De aldosteron-renine ratio: wat moeten we ermee?

Transcriptie

1 De aldosteron-renine ratio: wat moeten we ermee? Jaap Deinum, internist Bloeddruk: van hoog naar laag of toch een ratio?

2 Ik heb geen ongewenste commerciële ver-/omstrengelingen Ik maak deel uit van een consortium dat een EU-H2020 subsidie heeft ontvangen voor diagnostiek van endocriene hypertensie

3 Renine-angiotensine-aldosteronsysteem R A A -systeem Bloeddrukverhoging Natriumretentie

4 Normaal Lage bloeddruk Lage zoutintake R A A -systeem

5 Primair hyperaldosteronisme Autonome productie in bijnier(en) Geen stimulus R A A -systeem Hypertensie/(hypokaliëmie) Dus: ratio A/R is hoog bij primair hyperaldosteronisme

6 ES guideline JCEM 2016

7 Thema s van casuïstiek -wanneer ARR? -antihypertensieve medicatie en ARR -pil en ARR -obesitas en ARR? -reproduceerbaarheid ARR? -dexamethason en ARR -kan aldosteron (relatief) laag zijn in primair hyperaldosteronisme? Maar eerst: -meetmethodes/eenheden

8 ARR: ken de assays en de eenheden! ES guideline JCEM 2016

9 Aldosteronassay: LC-MS versus Immunoassay 38% Veel referentiewaarden zijn nog van het immunotijdperk: houd rekening met lagere uitslagen bij LC-MS! JCEM 2018; 103: 3965

10 Wanneer ARR? (=Wanneer screenen op primair hyperaldosteronisme?) - >150/100 mm Hg - Recalcitrante hypertensie (>140/90 met drie middelen, incl diureticum) - Hypertensie met hypokaliëmie (ongeacht gebruik van diuretica) - Hypertensie met bijnieradenoom (incidentaloom) - Hypertensie met OSAS - Hypertensie met familiegeschiedenis van vroege hypertensie of CVA <40 jr - Hypertensie en eerstegraadsfamilielid met primair hyperaldosteronisme

11 Wanneer screenen? Misschien toch wel eerder? -2,6 % van patienten met nieuw ontdekte hypertensie in 1 e lijn heeft primair hyperaldosteronisme* - The unrecognized prevalence of primary aldosteronism Aldosteronuitscheiding (µg/dag) % Primair hyperaldosteronisme* Normotensie Stadium Stadium Therapieresistente hypertensie *Br J Gen Pract :e114 Ann Intern Med. 2020;173:10

12 Wanneer screenen? Misschien toch iedereen? Ann Intern Med. 2020;173:10

13 Antihypertensieve medicatie en ARR D=down U=up FP/N=false positive/negative ES guideline JCEM 2016

14 Antihypertensieve medicatie en ARR Hypertension 2002;40:897

15 Antihypertensieve medicatie en ARR Gedoog -medicatie: -verapamil -diltiazem -doxazosine -hydralazine (-moxonidine?*) ES guideline JCEM 2016 *JCEM :2039

16 Pil en ARR Oestrogenen stimuleren angiotensinogeenproductie: bij zelfde renineconcentratie meer (angiotensine- en) aldosteronproductie. ->renineconcentratie daalt, renineactiviteit blijft gelijk of neemt toe. JCEM 2017;102: 2329

17 Progestagenen en ARR DRSP drospirenon GTD gestodeen DSG desogestrel Clin Biochem 2012;45:1516

18 Obesitas en ARR J Clin Hypertens 2017;19:790

19 Obesitas en ARR BMI<30 BMI>30 J Clin Hypertens 2017;19:790

20 Reproduceerbaarheid van ARR Hypertension 2010;55:83

21 Reproduceerbaarheid van ARR J Hypertension 2014;32:115

22 ARR screeningtest? J Hypertension 2014;32:115

23 Gevolgen van beperkte sensitiviteit en specificiteit Waarschijnlijk waar Als hoge ARR(1) en hoge ARR(2) Als hoge ARR(1) en laag kalium sterke verdenking primair hyperaldosteronisme sterke verdenking primair hyperaldosteronisme Onzeker Als normale ARR(1) en lage verdenking primair hyperaldosteronisme onwaarschijnlijk Wat weten we niet? Normale ARR(1) en laag kalium?, overdoen Hoge ARR(1)-normale/lage ARR(2)? (Patiënte 1) Normale/lage ARR(1)-Hoge ARR(2)? Enz.

24 Dexamethason en ARR Kun je een ARR tegelijk met een dexamethasonsuppressietest uitvoeren?

25 Dexamethason en ARR Alle onderzoeken onder dexamethason JCEM 2021; 1:e45

26 HPA-as en ARR JCEM 2021; 1:e45

27 En dan nog iets.. We houden nooit rekening met leeftijd en geslacht, maar dat is wellicht niet terecht Clin Endocrinol 2020;93:221

28 Verstorende factor Patiënt 1 Patiënt 2 Reproduceerbaarheid ja - Obesitas ja - Pil ja - Indicatie voor ARR ja/nee ja Dexamethason ja - Medicatie nee - Leeftijd/geslacht ja ja ARR weinig informatie

29 Kan aldosteron relatief laag zijn bij primair hyperaldosteronisme?

30 Kan aldosteron relatief laag zijn bij primair hyperaldosteronisme?

31 Wat moeten we met de ARR? ARR is simpel, maar misschien niet zo n goed screeninginstrument: -sensitiviteit waarschijnlijk onvoldoende voor een screeningtest -beïnvloedbaar daar medicatie -geen duidelijke referentiewaarden voor verschillende groepen (BMI, leeftijd, geslacht) -erg assay-afhankelijk -performance in vroege stadia van PHA niet goed bekend -renine is niet de enige regulator van aldosteron Hoe gebruik ik de ARR? -renine moet onderdrukt of laag zijn -aldosteron liefst boven de 280 pm dan zoutbelastingtest -bij hogere reninewaarden is een PHA wat mij betreft onwaarschijnlijk

32 Toekomst: steroidprofilering? JAMA Network Open. 2020;3:e

33 Dank voor uw aandacht