pediatrisch formularium een praktische leidraad

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "pediatrisch formularium een praktische leidraad"

Transcriptie

1 het pediatrisch formularium een praktische leidraad onder redactie van: Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch Prof. dr. A.J. van der Heijden Dr. R.N. Sukhai Dr. J. Zwaveling 5e herziene editie

2 Het Pediatrisch Formularium

3 Het Pediatrisch Formularium Een praktische leidraad 5 e editie onder redactie van: prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch prof. dr. A.J. van der Heijden dr. R.N. Sukhai dr. J. Zwaveling met medewerking van: prof. dr. W.M.C. van Aalderen, drs. R.S.R. Aarsen, drs. M.J. Affourtit, prof. dr. D.C. Aronson, prof. dr. W.F.M. Arts, dr. F.A.M. van Balen, dr. H. van den Berg, drs. P.C. Brühl, drs. G.J. van der Burg, prof. dr. H.N. Caron, prof. dr. H.A. Delemarre-van de Waal, dr. R.T.M. van Dongen, dr. J.M.Th. Draaisma, drs. J.T.H.N. de Faber, dr. L.C.P. Govaerts, prof. dr. M. de Haan, dr. N.G. Hartwig, prof. dr. G.T. Heikens, drs. A.J.M. Hoogeboom, prof. dr. G.J. Hordijk, drs. R. de Jong, A. Kempe, dr. M.A.P. Kooijman, dr. R.A. van Lingen, dr. S.H. Lo Fo Wong, dr. P.L.B.J. Lucassen, prof. dr. M.F. Niermeyer, dr. C. Noordam, prof. dr. A.P. Oranje, dr. M. Peters, dr. C.M.A. Rademaker, drs. T.H. Roobol, dr. A.P.E. Sachs, dr. J.A.J.M. Taminiau, drs. N.M. Turner, dr. J.A.E. van Wijk, dr. M. Witsenburg Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010

4 Ó 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN ISSN NUR 870/894/879 Ontwerp omslag: Designworks, Oud Gastel Ontwerp binnenwerk: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Pre Press Media Group, Zeist NB: Het voorschrijven van geneesmiddelen geschiedt onder de exclusieve verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Voor uitgebreidere informatie over de vermelde geneesmiddelen wordt verwezen naar andere bronnen, bijvoorbeeld Het Farmacotherapeutisch Kompas en het Kinderformularium. Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus GA Houten

5 Inhoud Redactie en auteurs 8 Voorwoord redactie 1 2 Bij de 5 e editie 1 4 deel 1 algemeen 15 1 Algemeen Epidemiologie Omgaan met zieke kinderen Fouten bij dagnostiek en beleid Verwijzingen naar de tweede lijn Second opinion Pasgeborenenzorg Vaccinatie Voeding Medicamenteuze therapie in de pediatrie 37 deel 2 algemene symptomen en klachten 45 3 Algemene symptomen en klachten Het kind met koorts Het kind dat niet wil eten Het kind met buikpijn Het kind dat slecht groeit Het kind met slaapstoornissen Het kind met overgewicht of obesitas 68

6 6 Het Pediatrisch Formularium 4 Het kind met een gedragsstoornis 75 5 Enuresis nocturna 87 6 De excessief huilende zuigeling 92 deel 3 spoedeisende problemen op de kinderleeftijd 97 7 Spoedeisende problemen op de kinderleeftijd Eerste onderzoek en eerste behandeling Tweede beoordeling en spoedeisende behandeling Respiratoire problematiek Circulatoire problematiek deel 4 ziekte bij kinderen Aangeboren afwijkingen en erfelijke aandoeningen Psychomotorische ontwikkeling Kindermishandeling Exanthematische infectieziekten Bloed Ernstige bacteriële infecties Centraal zenuwstelsel Nieren en urinewegen Kinderchirurgie van alledag in het urogenitale gebied Tractus digestivus 28 1

7 Inhoud 7 18 Endocrinologie Tractus respiratorius Oncologie Pijnbehandeling bij kinderen Bewegingsapparaat Oogafwijkingen Hartafwijkingen Keel-, neus- en oorheelkunde Huid Het zieke kind uit de tropen 450 deel 5 bijlagen 477 Geneesmiddelenoverzicht 479 Groeicurves 507 Register 523

8 Redactie en auteurs Redacteuren Prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch huisarts, Lent; hoogleraar Zorginnovatie, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. A.J. van der Heijden kinderarts, Erasmus MC Sophia, Rotterdam Dr. R.N. Sukhai kinderarts, Leids Universitair Medisch Centrum Mw. Dr. J. Zwaveling ziekenhuisapotheker, Leids Universitair Medisch Centrum Medewerkers Prof. dr. W.M.C. van Aalderen kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Drs. R.S.R. Aarsen kinderarts, Erasmus MC - Sophia, Rotterdam Drs. M.J. Affourtit kinderarts, Erasmus MC - Sophia, Rotterdam Prof. dr. D.C. Aronson kinderchirurg, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen

9 Redactie en auteurs 9 Prof. dr. W.F.M. Arts kinderneuroloog, Erasmus MC Sophia, Rotterdam Dr. F.A.M. van Balen huisarts, Utrecht; Vakgroep Huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht Dr. H. van den Berg kinderoncoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Drs. P.C. Brühl huisarts, Amsterdam Drs. G.J. van der Burg kinderarts, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede Prof. dr. H.N. Caron kinderoncoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Mw. Prof. dr. H.A. Delemarre-van de Waal kinderendocrinoloog, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam Dr. R.T.M. van Dongen anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. J.M.Th. Draaisma kinderarts, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Drs. J.T.H.N. de Faber oogarts, Oogziekenhuis Rotterdam Mw. Dr. L.C.P. Govaerts klinisch geneticus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. M. de Haan huisarts, Amsterdam Dr. N.G. Hartwig kinderarts, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam

10 10 Het Pediatrisch Formularium Prof. dr. G.T. Heikens kinderarts, College of Medicine, University of Malawi, Blantyre, Malawi Mw. drs. A.J.M. Hoogeboom kinderarts-geneticus, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam Prof. dr. G.J. Hordijk keel-, neus- en oorarts, Universitair Medisch Centrum Utrecht Drs. R. de Jong ziekenhuisapotheker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Mw.A.Kempe medisch maatschappelijke werker, Erasmus MC - Sophia, Rotterdam Dr. M.A.P. Kooijman orthopeed, Kliniek ViaSana, Mill Dr. R.A. van Lingen kinderarts, Isala klinieken, Zwolle Dr. S.H. Lo Fo Wong huisarts, onderzoeker, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Dr. P.L.B.J. Lucassen huisarts, Bakel Dr. C. Noordam kinderendocrinoloog, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Prof. dr. A.P. Oranje huidarts, Erasmus MC Sophia, Rotterdam Mw. Dr. M. Peters kinderarts-hematoloog, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam

11 Redactie en auteurs 11 Mw. Dr. C.M.A. Rademaker ziekenhuisapotheker, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC, Utrecht Drs. T.H. Roobol kinder- en jeugdpsychiater, Karakter, Nijmegen Dr. A.P.E. Sachs huisarts, Groningen; Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, UMC Utrecht Dr. J.A.J.M. Taminiau kinderarts, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam Dr. N.M. Turner kinderanesthesioloog, Wilhelmina Kinderziekenhuis UMC, Utrecht Mw. Dr. J.A.E. van Wijk kinderarts-nefroloog, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit Amsterdam Dr. M. Witsenburg kindercardioloog, Erasmus MC Sophia, Rotterdam

12 Voorwoord redactie Nog meer dan de andere delen in deze formulariumreeks, zoals het cardiovasculair en psychiatrisch, het pulmonaal en het sportmedisch formularium is dit pediatrisch formularium eigenlijk geen formularium maar een compendium op het gebied van de kindergeneeskunde met een praktische leidraad, met name op het gebied van de farmacotherapie. Opnieuw is het gelukt voor de in dit deel besproken onderwerpen auteurs van naam te vinden. Auteurs zijn zowel gezocht in de wereld van de kindergeneeskunde met subspecialisten als die van de huisartsgeneeskunde. Bij een aantal onderwerpen heeft de redactie getracht de integratie tussen beide gebieden te optimaliseren door een specialist en een huisarts samen een hoofdstuk te laten schrijven. Hoewel de redactie haar best gedaan heeft een zekere uniformiteit na te streven, is de persoonlijke stijl van de verschillende auteurs in de bijdragen terug te vinden. Het boek tracht een zo volledig mogelijk overzicht te geven van alle van belang zijnde aspecten op het gebied van gezondheid en ziekte van kinderen, uitgaande van de dagelijkse praktijk. Daarbij is gekozen voor verschillende ingangen. Enerzijds vanuit de klachten waarmee kinderen (en hun ouders) zich presenteren en anderzijds met de ziekte of het syndroom als uitgangspunt. Verder komt naast spoedeisende problemen de zorg voor de pasgeborene en de ontwikkeling van kinderen in verschillende levensfasen aan de orde. Anders dan in de andere delen uit deze serie is de leidraad voor het maken van keuzen in farmacotherapeutisch beleid vooral te zoeken via klachten en aandoeningen en niet via geneesmiddelengroepen. Wel is aan het einde van dit boek een opsomming te vinden van alle geneesmiddelen die aan de orde zijn geweest. Bijzondere aandacht is gegeven aan de dosering van geneesmiddelen in de verschillende leeftijdscategorieën. Ofschoon in dit deel alle voor de medicus practicus relevante aandoeningen

13 Voorwoord redactie 13 binnen de kindergeneeskunde aan de orde komen, wil de redactie benadrukken dat dit boekje een leerboek of naslagwerk niet kan vervangen. Wel kan het een eerste inzicht geven in de achtergronden van pediatrische aandoeningen en een eerste leidraad zijn in farmacotherapeutisch handelen. De doelgroep is in de eerste plaats huisartsen, maar de redactie meent dat ook andere professionals werkzaam in de pediatrie of de jeugdgezondheidszorg met dit boekje hun voordeel zullen kunnen doen. Ook zou het zijn vrucht af kunnen werpen in de medische opleiding of in de beroepsopleiding tot huisarts. De redactie wil alle auteurs hartelijk danken voor hun medewerking. De redactie

14 Bij de 5 e editie Ook in deze vijfde editie is dankbaar gebruikgemaakt van de opmerkingen die de redactie naar aanleiding van de vierde uitgave heeft gekregen. Het boek blijkt zijn weg te vinden als compendium kindergeneeskunde voor studenten, huisartsen en andere professionals die zich bezighouden met het zieke kind. Alle hoofdstukken zijn voor deze editie gereviseerd en waar nodig geactualiseerd. Er zijn twee hoofdstukken toegevoegd, een over gedragsproblemen bij kinderen, waaronder ADHD, en een over ernstige bacteriële infecties, zoals de meningokokkenziekte. Veel auteurs hebben opnieuw hun medewerking gegeven. Voor een aantal hoofdstukken zijn nieuwe auteurs gevonden. Bij de adviezen over voorschrijven en doseren van geneesmiddelen bij kinderen is in deze uitgave gebruikgemaakt van het kinderformularium ( De bemensing van de redactie is dezelfde gebleven met prof. dr. A.J. van der Heijden en dr. R.N. Sukhai, kinderartsen, mw. dr. J. Zwaveling, ziekenhuisapotheker en prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, huisarts. Ten slotte heeft de redactie haar inhoudelijk werk alleen maar kunnen doen omdat alle organisatorische werkzaamheden op uitstekende wijze door het uitgeversteam, mw. Netty Vreugdenhil en mw. Lydia Nieuwendijk, werden uitgevoerd. De redactie hoopt ook in de toekomst op- en aanmerkingen te mogen ontvangen om de kwaliteit van dit formularium waar nodig nog te kunnen verbeteren.

15 Deel 1 Algemeen

16 1 Algemeen dr. R.N. Sukhai, prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch 1.1 Epidemiologie De laatste jaren worden in Nederland ongeveer kinderen per jaar geboren. De man-vrouwratio ligt daarbij op 1,04. Van alle pasgeborenen is 45% het eerstgeboren kind, 37% het tweede, 12% het derde en 5% het vierde of latere kind (CBS-cijfers 2004). In 2004 werd 32% van de kinderen thuis geboren tegenover 35% in In 2004 was de gemiddelde leeftijd van de moeder 31 jaar. Bij 13% van de geboorten waren beide ouders in het buitenland geboren en bij 10% een van beide ouders. Van de kinderen kreeg 51% op de leeftijd van 3 maanden nog borstvoeding. Uit de gegevens van de Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen blijkt dat de huisarts bij kinderen van 0-4 jaar ongeveer 2,5 tot 3 maal per jaar een nieuwe diagnose stelt, in de leeftijdsgroep 5-14 jaar zijn het 1,5 tot 2 diagnosen per jaar. In bijna twee derde van de gevallen betreft dit niet-ernstige aandoeningen van de luchtwegen en de huid. In de jongste leeftijdscategorie presenteren jongens meer aandoeningen dan meisjes (tabel 1.1). Er zijn aanwijzingen dat zowel een aanlegfactor als het ziektegedrag van de ouders, in het bijzonder dat van de moeder, hierbij een rol spelen. Belangrijke verschillen tussen jongens en meisjes worden vooral gevonden bij ondersteluchtwegaandoeningen, traumata en gedragsstoornissen. Meisjes presenteren meer urineweginfecties. Een belangrijk verschil tussen jongens en meisjes wordt gevormd door geslachtsgebonden aandoeningen die bij jonge kinderen vooral bij jongens voorkomen zoals retentio testis en fimosis. Op 7- à 8-jarige leeftijd verdwijnen de verschillen tussen jongens en meisjes. Vanaf het tiende levensjaar presenteren meisjes en W.J.H.M. van den Bosch et al. (Red.), Het Pediatrisch Formularium, DOI / _1, 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij

17 18 Het Pediatrisch Formularium Tabel 1.1 verkoudheid met koorts Top 20 diagnosen van jongens en meisjes van 0-4 en van 5-14 jaar. Incidentie per patiëntjaren. 0-4 jaar 5-14 jaar jongens meisjes jongens meisjes verkoudheid otitis media acuta gastro-enteritis acute bronchitis snijwondjes impetigo otitis media serosa overige dermatitis kneuzing conjunctivitis eczeem molluscen varicella tonsillitis wratten nerveus-functioneel insectenbeet cystitis buikpijn Bron: Continue Morbiditeitsregistratie Nijmegen vrouwen meer aandoeningen dan jongens en mannen. Opvallend is de piek in het 5e levensjaar (figuur 1.1). In de registratieperiode was dit de leeftijd waarop de meeste kinderen de kleuterschool gingen bezoeken en dus in aanraking kwamen met

18 1 Algemeen 19 veel leeftijdgenootjes met de daarbij behorende verhoogde kans op infecties jongen meisje leeftijd (jaar) Figuur 1.1 Aantal aandoeningen naar leeftijd Eerstgeboren kinderen presenteren meer aandoeningen dan hun later geboren broertjes en zusjes. Deze verschillen zijn vooral te zien bij niet-ernstige aandoeningen. De belangrijkste verklaring moet gezocht worden in de toename van ervaring van de ouders bij later geborenen in het omgaan met gezondheidsstoornissen van hun kinderen. In Nederland worden kinderen uit de hogere sociale lagen minder vaak door de huisarts gezien. De verschillen tussen het hoogste en het laagste derde deel van de bevolking zijn opmerkelijk hoog en bedragen meer dan 50%; dit in tegenstelling tot veel andere landen (bijvoorbeeld Verenigde Staten) waar kinderen in de lagere sociale klassen minder contacten met de gezondheidszorg hebben. De verschillen in Nederland betreffen vooral infectieziekten, bovensteluchtwegaandoeningen en huidinfecties. In de loop van de tijd is het spectrum aandoeningen bij kinderen dat de huisarts ziet in belangrijke mate veranderd. Verkoudheden, oorontstekingen en maag-darmstoornissen zijn altijd al frequent voorkomende aandoeningen geweest. Maar impetigo bijvoorbeeld was, in de eerste jaren na de Tweede Wereldoorlog, na verkoudheid, de meest gestelde diagnose bij kinderen; tot

19 20 Het Pediatrisch Formularium voor enkele jaren zag de huisarts slechts af en toe een geval van impetigo, maar de laatste jaren is er weer een sterke stijging, soms met epidemietjes. Ook aandoeningen van de tonsillen, in het verleden vaak leidend tot een tonsillectomie, worden de laatste tijd steeds minder vaak vastgesteld. Een aandoening die vroeger vrijwel nooit werd vastgesteld, is otitis met effusie. De toegenomen aandacht voor het gehoor en de mogelijke invloed van deze aandoening op de ontwikkeling van het kind lijken hieraan mede debet te zijn. Voor de huisarts betekent dit echter ook dat hij de goede indicatie moet stellen voor verwijzing naar de kno-arts voor het plaatsen van boordenknoopjes terwijl hij vroeger tal van kinderen verwezen heeft voor een, naar huidige maatstaven, onnodige tonsillectomie. Belangrijke veranderingen hebben zeker plaatsgevonden bij (exanthemateuze) kinderziekten (figuur 1.2). Was er na de oorlog een rijk geschakeerd palet van kinderziekten met difterie, polio, kinkhoest en mazelen, de invoering van de DKTP-vaccinatie (difterie, kinkhoest, tetanus en polio), de BMR-vaccinatie (bof, mazelen en rodehond), gevolgd door Hib-vaccinatie (Haemophilus influenzae type B) en sinds kort de MenC-vaccinatie (meningokokken C) en de pneumokokkenvaccinatie, heeft dit spectrum sterk veranderd. De laatste jaren worden huisartsen vooral nog pertussis varicella morbilli parotitis rubella exanthema subitum Figuur 1.2 Voorkomen (exanthematische) kinderziekten

20 1 Algemeen 21 geconsulteerd voor waterpokken en exanthema subitum. Nieuwe generaties artsen zullen niet meer opgroeien met praktische kennis over de belangrijkste klassieke kinderziekten. Dat kan in de toekomst tot problemen leiden, zodra incidentele gevallen gediagnosticeerd dienen te worden. 1.2 Omgaan met zieke kinderen Bij zieke kinderen hebben de symptomen veelal een aspecifiek karakter (koorts, braken, buikpijn, hoofdpijn, diarree). Lokaliseren en onder woorden brengen wordt pas goed mogelijk als het kind wat ouder is (> 8 jaar). Het verhaal van de ouders of verzorgers (heteroanamnese) is dan ook veelal het belangrijkste waarop moet worden gevaren. Nagegaan dient te worden of de problemen acuut zijn of een chronisch karakter hebben, of het kind vroeger ziek is geweest of bekend is met een ziekte, en of er sprake is van bijvoorbeeld een acute intoxicatie met farmaca van bekende of onbekende origine. Er dient gevraagd te worden naar de gemeten temperatuur. Baby s met een infectie vertonen soms ondertemperatuur, terwijl het oudere kind meestal koorts heeft. Ouders uit niet-westerse landen vertonen soms in de ogen van de westerse dokter overdreven ongerust gedrag, bijvoorbeeld bij een kind met koorts. Men dient zich echter te realiseren dat koorts in die landen vaker geassocieerd is met ernstige aandoeningen en zelfs met doodgaan van kinderen. Een ziek kind brengt in het gezin veel teweeg: ongerustheid bij de ouders, oppasproblemen voor werkende ouders, emotionele problemen vanwege ongerustheid over de aard van de klachten. Ouders maken zich meestal ernstig zorgen over de nog onbekende oorzaak van de ziekte van hun kind, ook al blijkt achteraf dat het maar om een snotneus ging. De ongerustheid van de ouders verdient in het algemeen evenveel aandacht als de ziekte van het kind. Vervolgens is medewerking van de ouders van belang wanneer het lichamelijk onderzoek aan de orde komt. Ouders die zelf rustig zijn, blijken meestal goed in staat die rust op hun kind over te brengen, waardoor het onderzoek niet zo bedreigend overkomt. Aan de ouders dient van tevoren uitgelegd te worden welke stappen de arts zal nemen bij het verrichten van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Dit geldt vooral voor

21 22 Het Pediatrisch Formularium vragen en onderzoek waarvan voor de ouders onduidelijk kan zijn wat het verband is met de klachten van het kind. Bij jonge zuigelingen kan het onderzoek op de onderzoeksbank plaatsvinden in een goed verwarmde ruimte, bij oudere zuigelingen, peuters en kleuters liefst op de schoot van een van de ouders, en bij oudere kinderen op de onderzoeksbank. Bij oudere kinderen is het de kunst te beoordelen of anamnese en onderzoek moeten plaatsvinden in aan- of afwezigheid van de ouder(s). Over dit beleid dient wederom tevoren informatie gegeven te worden. Vooral bij pubers is een aangepaste aanpak nodig. Pubers ontwijken vaak direct oogcontact, hebben er dikwijls moeite mee hun houding tegenover de volwassene te bepalen en neigen soms tot dissimulatie. Uit onderzoek onder huisartsen bleek dat de gemiddelde consultduur bij deze leeftijdsgroep geringer was dan bij andere leeftijdsgroepen. Aangenomen wordt dat niet alleen de puber, maar ook de arts zich ongemakkelijk kan voelen tijdens deze consulten. Algemene conditie, circulatietoestand, neusvleugelen, inspiratoire en expiratoire stridor kunnen het best beoordeeld worden als het kind niet huilt en niet angstig is. Vervolgens wordt met auscultatieen/ofpalpatievanthoraxenabdomenbegonnen.het vervelendste gedeelte van het onderzoek, met name het onderzoek op kno-gebied, wordt tot het laatst bewaard. Is er een beeld gevormd van het klachtenpatroon en de oorzaak daarvan, dan zullen deze informatie en de stappen die nodig zijn met de ouders worden besproken. Aanvullend onderzoek, (aanpassing van) medicatie en verwijzing naar de tweede lijn komen zo nodig aan de orde. Geruststelling na het onderzoek en informeren over het verdere beleid zijn onderdelen van het consult. Bij het lichamelijk onderzoek dient reeds bij de eerste blik duidelijk te zijn of er sprake is van alarmtekens. Pas als deze duidelijkheid is verkregen worden de anamnese en het lichamelijk onderzoek afgerond. Bij alarmtekens zullen, zeker in acute gevallen, veelal direct maatregelen getroffen dienen te worden (o.a. verwijzing naar de tweede lijn, medicamenteuze therapie enz.). Bij onduidelijkheid kan een tweede onderzoek korte tijd later veel informatie geven. Symptomen als braken en diarree kunnen zowel bij enterale als bij niet-enterale ziekten voorkomen; zowel virale en bacteriële

22 1 Algemeen 23 enteritiden als urineweginfecties, meningitis, otitis media en pneumonie kunnen daarvoor verantwoordelijk zijn. Bij het optreden van buiksymptomen kan de oorzaak dus zowel onder als boven het diafragma gelokaliseerd zijn. Zuigelingen reageren, in tegenstelling tot oudere kinderen en volwassenen, op lokale infecties vaak vooral met een algemeen ziek zijn. Bij het voorschrijven van geneesmiddelen hangt de dosering niet alleen nauw samen met het lichaamsgewicht, maar ook met de rijping van de enzymsystemen noodzakelijk voor het metaboliseren van de medicamenten. Geeft men zich hiervan onvoldoende rekenschap, dan kunnen over- of onderdoseringen optreden, met als gevolg intoxicaties of onvoldoende behandeling. (Zie hoofdstuk 2, Medicamenteuze therapie in de pediatrie.) In de poliklinische setting is het bij kinderen des te belangrijker het effect van de ingestelde therapie te beoordelen. Controlebezoeken dienen dan ook vaker plaats te vinden dan bij volwassenen. Afhankelijk van het seizoen en de jaargetijden zal een aantal ziekten frequent voorkomen, bijvoorbeeld RSV-bronchiolitis (respiratoir-syncytieel virus) in de winter, rotavirus-gastro-enteritis in de late zomer en herfst. De Mexicaanse griep (H1N1- influenzavirus) deed recentelijk in 2009 zijn intrede. De huisarts dient op de hoogte te zijn van deze epidemiologische gegevens om adequaat te kunnen inspelen op actuele situaties. 1.3 Fouten bij diagnostiek en beleid De heteroanamnese (eigen verhaal van de ouders) is van groot belang bij de confrontatie met een ziek kind, wanneer door haastig de anamnese te verrichten veel belangrijke informatie gemist kan worden. Onder andere het begin van de klachten, verandering van voeding, het familiaal voorkomen van een acute of chronische aandoening zijn belangrijke aanvullende gegevens. Veelal zal de arts met de heteroanamnese genoegen moeten nemen. Het is wel van belang te onderkennen dat ouders in stresssituaties geen consistente anamnese zullen geven, zodat het aan te raden is op een later moment hierop terug te komen. Het feit dat de ouders met een kind de huisarts bezoeken geeft

23 24 Het Pediatrisch Formularium aan dat zij bezorgd zijn. Bezorgdheid is een belangrijk signaal waaraan de arts specifiek aandacht zal moeten geven. Frequent voorkomende fouten bij de diagnostiek zijn: te weinig bedacht zijn op het feit dat een zuigeling/peuter het best te onderzoeken is op schoot bij de ouder. Een goede observatie van het kind geeft belangrijke informatie over dyspneu, tachypneu, in- of expiratoire stridor en algemene ziektetoestand (perifere circulatie); vervelende onderzoeken (kno-inspectie) worden niet tot het laatst bewaard, met als gevolg een niet-coöperatief, krijsend kind; het niet geïnformeerd zijn over het recente gewicht van het kind in geval van dehydratie. De mate van dehydratie wordt met name bepaald door het klinische beeld én de gewichtsvermindering of verminderde gewichtstoename; het verrichten van laboratoriumonderzoek zonder de normaalwaarden voor kinderen (en leeftijdsgroepen) te hanteren. Frequent worden de hematologiewaarden verkeerd geïnterpreteerd doordat ze met volwassenenwaarden worden vergeleken. Het Hb bij een zuigeling van 6 maanden bijvoorbeeld varieert van 6,6 tot 8,8 mmol/l; het onvoldoende bekend zijn met de meest voorkomende ziekten op de kinderleeftijd en hun specifieke en aspecifieke symptomen. Spugen bij de zuigeling bijvoorbeeld kan het enige symptoom zijn van een urineweginfectie of otitis media. Frequent voorkomende fouten bij beleid zijn: een gestelde diagnose van dehydratie van 3-5% van het lichaamsgewicht kan met een goed dieetadvies in de huisartsenpraktijk worden behandeld; bij gastro-enteritis is het toedienen van anti-emetica (bijvoorbeeld domperidon) en middelen die de darmmotiliteit vertragen (bijvoorbeeld loperamide) zeker bij jonge kinderen obsoleet. Het voorschrijven van antipyretica (paracetamol) vindt op grote schaal plaats. Doorgaans is dit echter niet nodig omdat het veelal virale (bovenste)luchtweginfecties betreft en algemene maatregelen zoals goede vochtinname en dun kleden voldoende zijn.

24 1 Algemeen 25 Als toch vanwege hoge koorts en algemene ziekteverschijnselen antipyretica worden voorgeschreven, dan geeft men paracetamol bij voorkeur oraal. Dus niet zoals wel vaker voorkomt eenmaal daags voorschrijven, want dan treedt na enkele uren opnieuw temperatuurverhoging op hetgeen voor daarvoor gevoelige kinderen in de leeftijd van 9 maanden tot 6 jaar een uitlokkende factor voor een koortsconvulsie kan zijn. 1.4 Verwijzingen naar de tweede lijn Indien diagnostiek en behandeling ontoereikend zijn of behandeling van de patiënt vanwege de ernst van de ziekte niet goed mogelijk is, zal verwijzing naar de tweede (of soms derde) lijn plaatsvinden. Het tijdstip en de wijze waarop zullen afhankelijk zijn van de mogelijkheden in de huisartsenpraktijk en de samenwerking tussen de huisarts en de specialist. Verwijzingen voor verdere diagnostiek en behandeling betreffen veelal acute ziekten (meningitis, dehydratie, infectie, astma-aanval) en stoornissen in de neuromotoriek. Ook vindt soms verwijzing plaats vanwege vage klachten (hoofdpijn, buikpijn) waarbij de huisarts niet in staat is om de ouders gerust te stellen. Verwijzingen kunnen ook defensief zijn. De huisarts interpreteert de verschijnselen als onschuldig of onnodig om te behandelen, terwijl de ouders (of anderen zoals schoolpersoneel of sportbegeleiders) sterk aandringen op een verwijzing of deze zelfs eisen. In deze laatste gevallen is het belangrijk de onderliggende motieven te weten te komen. Gevechten om de macht zijn vaak voor alle partijen onbevredigend. Duidelijk maken wat er van een verwijzing verwacht kan worden, bespreken wat het verdere beleid zal zijn als de uitkomsten van de verwijzing hetzelfde opleveren als de huisarts verwacht en het eventueel gezamenlijk opstellen van een verwijsbrief waarin zowel de motieven van de ouders als die van de huisarts zijn verwoord, kunnen belangrijke hulpmiddelen zijn om de afgedwongen verwijzing niet alleen een negatieve gebeurtenis te laten zijn. Juist in deze situaties is een goede communicatie tussen huisarts en specialist essentieel. Alleen dan is een zorg op maat mogelijk. Bij kinderen tot 5 jaar speelt de kinderarts een belangrijke rol: tot 50% van alle verwijzingen vindt plaats naar de kinderarts. Bij oudere kinderen is deze rol in kwantitatieve zin veel minder be-

25 26 Het Pediatrisch Formularium langrijk. Deze kinderen worden vaker verwezen naar de kno-arts, de oogarts en de (kinder)chirurg/orthopeed. De kinderarts zal, zeker in geval van gecompliceerde problematiek, functioneren als coördinator van zorg in de tweede lijn. Via de kinderarts kunnen dan andere specialisten, zoals de kinderneuroloog of de kinderuroloog worden ingeschakeld. 1.5 Second opinion In een aantal gevallen is het oordeel van een specialist in de tweede (of derde) lijn gewenst, waarna de patiënt met een advies of behandelschema wordt terugverwezen. Een dergelijke vorm van intercollegiaal consult ( second opinion ) kan soms verhelderend werken. Niet alleen wordt het ziektebeeld verder beoordeeld, maar de huisarts en de ouders kunnen hieruit ook een stuk geruststelling of bevrediging halen. Ook wanneer ouders ondanks de adequate aanpak van de huisarts en de eerste specialist aandringen op een oordeel van een tweede specialist of een meer op het vakgebied gespecialiseerde specialist kan een second opinion verhelderend werken. Ondersteuning door de tweede specialist van het beleid van de huisarts of de eerste specialist kan de ouders een volgende keer meer vertrouwen in zijn beleid geven. Hierdoor hoeft de relatie tussen de ouders en de (huis)arts niet verstoord te raken. De behandeling van mild tot matig astma bij kinderen kan bijvoorbeeld goed in samenwerking met de specialist in de tweede lijn geschieden; daarbij is onderling overleg essentieel. Bij ernstig astma kan in overleg met de behandelend algemeen kinderarts een tweede advies aan een kinderarts/pulmonoloog worden gevraagd. Het komt voor dat ouders geen vertrouwen meer in het beleid van hun kinderarts hebben. In zo n geval kan na goed overleg tussen huisarts, ouders en behandelend kinderarts, een tweede (meer gespecialiseerde) kinderarts worden geconsulteerd. Dit kan leiden tot een bevestiging van het ingeslagen pad door de eigen huisarts en/of de behandelende (eerste) kinderarts. De ouders kunnen dan afwegen of een follow-up bij de eerste kinderarts gecontinueerd moet worden. Is het beleid door de tweede kinderarts op medische gronden veranderd, dan zullen ouders vaker het contact met de eerste kinderarts beëindigen. Meestal echter is de vraag naar een second opinion het gevolg van een vertrouwensprobleem (communicatieprobleem) tussen ouders en

26 1 Algemeen 27 kinderarts en niet zozeer het verlies van vertrouwen in het medisch handelen van de specialist. Bij het vragen van een second opinion dienen de vraagstelling aan de specialist en de intenties voor de verdere begeleiding van de patiënt helder te zijn. Ook voor de ouders moet duidelijk zijn wat de bedoeling is van een second opinion. 1.6 Pasgeborenenzorg Het neonatale tijdperk is een korte maar kwetsbare levensfase. De geboorte is niet alleen voor de moeder maar ook voor het kind een gebeurtenis waarbij veel problemen kunnen optreden. Het is daarom een goede zaak dat de pasgeborene vooral in de eerste weken van zijn leven met veel zorg omringd wordt. De verloskundige zorg in Nederland neemt in de wereld een bijzondere positie in. Er wordt getracht een evenwicht te vinden tussen een zo goed mogelijke begeleiding van moeder en kind en zo min mogelijk medicaliseren van de ongestoorde zwangerschap en geboorte. De zorg voor de zwangere wordt in principe gegeven door de verloskundige of de huisarts. Er vindt een intensieve begeleiding plaats met het doel de vrouwen te selecteren bij wie sprake is van een verhoogd risico op problemen. Deze vrouwen worden verwezen naar de gynaecoloog en bevallen onder diens leiding in het ziekenhuis. Hierbij wordt een landelijk geaccepteerde lijst met mogelijke indicaties gehanteerd (lijst van Kloosterman). Vrouwen met een laag risico blijven onder controle van de eerste lijn en kunnen kiezen voor een thuisbevalling of een verplaatste thuisbevalling in de verloskamer van het ziekenhuis onder leiding van de verloskundige of de huisarts. Was het vroeger na een klinische bevalling gebruikelijk om ook de kraamtijd in het ziekenhuis door te brengen, tegenwoordig blijft de vrouw alleen opgenomen als daarvoor een bijzondere indicatie is. De laatste tien jaar is er een trend naar meer bevallen onder leiding van een gynaecoloog en meer poliklinische bevallingen. Het aandeel van de huisarts in de actieve verloskunde is daarbij afgenomen. Onlangs zijn in een rapport adviezen gedaan om de zorg rond de zwangerschap en de bevalling verder te optimaliseren. Direct na de geboorte is de zorg voor de pasgeborene gericht op de vitale functies. Er wordt een apgarscore gegeven voor de combinatie van ademhaling, hartactie, kleur, tonus en de reactie

27 28 Het Pediatrisch Formularium op prikkels (5 6 2 = 10 punten). Het kind krijgt 1 mg vitamine K (fytomenadion) in de mondholte toegediend ter voorkoming van bloedingen. Er wordt voor gewaakt dat het kind te veel afkoelt. Het kind wordt gewogen en de hoofdomvang wordt gemeten. Het meten van de lengte van het kind is weinig betrouwbaar. Desalniettemin wordt tegenwoordig steeds meer waarde gehecht aan de meting van de lengte in de eerste paar dagen na de geboorte; dat is van belang bij het vaststellen van eventuele groeistoornissen op latere leeftijd. Daarna wordt een algemeen lichamelijk onderzoek verricht waarbij vooral aandacht is voor de aangeboren afwijkingen. Zonder hier het gehele onderzoek van de pasgeborene in extenso te beschrijven, worden enige belangrijke punten aangehaald. Er dient gelet te worden op de pupillen, de mondholte en het gehemelte, de auscultatie van het hart, palpatie van de arteriae femorales, de uitwendige geslachtsorganen, de heupfunctie (handgreep van Ortolani) en de acra. Tevens wordt een beknopt neurologisch onderzoek verricht. Een goede verslaglegging van het onderzochte is bijzonder belangrijk. Dit geldt in het bijzonder voor het al dan niet ingedaald zijn van de testikels bij jongens. In meerdere streken van Nederland wordt hiervoor het zogenaamde ballenkaartje gebruikt dat ook aan de ouders ter hand wordt gesteld. In de eerste dagen na de geboorte wordt het kind frequent geobserveerd. Er worden lijsten bijgehouden met temperatuur, hoeveelheid voeding, urineproductie, defecatie en de kleur van de huid. Korte tijd na de geboorte wordt een kleine hoeveelheid water gegeven om de doorgankelijkheid naar de maag vast te stellen. Bij de keuze voor borstvoeding wordt het kind indien mogelijk al kort na de bevalling aangelegd. De borstvoeding komt pas na enige dagen op gang, voorafgegaan door het colostrum. Als voor flesvoeding wordt gekozen, wordt vanaf de eerste dag een opklimmend schema gehanteerd (zie ook paragraaf 1.8, Voeding). De eerste dagen wordt er bijzondere aandacht gegeven aan de reacties van het kind. Tremoren kunnen bijvoorbeeld wijzen op een hypoglykemie. Bij iedere pasgeborene stijgt het bilirubinegehalte in de eerste dagen. Het stijgen tot een kritische waarde waarbij problemen verwacht kunnen worden, komt gelukkig weinig meer voor. Risicofactoren hierbij zijn prematuriteit en het al kort na de geboorte geel worden. Geel worden kan wijzen op hemolyse bij bloedgroepincompatibiliteit. Over het moment

28 1 Algemeen 29 waarop fototherapie moet worden gegeven bestaat niet overal consensus. De waarden waarboven tot fototherapie wordt overgegaan zijn de laatste jaren naar boven bijgesteld. Het gebruik van fototherapiematjes (zgn. biliblanket) in de thuissituatie heeft ingang gevonden. Bij het kraambed thuis worden moeder en kind gedurende acht dagen verzorgd door de kraamverzorgster die meestal een groot deel van de dag aanwezig is. Ouders kunnen ook kiezen voor een bezoek tweemaal daags (wijkkraamhulp). De medische begeleiding wordt gegeven door de verloskundige of de huisarts die in het begin meestal dagelijks een bezoek zal brengen. In Nederland wordt vanouds gescreend op PKU (fenylketonurie: frequentie 1:18.000), CHT (congenitale hypothyreoïdie: frequentie 1:3.400) en op AGS (adrenogenitaal syndroom).vanaf 1 januari 2007 is de screening uitgebreid tot een 17-tal ziektebeelden. Bij voorkeur op de 4e, maar in ieder geval tussen de 5e en 7e levensdag dient bij alle pasgeborenen (ongeacht de zwangerschapsduur) de zogenaamde hielprik verricht te worden. Bij afwijkende resultaten van een tweede hielprik wordt het kind onverwijld naar de kinderarts verwezen voor nader onderzoek en (eventuele) behandeling. De organisatie van de hielprik berust bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en wordt uitgevoerd door de provinciale en lokale kruisverenigingen en de jeugdgezondheidszorgafdelingen van de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD en). De benodigde financiën worden betrokken via de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Sinds 1 januari 2008 is als lokaal initiatief in een aantal provincies (Gelderland, Limburg, Noord-Brabant en Utrecht) tevens het onderzoek naar CF (cystic fibrose) in de hielprik opgenomen. Het kraambed wordt vervolgens afgesloten en de zorg wordt door de kraamverzorgster overgedragen aan de wijkverpleegkundige of medewerker van jeugdgezondheidszorg die een bezoek zal brengen en afspraken maakt voor het zuigelingenbureau. 1.7 Vaccinatie In Nederland vindt vaccinatie sinds 1957 op grote schaal plaats. De eerste reguliere vaccinatie vindt plaats op de leeftijd van 2

29 30 Het Pediatrisch Formularium maanden en vervolgens op de tijdstippen 3, 4, 11 en 14 maanden (zie tabel 1.2). De inentingen worden vanuit het RIVM georganiseerd en zijn kosteloos (AWBZ). In de loop van de laatste jaren zijn het menigokokkenvaccin (MenC) en het acellulair kinkhoestvaccin (ak) in het schema toegevoegd of aangepast. Per 1 september 2009 is de HPV (humaan papillomavirus)-vaccinatie ter voorkoming van baarmoederhalskanker in het programma opgenomen voor meisjes vanaf de leeftijd van 12 jaar. Vanaf maart 2009 is een inhaalprogramma georganiseerd voor meisjes die zijn geboren in 1993 t/m Tabel 1.2 Vaccinatieschema anno 2009 Hep-B (in doelgroep) dosering bij 0 mnd. en 2 mnd. 3 mnd. 4 mnd DaKTP 1 ml i.m BMR Hib 0,5 ml s.c. 0,5 ml i.m mnd. MenC 0,5 ml 6 Pneumokok. 0,5 ml i.m mnd. Hep-B = hepatitis-b; DaKTP = difterie, acellulair kinkhoest, tetanus, poliomyelitis; BMR = bof, mazelen, rodehond; Hib = Haemophilus influenzae type B; MenC = meningokokken C. Vanaf 2005 is het acellulair kinkhoestvaccin in het programma opgenomen. Bron: Rijksvaccinatieprogramma 2009 van het RIVM ( 6 Voor schoolkinderen geldt een boostervaccinatie DTP op 4- en 9-jarige leeftijd. Een oproep hiervoor wordt door de entgemeenschap verzorgd. De BMR-booster kan tegelijkertijd met de DTPinenting op 9-jarige leeftijd worden toegediend. Sinds 1 juli 1993 wordt voor het eerst bij kinderen van 3 maanden oud ook de Hib-vaccinatie ter voorkoming van infecties door Haemophilus influenzae type B, toegediend.

30 1 Algemeen 31 De baby s van moeders die draagster zijn van het hepatitis-bvirus (Hbs-ag of Hbe-ag), krijgen direct na de geboorte (binnen 2 uur) 300 IE hepatitis-b-immunoglobuline intramusculair toegediend en binnen 48 uur een eerste vaccinatie met het Hep-Bvaccin. Daarna, op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden, simultaan met de DaKTP-vaccinaties: hepatitis-b-vaccin intramusculair. De plaatselijke entgemeenschappen (kruisverenigingen, GGD en) zorgen voor de registratie en afwerking. Het BCG-vaccin (Bacillus Calmette-Guérin) wordt door de lokale GGD en toegediend aan kinderen van wie verwacht mag worden dat zij landen zullen bezoeken met een hoge prevalentie voor tuberculose. De leeftijd waarop het BCG-vaccin wordt toegediend is 6 maanden (linker bovenarm, subcutaan).vanaf de leeftijd van 12 jaar worden meisjes gevaccineerd tegen het HPV ter preventie van baarmoederhalskanker in een serie van drie entingen (0, 1 maand en 6 maanden) 1.8 Voeding 1 Borstvoeding De pasgeborene zal wanneer de mogelijkheid daartoe bestaat bij voorkeur met borstvoeding gevoed worden omdat deze het best op de baby is afgestemd. Borstvoeding bevat behalve voldoende eiwit, koolhydraten, vetten en calcium afweerstoffen die de baby beschermen tegen allerlei infecties. Echter het gehalte aan vitamine K, vitamine D, ijzer en fluoride is gering, zodat exogene aanvulling noodzakelijk is. In een aantal gevallen wordt afgeraden borstvoeding te geven, zoals bij galactosemie, bij ziekten van de moeder zoals hiv-besmetting (humaan immunodeficiëntievirus) en indien de moeder bepaalde geneesmiddelen gebruikt. In de eerste week na de geboorte kan volgens een opklimmend schema ( ml, ml enz.) tot 180 ml/kg/dag aan het eind van de week worden gevoed, afhankelijk van de behoefte van het kind. De frequentie waarin de borstvoeding wordt gegeven hangt af van het aantal momenten dat de baby erom vraagt ( on demand ). Meestal betreft het zes à acht keer borstvoeding in de eerste levensweken en heeft het kind bij een gewicht van 4,5-5 kg behoefte aan vijf voedingen per etmaal. Borstvoeding 1 Ontleend aan GHI-bulletin: zuigelingenvoeding augustus 1991.