politieke stromingen die een eenzijdig afschaffen van kemwapens doornederland voorstaan, dan is het wellicht dienstig MCnr. januari

3 .^EDISCH. Nieuwe KNMGvoorzitter D. B. Kagenaar: Gesprek niet uit de weg gaan 'Het hoofdbestuur is b^ een groot belangryke zaken betrokken, zoals nieuwe wetgeving, inkomensbeleid ten aanzien van alle artsen, kostenontwikkeling, prioriteitenstellingen en vestigingsproblematiek. Myn grootste zorg is evenwel dat wy, de totale artsengemeenscliap, mogelijk te weinig inspelen op de signalen die vanuit de samenleviug op ens af komen.' Aldus de nieuwe voorzitter der KNMG, de heer D. B. Kagenaar, in gesprek met Mediscli Contact. 'Eeuwenlang hebben artsen onderling bepaald bioe wy met patienten cm moeten gaan en wat goed voor hen is. Dat is al met Hippocrates begonnen en de patient voelde zich er in het algemeen wel b^. Die tijd is voorbij. De mensen hebben meer rechten geliregen, willen zich onafhankelijker opstellen, nemen niet alles voor zoete koek meer aan. 'In myn werk als adviserend geneeskundige van het G AK is dat duideli^k te merken. Trouwens de afhankelijldieid van de patient is bier minder groot dan in de curatieve sector. Patienten hebben gewoonlijk recht op een uitkering: daar zijn ze voor verzekerd. Het maatschappelyk gebeuren gaat steeds meer naar het individu toe. In de curatieve sector ligt dat veel moeiujker. De individuele arts functioneert in een behandelingssituatie, waarbij de patient van hem op dat moment duidelijk afhankelijk is. Indien de patient dan wat aarzelend en voorzichtig tegenspel geeft en de arts speelt niet op die signalen in, wat moet de patient dan? 'Je krijgt dan maatschappelijke groeperingen die dat van hem overnemen en dan een duidelijker beeld naar buiten kunnen brengen van wat men nu eigenlijk wil. Wij moeten het gesprek met deze groeperingen niet uit de weg gaan. Het hoofdbestuur is daar al aarzelend mee bezig. Wy hebben contacten gehad met de Algemene Patienten Verenigingen met vertegenwoordigers van gehandicapten. De Consumentenbond heeft de boot nog afgehouden, maar het is vooral noodzakelijk dat onze achterban het belang van deze contacten inziet. Hoe wy dat auemaal vorm moeten geven weet ik nog niet. Informele contacten met de achterban, zoals het overleg van het dagelijks bestuur met afgevaardigden van D.B. Kagenaar stamt uit een artsenmilieu. Hij studeerde afin, vestigde zich eerst als huisarts en staple in over naar het GAK te Amsterdam. Een uitspraak bij zijn intrede in het hoofdbestuur: 'De KNMG dient als deskurulige ins tantie op het gebied van de gezondheidszorg adviserend naar de overheid op te treden. Beslissingen neemt de overheid. In dit licht moet de KNMG haareigen beperkingen inzien. Zijkan niet in alles het laatstewoord hebben.' de afdelingen, kunnen daarvoor nuttige informatie geven. (Betere) contacten moeten worden gelegd met groeperingen in de samenleving die problemen hebben met het functioneren van artsen. 'Wat altijd naar voren komt, soms op een moeilvjk te aanvaarden, agressieve manier, is de gebrekkige wijze waarop de patient informatie wordt gegeven. lets dat niemand in de opleiding leert.' MC: Er wordt wel eens gezegd dat een eenjarig voorzitterschap eigenl^k te kort K: 'Discussie hierover is vooral op gang gekomen doordat twee hoofdbestuursleden voortijdig zijn vertrokken. Daardoor is de doorstroming van gewoon lid naar lid van het dagelijks bestuur en dan eventueel vicevoorzitter en voorzitter onderbroken. Ik denk dat een meerjarig voorzitterschap, ik denk b^ voorbeeld aan een periode van twee jaar, een wat betere continu'iteit geeft. Het is wel de vraag of een dergelyke belasting buiten de normale dagtaak door iedere geschikte kandidaat is op te brengen. De keuze van een voorzitter door het hoofdbestuur wordt dan wel beperkt.' MC: Er wordt te^nwoordig veel over het dienstverband gesproken. Wat is uw mening daarover? K: 'Ik denk dat het aanbeveling verdient het dienstverband en het vrye ondememerschap naast elkaar te laten bestaan. Aan beide posities zijn voor en nadelen verbonden. In bepaalde opzichten kan dat corrigerend werken, maar het hakken met de botte byi door de overheid, zoals dat in de BIM en WIMrapporten tot uiting komt, vormt een antireclame voor het dienstverband. Een dienstverband dat diezelfde overheid zegt te willen bevorderen.' MC: U noemde de kostenontwikkeling een belangrvjke zaak. K: 'Inderdaad. Voor het allergrootste deel is deze stijging autonoom, via de collectieve verzekeringen. Indien men een plafond voor de uitgaven wil aanhouden, byvoorbeeld de huidige miljard gulden aanger past aan de stijging van het nationaal inkomen, dan zullen er prioriteiten moeten worden gesteld. Weliswaar probeert men terecht tot ineer efficiency binnen het huidige stelsel te komen, maar dat geeft hoogstens enige t^d soelaas. Prioriteiten dienen door de regering te worden gesteld; de professie kan hoogstens een adviserende rolvervullen.' MC nr. januari

4 .imedisch. er op te wijzen dat Rusland, vanwege zijn grote numerieke overwicht in een conventionele oorlog, eerste belanghebbende is bij het afschaffen van kemwapens. En dat neen zeggen tegen kemwapens derhalve ja zeggen tegen concentratiekampen is. En wij hoeven de sinistere maatregelen vancommunistische zijde langs de grens van Oost en WestDuitsland maar in ogenschouw te nemen, maatregelen erop gericht het de OostDuitser te beletten het arbeidersparadijs te ontvluchten en die van OostEuropa n groot concentratiekamp hebben gemaakt, om een klein beetje te kunnen beseffen wat een concentratiekamp inhoudt. Overigens vind ik, dat MC van dergelijke discussies verschoond dient te blijven. Maar de stellingname vande redactie noopte mij ertoe. Derde lustrum OLMA Vorige maand isfeestelijk herdacht dat de OLMA, Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Arisen, vijftien jaar bestaat. Directie, medewerkers en commissarissen hielden daartoe open huis in 'Domus Medica' te Utrecht waar de OLMA kantoor houdt. Op defoto de directeur, Drs. S. Duursma (zittend links) met zijn bureaustaf. Velp,decemberl0 F. D. Gunning SOLLICITEREN Wie helpt werkzoekende collega's? Wie helpt de werkzoekende collega's en andere werkzoekenden? Kan het sollicitantwachtmaanden per vacaturestelling niet omlaag? Kan dat niet? Kan in de personeelsannonce het gebruikelijke 'sollicitatiebrieven binnen twee weken' niet worden vervangen door 'sollicitatiebrieven zullen worden besprokenop (datum) en aanallesollicitanten wordt dan binnen twee dagen een prognostisch bericht afgestuurd'? Kan dat niet? Brengen werkgevers zichzelf dan in moeiujkheden? Of getuigt een dergelijke variant van een goed organisatievermogen en van deskundigheid bij het lezen, interpreteren en vergelijken van sollicitatiebrieven? Eindhoven, december 0 J. E. Kooij,arts VaricL Gezondheidszorg Ook in verzorgt de Stichting Vakontwikkeling Verzekeringsbedrijf (SVV) wederom twee cursussen 'Gezondheidszorg'. De cursus heeft tot doel kaderleden in het particuliere verzekeringsbedrijf of bij ziekenfondsen nader te informeren over de huidige organisatie en financiering van de gezondheidszorg. Hij kan voorts van nut zijn voor diegenen die werkzaam zijn in de gezondheidszorg zelf en kennis willen nemen van de problematiek welke zich buiten hun directe werkgebied afspeelt. De cursus, die gedeeltelijk schriftelijk (twintig lessen) en gedeeltelijk mondeling (acht cursussen) wordt verzorgd, duurt ongeveer vijf maanden. De kosten bedragen /., (prijsniveau 0) per deelnemer. De eerste cursus vindt begin februari plaats. Aanmeldingsformulieren en uitgebreider informatie zijn verkrijgbaarbij de SVV te Utrecht, tel. 00. Reumaonderzoek De Raad voor Gezondheidsresearch TNO wijst via de door hem ingestelde Commissie voor Onderzoek van Reuma en Andere Verwante Stoomissen van het Bewegingsapparaat onderzoekers in dit gebied op de mogelijkheid tot het doen van een subsidieaanvraag. Vr maart kunnen onderzoekers projecten waarvoor subsidie voor wordt gevraagd indienen bij de directeur van het Bureau van de Raad voor Gezondheidsresearch TNO, Dr. R. J. van Zonneveld, Postbus,0BD Den Haag, telefoon 00, toestel 0. De hiervoor benodigde formulieren kunnen op bovenstaand adres aangevraagd worden. Doorde sedert bijgehouden inventarisatie van het reumaonderzoek komt de commissie aan de hand van prioriteitenstelling tot adviezen voor fmanciele hulpverlening aan de betrokken onderzoekers door bijvoorbeeld de Nederlandse Vereniging tot Rheumatiekbestrijding en het Praeventiefonds. AlgemenegezondheidszorgOmtevoorzienin de (brede) behoefte aan opleidingen voor hogere leidinggevende functionarissen in de gezondheidszorg organiseert de Hogere School voor Gezondheidszorg te Utrecht een cursus Algemene Gezondheidszorg. Deze cursus is in principe multidisciplinair, georienteerd op de praktijk en doet een beroep op de creativiteit en zelfwerkzaamheid van de deelnemers. Voor sociaalgeneeskundigen die ook de basiscursus sociale geneeskunde hebben gevolgd, kan deze cursus leiden tot inschrijving in het Register van Erkend SociaalGeneeskundigen, tak Algemene Gezondheidszorg. De cursus bestaat uit de volgende onderdelen: management en beleid; organisatie van de gezondheidszorg; economie; wetgeving; milieuhygiene; onderzoekmethodieken; en diversen. De cursusduur bedraagt 00 uur, verdeeld over tien maanden (de tijd voor zelfstudie en het vervaardigen van een scriptie niet inbegrepen). Donderdags en vrijdags om de andere week wordt cursus gegeven. Verder zal er n studieweek worden georganiseerd, waarbij de deelnemers in een conferentieoord verblijven. De cursusleiding berust bij E. van de Weg, arts. De cursus begint januari en eindigt november. De cursuskosten bedragen /.00,, te voldoen op gironummer 0 van de Hogere School voor Gezondheidszorg te Utrecht, onder vermelding: 'Algemene Gezondheidszorg'. De verblijfkosten in een conferentieoord zijn niet bij de cursusprijs inbegrepen. Informatie en opgaven: Stichting Hogere School voor Gezondheidszorg, Leidseweg, BG Utrecht, tel. 00. MC nr. januari

5 .^EDISCH. door Dr. Paul A. van Wely Een NVABinitiatief Bedrijfsgezondheidszorg Ter inleiding van een artikelenserie De Directeur van Philips Medische Dienst, Dr. Paul A. van Wely, leidt hier een nieuwe serie artikelen in. Deze serie, tot stand gekomen dankzij initiatieven van een kleine commissie uit de Nederlandse Vereniging voor Arbeids en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), is gewijd aan de bedrijfsgezondheidszorg en biedt 'een plaatje' van de situatie van dit moment, dat 'meer lijkt op een impressionistisch schilderij dan op een scherpe contrastrijke foto'. De verzorging van een serie artikelen over een onderwerp als bedrijfsgezondheidszorg kan men op verschillende manieren aanpakken. De manier die men kiest zal voortkomen uit het doel dat men met zo'n serie voor ogen heeft. In dit geval is dat geweest: eenbeeld geven van de huidige stand van zaken, de activiteiten, de ontwikkelingen en de achterliggende drijfveren van en binnen de bedrijfsgezondheidszorg in Nederland. Een kleine commissie uit de Nederlandse Vereniging voor Arbeids en Bedrijfsgeneeskunde nam de totstandkoming van deze serie op zich en koos voor een manier, die het beste leek te passen bij bovenstaand doel. De keuze viel derhalve niet op en of een klein gerenommeerde auteurs, maarop een grote groep van in de praktijk werkzame collegae, die ieder de vraag kregen voorgelegd vanuit hun eigen ervaring en vaak ook specifieke deskundigheid een deel van het geheel te beschrijven. Ter vermijding van overlappingen, ter bewaking van een redelijke stijl en ter chassering van de vele auteurs toch vooral op tijd hun produkten af te leveren, vond de commissie couega J. Jongh, een bij uitstek deskundige in ons vak en bovendien een man, die zijn sporen op het gebied van publiceren ruimschoots heeft verdiend, bereid als 'editor' op te treden. Nu de serie nagenoeg in zijn geheel klaar is valt het open dat was te voorziendat het beeld dat van de bedrijfsgezondheidszorg gegeven wordt erg geschakeerd is. MC nr. ljanuari Het is immers een zeer breed vakgebied; bovendien nog betrekkelijk jong en vooral de laatste jaren in een stormachtige ontwikkeling. De beoefenaren van dit vakgebied ook de auteurs zijn van zeer diverse professionele afkomst; er zijn erg jonge en betrekkelijk oude onder hen; de situaties van waaruit wordt geschreven zijn vaak zeer verschillend, ieder met zijn eigen korte of soms zeer lange historic. Daar komt nog bij dat mag worden gesteld dat van de soorten gezondheidszorg die we in onze maatschappij kennen de bedrijfsgezondheidszorg het meest wordt bemvloed, ja soms zelfs belaagd, door allerlei ontwikkelingen en stromingen in die maatschappij: sociale, economische, technologische en politicke. Allemaal zaken die het beoefenen van dit vak voor velen zeeraantrekkelijk maken, maar toch tot gevolg hebben dat, wanneer men een 'plaatje' maakt van de situatie van dit moment, het resultaat meer lijkt op een impressionistisch schilderij dan op een scherpe contrastrijke foto. Wat de lezer in deze serie wordt geboden is zo'n schilderij, met hier en daar duidelijke en welomlijnde voorstellingen, maar ook veel vage, in elkaar overlopende, nauwelijks herkenbare beelden en zelfs ook witte plekken. Het is een bonte mengelmoes van kleuren, waartussen soms de samenhang, ja zelfs de harmonic, ver te zoeken is. Dit is dus inherent aan het onderwerp, maar ook aan de manier van schilderen. AUe auteurs zijn immers vrij geweest hun eigen opvattingen weer te geven, hun eigen ervaringen te vertellen en zelfs (en dat werkt hier en daar verwarrend, maar het zij zo!) hun eigen jargon te bezigen. Zoveel mogelijk wordt per artikel de meest noodzakelijke uitleg verschaft van deze eigen taal en vooral van de gebruikte afkortingen. De verantwoordelijkheid voor de inhoud ligt geheel bij de auteurs zelf. Een en ander heeft tot gevolg dat de opvattingen over een zaken die spelen binnen de bedrijfsgezondheidszorg niet eensluidend zijn. Dat zijn de zaken die natuurlijk ook binnen de beroepsvereniging van bedrijfsartsen geregeld aan de orde zijn, zoals de bemoeienissen van de bedrijfsarts met het ziekteverzuim en met de verzuimer, het verrichten van algemene gezondheidsonderzoeken of de vraagstellingen bij het keuren van mensen, zoals souicitanten. De meningen over deze en vele andere zaken zijn niet algemeen en vooralsnog als 'knelpunten' aan te duiden. Dit is het beeld van de bedrijfsgezondheidszorg van vandaag. De ontwikkeling ervan is gebaat bij grote openheid en openbaarheid van voorkomende onzekerheden en tegenstellingen. De discussie daarover, waaraan u als lezers wellicht door middel van geschreven reacties zult willen meedoen, zal hopelijk door deze artikelen worden aangewakkerd. Geneeskunde en bedrijfsgezondheidszorg De eerste bijdrage in deze serie (zie de volgende bladzijde) is van de hand van Dr. J. Jongh, die een groot deel van de beginperiode van de l>edrijfsgezondheidszorg als bedrijfsarts heeft meegemaakt en aan de ontwikkeling ook in bestuurujke zin gedurende de naoorlogse tijd vele jaren actief heeft medegewerkt. Daarna heeft hij als coordinator van de Conunissie Arbeidsgeneeskundig Onderzoek van de Gezondheidsorganisatie TNO het wetenschappeujk onderzoek in deze tak van de sociale geneeskunde op de voet kunnen volgen en ook kunnen stimuleren. Het laatst heeft hij in dienst van de Arbeidsinspectie in een adviserende functie het functioneren van een bedrijfsgeneeskundige diensten kunnen toetsen aan de daarvoor geldende wetsbepalingen en opvattingen. ^

6 .MEDISCH. door Dr. J. Jongh Geneeskunde en bedrijfsgezondheidszorg De eerste bijdrage in deze serie is van de hand van Dr. J. Jongh, die een groot deel van de beginperiode van de bedrijfsgezondheidszorg als bedrijfsarts heeft meegemaakt en aan de ontvfikkeling ook in bestuurlijke zin gedurende de naoorlogse tijd vele jaren actief heeft meegewerkt. Waarom dit onderwerp? Het is voor bedrijfsartsen een telkens terugkerende ervaring dat menig praktizerend arts niet weet wat hij van een bedrijfsgeneeskundige dienst wel of niet kan verwachten. En dat ondanks het feit, dat het 'instituut bedrijfsgeneeskundige dienst' al meer dan vijftig jaar in Nederland bestaat en op vele plaatsen is uitgegroeid tot een medische organisatie van zeer behoorlijke omvang. Een eindpunt in deze groei is zeker nog lang niet bereikt. Het ligt immers in de bedoeling van de wetgever te gelegenertijd iedere werknemer bedrijfsgeneeskundige hulp te garanderen, hetgeen op dit ogenblik nog lang niet is bereikt. Geconstateerd moet worden dat door onbekendheid met de taak van de bedrijfsarts binnen het intercouegiale overleg aan de bedrijfsartsen geen of een onvoldoende plaats wordt gegeven. En dat heeft tot consequentie dat de gemeenschappelijke patient tekort kan komen. Aangezien de bedrijfsarts tot taak heeft zich bezig te houden met gezondheidsproblemen van de werkende mens in relatie tot zijn arbeid en dus ook bij de bedrijfsarts de mens centraal staat, gaat het streven van behandelend en bedrijfsarts in eenzelfde richting. Dat betekent dat samenwerking geboden is. Het gaat immers bij beiden om de gezondheid ofzo men wilomhetwelzijn van de gemeenschappelijke patient. Dat beseft men te weinig. Mogelijke oorzaken van dit onduidelijke beeld Het is een ervaringsfeit, dat zelfs nu nog onvoldoende aandacht wordt besteed in het medisch onderwijs aan de relaties mensarbeid en dientengevolge ook aan de bedrijfsgezondheidszorg. En dan te bedenken dat eigenlijk elke ziekte problemen kan oproepen bij de arbeidsverrichting. Wanneerzulleneindelijkde maatschappelijke kanten van ziekte en gebrek voldoende aandacht krijgen in het medisch onderwijs? Terloops zij nog opgemerkt dat door deze onvoldoende aandacht de jonge arts bij zijn carridreplanning onvoldoende kijk heeft op de arbeids en bedrijfsgeneeskunde als werkterrein met de daaraan verbonden consequenties. Het zij ons een troost dat wij de smart hierover delen met onze couega's uit andere takken van de sociale geneeskunde. Tot deze onduidelijke beeldvorming omtrent de arbeids en bedrijfsgeneeskunde hebben ook andere factoren, zoals haar eigen ontwikkelingsgeschiedenis, bijgedragen. De bedrijfsgeneeskunde anno 0 is immers een andere dan die van 0. De arbeid van menigeen is in die jaren in belangijke mate veranderd en niet minder de mens die deze arbeid moet (let wel: moet) verrichten. Wellicht is ook het oplossen van de vele problemen die zich rond de mens en arbeid kunnen voordoen er niet eenvoudiger op geworden in deze zo veranderde en stellig nog verder veranderende houdingen. De ontwikkeling van de bedrijfsgeneeskunde is in belangrijke mate afhankelijk van de behoeften die het bedrijfsleven heeft aan deskundige medische adviezen. Deze behoeften zijn geleidelijk gegroeid en meer en meer manifest geworden in de zo sterk gewijzigde arbeidsverhoudingen. Men denke in dit verband ook aan de steeds verder uitgegroeide sociale wetgeving die een grotere inbreng vanuit de geneeskunde in de beoordeling van de arbeidstaak als consequentie heeft gehad. Aan een vertaung van de vaak wat te algemeen gestelde wensen van de curatieve sector ten aanzien van arbeid en arbeidsomstandigheden van hun patienten in de taal van het arbeidsgebeuren is vaak grote behoefte. Bij de uitvoering van die taak, ten dele een opdracht aan de bedrijfsarts, wil deze gaame de curatieve sector in het overleg betrekken. Door al deze ontwikkehngen heeft de bedrijfsgeneeskunde anno 0 in Nederland een nogal pluriform gekleurd beeld gekregen. De kleurverschillen tussen de verschillende bedrijfsgeneeskundige diensten worden ook nog bepaald door specifieke behoeften aan bedrijfsgeneeskundige zorgen van de betreflfende ondememingen en de antwoorden die de bedrijfsgeneeskundige diensten op deze behoeften wensen en kunnen geven. Het is wellicht nuttig reeds thans er op te wijzen dat n probleem overal als belangrijk wordt ervaren, te weten het nog maar steeds groter wordende ziekteverzuim, of zo men wil het absenteisme, gelegahseerd onder het hoofd arbeidsongeschiktheid wegens ziekte. Het komt mij voor dat wij medici met zijn alien op dit zeer emstige maatschappelijke probleem nogal afstandelijk en afhoudend reageren. En dat is dan nog eufemistisch uitgedrukt. Van fabrieksarts tot bedrijfsarts Het is natuurlijk al heel lang geleden aangetoond dat tussen menige ziekte en beroep nauwe relaties bestaan. Omstreeks 00 schrijft Ramazzini zijn bekende boek 'De morbis artificum', maar er zijn natuurlijk al veel vroeger verbanden tussen beroep en ziekte aangetoond. Maar dat artsen parttime aan een bedrijf worden verbonden om daar dan behandelend werk te verrichten zien we in ons land pas ruim na de invoering van de Ongevallenwet, toen het daaraan later toegevoegde zogenaamde 'Fabrieksartsenwetje' menige Industrie met veel arbeidsongevallen stimuleerde tot het in dienst nemen van een arts, meestal een huisarts. Dit was in het belang van een goede ongevallenbehandeling, waartoe zeker ook een doeltreffende eerste hulp kan worden gerekend, maar het stelde het bedrijf ook financiele voordelen in het voomitzicht, omdat de premie voor de Ongevallenwet hierdoor werd verlaagd. De aanstelling van een fabrieksarts behoefde overigens wel de goedkeuring van de Rijksverzekeringsbank. Voor de aanstelling van een huisarts gold dan als een der mogelijke voorwaarden een gedurende drie jaar in de algemene praktijk opgedane ervaring. Een voorwaarde waarover de ouderen thans nog gliralachen. Het einde van de Ongevallenwet betekende ook het einde van deze ondememingsartsen. Toch is er nog een betrekkelijk klein bedrijfsgeneeskundige diensten dat onder bepaalde voorwaarden toestemming heeft van de minister van Sociale Zaken om werknemers die op hun werk een ongeval krijgen gedurende een bepaalde tijd op de dienst te behandelen (Besluit ongevallenbehandeling bedrijfsgeneeskundige diensten ). Perlodiek onderzoek Toen in de twintiger jaren Burger bij Philips als bedrijfsarts begon ging de aan hem gegeven opdracht in de richting van studie over de relaties tussen arbeid en gezondheid van de werker. Gezien zijn ervaring in de fysiologie pakte hij dit via de in dit vak gebruikelijke denkwijzen aan (inspanningsfysiologie). Wellicht trokken destijds de initiatieven, uitgaande van de Medische Dienst van Philips, tot actieve opsporing van latente tubercolose meer de directe algemene aandacht. In den beginne door middel van massadoorlichting, in een later stadium door middel van rontgencamerafotografie. Een aanpak van een ziekte vanuit het bedrijf, zowel in het belang van de ondememing (denk aan besmettingsgevaar) als van de individuele werknemer (diagnose in een stadium vr duidelijke ziektesymptomen). Nog steeds kennen wij dit bevolkingsonderzoek, zij het thans meer gericht op vroegdiagnostiek van andere longziekten. Het oorspronkelijk succes van deze tbcopsporing zij het dat dit succes later op statistische gronden wel eens is weersproken heeft geleid tot talrijke initiatieven met betrekking tot het actief opsporen van klachten over de gezondheid en/of symptomen van mogelijke ziekten, ja zeus in een stadium dat er nog geen sprake is van een echte ziekte. Meestal geschieden dergelijke onderzoekingen gericht op een bepaald deel van de werkende populatie, en wel op vrijwillige basis. Ik denk aan bepaalde leeftijdsgroepen of aan groepen die zijn blootgesteld aan mogelijk ex MCnr. ljanuari

7 .imedisch. tra gevaren verbonden aan arbeidsprocessen (population at risk). Het was de opsporing van risicofactoren die een aanwijzing vormen dat de kans op ischaemische hartziekten is vergroot en het was de strijd om deze risicofactoren door persoonlijke adviezen te lijf te gaan die vooral vanuit bedrijfsgeneeskundige diensten niet alleen is geinitieerd, maar ook uitgevoerd (het zogenaamde COPIHproject van de Commissie Opsporing en Preventie van Ischaemische Hartziekten). Er wachten ons nog eindrapporten over de resultaten van dit uitgebreide onderzoek, dat in ieder geval heeft aangetoond dat het heel goed mogeujk is een artsen op vrijwulige basis onderzoek te laten doen volgens gestandaardiseerde maatstaven. De bedrijfsartsen hebben dit in het verleden al vaker bewezen. Men kan erover strijden of dergelijke onderzoekingen als het COPIHonderzoek behoren tot de taken van de bedrijfsgeneeskundige dienst. Meer voor de hand ligt, zoals reeds opgemerkt, het periodiek geneeskundig onderzoek van werknemers die aan bepaalde gevaren zijn blootgesteld. Deze gevaren kunnen van auerlei aard zijn, zoals chemische, klimatologische, fysische, biologische, psychosociale 'stress' etc. Ookkennenweindebedrijfsgeneeskunde het periodiek onderzoek naar het fiinctioneel vermogen van bepaalde organen (bijvoorbeeld van circulatie en zintuigen) dat onmisbaar wordt geacht voor de uitvoering van bepaalde taken, vooral wanneer de veiligheid van derden in het geding is (kraandrijvers, chauffeurs etc.), maar ook wanneer op de belastbaarheid van deze organen plotseling een maximaal beroep moet kunnen worden gedaan (politie, brandweer). Samenvattend kan men zeggen dat periodiek preventief geneeskundig onderzoek een activiteit is die al lang in het bedrijfsgeneeskundig denken en handelen een belangrijke plaats inneemt. Een gedeelte van deze activiteiten ligt eerder op het gebied van de algemene volksgezondheid. Daarvan is men ook in bedrijfsgeneeskundige kringen wel overtuigd. Men ziet hoe de bedrijfsartsen denken over hun taak bij het periodiek geneeskundig onderzoek in een verklaring in dit blad door het bestuur van de Nederlandse Vereniging van Arbeids en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB), de beroepsvereniging van bedrijfsartsen (MC /0). Absente'isme Een voor buitenlandse bedrijfsartsen vreemd, maar voor ons vertrouwd verschijnsel is de bemoeienis van de bedrijfsgeneeskundige dienst met het ziekteverzuim. De Wet op de Bedrijfsgeneeskunde zegt dat het en der taken van een bedrijfsgeneeskundige dienst is het ziekteverzuim te helpen bestrijden. Nu kan men dit op zeer vele wijzen trachten te bestrijden. Er is een groot mogelijkheden van actieve bemoeienis voor de bedrijfsarts om zich bezig te houden met het ziekteverzuim, waarvan de loonderving in de Ziektewet wordt gecompenseerd als er sprake is van arbeidsongeschiktheid wegens ziekte, hetgeen onder de huidige maatschappelijke opvattingen een wel zeer ruim terrein bestrijkt. Wie is in staat tussen arbeidsongeschikt door ziekte en gezond zijn (en dus arbeidsgeschikt?) duidelijke grenzen te trekken? Toch hebben we ons vroeger verbeeld dat we dat wel konden, al hadden we hetrisicovan te makkelijk thuisblijven toch maar ingedekt met carenzdagen en een lang niet vouedige fmanciele schadeloosstelling. Zouden we daarmede in het verleden misschien toch heel wat mensen onrecht hebben aangedaan? Of zijn we nu te royaal? Over een ding is men het in bedrijfsgeneeskundige kringen wel eens en dat is dat op verantwoorde wijze uitgevoerde statistische analyse van verzuimcijfers aanwijzingen kunnen geven waar knelpunten in de relatie mensarbeid en dat in de meest uitgebreide en gevarieerde zin te vinden zijn. Epidemiologisch statistische benadering van het ziekteverzuim, bijvoorbeeld gebonden aan de afdeling, aan de arbeidsomstandigheden, aan het seizoen, etc. achten we daarom een belangrijke taak van de bedrijfsgeneeskundige dienst. Hoe dit alles ook zij: er zijn bedrijfsartsen, die optreden als medisch adviseur van de zogenaamde afdeungskas van het bedrijf, hetgeen wil zeggen dat het bedrijf onder toezicht van de bedrijfsvereniging zelf de Ziektewet uitvoert. De bedrijfsarts vervult in deze dan de taak van verzekeringsgeneeskundige. Er zijn echter ook bedrijfsartsen, die zich nauwelijks met deze problemen bezighouden, tenzij het gaat om het hervatten van de arbeid na een lange periode van afwezigheid door ziekte, al of niet met een hieruit resulterende handicap. Terugkeer na een lange afwezigheid roept vaak problemen op. Als men beseft dat de primaire taak van de verzekeringsgeneeskundige voor de Ziektewet is om vast te stellen of iemand die heeft medegedeeld wegens ziekte niet te kunnen werken inderdaad arbeidsongeschikt is wegens deze ziekte en als men dan ook beseft dat dit voor een groot deel der gevallen niet volgens objectieve normen is vast te stellen (wel het zogenaamde 'grijze verzuim' genoemd) dan kan men zich voorstellen dat vooral buiten onze landsgrenzen bedrijfsartsen, daarin gesteund door de vakverenigingen, praktisch nergens deze functie wensen te vervuuen. In het beslissen over het al dan niet arbeidsgeschikt zijn ligt immers een potentiele hoeveelheid conflictstof verborgen. Dit heeft de buitenlandse bedrijfsartsen vrijwel unaniem gebracht tot het afwijzen van deze taak die het vertrouwen in de bedrijfsarts kan schaden. In Nederland is er in deze een vouedige vrijheid van handelen; hier zien wij dus allerlei mogelijkheden van uitvoering. Is het dan verwonderlijk dat vele werknemers, inclusief vele van de hen behandelende artsen, bedrijfsgeneeskunde identiek achten aan verzekeringsgeneeskunde? Zou dat dan geen consequenties kunnen hebben voor het noodzakelijk geachte wederzijds intercouegiale verkeer tussen behandelend artsen en bedrijfsartsen? Zou dit ten nadele van de betrokken werknemer kunnen uitpakken? Herplaatsing van gehandicapten Het komt mij voor dat voor de curatieve sector de meest aansprekende taak van de bedrijfsarts wel moet zijn de herplaatsing in het bedrijf na langdurige ziekte, al dan niet tijdelijk of blijvend een handicap nalatend. Bij iedere werknemer, in welke functie hij ook is geplaatst in de ondememing, kan dan al dan niet uit een ziekte een geringere belastbaarheid resulteren, waardoor hij zijn oorspronkelijke werk niet meer aan kan. Men zou dit algemener kunnen stellen en uitdrukken in het bedrijfsgeneeskundig jargon: de verhouding tussen belasting en belastbaarheid kan in de loop van het leven al dan niet door ziekte zodanig veranderen dat met een deskundig cog moet worden gekeken naar de mogelijkheid van een verandering respectievelijk een verlichting van de arbeidstaak. Als er ergens behoefte bestaat aan een goed overleg tussen behandelend arts en bedrijfsarts dan is het hier. De behandelend arts is immers niet voldoende in staat de belasting van de arbeidstaak te schatten, respectievelijk de reele mogelijkheden tot taakverlichting of taakverandering in de ondememing te overzien. De bedrijfsarts zal graag kennisnemen van klachten en symptomen van gestoorde verhoudingen tussen belasting en belastbaarheid, zoals die zich aan de behandelend arts hebben gemanifesteerd. Het zijn zoals gezegd, niet alleen pathologische processen die aanleiding kunnen geven tot een stoomis in de verhouding tussen belasting en belastbaarheid. Vele componenten van de belastbaarheid veranderen (meestal verminderen) bij het stijgen van de leeftijd en vele arbeidstaken veranderen onder de wetenschappelijke en technische evolutie die we misschien wat te lichtvaardig altijd als vooruitgang hebben bestempeld. Door deze veranderingen in de loop van de jaren kunnen de gezondheidsbelangen van onze gemeenschappelijke clienten worden geschaad. In onze kringen zijn wij van mening dat voor de verdediging van de gezondheidsbelangen van het individu de huisarts in de eerste plaats verantwoordelijk is, maar wanneer de beroepsarbeid hierbij in het geding is en dat is heel vaak het gevaldan vinden wij dat de hulp van de bedrijfsarts onontbeerlijk is. Trouwens, het is langzamerhand ondenkbaar dat arbeidstaken om gezondheidsredenen zuuen worden veranderd zonder dat de bedrijfsleiding hierover tevoren advies vraagt aan de eigen bedrijfsgeneeskundige dienst gesteld dat ze deze bezitten hetgeen helaas nog lang niet overal het geval is. De keuringen In de geschiedenis van de bedrijfsgezondheidszorg wordt het verrichten van aanstellingskeuringen als een der belangrijkste taken van de bedrijfsgeneeskundige dienst gezien en als zinvol aanvaard. Het is immers duidelijk dat noch de ondememing, noch de betrokkene gebaat is bij een verkeerde beroepskeuze of een minder gelukkige plaatsing. En van de MC nr. ljanuari

8 .^EDISCH. factoren die hierbij in het geding zijn is de gezondheid en het is daarom logisch dat voor elke indiensttreding het advies van de medische dienst wordt gevraagd. Het zal ook bij deze gelegenheid van het grootste belang zijn voor de kandidaat dat in alle twijfelgevallen een goed overleg tussen behandelende sector en bedrijfsarts kan plaatsvinden en ook vindt. Is het juist als ik stel dat in de loop van de ontwikkeling van de bedrijfsgeneeskunde de twijfel is toegenomen over de waarde van de keuring, met name waar wordt beoogd op grond van de verzamelde gegevens een prognose over de gezondheid en het functioneren in de nieuwe betrekking te stellen? En juist in dit licht van de twijfel bezien kan vaak overleg met de huisarts van belang zijn. De aanstellingskeuring is bovendien de eerste bladzijde van het bedrijfsgeneeskundig dossier van elke nieuwe werknemer dat in de loop van de jaren verder moet worden aangevuld. Staf bedrijfsgeneeskundige dienst Een taakverbreding van de medewerkers van de bedrijfsartsen zien wij hoe langer hoe meer plaatsvinden. Bij de kritische beoordeling van de aansteuingskeuring in het daarover handelend proefschrift van Van Wely is deze tendens uitdrukkelijk gesignaleerd en verdedigd. Deze taakverruiming is in de laatste jaren gegroeid en manifesteert zich met name ook in de participatie van de bedrijfsverpleegkundige aan het bedrijfsgeneeskundig spreekuur en bij het onderzoek en de beoordeling van arbeidsomstandigheden in het bedrijf Overigens ontwikkelden deze zich onder de paraplu van de bedrijfshygiene zelfs tot een aparte afstudeermogelijkheid aan de Hogeschool van Wageningen. Dergelijke ontwikkelingen zien we meer en meer in de bedrijfsgezondheidszorg en dat betekent dat de bedrijfsarts vanzelf meer en meer is gaan samenwerken met vele anderen. Van stonde af aan heeft hij in de praktijk geleerd nauwe contacten te leggen met hen die richting geven aan het personeelsbeleid, met de technische bedrijfsleiding en in latere jaren met de ondememingsraad. Een echte bedrijfsarts heeft nooit solistisch kunnen handelen. Trachtte hij dit toch, hij zou niets voor elkaar kunnen krijgen. Zo onderhield de bedrijfsarts van stonde af aan intensieve contacten met de veiligheidsdienst van het bedrijf Het ligt in de verwachting dat deze band in de toekomst nog zal worden versterkt als de Arbeidsomstandighedenwet van kracht is geworden. Het is vooral in het kader van het onrustbarende ziekteverzuim en in het verlengde hiervan de nauw hiermede samenhangende WAOproblematiek dat menig bedrijf commissies in het leven roept om in deze klemmende problemen van advies te dienen. (de zogenaamde sociaalmedische teams). Zien wij een dergelijke ontwikkeling ook niet bij de huisartsgeneeskunde? Ook de huisarts wordt veelvuldig geconfronteerd met problemen die min of meer op het terrein van andere deskundigen liggen en die derhalve met hen samen of geheel door anderen moeten worden aangepakt. Soortgelijke ontwikkeungen dus als in de bedrijfsgezondheidszorg. Ergonomie en humanisering van de arbeid In nagenoeg alle soorten van arbeid worden wij geconfronteerd met onstuitbare processen die de arbeid essentieel hebben veranderd. Onder invloed van economische doelstellingen en van de toepassing van wetenschappelijke ontwikkelingen die een sterke vergroting van de produktiviteit en dientengevolge ook van de welvaart tot gevolg hadden is de arbeidstaak van een ieder gewijzigd. Binnen de maalstroom van deze ontwikkelingen had en heeft de bedrijfsarts tot taak zoveel als in zijn vermogen lag en ligt deze veranderende arbeidstaken zoveel mogelijk tijdig aan te passen aan de capactiteiten van de mens. Wij noemen de wetenschap die deze taakstelling tot doel heeft de ergonomie. Van stonde af aan hebben hierin ingenieur, psycholoog en bedrijfsarts samengewerkt. Er zal ongetwijfeld in komende artikelen over de bedrijfsgeneeskunde mededeling worden gedaan welke successen door goed ergonomisch denken en daamaar handelen bereikbaar zijn. Ook hier is dus weer goed en open overleg noodzakelijk met respectering voor ieders kennis, standpunt en verantwoordelijkheid. Waar het vooral om gaat in de relaties tussen behandelend arts en bedrijfsarts is de erkenning van de speciale kennis van de ander, hetgeeri terughoudendheid impliceert in het doen van de uitspraken op het kennisgebied van de ander. Het betekent ook dat er een gelijkgerechtigd tweerichtingenverkeer tussen beide groepen van artsen moet bestaan. Uiteraard is in voorkomende gevallen naast contact met de behandelende sector binnen het bedrijf een open overleg over deze problemen van de bedrijfsarts met vele organen in de onderneming noodzakelijk, daarbij rekening houdend met de privacy van betrokkene(n). Wat kan en wat niet kan Vooral van belang is de vraag wat de bedrijfsgeneeskunde met haar kennis en ervaring in het ondememingsgebeuren wel en niet kan bereiken. U zult dus ook nog het een en ander moeten vememen over verhoudingen binnen bedrijven en de plaats die de bedrijfsarts in het hele bedrijfsgebeuren inneemt. Voorlopig zij hierover het volgende gesteld: De behandelend arts is de adviseur van zijn patient en bij zijn adviezen zal hij dus rekening moeten houden met de beperkingen van de speelruimte die daarbij een gegeven vormen, ook al denken we daar niet altijd zo bij na. In een vergelijkbare situatie verkeert de bedrijfsarts. Ook hij heeft te werken binnen de mogelijkheden die het bedrijf bereid en in staat is te bieden. Wellicht zijn deze mogelijkheden in onze ogen soms wel wat klein, maar elk bedrijf dat zichzelf respecteert heeft tegenwoordig een sociaal beleid. Hierbinnen behoren mogelijkheden te liggen die uit medisch oogpunt van belang kunnen zijn. Erkend dient te worden dat er ook nog heel wat, vooral kleinere, ondememingen zijn die nog geen sociaal beleid hebben uitgestippeld. Meestal hebben deze bedrijven echter ook geen medische dienst. Men kan stellen dat een modem sociaal beleid, dat dus mogelijkheden biedt tot het voldoen aan redelijke wensen van de bedrijfsarts, en der onmisbare voorwaarden is om het functioneren van een bedrijfsgeneeskundige dienst mogelijk te maken. De organisatie Wij hebben in het bovenstaande getracht lets duidelijk te maken van het pluriforme beeld van de bedrijfsgezondheidszorg in Nederland, zoals dat door de ontwikkelingen in de tijd is ontstaan. Zuiver organisatorisch zijn er ook nog heel wat vormen van bedrijfsgezondheidszorg mogelijk, waarover in volgende artikelen meer zal worden verteld. De algemene opvatting over een toekomstige structuur van de bedrijfsgezondheidszorg is dat deze voor het overgrote deel van onze nijverheid wellicht met uitzondering van de werkelijke grote industrieen zal gaiin in de vorm van regionale diensten die qua werkgebied zich zuuen gaan conformeren aan de regionen van de algemene gezondheidszorg en die zuuen bestuurd worden door de hieraan deelnemende sociale partners in het regionale bedrijfsleven. Indien dit in grote lijnen in de toekomst wettelijk zou worden voorgeschreven, zou men daarmede aansluiten bij het particulier initiatief dat de eerste stoot heeft gegeven tot de bedrijfsgezondheidszorg. Deze ontwikkehng door wettelijke voorschriften is nog verder uitgebouwd in de Wet op de Arbeidsomstandigheden. In deze wet wil men ook tot uitdrukking brengen dat zowel het individu als de groep waarin wordt gewerkt, miiar ook de arbeidsgemeenschap, een eigen verantwoordelijkheid dragen voor de eigen gezondheid c.q. het welzijn. Een sterkere bewustwording van de eigen verantwoordelijkheid in plaats van een overdracht hiervan aan anderen is noodzakelijk. Wij menen dat deze verandering in opvatting ook met namede huisarts in een kritisch bezien van zijn arbeidsopdracht moet aanspreken. Het functioneren van de bedrijfsgeneeskundige dienst Hebben we in het voorgaande nogal eens gewezen op de noodzaak van een goed wederzijds contact tussen bedrijfsarts en huisarts of specialist, binnen het bedrijf zal een goed contact noodzakelijk zijn met zeer veel instanties, waarbij in de eerste plaats wordt gedacht aan dat lid van de directie dat verantwoordelijk is voor de uitvoering van het sociale beleid en aan de ondememingsraad, respectievelijk de commissie uit die raad die zich bezighoudt met veiligheid, gezondheid en welzijn. In elk overleg dient de bedrijfsarts zich op te stellen als de onafhankelijke, op zijn terrein deskundige adviseur die rekening houdt zowel met de belangen van het individu als met die van de arbeidsgemeenschap. ^ MCnr. ianuari

9 .MEDISCR. De bedrijfsarts zal in zijn persoonlijke contacten met degenen die uit vrije wil zijn bedrijfsgeneeslcundig spreekuur bezoeken open moeten staan voor de persoonlijke problemen die hem daarbij worden voorgelegd en die uiteraard meestal nauwe relaties hebben met de eigen gezondheid en de arbeidstaak. Wij achten het een axioma dat in het gehele functioneren van de bedrijfsgeneekundige dienst de privacy van betrokkenen wordt gegarandeerd en derhalve het ambtsgeheim wordt bewaard. Terecht wordt dit in de Wet op de Bedrijfsgeneeskundige diensten nog eens extra onderstreept. Van bedrijfsgeneeskunde naar bedrijfsgezondheidszorg Wij hopen erin te zijn geslaagd de lezer duidelijk te hebben gemaakt dat in het bedrijfsgeneeskundig handelen steeds meer de nadruk is komen te liggen op de preventie. Wij hebben enkele voorbeelden gegeven van preventief handelen in primaire, secundaire en tertaire zin. Daarenboven komt steeds meer naar voren het denken en handelen in constructieve zin, waarin de voorlichting een belangrijke plaats inneemt. Nadruk wordt hierbij gelegd op de eigen verantwoordelijkheid, zowel van de ondememing zelve als van hen die hierin werken. Daarom spreekt men nu liever van bedrijfsgezondheidszorg dan van bedrijfsgeneeskunde. Op een problemen uit die bedrijfsgezondheidszorg die wij in dit eerste artikel kort hebben aangestipt hopen anderen in de komende stukken nader in te gaan. Hierin zal met name de aandacht worden gericht op de gebieden die de belangstelling verdienen van de behandelende sector. Beoefening geschiedenis der gezondheidszorg in Nederland in kaart gebracht Bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van het Instituut voor Sociale Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Utrecht verscheen: 'Geschiedenis van geneeskunde en gezondheidszorg; onderzoek onderwijs en overige activiteiten gedurende de jaren in Nederland' (mei 0) annex een 'Register van publikaties en lopend onderzoek ' (September 0). Sinds een tiental jaren valt in ons land een sterk toenemende belangstelling waar te nemen voor de geschiedenis van geneeskunde en gezondheidszorg, zowel onder artsen en verpleegkundigen als onder vakhistorici en binnen de gezondheidszorg werkzame nietmedici. Dat heeft geleid tot de oprichting, begin, van de interdisciplinaire werkgroep 'Historische achtergronden van de gezondheidszorg'. Een voorlopige orientatie leerde dat er in ons land meer activiteiten op het gebied van de geschiedenis der gezondheidszorg plaatsvinden dan aanvankelijk was vermoed, reden om die activiteiten uitputtend te catalogiseren. Inventarisatie waartoe? 'Medische studenten worden (...) niet of slechts fragmentarisch geconfronteerd met de historische achtergronden van de huidige gezondheidszorg. In ons land wordt in diverse andere studierichtingen het belang van de historische achtergrond van het vak beter ingezien. (...) Ook de geschiedwetenschap van de geneeskunde heeft een eerbiedwaardige traditie.' Echter, 'heden ten dage is in ons land de geschiedenis van de gezondheidszorg aan geen enkele medische faculteit vertegenwoordigd en die van de geneeskunde slechts aan drie van de acht faculteiten. (... )Hetvolgenvaneenopleiding tot medischhistoricus is tot op heden in ons land nog steeds niet mogelijk.' Aan het vuuen van de geconstateerde leemte heeft men vanuit het Instituut voor Sociale Geneeskunde aan de Utrechtse Rijksuniversiteit willen bijdragen door het maken van een terreinverkenning. De uitkomsten daarvan zijn neergelegd in het eerste deel van 'Geschiedenis van geneeskunde en gezondheidszorg; onderzoek onderwijs en overige activiteiten in de jaren innederland'. Zesenvijftig bladzijden lang wordt hierin verslag uitgebracht over een (post)enqute onder artsen, historici, beoefenaars van gedragswetenschappen, verpleegkundigen en anderen. Van de.0 door de geadresseerden ontvangen enqueteformulieren kwamen er (ruim %) terug, waarvan goed voor bewerking. Van de actieve personen onder de inzenders warener arts: artsassistenten, huisartsen, sociaalgeneeskundigen, specialisten en vakhistorici; van hen waren aan een universiteit verbonden, als hoogleraar. Van de artsen deden er wetenschappelijk onderzoek op het vlak van de medische of gezondheidszorghistorie, van de actieve nietartsen. In totaal werden er publikaties over vermeld, alsmede lopende studies en onderzoeken. Onderwijsactiviteiten op het gebied van de geschiedenis van de gezondheidszorg werden gemeld door 00 inzenders (van wie artsen). Van onderwijs aan medische studenten werd maal melding gemaakt. De geschiedenis van de geneeskunde komt in het curriculum van twee van onze universiteiten VU en KU voor; Leiden is in het bezit van een bijzondere leerstoel. Aan de Erasmus Universiteit functioneert binnen de medische bibliotheek een sectie Medische Geschiedenis. Facultatief onderwijs in de geschiedenis van de geneeskunde wordt gegeven aan de RU Utrecht, de GU, de KU, de Erasmus en de RUL. Het geven van onderwijs op het gebied van de gezondheidszorghistorie aan anderen dan medische studenten werd maal genoemd. Voorts werd maal gezondheidshistorsich onderwijs aan 'anderen' gemeld; met name werden genoemd de 'postgraduate' cursus aan het Medisch Encyclopaedisch Instituut van de VU, de medischhistorische dagen van de Stichting 'Historia Medicinae' te Amsterdam en de cursussen voor docentenverpleegkundigen te Rotterdam, Utrecht en Amsterdam. Van de respondenten die gezondheidszorghistorisch actief zijn bleken te zijn, waren er lid van een wetenschappelijke vereniging op het desbetreffende gebied, meerderen van hen van meer dan n vereniging. De instelling van een opleiding tot medischhistoricus werd door respondenten, onder wie 0 actieve beoefenaren van de geschiedwetenschap der geneeskunde, gewenst geacht. Een eventueel op te richten 'Nederlands Tijdschrift voor de Geschiedenis van de Gezondheidszorg' zou minimaal op een vast abonneebestand van lezers kunnen rekenen. Aanbevelingen De enqueteuitkomsten voerden onder meer tot de aanbeveling een College voor de geschiedenis van de geneeskunde en de gezondheidszorg in te stellen; dit college zou de eisen moeten formuleren waaraan een opleiding tot erkend medischhistoricus zou dienen te voldoen. Voorts wordt aanbevolenzo'n opleiding aan enkele faculteiten te realiseren. Aan enkele medische faculteit zou voorts een gekwalificeerd voltijds kroondocent in de geschiedenis van de geneeskunde moeten worden aangesteld, terwijl tenslotte wordt aanbevolen de instelling aan de medische faculteiten van een vakgroep Geschiedenis van de geneeskunde en de gezondheidszorg emstig in overweging te nemen. Het inventarisatierapport: 'Geschiedenis van geneeskunde en gezondheidszorg; onderzoek onderwijs en overige activiteiten gedurende de jaren in Nederland' kan worden opgevraagd bij het Instituut voor Sociale Geneeskunde, Bijlhouwerstraat, Utrecht, tel. 00. Het'Register van publikaties en lopend onderzoek ' is te bestellen door overmaking van f,0 op nummer... van de ABN te Utrecht (gironummer bank: ) ten name van Utrechtse Stichting voor SociaalGeneeskundig Onderzoek; vermelden: 'Register Geschiedenis Geneeskunde'. MCnr. januari

10 .AIEDISCH. door Jacqueline Boot, Annea Braber en Enny Kepers CoUegiale inlichtingen Uitwisseling van medische informatie tussen huisarts en verzekeringsgeneeskundige Jacqueline Boot, Annea Braber en Enny Kepers hebben, in bet kader van bun medische studie, op bet Instituut Maatscbappelvjke Gezondbeidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam in de periode februarijuni 0 een onderzoek gedaan naar collegiale inlicbtingen tussen buisarts en verzekeringsgeneeskundige. Uit bet onderzoek, waarvan zij bier verslag uitbrengen, blijkt dat er bij de ondervraagde buisartsen een grote discrepantie bestaat tussen de ricbtlijnen van de KNMG en de dagelijkse praktijk. Tevens blijkt dat deze buisartsen veelal niet bet gevoel bebben te participeren in de beslissingen van de verzekeringsgeneeskundige.. Inleiding In Nederland wordt het onderzoek naar iemands arbeidsongeschiktheid wegens ziekte of gebrek in eerste instantie uitgevoerd door de verzekeringsgeneeskundige van het uitvoeringsorgaan van de arbeidsongeschiktheidsverzekering. De verzekeringsgeneeskundige moet de patient onderzoeken, waarbij informatie over diens werkbelasting en ziekte onmisbaar is omdat hij op basis daarvan moet adviseren over werkhervatting. De in onze gezondheidszorgstructuur vigerende scheiding van behandeling en controle brengt met zich mee dat de verzekeringsgeneeskundige contact moet zoeken met de beliandelend geneesheer om informatie te krijgen over de ziekte, de behandeling, het verloop en de prognose. Dit heet officieel het verzoek om collegiale inlichtingen. Wij waren erin geinteresseerd hoe buisartsen over collegiale inlichtingen dachten en welke ervaringen zij hiermee hadden. In het kader van een studentenonderzoek is een willekeurig van 0 buisartsen in Rotterdam benaderd via een introductie van een medewerker van de Plaatselijke Huisartsen Vereniging en een medewerker van het Instituut voor * MC, nr., pag. 0 e.v. Huisartsgeneeskunde van de Erasmus Universiteit. Van deze huisartsen bleken er bereid hun medewerking te verlenen aan een mondeling af te nemen enquete in de periode half april half mei 0. Op geleide van een literatuuronderzoek en met name de in Medisch Contact en het tijdschrift Arts en Verzekering vanaf gepubliceerde ofbciele standpunten en discussies is een enquetevragen opgesteld, met betrekking tot probleempunten rond het verzoek om collegiale inlichtingen. Wij hebben ons gericht op collegiale inlichtingen ten aanzien van (aanstaande) WAOers, omdat vanwege de revalidatieve aspecten die daarbij een grote rol spelen de kans op schriftelijk contact tussen verzekeringsgeneeskundige en huisarts groot geacht kan worden. Aangezien er tot op dit moment weinig is gepubliceerd over de onder de huisartsen levende opvattingen, lijkende antwoordenvan de groep van huisartsen, ondanks het feit dat deze groep niet representatief kan worden geacht, een signaal voor degenen die zich regelend bezig houden met de materie rond de scheiding van behandeling en controle en rond de uitwisseling van medische gegevens (collegiale inlichtingen) in het bijzonder.. Toetsing uitgangspunten KNMG Tabel Collegiale inlichtingen, algemene aspecten.. Zijn de vragen van de verzekeringsgeneeskundige om collegiale inlichtingen concreet genoeg?. Denkt u dat de patient weet dat u collegiale inlichtingen kunt geven aan de verzekeringsgeneeskundige?. Licht u de patient in over het feit dat u collegiale inlichtingen kunt verstrekken? De meest recente algemene uitgangspunten van de KNMG met betrekking tot vraagstelling en beantwoording van collegiale inlichtingen vermelden onder andere*: 'Het verzoek dient te bestaan uit concrete, gerichte vragen, toegespitst op het individuele geval en beperkt tot datgene waarvoor de patient/client toestemming heeft gegeven...''... geen formuuer met standaardvragen, geen globale vraagstelling...' Bovendien moet worden aangegeven: '... het kader waarin, het doel waarvoor en het motief waarom informatie nodig is...' Verder stelt de KNMG zich op het volgende standpunt: 'De patient moet kennis kunnen nemen van de aard van de over hem doorgegeven informatie via en met toeuchting van de door hem gekozen vertrouwensarts en met de mogelijkheid van correctie of aanvulling'. In de toelichting op deze uitgangspunten staat duideujk vermeld datde huisarts als centrale figuur dient te fungeren met betrekking tot het informeren van de patient over vraagstelling en antwoord. De huisarts kan als centrale figuur eventueel het initiatief nemen tot correctie of aanvulling. De antwoorden op een drietal algemene vragen met betrekking tot de concrete vraagstelling en het geven van informatie aan de patient/client staan vermeld in tabell. Uit de antwoorden blijkt dat bij deze groep van huisartsen, de uitgangspunten van de KNMG niet kunnen worden gerealiseerd. De vragen van de verzekeringsgeneeskundige worden veelal niet concreet gevonden (tabel, vraag ). De vragen blijken niet toegespitst op het individuele geval, maar er wordt voomamelijk met standaardformulieren gewerkt. Een huisartsen vindt de huidige globale vraagsteuing wel 'fijn, omdat ze daarmee een groot stuk vrijheid bij de beantwoording hebben'. De meeste huisartsen denken dat de patient weet dat hij collegiale inlichtingen kan verstrekken (tabel, vraag ). De ^ ja/vaak wet 0 nee/vaak niet weet niet 0 MCnr. januari

11 .^EDISCH. voomaamste reden om dit te denken is dat de patient via het tekenen van een machtiging bij de verzekeringsgeneeskundige verklaart:'... geenbezwaar te hebben dat er medische inlichtingen over hem/haar worden verstrekt aan de arts van de Gemeenschappelijke Medische Dienst'. Het feit dat de helft van de huisartsen de patient niet inlicht over het eventueel verstrekken van collegiale inlichtingen (tabel, vraag ) doet vermoeden dat de huisartsen niet een centrale positie innemen bij het informeren van de patient. Tabel Participatie van de huisarts.. Vindt u uw inlichtingen waardevol voor de verzekeringsgeneeskundige?. Krijgt u de indruk dat de verzekeringsgeneeskundige uw inlichtingen waardevol vindt?. Geeft u op iedere aanvraag van de verzekeringsgeneeskundige respons?. Laat u het wel eens na bepaalde inlichtingen te geven 'in het belang van de patient?' ja/vaak wel 0 nee/vaak niet weet niet. Participatie huisarts In tabel staan de vragen en antwoorden die betrekking hebben op het gevoel van de huisarts aldannietteparticipereninde beslissing van de verzekeringsgeneeskundige. Uit de antwoorden kan worden geconcludeerd dat de huisarts niet het gevoel heeft te participeren in de beslissing van de verzekeringsgeneeskundige over de arbeidsongeschiktheid van de patient. Er zijn beduidend meer huisartsen die hun inlichtingen zelf als waardevol beschouwen dan huisartsen die de indruk hebben dat de verzekeringsgeneeskundige ze waardevol vindt (tabel, vraag en). De helft van de huisartsen geeft niet op iedere aanvraag respons en 0 van de huisartsen zeggen het 'in het belang van de patient' wel eens na te laten bepaalde gegevens te verstrekken (tabel, vraag en ). Opvallend was dat sommige artsen stelden dat ze dan 'partij kozen voor de patient in plaats van voor hun eigen standpunt'. Ongevraagd verstrekken huisartsen geen collegiale inlichtingen aan de verzekeringsgeneeskundige (tabel, vraag ). Redenen om dit niet te doen waren bijvoorbeeld: 'mijn verantwoording gaat niet zo ver dat ik de verzekeringsgeneeskundige lets vertellen moet wat hij misschien nog niet weet' en 'ze we ten niet wat ze met mijn informatie moeten doen'. Redenen om wel collegiale inlichtingen te verstrekken zonder dat de verzekeringsgeneeskundige erom gevraagd heeft ( artsen) waren bijvoorbeeld: 'de patient vraagt erom' en 'ik heb een andere mening dan de verzekeringsgeneeskundige'. De meerderheid van de huisartsen vindt de feedback van de verzekeringsgeneeskundige onvoldoende. De meeste artsen zijn tegen een wettelijke verplichting hiertoe (tabel, vraagen). Eenbelangrijk argument om tegen de wettelijke ver. Geeft u collegiale inlichtingen aan de verzekeringsgeneeskundige zonder dat deze daarom gevraagd heeft?. Vindt u de feedback van de verzekeringsgeneeskundige voldoende?. Moet de feedback wettelijk worden geregeld? a. Komt het voor dat u het niet eens bent met de conclusie van de verzekeringsgeneeskundige? b. Neemt u dan contact met hem op? Tabel Adviezen werkhervatting. Geeft u aan de verzekeringsgeneeskundige advies over de werkhervatting van de patient? a. Geeftuaandepatientadviesoverwerkhervatting? b. Neemt u dan contact op daarover met de verzekeringsgeneeskundige? 0 plichting te zijn, is: 'de verzekeringsgeneeskundige behoort dit uit eigen initiatieftedoen'. Uit de beantwoording van vraag a en b blijkt dat het grootste deel van de huisartsen het soms niet eens is met de conclusie van de verzekeringsgeneeskundige. Een relatief klein neemt dan contact op met de verzekeringsgeneeskundige. Een vragen dat gesteld is aan de huisartsen had betrekking op werkhervattingsadviezen aan de patient en/of verzekeringsgeneeskundige. De antwoorden op deze vragen staan vermeld in tabel. Van de artsen die de verzekeringsgeneeskundige wel eens adviseren met betrekking tot werkhervatting (tabel, vraag ) zijn er die dat alleen doen als de verzekeringsgeneeskundige emaar vraagt. Een werkhervattingsadvies aan de patient wordt door de meeste artsen wel gegeven (tabel, vraag a). De meest genoemde reden om dat te doen is: 'werkhervattingsadviezen behoren volgens de integrate geneeskunde tot de taak van de huisarts'. Opvallend is dat van deze groep van huisartsen er maar daarover contact opnemen met de verzekeringsgeneeskundige (tabel, vraag b). Reden om geen contact op te nemen is onder andere: 'de patient moet het zelf maar aan de verzekeringsgeneeskundige vertellen'. Ook is in het gesprek met de huisartsen geinformeerd naar klachten over de verzekeringsgeneeskundige die door de patient worden geuit. Van de huisartsen bleken er wel eens klachten over de verzekeringsgeneeskundige te horen. Deze klachten zijn onder andere: niet serieus genomen te worden, te snel aan het werk gestuurd te worden en onvoldoende te zijn onderzocht door de verzekeringsgeneeskundige. Daamaast hebben wij gevraagd of patienten ook wel eens klagen over het verloop van de communicatie tussen de huisarts ja/vaak wel nee/vaak niet weet niet MCnr. januari

12 .AIEDISCH. en de verzekeringsgeneeskundige. Sommige huisartsen vonden dat de patient daarover niet kon klagen '... omdat hij niet weet hoe de communicatie tussen mij en de verzekeringsgeneeskundige verloopt', soms is de patient boos '... omdat de verzekeringsgeneeskundige ondanks de belofte nog niet had gebeld met dehuisarts'. Verder bleek uit de gesprekken dat de patient vaak wordt gebruikt als postbode door zowel de huisarts als de verzekeringsgeneeskundige. Beiden geven de patient briefjes mee. Om een idee te krijgen over de hoeveelheid tijd die de huisarts kwijt is met het geven van collegiale inlichtingen over (aanstaande) WAOers is gevraagd een schatting van die tijd te maken. Deze tijd bleek te varieren van 0 minuten tot uur per maand. Sommige artsen rekenden de tijd voor consulten/visites mee. Enkele artsen vonden het geven van collegiale inlichtingen vervelend werk en daarom leek het volgens henzelf of ze er veel tijd aan besteedden.. Discussie Uit dit onderzoek bij huisartsen in Rotterdam komen twee signalen duidelijk naar voren:. de uitgangspunten van de KNMG blijken voor een belangrijk deel niet te functioneren;. de huisartsen hebben niet het gevoel te participeren in de beslissingen van de verzekeringsgeneeskundige. De achtergrond van deze signalen is ongetwijfeld dat door de accentuering van het onderscheid tussen behandelend en nietbehandelend arts de indruk blijft bestaan dat kwesties als arbeidsongeschiktheid en werkhervatting niet bij de behandelend arts thuishoren maar bij de verzekeringsgeneeskundige. Dit onderscheid tussen 'controle' en 'behandeling' heeft in de loop der jaren middels vele, soms tegenstrijdige richtlijnen en gedragsregels vorm gekregen. Veelal zijn deze regelingen gericht op een zo effectief mogelijk afbakenen van de formele en procedurele aspecten van controle en behandeling. Er lijkt echter nog steeds geen duidelijkheid te bestaan over verantwoordelijkheden ten aanzien van inhoudelijke taken als prognose en werkhervattingsadviezen. Het ontbreken van duidelijkheid hierover is waarschijnlijk een van de voomaamste oorzaken van de slechte communicatie tussen huisarts en verzekeringsgeneeskundige. Zo bujkt uit dit onderzoek dat van de huisartsen wel eens werkhervattingsadviezen geven aan de patient. Van deze nemen er dan contact op met de verzekeringsgeneeskundige. Behalve onduidelijkheid over de verantwoordelijkheden van de verzekeringsgeneeskundige ende huisarts spelen andere factoren ongetwijfeld een rol als het gaat over de slechte communicatie tussen huisarts en verzekeringsgeneeskundige. In het eindadvies van de verzekeringsgeneeskundige lijken veel huisartsen hun eigen inbreng niet te herkennen. Zo blijkt uit dit onderzoek dat van de huisartsen die hun inlichtingen zelf waardevol vinden voor de verzekeringsgeneeskundige er maar de indruk krijgen dat ook de verzekeringsgeneeskundige hun inlichtingen waardevol vindt. Het is kennelijk niet voldoende bekend bij de huisartsen dat vele andere (arbeidsdeskundige) factoren mede een rol spelen bij de opstelung van het eindadvies. Kennis over en inzicht in deze factoren zijn bij de huisarts maar in beperkte mate aanwezig. Men komt onvoldoende opgeleid in deze aspecten uit de opleiding terwijl (in de regio Rotterdam) de laatste jaren geen nascho Ungscursussen op dit terrein voor huisartsen zijn georganiseerd. De problemen rond de verantwoordelijkheden van en de slechte communicatie tussen huisarts en verzekeringsgeneeskundige zullen zeker ook de patient raken. De manier waarop (en door wie) hij wordt betrokken bij zowel het behandelingsplan als bij kwesties rond zijn arbeidsongeschiktheid en werkhervatting is voor hem onduidelijk en niet vanzelfsprekend gericht op het tot stand komen van een consistente aanpak van de gehele problematiek. Het gaat hier ook qua omvang over een groot probleem. Ruwweg geschat worden er mensen per jaar bij de GMD gemeld. Uitgaande van.000 huisartsen betekent dit gemiddeld a nieuwe WAOgevallen per maand per huisarts, ofwel nieuwe WAOgevallen per huisarts per jaar. Uit de gesprekken is gebleken dat veelal geen structurele ruimte inde praktijkvoering is ingebouwd voor collegiale inlichtingen en dat het voor diverse huisartsen Ujkt alsof ze er veel tijd aan kwijt zijn. Een uitgebreid representatief onderzoek naar het functioneren van collegiale inlichtingen lijkt dringend gewenst. Een opnieuw of verder formaliseren van de scheiding tussen controle en 'behandeling' lijkt voor de patient in de praktijk weinig vruchtbaar. Het onderzoek zou gericht moeten zijn op het verbeteren van de communicatie tussen huisarts en verzekeringsgeneeskundige met als doel een optimale aanpak van de gehele problematiek van de patient. PrakhiVnorikQlRn Omdat Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikelen worden gaame ingewacht door de redactie van Medisch Contact. Op de polikliniek kinderfysiotherapie werd door een van de spreekuiirhoudende specialisten een meisje aangemeld, net vijfjaar cud, met de vraagstelling een uitgebreide status te maken van haar motorische mogelijkheden. Sabine vertoonde het uitgerijpte beeld van een quadriplegia met spastischathetoide componenten en logopedische retardatie. Sinds de geboorte (traumatisch) was het kind onder controle van de huisarts in het dorp geweest, die de ouders vertelde dat het kind een hersenbeschadiging had opgelopen en daarom zo hypotoon en trekkerig was. Behandeling en verder onderzoek waren pas mogelijk na het vijfde levensjaar. Tot aan het wachten op haar vijfde verjaardag werd zij behandeld met antiepileptica, omdat de huisarts zoals hij vertelde daar goede verbetering, zelfs genezing, van had gezien. Op haar vijfde verjaardag werd het kind prompt naar de kinderspecialist verwezen. Aan haar quadriplegia was weinig eer meer te behalen... VTO in Nederland anno 0. MC nr. januari

13 .MEUSCU. door Dr. R. S. ten Cate Samen werken in de eerste lijn Praktykverkleining, duopraktijken en 'centra voor gezondheidszorg' Dr. R. S. ten Cate van de Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Rijksuniversiteit Leiden, verwacht dat de praktijkverkleining die momenteel zo zeer in discussie is Iiet toenemen van samenwerkingsverbanden in de huisartsgeneeskunde in de hand zal werken, met name het voeren van duopraktijken. Hij zet daartoe de verschillende praktijkvormen eens op een rijtje. Het verschijnsel duopraktijk ontwikkelt zich in Nederland in snel tempo. Uit de gegevens van de registratie van het NHI blijktdatop Ijanuari 0:. huisartsen (d.i.,% van het totaal) in duopraktijken werkzaam zijn.* Onder duopraktijk verstaan we een praktijk die door twee huisartsen vanuit een gemeenschappelijke praktijkruimte wordt gevoerd. Vroeger werd hiervoor ook wel de benaming associatiepraktijk gebruikt. Aangezien een associatie ook betrekking kan hebben op een groepspraktijk van drie of meer artsen is het duidelijker te spreken van duopraktijk. Of de patienten van een dergelijke praktijk een eigen huisarts hebben of patient zijn bij twee huisartsen wordt hier in het midden gelaten. Ook als de patienten voor het ziekenfonds op naam van en van de twee partners staan ingeschreven, worden deze door de artsen toch vaak beschouwd als behorende tot de gezamenlijke praktijk, soms niet altijd in overeenstemming met de conceptie van de patient. Het laat zich aanzien dat de praktijkverkleining die nu zo zeer in discussie is het toenemen van het duopraktijken in de hand zal werken. Ook het artsen dat in gezondheidscentra werkt (,% van het totaal op Ijanuari 0) toont een gestadige groei (zie figuur ) en het is aannemelijk dat deze groei zich in de voor ons liggende jaren zal voortzetten. Werken in een duopraktijk is een vorm van monodiscplinaire samenwerking en het blijkt dat deze nogal eens overgaat in * Het is niet bekend of hieronder ook huisartsen zijn die als associatieduo hun praktijk op twee aparte adressen hebben. een multidisciplinaire samenwerking. Voorbeelden hiervan zijn enkele huisartsengroepspraktijken die in de loop van de jaren tot gezondheidscentra zijn uitgegroeid, doordat samenwerking met maatschappelijk werkers en wijkverpleegkundigen en soms ook andere werkers in de eerstelijns gezondheidszorg onder en dak tot stand kwam. Het lijkt voor de hand te liggen dat ook artsen in duopraktijken door de monodisciplinaire samenwerking kunnen worden gestimuleerd tot multidisciplinaire samenwerking. Een dergelijke samenwerking kan ertoe leiden dat er huisvesting wordt geboden aan een maatschappelijk werker en een wijkverpleegkundige en dat er op deze wijze een gezondheidscentrum ontstaat (Elst, Meerkerk, Neerbeek, Kerkrade). fig uo per Ijan. : verloop van het huisartsen werkzaam in gezondheidscentra huisartsen / in gezondheidscentra / X / / / / / / / / / 0 ' i '0 / Soms wordt er zelfs gezamenlijk een nieuw gebouw betrokken (Maam, MaastrichtDaalhof). Maar niet altijd lenen de lokale omstandigheden zich hiertoe. Een dan mogelijke oplossing is vooral in kleine plaatsen een gestructureerde samenwerking, waarbij de artsen in hun eigen praktijkhuis blijven werken en de wijkverpleegkundige en de maatschappelijk werker in het gebouw van de kruisvereniging. Juist in kleine plaatsen is een ruimtelijke situering op niet te grote afstand vaak goed te verwezenlijken. Er zijn dus overgangen tussen een multidisciplinair samenwerkingsverband, gemeenschappelijk gehuisvest onder n dak (gezondheidscentrum) en niet vouedig gehuisvest onder en dak (een soort 'centrum voor gezondheidszorg'). Deze laatste situatie blijkt ook voor subsidie via de voorlopige stimuleringsregeling wijkgezondheidscentra in aanmerking te kunnen komen. Onder anderen kan dan uit deze subsidie de huur van een gezamenlijke vergaderruimte (of in de artsenpraktijk of in het wijkgebouw) worden betaald. Het laat zich aanzien, dat bij de praktijkverkleining een ombouw van solo naar duopraktijk steeds meer zal voorkomen en dat hier goede mogelijkheden liggen voor een verdere uitbouw naar centra voor gezondheidszorg. Een goed voorbeeld hiervan zien we in Berghem (N Br.), waar zich in het kruisgebouw, behalve de activiteiten van het kruiswerk ook een andere activiteiten afspelen, zoals dit vaak ook elders het geval is. Dit betreft een tandartspraktijk en een fysiotherapeutenpraktijk, weliswaar elk met een eigen ingang, maar toch onder een dak. De leidster van de gezinszorg, de maatschappelijk werker en de dietiste houden ook in het kruisgebouw spreekuur, terwijl er tevens een uitdeelpost van de in Oss gevestigde apotheek is ingericht. De twee jonge huisartsen die samen de praktijk van de reeds lang gevestigde collega hadden overgenomen een duidelijk voorbeeld van praktijkverkleining besloten naast het kruisgebouw een praktijkpand te bouwen. Eris hier dus sprake van een duopraktijk. Door lokale omstandigheden was het niet mogelijk dit pand met het kruisgebouw samen te voegen (zoals bijvoorbeeld in AssenOost is gebeurd). In dat geval was er sprake geweest van een gezondheidscentrum. Nu ligt het pand op enkele meters afstand. De samenwerking met de wijkverpleegkundige, de maatschappelijk werker en de fysiotherapeuten is zodanig geintensiveerd dat in een overeenkomst van het 'Samenwerkingsverband eerstelijns MCnr. januari

14 werken, onder wie in ieder geval huisarts, wijkverpleegkundige en maatschappelijk werker. Samenwerkingsverband (in de eerstegedurende een uur door de drie keradisciplines en de leiding van de gezinszorg een casusbespreking plaats. Voor de wekelijkse casusbesprekingen komen de andere disciplines naar de vergaderkamer die hiervoor is ingericht in bet praktijkgebouw van de buisartsen. In figuur wordt een scbets gegeven van de praktijkindeling van de duoprakijk in Berghem. Eris bij de grondaankoop rekening gebouden met de mogelijkbeid dat de gemeente bij uitbreiding behoefte zou hebben aan een derde of vierde huisarts. Bij A en B kunnen hiervoor units worden bijgebouwd. Natuurlijk kunnen de bovengenoemde activiteiten van het multidisciplinaire samenwerkingsteam ook plaatsvinden wanneer de samenwerkers verder uit elkaar zijn gevestigd en als de samenwerking dan contractueel is geregeld kan een dergelijk samenwerkingsverband ook in aanmerking komen voor de subsidie via de voorlopige stimuleringsregeling wijkgezondheidscentra. Een voorbeeld hiervan is het 'Samenwerkingsverband eerstelijns gezondheidszorg Scherpenzeel'. Wanneer de samenwerking juridisch niet zo stringent vast ligt zijn we gewend te spreken van een hometeam, waarbij de nadruk van de werkzaamheden meestal op de casusbespreking valt. Omdat in de literatuur nogal eens verwarring voorkomt over de namen van verschillende samenwerkingsvormen volgt hieronder een lijstje van definities, waarbij gebruik gemaakt is van de bronnen, die bij dit lijstje staan aangegeven. Het zou aanbeveling verdienen de hier genoemde termen in de Nederlandse literatuur over dit onderwerp consequent te hanteren. Huisartssolopraktijk = een praktijk door n huisarts gevoerd. Huisartsenduopraktijk = een praktijk door twee huisartsen in associatief verband (onder n dak) gevoerd. Huisartsengroepspraktijk = vestiging van drie of meer samenwerkende huisartsen onder n dak. Pseudogroepspraktijk = een samenwerkingsverband van enkele huisartsen, die ieder vanuit hun eigen praktijkhuis werken en door middel van een contract hun waameming in de avonduren, in de weekenden, bij vakantie, bij nascholing en bij ziekte e.d. hebben geregeld. Gezondheidscentrum = centrum waar een zorgverleners in de eerste lijn Figuur Schets van de praktijkindcliiii; vnn tic duopraktijk te Bciiihem. <teed kamer FTT Onderzoek kamer Gang Vergaderkomer Behandelruimte Laboratorium "H *i r Spreekkamer rrse Pantry T~=i EZTzr werkers Berghem' is ondertekend. En maal per maand wordt een 'grote teambespreking' gebouden waaraan ook de pastor deelneemt, eenmaal per week vindt lijns gezondheidszorg) = een samenwerking tussen werkers in de eerstelijns gezondheidszorg die berust op contractueel vastgelegde afspraken. Hometeam een samenwerking waarbij een eerstelijns werkers (meestal huisarts, wijkverpleegkundige en maatschappelijk werker, al of niet aangevuld met een geestelijk verzorger of anderen) die niet samen in een gezondheidscentrum werken, regelmatig voor casusbesprekingen bij elkaar komen, zonder dat dit op contractueel vastgelegde afspraken behoeft te berusten. Daamaast zou het mijns inziens aanbeveling kunnen verdienen om deze terminologie uit te breiden met: Centrum voot Gezondheidszorg, waaronder dan zou moeten worden verstaan een samenwerkingsverband in de eerstelijns gezondheidszorg, waarbij de betrokken hulpverleners, hoewel niet in een gebouw, in elkaars nabijheid zijn gevestigd (voorbeeld: Berghem). t SE Spreekkamer r I Overdekte jngang Onderzoek kamer ^ Kteed kamer Porloal en Gezondheidszorgconcentratie, waarbij de hulpverleners wel in elkaars nabijheid zijn gevestigd (niet in een gebouw) maar zonder een geinstitutioneerd samenwerkingsverband (voorbeeld: Tilburg). Over deze laatste twee termen dient zich echter nog wel een communis opinio uit te kristalliseren, waarbij aan de mening van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene en van het NHI een belangrijke rol moet worden toegedacht. Bronnen Registratie Huisarts Groepspraktijken en Gezondheidscentra, rapportapril 0 (NHI). Cijfers en Studies de Huisarts Registratie. 'Samen werken samen bouwen in de eerstelijns gezondheidszorg', Bohn, Scheltema en Holkema. 'Hulpverlenen in samenwerking', Samsom Uitgeverij BV Voorlopige Stimuleringsregeling Samenwerkingsverbanden in de Eerstelijns Gezondheidszorg. Ministerie Vomil. Huygen, F. J. A., P. H. J. M. Heyendael en J. M. G. Persoon 'Onderzoekingen rond een pseudogroepspraktijk' Huisarts en Wetenschap : ; ; ;;, MC nr. januari

15 .MEDISCH. door Dr. J. HagemanSmit* Bloeddruk en pilcontroles in de huisartspraktijk Enkele kanttekeningen De resultaten van een exploratief onderzoek in vijf huisartspraktijken waren aanleiding tot een nadere beschouwing van de plaats die medische routinecontroles innemen in bet dagelijks werk van de huisarts. Tegen de achtergrond van een maatscbappelijke ontwikkelingen bepleit Dr. J. HagemanSmit een berbezinning van deze controles en worden door baar voorstellen tot beperking van deze controles gedaan. De aanleiding tot het schrijven van dit artikel vormden de resultaten van een verkennend onderzoek in vijf verschillende huisartspraktijken. Daarbij was het opvallend dat relatief een groot patienten moest tenigkomen voor een bloeddrukcontrole of een pilcontrole. In samenhang met andere onderzoekgegevens riep dit bij mij de vraag op naar de plaats die deze controles innemen in het werk van huisartsen in het algemeen. Vooropgesteld moet worden dat het niet de bedoeling is op grond van beperkte onderzoekgegevens uitspraken te doen over het al of niet voortbestaan van de medische routinecontroles. Het gaat mij vooral om overwegingen aan te dragen die de vanzelfsprekendheid waarmee deze controles door huisartsen en patienten jaar in jaar uit worden uitgevoerd ter dis * Mevrouw HagemanSmit, sociologe, is sinds parttime verbonden aan het Huisartsen Instituut van de Vrije Universiteit te Amsterdam (hoofd: Prof. Dr. H. J. van Aalderen). Zij doet onderzoek naar de invloed van nieuwe vormen van hulpverlening in de huisartsgeneeskunde op het gedrag van de patient en de huisarts. ** Het onderzoeksproject werd mogelijk gemaakt door een subsidie van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene gedurende Ua jaar (/) en werd uitgevoerd binnen het kader van het Huisartsen Instituut van de Vrije Universiteit te Amsterdam. cussie te stellen. Hieronder zal ik in het kort weergeven wat het onderzoek behelsde en de gegevens vermelden die hier van belang zijn. Het onderzoek Het doel van het onderzoek was inzicht te krijgen in de wijze waarop huisartsen en patienten de klachten van de patienten in de dagelijkse praktijkbehandelen. De opvattingen van de patienten over hun klacht werden vergeleken met die van de huisarts daarover (HagemanSmit, )**. Aan het onderzoek deden patienten mee, verdeeld over vijf huisartspraktijken. ledere huisarts was met patienten in het onderzoek vertegenwoordigd. Het onderzoek bestond uit een vraaggesprek met de patient en de huisarts ieder afzonderlijk. Van de consulten werd een bandopname gemaakt. In dit kader zijn de volgende resultaten van belang: De vragen van de patienten aan hun huisarts. Ongeveer 0% van de patienten kwam voor een bloeddrukcontrole of voor de pil. lets meer patienten (0%) kwam voor pijn of andere duidelijk lichamelijke klachten (bijvoorbeeld verstuikte enkel). Patienten met vragen die als psychosomatisch kunnen worden omschreven waren verre in de minderheid (0%). De overige 0% vragen werden in beslag genomen door vragen naar herha Ungsrecepten, verwijskaarten, eczeem en vragen over zwangerschap. Herhaalconsulten. De vijf onderzochte huisartsen samen verzochten patienten terug te komen. Voor het grootste gedeelte betrof het verzoek patienten die voor hun bloeddruk of de pil de huisarts bezochten. Van de patienten die voor pijn of lichamelijk ongemak kwamen hoefden er daarentegen slechts drie terug te komen. De patienten met psychosomatische vragen hoefden geen van alien hiervoor bij hun huisarts terug te komen. De betekenis van de vraag aan de huisarts voor de patient zelf. Uit het onderzoek bleek dat bijna iedere vraag aan de huisarts was ingebed in emotionele en sociale achtergronden. Om dit te achterhalen was de patient gevraagd wat hem in zijn dagelijkse bestaan bezighield en waren hem een twaalftal onderwerpen voorgelegd om zijn dagelijkse besognes te rubriceren. De twaalf rubrieken waren: lichamelijke gezondheid, onrust/spanning, kinderen, ouders, echtgenoot/echtgenote, vriend(in), werk, geld, wonen, studie, sex, contacten met anderen. De patienten die voor pijn of psychosomatische vragen naar de huisarts waren gekomen werden meer in beslag genomen door hun vraag aan de huisarts dan door andere onderwerpen in hun dagelijkse bestaan. De patienten die voor hun bloeddruk of de pil waren gekomen vonden daarentegen juist de andere gebeurtenissen in hun dagelijks leven belangrijker. Toch werd aan deze laatste groep patienten vaker het verzoek tot tenigkomen gericht dan aan de groep patienten die het moeilijk hadden met hun klacht. Het betekende dat de huisartsen een groot deel van hun tijd besteedden aan patienten die zelf hun vraag niet zo belangrijk vonden als andere onderwerpen in hun leven en tevens dat zij juist deze patienten vaker terug zouden zien dan de patienten die zich zorgen maakten over hun klachten. Beschouwing De onderzoekgegevens riepen bij mij de vraag op naar de aard van de consulten op landelijk niveau. Als richtlijn heb ik hiervoor gebruik gemaakt van de cijfers die door het Instituut voor Medische Statistiek zijn verzameld via een landelijke steekproef onder huisartsen over de diagnosen die in en door hen werden gesteld (Diagnose Analyse, ). Van de vijftig meest gestelde diagnosen bleek de diagnose 'anticonceptie' bovenaan te staan (.%), waama de diagnose 'essentiele goedaardige hypertensie' op de tweede plaats volgde (.%). De eerst daama volgende diagnose ('symptomatisch hoest') nam.% in beslag. Hoewel deze cijfers niet zonder meer naast de cijfers uit mijn onderzoek kun ^ MCnr. januari

16 .MEDlSCa. nen worden gelegd, omdat de eerste uitgaan van diagnosen door de huisartsen gesteld, terwijl ik ben uitgegaan van vragen van patienten, wijzen beide soorten cijfers in de richting van een grote plaats voor bloeddnik en pilcontroles in het dagelijks werk van huisartsen. Algemeen is men van mening dat de huisarts binnen de eerstelijns gezondheidszorg in de toekomst anders zal moeten functioneren. Hiertoe worden andere werkwijzen, zoals 'methodisch werken' en multidisciplinaire opvang in gezondheidscentra geinitieerd, waarbij praktijkverkleining dikwijls als een voorwaarde tot deze veranderingen wordt beschouwd. Met de invoering van deze veranderingen zal een herbezinning op de aard van en de verdeling van de werkzaamheden van de huisarts gepaard moeten gaan. Vastgesteld kan dan worden dat een groot deel van de tijd en de aandacht van de huisarts op dit moment wordt opgeslokt door medische routinecontroles. Deze controles zijn destijds ingesteld om het risico van ziekte of de nadelige gevolgen van medicijngebruik te beperken. Twee maatschappelijke ontwikkelingen doorkruisen momenteel deze vorm van gezondheidszorg. Ten eerste is er de toegenomen belangstelling voor het activeren van de zelfstandigheid en de eigen verantwoordelijkheid van de patient in het nastreven van gezondheid en het weren van ziekten. De ontwikkeung van gezondheidsvoorlichting en opvoeding (GVO) steunt op dit principe van de grotere participatie van de patient in de gezondheidszorg. Ook zelfhulpgroepen en stimulering van thuiszorg zijn illustratief in dit verband. De discussies over zelfmoord en euthanasie zijn eveneens een exponent van de groeiende overtuiging dat mensen zelf een eigen verantwoordelijkheid dragen in ziekte en gezondheid. Vanuit dit perspectief dragen de medische routinecontroles niet bij tot een grotere zelfstandigheid en eigen verantwoordelijkheid van de patient, integendeel zij lijken eerder een barridre hiervoor te vormen. De tweede maatschappelijke ontwikke Ung die de vanzelfsprekendheid van de medische routinecontroles doorkruist ligt in het verlengde van de grotere participatie van de patient, namelijk het terugdringen van de medicalisering in de maatschappij. Onder medicalisering wordt enerzijds verstaan de toename van de medische consumptie, anderzijds de toename van de afhankelijkheid van de mening van artsen die bijvoorbeeld tot uitdrukking komt in de rol van artsen in de rechtspleging en hun rol in beslissingen over sociale uitkeringen (Fahrenfort e.a. ). Niet alleen drukken de medische routinecontroles hun stempel op de cijfers van de medische consumptie, maar zal het verplicht raadplegen van de huisarts ook van invloed zijn op de manier waarop patienten de gezondheidszorg gaan gebruiken op de lange termijn. Zo raken op dit moment jonge meisjes die de pil gebruiken eraan gewend regelmatig hun huisarts te bezoeken; het is niet ondenkbaar dat de invloed hiervan over twintig jaar in de cijfers van de medische consumptie is terug te vinden. Het jarenlang achter elkaar verplichte bezoek aan de huisarts zou de afhankelijkheid van het oordeel van de huisarts kunnen ontwikkelen en in stand houden. Tenslotte bleek in het onderzoek de tendens te bestaan dat de huisarts meer tijd en aandacht besteedt aan medische routinecontroles dan aan de patienten die hun problemen als dringend ervaren. Dit wijst erop dat het hulpaanbod van de huisarts aan andere patienten door de medische routinecontroles wordt geblokkeerd. Het bevorderen van de eigen verantwoordelijkheid van de patient, de demedicalisering en de blokkering van het hulpaanbod zijn naar mijn mening ontwikkelingen die vragen om een herbezinning op het instellen van medische routinecontroles. Zeker nu altematieven mogelijk zijn zou een beperking van deze controles moeten worden overwogen. Altematieven Uit recent verschenen publikaties (Meijman, 0; Wibaut, 0) valt af te leiden dat de medische noodzaak van de pilcontrole, zoals die nog bij de huisarts plaatsvindt, eigenlijk alleen voor bepaalde risicogroepen aanwezig is. Zeker voor de andere vrouwen die niet tot deze groepen behoren moet het daarom mogelijk zijn om na een eventuele startcontrole zelf de pil bij de apotheek of de drogist te kopen. Verzoeken om uitstrijkjes of controle van de bloeddruk zouden zij daama uit zichzelf tot de huisarts kunnen richten, evenals de nietpilgebruiksters die dit nu reeds doen. Het argument dat vrouwen een pilcontrole zouden gebruiken als 'kapstok' voor andere klachten of problemen ging in ieder geval niet op voor de onderzoeksgroep, zoals uit de bandopnamen van de consulten bleek. Ook uit de 'Diagnose Analyse' (IMS, ) kwam naar voren dat de diagnose anticonceptie zelden in combinaties met andere diagnosen werd gesteld. Hierbij moet worden aangetekend dat niet ieder gesprek met de huisarts zal resulteren in een diagnose: maar blijft men de opvatting toegedaan dat vrouwen de pil als 'kapstok' gebruiken dan dient met zich af te vragen of patienthuisartscontacten gebaat zijn met het blijven voortbestaan van deze 'kapstokken'. Wanneer de pil zonder recept verkrijgbaar zou zijn bij de apotheek of de drogist dan zou dit voor de vrouwen betekenen dat zij van een vervelende verplichting zijn ontheven en voor de huisartsen en de andere patienten dat zij meer tijd en aandacht aan dringender problemen kunnen besteden. Voor de bloeddrukcontroles zou het aanbeveling verdienen door middel van experimenten na te gaan of het mogelijk is dat patienten zelf hun bloeddruk thuis controleren(laughline.a. ). Andere varianten zouden kunnen zijn het controleren van de bloeddruk in groepsverband, zoals in Joegoslavie al gebeurt, analoog aan andere zelfhulpgroepen en tenslotte consultatie van de wijkverpleegkundige die hiervoor eens per week of per maand beschikbaar zou kunnen zijn. Een dergelijke aanpak past in een beleid dat verschuiving van de eerstelijns gezondheidszorg naar de nulde lijn voorstaat. Het zelf controleren van de bloeddruk kan de patient helpen zijn kennis van de bloeddruk te vergroten en hem tevens stimuleren eventueel veranderingen in zijn leefwijze aan te brengen. Voor het instellen van de medicatie kan de patient de huisarts dan gericht raadplegen. Op dit moment vormt vaak de ongerustheid over de hoogte van de bloeddruk nog de bepalende factor in het consult. Deze ongerustheid kan door een controle door de patient zelf worden weggenomen. Evenals aan de pilcontrole schrijven de huisartsen de bloeddrukcontrole een andere functie toe dan een medische controle. Vaak vinden huisartsen het gesprekje rond de bloeddrukcontrole belangrijker dan de controle zelf. Voor het individuele contact met de patient rijst dan de vraag of de patient die opvatting kent en hiermee instemt en bovendien bereid is hiervoor steeds de huisarts te bezoeken en zijn bloeddruk te laten meten. Vanuit maatschappelijk oogpunt moet de vraag worden gesteld of het laten voortbestaan van bloeddrukcontroles MCnr. januari

17 ./WEDISCH. om andere redenen dan de medische de hulp aan andere patient niet blokkeert. Besluit Het grote aandeel van bloeddruk en pilcontroles in het werk van de huisarts was de drijfveer tot het schrijven van deze kanttekeningen. In dit artikel is niet ingegaan op het samenspel van sociaaleconomische en sociaalpsychologische factoren die het voortbestaan van deze controles in het werk van de huisarts bestendigen. Hierbij kan bijvooorbeeld gedacht worden aan de financiele aspecten die aan de controles zijn verbonden en aan de werkbelasting van de huisarts ten aanzien waarvan de controlepatient een rustpunt kan betekenen tijdens een druk spreekuur. Het doel van dit artikel was vooral de vanzelfsprekendheid waarmee de controles door de huisarts worden gedaan en door de patienten worden ondergaan ter discussie te stellen. Samenvattend kan de beperking van bloeddruk en pilcontroles de volgende voordelen hebben: een toename van de eigen verantwoordelijkheid van de patient in het nastreven van gezondheid en het weren van ziekte; een beperking van de medicalisering: een afname van de medische consumptie en een afname in de afhankelijkheid van arisen; een herverdeling in het werk van huisartsen ten gunste van patienten met dringende en dikwijls gecompliceerde problemen. Literatuur Fahrenfort, M en Klinkert, J. J. Medicalisering, naar een omschrijving () Huisarts en Wetenschap,. HagemanSmit, J. De patient en de huisarts samen onderzocht. () Intern Rapport, Huisartsen Instituut van de Vrije Universiteit, Amsterdam. Instituut voor Medische Statistiek () Diagnose Analyse. IMS Nederland BV Den Haag. Laughlin, K. D., Fischer, L. Sherrard D. J. () Bloodpressure reductions during selfrecording of homeblood pressure. Amer. Heart Journal,. Meijman, F. De pucontrole (0) Huisarts en Wetenschap,,00 Wibaut, F. P. De frequentie van gynaecologisch onderzoek bij pilcontrole (). Ned. Tijdschrift voor Geneeskunde,,, 0. en (0) Ned. Tijdschrift voor geneeskunde, 0, en,,. Stervensbegeleiding in verpleeghuizen Verslag van een studiedag (Van een bijzondere medewerker) In het kader van de studieconferenties die de sectie verpleeghuizen van de Nationale Ziekenhuisraad de laatste jaren regelmatig houdt werd laatstelijk in Groningen het onderwerp 'Stervensbegeleiding in verpleeghuizen' aan de orde gesteld. De belangstelling voor deze conferentie was bijzonder groot, ondanks dat een jaar geleden maar dan in het zuiden van het land hetzelfde onderwerp eveneens was besproken. De eerste van de vier inleiders, de socioloog Hilhorst, besprak 'het begeleide sterven'. Hij omschreef het begrip als algemene menselijkheid op de grens van leven en dood. Daarbij is er in feite sprake van levenshulp, ondersteund door deskundigheid. Die deskundigheid wordt heden ten dage veelal in gezondheidsinstituten gezocht; 0% van de Nederlandse bevolking sterft intramuraal. In deze laatste fase wordt de stervende buiten zijn eigen vertrouwde omgeving geplaatst in een vreemde, onbekende sfeer. Die vervreemding gedurende het stervensproces tracht men op te vangen door in een goede samenwerking van deskundigen en familie bijstand te verlenen. Het begeleiden van stervenden vraagt echter veel meer. Een ieder sterft zijn eigen dood en zijn sterven is een doodgaan van zichzelf. Juist in die periode zal de stervende in staat moeten worden gesteld zijn eigen omgeving of begeleiding te kiezen. Dit is naast professionele hulp ook de nietprofessionele, naast de aanwezigheid van de specialisten in de pijnbestrijding ook die van iemand die de tijd neemt of heeft om contact te leggen, een hand vast te houden of een verhaal te vertellen; dat laatste kan ieder die zich het lot van de medemens in de laatste levensuren aantrekt. Zoals de situatie nu is ontbreekt het in vele gevallen aan tijd en ruimte om dat hele eigene van dat sterven tot zijn recht te laten komen. Ondanks alle goede wil zijn wij er in Nederland nog niet in geslaagd een aanvaardbare verbetering in deze situatie te brengen. Dat dit velerlei spanningen bij de begeleiders van het stertbed oproept laat zich denken. Van groot belang is derhalve de begeleiding van de stervensbegeleiders. De vertrouwensrelatie die het begeleiden van de stervende met zich mee brengt roept veel emoties bij de begeleiding op. Tevens, zo stelde Hilhorst, vermindert een goede stervensbegeleiding niet de vraag naar euthanasie. Het kan levensverkortend handelen vragen hetgeen nog weer een ethische vragen oplevert die door jonge en oudere begeleiders nog lang niet zijn verwerkt. Aandacht en steun heeft de stervende nodig, maar deze kunnen dan beter thuis in de eigen omgeving worden gegeven dan de in de vertechniseerde omgeving van een ziekenhuis of verpleeghuis. De tweede spreker, de arts Oostvogel, geneesheerdirecteur van een verpleeghuis, gaf in een punten weer waarom stervensbegeleiding in de wijk, het eerste echelon, mis kan gaan. In de eerste plaats door het tekort schieten van de professionele hulp (arts, maatschappelijk werker, pastor); de taak komt vaak alleen neer op de wijkverpleegkundige. Er is in de samenleving een tekort aan een hechte familieband en aan steun van de achterban (permanente bereikbaarheid, telefoon, 'hospiceservice'), 's Nachts schiet het eerste echelon tekort in hulp waar het vaak dan zo nodig is, terwijl het overdag nog wel redelijk lijkt te gaan. Van de mensen sterft 0% in een ziekenhuis, 0% in een verpleeghuis en 0% elders. Daarmee wil niet worden gezegd, dat het ziekenhuis of het verpleeghuis een sterfhuis is, maar het blijkt in onze samenleving zo te zijn, dat behoefte aan een deskundige begeleiding en de onmogelijkheid een stervende thuis op te vangen, bepalende factoren zijn om het sterven intramuraal te doen plaatsvinden. ^ MC nr. januari

18 .MEDISQI. Een mogelijke oplossing voor deze allerminst ideale situatie zou kunnen zijn een kortdurende opname of een dagbehandeiing van mensen in de laatste levensfase. Met name noemde Oostvogel hierbij het verpleeghuis, omdat daar meer 'care' dan 'cure' wordt bedreven. De arts werkt als een onderdeel van het multidisciplinair samengestelde team in een niet specifiek medisch model. Betere informatie hieromtrent en omtrent wat er verder in het verpleeghuis gebeurt verlaagt eveneens de drempel cm zich te willen toevertrouwen aan de hulp die daar kan worden geboden. Als de patient thuis niet kan sterven en opname in een verpleeghuis noodzakelijk wordt geacht, dient het verpleeghuis zich onbeperkt open te stellen voor de familie en voor wie zich betrokken voelt bij het sterven van een zieke aan wie thuis de hulp niet meer op een verantwoorde of aanvaardbare wijze kan worden gegeven. De eigen taboes rondom het stervensproces moeten door de begeleiders steeds kritisch worden bekeken. Pijnbestrijding moet derhalve niet 'zo nodig' geschieden, maar consequent en met regelmatige toediening van het middel tegendepijn. Muziekbijstervendenkanverlichting geven. Tenslotte ligt er nog een enorm taakveld in de begeleiding c.q. opvang van de rouwenden. Nadat de dood is ingetreden is in veel gevallen hulp nodig in de rouwfase, die wordt gekenmerkt doordepressieve, suicidale, functionele of hart/vaatsymptomen. Er dient een continuiteit te zijn in de zorg die in de trits ziekenhuis/verpleeghuis/thuis wordt gegeven. Deskundigheid is in beperkt opzicht vereist, maar meer wezenlijk wordt er een beroep gedaan op levenswijsheid en luisteren naar de zieke. De ziekte wordt daarbij minder belangrijk. De heer Benjamins, maatschappelijk werker in een verpleeghuis, wees nog eens met nadruk op de begeleiding van de begeleiders. In de stervensbegeleiding is de solidariteit met de stervende erg belangrijk. Het team van het verpleeghuis dat de stervensbegeleiding van iemand op zich neemt komt daarbij ook aan huis van de patient om in samenwerking met de huisarts de begeleiding te kunnen continueren. Getracht moet worden zoveel mogelijk n persoon vanuit het verpleeghuis aan te wijzen, die de begeleiding, ter wille van de herkenbaarheid en vertrouwensrelatie, op zich neemt. Solidariteit van het team dat als achterban voor de aangewezen begeleider dient is van groot belang. In dit kader gaf de spreker de voorkeur aan de term 'levenseindebegeleiding'. Daarbij is de vraag van de patient naar een bepaalde vorm van begeleiding belangrijker dan wat door de hulpverlener als belangrijk wordt geacht. Tenslotte wees de psycholoog, mevrouw Bruning, die als plaatsvervangstervoorde sociaalverpleegkundige mevrouw de JongVenkema de door de laatste te houden voordracht vertolkte, nog eens op het unieke van de patient in zijn sterven. Veel taboes daaromheen worden verbroken. 'Mag ik pas over terminale zorg spreken als ik stervende ben?', stelde eens een patient. Ruimte en tijd, al eerder genoemd, vormen de meest praktische struikelblokken bij een goede begeleiding. De acomodatie hiervoor is in de meeste instituten voor gezondheidszorg bedroevend, privacy gedurende het stervensproces kan nauwelijks worden geboden. Eenzaam en verlaten ligt men afgezonderd in een hoekje van een zaal of op een badkamer. En juist op die momenten heeft men vaak behoefte aan de aanwezigheid van een ander waarbij er echt niet altijd wat behoeft te worden gezegd of gedaan: de nabijheid van die ander is reeds voldoende. Wei is gebleken dat men in instituten de veilige zekerheid heeft dat vaak in tegenstelling met thuis meer adequate deskundige hulp direct voorhanden is; die mogelijkheid moet dan ook wel worden benut, maar de andere mogelijkheden mogen niet vergeten worden. Stellingen Na de inleidingen werden er groepsdiscussies gehouden uitgaande van de volgende stellingen: Het verpleeghuis dient actief te bevorderen dat zodanige hulpverlening wordt ontwikkeld, dat een terminale patient zo lang mogelijk verantwoord in het eigen milieu kan blijven; daarbij kan het zich richten tot de wijk/regio waartoe het verpleeghuis behoort. Het ontwikkelen van stervensbegeleiding is van belang voor de kwaliteit van de te geven zorg voor alle in het verpleeghuis opgenomen patienten. Stervensbegeleiding moet een geintegreerd taakonderdeel zijn van alle directe hulpverleners in de nabijheid van de patient en kan geen op zichzelf staande deskundigheid zijn. Stervensbegeleiding kan en mag zich niet beperken tot de patient alleen, maar moet zich ook uitstrekken tot zijn f^milierelaties, ook in hetrouwproces. Tot besluit werd in een plenaire zitting gediscussieerd met de inleiders onder voorzitterschap van de heer Ter Haar. Daarbij werden onder meer enkele vragen betreffende euthanasie gesteld. Een van de inleiders gaf het probleem treffend weer, met een Engelse uitdrukking: 'Please let me die, do not kill me'. De deelnemers aan deze studiedag zuuen na al het verhandelde tot het besef zijn gekomen dat het in het moeilijke proces van stervensbegeleiding gaat om de individuele inzet die buiten structuren en organisaties valt en waarbij het aankomt op goed luisteren en een wijs inzicht. Ethiek erfelijkheidsadvisering Op September 0 heeft een commissie van de Gezondheidsraad de minister en de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygiene een advies uitgebracht, getiteld: 'De ethiek van de erfelijkheidsadvisering'. De vorige staatssecretaris had om een dergelijk advies gevraagd, naast een advies over de behoefte in Nederland aan 'genetic counsehng' (laatstbedoeld advies werd door een andere commissie in September uitgebracht). Communicatieproces In het rapport wordt een kempunten van het erfelijkheidsadviesproces besproken. Het mondt uit in de behandeling van een vijftiental problemen en vragen rond de erfelijkheidsadvisering in het algemeen, het verzamelen en het overdragen van erfetijkheidsinformatie. De commissie, die meent dat haar beschouwingen behalve voor de bewindslieden tevens van belang zijn voor alle deelnemers aan de erfelijkheidsadvisering (diis ook voor de advies vrager), gaat ervan uit dat erfelijkheidsadvisering op zichzelf genomen een ethisch goede handeling is. Centraal in de beschouwingen van de commissie staat het uitgangspunt dat de verschillende stadia van de erfelijkheidsadvisering moeten worden gezien als een communicatieproces tussen adviesvrager en adviesgever, waarbij weliswaarde hulp van deskundigen onmisbaar is maar waarna de adviesaanvrager uiteindelijk zelf in voile vrijheid moet kunnen beslissen. De commissie poogt de in het geding zijnde ethische normen expliciet te maken en ter overweging voorte houden, met andere woorden een bewegwijzering te bieden van de keuzemogelijkheden die zich aanbieden. Het rapport doet dan ook geen uitspraken over wat als enig juiste handelwijze zou moeten worden beschouwd. Concrete probleemstellingen Onder de concrete probleemstellingen en vragen die in het rapport worden behandeld bevinden zich onder meer de relatie tus.sen persoonlijk en algemeen belang ten aanzien van de voortplantingsvrijheid, gevolgen van erfelijkheidsadvisering op micro en macroniveau, de relatie met abortus en euthanasie bij pasgeborenen, het inschakelen van familieleden bij erfelijkheidsonderzoek en het inlichten over ook voor hen van belang zijnde uitkomsten, screening, centrale registratie, het geven van ongevraagde erfelijkheidsinformatie, de voortplantingsaltematieven voor lijders respectievelijk dragers van genetische afwijkingen en anticonceptie bij geestelijk onvolwaardigen met een genetische afwijking. MCnr. januari

19 .MEDISCE. door V. Manger Cats, R. Bianchi, en F. W. L. van der Neut, Methode kwaliteitscontrole cardiologische polikliniek Onderzoek naar het functioneren van de polikliniek Cardiologie van het Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam De cardioloog V. Manger Cats en de medisch studenten R. Bianchi en F. W. L. van der Neut brengen hier verslag uit van een onderzoeli naar Iiet functioneren van de polildiniek Cardiologie van Iiet Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam, een onderzoek opgezet als methode tot kwaliteitscontrole en als zodanig een nuttige aanvuuing op het artikel van Meyboom en Caspari (MC nr. /0), getiteld 'Berichtgeving aan de huisarts bij ontslag uit het ziekenhuis'. Als een methode tot kwaliteitscontrole van de cardiologische polikliniek is een onderzoek gedaan naar de verwijsdiagnose, de verschillende speciale verrichtingen en de definitieve diagnose terwijl door middel van een enquete bij de verwijzende huisartsen is nagegaan hoe de berichtgeving terug naar de eerste lijn fiinctioneert. Uit het onderzoek blijkt dat huisartsen dikwijls voor verwijzing de juiste diagnose stellen en dat weinig gebruik wordt gemaakt van speciale onderzoekmethoden om tot een definitieve diagnose te komen. Het merendeel vande huisartsen is tevreden over de snelheid en inhoud van de schriftelijke poliklinische berichtgeving, maar zou, indien een betere situatie voor direct overleg kan worden geschapen, meer patienten zelf willen nabehandelen. Er wordt een voorstel besproken om te komen tot gemakkelijker direct overleg tussen de huisarts en de op de cardiologische afdeling werkzame specialist. Inleiding Tussen de polikliniek Cardiologie van het Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam en de verwijzende huisartsen bestaat vrijwel geen direct contact: regelmatige klinische bijeenkomsten zoals in kleinere ziekenhuizen bestaan worden niet gehouden, er is geen traditie van telefonisch overleg en de stad is zo groot dat geregelde extramurale ontmoetingen tussen huisarts en specialist weinig voorkomen. Er is dan ook niet veel bekend over de huisartsen die verwijzen naar de polikliniek of over de wensen die zij hebben ten aanzien van overleg, berichtgeving en behandeling. Met dit onderzoek, dat voor een groot deel werd verricht door twee keuzevakstudenten in de zomer van 0, wordt een eerste poging gedaan om meer inzicht te krijgen in de samenwerking tussen de eerstelijns gezondheidszorg en de cardiologische polikliniek. Methodes A. Patienten: Van aue patienten die in de periode januari tot 0 april voor het eerst de algemene cardiologische polikliniek bezochten werden de volgende gegevens verzameld:. huisarts;. verwijsdiagnose;. definitieve diagnose na onderzoek op de polikliniek;. gebruik van de volgende onderzoekmethodes: rontgenologische Coranalyse, inspanningselectrocardiogram, Holter electrocardiogram, echocardiogram en scintigrafisch onderzoek;. voortzetting van de cardiologische controlejaofnee;. directe opname? B. Huisartsen: Aan de huisartsen van deze patienten werd een vragenlijst gestuurd met een geadresseerde en gefrankeerde antwoordenveloppe erbij. Vier weken nadat de vragenlijsten waren verstuurd werd aan de huisartsen die nog niet hadden geantwoord te tweeden male een vragenlijst toegestuurd. Het doel van de enquete was inzicht te krijgen in de waardering van de bestaande berichtgeving (vraag ae), de behoefte aan het zelf behandelen van patienten met cardiale aandoeningen (vraag fg), het verlangen naar direct mondeling contact (vraag hj), terwijl met een open vraag algemeen commentaar werd uitgelokt. Door de vragen kort te houden, als antwoordmogelijkheid 'ja' of 'nee' voor te stellen en de retourenveloppe erbij aan te bieden is gepoogd de belasting voor de huisarts zo klein mogelijk te houden. De vragen waren met opzet zo gesteld dat bepaalde nuanceverschillen tot uiting zouden kunnen komen; bijvorbeeld tussen duidelijkheid en praktijkgerichtheid van de poliklinische brief. Resultaten. In de eerste vier maanden van ' bezochten patienten voor het eerst de algemene cardiologische polikliniek. Deze patienten kwamen van huisartsen binnen de regio Amsterdam en van daarbuiten(%).. Gerekend over alle patienten kwam de verwijsdiagnose in,% overeen met de definitieve diagnose. Voor patienten echter was de eigen huisarts niet de verwijzende instantie. Van de resterende 0, direct door de eigen huisarts verwezen patienten, kwam de verwijsdiagnose in % overeen met de definitieve diagnose.. De verschillende cardiologische diagnoses en de len waarin zij werden gesteld zijn weergegeven in tabel I, evenals II en III op biz. 0). ledere patient is enmaal vertegenwoordigd met zijn hoofddiagnose.. Het gebruik van de verschillende onderzoekmethodes is weergegeven in tabel.. Van de patienten werden er direct opgenomen (0,%). Na het voltooieu van de diagnostiek en eventueel instellen van eenvoudige therapie werden patienten (0%) direct terugverwezen naar hun eigen huisarts. De resterende patienten (%) bleven voorlopig onder cardiologische controle.. Van de huisartsen was in gevallen het juiste adres niet te achterhalen. In gevallen kwam onze brief onbestelbaar retour. De respons van de overgebleven MC nr. januari

20 .^EDISCH. Tabel I Cardiologische diagnoses na het eerste polikliniekbezoek. Controlenamyocardinfarct... % Geen cardiale klachten % Angina pectoris zonder myocardinfarct % Ritme en geleidingsstoomissen % Hyperventilatiesyndroom % Kleplijden als primaire aandoening % Hypertensie % ASDA^SD % Hypercirculatie % Status na hartoperatie Status na pericarditis Congenitale afwijkingen andersdanasda^sd Cardiomyopathie Hypothureoidie Vena cava superior syndroom Hyperlipidemie + Tabel III Vragen en antwoorden van de huisartsenenquete. a. KrijgtUtijdigbericht?... % b. Is onze brief voldoende duidelijk? % c. Is onze brief te speciaustisch? % d. Is de brief te weinig praktijkgericht? % e. Hebt U liever een voorgedruktformulier? % f. Wilt U na een poliklinisch consult alle patienten zelf verderbehandelen? % g. Wilt U de polikliniek meer als diagnostisch centrumgebruiken? % h. Stelt U prijs op meer telefonischcontact? % i. Wilt U een vaste poliklinische contactfiguur? % j. Stelt U prijs op nascholings of overlegbijeenkomsten? 0% ja nee ja/nee % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % huisartsen was hoog: % beantwoordde onze vragenlijst. De vragen met de antwoorden in percentages zijn vermeld in tabel III. Eigen suggesties werden geleverd door huisartsen. Het merendeel hiervan had betrekking op de inhoud van de berichtgeving, zoals bijvoorbeeld het verzoek om ook aan de huisarts mee te delen wat de patient is verteld over de aard van zijn ziekte. Tabel II Het gebruik van speciale onderzoekmethodes bij eerste polikliniekbezoek. januari februari maart apiil totaal patienten Coranalyse (%) InspanningsECG... (0%) HolterECG (%) Echocardiogram (%) Scintigrafie (%) Discussie (%) (%) (%) (%) 0 Dit onderzoek is een eerste aanzet om tot een beter inzicht te komen in de samenwerking tussen de eerstelijns gezondheidszorg en de cardiologische polikliniek. Wanneer deze uitkomsten kunnen worden gebruikt om de samenwerking voor de patient effectiever te maken kan ook worden gesproken van 'kwaliteitscontrole'. Uit het hoge beantwoorde vragenlijsten blijkt dat deze vorm van korte enquetering een bruikbaar middel is om het merendeel van de betrokken huisartsen te bereiken. Een opvallende uitkomst is dat bij een lage verwijsfrequentie (weinig verwijzingen per huisarts per tijdvak) een hoge mate van overeenstemming bestaat tussen de verwijsdiagnose en de definitieve cardiologische diagnose (% correct). Verder valt op dat het mogelijk is om met betrekkelijk weinig speciale onderzoekmethodes tot een definitieve diagnose te komen (tabel II). Dit is mogelijk geflatteerd laag omdat, door de universitaire aard van de polikliniek, vaak elders vooronderzoek is verricht wat zoveel mogelijk wordt gebruikt bij het stellen van de definitieve diagnose. Het inspanningsonderzoekingen is mede door personeelgebrek niet hoger en het scintigrafische onderzoekingen is laag door beperkingen van technische aard. Men moet dus aannemen dat, wanneer het patientenaanbod bestaat uit mensen die niet eerder zijn onderzocht en wanneer optimaal gebruik van de speciale onderzoekmethodes mogelijk is, het speciale verrichtingen hoger zal zijn. ( %) ( %) (%) 0(%) ( %) ( %) (%) (0%) (0%) ( %) (%) (%) (%) (%) ( %) Het verloop van de patientenstroom geeft een onvouedig beeld van de 'patientenbewegingen' op de polikliniek. In de eerste plaats worden sinds de invoering van de Eerste Hart Hulp in praktisch geen'spoed'patienten meer gezienopde polikliniek. In de tweede plaats wordt een geselecteerde patienten nagecontroleerd door een aparte cardioloog in speciale subpoliklinieken (postmyocardinfarct, kunstkleppen, coronaire bypass en ritmestoomissenpolikliniek). In de derde plaats wordt een gedeelte van de patienten, nadat een evenwichtig behandelingsresultaat is bereikt, weer terugverwezen naar de huisarts. Over het geheel genomen echter groeit het patienten dat onder controle blijft. waardoor de tijd beschikbaar voor het onderzoek van nieuwe patienten afneemt. 0ns inziens is het van groot belang dat er een intensievere samenwerking ontstaat tussen huisartsen en de polikliniek, zodat meer patienten kunnen worden nabehandeld door hun eigen huisarts en er zodoende meer tijd vrij komt voor diagnostische onderzoekingen. Uit de antwoorden op de enquste (tabel III) concluderen wij dat de huidige vorm van schriftelijke berichtgeving (een volgens vaste indeling getypte brief) goed voldoet. % van de huisartsen wil de patienten zelf nabehandelen en % wil de polikliniek meer als een diagnostisch centrum gebruiken. Terecht is er enige aarzeling bij deze uitspraken, zoals blijkt uit het hoge met 'geen mening' (% respectievelijk %). Toch moet het mogelijk zijn om in een situatie van gemakkelijk overleg meer patienten dan nu het geval is door de eigen huisarts te laten nabehandelen. In welke vorm of met welke frequentie dat overleg het beste kan plaatsvinden is niet zonder meer duidelijk. Een aanzienlijk van de ondervraagden stelt bijvoorbeeld geen prijs op mr telefonisch overleg of een vaste contactpersoon. In een proe^eriode hebben wij van iedere nieuwe patient direct telefonisch verslag laten uitbrengen aan de verwijzende huisarts. Deze methode werkte echter vaak storend op de voortgang van het drukke huisartsenspreekuur en is daarom verlaten. Mede naar aanleiding van dit onderzoek hebben wij de huidige wijze van berichtgeving, die voor de polikliniek bestaat uil een uitgebreide brief na de eerste bezoe 0 MCnr. januari

21 .MEDISCE. ken en tenminste eenmaal per jaar een kort vervolgbericht, uitgebreid: een groep van vier vaste medewerkers van de Eerste Hart Hulp, de Coronary Care Unit, de polikliniek en de verpleegafdeling is gedurende de werkdag direct beschikbaar voor telefonisch overleg. Door de betrokkenheid met de betreffende afdeling en de aanwezigheid van het patientenarchief binnen de eigen kliniek is het op deze manier mogelijk om vrijwel direct antwoord te geven op de meeste vragen. Over het functioneren van deze opzet kan te zijner tijd opnieuw worden geenqusteerd. Uit het bovenstaande blijkt dat de gebruikelijke indeling in klinische en poliklinische zorg geleidelijk is vervangen door een samenwerkingsverband van vier fiinctionele eenheden: de Eerste Hart Hulp voor acute triage, de polikliniek voor ambulante diagnostiek en behandeling, de Coronary Care Unit voor patienten met acute emstige cardiale aandoeningen en de opnameafdeling voor geavanceerde klinische onderzoek en behandelingsmethodes. Met eenvoudige onderzoektechnieken is het mogelijk om meer inzicht te krijgen in het functioneren van deze eenheden. Uitspraak Centraal Medisch TuchtcoUege Waarschuwing voor huisarts wegens gebrek aan zorg voor een patient Het Centraal Medisch TuchtcoUege heeft de navolgende beslissing gegeven inzake Mevr. A, wonende te C, klaagster; tegen B, huisarts, wonende te C, arts over wie is geklaagd. Het Centraal Medisch TuchtcoUege; gezien de stukken; gehoord partijen;. Klaagster heeft zich met een op mei ingekomen klaagschrift gewend tot het Medisch TuchtcoUege in eerste aanleg te C met een klacht zakeujk inhoudende: dat de arts over wie is geklaagd, geroepen bij haar echtgenoot die buikklachten had op januari, na onderzoek enige medicatie heeft gegeven, gevraagd heeft hem te waarschuwen als er verandering in de toestand kwam en heeft toegezegd over enkele dagen te zuuen terugkomen; dat op februari haar man in elkaar is gezakt en de arts over wie is geklaagd na opnieuw te zijn geroepen en na een nieuw onderzoek heeft gezorgd voor opname in het ziekenhuis, waar hij na twee dagen is overleden aan een appendicitis; dat de arts over wie is geklaagd heeft gefaald door na te laten een specialist te raadplegen of het ziektegeval onder meer nauwkeurige controle te houden;. Het Medisch TuchtcoUege in eerste aanleg te C heeft bij een op januari gegeven besussing de klacht afgewezen, waarvan klaagster eerst op oktober een afschrift is gezonden. Zij is daarop tijdig in beroep gekomen door indiening van een beroepschrift.. Het Medisch TuchtcoUege in Eerste Aanleg heeft zijn beslissing als volgt gemotiveerd: A. Voorop moet worden gesteld, dat een acute bunde darmontsteking vaak moeilijk is te onderkennen. Er zijn geen aanwijzingen dat verweerders onderzoek op 0 januari niet voldoende zorgvuldig is geweest. Gelet op de verschijnselen die verweerder toen heeft geconstateerd, kan hem dan ook niet emstig worden verweten dat hij toen de juiste diagnose niet heeft kunnen stellen; B. Niet ten ontrechte heeft verweerder gemeend het verloop te mogen afwachten. Hij mocht ook aannemen dat klaagster hem opnieuw zou benaderen, wanneer er bijzonderheden optraden. Nu hij vr februari niet meer werd gealarmeerd, kon verweerder menen dat het de patient beter ging, C. Op laatstgemelde datum heeft verweerder wel aan een acuut proces gedacht en de patient terecht direct laten opnemen. Op februari heeft verweerder adequaat gehandeld.. Het ingestelde beroep is geconcentreerd op de vraag of het onderzoek dat de arts over wie is geklaagd heeft ingesteld voldoende zorgvuldig is geweest enricht zichdus tegen het onderdeel van de besussing in eerste aanleg, hierboven sub A. weergegeven. Het Centraal CoUege acht de beroepen beslissing op dit punt echter juist. Gezien de klachten van de patient was het ingestelde onderzoek voldoende; meer of ander onderzoek was in dit stadium niet zinvol. Met de onder B. weergegeven overweging kan het Centraal College niet meegaan. Juist omdat het onderkennen van een appendicitis in sommige gevallen en in het bijzonder bij bejaarde patienten zeer moeilijk is en het onderzoek dikwijls in het begin weinig concrete aanwijzingen opleveit, is het tenminste dagelijks volgen van klachten die op een appendicitis wijzen noodzakeujk. De arts over wie is geklaagd heeft verklaard wel aan de mogelijkheid van een appendicitis te hebben gedacht, maar dat het zijn gewoonte is de patienten te vragen hem te waarschuwen wanneer er een wijziging in de toestand intreedt; in het onderhavige geval heeft hij van 0 januari tot februari nagelatendeontwikkelingte volgen. Het Centraal College acht een dergelijke begeleiding van een patient bij wie zich mogelijk een appendicitis voordoet ontoelaatbaar. Tegenover de vele patienten die ontijdig'klagen staan immers anderen die, hetzij om hun arts niet onnodig lastig te vallen, hetzij omdat hun waamemingen onvoldoende nauwkeurig zijn, nalaten tijdig te waarschuwen, zoals ook in het onderhavige geval is geschied. Voor een juiste beoordeling van het verloop van een appendicitis acht het Centraal College bovendien het lichamelijk onderzoek door de arts van essentiele betekenis. Het niet tenminste binnen uur opnieuw onderzoeken van een patient, bij wie de mogelijkheid van een appendicitis onderkend is, acht het Centraal College een gebrek aan zorg voor de patient, die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnt.. Dit brengt mede, dat de klacht in zoverre gegrond is en dat de besussing waarvan beroep zal moeten worden vernietigd. Wat betreft de op te leggen maatregelen wordt overwogen, dat de arts over wie is geklaagd te goeder naam en faam bekend staat. Gezien het belang van deze beslissing zal het Centraal College bepalen, dat deze op de voet van artikel b van de Medische Tuchtwet wordt bekend gemaakt. Rechtdoende in hoger beroep Vemietigt de besussing waarvan beroep en, opnieuw rechtdoende, onderwerpt de arts aan de maatregel van een waarschuwing. Bepaalt dat deze beslissing zal worden bekend gemaakt door toezending ter pubukatie aan het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiene alsmede aan de redactie van Medisch Contact, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Aldus gegeven in Raadkamer op 0 juu 0 door de heren: Jhr. Mr. P. J. W. de Brauw, voorzitter; W. Hoekstra, G. J. Noome en J. A. de Jong, ledengeneeskundigen; Prof. Dr. L. Burema, plv. lidgeneeskundige; in tegenwoordigheid van Mr. P. Mout, secretaris; en uitgesproken ter openbare terechtzitting van oktober 0 door Mr. R. Prins, plaatsvervangend voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris. MC nr. januari

22 .imedisch. Hartchirurgie Cardiochirurgie en invasieve cardiodiagnostiek in Nederland in Bijgaand (de eerste) landelijke cijfers betreffende bet openbartoperaties en catbeterisaties bij bartpatienten in Nederland. De cijfers bebben betrekldng op bet jaar. Onderliggende gegevens werden verzameld door de Begeleidingscommissie Hartcbirurgie Nederland en de Commissie Coronair Angiografie van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Namens de begeleidingscommissie beschrijven Dr. W. Cb. P. Geldof, thoraxcbirurg, Dr. R. van Nieuwenbuizen, cardioloog, en Prof. Dr. J. Robmer, kindercardioloog, de toestand in : een momentopname. De doorde Begeleidingscommissie Hartchirurgie Nederland (BHN) en door de Commissie Coronair Angiografie (CCA) van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie verzamelde landelijke gegevens van het jaar betreffende de len geopereerde respectievelijk gecatheteriseerde patienten zijn in mei 0 in Domus Medica te Utrecht besproken. Voor deze bespreking waren vertegenwoordigers van alle cardiochirurgische en cardiodiagnostische centra uitgenodigd. Het was de eerste maal dat de BHN en de CCA dergelijke landelijke gegevens konden presenteren. Het ligt in de bedoeling voortaan ieder jaar een gegevens over de output van de chirurgische en diagnostische centra en over de wachtlijsten en wachttijden te verzamelen om zo een inzicht te krijgen in de ontwikkeling van de behoefte aan cardiochirurgie en invasieve cardiodiagnostiek. Dit inzicht zal een belangrijke steun zijn bij de landelijke planning ten aanzien van de bestrijding van hart en vaatziekten. Hierondervolgteen verkorte weergave van de cijfers van. Cardiocbirurgie Het betreft hier de cijfers van de negen chirurgische centra gevestigd in Amsterdam (twee centra), Eindhoven, Groningen, Leiden, Nijmegen, Rotterdam en Utrecht (twee centra); het centrum in Breda werd in nog niet in de beschouwing betrokken. In label is een gegevens opgenomen van ieder centrum. Het totale openhartoperaties bedroeg.. Ruim de helft hiervan betrof operaties aan de kransslagaders, terwijl 'A deel operaties betrof wegens een aangeboren hartafwijking. Aan het einde van stonden.0 patienten op een wachtlijst voor operatie (zie label ). De duur van de wachttijd varieerde afhankelijk van urgentie en type van de operatie en afhankelijk van het centrum. De wachttijden varieerden van tot maanden, gemiddeld maanden. In werden bovendien nog 0 Nederlanders in het buitenland geopereerd. Het is in dit verband interessant te kijken naar de len openhartoperaties in Nederland in de jaren t/m en de len Nederlanders die in de jaren t/m in het buitenland werden geopereerd (zie figuur ). Het operaties in Nederland werd in die vijf jaren meer dan verdubbeld, terwijl in minder patienten naar het buitenland werden verwezen dan in het voorafgaande jaar. De chirurgische capaciteit in Nederland is thans van dien aard dat patienten met een spoedindicatie ook met spoed kunnen worden geopereerd. Kinderen hoeven niet naar het buitenland te worden verwezen. Enkele chirurgische centra hebben zelfs een capaciteit die door het patientenaanbod niet geheel wordt gevuld. Hier ligt stellig een taak voor de begeleidingscommissie om, in samenwerking met andere instanties, die distributie van de patientenstromen binnen Nederland te verbeteren en op evenwichtige wijze te spreiden. Cardiodiagnostiek Het betreft hier de cijfers van de catheterisatieunits waarvan de spreiding over Nederland uit/!gmttr valtafte lezen. Het catbeterisaties van deze centra tezamen was in :.. Bij.0 patienten (bijna Vs) werd de ingreep verricht om opheldering te krijgen over de vraag of, en zo ja hoe uitgebreid, er sprake was van coronairsclerose: primair coronairangiogram (p.c.a.). Het p.c.a.'s verschilt tussen de centra nogal ^ label. Aantallen operaties en grootte van de wachtlijsten per centrum (). open hart operaties 0 0 geslotenhart operaties 0 wachtlijst eind 0 totaal..0 Figuur. Aantal openhartoperaties in Nederland. ( ) en in het buitenland geopereerden (o a) in de Jaren t/m. patienten 000 ' ' ' ' jaar Figuur. Centra voor invasieve cardiodiagnostiek in Nederland (een centrum is in de loop van in gebruik genomen; de universitaire kindercardiologische centra zijn niet vermeld). MC nr. januari

23 JH. CT sterk (zie tabell). In de kindercardiologische centra van de zeven universitaire kinderklinieken tezamen werden. hartcatheterisaties verricht, waardoor het totale catheterisaties in Nederland voor op. komt. Tabel. Produktie van primaire coronairangiogrammen (). p.c.a.'s centra < B 00 * *Beide centra zelfs meer dan 00. In het jaar werden. patienten geaccepteerd voor het ondergaan van een hartoperatie, van wie er 0 werden aangemeld voor een operatic in het buitenland. In deze grocp van 0 waren cr die werden verwezen voor een coronairoperatie. De twee genoemde getallen (. en.) geven een bevestiging van de vuistregel: hartoperatie per catheterisaties. Men moet hier bcdenken dat de catheterisatieindicatie van centrum tot centrum kan verschillen; bijvoorbeeld kan in dit verband genoemd worden het al of niet systematisch nacatheteriseren ter beoordeling van het operatieresultaat. Begin januari was het totale patienten op de wachtlijst voor hartcatheterisatie:., eind december :.0. Geen enkel centrum kende een wachttijd voor patienten met een spoedindicatie. De gemiddelde wachttijd voor opname voor hartcatheterisatie bedroeg weken. Slotopmerkingen Uit de bovenstaande eerste peiling zijn nog geen conclusies te trekken over de toekomstige ontwikkeling van de behoefte aan invasieve cardiodiagnostiek en die aan cardiochirurgie in Nederland. Vooralsnog lijken de in het zogenaamde Wamsbomrapport (interimadvies Behoefteraming coronaire hartchirurgie, Gezondheidsraad ) genoemde.000 catheterisaties en.000 openhartoperaties globaal nog steeds acceptabel voor de Nederlandse situatie. Het is duidelijk dat in de komende jaren met kracht moet worden gestreefd naar uitbreiding van de bestaande capaciteit (inclusief Breda); wellicht is het openen van ng een chirurgisch centrum noodzakelijk wil men kunnen komen tot afbouw van de luchtbruggen. Voor het zover komt zou ook nog een zekere achterstand dienen te worden weggewerkt die, naar het oordeel van de CCA, in sommige delen van Nederland nog bestaat. Het betreft hier een, nog goeddeels verborgen, groep van in beginsel operabele hartpatienten die, om welke reden dan ook, niet naar een cardiodiagnostisch centrum worden verwezen. De situatie in Nederland is thans zo dat iedere hartpatient (onafhankelijk van zijn of haar nationaliteit) kan worden geopereerd, hetzij in Nederland, hetzij in het buitenland. Als ereen spoedindicatie is, kan de operatic met spoed in een Nederlands centrum worden uitgevoerd. Het openhartoperaties in Nederland per miljoen inwoners is volgens de laatste gegevens hoger dan in vele ons omringende landen. Het jaarujks verzamelen van gegevens, zoals in het bovenstaande weergegeven, zal in de toekomst een zinvoue toetsing mogelijk maken vande geraamde behoefte aan de werkelijke behoefte aan cardiochirurgie en invasieve cardiodiagnostiek in Nederland. door Dr. M.B.H. Visser Nieuwe richtlijnen voor biomedisch onderzoek Wie bij de stichting voor fiindamenteel geneeskundig onderzoek FUNGO of de Gezondheidsorganisatie TNO subsidie aanvraagt voor biomedisch onderzoek waarbij van proefpersonen gebruik wordt gemaakt, kan sinds enige tijd over richtlijnen hiervoor beschikken. Het betreft hier een voorlopige tekst, opgesteld door de Commissie Medische Ethiek Proefpersonen, en in ingesteld door bovengenoemde organisaties, die verder richtlijnen bevat voor het onderzoekplan, de beoordeling van wetenschappelijke en ethische aspecten, en een paragraaf over verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de onderzoeker. De Commissie Medische Ethiek Proefpersonen (hiema genoemd: 'de commissie') baseert zich op de herziene Verklaring van Helsinki (Tokyo, ) van de World Medical Association (WMA), die in een betere bescherming van proefpersonen voorziet dan voordien gepubliceerde nationale en intemationale experimenteercodes. Dit uitgangspunt is in het voorstel van de commissie dan ook duidelijk terug te vinden. In het navolgende vergelijk ik beide teksten en plaats enige kritische kanttekeningen bij de opzet en mogelijke toepassing van de richtlijnen van deze FUNGO/GOcommissie. Toetsing Voorlopig kunnen de richtlijnen worden toegepast op basis van vrijwilligheid. Wei is men dan verplicht het oordeel te verkrijgen van een plaatselijke Commissie Onderzoek Proefpersonen (COP), dat aan de subsidierende instantie dient te worden voorgelegd; indien voor het onderzoek geen subsidie wordt gevraagd, kan worden volstaan met de vermelding dat het fiat van de COP is verkregen. Aansluitend verklaren FUNGO en GO TNO bijvoorbaat dat de zienswijze van de COP in de regel zal worden overgenomen. I MCnr. januari

24 .AIEDISCH. Dit laatste nu verraadt een vertrouwen in de COP dat, gezien de feitelijke situatie in ons land, op zijn minst prematuur is te noemen. Op vele plaatsen waar experimenten op mensen worden verricht is er helemaal geen commissie die de ethische aspecten van het onderzoek beoordeelt, en als dat wel het geval is kan deze slechts zelden op ervaring van betekenis bogen. Verder is er meestal niets bekend noch voorgeschreven over werkwijze en samenstelling. Het is verre van denkbeeldig dat een dergelijke commissie zal bestaan uit enkele, al of niet belanghebbende medici, in een gunstig geval aangevuld met een jurist om eventuele schadeclaims te voorkomenwant, zoals opgemerkt wordt, de kans op een schadeclaim mag dan gering zijn, het geclaimde bedrag kan aanzienlijk zijn. In de Uitgangspunten () zijn een bepalingen van de Helsinkitekst terug te vinden, met als eerste artikel de bescherming van de proefpersoon. De meer gedetailleerde uitwerking vande richtlijnen geeft mij aanleiding tot de volgende opmerkingen. Risico Het onderzoek mag geen 'ontoelaatbaar risico' inhouden (.b). Dat lijkt een overbodige bepaling, omdat de kwauficatie 'ontoelaatbaar' het onderzoek al bij voorbaat uitsluit. Mij spreekt meer de formulering van Helsinki: 'onvoorspelbaar risico' aan, wat te beoordelen valt. Wel kan de COP tot een uitspraak van ontoelaatbaar risico komen, maar dan alleen na afweging van de voor en nadelen van het onderzoek; deze afweging wordt echter nergens genoemd. Bij de richtlijnen voor de presentatie van het onderzoekplan () ontbreekt de risk/ benefitvergelijking, die wel door Helsinki (.) wordt voorgeschreven, eveneens. Wel worden beide elementen risico en voordeel genoemd in de richtlijnen voor het onderzoek () in de vorm van informatie aan de proefpersoon om diens toestemming te verkrijgen (.c), maar wederom niet in samenhang. Deze afweging en de beoordeling daarvan is een uiterst moeilijke opgave, zeker voor onderzoekers, die vaak andere prioriteiten stellen dan proefpersonen. Hier wreekt zich, denk ik, het ontbreken van voorschriften over de samenstelling van de COP, waar toch minstens enkele leken en lekendeskundigen in zouden moeten zitten om deze beoordeling goed te kunnen verrichten (voor een uitgebreide argumentatie zie mijn artikel in Medisch Contact van oktober ; MC nr. /, biz. ). Naar mijn mening zou: (a) het onderzoekplan deze afweging moeten bevatten, (b) de samenstelling van de COP moeten garanderen dat dit element behoorlijk kan worden beoordeeld, en (c) bij de uitspraak van de COP het oordeel van de betrokkene c.q. de proefpersoon zeer zwaar dienen te wegen. Proefpersonen Het onderzoekplan dient duidelijk te maken waarom het noodzakelijk is met mensen te experimenteren. Behalve vermelding van de eventueel eerder uitgevoerde dierproeven, is een overzicht vereist van altematieve mogelijkheden van onderzoek. Deze laatste bepaling ontbreekt inde Helsinkitekst. Zij zou echter nog aan ethische waarde winnen als tevens zou moeten worden aangetoond dat het voor de proefpersoon minst belastende, geringst risicodragende altematief is gekozen. Een verdere aanvulling op 'Helsinki' zijn bepalingen betrekking hebbende op een aansprakelijkheidsverzekering (.g) en op het type (.e) en het (.f) proefpersonen. Terecht wordt naar mijn opvatting geen onderscheid gemaakt tussen klinisch en nietklinisch onderzoek (zoals in de Helsinkitekst), maar wordt slechts gesproken over 'wetenschappelijk onderzoek'. Onderscheid wordt in de richtlijnen wel gemaakt naar het type proefpersoon, in die zin of bij een patient het onderzoek betrekking heeft op diens ziekte (.b). Dit kan heel wat eindeloze discussies over fiindamenteel, toegepast, zuiver, klinisch, therapeutisch en ander onderzoek voorkomen. Ook de richtlijnen voor het onderzoek zelf () bevatten een bepalingen die kunnen worden gekwalificeerd als waardevolle aanvulungen op 'Helsinki'. Gunstig voor de belangen van de proefpersoon zijn derichtlijnen voor bijzondere groepen; hierbij worden met name kinderen, geestelijk gehandicapten, comateuzen en stervenden genoemd; het is mij overigens niet duidelijk waarom gevangenen en (geinstitutionaliseerde) bejaarden ontbreken. Dan zijn er nog de bepalingen over de continu aanwezige moge Ujkheid tot vragen stellen, het afwijzen van een hoge vergoeding en van het opnemen in het toestemmingsformulier van een verklaring dat van het recht op aanspraak wordt afgezien. Gunstig voor het onderzoekbelang is de bepaling dat in geval van vrijwel risicoloze handelingen kan worden volstaan met een mondelinge verklaring van de proefpersoon. Tenslotte valt op te merken dat parallel aan het recht van de behandelend arts de proef voortijdig te beeindigen (.f) zou kunnen worden toegevoegd de plicht van de onderzoeker hiertoe over te gaan als het risico groter blijkt te zijn/worden dan aanvankelijk was voorzien. Maatschappelijk belang Er is ook een richtlijnen van Helsinki niet terug te vinden in dit FL^NGO/ GOvoorstel, maar die lijken mij, voor zover hierboven niet gesignaleerd, verder weinig essentieel met uitzondering van en element, waarvoor ik tot slot nog aandacht vraag. Terecht wordt in de richtlijnen bepaald dat door de COP de wetenschappelijke kwaliteit van het onderzoek dat van mensen gebruik maakt mede wordt beoordeeld. Maar tevens zou naar mijn mening het wetenschappelijk belang moeten worden beoordeeld, en wel afgewogen tegen het maatschappelijk belang. Dit is een mijns inziens noodzakelijke aanvulling van de beoordeling van de voordeel/ nadeelbalans, en vraagteens te meer een toelating van het lekenoordeel tot de besluitvorming. Daamaast zou van de onderzoeker mogen worden gevraagd een sociaalethische legitimatie van zijn of haar voorgenomen onderzoek te geven, want deze is niet axiomatisch. Ook zou hiermee de opzet van de commissie, de onderzoekers meer bewust te maken van de problematiek, zijn gediend. Wie de Verklaring van Helsinki als een bruikbaar uitgangspunt voor verantwoord biomedisch onderzoek aanvaardt, zal dit FUNGO/GOinitiatief kunnen verwelkomen en met mij hopen dat deze richtlijnen spoedig verplicht worden gesteld. Naar mijn mening vormen zij een goede bijdrage aan een betere bescherming van zowel proefpersonen als onderzoekers, al zal met name op nationaal niveau deze materie nog een verder uitgewerkte aanpak vergen. In afwachting van het rapport van de Werkgroep Medische Proeven op Mensen van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid kan vast met deze richtlijnen nuttige ervaring worden opgedaan. Het al uit daterende advies van de Gezondheidsraad betreffende proeven op mensen behoeft noodzakelijk vernieuwing, zoals dit FUNGO/GOvoorstel duidelijk aantoont. MC nr. ljanuari

25 ^EDISCH nummer junuari e jaargan^ M)MNM.I.IKI.M.I)I.KI.\M)M III. M \ \ I S( II M'l'l.l loi ltl\ ()KI).I<IN(. DKK (ii.m.i.ski NSI imii iiil.kin III'. ''"^'' \l) I ikjii. Uk.iiiiiii'ii~<^^ll I lu.i.ill liimimii l'i'^::;iiiiiiiiiiiini.'i ^^Mis'. X.MKOlMiikniimiiKM '^ 'i >» '»''». DaUL'li.jks liotuur.st'crvluriiiat I). {. Kiiti^M.i.ii..ii'M/ilki. Dr. '. II. \. n,.iii.'k. >Mi>\m'v'i/ilui. '. W..'.if<v>. '\iu>i/iik'i I ll\i. I W. II. (i,ii\i.!'i'.k!m>.ii/r'i.i I \ )'Oii(i. ('i:ivii'«niiv'iimnli.i\iiiii,';i;c;.s\. ;n.i\i>i.'ivnv:v. ki.\i\ I. l)lc Vl^^'l)l. ci.iciirisiii.'iii.mi:!!: >.i.i.ii.i:iri>.lmi: Mi. W. H. \:ip Jor Mijii. Di. H. Koclink. \lr. M. SLIUIIIS/: \. (i. Hue:ink. luuikl \:in ili.;n.lniini^ii;ilii.. OMIILM licl ^i.lii.m;iri;i;il rc.iirlcn.'ii ii.:i.. I)c Xklflin.i; Lciknhcmiikklin!; iv\.;i;iiimiili;i llcl UUKMU vmir Wiiiiriicmlngi/il \ Lsllgliiyi. IV Xl'iklini; {'niiini.ihilik'ii. IkM LiikMiivyi^toi. l)c.mtklini: Muilcnhiml. IV IVrnmnLnlc ( iiiiimivio DokkrNMs^islLnk'H. IV('on^lni^^i^. (kncc'kiiiuligc \oikl;iriiis;cri. I.Hiidfli.jkr Hiiisurtsrii \eri'nikin)>(lii\ I I.aiidflijke Spii'ialisten \itfni)>iii)> i LS\' i Landtlijke \ crinifsinj; \an.\rtsen in Dk'iisherhaiid iiaui Spiciali.steii Kft>istratii C'liiniiii.ssii: (SRC) Soi'iaal(>viurskuiidi :fii Kegistratie ('nnimissiiis(ikc'l lluisarts Ki'jsistratii Comniissio (IIKC'i Stich(in)! Na.scholing Huisartsvii isnii) C'eiitraal ('(ilk)!i voiir do frkeiiiiin}> in ri'tsistratie \an niedisvhe speciallslen ((.'(') College \<ior SiK'ialo CieiiiLskuiidi' (CSCi) ('olle)>v \<Mir Hiii.surt.sKviuiskunde (C'IK;I Stk'htin); Onderstiiiiiintisfond.s (OF) Mr. \. Ji; (ii;i;itr. illicck'iir;.m«. J. ik (::!". inl'i>im;ilin.i.. Mr. II... Ovcrlvok. ilircck'ur; M\\. (i. \. ('. lin/ciiiik. sl. ^. rl l:lr^. ^se. Ml. W. (. \:inik'r I'lUkn.iliiVLkiir: Mw. J. (. Skvnhiink. sl"cr(.'l:iri;nm.'. ). I). WiiKiiis. SLvKM.Mis. \h\. Mr. II. II. \:irukn Lici;;. dikikiii Mw. Mr. I'. A. \:in I ilhiii!;ii;n.kkms. socrcl:iris: M«. N. \. /wol()ost\ocil. sl'crlm;irc>.'i;. liiiv;iutiidi.mis..v)i;..^^0iiiii.... \:iniil'i I.L'LMIW. LiJivuiris:.M\i. M... /.\^l. cr^\\ ^, ^IL nix rg. >.o^'rct:iiv>^i".... v;iii ilcr Leeiiw. t'lmnik i;uordin;iuir:.m\\. I. KOLMS. sccretarcsse. M\i. Mr. II..X. \;in.\nikl. sci.ri.m:iris: M\\... M. IVkkcr.Mcelkor. sl'crct;ircs'>o. II. I ilsc. ^^. l. l.'l;lri^p^. nllill:m^. l. ^k r. iisscnhiiien.^. S(il C'U IkTiiiimbachl, telcloon ()IS.^I.^: poslgironiinimi;r l.'j^ol.n.v. df plnniii!:iin;e>.tlm \:in lic SlichiirifiOndeistcuningsloiKK Ic Hcii;:inih;n.hl. '. *i. iiw* *^ "(J,» ^iib^lmsiiiihsiii^iiiih^iiltf wm 'hktaiiwt'iiiitiiwit' iaslnr. ; I J..^'...\

26 :«jfficieel Rc^pr Jaarverslag Samenstelling SRC Gedurende dit verslagjaar deden zich in de samenstelling van de SRC wederom een mutaties voor. Afscheid namen: Prof. Dr. M. F. Michel (lid), Medische Microbiologic; Drs. G. Th. Lauwers (lid), Urologie; Dr. J. Seelen(plv. lid), VerloskundeenGynaecologie;enDr. F. Magis (plv. lid). Orthopedic. Prof. Dr. W. H. H. Tcgelacrs, die vertegenwoordiger was voor het specialismc Kindergeneeskunde werd plaatsvervangend lid. Dr. F. Kuipers, die reeds plaatsvervangend lid was, nam zijn plaats in. Tot de SRC traden toe: Prof. Dr. C. P. A. van Boven (lid), Medische Microbiologie; Dr. J. A. van Wijk (lid), Urologie; Drs. J. W. Hefting (plv. lid), Orthopedie; Prof. Dr. J. R. Scholtmeyer(plv. lid), Urologie; Dr. H. A. Keijzer (plv. lid), Radiotherapie; en Dr. F. Haasbeek (plv. lid), Longziekten entubercuiose. In de vertegenwoordiging van de sectie opleidingsziekenhuizen van de Genceskundige Vereniging tot bevordering van het Zickenhuiswezen trad geen wijziging op. Nog onveranderd hebben deze vertegenwoordigers een adviserende stem. Vergaderingen Beslissingen over opleidingsbevoegdheid Gedurende de zes gehouden plenaire vergaderingen werd aan de hand van visitatierapporten een beslissing genomen over het verlengen c.q. verlenen van opleidingsbevoegdheid. Acht maal werd een bestaande opleidingsbevoegdheid niet verlengd. Vijf maal werd een eerste aanvraag niet verleend en achttien maal werd voor de eerste keer een opleidingsbevoegdheid toegekend. Besluit no. van het Centraal College betreffende de opleiding Neurologie met alternatieven als onderdeel van de opleiding voor het specialisme Psychiatrie Op april besprak de SRC het concept voor dit besluit. Deze aanvullende opleidingseisen waren noodzakelijk in verband met het tekort aan erkende opleidingen voor het onderdeel neurologie en vanwege het onbevredigend functioneren van de zogenaamde Copleidingen. Op September stelde de SRC de daarbij behorende uitvoeringsregeling vast, zoals door het Centraal College was verzocht. Daarin werden voor alternatieven voor het jaar Neurologie o.a. nadere regels vastgelegd voor een integratie van de opleiding Neurologie, welke mogelijkheid voor een viertal psychiatrische klinieken werd opengesteld. Modelopleidingsovereenkomst assistentgeneeskundigen in opleiding De SRC besprak oktober het concept voor deze overeenkomst, die was opgesteld door een commissie, bestaande uit vertegenwoordigers uit het Centraal College, de SRC, LSV, LAD, LVAG en de Genceskundige Vereniging. Ook de SRC sprak haar voorkeur uit voor een tripartite overeenkomst, dat wil zeggen voor een contract tussen het ziekenhuis, de opleider en de assistentgeneeskundige. De opleidingsovereenkomst wordt hierin gekoppeld aan de arbeidsovereenkomst en omgekeerd. De SRC aanvaardde de in het concept genoemde geschillencommissie van de SRC, ingeval er een geschil is, zuiver de opleiding betreffende. Deze overeenkomst is een uitvloeisel van de eerder tot stand gekomen CAO voor het zickenhuiswezen, waarin ook de assistentgeneeskundigen in opleiding zijn betrokken. Structuur bureau SRC Meerdere malen werd door de SRC gesproken over de gewenste toekomstige personele samenstelling van het bureau. Uitgangspunt was daarbij steeds het op initiatief van het DageUjks Bestuur van de KNMG uitgebrachte rapport van de commissielammersstockmann. De belangrijkste aanbeveling daarvan was het aantrekken naast de secretaris van een directeur. Algemeen ging voor het vervuuen van die fiinctie de voorkeur uit naar een jurist, dit gelet op de toeneming van het juridische problemen. In eerste instantie werdinoverlegmet het DageUjks Bestuur van de KNMG en het presidium van de LSV overwogen of de huidige secretaris niet tevens defiinctievan voorzitter van de SRC zou moeten vervuuen. Het belangrijkste motief tot dit plan was de vrees niet iemand te kunnen vinden die voldoende tijd beschikbaar kon maken voor dit voorzitterschap. Dit plan werd tenslotte verlaten, waarmede de secretaris zijnongebondenpositie tegenover opleiders en assistentgeneeskundigen behoudt en de SRC haar vrijheid behoudt bij het kiezen van haar voorzitter. Commissie van Uitvoering (CvU) De samenstelling van de CvU bleef ongewijzigd. Voorzitter: Dr. D. J. H. Vermeer; Dr. A. P. Brinkhorst en Dr. A. Eijgelaar, leden; Dr. H. C. Stam en Drs. H. Schrijver, plaatsvervangende leden. Onveranderd bleef Dr. J. A. M. MuUink als vertegenwoordiger van de sectie opleidingsziekenhuizen van de Genceskundige Vereniging deelnemen aan het werk van de CvU (plaatsvervanger Dr. A. F. M. van der Reep). In totaal werd twintig maal vergaderd. Gesprekken met opleiders Drie maal werd een opleider ontvangen in verband met de opleiding van een assistentgeneeskundige. Drie maal voerde de CvU overleg met een opleider voor het verkrijgen van nadere informatie over zijn opleidingsinrichting. Zes maal werd een opleider ontvangen in verband met het door de SRC intrekken van zijn opleidingsbevoegdheid. Steeds waren bij deze besprekingen aanwezig de vertegenwoordigers in de SRC voor het betrokken specialisme. Betrof het overleg de opleidingsbevoegdheid, dan was ook de betrokken visitatiecommissie vertegenwoordigd. Ook in dit verslagjaar was er geen verschil van inzicht tussen de visitatiecommissie en de CvU respectieveujk de SRC. Opleidingsschemata Verloskunde en Gynaecologie Maart was er een overleg met een afvaardiging van het Concilium Gynaecologicum over de volgorde van de A en Bopleiding. Dit in verband met het feit dat gedurende de laatste jaren te vaak was afgeweken van de door het Centraal College gestelde eis dat als regel de B opleiding moet plaatsvinden aan het eind van de opleiding. Afgesproken werd dat na januari 0 nog slechts bij hoge uitzondering een opleidingsschema zou worden goedgekeurd, waarbij het gedeelte B opleiding op een ander tijdstip van de opleiding plaatsvindt. Opleiding Urologie Op juni was er een gesprek met het Concilium Urologicum over het in de opleidingseisen voor dat specialisme voorgeschreven samenwerkingsverband tussen universitaire en nietuniversitaire opleidingsinrichtingen. Besproken werd de praktische uitvoering daarvan, welke in meerdere opzichten op moeilijkheden was gestuit. Het Concilium zou deze problematiek in studie nemen. Commissie van Onderzoek Op juli was er een zitting van een Commissie van Onderzoek, zoals bedoeld in A van de algemene eisen te steuen aan de opleiding van specialisten. Eerder had de SRC tot het instellen hiervan besloten, nadat een opleider te kennen had gegeven het nog niet verantwoord te achten betreffende een assistentgeneeskundige, die zijn opleidings MCnr. januari

27 WEDISCH.. fficieel tijd had beeindigd, het Cformulieraf te geven. Genoemde commissie kwam tot de conclusie, dat geen verlenging van de opleiding noodzakelijk was. De betrokken assistentgeneeskundige kon daarop als medisch specialist worden geregistreerd. Commissie van Bemiddeling Tien maal was er een zitting van een Commissie van Bemiddeling, zoals bedoeld in A en van de Algemene eisen te stellen aan de opleiding van specialisten. Bijna steeds betrof het geschil het oordeel van een opleider, dat hij het niet verantwoord achtte de opleiding van een assistentgeneeskundige voort te zetten, met welk oordeel de betrokkene zich niet kon verenigen. Het is de laatste jaren gebruikelijk, dat behalve de opleider en de assistentgeneeskundige ter zitting ook een andere assistentgeneeskundige wordt gehoord, die in dezelfde khniek in opleiding is. Zonodig verleende de SCR haar tussenkomst bij het vinden van een andere opleider. Ondanks veel moeilijkheden was deze tussenkomst tenslotte steeds succesvol. Deze commissie werd wederom steeds voorgezeten door Dr. J. C. P. Eeftinck Schaltenkerk. Enmaal gaf een assistentgeneeskundige die een negatieve beoordeling had gekregen geen gevolg aan de uitnodiging tot een gesprek op het bureau van de SRC. Hij wendde zich rechtstreeks tot de burgerlijke rechter. Commissie van Beroep In maart deed de Commissie van Beroep uitspraak inzake het beroep, aangetekend door een medicus die een aanvraag had ingediend ingeschreven te worden in het register van het speciausme Klinische Chemie en wel op grond van art. 0, lid van het Huishoudelijk Reglement. De verzochte registratie kon niet plaatsvinden, daar het Centraal College zich hiertegen had verzet. De Commissie van Beroep kende tenslotte het beroep toe. Centraal College en SRC Behoudens veelvuldig en nuttig onderiing overleg was er een bespreking tussen het presidium van het Centraal College en de CvU. Gesproken werd over de voorschriften betreffende de taaltest, af te leggen door buitenlandse geneeskundigen in opleiding. De wenselijkheid werd besproken te komen tot nieuwe meer gedetailleerde voorschriften hiervoor; wellicht dienen de voorschriften bovendien gewijzigd te worden in een besluit van het Centraal College. Dit zal in nadere studie worden genomen. Gesproken werd ook over het door de SRC verlenen van een opleidingsbevoegdheid, waarbij de betrokken opleidingsinrichting niet in alle opzichten voldeed aan de daarvoor gestelde opleidingseisen. Alhoewel beide Colleges een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van hun taakuitoefening hebben, zal over zulke situaties in de toekomst van te voren nader van gedachten worden gewisseld. Vergaderingen in EEGverband Union Europeenne des Medecins Specialistes Gedurende dit verslagjaar waren er wederom twee vergaderingen van de bestuursraad, een te Windsor en n te Dubhn. Een van de belangrijkste agendapunten in beide vergaderingen betrof de werkzaamheden van de 'Werkgroep Geneesheren Specialisten' van het Comite Consultatif, een orgaan van de Europese gemeenschap te Brussel. Deze werkgroep buigt zich over de opleidingseisen voor de verschillende specialismen in de onderscheiden landen van de Europese gemeenschap. Meerdere leden van deze werkgroep hebben tevens zitting in de bestuursraad van de UEMS. Op december overleed plotselingdr. H. Delune, secretarisgeneraal van de UEMS. Hij was en van de steunpilaren der UEMS en heeft door zijn grote ijver en tact veel bijgedragen, niet alleen tot de harmonisatie van alle opleidingen in de EEG, maar ook tot een goede verstandhouding onder de Europese specialisten. Conference internationale des ordres et des organismes d'attributions similaires Tezamen met Mr. B. Schultsz werden door de secretaris deze vergaderingen bijgewoond. Het contact met functionarissen, direct belast met de uitvoering van de EGdirectieven, bevorderde het werk in eigen huis en werkte verhelderend bij verschillende individuele aanvragen tot registratie. Jaarlijks rapport betreffende het assistenten en beddenbestand Het assistenten en beddenbestand per januari 0 van de door de SRC erkende opleidingsinrichtingen wordt zoals gebruikelijk afzonderlijk gepubliceerd (zie verderop in dit nummer). Hieronder wordt van de laatste tien jaar een overzicht gegeven van enkele belangrijke gegevens uit dit bestand per. /perl. perl. perl. peiil. per. perl0. jaar assistent buitenl. opleigeneesk. geneesk. dingsinrichtingen waarvan ingeschr. buitenspecial. landers De vouedige specificatie van de in het jaar ingeschreven specialisten is weergegeven in tabell. Tabell. Ingeschreven specialisten Specialisi buiten vrouwl. ingelanders specia schreven listen in EEGverband AUergologie Anesthesia Cardiologie Cardiopulm.chir.... Dermatologie Gastroenterologie.. Heelkunde Inwendige geneesk. KNOheelkunde Kindergeneeskunde Klinische Chemie... Longz. I Tuberculose Med. Microbiologie Neurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Orthopedic Pathol. Anatomic... Plastische Chirurgie Psychiatric Radiodiagnostiek... Radiologic Radiotherapie Reumato logic Revalidatie Urologie Verlosk. en Gynaec. ZenuwenZielsz totaal 0 subdifferentiatie EEG landen Engeland Duitsland x Belgie Belgie Belgie Engeland x Belgie lerland Schotland Ix lerland, X Belgie Duitland MCnr. januari

28 :««)fficieel Taaltest Het afnemen van de voorgeschreven taaltest werd zoals gebruikelijk wederom verzorgd door talenpracticum Regina Coeli te Vught. In totaal werden kandidaten geexamineerd; bijna 0% legde deze test direct met goed gevolg af. Bureau SRC Gedurende het verslagjaar bleef de personele bezetting ongewijzigd, waarbij Mevrouw G. G. A. Brungerende heerl. H. N. vanderplasde functie van chefs de bureau vervulden. Het bezoekers bleef praktisch ongewijzigd; tenopzichte van 0 in. Veelalbetrof het informatie over opleidingsinrichtingen of opleidingsschemata. De hoeveelheid verwerkte correspondentie vertoonde geen verdere stijging: ingekomen brieven (0) en uitgaande brieven (). moeite, voor een assistentgeneeskundige, nadat over hem een negatieve beoordeling was uitgebracht en die dat dan wenste, een tweede opleider te vinden. Ook was het mogeujk voor assistentgeneeskundigen die in opleiding waren in een inrichting, waarvan de opleidingsbevoegdheid was ingetrokken steeds een andere opleider te vinden. Alhoewel is gebleken welk een moeite het kan kosten assistentgeneeskundigen daadwerkelijk te helpen bij het vinden van een andere opleider, mag de vrees daarin niet te kunnen slagen geen overweging vormen bij de besluitvorming van de SRC. Immers de primaire taak van de SRC is de bewaking van de kwaliteit van de opleiding, een en ander uiteraard volgens de voorschriften en de eisen die daartoe door het Centraal College zijn vastgesteld. Utrecht, november 0 Dr. D. Wolvius, secretaris. Slotopmerkingen Aan het eind van dit jaarverslag past wederom een woord van dank aan alien die zich hebben ingezet voor de SRC. Dit geldt auereerst de leden van de CvU. Hun inspanningen beperkten zich niet tot het bijwonen van vergaderingen. Het bestuderen van visitatierapporten en opleidingsschemata vraagt dagelijks werk. Vooral wat betreft de beoordeling van de opleidingsschemata moet de vraag worden gesteld of een vereenvoudiging kan worden aangebracht, bijvoorbeeld na advisering door de secretaris deze alleen voor te leggen aan de vertegenwoordiger voor het betrokken specialisme en de voorzitter. Dank en waardering ook aan de leden en plaatsvervangende leden van de SRC en aan de leden van de visitatiecommissies. Vergeten wordt wel eens, dat deze visitatiecommissies een werkelijk onderdeel van de SRC zijn. Een veelvuldiger overleg tussen de eigenlijke SRC en de visitatiecommissies lijkt zeker noodzakelijk. Bij het uitspreken van woorden van waardering en dank mogen niet onvermeld blijven hen die werkzaam zijn op het bureau van de SRC. Afgaande op de hoeveelheid verwerkte post lijkt de totale omvang van het werk niet te zijn toegenomen. Het werk is echter moeilijker geworden, waarbij zich steeds meer juridische vraagstukken voordoen. Het is dan ook toe te juichen dat de SRC besloot de functie van directeur te doen vervuuen door een jurist. De SRC functioneert in haar huidige vorm vanaf. Buiten onze grenzen wordt de wijze waarop de opleiding tot medisch specialist in Nederland plaatsvindt, vaak ten voorbeeld gesteld. Dat neemt niet weg, dat de snelle maatschappelijke ontwikkeling vraagt om een bijstelling van verschillende voorschriften en opleidingseisen. Dit werd nog eens duidelijk ten aanzien van de voorschriften, die gelden voor de inzage van het visitatierapport. In het vorig jaarverslag werd erop gewezen dat het behoefteelement geen rol mag spelen in de besluitvorming van de SRC. Dat neemt niet weg, dat de SRC wel degelijk met het aspect van de behoefte aan medisch specialisten wordt geconfronteerd. In kringen van sommige specialismen wordt de roep om inperking van het op te leiden assistentgeneeskundigen steeds luider. Ook het gedurende nieuw ingeschreven speciahsten dat weer duidelijk is toegenomen ten opzichte van, alsmede de verdere toename van erkende opleidingsinrichtingen, maken de vragen tot inperking van het op te leiden assistentgeneeskundigen geheel begrijpelijk. Een spoedige oplossing voor deze problematiek is noodzakelijk. Deze oplossing zal niet met zich mee mogen brengen een verandering van werkwijze van de SRC. Ook de SRC ziet met belangstelling uit naar het eindrapport over de behoefteraming medisch speciahsten, welk onderzoek op instigatie van het Centraal College en de Landelijke Specialisten Vereniging wordt uitgevoerd door een projectteam van het Nationale Ziekenhuis Instituut. Zoals hierboven vermeld gelukte het steeds, zij het soms na veel SEC Rapport assistenten en beddenbestand van de door de SRC erkende opleidingsinrichtingen per januari 0 Uitgegeven door het secretariaat van de SRC Inleiding Ingevolge artikel B. van het besluit van het Centraal College no. hebben alle erkende opleiders de verschillende gegevens betreffende hun opleiding per januari 0 aan de SRC verstrekt. Deze gegevens werden op dezelfde wijze verwerkt als in de afgelopen jaren gebruikelijk was en in tabeuen samengevat. Tabel I geeft een overzicht van het totaal erkende opleidingen van de verschillende specialismen, uitgesplitst in universitaire, A en Bopleidingen. Tabel vermeldt van de zogenaamde bloedige specialismen per specialisme het opleidingen, uitgesplitst in de categorieen universitair, A en B. Hierbij worden aangegeven het medewerkers aan de opleiding van het eigen specialisme, het bedden dat voor de opleiding beschikbaar is en het assistentgeneeskundigen. Van het assisistentgeneeskundigen wordt vermeld hoeveel hiervan in opleiding is voor het eigen specialisme en hoeveel voor een ander specialisme. Ook wordt vermeld hoeveel assistentgeneeskundigen buitenlanders zijn. Vervolgens worden de navolgende verhoudingen gegeven: het assistentgeneeskundigen ten opzichte van het bedden; het speciahsten van het eigen specialisme ten opzichte van het bedden; en het specialisten ten opzichte van het assistentgeneeskundigen. Tabel ///vermeldt dezelfde gegevens als tabel II, maarnu gegroepeerd naar de categorieen universitair, A en B. Onderaan deze tabel zijn deze gegevens per categoric samengevat voor alle zogenaamde bloedige specialismen. MCnr. januari

29 WEDISCH L. r ' cieei label, TabelUL Aantal erkende ooleidiagsinrichtingen geraasscliikt naar de soorten opleidingen per specialisme Scecialiscsn )SL. spec. edden best. Medev. eigen.s. W&srvan D'jitenl. Ass. aicer. spec. Ass. Verhc. din? ec. anciar ass./ s; sr ec. spec. > ea bed a. Specialismen Allergologie Anesthesie Cardiologie Cardiopulmonale diirurgie Dermatoiogie Gastroenterologie Eeelkunde Inwendige Geneeskunde Keel, Neus & Oorheelkunde Sindergeneesfcunde Klinische Chemie Longziekten en Tuberculose Medische Microbiologie Neu r 0 chiru r gi e Neurologie Oogheelkunde Orthopedie Pathologische Anatomie Plastische Chirurgie Psychiatrie Eadiodiagnostiek Radiotherspie Reumatologie Eevalidatie Urologie Verloskunde en Gynaecologie (incl. Vroedvrouwenscliolen) Aantekening Klinische Neurofysiologie Aantekening Rbntgenologie Stages Inri chtingspsychi atri e Kinderp sychiatri e Sociale Psyctiiatrie label n. oedic soecialissen D?r peialisen Opl. Kedew. eigen spec. Anesthesie Uopl. Aopl. Totaa^ CsrdioDuliDOQal unirurcie Uopl. Aopl. Heslkunde Jop. AODl. opl. E.IT.O.heelkunde Bopl. Bopl. Neurochirurffie 0opl. Aopl. OopheellnjncLe Jopl. Aopl. Orthopedie Sopl. Aopl. opl. Plastieciie tfopl. Drolorie Dopl. Aopl. Chir e 0 V '^ urfiie e '?' S e 0 SB W l * STDecialisT^e i^e Opleidingen U. A. 0 0 \'^ Ocleidineen U ^.'.i^s: Bedden Ass. Wasr Ass. Ass. aest. van sigen andsr luitenl. scec. ssec. S ' B ' 0 SSS 0 0 &C 00 S ; 0 II lb c S a Verlosjomde en GTHaecoloEie Uopl. Aopl. S 0 Bopl. Vroedvr.school >M i "W i^?~ 0 0 ; 0 :; C i if, C : _ p I 0 Verhouding ass./ spec./ spec./ "bed bed ass. li^^b :, :TC, ':.S :';. :, :0 : : :, : :, :, :^,a :, '';, :, :0.0^ :, :0, :,T " :.^ :, :,S :, :'', : :0 : T :, :, " ri, :, ~ :, :, C "is '. 0, 0, 0,, 0, C.'l. '. 0,, 0. :, :. :, :, i;l. 0, O.S Uocleidineen Anestheeie Cardiopuln.chi Heelk'jnde KKOheelkunde Neurochirurgie Oogheelkunde Orthooedie Plastische chir 'Jrolo^ie Verlosk./Gyn. AODleidineen Anesthesie Cardiopul^.chi Heeltajnde Neurochirurgie Coeheelkunde Orthopedie Urologie Verlosk.,'Gyn. BoTDleidins:en Heelkunde KKOheelkunde Orthopedie Verlosk./'Gyn. (incl.vr.vr.sch " 0 b K ^ a 0 V.? ^?'r, y?<^ fc " ^ «i. 0 ^ ta CC e ^ onleidineen bloedi Uopl. Aopl. Bopl. ceneraal 0 r,? bfc ^UK 00 ^ ''' ' ^ ^'. 0 ^ e i,eci 0 a ', C lianen 0 A 0 0 "» oe J " " 0 0 " 0.0,,,,,,,., 0,,,,, 0, 0,, " C, 0,.,,.,., 0. 0,. 0,,,, In de tabellen IV en V worden dezelfde overzichten gegeven als in de tabellen II en III, nu echter voor de zogenaamde nietbloedige specialismen. In label VI worden de gegevens betreffende alle erkende opleidingen samengevat. Het onderscheid tussen universitaire, A en Bopleidingen werd echter gehandhaafd. In label VII worden voor deze verschillende categorieen opleidingen de verhoudingen van het assistentgeneeskundigen ten opzichte van het bedden, het totale medewerkers aan de opleiding ten opzichte van het bedden en het totale medewerkers aan de opleiding ten opzichte van het assistentgeneeskundigen vermeld. Tabel y///tenslotte geeft een overzicht van het opleidingen per specialisme, het medewerkers aan de opleiding, het beschikbare bedden en het assistentgeneeskundigen in opleiding voor dat specialisme, waarbij apart is vermeld het buitenlandse geneeskundigen. Slotopmerkingen. Het huidig assistenten en beddenbestand vertoont, zoals te verwachten, geen wezenlijke veranderingen ten opzichte van de gegevens van voorafgaande jaren. Bepaalde eerder gesignaleerde tendenzen zijn ook thans waameembaar.. Zo valt met name op de verdere toeneming van het totaal assistentgeneeskundigen in opleiding en wel van per.. tot 0 per..0. Ook het erkende opleidingsinrichtingen steeg en wel van tot 0 (,%).. Het specialisten werkzaam in opleidingen (opleiders plus medewerkers) steeg in het laatste jaar van tot, zijnde een toename van,%. ~ 0,. 0, 0, 0,. 0,, 0,, 0,, 0,.. 0,. 0. _ " MC nr. januari

30 :«fjfficiee. TabellV. label V. irigttloejige gpecisllsniee per spscialisis per isecialis::; Opl. Mede'v. Bedaen Ass. Waareigec best. van eigen ander ass./ spec. spec./ Ass. Ass. VerhoudiiiE spec. cuitej spec. spec, bed bed ass. Allen olocle rs T. lotaal : Aopl. Bopl. GagtroenterolQgle ocie!> 0? je 0 0 ' ? Totasl Inwendige Geaeeskunde Uopi. ^r~~i? 0 Aopl. 0 Bopl ?? Kindergeneeskunde Uopl. 0 Aopl. Bopl. 0 Klinische Cheaie Uopl. Aopl. Lopgziekten en Tuberculose Uopl. l 0 Aopl. C I.edJEcae IIicrobiQlogie Uopl. Neurologje :jopl. aaatsl?s^ohiatria Aopi! opl. Radiodiagnostiek Jopi. Aopl. ; Sadiotheraoie Uopl. Aopl. Bopl. Seumatologie nopi. Aopl. Hevalidatie uopl. Aopl. 0 Anatoaie i^ ^ 0 :i^, :, I;"!,? :, :, : :.a :0, :, :, :. :0, : :0 : :, :, :,? :, :, : :, :, :0. :, :0, :, :, :, :0, :, :0, :'', :, :, :, 0 0 :. :, :0. : :. : _ ; :, ' :. :0, :0, :0,0 :, :, :, :S, :, :, :, :, :0, 0 :0,0 :0,0 ;0, 0 :, :, :0, : :, :0, : Aantekening gliniaclie Neurofysiologie Uopl. f ^ Aopl. Aantekening Rontgenologie B o p l. i T :, ;0, :0, :, :0, ;0, :, :, :0. :0, :ie, :0, :0, :0,. Terwijl in het vorig assistenten en beddenbestand nog een toename kon worden gesignaleerd van het specialisten werkzaam in universitaire opieidingsinrichtingen blijkt thans van een zeer geringe vermindering te moeten worden gesproken (0,%) terwijl het universitaire opieidingsinrichtingen praktisch gelijk bleef. In de A opleidingen is de specialistendichtheid toegenomen van, tot, specialist per opleiding, zijnde,%. Voor Bopleidingen zijn deze getallen respectievelijk :, en 0:,, zijnde,%. Specialisten Asa. Ass. Vernouding eigen ander ass./ spec./ spec, spec. spec, bed bed ase. liooleidingen Allergologie Oardiologie Dernatologie? Gastroenterol. Inwendige Gen. 0 Kindergeneesk. Kliniscne Chemie Longz.en Tijberc. Med. Microbiol. Neurologie Path. Anatomie Psychiatrie Hadiodiagnostiek Sadiotherapie Eeuiiiatologie Sevalidatie Aant.Zl.Neurofys.? 0 Aopleidingen Cardiologie Inwendige Gen. ^ndergeneesk. Klinische Chemie Longz.en Tuberc.0 Neurologie Psyohiatrie Radiodiagnostiekl Padiotberapie Reumatologie Revalidatie Aant.Kl.Neurofys. B OT: e i dinpen Cardiologie Inwendige Gen. Kindergeneesk. Neurologie Path. Anstoaie Psycliistrie Radiotherepie Aant.Sontg. o^ ^=?=^ Sociale'psycn. i Totasl Specialiaaen Opl. Waarvan buitenl. Totasl ji^leidinsen aietbloedize Jopleiding Aopleiding oplsiding TabelVI. Specialisi^en Ass. eigen spec. specialismen 0 S"? ^'' CG0 P'O 0 ^ generael Z iz l l lz,,aodleidingen Bloedige specialisaen Nietbloedige specialismen Totael Opl. Uopleidingen Bloedige specialisaen 0 Sietbloedige specialismen 0 BopIeiaingen Bloedige specialismen Nietbloedige specialismen Hedew. eigen spec Bedden best. Ass Ass. ander spec. :0, :, :. :, : :,.., 0,, 0, :, :, n,,, 0, 0, 0, 0, :', :,,, 0, :, :, :. ;C, : :, :lt, :. :, :0,0 :, :0, : '':,^ :0, :, :0, :0, :C, :, :0, :0, :C' :, :, :, :. :, Vernouding ass./' spe:./' spec./ bed bed sss. V/aarvan Ass. eigen buiten. spec. 0 Ass. ander spec. opleidingen in bloedige en nietbloedige specialisaen Uopleidingen 0 Aopleidingen 0 Bopleidingen 0 0 Keugestages in het kader van de opleiding tot psychiater generaal 0 _ ^ li izli. Itl 0 0 MC nr. januari

31 iicieei r Tahel Wll. Verhouding assistent/bedden " specialistaedden " specialist/assistent Opleiding U. :, :.? :;, A. TilSit.:!? n:i.. In tegenstelling tot de gegevens van het vorigjaarblijkt de specialistendichtheid verder te zijn toegenomen, vooral in de Aopleidingen en niet in de BopIeidingen, zoals toen het geval was. In elk geval is vermeldenswaard dat in de nietuniversitaire opleidingen de speciaustendichtheid nog steeds toeneemt, terwijl van zuuc een toename in de universitaire inrichtingen zeker geen sprake is.. In totaal blijkt de toename van specialisten, werkzaam in een opleidingsinrichting te zijn toegenomen met,%. De duidelijke toename van praktizerende specialisten is,%.. Opvallend is destijgingvanhetbuitenlandsegeneeskundigen dat in opleiding is. Per 0 bedroeg hun 0. Een jaar tevoren was dit. Wei moet daarbij bedacht worden dat van de buitenlandse assistentgeneeskundigen die per 0 in Nederland in opleiding waren, tenminste afkomstig waren uit een der EGlanden.. Tenslotte moet worden opgemerkt dat het onmogelijk is alle gegevens zoals die ten behoeve van dit assistenten en beddenbestand aan de SRC worden opgegeven, op hun exacte juistheid te controleren. Dit geldt met name voor het bedden beschikbaar voor de opleiding (Bopleiding Psychiatrie en Inrichtingspsychiatrie). Doordat de assistentgeneeskundigen stages op andere afdelingen volgen, wordt bovendien soms een vertekend beeld gegeven van de verhouding tussen het assistentgeneeskundigen en het bedden. De vraag dringt zich op in hoeverre, door in de loop der jaren gewijzigde opleidingssituaties, dit assistenten en beddenbestand in haar huidige vorm moet worden gecontinueerd. Utrecht, november 0 Dr. D. Wolvius. Tabel Will. AlfsDetisch ovsrzicnt der SDecia^ Lsmen car..0 Specialismen Allergologie Anesthesie Cardiologie Cardiopulmonale CUirurgie Dermatologie Gastroeuterologie Heelkunde Iaw«iL<iige seneaslcande Keel, Neus & Oorneelkuade Zindergeneeslniude Klinisclie Cuemie Longziekten en Tuberculose Medische MicroDiologie Heurochirurgie Neurologie Oogheelkunde Ortbopedie Pathologische Anatomie Flastiscne Chirurgie Psycliiatrie BadiodiagnostleJE Hadiotherapie Seumatologie Eevalidatle Urologie Verlosltunde en Gjnaecologie Aant. Elin. Keurof^slologie Aant. Rontgenologic Inriclitingspsychietrie Kinderpsychiatrie Sociale Psrchiatrie generaal Opl. 0 ft 0 S Kedew. eigen spec. _ 0 0 B 0 S B lie 0 Bedden bestand C Ass. «0 0 Waarvan buitanl. 0 Ass. eigen spec. 0 Ass. ander spec. _ Overzicht van de in de laatste zesjaar ingeschreven specialisten per specialisme. Spec]alisme 'l waarvan buitenl. waarvan buitenl. waarvan buitenl. waarvan buitenl. waarvan buitenl. waarvan buitenl. Al lergologie Anewthfisie Cardiologie Cardiopulmonale Chirurgie TJermatologie Gastroenterologie Heelkunde Inwendige Geneer>kunde Keel, Neus & Oorheelkunde Kinderjreneefikunde Klinisclie Chemie Lon(>;ziekten en Tuberculosa Medis.clie Microbiologie Neurochii'urgie Heurologie OogheeT kunde Oi'thopedie Pathol ogi.<iche Anatomie Plastii^che Chirurgie Psychiatrie Hadiodiagnostiek Kadiologie Hadiotherapie Reuinatologie Bevalidatie Urologie Verlonkimde en Gynaecologie Zenuw en Ziel.szlekten Hoofdvak: Neurologie IToofdvak: Psychiatrie Zenuw en Zielsziekten ' 0 I'J 0 ^ H?'^ 0 _ 0 _ ' _. _ 0 ^?? _ MC nr. ianuari

32 fficieel Nascholing voor de huisarts van januari t/m maart Kopij voor deze rubriek dient voor de eerste vrijdag van de maand te warden ingestuurd can mw. I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 0, Utrecht. Tel. 00, toestel. en januari, en 0 februari Orthopedische problemen in de huisartsenpraktijk', Rotterdam. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan, 0 GA Rotterdam. Tel januari 'Colloquium', georganiseerd door het Integraal Kankercentrum Rotterdam. Plaats: Medische Faculteit. Onderwerp: Tumoren van het hoofd/halsgebied. Inlichtingen: Integraal Kankercentrum Rotterdam, Dr. Molenwaterplein 0, 0 GE Rotterdam. Tel. 000/. februari Herhaling van de cursus 'Controversen in de Inwendige Geneeskunde', Enschede. Deze cursus is bestemd voor huisartsen. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus,00 AB Enschede. Tel. 0. en februari, 0 en februari Kind, milieu en huisarts', Nijmegen. Inlichtingen: Bureau voor Post AcademischOnderwijs, Mw. I. Sjakshie,GeertGrootepleinNoord, Postbus 0,00 HB Nijmegen. Tel en S februari, en maart 'Huisarts en somatische fixatie', Nijmegen. Inlichtingen: Bureau voor PostAcademisch Onderwijs, Mw. I. Sjakshie, Geert Grooteplein Noord, Postbus 0,00 HB Nijmegen. Tel t/m en t/m 0 maart, 0 maart t/m april, april t/m mei Warffumcursus, te houden in Het Kraanven te LoonopZand. Inlichtingen: H. L. van Amerongen, Mathenesserlaan, Rotterdam. Tel. 00 (priv:.) Mej. J. K. Bot, Mathenesserlaan, Rotterdam. Tel (na.00 uur). en maart 'Psychohygienische aspecten van arbeid en arbeidsomstandigheden', cursus, niet alleen bestemd voor bedrijfsartsen, maar ook voor anderen die met deze aspecten geconfronteerd worden. Plaats: 'De Leeuwenhorst' te Noordwijkerhout. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor PostAcademisch Onderwijs Geneeskunde, p/a Academisch Ziekenhuis, Rijnsburgerweg 0, AALeiden. Tel. 0, toestel. t/m en t/m maart 'Relatietraining', georganiseerd doorde Nascholingscommissie Huisartsen Groningen en Omstreken. Men heeft gemeend in het vooijaar van, waarin geen Breedenburgcursus plaatsvindt, een andere cursusvorm te organiseren, waarbij andere dan alleen somatische zaken aan de orde worden gesteld. Plaats: nog onbekend. Inlichtingen: P. E. de Bruyne, Aquamarijnstr., Groningen. Tel en maart 'Nieuwe ontwikkelingen in de Geneeskunde'. Twee identieke cursusdagen, georganiseerd doorde Commissie Nascholing Limburg. Plaats: Stadsschouwburg Sittard. Inlichtingen: J. M. Dubelaar, Markt, AS Belfeld. Tel. 00. en en en maart 'Omgaan met sexuele problemen in de huisartspraktijk', Rotterdam. Inlichtingen: Commissie voorde Artsencursus, Mathenesserlaan, 0 GA Rotterdam. Tel en maart, 0 maart april Warffumcursus te Stevensbeek, georganiseerd door het PAOGNijmegen. Inlichtingen: Mw. I. Sjakshie, Geert Grooteplein Noord, Postbus 0,00 HB Nijmegen. Tel t/m maart, t/m april Het NHG, afdeling ZeeuwsVlaanderen, organiseert een 'Warffumcursus' op eigen bodem voor Zeeuwse huisartsen. Plaats: Hotel Noordzee, Cadzand. Inlichtingen: W. L. Fraanje, Plein, BK Zaanslag Tel. 0., en 0 maart en, en april Nascholingsdagen voor huisartsen uit de regio ZwoUe. Plaats: Conferentiecentrum 'De Pietersberg' te Oosterbeek. Inlichtingen: A. F. G. de Pagter, Usselmuiden. Tel. 00. en 0 maart 'Werken aan de artspatientrelatie' (0 jaar medische psychologic). Plaats: Congrescentrum De Leeuwenhorst, Noordwijkerhout. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor PostAcademisch Onderwijs Geneeskunde, p/a Academisch Ziekenhuis, Rijnsburgerweg 0, AA Leiden. Tel. 0, toestel. 0 maart Cursus Manuele Geneeskunde, Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus,00 AB Enschede. Tel. 0. maart en april Spoedeisende gevallen in de huisartspraktijk. Inlichtingen bij het bureau PostAcademisch Onderwijs Geneeskunde, Nijmegen, Mevr. I. Sjakshie, Geert Grooteplein Noord, Postbus 0,00 HB Nijmegen. Tel maart 'Nieuwe ontwikkelingen in de oncologic', Rotterdam. Plaats: Medische Faculteit. Inlichtingen; Integraal Kankercentrum, Dr. Molenwaterplein 0, 0 GE Rotterdam. Tel. 000/. 0 maart april, 0 april en mei Warffiimcursus, te houden in ComblainlaTour, Ardennen. Inlichtingen: J. M. Dubelaar, Markt, AS Belfeld, Limburg. Tel. 00. 'WtiftJ^iiSiTL..,»», «^,..., ^ ^. vtr MC nr. januari