Het gebruik van serum C-reactief proteïne (CRP) als diagnostische test bij de hond

Transcriptie

1 Het gebruik van serum C-reactief proteïne (CRP) als diagnostische test bij de hond Aantal woorden: Studentennummer: Promotor: Prof. dr. D. Paepe Promotor: Prof. dr. S. Daminet Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar:

2 VOORWOORD Deze masterproef is een mooie afsluiter van mijn studie diergeneeskunde. Zes jaar lang heb ik me met hart en ziel ingezet om een stapje dichter te komen bij het bereiken van mijn droom, namelijk dierenarts worden. Daarom zou ik graag iedereen die me de afgelopen jaren heeft gesteund even in de bloemetjes willen zetten. Ik zou graag mijn promotor Prof. dr. D. Paepe willen bedanken voor de begeleiding en feedback. Daarnaast verdienen mijn ouders uiteraard ook een pluim, zonder hen zou ik niet staan waar ik vandaag sta. Ook mijn familie en in het bijzonder mijn kleine broer verdienen een vermelding, omdat ze een onvoorwaardelijke steun voor me zijn. Tenslotte zou ik graag mijn vrienden en studie-genoten willen bedanken voor de leuke tijd en het luisterend oor.

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 Inhoudsopgave 1. Samenvatting p Inleiding..p De acute fase respons (AFR)...p Acute fase proteïnen (AFP)....p Kenmerken van de acute fase respons die praktische gevolgen hebben voor de klinische benadering....p C-reactief proteïne (CRP).... p De geschiedenis van CRP...p Biochemische eigenschappen van CRP....p Inductie, vrijstelling en regulatie van CRP...p Biologische eigenschappen van CRP.... p Meetmethodes van CRP.. p Voordelen van het gebruik van CRP om inflammatie bij de hond te evalueren..... p De CRP concentratie bij gezonde honden..... p CRP als merker voor systemische inflammatie bij de hond... p Discussie... p Literatuurlijst..p. 35

5 5 1. Samenvatting De acute fase respons veroorzaakt een toename in de concentratie van major acute fase proteïnen zoals C-reactief proteïne (CRP) bij de hond. Deze toename wordt enkel en alleen veroorzaakt door inflammatie, hierdoor is een toename in de CRP concentratie een zeer gevoelige merker voor ontsteking. Aangezien inflammatie kan worden veroorzaakt door allerlei primaire oorzaken is CRP echter een bijzonder aspecifieke merker. Serum CRP kent heel wat klinische toepassingen bij de hond. De snelle productie en klaring maakt van CRP een zeer nuttige test, in combinatie met andere parameters, om de klinische situatie van het dier te evalueren op het moment van de staalname. Opeenvolgende serum CRP bepalingen zijn handig om de werkzaamheid van de therapie te evalueren bij diagnose en opvolging van bacteriële, virale en parasitaire infecties en immuun-gemedieerde aandoeningen. De serum CRP concentratie kan ook bijdragen tot het bepalen van de prognose en de ernst van allerlei aandoeningen bij de hond. Daarnaast kan CRP ook worden bepaald in urine, cerebrospinaal vocht, melk, gewrichtsvocht, effusies en speeksel. Het bepalen van de CRP concentratie mag echter nooit als alleenstaande test worden gebruikt en moet altijd worden gecombineerd met andere parameters om tot een definitieve diagnose te komen. Er zijn meer studies nodig om de klinische toepasbaarheid van serum CRP verder uit te diepen, aangezien er reeds al heel wat verbanden zijn teruggevonden van de serum CRP concentratie met allerlei aandoeningen die veelbelovend zijn maar nog niet routinematig worden toegepast.

6 6 2. Inleiding Deze masterproef gaat dieper in op het gebruik van serum C-reactief proteïne (CRP) als diagnostische test bij de hond. C- reactief proteïne is een major acute fase proteïne (AFP) dat door de hepatocyt wordt geproduceerd en een belangrijk onderdeel uitmaakt van de acute fase respons (AFR). Dit is een aspecifieke en zeer complexe inflammatoire reactie van de gastheer die optreedt kort na het ontstaan van weefselschade. Acute fase proteïnen spelen een belangrijke rol in de regulatie van de immuunrespons, de inflammatie, de bescherming tegen infectie en herstel na weefselschade (Céron et al., 2005). Bij de hond treedt er een zeer sterke respons op met C-reactief proteïne (Kajikawa et al., 1999). De intensiteit van deze stijging reflecteert de ernst van systemische inflammatie en een succesvolle behandeling lijdt tot een snelle daling van de CRP concentratie. Deze kenmerken zorgen ervoor dat CRP een zeer waardevolle merker is voor zowel de diagnose als opvolging van systemische inflammatie bij de hond (Eckersall et al., 2004; Kjelgaard-Hansen, 2010). De acute fase respons is bijzonder aspecifiek omdat het zich secundair ontwikkelt aan heel wat primaire oorzaken die weefselschade veroorzaken. Het is dus heel belangrijk om te realiseren dat de AFP concentraties toenemen bij een groot aantal aandoeningen en ze niet kunnen worden gebruikt als primaire test voor een specifieke aandoening (Kent et al., 1992). Acute fase proteïnen zoals C-reactief proteïne geven zeer snel en precies weer dat er een inflammatie aanwezig is in het lichaam, maar kunnen geen specifieke primaire oorzaak aanduiden (Céron et al., 2005). De concentratie van serum CRP wordt gebruikt voor routine diagnose, prognosebepaling en opvolging bij allerlei inflammatoire aandoeningen bij de mens (Caspi et al., 1984). Bij de hond is het routinematig gebruik van CRP nog niet echt ingeburgerd, ondanks de kennis en belangrijke gelijkenissen met humaan CRP op gebied van biochemie, fysiologie en kinetiek gedurende de acute fase respons. Deze gelijkenissen zijn bijgevolg suggestief voor talrijke klinische toepassingen bij de hond (Kjelgaard- Hansen et al., 2004). In deze masterproef wordt de acute fase respons met zijn acute fase proteïnen eerst besproken, waarna er dieper wordt ingegaan op C-reactief proteïne zelf. In het hoofdstuk over C-reactief proteïne wordt de nadruk gelegd op de algemene eigenschappen en de klinische toepassingen van serum CRP bij de hond.

7 7 3. De acute fase respons (AFR) De klassieke tekenen van inflammatie zijn: oedeem, roodheid, warmte, pijn en functieverlies. Deze treden op onafhankelijk van de primaire oorzaak van de ontsteking, hierdoor is een inflammatoire reactie zeer aspecifiek. De acute fase respons wordt gemedieerd door een pro-inflammatoire hypercytokinemie en is een complexe reactie van de gastheer die optreedt kort na het plaatsvinden van weefselschade. Het doel van de acute fase respons is terugkeer naar homeostase en verwijderen van de oorspronkelijke oorzaak (Céron et al., 2005; Cray et al., 2009) ACUTE FASE PROTEÏNEN (AFP) De inductie van de acute fase respons geeft aanleiding tot veranderingen in de plasmaconcentratie van acute fase proteïnen (Céron et al., 2005). Deze worden gesynthetiseerd door de hepatocyten en worden onderverdeeld in 2 groepen: positieve en negatieve acute fase proteïnen. De positieve acute fase proteïnen kan men verder opdelen in major, moderate en minor acute fase proteïnen. Dit is afhankelijk van hun kinetische eigenschappen tijdens en na de acute fase respons (Kjelgaard- Hansen, 2004). Negatieve acute fase proteïnen zoals albumine en transferrine zijn proteïnen die afnemen in concentratie. Bij bijna alle diersoorten is albumine het belangrijkste negatieve AFP. Wanneer albumine in concentratie daalt is dit een teken van ofwel verlies van albumine ten gevolge van renale (proteïnurie) of gastro-intestinale veranderingen (proteïn-losing enteropathie) of een daling van de hepatische albumine synthese (Cray et al., 2009). De daling in albumine synthese zorgt ervoor dat er aminozuren vrijkomen die als bouwsteen kunnen fungeren voor productie van de positieve acute fase proteïnen (Paltrinieri, 2008). Positieve acute fase proteïnen zijn proteïnen die toenemen in concentratie, zoals C-reactief proteïne, serum amyloïd A (SAA), haptoglobine (Hp), alfa-1-zuur glycoproteïne (AGP) en ceruloplasmine (Cp). De meeste positieve AFP s zijn geglycosyleerde proteïnen die worden gesynthetiseerd door de hepatocyten na stimulatie door pro-inflammatoire cytokines zoals interleukine 6 (IL-6), interleukine 1 (IL-1) en tumor necrose factor alfa (TNF-α) (Zie figuur 1). Er is echter speculatie dat acute fase proteïnen ook kunnen worden geproduceerd door andere weefsels en dat er een bijkomende productie van AFP s is ter hoogte van de initiële acute fase reactie. Dit draagt bij tot het behoud van de homeostase door het reduceren van de lokale weefselschade. Cytokines worden voornamelijk geproduceerd door macrofagen maar ook door andere cellen als respons op verschillende externe of interne stimuli. De AFP worden vervolgens vrijgesteld in de bloedbaan (Céron et al., 2005). Negatieve acute fase proteïnen Positieve acute fase proteïnen Concentratie tijdens AFR Concentratiedaling Concentratietoename Voorbeelden - Albumine - Transferrine - C-reactief proteïne - Serum Amyloïd A - Haptoglobine - Alfa-1-zuur glycoproteïne - Ceruloplasmine Figuur 1. Onderverdeling van AFP in negatieve en positieve acute fase proteïnen (Céron et al., 2005).

8 8 De onderverdeling van positieve acute fase proteïnen is afhankelijk van de grootte van de concentratietoename tijdens de acute fase respons. Major acute fase proteïnen worden gekenmerkt door een lage fysiologische concentratie (<1 mg/l) bij gezonde dieren. Na een inflammatoire stimulus zal de concentratie zeer snel drastisch stijgen (100 tot 1000x) waarbij er een piekconcentratie optreedt na uur. Dit wordt gevolgd door een snelle normalisatie van de concentratie na het verdwijnen van de oorspronkelijke oorzaak van de inflammatie (Janeway et al., 2001; Kjelgaard-Hansen, 2004; Eckersall et al., 2010). Major proteïnen dalen heel snel in concentratie ten gevolge hun korte halfwaardetijd (Johnson et al., 1999). Moderate acute fase proteïnen nemen 5 tot 10 keer toe na activatie en vertonen een piekconcentratie na 2-3 dagen. Moderate AFP nemen trager af in concentratie dan de major APP (Eckersall et al., 2010). Terwijl de minor AFP slechts een kleine toename kennen (Zie figuur 2) (Janeway et al., 2001). Major acute fase proteïnen Moderate acute fase proteïnen Minor acute fase proteïnen Kenmerken - Lage fysiologische concentratie tot 1000x concentratietoename - Piekconcentratie na 24-48u - Korte halfwaardetijd - Snelle concentratiedaling - 5 tot 10x concentratietoename - Piekconcentratie na 2-3d - Kleine concentratietoename Figuur 2. Onderverdeling positieve acute fase proteïnen (Céron et al., 2005). Hieronder worden de biologische functies van de belangrijkste acute fase proteïnen samengevat (Céron et al., 2005). De functies van C-reactief proteïne worden in hoofdstuk 4 besproken. Acute fase proteïne Serum Amyloïd A Haptoglobine Alfa-1-zuur glycoprote ïne Ceruloplasmine Biologische functie - Chemotaxis - Onderdrukken van inflammatie - Lipide metabolisme en transport - Natuurlijke antagonist receptor-ligand activatie immuunsysteem bij infectie - Bindt vrij hemoglobine - Doodt bacteriën in geïnfecteerde wonden - Onderdrukt chemotaxis van neutrofielen en fagocytose - Anti-inflammatoir en immunomodulerend: antineutrofielen en anti-complementwerking - Bindt aan geneesmiddelen zoals fenobarbital - Speelt een rol in de wondheling - Biedt bescherming tegen oxidatieve schade - Onderdrukt neutrofielen aggregatie ter hoogte van het endotheel Figuur 3. Functies van de voornaamste AFP, behalve C-reactief proteïne (Céron et al., 2005).

9 KENMERKEN VAN DE ACUTE FASE RESPONS DIE PRAKTISCHE GEVOLGEN HEBBEN VOOR DE KLINISCHE BENADERING De acute fase respons is een zeer snelle respons en ontwikkelt zich voor het optreden van de specifieke immuniteit en het verschijnen van klinische tekens. Daarom kan de AFR worden beschouwd als één van de vroegste merkers van ontsteking. Een toename in acute fase proteïnen concentratie wordt zowel bij acute als chronische inflammatie beschreven. Minor AFP s worden bovendien meer waargenomen bij chronische ontstekingsprocessen (Petersen et al., 2004; Céron et al., 2005). De acute fase respons is bijzonder aspecifiek omdat het zich secundair ontwikkelt aan heel wat primaire oorzaken. Hierdoor hebben AFP een lage diagnostische specificiteit en kunnen ze niet worden gebruikt als primaire test voor een specifieke aandoening (Kent et al., 1992). Acute fase proteïnen zoals C-reactief proteïne geven met andere woorden zeer snel en precies weer dat er een infectie en/of inflammatie aanwezig is in het lichaam (hoge sensitiviteit), maar kunnen geen specifieke oorzaak aanduiden (aspecifiek) (Céron et al., 2005; Eckersall et al., 2010). De circulerende concentraties van AFP zijn gerelateerd met de ernst van de aandoening en de uitgebreidheid van de weefselschade in het aangetaste dier. Kwantificatie van de concentratie kan daarom zowel diagnostische als prognostische informatie bieden (Murata et al., 2004). De productie van acute fase proteïnen is diersoortafhankelijk. Bij de hond is er een duidelijke CRP reactie tijdens de acute fase respons, dit in tegenstelling tot de situatie bij de kat, waar SAA en AGP de belangrijkste major AFP zijn (Zie figuur 4) (Kajikawa et al., 1999; Eckersall et al., 2010). Diersoort Major Moderate Hond Kat - C-reactief proteïne - Serum Amyloïd A - Serum Amyloïd A - Alfa-1-zuur glycoproteïne Figuur 4. Verschillen tussen kat en hond (Céron et al., 2005). - Ceruloplasmine - Haptogline - Alfa-1-zuur glycoproteïne - Haptoglobine

10 10 4. C-reactief proteïne (CRP) 4.1. DE GESCHIEDENIS VAN CRP C-reactief proteïne werd in de jaren dertig ontdekt in het serum van de mens en is sindsdien een belangrijke speler in de humane geneeskunde. De ontdekking van CRP was gebaseerd op observaties in het acute fase serum van de mens. CRP dankt zijn naam aan het feit dat het bindt aan C-polysacharide in de bacteriële celwand van Pneumococcus species. Door binding aan de celwand activeert CRP het complementsysteem en de opsonisatie. CRP werd bij de hond geïsoleerd in 1970 en kwantificatie werd mogelijk in 1972 door het gebruik van specifieke anti-hond CRP antistoffen. Maar het was pas vanaf de midden jaren tachtig en de vroege jaren negentig dat CRP bij de hond grondig werd onderzocht. Honden bleken namelijk een goed model te zijn voor de acute fase reactie bij de mens aangezien de kinetiek van CRP tijdens de acute fase respons bij de hond heel wat gelijkenissen vertoont met de situatie bij de mens (Kjelgaard-Hansen, 2004) BIOCHEMISCHE EIGENSCHAPPEN VAN CRP C-reactief proteïne behoort tot de pentraxine eiwit familie. Dit is een fylogenetisch zeer oude groep van proteïnen die zowel bij vertebraten als invertebraten wordt teruggevonden. CRP heeft vijf identieke, niet-covalent gebonden onderdelen of subunits die in een planaire pentagonale ringstructuur georganiseerd zijn (zie figuur 5) (Kjelgaard-Hansen, 2004). Figuur 5. Moleculaire structuur en morfologie van CRP (1). Het enige belangrijke fysico-chemische verschil tussen humaan en canien CRP is de glycosylatie van de twee subunits van CRP bij de hond, terwijl humaan CRP niet geglycosyleerd is (Caspi et al., 1984). Eén van de karakteristieke biochemische eigenschappen van pentraxines is de calcium afhankelijke ligand binding. CRP bezit ook een calcium onafhankelijke affiniteit voor verscheidene molecules en deze affiniteit is afhankelijk van de voorgaande binding met andere liganden (ligand-afhankelijke affiniteit). Zeker de ligand afhankelijke affiniteit toont aan dat CRP een belangrijke functie heeft in de verworven cellulaire en humorale immuunrespons. CRP moduleert de functie en activiteit van een brede waaier aan cellen (Kjelgaard- Hansen, 2004). (1) INDUCTIE, VRIJSTELLING EN REGULATIE VAN CRP De kinetische eigenschappen van CRP bij de hond tijdens de acute fase respons zijn gekenmerkt door de typische eigenschappen van een major acute fase proteïne. De lever is een belangrijke bron van productie en vrijlating van acute fase proteïnen en interleukine 6 (IL-6) wordt beschouwd als een belangrijk inducerend cytokine voor de hepatische productie van CRP. Er is ook bewijs voor extra-hepatische expressie van CRP, maar dit blijft beperkt tot een lokale expressie op het cel oppervlak. Dit betekent dat CRP ook onderdeel uitmaakt van de lokale immuunrespons. Er zijn geen non-inflammatoire stimuli die aanleiding geven tot CRP expressie en productie. Dit leidt tot een zeer hoge diagnostische specificiteit als men CRP gebruikt als een merker van verhoogde pro-inflammatoire activiteit tijdens de acute fase respons (Kjelgaard-Hansen, 2004).

11 BIOLOGISCHE FUNCTIES VAN CRP C-reactief proteïne bestaat al 500 miljoen jaar en werd zelfs teruggevonden in fossielen. Het in staat zijn tot de productie van CRP heeft dus ongetwijfeld een evolutionair voordeel. De belangrijkste fysiologische functie van CRP is zijn rol in de aangeboren aspecifieke immuniteit door herkenning van potentieel schadelijke vreemde en gewijzigde endogene moleculen (Kjelgaard-Hansen, 2004). Zo speelt CRP een belangrijke rol in de bescherming tegen infecties, weefselherstel, preventie van auto-immuunreacties en regulatie van de inflammatie. C-reactief proteïne fungeert ook als een opsonine door binding van residuen en polysachariden op bacteriën, schimmels en parasieten en activatie van de complementreactie en fagocytose. CRP wordt eigenlijk beschouwd als een primitieve vorm van een antistof aangezien het interactie ondergaat met de celmembraancomponenten van micro-organismen. Bovendien induceert het de productie van allerlei cytokines en heeft het een invloed op de functie van neutrofielen (Céron et al., 2005). C-reactief proteïne onderdrukt de chemotaxis en respiratory burst (Mortensen et al., 2000). Bovendien speelt CRP ook een belangrijke rol in de klaring van apoptose, necrose en beschadigde gastheercellen door herkenning op moleculair niveau. CRP draagt zo bij tot herstel van de normale structuur en functie van het beschadigde weefsel en verhindert op deze manier auto-immune reacties door endogene gewijzigde structuren en moleculen te verzamelen (Kjelgaard-Hansen, 2004). - Herkenning van endogene moleculen - Herkenning van exogene moleculen - Fungeert als opsonine - Activatie complementreactie - Activatie fagocytose - Induceert de productie van cytokines - Onderdrukt chemotaxis - Onderdrukt respiratory burst - Beïnvloedt de functie van neutrofielen - Klaring van apoptose en necrose Biologische functies van C-reactief proteïne Figuur 6. Biologische functies van CRP (Mortensen et al., 2000; Kjelgaard-Hansen et al., 2004; Céron et al., 2005).

12 MEETMETHODES CRP Hieronder worden de voornaamste meetmethodes van C-reactief proteïne bij de hond samengevat CRP bepaling in serum De bepaling van CRP gebeurt op een serumtube en kost ongeveer 20 euro als men het door een labo laat het bepalen. Er zijn daarnaast ook allerlei sneltesten beschikbaar die men in de praktijk kan gebruiken. - Turbidimetrische immunoassay (Turbovet caniene CRP, Acuvet Biotech, Gentian ccrp): een snelle, precieze en accurate methode voor de kwantificatie van CRP bij de hond. Is zeer bruikbaar voor routinematig gebruik in de kliniek en is gebaseerd op hond specifieke antistoffen ten opzichte van CRP (Hillström et al., 2014; Pineiro et al., 2018). Er zijn ook talrijke humane testen die gevalideerd zijn voor geautomatiseerde CRP metingen bij de hond (Klenner et al., 2009). - Time-resolved immunofluorometrische test (TR-IFMA): precieze, accurate en zeer sensitieve methode om de CRP concentratie te bepalen in het serum van de hond (Parra et al., 2006). - Point-of-care test (POCT) (Life assays, TECOmedical AG, EUROlyser Diagnostica, Point Strip canine CRP assay, Teco CRP FASTest, IDEXX catalyst CRP test): kwantitatieve en kwalitatieve CRP bepalingen. Dit is een snelle manier om in huis een acute inflammatie te detecteren. Deze test is een sensitieve test om een toename in de CRP concentratie te detecteren en is sneller positief dan klassieke merkers van inflammatie zoals neutrofilie of een linksverschuiving (Smuts et al., 2015). De POCT heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit, hierdoor kan het ook worden gebruikt als een kwalitatieve test om een toename in de CRP concentratie op te sporen (Plickert et al., 2011). Species specifieke POCT laten een zeer snelle analyse van de CRP concentratie toe bij de hond en levert klinisch relevante CRP concentraties op (Hindenberg et al., 2018). Aangezien de precisie, accuraatheid en correlatiecoëfficiënt verschilt tussen verschillende soorten POCT is het aangeraden om voor seriële CRP metingen steeds hetzelfde POCT systeem te gebruiken (Jasensky et al., 2015). De IDEXX catalyst CRP test is een sandwich immunoassay met goud nanopartikels die ontworpen is om CRP antigen van de hond te meten (dynamische range van 1-100mg/L) in serum of in lithium heparine plasma stalen van de hond. De CRP slide zelf kan toegevoegd worden aan een biochemie profiel of kan alleen worden bepaald (2). - Enzyme linked Immunosorbent assay (ELISA): kwantitatief. Een geautomatiseerde CRP test is preciezer dan ELISA voor seriële CRP bepalingen bij de hond, bovendien heeft de geautomatiseerde CRP test minder tussentest verschillen (Fransson et al., 2007). De CRP concentratie kan op een accurate wijze bepaald worden door middel van een ELISA (Kjelgaard-Hansen et al., 2003). - Latex agglutination: een capillaire reversed passieve latex agglutinatie test (capillary RPLA) kan worden gebruikt voor kwantificatie van serum CRP bij de hond (Tagata et al., 1996) CRP bepaling in andere lichaamsvloeistoffen De kwantificatie van CRP in cerebrospinaal vocht (CSV) kan bij honden uitgevoerd worden door middel van een time-resolved immunofluorometrische test. Er is namelijk een significante correlatie tussen de CRP waarden in het serum en deze in CSV. Bovendien werden er ook verschillen gedetecteerd in de CRP concentraties in CSV bij honden met inflammatoire aandoeningen in vergelijking met honden met een discus hernia of idiopathische epilepsie. TR-IFMA is een zeer sensitieve, precieze en accurate methode om de CRP concentratie te meten in CSV (Martinez-Subiela et al., 2011). De time-resolved immunofluorometrische assay kan ook worden gebruikt om CRP te meten in speeksel. Er werden significante verschillen teruggevonden in de speeksel CRP concentratie bij gezonde honden in vergelijking met deze met een ontstekingsproces. Het gebruik van speeksel heeft als voordeel dat het gemakkelijker is en minder stresserend voor de hond in vergelijking met een bloedname (Parra et al., 2005). C-reactief proteïne kan door middel van TR-IFMA ook gemeten worden in melk van honden (Vasiu et al., 2017). (2) Idexx, C-reactief proteïne.

13 13 Als men de CRP concentratie meet in effusies vindt men de hoogste concentraties terug in exsudaat en de laagste in transudaat. Gemodificeerd transudaat bevat matig hoge CRP concentraties. Er werd een cut-off waarde van 4 mg/dl bepaald om transudaat te kunnen onderscheiden van exsudaat en een cut-off waarde van 11 mg/dl om gemodificeerd transudaat te differentiëren van exsudaat. De CRP bepaling in effusies gebeurt door middel van TR-IFMA (Parra et al., 2006). Het meten van de urinaire CRP kan gebruikt worden om eventuele nierschade te detecteren al dan niet gepaard gaande met een Leishmania infectie. De urinaire CRP concentratie kan worden gemeten door middel van TR-IFMA (Martinez-Subiela et al., 2013). De significante verschillen in de urinaire CRP concentratie tussen gezonde honden en honden met een nefropathie tonen aan dat de urinaire CRP concentratie kan worden gebruikt in een klinische setting (Maddens et al., 2010). Het is mogelijk om CRP te bepalen in gewrichtsvocht bij honden door middel van een serum CRP ELISA test (Boal et al., 2015) Pre-analytische factoren die de resultaten beïnvloeden A. Temperatuur C-reactief proteïne blijft stabiel bij -10 C voor minstens 3 maanden (Riley et al., 1972 en is in serum 3 dagen stabiel bij kamertemperatuur (20-25 C), 6 dagen in de koelkast en 6 maanden in de vriezer (-20 C). Bloedstalen die CRP bevatten kunnen gedurende 12u worden opgeslagen aan 4 C. Serum- of plasma stalen kunnen zelfs meer dan 2 maanden worden opgeslagen aan -20 C en meerdere jaren aan -80 C (Céron et al., 2005). B. Anti-coagulantia De C-reactief proteïne concentraties zijn significant lager in plasmastalen met citraat in vergelijking met stalen zonder anticoagulantia (Martinez-Subiela, 2003). Maar de effecten van anti-coagulantia op de AFP concentratie lijken klein te zijn en hebben geen invloed op de klinische interpretatie (Céron et al., 2005). C. Interfererende substanties (hemolyse, lipemie en bilirubinemie) De grootte van de verschillen veroorzaakt door interfererende substanties zoals hemolyse, lipemie en bilirubinemie is klein en heeft waarschijnlijk geen significante impact op de klinische interpretatie van het testresultaat, met uitzondering van de afname in de CRP concentratie gemeten met immunoturbidimetrische assays bij stalen met hemolyse. In stalen met hemolyse kan er grote achtergrondabsorptie zijn die wordt veroorzaakt door hemoglobine. Dit kan worden geminimaliseerd door het staal te verdunnen. Hemoglobine kan verantwoordelijk zijn voor een afname in CRP concentratie als men de immunoturbidimetrische testen gebruikt (Eckersall et al., 1991).

14 VOORDELEN VAN HET GEBRUIK VAN CRP OM INFLAMMATIE BIJ DE HOND TE EVALUEREN Hieronder worden de verschillende voordelen van het gebruik van CRP om inflammatie bij de hond te evalueren weergegeven Opslag van stalen C-reactief proteïne is stabiel tijdens bewaring, zowel in volbloed voor een korte periode als in serum en plasma voor langere tijd. C-reactief proteïne is bovendien stabieler dan de cellulaire componenten van bloed en men kan analyses uitvoeren op bevroren serum- en plasmastalen (Kjelgaard-Hansen et al., 2003) Dynamiek van de CRP respons Elke verandering in de CRP concentratie duidt op een verandering in de inflammatoire last van het dier. De acute fase reactie kan worden omschreven als de moleculaire thermometer waarbij de kwantificatie van acute fase proteïnen zoals CRP kan worden gebruikt om de reactie op een bepaalde noxe te evalueren en op te volgen (Petersen et al., 2004; Murata et al., 2004; Céron et al., 2005) Diagnostische specificiteit De C-reactief proteïne concentratie neemt exclusief toe bij een inflammatie, bovendien wordt de CRP concentratie niet beïnvloed door stress, dit in tegenstelling tot neutrofilie of een toename in de rectale temperatuur ten gevolge van stress. Bovendien zal een CRP stijging sneller optreden dan koorts of leukocytose. Koorts is bovendien een minder betrouwbare ontstekingsmerker, koorts is namelijk niet altijd aanwezig bij een ontsteking, zeker niet bij lokale ontstekingsprocessen (Céron et al., 2005). Maar bij honden met koorts is de CRP concentratie vaak wel significant gestegen in vergelijking met honden zonder koorts (Nakamura et al., 2008) Behandelingsonafhankelijke merker Zowel een korte als lange termijn corticosteroïden therapie induceert geen CRP respons bij de gezonde hond (Yamamoto et al., 1994a; Martinez-Subiela et al., 2004). Niet steroïdale anti-inflammatoire drugs (NSAID s) hebben geen invloed op de CRP respons (Hulton et al., 1985). De CRP concentratie wordt niet beïnvloed bij de behandeling van experimenteel geïnduceerde synovitis met carprofen, etodolac, meloxicam of butorphanol (Borer et al., 2003). Peroperatieve toediening van zowel carprofen en meloxicam hebben geen significant effect op de CRP concentraties (Kum et al., 2013) CRP versus hematologie Een CRP stijging zal optreden nog voor het ontstaan van leukocytose. Aangezien er bij een inflammatie vaak nog nieuwe leukocyten moeten worden aangemaakt door het beenmerg. Echter myelosupressieve of myeloproliferatieve aandoeningen kunnen ook een tragere leukocyten stijging veroorzaken. Bij patiënten die ernstig ziek zijn is de CRP concentratie hoger bij deze met neutropenie in vergelijking met deze zonder. Het verloop van de CRP concentratie is echter onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van neutropenie (Povoa et al., 2011). Leukocytose is een minder betrouwbaar symptoom van ontsteking in vergelijking met CRP en kan ook worden veroorzaakt door stress (stress leukogram) en lichamelijke inspanning (Céron et al., 2005). Er werd een significant verschil teruggevonden in de serum CRP concentratie tussen klinisch normale honden en honden met neutrofilie, waarbij de concentratie hoger is bij deze met neutrofilie (Céron et al., 2005). Er werd een hoge diagnostische sensitiviteit van serum CRP waargenomen bij de detectie van systemische inflammatie die gekenmerkt werd door een significant aantal circulende band neutrofielen (Burton et al., 1994). Er is een significant positieve correlatie teruggevonden tussen de CRP concentratie en leukocyten en segment/ staafvormige neutrofielen (Kjelgaard-Hansen et al., 2003). Nakamura et al. (2008) vond echter geen correlatie tussen de CRP concentratie en het aantal band neutrofielen of gesegmenteerde neutrofielen.

15 DE CRP CONCENTRATIE BIJ GEZONDE HONDEN De concentraties bij gezonde honden zijn meestal minder dan 10 mg/l (Carney et al., 2011). Bij klinisch gezonde honden werden er telkens concentraties lager dan 20 mg/l teruggevonden (Kuribayashi et al., 2003; Wong et al., 2011). Van volgende factoren is onderzocht of ze een invloed hebben op de CRP concentratie: Leeftijd Leeftijd heeft geen invloed op de CRP concentraties in het bloed. C-reactief proteïne wordt echter niet aangeraden als een gevoelige merker voor inflammatie bij honden jonger dan 3 maanden oud. Er is namelijk een leeftijdsafhankelijke toename in CRP na zowel aseptische als septische inductie van de acute fase respons. Waarbij honden jonger dan 3 maanden een lagere respons hebben dan honden ouder dan 3 maanden. Dit is belangrijk omdat het invloed heeft op de diagnostische sensitiviteit van CRP als merker van de acute fase reactie bij zeer jonge honden (Hayashi et al., 2001) Gewicht Over de invloed van het gewicht op de serum CRP concentratie zijn er verschillende meningen. De CRP concentratie is significant verschillend tussen slanke honden en honden met obesitas (Hillström et al., 2015). Overgewicht bij de hond wordt dan ook geassocieerd met een chronische lage graad van inflammatie. Honden met overgewicht en obesitas hebben volgens één studie significant gestegen CRP concentraties (Baric Rafaj et al., 2017). Gewichtsverlies veroorzaakt een afname in chronische inflammatie en dit zorgt ervoor dat de gemiddelde CRP concentratie significant zal dalen na gewichtsverlies (Wakshlag et al., 2011). De CRP concentratie wordt volgens sommige studies echter onderdrukt door obesitas en insuline resistentie bij de hond (Veiga et al., 2008). De CRP concentratie blijft normaal bij honden met experimenteel geïnduceerde korte termijn obesitas. Echter het is bewezen dat zeer obese honden een lagere CRP concentratie vertonen dan normale honden (dit in tegenstelling tot de situatie bij de mens) (3). (3) Lifeassays, A clinical guide, Ras De gemiddelde CRP concentratie is iets hoger bij de miniatuur Schnauzer in vergelijking met andere rassen (Wong et al., 2011). De serum CRP concentratie is significant hoger bij de Alaskan husky in vergelijking met de Siberische husky (Fergestad et al., 2016) Activiteit Er treedt een toename in de CRP concentratie op bij honden die langdurige fysieke inspanningen leveren zoals sledehonden. Deze stijging werd enkel waargenomen bij honden die deelnamen aan lange afstandswedstrijden, terwijl deze honden tijdens training geen stijging vertoonden. De stijging werd hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt door spierdegradatie met bijkomende inflammatie. Dus honden die extreme inspanningen leveren hebben verhoogde serum CRP concentraties ten gevolge van inflammatie geïnduceerd door inspanning (Spoo et al., 2015; Fergestad et al., 2016) Transport Bij honden die gedurende 2 uur werden getransporteerd met de auto werd er een significante stijging gemeten in de CRP concentratie. Dit in vergelijking met honden die niet werden getransporteerd en met de CRP concentratie voor transport (Fazio et al., 2015).

16 Geslacht Er zijn geen significante geslachtsgerelateerde verschillen teruggevonden in de CRP concentratie bij de gezonde Beagle (Yamamoto et al., 1994; Kuribayashi et al., 2003) Dracht en oestrus Er werden geen significante verschillen in de CRP concentratie teruggevonden bij honden in verschillende stadia van de oestrus cyclus. Verscheidene onderzoekers hebben de bruikbaarheid van AFP zoals CRP voor de drachtdiagnose bij de hond onderzocht. Er kunnen namelijk hoge CRP concentraties teruggevonden worden bij drachtige honden. Deze toename is het gevolg van de embryonale implantatie, groei van de placenta en hormonale veranderingen (Eckersall et al., 1993; Kuribayashi et al., 2003). Volgens Kustritz et al., (2005) zijn de serum CRP concentraties gestegen bij de drachtige teef, maar dit verschil is enkel significant als men de vergelijking maakt met de pro-oestrus groep. Eckersall et al. (1993) claimt dat de serum CRP concentratie ofwel mild ofwel significant stijgt tijdens de tweede helft van de dracht. De CRP concentratie in het serum zal bij drachtige honden toenemen tot 77,5 mg/dl (Ulutas et al., 2008) tot meer dan 80 mg/dl vier tot vijf weken na de ovulatie, waarna de CRP concentratie terug normaliseert binnen de 5 weken (Céron et al., 2005) Evolutie in de tijd Net zoals bij de mens lijkt er bij de volwassen hond geen circadiaan ritme aanwezig te zijn voor CRP (Otabe et al., 1998) Leefomgeving/huisvesting Gezonde honden die als huishond worden gehouden vertonen hogere CRP gehaltes dan honden die in pathogeen vrije omstandigheden worden gehouden. Huishonden worden dan ook op regelmatige basis blootgesteld aan omgevingsfactoren die het immuunsysteem stimuleren. Dit in tegenstelling tot de dieren die in beschermde instellingen worden gehuisvest (Yamamoto et al;, 1994). Omgevingsfactoren zijn ook verantwoordelijk voor de hoge individuele variatie in de serum gehaltes die teruggevonden worden bij de gezonde hond (Otabe et al., 1998) Medische handelingen Er is bewijs dat de AFP concentraties niet worden beïnvloed door handelingen zoals een bloedname (Kjelgaard-Hansen et al., 2003), een subcutane injectie (Martinez-Subiela et al., 2003) of toediening van zoutoplossing of andere placebo s (Rikihisa et al., 1994; Yamamoto et al., 1994).

17 CRP ALS MERKER VOOR SYSTEMISCHE INFLAMMATIE BIJ DE HOND C-reactief proteïne is uitermate geschikt als merker van systemische inflammatie. Serum CRP concentraties nemen namelijk toe bij allerlei aandoeningen en zijn gecorreleerd met de ernst en de activiteit van een aandoening bij de hond (Caspi et al., 1987; Conner et al., 1988; Yamamoto et al., 1993; Burton et al., 1994; Yamamoto et al., 1994; Otabe et al., 2000). Hieronder worden de verschillende aandoeningen waarbij een CRP respons werd aangetoond opgelijst en wordt er verder ingegaan op de specifieke klinische toepassingen van serum CRP bij de hond. Aandoening Pyometra Klinische toepassing van CRP Prognose (Jitpean et al., 2014) Differentiëren tussen open/gesloten pyometra (Dabrowski et al., 2013) Differentiëren tussen pyometra en cysteuze endometrium hyperplasie (Fransson et al., 2004) Mastitis Diagnose (Vasiu et al., 2017) Bacteriële pneumonie Diagnose en opvolging behandeling (Viitanen et al., 2014, 2017) Bacteriële cystitis Diagnose en opvolging behandeling (Seo et al., 2012) Leptospirose Onderdeel klinische screening (Oliveira et al., 2010) Babesiose Opvolgen behandeling en ernst aandoening (Matijatko et al., 2007) Leishmaniose Dirofilariose Prognose (Silvestrini et al., 2013) Detecteren nierschade door middel van urinair CRP (Martinez-Subiela et al., 2011, 2013) Opvolgen behandeling (Martinez-Subiela et al., 2003, 2016) Diagnose (Martinez-Subiela et al., 2002) Detectie pulmonaire hypertensie (Venco et al., 2014) Opvolgen behandeling(carreton et al., 2017) Demodicose Opvolgen behandeling (Martinez-Subiela et al., 2014) Parvovirus enteritis Prognose (McClure et al., 2013; Kocaturk et al., 2010, 2014) Immuun gemedieerde poly-arthritis Osteo-arthritis Prognose (Ohno et al., 2006) Opvolgen behandeling (Kjelgaard-Hansen et al., 2006; Foster et al., 2014) Diagnose: onderscheid tussen suppuratieve en niet suppuratieve aandoeningen zoals osteoarthritis (Hurter et al., 2005; Hillström et al., 2016) Acuut abdomen Prognose en opvolgen behandeling (Galezowski et al., 2010) Systemisch inflammatoir respons syndroom Inflammatory bowel disease Pancreatitis Immuun-gemedieerde hemolytische anemie Opvolgen behandeling (Gebhardt et al., 2009; Torrente et al., 2015; Gommeren et al., 2018) Bijkomende ziektemerker en opvolgen behandeling (Haupt et al., 1997; Jergens et al., 2003; McCann et al., 2007; Otoni et al., 2018) Opvolgen behandeling (Mansfield et al., 2008; Yuki et al., 2016; Sato et al., 2017) Prognose (Spillman et al., 2002; Sato et al., 2017) Opvolgen behandeling (Griebsch et al., 2009; Mitschell et al., 2009; Grobman et al., 2017)

18 18 Steroïd responsieve meningitis-arteritis Figuur 7. De voornaamste klinische toepassingen van CRP infectieuze aandoeningen De CRP serum concentratie neemt onder andere toe ten gevolge van inflammatie geïnduceerd door een infectie. De meeste experimenteel geïnduceerde of natuurlijk voorkomende infecties veroorzaken namelijk een toename in de CRP concentratie (Rikihisa et al., 1994) Bacteriële infecties Een toename in de serum CRP concentratie kan de dierenarts helpen om de diagnose van een infectie te stellen. A. Pyometra De serum CRP concentratie is significant hoger bij honden met een pyometra in vergelijking met gezonde honden. Er is echter geen associatie met de morbiditeit (lengte post-operatieve hospitalisatie). Ondanks het feit dat CRP een aspecifieke merker is, kan een CRP meting bijdragen tot de bepaling van de prognose (Jitpean et al., 2014). De CRP concentratie is hoger bij teven met een gesloten pyometra. Waardoor CRP bepaling een hulp kan zijn om te differentiëren tussen een open of een gesloten pyometra, in combinatie met klassieke diagnostische methoden zoals klinisch onderzoek, bloedonderzoek en echografie van het abdomen (Dabrowski et al., 2013). CRP heeft, in combinatie met neutrofilie, een hoge diagnostische sensitiviteit en specificiteit voor de differentiaal diagnose tussen pyometra en cysteuze endometrium hyperplasie (CEH) (Fransson et al., 2004). De gemiddelde CRP concentraties zijn significant hoger bij honden met een pyometra in vergelijking met deze met CEH/ mucometra of een gezonde uterus. C-reactief proteïne bepalingen kunnen dus bijdragen tot de differentiatie tussen pyometra, CEH/mucometra en een gezonde uterus (Enginler et al., 2014). Pyometra gaat in 50% van de gevallen gepaard met sepsis. De CRP concentratie is significant hoger bij honden met pyometra en sepsis in vergelijking met honden zonder sepsis (Karlsson et al., 2013). B. Mastitis Opvolgen behandeling en diagnose(lowrie et al., 2009; Eckersall et al., 2010; Biederman et al., 2016) Chirurgie Detectie post-operatieve complicaties (Yamamoto et al., 1993; Dabrowski et al., 2007, 2009) Neoplasie Gastro-intestinale mucosale letsels Screening mastceltumoren/sarcomas (Chase et al., 2012) Lymfatische neoplasiën (Mischke et al., 2007; Nielsen et al., 2007) Opvolgen behandeling en diagnose (Otabe et al., 2000; Bayramli et al., 2008) Ruggenmergletsel Ernst bepalen door middel van CRP in CSV (Anderson et al., 2015) Nasale inflammatie Diagnose (Sheahan et al., 2010) De CRP concentratie in serum en melk kan worden gebruikt om mastitis bij de hond te diagnosticeren. De melk en serum CRP concentraties zijn hoger bij zowel klinische als subklinische mastitis (Vasiu et al., 2017).

19 19 C. Bacteriële pneumonie De serum CRP concentraties zijn significant verhoogd bij honden met bacteriële pneumonie (BP) in vergelijking met honden met bacteriële tracheobronchitis, chronische bronchitis, eosinofiele bronchopneumopathie, caniene idiopatische pulmonaire fibrose en cardiogeen pulmonair oedeem. De CRP concentratie zal afnemen na therapie en is representatief voor het herstelproces. Dit toont aan dat CRP kan worden gebruikt als merker voor respons op de behandeling bij honden met bacteriële pneumonie. Als men een toename in CRP terugvindt bij honden met een chronische bronchitis, eosinofiele bronchopneumopathie of caniene idiopathische pulmonaire fibrose is dit indicatief voor een secundair infectieus proces. Normalisatie van de serum CRP concentraties kan worden gebruikt om de lengte van de antibiotica behandeling te bepalen, waardoor de therapielengte significant afneemt zonder een toename in het aantal recidieven (Viitanen et al., 2014, 2017). D. Bacteriële cystitis De serum CRP concentraties bij de hond met een geïnduceerde bacteriële cystitis zijn hoger dan deze van gezonde honden. Na behandeling daalt de CRP concentratie. Bovendien vertoont de serum CRP een lineaire correlatie met het aantal witte bloedcellen in de urine. Honden met een positieve urine cultuur hebben hogere CRP concentraties. De snelle toename in CRP na het induceren van de bacteriële cystitis indiceert dat CRP een zeer bruikbare merker voor monitoring en diagnose van bacteriële cystitis kan zijn, in combinatie met sediment urine analyse en cultuur (Seo et al., 2012). E. Leptospirose De definitieve diagnose van leptospirose gebeurt door middel van serologie en PCR, in combinatie met een bloedonderzoek. Een positieve serologie is significant geassocieerd met de urinaire CRP concentratie. Er is slechts een zwakke associatie tussen serum CRP en bloed PCR. Er is geen associatie tussen de urinaire CRP concentratie en urine PCR, urinaire CRP en bloed PCR, serum CRP en positieve serologie of serum CRP en urine PCR. Een toename in de leverenzymes en hypo-albuminemie is geassocieerd met hoge serum CRP concentraties. Er is geen associatie tussen de serum of urinaire CRP concentratie en de prognose. Conclusie: CRP is niet bruikbaar om de prognose bij leptospirose te voorspellen. Ondanks het feit dat er een associatie werd teruggevonden tussen de urinaire CRP concentratie en seropositiviteit, mag CRP alleen niet als test worden gebruikt voor leptospirose. CRP kan wel worden gebruikt als onderdeel van de klinische screening, maar niet als alleenstaande test (Oliveira 2010) Parasitaire infecties A. Babesiose Honden met Babesiose vertonen een verhoogde serum CRP concentratie die daalt na behandeling (Rafaj et al., 2013). De serum CRP concentratie neemt de dag na het instellen van de behandeling af en benadert de referentiewaarden tegen dag 8. C- reactief proteïne kan dus helpen om de respons op een anti-babesiale behandeling te evalueren. De CRP concentratie kan bovendien bijdragen tot het bepalen van de ernst van de Babesia infectie, de CRP concentratie is namelijk significant hoger bij honden met een gecompliceerde Babesia infectie (Matijatko et al., 2007). De CRP concentratie is echter niet gerelateerd met de prognose (Koster et al., 2009). B. Leishmaniose Het bepalen van de serum CRP concentratie kan bijdragen tot de detectie van subklinische Leishmania infecties. CRP vertoont 93% sensitiviteit om Leishmania infantum te detecteren bij symptomatische honden en 82% sensitiviteit om de infectie te detecteren bij asymptomatische honden (Martinez-Subiela et al., 2002). Bij experimentele infectie met Leishmania infantum zal de CRP concentratie toenemen voor het optreden van klinische tekens. De serum CRP concentraties nemen significant af ten gevolge van de behandeling (Martinez-Subiela et al., 2003).

20 20 Een toename in de serum CRP concentraties is een prognostische risicofactor bij leishmaniose. Honden met leishmaniose die de infectie niet overleefden hebben namelijk hogere CRP concentraties (Silvestrini et al., 2013). Honden die na de behandeling volledig herstellen vertonen CRP en ferritine concentraties binnen de referentiewaarden. Honden met een partiële klinische remissie vertonen ook CRP en ferritine concentraties binnen de referentiewaarden ondanks de aanwezigheid van andere biochemische abnormaliteiten zoals hyperglobulinemie, hyperproteïnemie of proteïnurie. Honden die niet reageren op de behandeling vertonen wel een toename in de CRP en ferritine concentraties. Honden met normale CRP en/of ferritine concentraties vertonen normaal gezien geen klinische tekens van Leishmania meer. Terwijl een inadequate respons op behandeling in combinatie met verhoogde CRP en/of ferritine concentraties kunnen geassocieerd worden met een onvoldoende respons op de ingestelde therapie (Martinez-Subiela et al., 2016). Er is aangetoond dat CRP aanwezig is in de urine van honden geïnfecteerd met Leishmania met secundaire nierschade. Het meten van de urinaire CRP kan dus gebruikt worden om eventuele nierschade te detecteren en/of te evalueren die geassocieerd wordt met een Leishmania infectie (Martinez-Subiela et al., 2013). C. Hartworm Hartworm infecties worden gekarakteriseerd door pulmonaire endo-arteritis en pulmonaire hypertensie. De serum CRP concentratie stijgt significant bij honden met een hartworm infectie in vergelijking met gezonde honden. Waarbij de CRP significant stijgt bij honden met milde of ernstige pulmonaire hypertensie, maar niet bij honden geïnfecteerd met hartworm zonder pulmonaire hypertensie. Pulmonaire hypertensie bij honden met hartworm wordt vermoed bij serum CRP concentraties hoger dan 6,8 mg/dl. Men vermoedt een ernstige pulmonaire hypertensie als de CRP concentratie zeer hoog is (>29,8 mg/dl). Bijgevolg kan de serum CRP concentratie worden gebruikt als merker voor endotheliale arteritis en pulmonaire hypertensie bij honden met hartworm infecties (Venco et al., 2014). C-reactief proteïne heeft een potentieel prognostische waarde bij honden met Dirofilaria infecties aangezien een toename in de serum CRP concentratie overeenkomt met de aanwezigheid en de ernst van pulmonaire hypertensie. De CRP concentratie daalt bij honden met pulmonaire hypertensie 1 maand na behandeling met een adulticide. CRP kan worden gebruikt als een vroege merker voor pulmonaire hypertensie. Bovendien kan de serum CRP concentratie worden gebruikt om het ziektestadium te bepalen en om de evolutie van de patiënt te monitoren. Daarnaast kan CRP gebruikt worden om te de aanwezigheid van arteriële schade na eliminatie van de parasiet te evalueren (Carreton et al., 2017). D. Demodex Er worden significant gestegen serum CRP concentraties teruggevonden bij honden met gegeneraliseerde demodicosis. Deze treden niet op bij de lokale vorm. Na behandeling treedt er een normalisatie op van de CRP concentratie. C-reactief proteïne kan dus worden gebruikt om de respons op behandeling bij demodex te evalueren, in combinatie met dermatologisch onderzoek (Martinez-Subiela et al., 2014) Virale infecties: parvovirose Parvovirose veroorzaakt een significante toename in de serum CRP concentratie in vergelijking met gezonde honden. Waarbij de grootte van de toename geassocieerd is met de ernst van de klinische tekens (Kocaturk et al., 2015). De serum CRP concentratie op moment van aanbieden en 12 tot 24 uur later is positief geassocieerd met de kans op overlijden en negatief geassocieerd met de overlevingstijd van de pups. Bij de honden die de infectie overleven is de hospitalisatieduur positief geassocieerd met de serum CRP concentratie. Waarbij de sensitiviteit en specificiteit van de CRP concentratie om te differentiëren tussen overlevers en niet-overlevers 24 uur na aanbieden respectievelijk 86,7 % en 78,7% is. De serum CRP concentratie is wel degelijk geassocieerd met de prognose, maar mag niet worden gebruikt als alleenstaande merker (McClure et al. 2013).

21 21 In een complementair onderzoek vertonen honden, met neutropenie en ernstige klinische tekens van parvovirus enteritis, die de infectie niet overleefden een 72-voudige toename in de serum CRP concentratie. In deze studie vertoonde een CRP concentratie van meer dan 92,4 mg/l 91% sensitiviteit om de mortaliteit te voorspellen (Kocaturk et al., 2010) Inflammatoire en auto-immune aandoeningen Klassiek induceert een inflammatoire aandoening of auto-immune aandoening een toename in de serum CRP concentratie. A. Immuun gemedieerde poly-arthritis (IMPA) De opvolging van systemische inflammatie tijdens behandeling met corticosteroïden bij honden met IMPA is moeilijk en voornamelijk gebaseerd op klinische tekens en opeenvolgende arthrocentheses. Het witte bloedcelgehalte in het bloed reflecteert namelijk zeer slecht de inflammatoire activiteit tijdens steroïdale therapie op een klinisch bruikbare manier, terwijl serum CRP dit wel kan (Kjelgaard-Hansen et al., 2006). Serum CRP en IL-6 zijn dan ook handige biomerkers om de synoviale inflammatie en ziekte activiteit te evalueren bij honden met IMPA, zowel op moment van de diagnose als tijdens de prednisolone behandeling. Serum CRP bepaling is voornamelijk handig bij honden met vage klinische tekens of als alternatief voor een tweede arthrocentese om het gewrichtsvocht te analyseren (Foster et al., 2014). De respons op een anti-inflammatoire behandeling bij IMPA is normaal gezien zeer snel (CRP neemt 50% af binnen de 2-3d). De serum CRP concentratie zal dalen als gevolg van een duidelijke respons op steroïden behandeling, maar zal toenemen als de hond hervalt, wat op een niet-effectieve anti-inflammatoire therapie duidt. Als de CRP concentraties hoog blijven of toenemen tijdens de behandeling van een hond met een ernstige inflammatoire aandoening is het aangewezen om de gekozen behandeling te revalueren. Dus CRP metingen lijken potentieel waardevol te zijn als een objectieve merker van de inflammatoire activiteit tijdens een immunosupressieve behandeling van IMPA. Het opvolgen van CRP in het bloed kan op die manier meer invasieve staalname s, zoals puncties van cerebrospinaal vocht of gewrichtsvocht vermijden (Kjelgaard-Hansen et al., 2006). Zes maand na de diagnose is er nog steeds een significante associatie tussen de CRP concentratie 6-13 dagen na de start van de medicatie en de frequentie van medicatie toediening. Hierdoor is de initiële respons van CRP op de corticosteroïden therapie een mogelijke prognostische factor voor IMPA (Ohno et al., 2006). B. Immune-mediated rheumatic disease (IMRD) De nova scotia duck tolling retriever is een hondenras dat zeer vaak aangetast is door immune-mediated rheumatic disease (IMRD), een ziekte die gekenmerkt wordt door chronische stijfheid en gewrichtspijn. IMRD is de een systemische lupus erythematosus (SLE) gerelateerde aandoening. Bij humane SLE zijn de CRP concentraties vaak verhoogd maar vertonen ze een zwakke correlatie met de ziekteactiviteit. C-reactief proteïne concentraties zijn ook verhoogd bij honden met IMRD en antinucleaire antistoffen (ANA), maar dit is slechts een milde stijging. Waardoor CRP waarschijnlijk geen meerwaarde biedt voor de diagnose van IMRD (Bremer et al., 2017).