Sterk naar Werk Ziek en mondig in de eerste lijn

Transcriptie

1 Sterk naar Werk Ziek en mondig in de eerste lijn Verslag van een zorgvernieuwingsproject Wouter van Suylekom, Nathalie Donders, Joost van der Gulden Sectie Arbeid en Gezondheid Afdeling Eerstelijnsgeneeskunde UMC St Radboud September 2010

2

3 Inhoudsopgave Samenvatting Sterk naar Werk Aanleiding Empowerment en bevordering van maatschappelijke participatie Aandacht voor arbeid in de eerste lijn Regionale initiatieven Drie voorbeelden van initiatieven Evaluatieopdracht Gehanteerde onderzoeksmethoden Leeswijzer Literatuur Empowerment en arbocuratieve samenwerking Inleiding Verlies van kracht en zelfregie Empowerend werken binnen Sterk naar Werk Wat wordt verstaan onder empowerment en zelfregie? Wat wordt verstaan onder zelfmanagement? Zelfmanagementprogramma s en self-efficacy Waarom aandacht voor arbocuratieve samenwerking? Samenwerking blijkt niet eenvoudig Wederzijds vertrouwen: een voorwaarde voor samenwerking Relevante maatschappelijke ontwikkelingen Sterk naar Werk Literatuur Organisatie en professionals Inleiding De voorbereidingsfase De implementatiefase De continueringsfase en vervolgfase Aandacht voor empowerment en zelfregie Cliënten Inleiding Kenmerken en problematiek van de cliënten in Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Ervaringen van de cliënten in Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven ten aanzien van Sterk naar Werk Kenmerken en problematiek van de cliënten in Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf... 57

4 5. Kosten en baten Inleiding Gehanteerde werkwijze SROI-ratio s: berekening en interpretatie Stakeholders Baten voor de organisatie Baten voor de professionals Baten voor de cliënten Literatuur Algemene beschouwing, conclusies en aanbevelingen Inleiding Organisatie Professionals Cliënten Kosten en baten Methodologische aspecten Belangrijkste conclusies Enkele aanbevelingen Literatuur Bijlage 1: Een overzicht van de regionale initiatieven Bijlage 2: Gehanteerde methoden van onderzoek Bijlage 3: Gebruikte vragenlijsten Bijlage 4: Gerichte beantwoording van de onderzoeksvragen

5 Samenvatting Aanleiding In dit rapport wordt verslag gedaan van het evaluatieonderzoek naar het project Sterk naar Werk - Ziek en mondig in de eerste lijn dat plaats vond van 2008 tot en met In de verdere tekst wordt kortheidshalve gesproken van Sterk naar Werk. De evaluatie was met name gericht op de vraag of de belangrijkste intenties van Sterk naar Werk bereikt zijn: - Meer aandacht voor het bevorderen van mondigheid en zelfregie (empowerment) in de begeleiding en behandeling van cliënten. - Meer aandacht voor de factor arbeid en voor herstel van dagelijks functioneren in de eerstelijns zorg. - Structurele borging van de initiatieven. Sterk naar Werk leidde tot activiteiten in vijftien regio s in Nederland. Deze initiatieven (die kort beschreven worden in bijlage 1) kwamen bottom-up tot stand en verschilden dus in aanpak en karakter. Kenmerkend was dat het steeds ging om een verbreding van de zorgverlening aan mensen met gezondheidsbeperkingen, waarin bevordering van zelfregie en van participatie in arbeid en verdere maatschappelijke activiteiten veel aandacht kreeg. Steeds kreeg een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige hierbij een rol als nieuwe hulpverlener in de eerste lijn. In hoofdstuk 1 en bijlage 2 wordt de aanpak van het evaluatieonderzoek nader toegelicht. Empowerment In het kader van de evaluatiestudie vond allereerst een verkennend literatuuronderzoek plaats naar de betekenis van het begrip empowerment (hoofdstuk 2). Uit de literatuur blijkt dat dit begrip vooral wordt gebruikt wanneer het gaat om kwetsbare (groepen) mensen met een complexe en samenhangende problematiek op het terrein van gezondheid, werk en inkomen, die te weinig inzicht hebben in hun eigen mogelijkheden of deze te weinig benutten om tot een oplossing te komen. Empowerment kan ertoe bijdragen de neiging tot passiviteit te doorbreken en te bevorderen dat mensen op eigen kracht initiatieven ontwikkelen om hun positie te verbeteren. Empowerment wordt op verschillende manieren gedefinieerd, bijvoorbeeld als een proces gericht op het leren voeren van de regie over het eigen leven (zelfregie). Hoofdstuk 2 bevat ook een beschrijving van het Werkmodel voor de werkende in control dat ten behoeve van Sterk naar Werk werd ontwikkeld als hulpmiddel bij empowerende gesprek met de cliënt. Aandacht voor arbeid in de eerste lijn In de literatuurstudie is ook onderzocht wat de ervaringen waren in eerdere projecten bedoeld om de aandacht voor de factor arbeid in de eerstelijns zorg te bevorderen. Aan het begin van deze eeuw vond op initiatief van de ministeries van VWS en SZW een uitgebreid stimuleringsprogramma plaats met onder meer een ruim aantal regionale projecten. Het doel was de aandacht voor arbeid en verzuim in de curatieve zorg te vergroten en de samenwerking tussen behandelend arts en bedrijfsarts te bevorderen. Uit de evaluatie van deze projecten blijkt dat het contact en wederzijds begrip tussen bedrijfsartsen en huisartsen maar beperkt toenam. Het gebrek aan persoonlijk contact tussen beide groepen artsen speelde hierbij een rol: de bedrijfsartsen deden hun werk bij de arbodienst, de huisartsen binnen hun praktijkgebouw. Uit de literatuur is bekend dat wederzijds vertrouwen een belangrijke voorwaarde is voor professionele samenwerking, terwijl vertrouwen pas ontstaat door geregeld onderling contact. In het NVAB project de bedrijfsarts in de eerste lijn dat in 2006 plaats vond, gingen daarom bedrijfsartsen aan het werk in zeven eerstelijns gezondheidscentra verspreid over het land. Het doel was om samen met de huisarts cliënten te behandelen en daarbij meer te letten op vragen rondom werk en werkhervatting. Sterk naar Werk onderscheidt zich van de eerdere projecten door het nadrukkelijke accent op empowerment en bevordering van zelfregie. Een tweede verschil is dat nu ook arbeidsdeskundigen meedoen. 5

6 Betrokkenheid huisartsen blijkt van veel belang Hoofdstuk 3 betreft een procesevaluatie naar het verloop van Sterk naar Werk, gebaseerd op informatie uit herhaalde interviews met professionals die in de regio s actief waren. In de gesprekken is ingegaan op de bereidingsfase, de implementatiefase en de continuering van het initiatief. Uit de interviews blijkt dat de kans op een vlot verloop van de voorbereidingsfase aanmerkelijk groter is wanneer het initiatief om mee te doen vanuit het gezondheidscentrum komt. Een groot voordeel is dat de huisartsen dan vanaf het begin betrokken zijn bij het initiatief. Het schrijven van een projectplan wordt teamwork, waarbij ook iemand met ervaring op dit terrein zoals de manager van het gezondheidscentrum betrokken is. Komt het initiatief van buiten het gezondheidscentrum, dan duurt de voorbereidingsfase in het algemeen langer, onder andere omdat de externe partij veel alleen moet doen en omdat de samenwerking met de professionals uit het gezondheidscentrum nog tot stand moet komen. Implementatie kost meer tijd Ten aanzien van de implementatiefase valt op dat het aantal cliënten dat naar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige verwezen wordt in het algemeen beperkt blijft. Verwijzingen komen gemakkelijker tot stand wanneer de huisartsen vanaf het begin nauw betrokken waren bij het Sterk naar Werk initiatief. In deze fase speelt tijd op verschillende manieren een belemmerende rol. Allereerst omdat de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige maar een of twee dagdelen per week beschikbaar zijn, zodat maar weinig gelegenheid is tot persoonlijk contact met de huisartsen en andere professionals in het gezondheidscentrum. Bovendien hebben de nieuwkomers een ruim aantal verplichtingen, zoals deelname aan landelijke bijeenkomsten in het kader van Sterk naar Werk. Voor de huisartsen vormt de korte contacttijd met de cliënt een belemmering om naar problemen rond arbeid en maatschappelijke participatie te vragen. Hierdoor wordt lang niet altijd gesignaleerd dat een cliënt baat zou hebben bij verwijzing. De huisartsen zeggen pas geleidelijk te leren wanneer verwijzing zinvol is. Ze vinden de projectduur van een jaar te kort om tot een andere manier van werken te komen. Vanwege het tijdelijke karakter van het project deden sommige huisartsen niet mee, of ze stopten al voor het einde van het project met verwijzen omdat de continuïteit van zorg niet meer gegarandeerd was. Continuering vormt een probleem Ten aanzien van de continueringsfase blijkt dat de regio s waar een vervolg plaats vindt met elkaar gemeen hebben dat het initiatief tot deelname aan Sterk naar Werk vanuit het gezondheidscentrum komt. In deze regio s was ook vaak sprake van een al langer bestaand samenwerkingsverband met een bedrijfsarts. Ook in de continueringsfase vormt de korte projectduur een belemmerende factor: een jaar blijkt te kort om het projectplan uit te voeren en daarnaast tijd te vinden om aan een vervolg te werken. De professionals die een kernrol hebben in de regio s hebben bovendien weinig ervaring en affiniteit met het werven van een vervolgfinanciering. Geconstateerd wordt dat de omstandigheden tegen zaten: zowel zorg- en inkomensverzekeraars als de landelijke en lokale overheid ervaren de gevolgen van de financiële crisis en zijn weinig geneigd nieuwe initiatieven waarvan de kosten en baten nog niet goed te overzien zijn, te ondersteunen. Ervaringen van cliënten zijn nagevraagd Om de ervaringen van cliënten te leren kennen vond een vragenlijstonderzoek plaats (hoofdstuk 4). Hiervoor zijn op twee momenten vragenlijsten afgenomen: direct na het eerste spreekuurcontact en vier maanden later. In tien regio s zijn gegevens verzameld met een vragenlijst die door de cliënt zelf werd ingevuld. Er waren 205 bruikbare lijsten beschikbaar voor verwerking. Om te onderzoeken in hoeverre de cliënten in de eerste lijn verschillen van die van de arbodienst zijn de Sterk naar Werk-gegevens vergeleken met die van 139 bezoekers van het spreekuur bij een landelijke arbodienst (de referentiegroep). In Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf (de bijzondere regio s) mikte Sterk naar Werk vooral op mensen met een kwetsbare plaats in de maatschappij. Deze doelgroep heeft dikwijls een beperkte lees- en 6

7 schrijfvaardigheid. Daarom is voor deze groep een kortere vragenlijst samengesteld. Cliënt en professional vulden deze lijsten gezamenlijk in. Zo kwamen 77 lijsten beschikbaar. Kenmerken en klachten van de Sterk naar Werk-cliënten Uit het vragenlijstonderzoek blijkt dat in de tien regio s relatief veel mannen naar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige zijn verwezen in vergelijking met wat gebruikelijk is in het spreekuur bij de huisarts en de arbodienst waar vooral vrouwen komen. De Sterk naar Werk-cliënten zijn gemiddeld iets ouder en wat vaker alleenstaand. Het gemiddelde opleidingsniveau is lager dan dat van de referentiegroep. Vrijwel iedereen (90%) doet betaald werk, meestal in loondienst. Ongeveer een kwart zegt ook vrijwilligerswerk of mantelzorg te verrichten. Een significant groter deel van de Sterk naar Werk-cliënten heeft een uitkering (15% versus 6%). Er zijn duidelijke verschillen ten aanzien van de hulpvraag. De Sterk naar Werk groep kwam vaker voor problemen op het werk, om weerbaar en mondig te worden en om beter te leren omgaan met stress en werkdruk, dan de cliënten van de arbodienst. De Sterk naar Werk-cliënten ervaren vaker meer gezondheidsproblemen tegelijk, dikwijls een combinatie van lichamelijke en psychische klachten. Deze klachten bestaan meestal al langer. Uit de scores op de vragen naar mondigheid en zelfregie blijkt dat de Sterk naar Werk groep gemiddeld minder weerbaar is dan de cliënten bij de arbodienst. Sterk naar Werk-cliënten hebben baat bij begeleiding In de vervolgmeting gaven de cliënten van Sterk naar Werk aan dat gezondheidsklachten de belangrijkste reden waren om hulp te zoeken. Bij driekwart van hen zijn de klachten inmiddels verminderd, wat deels wordt toegeschreven aan de inbreng van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. De Sterk naar Werkcliënten vragen vaker hulp bij het oplossen van problemen op werk, bij weerbaar en mondig worden en om te leren omgaan met stress en werkdruk. Meer dan de helft van de cliënten die met deze problemen worstelden, schrijft ten minste 50% van de verbetering toe aan de interventie van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Daarnaast wordt vaker hulp gevraagd bij terugkeer naar werk en het verkrijgen van inzicht in de eigen mogelijkheden. Ook hier is de waardering hoog. Uit de vergelijking met de referentiegroep blijkt overigens dat ook de cliënten van de bedrijfsarts bij de arbodienst tevreden zijn over de adviezen die zij krijgen. Een belangrijke bevinding is dat de cliënten van Sterk naar Werk bij de beginmeting minder empowered zijn dan die uit de referentiegroep. Bij de vervolgmeting blijkt dat Sterk naar Werk-groep dan een significant hogere empowermentscore heeft die het niveau van empowerment van cliënten van de arbodienst benaderd. In de referentiegroep is tussen het eerste en tweede meetmoment maar een lichte stijging in empowerment te zien. Cliënten in bijzondere regio s hebben een achterstandspositie Uit de gegevens blijkt verder dat de cliënten in de bijzondere regio s inderdaad een achterstandspositie hebben ten opzichte van de cliënten in de gewone regio s. Zo is het gemiddelde opleidingsniveau lager, heeft een iets lager percentage een vaste baan (83%) en heeft een groter deel een uitkering (24%). Dit betreft in een kwart van de gevallen een bijstandsuitkering. In de andere regio s maakte niemand van deze regeling gebruik. Wat betreft de aard van de gezondheidsklachten zijn er geen opvallende verschillen tussen de cliënten uit de bijzondere en de andere regio s. Ook de cliënten in de bijzondere regio s zijn positief over de begeleiding die ze hebben gehad, met name wat betreft het verkrijgen van inzicht in eigen mogelijkheden, vergroten van zelfvertrouwen, leren kijken naar mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden en het maken van eigen keuzes. Voor vier aspecten van het leven (tevredenheid over het leven, gezondheid, toekomstmogelijkheden en kans op werk) gaven deze cliënten bij de eerste meting een laag rapportcijfer (gemiddeld 5.7). Bij de vervolgmeting was de beoordeling voor alle aspecten significant gestegen tot 6.8. De cliënten zijn vooral veel positiever over hun kans op werk. 7

8 Kosten en baten In hoofdstuk 5 worden de bevindingen gepresenteerd met betrekking tot de kosten en baten van Sterk naar Werk. Dit betreft allereerst een bespreking van het SROI onderzoek (Social Return on Investment) dat de regio s uitvoerden met hulp van M-resultancy. In zeven van de twaalf regio s die een SROI berekenden, kwam men tot een positief resultaat. In het verslag van het SROI onderzoek wordt benadrukt dat veel aannames die gebruikt zijn bij de SROI berekeningen nog niet zijn geverifieerd. Het gaat dus om schattingen. Het SROI onderzoek besteedde weinig aandacht aan zachte baten van Sterk naar Werk. In hoofdstuk 5 wordt daarover het een en ander gezegd. In de gezondheidscentra wordt de komst van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige als waardevol gezien omdat deze professionals een nieuwe inbreng hebben en het zorgaanbod verbreden. De professionals zeggen het nodige te hebben geleerd van het project. De huisartsen zeggen bijvoorbeeld positiever te zijn gaan denken over de rol en kundigheid van de bedrijfsarts en arbeidsdeskundige en mede daarom geleidelijk aan meer te zijn gaan verwijzen. Zoals uit hoofdstuk 4 blijkt, zeggen ook cliënten baat te hebben bij het contact met een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Belangrijkste conclusies De gepresenteerde resultaten leiden tot de volgende conclusies (hoofdstuk 6): De bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen werkzaam in het kader van Sterk naar Werk hadden veel aandacht voor het bevorderen van mondigheid en zelfregie. Dit had aantoonbare resultaten zoals blijkt uit de empowermentscores van de cliënten die hun spreekuur bezochten. De huisartsen verwezen vooral cliënten met vragen op het vlak van arbeid en dagelijks functioneren die relatief weinig weerbaar en mondig zijn. De cliënten blijken tevreden over de adviezen die zij krijgen van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Ze kregen, naar eigen zeggen, een duwtje in de goede richting en voelden zich bijvoorbeeld beter in staat om met hun werkgever in gesprek te gaan. De eerste twee intenties van Sterk naar Werk (meer aandacht voor empowerment en voor de factor arbeid en herstel van dagelijks functioneren in de eerstelijns zorg) zijn dus in belangrijke mate gerealiseerd. Hierbij moet worden aangetekend dat het aantal cliënten dat wordt verwezen nog betrekkelijk klein is. Ook lukt het niet goed om de huisartsen zelf te betrekken bij een empowerende en participatie bevorderende manier van werken. De nieuwe manier van werken wordt binnen de meeste gezondheidscentra volledig toevertrouwd aan de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Omdat deze in veel gevallen ook de rol van projectleider heeft, maakt dit de positie van Sterk naar Werk erg kwetsbaar: zonder vervolgfinanciering kan de nieuwkomer niet blijven werken in het gezondheidscentrum. Zoals het er nu uit ziet, neemt dan niemand hun manier van werken, met aandacht voor empowerment en (arbeids)participatie, over. Een structurele borging van de initiatieven in financiële zin is tot dusver niet bereikt. Het projectjaar bleek daarvoor te kort. Ook komen professionals in de eerste lijn niet eraan toe een geloofwaardig businessplan te schrijven voor een vervolg van Sterk naar Werk. Zoals al eerder geconstateerd hadden de regio s overigens ook het tij niet mee om een vervolgfinanciering te verwerven. 8

9 1. Sterk naar Werk 1.1 Aanleiding In het voorjaar van 2008 startte "Sterk naar Werk - Ziek en mondig in de eerste lijn". In dit rapport wordt verder kortheidshalve gesproken van Sterk naar Werk. De belangrijkste intenties van Sterk naar Werk zijn: - Meer aandacht voor het bevorderen van mondigheid en zelfregie in de begeleiding en behandeling van cliënten. - Meer aandacht voor de factor arbeid en voor herstel van dagelijks functioneren in de eerste lijn. - Structurele borging van initiatieven. Een centraal uitgangspunt was dat de zorg, ook in de eerste lijn, nog te zeer gericht is op de diagnostiek en behandeling van gezondheidsklachten. Uiteraard is adequate zorg van groot belang, maar voor wie serieus ziek wordt, speelt meer dan alleen de behoefte aan behandeling. Ziek zijn heeft immers gevolgen voor het vermogen om het eigen huishouden te doen, te studeren, (mantel)zorg te bieden, (vrijwilligers)werk te doen en om bezig te zijn met hobby s en sport. Veel aandoeningen leiden tot functionele beperkingen en dikwijls schiet ook de energie tekort om het eigen leven voort te zetten zoals men dat gewend was. De zieke wordt hierdoor meer afhankelijk van anderen en voelt zich vaak meer kwetsbaar. Er ontstaat zo een nieuwe situatie waarin je als zieke opnieuw een balans moet vinden. Dit kan de nodige tijd kosten. Van de Veer en anderen 1 beschrijven in een uitgebreide casus met als titel Ziek, zwak en mondig wat hierbij zoal speelt en wat vanuit het perspectief van de cliënt wenselijk zou zijn. In deze casus vindt Lia met vallen en opstaan haar weg door de zorg en komt ze geleidelijk aan weer aan het werk. Zij krijgt van alle kanten advies, maar de adviezen zijn dikwijls strijdig. Ook wordt te weinig rekening gehouden met Lia s mogelijkheden en wensen. De ervaringen van Lia zijn helaas zeer herkenbaar! Dit knelt te meer omdat de arbeidsverhoudingen veranderen, zowel op de werkvloer als in de wetgeving op dit gebied. Werknemers wordt, ook bij ziekte, een grotere eigen verantwoordelijkheid toegedacht dan in het verleden gebruikelijk was. Zij krijgen meer keuzemogelijkheden en zeggenschap bij het vinden van een passende oplossing. Dit is in beginsel een positieve ontwikkeling. Maar mensen moeten wel worden toegerust om deze grotere handelingsmogelijkheden adequaat te benutten Empowerment en bevordering van maatschappelijke participatie De ambitie van Sterk naar Werk is te bevorderen dat de zorg en verdere dienstverlening rond de cliënt zó worden ingericht dat hij of zij zelf zoveel mogelijk de regie in handen houdt, of weer neemt zo gauw dat mogelijk is. Dit vraagt een benadering van de professional waarin empowerment veel aandacht krijgt. Dit spreekt niet vanzelf. Bij langer durende ziekte en verzuim vertoont de cliënt geregeld een afwachtend en afhankelijk gedrag. Door dit gedrag wordt de professional gemakkelijk verleid om de expertrol in te nemen. De cliënt vraagt immers om een duidelijk advies en lijkt zelf niet in staat om tot een oplossing te komen. Door als expert op te treden versterkt de professional echter onbedoeld de afhankelijkheid van de cliënt. Ten behoeve van Sterk naar Werk is een werkmethode ontwikkeld voor professionals in de eerste lijn: het Werkmodel voor de werkende in control. 3 Het werkmodel beschrijft hoe een empowerend gesprek mogelijk is tijdens een of meer spreekuurcontacten. Empowerment wordt hierbij gezien als een ontwikkelingsproces waarin de cliënt leert om zelf (weer) verantwoordelijkheid te nemen voor het eigen handelen. Het werkmodel wordt kort beschreven in hoofdstuk 2. Een tweede, met empowerment samenhangende ambitie is om de maatschappelijke participatie en arbeidsparticipatie van mensen met gezondheidsklachten zo veel mogelijk te bevorderen. Met deze aandacht voor empowerment en voor (arbeids)participatie sluit Sterk naar Werk aan op eerdere projecten van Welder, met name Ziek en Mondig. In het kader van Ziek en Mondig zijn relevante ervaringen 9

10 opgedaan en zijn producten ontwikkeld zoals de Reisgids voor de werknemer. Wat en hoe bij ziekte en werk die zeer bruikbaar zijn in het kader van Sterk naar Werk. 4 Was Ziek en Mondig vooral gericht op de cliënt met gezondheidsklachten, Sterk naar Werk is gericht op de rol en werkwijze van de professionals die deze cliënt bijstaan. Van hen wordt gevraagd om anders te gaan werken zodat de cliënt beter wordt toegerust tot zelfregie. Het gaat nu bovendien niet alleen meer om werknemers met gezondheidsproblemen, de ambitie is nadrukkelijk ook om iets te betekenen voor zelfstandigen, werkzoekenden, studenten, vrijwilligers en mantelzorgers. In het kader van Sterk naar Werk krijgen zij ook toegang tot het spreekuur van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige Aandacht voor arbeid in de eerste lijn Om de aandacht voor de factor arbeid en voor herstel van dagelijks functioneren in de eerste lijn te bevorderen heeft Sterk naar Werk vorm gekregen via regionale activiteiten in eerstelijns gezondheidscentra. Sterk naar Werk sluit hiermee aan op het eerdere NVAB project De bedrijfsarts in de eerste lijn. 5 In dit NVAB project vonden in zeven regionale pilots plaats waarin een bedrijfsarts ten minste één dagdeel per week ging werken in een eerstelijns gezondheidscentrum. De huisartsen en soms ook de fysiotherapeuten verwezen cliënten naar de bedrijfsarts wanneer de klacht of aandoening gerelateerd leek aan het werk. Cliënten konden ook zelf een afspraak maken. In totaal zijn 184 cliënten gezien door de bedrijfsarts. Van hen had 84% toegang tot bedrijfsgeneeskundig advies via het werk. Wat betreft het gepresenteerde klachtenpatroon ging het in 41% van de gevallen om psychische problematiek en in 25% om klachten van het bewegingsapparaat. De klachten bestonden dikwijls al langer. Naar het oordeel van de bedrijfsartsen waren de klachten in 61% van de gevallen (mede) toe te schrijven aan factoren in het werk. Het aantal verwezen cliënten was lager dan de initiatiefnemers vooraf verwacht hadden. Dit wordt toegeschreven aan het feit dat de participerende huisartsen vaak niet eraan dachten om in hun spreekuur naar problemen op het werk te vragen, vermoedelijk mede omdat ze een mogelijke relatie tussen de klachten van een cliënt en diens arbeidsomstandigheden niet altijd herkennen. 5 Uit de interviews met betrokken huisartsen en bedrijfsartsen blijkt dat de onderlinge samenwerking positief gewaardeerd werd. Ook de cliënten oordeelden overwegend positief over het contact met de bedrijfsarts in de eerste lijn en het advies dat zij kregen. 1.4 Regionale initiatieven In de projectperiode is Sterk naar Werk uitgerold in vijftien verschillende regio s. Passend bij het idee van zelfregie hebben deze initiatieven een bottom-up karakter gekregen: bedrijfsartsen, arbeidsdeskundigen en zorgverleners verbonden aan gezondheidscentra in de eerste lijn konden een voorstel indienen voor een regionaal initiatief gericht op de zorgverlening aan mensen met tijdelijke of blijvende gezondheidsbeperkingen. Bevordering van zelfregie en participatie in arbeid en verdere maatschappelijke activiteiten moest hierin een bijzonder accent krijgen. Een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige diende een zelfstandige rol te krijgen in de eerstelijnszorg om aan de beoogde zorgvernieuwing bij te dragen. In de selectiefase werd ook gelet op de vraag of de regionale activiteiten op termijn levensvatbaar zullen zijn: is een vervolg mogelijk als het ondersteuningsbudget van Sterk naar Werk op is? Regio s met plannen die aan de genoemde criteria voldeden, kregen ondersteuning bij het uitwerken van een projectvoorstel. Na goedkeuring van een voorstel begon voor de regio een uitvoeringsperiode van ongeveer een jaar, waarin vanuit de landelijke projectorganisatie financiële en praktische steun werd geboden. Ook werd hulp geboden bij het zoeken naar financieringsmogelijkheden om de activiteiten na de startperiode van een jaar te kunnen voortzetten. In dit rapport worden de belangrijkste ervaringen in de verschillende regio s weergegeven. In bijlage 1 is een korte beschrijving te vinden van de activiteiten per gezondheidscentrum. Tabel 1.1 biedt een overzicht van de belangrijkste kenmerken per regionaal initiatief. 10

11 Tabel 1.1 Enkele relevante kenmerken van de initiatieven per gezondheidscentrum Regio Initiatief Eerdere samenwerking Almere Amsterdam Osdorp Breda Deurne Externe bedrijfsarts Externe arbeidsdeskundige Bedrijfsarts die al intern werkte Externe bedrijfsarts Manager betrokken Projectleider Geen Nee Initiatiefnemer Bedrijfsarts werkte al intern Nee Geen Nee Initiatiefnemer Initiatiefnemer Geen Ja Externe projectmanager Haaksbergen Huisartsen Geen Ja Manager gezondheidscentrum Haarlem Hardenberg Helmond Externe arbeidsdeskundige Externe arbeidsdeskundige Externe huisarts en bedrijfsarts Geen Nee Initiatiefnemer Bedrijfsarts werkte al intern Nee Geen Nee Initiatiefnemer Initiatiefnemer Landgraaf Huisartsen Geen Ja Externe projectmanager Malden Huisartsen Bedrijfsarts deed mee in vergelijkbaar project Noordwijk Huisartsen Bedrijfsarts werkte al intern Ruurlo Externe bedrijfsarts Veldhoven Externe huisarts en bedrijfsarts Verwijzende disciplines Huisartsen, rechtstreekse aanmelding Huisartsen, maatschap. werk Huisartsen, bedrijfsartsen, rechtstreekse aanmelding Huisartsen, gemeente, Stichting Welzijn Huisartsen Huisartsen, maatschappeli jk werk Huisartsen? Huisartsen Huisartsen, andere diciplines Specifieke doelgroep Hartklachten, psychische problemen Nee Problemen in de werksituatie Cliënten sociale dienst, mantelzorgers Nee Nee Nee Nee Nee Nee Huisarts Huisartsen Nee Eerst wel, nu niet meer Geen Nee Initiatiefnemer Nee Initiatiefnemer Bedrijfsarts deed mee in vergelijkbaar project Huisarts Huisartsen Nee Huisartsen in de regio Huisartsen, psychologen ZZP ers, MKB Geen selectie 11

12 1.5 Drie voorbeelden van initiatieven In een tussentijdse publicatie over Sterk naar Werk zijn korte beschrijvingen opgenomen van de manier van werken in drie regio s. 6 Deze worden hieronder weergegeven als illustratie. Jeanette Hemke is bedrijfsarts bij Achmea Vitale. Daarnaast werkt ze één dagdeel per week in Gezondheidscentrum Wantveld in Noordwijk. De acht huisartsen in Wantveld verwijzen cliënten naar Jeanette wanneer die aankloppen met problemen waar het werk (in brede zin) een centrale rol in lijkt te spelen. Soms is er ook een verwijzing van één van de andere hulpverleners in Wantveld. Jeanette heeft meer tijd dan de huisartsen om door te praten wat er speelt. Bovendien weet ze door haar ervaring als bedrijfsarts beter hoe ze problemen op het werk uit moet vragen, wat de relevante wet- en regelgeving is et cetera. Een bedrijfsarts kijkt op een andere manier naar een cliënt dan een huisarts: Jeanette richt zich op herstel van functioneren, waar de huisartsen vooral werken aan herstel van gezondheid. Dit vult elkaar aan en is een verrijking van het zorgaanbod van het gezondheidscentrum. Ze legt haar cliënten geen kant en klare oplossing voor, maar probeert hen te helpen zelf een oplossing te zoeken. Haar aanpak is vooral steunend, adviserend en stimulerend. Ze zal bijvoorbeeld niet snel zelf UWV benaderen wanneer er iets rond een uitkering speelt. Liever bekijkt ze met de cliënt hoe deze zelf het probleem bespreekbaar kan maken en meer weerbaar wordt. Dorothé Mulders en Charlotte Boersma werken als arbeidsdeskundige respectievelijk in Gezondheidscentrum Schalkwijk te Haarlem en in Gezondheidscentrum Osdorp in Amsterdam. Deze gezondheidscentra liggen in wijken met veel onvolledige gezinnen en een groot aantal allochtonen. Veel cliënten zijn kwetsbaar door bijvoorbeeld taalachterstand, laag opleidingsniveau, lage inkomen of onzeker dienstverband. De mensen die naar de arbeidsdeskundigen worden verwezen, hebben vaak uiteenlopende problemen die vragen om een persoonlijke benadering. Sommige cliënten zijn na jaren van passiviteit nog moeilijk in beweging te krijgen. De aanpak van Dorothé en Charlotte is erop gericht hen toch op weg te helpen. Het gaat meestal om kleine veranderingen die mensen laten zien dat er meer mogelijk is dan zij denken. Zo proberen ze een eerste aanzet tot verbetering te geven, waarbij de cliënt zelf steeds een extra stukje eigen verantwoordelijkheid krijgt. Gezien de doelgroep die zo wordt bereikt, hebben Dorothé en Charlotte veel baat van hun kennis over de wet- en regelgeving op het terrein van uitkeringen en werkaanpassingen. Ramses van Hees is bedrijfsarts, maar werkt ook als antroposofisch arts in Gezondheidscentrum Meander in Breda. Zijn ervaring was dat in de eerste lijn onvoldoende hulp wordt geboden aan mensen die overbelast raken door de combinatie van werk en privéverplichtingen, zoals de zorg voor kinderen. Daarom heeft hij samen met andere professionals een multidisciplinair zorgprogramma ontwikkeld voor deze doelgroep. Dit is gebaseerd op thuisopdrachten, individuele gesprekken, workshops, supervisie en modules voor specifieke klachten, zoals vermoeidheid, angst of pijn. Binnen het Sterk naar Werk-programma startte in september 2009 de eerste groep van zeventien cliënten, allemaal mensen met een probleem in de werksfeer. De deelnemers zijn erg positief over dit traject van tien bijeenkomsten. Een aanzienlijk gedeelte heeft de werkproblemen zelf helemaal kunnen oplossen. Dit voorjaar start de tweede groep. Ook in Breda draait alles om het sterker maken van de cliënt: die moet uiteindelijk zelf keuzes maken, actie ondernemen en zorgen dat een werkbare situatie ontstaat en gehandhaafd blijft. 12

13 1.6 Evaluatieopdracht De keuze voor een bottom-up aanpak van kleinschalige regionale projecten, met veel vrijheid voor een eigen invulling van de activiteiten, had consequenties voor de mogelijkheden ten aanzien van het evaluatieonderzoek. Het werd daarmee namelijk onmogelijk te voldoen aan de stringente methodologische eisen van een gerandomiseerde en gecontroleerde effectstudie. Bij een dergelijke opzet zou namelijk in verschillende regio s volgens een vast behandelprotocol gewerkt moeten worden om voldoende cliënten in de studie te kunnen includeren die dezelfde interventie hadden ondergaan. Bovendien zou - op basis van toeval - de helft de cliënten die voor verwijzing in aanmerking kwam aan een controleconditie moeten worden toegewezen met gebruikelijke zorg (bijvoorbeeld een advies van de huisarts zelf, of een verwijzing naar de arbodienst). Zonder centrale regie en top-down benadering is een gedegen effectstudie niet mogelijk. Een dergelijke aanpak sloot niet aan bij de intenties van Sterk naar Werk In dit project is daarom gekozen voor een procesevaluatie waarin de ontwikkelingen in de regio s gevolgd zijn. Daaruit valt overigens ook het nodige te leren. Het was bovendien mogelijk om de vragenlijstgegevens van cliënten bij Sterk naar Werk te vergelijken met die van een arbodienst. Deze vergelijking is onder meer gebruikt om te onderzoeken welke groep cliënten het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn bezoekt. Het evaluatieonderzoek in de regio s Almere, Amsterdam Osdorp, Breda, Deurne, Haaksbergen, Haarlem, Hardenberg, Helmond, Landgraaf, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven is toevertrouwd aan de Sectie Arbeid en Gezondheid van het UMC St Radboud in Nijmegen. De initiatieven in Amsterdam Zuid (GAZO) en Tilburg (TOLK) zijn later gestart en worden geëvalueerd door TNO Arbeid/Kwaliteit van leven respectievelijk de Universiteit van Amsterdam. De resultaten van de evaluatie zijn nog niet bekend. In dit rapport wordt daarom maar op enkele plaatsen een opmerking gemaakt over de ervaringen ten aanzien van deze projecten. In overleg met de landelijke projectorganisatie werd het evaluatieonderzoek gericht op vier hoofdthema s: - de organisatie: succes- en faalfactoren voor de implementatie van Sterk naar Werk; - de professional: de positie van de professionals met betrekking tot de participatiebevordering van de cliënt/patiënt door middel van een empowerende benadering; - de cliënt: vergroting van participatiemogelijkheden en empowerment (of zelfmanagement) door de nieuwe professional; - de kosten en baten van deze benadering. Binnen de eerste drie thema s zijn twee aandachtsvelden te onderscheiden: - Het effect van de implementatie van een activerende benadering gericht op het benutten dan wel vergroten van de participatiemogelijkheden door de cliënt. Dit kan gebeuren door een externe deskundige (bedrijfsarts, arbeidsdeskundige) of het professionaliseren van eigen medewerkers op dit terrein. - Het effect van een empowerende benadering. De evaluatie werd begeleid door de Taakgroep Onderzoek bestaande uit: prof. dr. F. Nijhuis (vanaf mei 2010 is zijn functie waargenomen door mr. dr. H. Bosselaar), dr. A.P. Nauta en drs. I. Hento. In de volgende paragraaf is een korte beschrijving te vinden van de gehanteerde onderzoeksmethoden. Uitgebreide informatie over de toegepaste onderzoeksmethoden is te vinden in bijlage 2. 13

14 1.7 Gehanteerde onderzoeksmethoden Het onderzoek naar de ontwikkelingen met betrekking tot de organisatie en de professionals berust in belangrijke mate op gegevens uit interviews en groepsgesprekken met sleutelfiguren uit de verschillende gezondheidscentra. Daarnaast is informatie gebruikt die verzameld is tijdens de landelijke bijeenkomsten of die afkomstig is uit contacten met de Taakgroep Regio s. Tabel 1.2 Overzicht van de gebruikte onderzoeksmethoden per doelgroep Methodiek Gezondheidscentrum Professionals Cliënten Referentiegroep Startinterview x Halverwege-interview x Slotinterview x Startbijeenkomsten x Terugkomdagen x x Overige contacten x x Vragenlijst 1 e ronde x x Vragenlijst 2 e ronde x x Registratieformulier x x Interview met cliënt x Startinterviews In elke regio is een startinterview gehouden met de meest direct betrokkenen, voor zover die aanwezig konden zijn. Steeds is geprobeerd om tegelijk met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige, een huisarts en de projectleider kennis te maken om de visie van de verschillende partijen in de verslaglegging te betrekken. De gesprekken vonden plaats aan de hand van een checklist en werden voorbereid op basis van het projectvoorstel van de regio. Elk conceptverslag van een interview werd steeds voor aanvulling en correctie voorgelegd aan de gesprekspartners om de validiteit van de gegevens te bevorderen Startbijeenkomsten Vrijwel alle regio s hebben in samenwerking met de Taakgroep Regio s een startbijeenkomst georganiseerd. Hoewel de opzet van deze bijeenkomsten niet sterk verschilt tussen regio s, bieden ze inzicht in de inbedding van het project in de regio. Dit geeft een indruk van het draagvlak voor Sterk naar Werk onder de verschillende disciplines, hun betrokkenheid en die van andere nog niet bekende partijen. Daarom zijn deze bijeenkomsten zoveel mogelijk bezocht om relevante informatie te verzamelen Halverwege-interviews In een deel van de regio s vond een tweede interview plaats wanneer de regio ongeveer halverwege de looptijd van het project was. Het was niet in elke regio mogelijk dit gesprek te voeren. Soms was er al voldoende voortgangsinformatie uit contacten met professionals tijdens andere bijeenkomsten. De gespreksagenda werd gebaseerd op de aandachtspunten uit het startinterview en de lijst van begunstigende en belemmerende factoren. Er was nu extra aandacht voor de vooruitzichten op structurele financiering. Het conceptverslag werd steeds voor aanvulling en correctie aan de gesprekspartners voorgelegd Slotinterviews Met elke regio is aan het einde van de looptijd een slotgesprek gevoerd. Het doel was om een totaalbeeld te krijgen van alle aan Sterk naar Werk gerelateerde activiteiten. Ook is gevraagd welke belemmerende en 14

15 begunstigende factoren een rol speelden. Per regio werd opnieuw gekeken naar eerder gesignaleerde aandachtspunten en de mogelijkheden tot vervolgfinanciering. Het conceptverslag werd weer aan de gesprekspartners voorgelegd. Tabel 1.3 Het aantal interviews, het aantal geïnterviewden en hun functie per gezondheidscentrum Regio Aantal interviewcontacten Aantal Functies van de geïnterviewden geïnterviewden Almere 2 1 Projectleider/bedrijfsarts Amsterdam Osdorp 2 1 Projectleider/arbeidsdeskundige Breda 2 1 Projectleider/bedrijfsarts Deurne 2 1 Bedrijfsarts Haaksbergen 3 4 Projectleider, bedrijfsarts, huisarts, directeur arbodienst Haarlem 2 1 Projectleider/arbeidsdeskundige Hardenberg 2 2 Projectleider, arbeidsdeskundige Helmond 2 1 Bedrijfsarts Landgraaf 2 3 Projectleider, bedrijfsarts, huisarts Malden 2 1 Bedrijfsarts Noordwijk 3 2 Bedrijfsarts, huisarts (gezamenlijk projectleider) Ruurlo 3 2 Projectleider/bedrijfsarts Veldhoven 2 2 Bedrijfsarts, huisarts (gezamenlijk projectleider) Bezoek terugkomdagen In het kader van Sterk naar Werk zijn diverse landelijke bijeenkomsten georganiseerd waar een groot aantal van de regio s vertegenwoordigd was. De bijeenkomsten boden volop ruimte om de stand van zaken per regio te bespreken en in te gaan op problematiek die op meerdere locaties tegelijk speelt. Deze bijeenkomsten hebben waardevolle informatie opgeleverd en boden ook de kans voor informeel overleg over het onderzoek. De onderzoekers hebben vrijwel alle bijeenkomsten bijgewoond en notities gemaakt van relevante onderwerpen. In gevallen dat deelname onmogelijk was, is gebruik gemaakt van het verslag van de bijeenkomst van de Taakgroep Regio s Overige contacten De onderzoekers onderhielden regelmatig contact met de diverse regio s. Het contact was meestal gericht op praktische zaken rond het vragenlijstonderzoek, maar leverde soms ook aanvullende informatie op. Van telefoongesprekken werd steeds een kort verslag gemaakt, berichten werden gearchiveerd Vragenlijsten Aan de cliënten die het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige bezochten werd gevraagd een vragenlijst in te vullen. Dit gebeurde op twee momenten: aan het einde van het eerste contact en vier maanden later. De vervolgmeting is gebruikt om verandering te kunnen meten. Middels een uniek respondentnummer zijn de vragenlijsten uit de eerste ronde en de tweede ronde per cliënt te combineren. Het was in het voorjaar van 2009 mogelijk op dezelfde manier vragenlijsten voor te leggen aan cliënten die het spreekuur bezochten van een bedrijfsarts werkzaam bij een landelijke arbodienst (Achmea Vitale). De gegevens die zo verzameld zijn, zijn vergeleken met die van de Sterk naar Werk populatie en diende daarmee als referentiegroep (zie hoofdstuk 4). In overleg met drie regio s (Haarlem, Landgraaf en Amsterdam-Osdorp) met een minder taalvaardige doelgroep is een verkorte vragenlijst ontwikkeld. Deze werd zo nodig samen met de cliënt ingevuld. De gebruikte vragenlijsten zijn opgenomen in bijlage 3. 15

16 1.7.8 Registratieformulier Om ook het oordeel van de professional over een cliënt te kennen is een registratieformulier gebruikt dat na het eerste spreekuurcontact werd ingevuld door de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Hierin werd onder andere gevraagd naar een korte probleembeschrijving of diagnose. De registratieformulieren bevatten een uniek respondentnummer dat overeenstemt met dat van de vragenlijst die aan de cliënt werd uitgereikt. De gegevens uit het registratieformulier zijn daarom te koppelen aan die uit de vragenlijst. Ook is de respons te berekenen door het aantal terugontvangen vragenlijsten te combineren met het aantal ingevulde registratieformulieren (zie tabel 1.2) Respons vragenlijstonderzoek In aanvang vormde de respons bij het vragenlijstonderzoek een probleem. Er is veel contact geweest met de regio s om het belang van het onderzoek onder cliënten te benadrukken. Dit heeft ertoe geleid dat de respons over de vragenlijsten uit de eerste ronde op ruim 80% ligt. De respons op de tweede meetronde is nog niet volledig binnen. Deze vragenlijst wordt immers pas vier maanden na de eerste meting toegezonden. Bij vergelijking van demografische kenmerken geslacht, leeftijd en opleidingsniveau bleek dat de relatief kleine groep die nu heeft meegedaan aan de tweede meetronde voldoende lijkt op de groep die aan de eerste meetronde heeft meegedaan om de vergelijking als representatief te mogen beschouwen Interviews met cliënten Per deelnemende regio is telefonisch contact gezocht met twee cliënten. De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige was verantwoordelijk voor het aanleveren van de contactgegevens aan de onderzoekers. Elke cliënt is door de professional om toestemming gevraagd. De interviews zijn afgenomen volgens een semi-gestructureerd interviewschema (zie bijlage 2 voor verdere informatie). Tabel 1.4 Aantal voor de rapportage bruikbare vragenlijsten per regio Regio Vragenlijsten 1 e ronde Vragenlijsten 2 e ronde Gewone vragenlijsten Totaal: 205 Totaal: 62 Almere Breda Deurne 8 2 Haaksbergen Hardenberg 10 - Helmond 8 1 Landgraaf 57 1 Malden 16 - Noordwijk 55 3 Ruurlo Veldhoven 13 3 Korte vragenlijsten Totaal: 77 Totaal: 42 Amsterdam Osdorp 11 5 Haarlem 9 6 Landgraaf Referentiegroep Landelijke arbodienst Totaal: 139 Totaal: 54 16

17 1.8 Leeswijzer Dit rapport is als volgt opgebouwd: Hoofdstuk 2 biedt een bespreking van het Werkmodel voor de werkende in control. Aanvullend is er aandacht voor de begrippen empowerment, zelfregie en zelfmanagement zoals deze in de literatuur worden beschreven. Ook wordt een overzicht gegeven van de bevindingen in eerdere projecten rond arbocuratieve samenwerking. Hoofdstuk 3 betreft de ontwikkelingen ten aanzien van de organisatie van de regionale initiatieven en rond de professionals die hierin een rol speelden. Dit hoofdstuk is gebaseerd op de interviews en observaties in de gezondheidscentra. In hoofdstuk 4 staan de cliënten die het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige bezochten centraal. De gepresenteerde bevindingen zijn ontleend aan het vragenlijstonderzoek en de interviews met cliënten. Hoofdstuk 5 gaat over de kosten en baten van Sterk naar Werk. Dit hoofdstuk berust in belangrijke mate op het SROI onderzoek dat ten behoeve van Sterk naar Werk werd uitgevoerd door Van Dijk (M-resultancy). 7 Daarna volgt hoofdstuk 6 waarin de voornaamste resultaten uit het onderzoek worden samengevat om daaruit conclusies te trekken. Bijlage 1 biedt een korte presentatie van de activiteiten per gezondheidscentrum. Het doel is te laten zien dat Sterk naar Werk geleid heeft tot een veelheid aan initiatieven. Bijlage 2 bevat een uitgebreidere beschrijving van de gebruikte onderzoeksmethoden. De gebruikte vragenlijsten zijn terug te vinden in bijlage 3. In bijlage 4 wordt gericht antwoord gegeven op een ruim aantal vragen die geformuleerd zijn door de landelijke projectorganisatie. 1.9 Literatuur 1. Veer G van der, Bosch L van den, Zwart K. Ziek, zwak en mondig. In: Gulden JWJ van der, Nauta AP (redactie). Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Bosselaar H. Naar eigen regie over workability. In: Lieshout PAH (red). Ziek en mondig op het werk. Dilemma s bij veranderende verhoudingen. Nieuwerkerk aan den IJsel: Gelling Publishing, Nijhuis F. Werkmodel voor de werkende in control. Amsterdam: Welder, Veer G van der, Zwart K. Eindadvies project Ziek en Mondig: toerusting van de zieke werknemer. Amsterdam: Breedplatform voor Verzerden en Werk, Nauta N, Weel A. De bedrijfsarts als extra voorziening in de eerste lijn. Utrecht: NVAB, Suylekom W, Donders N, Gulden J van der. Een jaar Sterk naar Werk. Arbo 2010;nr5: Dijk M van. Sterk naar Werk: ziek en mondig in de 1 ste lijn. Praktijkstudie: de maatschappelijke impact van onafhankelijke arbozorg in de 1 ste lijn. Amsterdam: M-resultancy,

18

19 2. Empowerment en arbocuratieve samenwerking 2.1 Inleiding Dit hoofdstuk begint met een beschrijving van het Werkmodel voor de werkende in control dat ten behoeve van Sterk naar Werk werd ontwikkeld. Daarbij wordt uitleg gegeven over het stappenplan voor een empowerende gespreksvoering dat de professionals die bij Sterk naar Werk betrokken zijn in een werkmodel en een training krijgen aangereikt. Als achtergrondinformatie worden vervolgens de resultaten gepresenteerd van een verkennend literatuuronderzoek naar de betekenis van drie begrippen die veel gebruikt zijn in het kader van Sterk naar Werk: empowerment, zelfregie en zelfmanagement. Sterk naar Werk is niet alleen gericht op het bevorderen van zelfregie, maar ook op het positioneren van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in gezondheidscentra in de eerste lijn. Die positionering slaagt alleen wanneer het lukt een goede samenwerking tot stand te brengen met de huisartsen die in deze gezondheidscentra werken. Het tweede deel van het hoofdstuk biedt daarom een beschrijving van de resultaten van eerdere projecten om de samenwerking tussen huisarts en bedrijfsarts (arbocuratieve samenwerking) te bevorderen. 2.2 Verlies van kracht en zelfregie Bij langer durende of complexe gezondheidsproblematiek worden cliënten geconfronteerd met verschillende hulpverleners, die door hen als deskundigen worden beschouwd. In geval van ziekteverzuim zijn er, naast de huisarts, ook contacten met de bedrijfsarts, personeelsadviseur en werkgever. Ook vanuit de sociale omgeving komt gevraagd en ongevraagd advies. Cliënten krijgen zo een veelheid aan adviezen (die onderling niet altijd overeen stemmen) en voelen zich hierdoor eerder overdonderd dan gesteund. 1 Zij voelen zich afhankelijk van de momenten waarop de professionals waarmee zij in contact zijn, tijd hebben voor een vervolgcontact, en van de behandelmogelijkheden en verdere oplossingen die worden aangereikt. Zij krijgen en vinden een veelheid aan informatie die zij moeilijk naar waarde kunnen schatten. Ze veronderstellen dat de deskundigen die hen bijstaan beter een adequaat besluit kunnen nemen op het terrein van behandeling en arbeidsre-integratie dan dat zij zelf kunnen. De cliënt ervaart zo een groeiende afhankelijkheid van anderen en komt moeilijk ertoe zelf beslissingen te nemen. 1,2 Bij langer durende ziekte en verzuim vertoont de cliënt geregeld afwachtend en afhankelijk gedrag. Door dit gedrag wordt de professional gemakkelijk verleid om de expertrol in te nemen. De cliënt vraagt immers om een duidelijk advies en lijkt zelf niet in staat tot een oplossing te komen. Door als expert op te treden versterkt de professional echter onbedoeld de afhankelijkheid van de cliënt. 2 Dit gebeurt ook wanneer de professional de cliënt het gevoel geeft minderwaardig of incompetent te zijn, diens negatieve zelfbeeld versterkt, te veel verantwoordelijkheid neemt voor het lot van de cliënt en te weinig gebruik maakt van diens zelfredzaamheid. 3 Hulpverlening kan zo gemakkelijk disempowerend zijn, hetzelfde geldt voor elementen in de sociale zekerheid en de uitvoering daarvan. 2.3 Empowerend werken binnen Sterk naar Werk Empowerment vraagt dus om een houding van de professional die empowerend gedrag bij de cliënt mogelijk maakt en stimuleert. Professionals moeten de expertrol waar mogelijk vermijden en steeds erop letten dat zij de regie niet overneemt van de cliënt. De benadering van de cliënt moet zo zijn dat deze ruimte ervaart en uitgedaagd wordt om zelf tot oplossingen te komen, en om de eigen (participatie)mogelijkheden weer te benutten en zo nodig nieuwe te ontwikkelen. In praktijk moet de professional snel kunnen schakelen tussen de expertrol en de empowerende rol. In hetzelfde contact zal de cliënt de professional immers op sommige momenten aanspreken op zijn deskundigheid (bijvoorbeeld zijn kennis over de sociale wetgeving). Op andere momenten dient de professional 19

20 de cliënt juist aan te spreken op diens eigen verantwoordelijkheid en mogelijkheden om zelf tot een oplossing te komen. 2 Dit vermogen tot schakelen doet een groot beroep op de professionele en communicatieve vaardigheden van de professional. Ten behoeve van Sterk naar Werk is een werkmethode ontwikkeld voor professionals: het Werkmodel voor de werkende in control. 2 Empowerment wordt hierbij gezien als een ontwikkelingsproces waarin de cliënt (weer) leert om zelf verantwoordelijkheid te nemen voor het eigen handelen. Het werkmodel beschrijft de aanpak van het empowerende gesprek dat bestaat uit de volgende vijf stappen: - In Stap 1 wordt de cliënt gevraagd naar zijn of haar visie op de gezondheidsproblematiek en de informatie die daarover vertrekt is. Zo wordt inzicht verkregen over de ideeën die de cliënt zich heeft gevormd op basis van de veelheid aan (soms verwarrende) informatie. Deze ideeën kunnen het nemen van een beslissing blokkeren. In het gesprek wordt de informatie gewogen en wordt bepaald hoe de cliënt ermee omgaat. - In Stap 2 wordt de cliënt gevraagd naar de wijze waarop deze kan blijven participeren, welke beslissingen hiervoor moeten worden genomen en wat de implicaties zijn van de te nemen beslissingen. De professional dient de cliënt in deze stap te ondersteunen door diens ideeën te toetsen aan de realiteit van de eigen fysieke, psychische en maatschappelijke mogelijkheden. Uit dit gesprek vloeit een eerste handelingsplan voort. - Stap 3 is gericht op het vergroten van de autonomie. Samen met de cliënt wordt bepaald welke beperkingen de cliënt ervaart. Gevraagd wordt welke mogelijkheden de cliënt binnen die grenzen ziet, hoe deze die mogelijkheden denkt te kunnen benutten en welke concrete ondersteuning daarbij gewenst is. Samen met de cliënt wordt ook bekeken wat aan extra informatie nodig is om een beslissing te kunnen nemen. In overleg met de cliënt wordt bepaald op welke wijze de noodzakelijke ondersteuning geregeld kan worden en in hoeverre de cliënt in staat is om deze ondersteuning zelf te regelen. - Stap 4 is gericht op de beslissing die de cliënt neemt. De professional maakt afspraken over hoe en wanneer de cliënt rapporteert wat deze met specifieke afspraken heeft gedaan. In vervolgcontacten wordt gevraagd of het goed is gegaan. Zo niet, wat ging er mis? Wat betekent dit voor het vervolg? Welke extra informatie of steun heeft de cliënt nodig? - Stap 5 betreft de afronding van het gesprek. Bij de afsluiting van het contact met de cliënt moet worden nagegaan of de professional en de cliënt tot dezelfde conclusies zijn gekomen en het eens zijn over de gemaakte concrete afspraken en de te nemen stappen. In het werkmodel wordt gesteld dat het meestal niet mogelijk is om een cliënt in één contact te empoweren. Empowerment is immers een leerproces en persoonlijke ontwikkeling en gedragsverandering kosten tijd. De professional moet dus ervan uitgaan dat meerdere contacten of gesprekken nodig zijn. In de vervolgcontacten vormen de beschreven stappen opnieuw een richtlijn voor de gesprekvoering. 2 Het aantal gesprekken dat nodig is, hangt af van de ernst en complexiteit van de problematiek en van de mogelijkheden van de cliënt. In het werkmodel is daarom een checklist opgenomen die kan worden gebruikt om te beoordelen in welke mate de cliënt in staat is de eigen regie te voeren Wat wordt verstaan onder empowerment en zelfregie? Er bestaat uitgebreide literatuur over het begrip empowerment. In het algemeen wordt onder empowerment een proces van emancipatie en persoonlijke ontwikkeling verstaan waarin een individu zich, met of zonder hulp van anderen, ontwikkelt tot iemand die zelf de regie voert over het eigen leven en betekenisvolle keuzes maakt. Als voorwaarde wordt gezien dat mensen over voldoende zelfvertrouwen beschikken, een gevoel van controle ervaren over hun situatie en hun functionele beperkingen weten in te passen in hun leven. 4 20

21 Het begrip empowerment is in oorspronkelijke betekenis afkomstig uit de emancipatiestrijd van de arme, laag geschoolde en achtergestelde zwarte bevolking in de Verenigde Staten. 5 Black power stond voor trots, zelfvertrouwen, sociale steun, verantwoordelijkheid nemen en voor het loslaten van een verlammend gevoel van slachtofferschap. Inmiddels wordt empowerment gebruikt om de (in potentie) bij iedereen aanwezige positieve inbreng en eigen kracht te benadrukken. 6 We komen dit begrip tegen in publicaties over onder meer ontwikkelingshulp, sociaal werk, public health, gezondheidsbevordering, geestelijke gezondheidszorg, verslavingszorg, arbeidsre-integratie en over maatschappelijke participatie van mensen met chronische gezondheidsproblematiek Het begrip empowerment wordt vooral gebruikt wanneer het gaat om kwetsbare mensen of groepen met een complexe en samenhangende problematiek op het terrein van gezondheid, werk en inkomen, die hun eigen mogelijkheden te weinig beseffen of benutten om tot een oplossing of positieverbetering te komen. Empowerment moet dan ertoe bijdragen de neiging tot passiviteit te doorbreken en te bevorderen dat mensen zelf weer initiatieven ontwikkelen. Gezien de veelheid van maatschappelijke domeinen waarin het begrip empowerment wordt gebruikt, zal het niet verbazen dat verschillende definities worden gehanteerd. Soms gaat het om een ontwikkelingsproces dat een cliënt doormaakt of een manier van werken van professionals, in andere gevallen om het resultaat daarvan. 3,6 Jeedeloo en Leenders 10 definiëren empowerment als een proces gericht op het leren voeren van de regie over het eigen leven (zelfregie). Zij definiëren zelfregie als het managen van het eigen leven, bijvoorbeeld op het terrein van maatschappelijke participatie. 10 Empowerment kan worden gezien als een containerbegrip waaraan verschillende facetten te onderscheiden zijn. Hutschemaeckers en anderen 3 benoemen drie aspecten die relevant zijn bij empowerment: - Acceptatie: Erkenning en bewustzijn van de eigen problemen. Het leren accepteren en verdragen ervan. - Participatie: Eigen regie en zelfbeschikking. Regisseur worden bij je eigen herstel en re-integratie. - Emancipatie: Aandacht voor volwaardig burgerschap, maatschappelijke participatie en het vermogen sociale steun te organiseren. Van Lierop en anderen 11 onderscheiden op basis van een uitgebreid literatuuronderzoek zes dimensies die relevant zijn bij het voeren van de eigen regie bij arbeidsre-integratie: - Competentie: Vertrouwen in eigen vaardigheden om een bepaald doel te bereiken. - Zelfbeschikking: Vaardigheid om zelfstandig keuzes te maken en het gevoel controle te hebben over je eigen situatie. - Impact: Het gevoel dat gemaakte keuzes invloed hebben op je leven, dat je invloed hebt op je rol in de maatschappij. - Betekenis: Het werk of het re-integratietraject ervaren als iets zinvols, dat aansluit bij je eigen opvattingen en waarden. - Positieve identiteit: Een positief zelfbeeld waarbij je functionele beperkingen op een realistische manier zijn geaccepteerd en er ruimte is voor andere zaken. - Groepsoriëntatie: Het besef dat er altijd sprake is van onderlinge afhankelijkheid waarbij samenwerking met anderen nodig is. Deze zes dimensies krijgen aandacht in het Werkmodel voor de werkende in control 2 dat mede gebaseerd is op het literatuuronderzoek van Van Lierop en anderen. 11 Aujolat en co-auteurs 12 merken op dat in de meeste publicaties over empowerment een sterk accent wordt gelegd op het verwerven van controle. Zij betogen dat empowerment van mensen met een chronische ziekte meer is dan een persoonlijk ontwikkelingsproces waarin men weer grip krijgt op de eigen mogelijkheden en beperkingen. Uit interviews die zij hielden met 40 chronisch zieken komt naar voren dat ziek worden betekent dat je je oude zelfbeeld moet loslaten en een nieuw moet vormen dat congruent is met de veranderde situatie. 21

22 Dit vraagt behalve om een proces van holding on gericht op vasthouden en controleren, ook om een letting go gericht op het loslaten van wat niet meer vast te houden is. 12 Ten aanzien van werk kan dit betekenen dat iemand de ziekte en de gevolgen daarvan zo leert controleren dat werken weer mogelijk is (holding on), maar accepteert dat het nu om een parttime baan gaat en dat het te ambitieus is om een managementfunctie na te streven (letting go). 2.5 Wat wordt verstaan onder zelfmanagement? Een aan empowerment verwant begrip is zelfmanagement. Dit begrip wordt vooral toegepast in relatie tot mensen met een chronische ziekte. Zo is in de beleidsnota Programmatische aanpak van chronische ziekten te lezen dat de overheid zelfmanagement van belang acht om mensen met een chronische aandoening in staat te stellen zo goed mogelijk met hun ziekte om te gaan, zodat de best mogelijke kwaliteit van leven wordt bereikt. 13 In het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement wordt gesteld dat het doel van zelfmanagement is: het beperken van verlies van zelfstandigheid en autonomie als gevolg van ziekte. Op die manier draagt zelfmanagement bij aan verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt. 14 Jeedeloo en Leenders 10 zien zelfmanagement als een specifiek onderdeel van zelfregie: het managen van de dagelijkse zorg voor de eigen gezondheidsproblematiek. Dit betreft niet alleen het monitoren van het ziekteverloop, het zelf aanpassen van de medicatie en verdere zelfzorg, maar ook het kunnen omgaan met de manier waarop de ziekte het dagelijks leven beïnvloedt. Zelfmanagement wordt wel gedefinieerd als het zelf nemen van beslissingen en het ondernemen van actie door de cliënt op medisch, sociaal en psychisch gebied, zodat de chronische ziekte zo goed mogelijk wordt ingepast in het eigen leven. 10 Zelfmanagement is daarmee van belang om te bevorderen dat mensen met een chronische ziekte maatschappelijk actief kunnen blijven, bijvoorbeeld in betaald werk. 10,15,16 Het doel is om zo te leren leven met de ziekte dat men zo min mogelijk last ervan heeft. 10 Zelfmanagement veronderstelt dat de cliënt weet wat de ziekte inhoudt, wat de gevolgen ervan zijn en wat de cliënt zelf kan en moet doen om complicaties te voorkomen of beheersbaar te houden. Dit betekent dat zorgverleners de cliënt voldoende kennis en vaardigheden moeten aanreiken door aandacht te besteden aan gezondheidseducatie, hem moeten motiveren tot zelfmanagement en waar nodig ook ondersteunen bij het uitvoeren van zelfmanagementtaken. Zelfmanagement maakt de zorgverleners dus niet overbodig. Cliënt en zorgverlener krijgen bij zelfmanagement wel een andere verhouding tot elkaar, omdat de cliënt zoveel mogelijk de regie gaat voeren. 1, Zelfmanagementprogramma s en self-efficacy In de afgelopen decennia zijn zelfmanagementprogramma s ontwikkeld voor verschillende groepen mensen met een chronische aandoening. 16 De onderzoekgroep van Lorig, werkzaam in het Stanford Patient Education Research Center aan de University of Stanford, had hierbij een grote rol. 17,18 Deze programma s zijn veelal gebaseerd op de social learning theory van Bandura. 19,20 Bandura ziet gedragsverandering als een ontwikkelingsproces waarbij er niet alleen aandacht moet zijn voor het opdoen van de kennis en vaardigheden die nodig zijn voor nieuw gedrag (bijvoorbeeld zelfmanagement). Een onmisbare voorwaarde voor gedragverandering is een voldoende groot vertrouwen in eigen kunnen (self-efficacy). Zonder self-efficacy zal de cliënt de stap naar gedragsverandering niet durven zetten. Ook in zelfmanagementprogramma s gericht op werknemers met een chronische ziekte of beperking wordt daarom veelal aandacht besteed aan bevordering van self-efficacy. 9,21,23 In Nederland zijn zelfmanagementprogramma s voor werknemers met een chronische ziekte ontwikkeld door Varekamp en anderen 23 en door Detaille en anderen. 24 Deze programma s bestaande uit zes groepsbijeenkomsten van 2,5 uur in een periode van twee maanden zijn gebaseerd op de aanpak van Lorig. Het verschil met het oorspronkelijke programma is dat er ook nadrukkelijk aandacht is voor het leren hanteren van problemen tijdens het werk die voortvloeien uit de chronische aandoening. 22

23 In een procesevaluatie bleek dat de deelnemers ook na 20 maanden positief terugkijken op het programma. De meesten zeggen te hebben geleerd hoe ze beter met hun ziekte kunnen omgaan. In een gerandomiseerde en gecontroleerde effectstudie zag men ook na twee jaar nog een verbetering op self-efficacy, ervaren vermoeidheid, arbeidstevredenheid en kwaliteit van leven in de experimentele groep ten opzichte van de controlegroep. 23 De vragen over mondigheid en zelfregie in de Sterk naar Werk-vragenlijst voor cliënten zijn ontleend aan de vragenlijst die gebruikt is in het project van Detaille en anderen Waarom aandacht voor arbocuratieve samenwerking? Een van de intenties van Sterk naar Werk is om meer aandacht te verwerven voor de factor arbeid en voor herstel van dagelijks functioneren in de eerste lijn. Hiertoe worden bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen gepositioneerd in eerstelijns gezondheidscentra. Een belangrijk criterium voor succes is of zij erin slagen een goede samenwerking tot stand te brengen met de huisartsen en andere professionals die in deze gezondheidscentra werken. Sterk naar Werk is niet de eerste poging om de aandacht voor arbeid en werkhervatting bij de behandelende sector te stimuleren. Daarom worden hieronder de ervaringen tijdens eerdere projecten en de achtergrond van deze projecten beknopt weergegeven. Aan het eind van de vorige eeuw kende Nederland een hoog ziekteverzuim en een forse instroom in de WAO, ondanks ingrijpende veranderingen in de wetgeving rond verzuim en arbeidsongeschiktheid. Bedrijfsartsen en verzekeringsartsen waren niet erin geslaagd het tij te keren. Dit leidde tot meer belangstelling voor de rol van de curatieve sector. Er werd gewezen op het effect van de vaak lange wachttijden in de zorg op de verzuimduur. Ook werd het geringe contact tussen behandelaar en bedrijfsarts als knelpunt gesignaleerd, vanwege de veronderstelling dat betere arbocuratieve samenwerking zou kunnen bijdragen aan een oplossing Tijdige werkhervatting lijkt immers beter gegarandeerd bij een goede afstemming van behandeling en verzuimbegeleiding. In 1997 sloten de LHV en de NVAB daarom een convenant om de samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen te bevorderen. 29 Drie jaar later startte een uitgebreid implementatieprogramma met vier landelijke kenniscentra voor arbeidsrelevante aandoeningen en veertien regionale samenwerkingsprojecten. Het doel van dit programma, in opdracht van VWS en SZW, was de aandacht voor arbeid en verzuim te vergroten in de curatieve zorg, de kennis en deskundigheid over arbeidsrelevante aandoeningen te verruimen en de samenwerking tussen behandelend arts en bedrijfsarts te bevorderen. 30, Samenwerking blijkt niet eenvoudig Door verschillende onderzoeksgroepen is onderzocht hoe dit programma verliep en wat het rendement was. Het is relevant om de belangrijkste resultaten te kennen omdat Sterk naar Werk in een aantal opzichten een vervolg vormt op het implementatieprogramma. Somai en anderen 32 vergeleken enquêtegegevens van huisartsen, die verzameld waren vóór (2001) en ná (2003) de samenwerkingsprojecten. Zij constateren dat de toenemende aandacht in deze periode voor arbocuratieve samenwerking geen noemenswaardige effect heeft gehad op de opvattingen en het gedrag van huisartsen. Zo blijft de frequentie waarin een huisarts overleg zoekt met een bedrijfsarts beperkt tot minder dan twee contacten per maand. Wel geven huisartsen in 2003 minder vaak het advies om het werk te staken dan in Venema en collega s 33 deden in dezelfde periode een longitudinaal onderzoek onder zowel huisartsen als bedrijfsartsen. Ook zij constateren dat het contact over en weer niet is toegenomen. Voor huisartsen daalde de frequentie waarin zij een bedrijfsarts benaderden zelfs iets (van zes naar vijf keer per half jaar) terwijl deze voor bedrijfsartsen gelijk bleef (zestien keer per half jaar). 23

24 Toch lijkt er wel iets veranderd. In 2003 noemden de huisartsen de volgende knelpunten in de samenwerking minder vaak dan in 2001: onduidelijkheid over wat de bedrijfsarts met de informatie van de huisarts wil doen, onduidelijkheid over wiens belangen de bedrijfsarts behartigt en het gevoel niet vrijuit te kunnen praten omdat de bedrijfsarts de verkregen informatie mogelijk doorgeeft aan anderen. De bedrijfsartsen herkennen dat de huisartsen minder terughoudend zijn geworden: voor hen is de veronderstelde opvatting bij huisartsen dat de bedrijfsarts vooral de belangen van de werkgever behartigt, een minder groot knelpunt geworden. Uit beide onderzoeken komt naar voren dat de bereikbaarheid over en weer een groot knelpunt is. 32,33 De huisarts heeft dikwijls geen naam en verdere contactgegevens van de bedrijfsarts en beide groepen artsen zijn druk bezet. Gelet op de geringe contactfrequentie is het opmerkelijk dat zowel de huisartsen als de bedrijfsartsen positief oordelen over de onderlinge contacten. 33 Bakker en anderen 34 voerden in dezelfde periode een procesevaluatie uit van drie regionale projecten. In Groningen en Drenthe ging het om de introductie van een samenwerkingsprotocol met richtlijnen voor de momenten waarop onderling contact tussen huis- en bedrijfsarts wenselijk is. In Friesland ging het om het tijdig verwijzen van werknemers door de huis- of bedrijfsarts naar enkele specifieke voorzieningen voor multidisciplinaire behandeling en arbeidsre-integratie in de tweede lijn. De auteurs constateren dat in geen van de regio s een duidelijke toename van samenwerking is vast te stellen. In Drenthe en Groningen kwam het nauwelijks tot gebruik van het protocol. De huisartsen noemen als reden onder meer dat hun werkdruk erg hoog is en dat het gebruik van dit protocol een lage prioriteit heeft vanwege de vele andere verplichtingen die zij relevanter achten. Sommige huisartsen zien het terugdringen van ziekteverzuim als een taak van de bedrijfsarts, en niet van de huisarts. Anderen missen een financiële vergoeding voor deze nieuwe taak. In Friesland kwam de samenwerking niet van de grond omdat de Districts Huisartsen Vereniging (DHV) besloot om niet meer mee te werken aan wat men ziet als een tweedeling in de zorg. Het gaat in hun ogen om extra voorzieningen voor werknemers die voor anderen niet beschikbaar zijn. Engels en anderen 35 evalueerden vijf samenwerkingsprojecten in de noordelijke provincies. Dit betrof naast de projecten uit de studie van Bakker en anderen 34 een project rond gezamenlijke nascholing over klachten van het houdings- en bewegingsapparaat in Groningen en een project gericht op de preventie en tijdige herkenning van werkgebonden handeczeem dat eveneens in Groningen plaatsvond. Ook in dit onderzoek wordt vastgesteld dat geen van de projecten heeft geleid tot een verbetering van de samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen. Deze evaluatie was opgezet vanuit het idee dat het bij leren samenwerken gaat het om een proces van gedragsverandering. 35,36 De auteurs schrijven het falen van de projecten toe aan de eenzijdige oriëntatie op kennisoverdracht of het aanreiken van hulpmiddelen. Voor de beïnvloeding van attitudes, sociale steun of selfefficacy - belangrijke determinanten van gedragsverandering volgens de al genoemde theorie van Bandura 19,21 was er echter nauwelijks aandacht. Ook was de projectduur (een jaar) te kort om al te mogen rekenen op concrete gedragsverandering Wederzijds vertrouwen: een voorwaarde voor samenwerking Het moeizame contact tussen bedrijfsarts en huisarts wordt mede toegeschreven aan de scheiding die de Nederlandse gezondheidszorg kent tussen behandeling en beoordeling van ziekteverzuim. Deze scheiding bestaat al sinds De Nederlandse Maatschappij ter bevordering van de Geneeskunde, voorloper van de KNMG, besloot toen dat artsen zich moeten onthouden van het geven van medische verklaringen van eigen patiënten, omdat dit de vertrouwensband tussen arts en patiënt kan schaden. 37,38 De KNMG heeft dit standpunt nooit verlaten. Artsen in de curatieve sector, zoals de huisarts, hebben daardoor weinig belangstelling voor de vraag of hun patiënten werken of verzuimen. Ze zijn ook weinig geoefend in het herkennen en uitvragen van problemen op het werk die een rol kunnen spelen bij het ontstaan of in stand 24

25 houden van gezondheidsklachten. Dit is anders dan in bijvoorbeeld Duitsland en België, waar een werknemer bij ziekmelding naar zijn huisarts moet voor een medische verklaring ter legitimering van het verzuim. 39 Nauta onderzocht de moeizame samenwerking tussen huisartsen en bedrijfsartsen vanuit een sociaalpsychologische invalshoek. 40 Zij toonde aan de statusverschillen ( pikorde ) die professionals uit verschillende disciplines voelen ten opzichte van elkaar de samenwerking kunnen bemoeilijken. Hetzelfde geldt voor een gebrek aan vertrouwen Nauta onderscheidt daarbij twee relevante dimensies van vertrouwen: knowledge-based trust (vertrouwen in de professionele bekwaamheid van de ander) en identification-based trust (vertrouwen in de ander als persoon). 40 Geregeld persoonlijk contact is belangrijk voor het opbouwen van een vertrouwensband. Dit is als het goed gaat een zichzelf versterkend mechanisme bij samenwerking, zo is in onderzoek vastgesteld Samenwerking binnen een gezondheidscentrum zoals in het project de bedrijfsarts in de eerste lijn dat in 2006 en 2007 plaats vond (zie hoofdstuk 1) vereenvoudigt het opbouwen van vertrouwen door de mogelijkheid van persoonlijk contact. Uit de interviews met bij dit samenwerkingsproject betrokken huisartsen en bedrijfsartsen bleek dat de onderlinge samenwerking positief gewaardeerd werd. Er was vooral sprake van informeel contact bij de koffieautomaat en tijdens de lunch. Het aantal formele contacten was laag. Vooral de huisartsen oordelen positief over het contact met de eigen bedrijfsarts. Zij zijn hierover veel positiever dan over het overleg met bedrijfsartsen buiten het gezondheidscentrum. Enkele huisartsen zeggen door hun positieve ervaringen vaker contact te zijn gaan zoeken met andere bedrijfsartsen. Het vertrouwen in de andere discipline lijkt dus gegroeid. Vertrouwen is echter nog geen garantie voor daadwerkelijke samenwerking. Het aantal cliënten dat naar de bedrijfsarts verwezen werd bleef namelijk lager dan de initiatiefnemers vooraf hadden verwacht. Dit aantal varieerde tussen zes en 50 per gezondheidscentrum, met een gemiddelde van 26 verwijzingen. Dat niet vaker is verwezen, wordt toegeschreven aan het feit dat de participerende huisartsen vaak niet eraan dachten om in hun spreekuurcontacten naar problemen op het werk te vragen. Dit heeft mogelijk ermee te maken dat ze een relatie tussen de klachten van een cliënt en diens arbeidsomstandigheden niet altijd herkennen. 44 De inbreng van de bedrijfsarts heeft wel meerwaarde. Nauta en anderen 45 constateren dat de bedrijfsarts in de eerste lijn cliënten helpt om hun problemen scherper in kaart te brengen middels een multifactoriële probleemanalyse waarin ruim aandacht wordt besteed aan de factor arbeid. De huisarts komt hier tijdens diens spreekuurcontacten niet goed aan toe en heeft dikwijls nog te weinig oog voor de rol van werkgebonden factoren Relevante maatschappelijke ontwikkelingen De samenwerkingsprojecten aan het begin van deze eeuw kwamen tot stand in een periode dat het ziekteverzuim en de instroom in de WAO hoog waren. In dezelfde periode adviseerde de Commissie Donner tot verdere aanpassingen van de sociale zekerheid. 46 Het accent in de beoordeling zou moeten komen te liggen op het resterend arbeidsvermogen en niet langer op de beperkingen. In 2002 werd de Wet Verbetering Poortwachter (WVP) van kracht om snellere werkhervatting in eigen of vervangend werk te bevorderen bij ziekteverzuim. In 2006 kwam de wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA) tot stand ter vervanging van de WAO. 47 Deze wetswijzigingen droegen wel bij aan een daling van het ziekteverzuim en van het aantal arbeidsongeschikten, vermoedelijk mede omdat het politieke en maatschappelijke klimaat minder mild was geworden ten aanzien van het langdurig leven van een uitkering. In deze jaren werd in een veelheid van wetenschappelijke studies duidelijk dat maatschappelijke participatie belangrijk bijdraagt aan de kwaliteit van leven van mensen met een chronische ziekte of aandoening. Zowel bij de behandeling van psychische klachten als bij die van veel voorkomende klachten van het bewegingsapparaat ontstond de opvatting dat rust roest en dat graded activity het uitgangspunt moet zijn van de behandeling

26 51 Inactiviteit staat herstel in de weg. Het blijkt veel beter het werk al snel weer gedeeltelijk op te pakken en geleidelijk uit te breiden in uren dan te wachten tot sprake is van volledig herstel. Deze visie op behandeling en arbeidsre-integratie is terug te vinden in de richtlijnen van bedrijfsartsen, maar ook in die van huisartsen, psychologen en fysiotherapeuten en in samenwerkingsafspraken (LESA s) voor verschillende disciplines. Dit gemeenschappelijke uitgangspunt vereenvoudigt een eenduidig advies aan zieke werknemers, ook zonder onderling contact tussen bedrijfsarts en behandelaar. Een gevolg was ook dat de werkwijze van commerciële aanbieders van arbeidsgerichte zorg, zoals Winnock, de Gezonde Zaak en HSK, in snel tempo zijn overgenomen door de reguliere fysiotherapie en GGZ. Op hun beurt verwierven veel van de commerciële aanbieders de toestemming om voor kosten van de zorgverzekeraars te werken. Door allerlei maatregelen verdwenen de wachtlijsten in de zorg goeddeels. Het recht dat bedrijfsartsen verwierven om werknemers voor diagnose of behandeling te verwijzen wordt mede daarom maar weinig benut. Deze ontwikkelingen maakte het makkelijker om opnieuw met de huisartsen in gesprek te gaan over de noodzaak van een betere samenwerking met de bedrijfsarts. Bevordering van kwaliteit van leven door reactivering en stimuleren van maatschappelijke participatie ligt veel meer in het verlengde van wat huisartsen als hun kerntaken zien, dan het reduceren van ziekteverzuim. De aanvankelijk vrees voor voorrangszorg voor werknemers georganiseerd door de bedrijfsarts bleek voorbarig. Dit maakte de tijd rijp voor kleinschalige samenwerkingsprojecten waarbij een bedrijfsarts aan het werk ging in een gezondheidscentrum in de eerste lijn en waarbij de bedrijfsarts en huisarts als gelijkwaardige partners worden beschouwd met een complementaire expertise. 44 In 2005 en 2007 vond ook een aanpassing van de Arbowetgeving plaats. Werkgevers zijn niet langer verplicht om een gangbaar pakket van arbozorg af te nemen bij een arbodienst. Ook hoeven zij hun werknemers geen vrije toegang meer te bieden tot het spreekuur van een bedrijfsarts. Wel heeft de bedrijfsarts nog een rol bij verzuimbegeleiding in het kader van de WVP, maar in veel gevallen worden werknemers in eerste termijn gezien door een verzuimconsulent of case-manager. Deze functionarissen (met een heel wisselend niveau van opleiding en expertise) worden ingezet om kosten te reduceren, soms ook omdat deze aanpak zou bijdragen aan demedicalisering. Ook arbeidsdeskundigen hebben een grotere rol gekregen als adviseur op het gebied van arbeidsre-integratie. Door de deregulering van de Arbowet kwam de omzet van arbodiensten onder druk te staan. Dit werd versterkt door de economische crisis. Nogal wat bedrijfsartsen zijn zelfstandig gaan werken. Omdat er een ruim aanbod is aan arbodienstverlening en de concurrentie fel, kunnen werkgevers scherpe prijzen bedingen. Het gevolg is wel dat de bedrijfsarts maar een beperkt aantal uren krijgt voor zorg en advies, wat van invloed is op de kwaliteit van de dienstverlening. Dit is zeker het geval bij die bedrijven die met zekere regelmaat van arbodienst wisselen om een nog aantrekkelijker contract af te sluiten. Van een continuïteit van zorg voor zieke werknemers is dan geen sprake meer. Dit geldt ook voor adviezen met betrekking tot preventie. Vastgesteld moet worden dat de omvang en kwaliteit van dienstverlening waarop een werknemer beroep kan doen sterk varieert afhankelijk van het bedrijf waarbij hij of zij werkt. Op het gebied van preventie is in het afgelopen decennium meer aandacht ontstaan voor interventies gericht op het bevorderen van een gezonde leefstijl (de BRAVO-factoren bewegen, roken, alcohol, voeding en ontspanning) en een grotere vitaliteit en inzetbaarheid van werknemers. Mede door de deregulering van de Arbowet lijkt de belangstelling voor preventie via verbetering van materiële en immateriële arbeidsomstandigheden wat verminderd. Nu het economisch tegen zit, staan beide vormen van preventie in veel bedrijven onder druk. Ook ten aanzien van preventieve activiteiten geldt namelijk dat de omvang en inhoud ervan afhangt van de investering die werkgevers bereid zijn te doen, waardoor er forse verschillen zijn tussen wat werknemers op dit terrein geboden wordt. 26

27 Een ontwikkeling rond werk en inkomen die hier nog kort moet worden genoemd is de groei van het aantal zelfstandigen zonder personeel (zzp ers). Het gaat hierbij niet alleen om consultants en andere vrijgevestigde professionals, maar ook om mensen met een uitvoerende taak in bijvoorbeeld de bouw of de zorg. Deze mensen lopen een vergelijkbaar beroepsrisico als werknemers in loondienst, maar ze hebben tot dusver geen toegang tot arbeidsgeneeskundig advies. Voor een groeiende groep werknemers gebeurt er iets vergelijkbaars. Voor hen vervagen de grenzen tussen werk en privé vanwege de introductie van het nieuwe werken, waarbij men ook thuis of elders kan werken op momenten van eigen voorkeur. Dikwijls is men vrij of meer of minder uren te werken, zo lang de afgesproken prestaties maar worden waar gemaakt. Dit klinkt aantrekkelijker dan het is, want wie niet scherp kan onderhandelen over zijn taaklast komt zo gemakkelijk tot een forse werkdruk die goeddeels onzichtbaar blijft. De traditionele arbodienstverlening is nog sterk gericht op werknemers met een vaste werkplek en vaste werktijden waarvan de risico s in kaart te brengen zijn, en heeft nog geen adequaat antwoord op deze ontwikkeling Sterk naar Werk In de eerste generatie samenwerkingsprojecten zoals beschreven in paragraaf 2.8 ging het erom bedrijfsartsen en huisartsen meer met elkaar in contact te brengen. 30,31 Beide groepen artsen bleven echter op afstand van elkaar tijdens hun dagelijkse werk: de bedrijfsartsen deden hun werk binnen de arbodienst en bij bedrijven, de huisartsen binnen hun praktijkgebouw. De ambitie was onderling contact te bevorderen door de introductie van protocollen of formulieren om informatie uit te wisselen, of door gezamenlijke nascholing. In het NVAB-project de bedrijfsarts in de eerste lijn, beschreven in paragraaf 2.9, gingen zeven bedrijfsartsen verspreid over het land aan het werk in een eerstelijns gezondheidscentrum, en werd de bedrijfsarts geïntroduceerd als eerstelijns arts. Het doel was nu om samen cliënten te behandelen. Een belangrijk verschil met de eerdere samenwerkingsprojecten was dus het direct samenwerken onder één dak. Wat maakt Sterk naar Werk anders dan de bedrijfsarts in de eerste lijn? Bijzonder aan Sterk naar werk is allereerst het nadrukkelijk accent op empowerment en bevordering van zelfregie. Een tweede verschil is dat naast bedrijfsartsen nu ook arbeidsdeskundigen aan het werk gaan in de eerste lijn. Door de bottom-up benadering waarin gezondheidscentra zelf met een voorstel kunnen komen is bovendien een grotere variëteit aan initiatieven en werkwijzen mogelijk dan in het kader van de bedrijfsarts in de eerste lijn het geval was. Tot slot is een verschil dat Sterk naar Werk tot stand is gekomen dankzij een organisatie die het cliëntenbelang vertegenwoordigd (Welder) en een beroepsorganisatie van professionals (NVAB). In de volgende hoofdstukken zal worden beschreven hoe Sterk naar Werk verlopen is Literatuur 1. Veer G van der, Bosch L van den, Zwart K. Ziek, zwak en mondig. In: Gulden JWJ van der, Nauta AP (redactie). Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Nijhuis F. Werkmodel voor de werkende in control. Amsterdam: Welder, Hutschemaekers G, Tiemens B, Smit A. Weg van professionalisering. Paradoxale bewegingingen in de geestelijke gezondheidszorg. Wolfheze: GRIP, De Gelderse Roos, Ven L van der, Post Ma, Krumeich A, Witte L. Beter omgaan met perspectieven op revalidatie. Hoensbroek: irv, Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap, Solomon B. Black empowerment: social work in oppressed communities. New York: Columbia University Press, Narayan D. Empowerment. J Ambulatory Care Manage 2007;30: Saan H, Haes W de. Gezond effect bevorderen. Woerden: NIGZ,

28 8. Zimmerman MA, Warschausky S. Empowerment theory for rehabiliation research: conceptual and methodological issues. Rehabilitation Psychology 1998;43: Varekamp I, Verbeek JH, Dijk FJ van. How can we help employees with chronic diseases to stay at work? A review of interventions aimed at job retention and based on an empowerment perspective. Int Arch Occup Environ Health 2006;80: Jedeloo S, Leenders J. Zelfmanagement. Den Haag: Boom Lemma uitgevers, Lierop B van, Ven L van de, Schouten M, Janssen N, Cima R. Vrij baan Interim report. Hoensbroek: irv, Kenniscentrum voor Revalidatie en Handicap, Aujoulat I, Marcolongo R. Bonadiman L, Deccache A. Reconsidering patient empowerment in chronic illness: A critique of models of self-efficacy and bodily control. Soc Sci Med 2008;66: Ministerie van VWS. Programmatische aanpak van chronische ziekten, Den Haag: Ministerie van VWS, LAZ. Kort & Krachtig. Infokaart Zelfmanagement. Amsterdam: Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement, Leentjes AFG, Gans ROB, Schols JMGA, Weel C van. Handboek multidisciplinaire zorg. Utrecht: de Tijdstroom, Barlow J, Wright C, Sheasby A et al. Self-mangement approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Counsel 2002;48: Lorig K. Chronic disease self-management. A model for tertiary prevention. Am Behavioral Scientist 1996;39: Lorig KR, Holman H. Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Ann Behav Med 2003,26: Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;84: Bandura A. Health promotion by social cognitive means. Health Educ Behav 2004;31: Rumrill PD, Garnette M. Career adjustment via reasonable accommodations: the effects of employeeempowerment intervention for people with disabilities. Work 1997;9: Rumrill PD. Effect sofa social competence training program on accommodation request activity, situational self-efficacy, and Americans with disabilities act knowledge among employed people with visual impairments and blindness. J Vocational Rehabilitation 1999;12: Varekamp I. Empowerment of employees with a chronic disease. (proefschrift) Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Detaille SI, Gulden JWJ van der, Engels JA, Heerkens YF, Dijk FJH van. Using intervention mapping (IM) to develop a self-management program for employees with a chronic disease in the Netherlands. BMC Public Health (in press). 25. Amstel RJ van, Buijs PC. Voor verbetering vatbaar; de samenwerking tussen huis en bedrijfsarts bij sociaal medische begeleiding. Hoofddorp: NIA/TNO, Bakker RH, Krol B, Post D, Groothoff JW. Samen de medewerker genezen. Med Contact 1999;54: Buijs PC, Amstel RJ van, Dijk FJH van. Dutch occupational physicians and general practioners wish to improve cooperation. Occup Environ Med 1999;56: Hento I, Kaaij H. Samenwerking tussen bedrijfsarts n curatieve sector: optimisme en zorg. Tijdschr Bedrijfs Verzekeringsgeneesk 2000;8: LHV/NVAB. Convenant LHV en NVAB inzake samenwerking bij Sociaal Medische Begeleiding. Utrecht: LHV/NVAB, ZonMw. Bruggenbouwers gezocht. Uitdagende perspectieven voor de arbocuratieve zorg. Den Haag: ZonMw, Kroonen A. Arbocuratieve samenwerking: een probaat middel. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80: Somai T, Schellevis F, Burg JCM van der, Beek AJ van der. Visie van de huisarts op de samenwerking met bedrijfsartsen anno 2003 nog onveranderd. Tijdschr Gezondheidswet 2005;83: Venema A, Anema JR, Amstel RJ van et al. Samenwerking tussen huis- en bedrijfsartsen. Longitudinaal onderzoek naar aanleiding van regionale samenwerkingsprojecten. 28

29 34. Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothof JW. Arbocuratieve samenwerking: verslag van drie regionale projecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;81: Engels JA, Tigchelaar AP, Gulden JWJ van der. Arbocuratiee samenwerking: procesevaluatie van vijf regionale samenwerkingsprojecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;83: Heideman JMC, Engels JA, Gulden JWJ van der. Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen huisen bedrijfsarts. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80: Grond JThH. De scheiding tussen behandeling en controle. Tijdschr Soc Geneesk 1980;58: Genabeek J van. Voorgeschiedenis: de periode tot In: Boer WEL de, Houwaart ES (red). Geschiktheid gewogen. Claimbeoordeling en arbeidsongeschiktheid in Nederland Hoofddorp: TNO, Bakker R. De plaats van huisartsen en bedrijfsartsen. In: Lieshout PAH (redactie). Ziek en mondig op het werk. Dilemma s bij veranderende verhoudingen. Nieuwerkerk aan den IJssel: Gelling Publishing, Nauta N. Een vertrouwenskwestie? Over het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen. Proefschrift. Heerlen: Open Universiteit, Nauta AP, Grumbkow J von. Samenwerking en vertrouwen tussen huisartsen en bedrijfsartsen. Tijdschr Huisartsgeneesk 2001;18: Nauta AP, Grumbkow J von. Samenwerking van huisartsen en bedrijfsartsen: de invloed van positie, verantwoordelijkheid, afhankelijkheid en vertrouwen. Tijdschr Gezondheidswet 2002;80: Nauta AP, Grumbkow J von, Amstel RJ van, Venema A, Anema JR, Overzier PM. Psychologische veranderingen na regionale projecten om de samenwerking huisarts-bedrijfsarts te verbeteren. Tijdschr Gezondheidswet 2005;83: Nauta AP, Weel ANH. De bedrijfsarts als extra voorziening in de eerste lijn. Onderzoeksverslag. Utrecht: NVAB, Nauta N, Manders J, Weel A. De bedrijfsarts in de eerste lijn. In: Gulden JWJ van der, Nauta AP (redactie). Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Afstemmen van behandeling en werkhervatting. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Adviescommissie Arbeidsongeschiktheid (Commissie Donner). Werk maken van arbeidsongeschiktheid. Den Haag: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, Lettinga B. Reorganisatie en standaardisering ( ). In: Boer WEL de, Houwaart ES (red). Geschiktheid gewogen. Claimbeoordeling en arbeidsongeschiktheid in Nederland Hoofddorp: TNO, Klink JJL van der, Blonk RWB, Schene AH, Dijk FJH van. Reducing long-term sickness absence by an activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled design. Occup Environ Med 2003;60: Blonk RWB, Brenninkmeijer V, Lagerveld SE, Houtman ILD. Return to work: a comparison of two cognitive behavioural interventions in cases of work-related psychological complaints among the self-employed. Work Stress 2006;20: Staal JB, Hlobil H, Twisk J et al. Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;140: Hlobil H, Staal JB, Spoelstra M et al. Effectiveness of a return-to-work intervention for subacute low-back pain. Scand J Work Environ Health 2005;31:

30

31 3. Organisatie en professionals 3.1 Inleiding Sterk naar Werk bood regio s de mogelijkheid tot zorgvernieuwing in de eerste lijn met een dubbel accent: - Meer aandacht voor problemen op het terrein van werk, inkomen en maatschappelijke participatie door de introductie van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in het eerstelijns gezondheidscentrum. - Meer aandacht voor een manier van hulpverlenen die bijdraagt aan participatiebevordering en zelfmanagement (empowerment). Uit de literatuur over zorginnovatie is bekend dat zorgvernieuwing dikwijls een tijdrovend proces is. Dit bleek ook in eerdere projecten rond arbocuratieve samenwerking het geval. Professionals moeten bereid zijn om een oude manier van werken los te laten en zich een nieuwe werkwijze eigen te maken. Het kost ook tijd om tot samenwerking te komen met nieuwe partners, in dit geval de bedrijfsarts of de arbeidsdeskundige. Die tijd gaat niet alleen zitten in organisatorische aspecten van de zorgverandering. Professionals moeten elkaar ook leren kennen en gaan waarderen. Men moet elkaar zowel leren vertrouwen in persoonlijke zin als in professioneel opzicht (zie hoofdstuk 2). In het kader van Sterk naar Werk moeten de huisartsen - als voornaamste verwijzers - in hun korte spreekuurcontacten meer aandacht besteden aan mogelijke participatieproblematiek om te achterhalen wie baat kan hebben bij een verwijzing naar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Bovendien moeten zij ontdekken wat indicaties zijn voor verwijzing. De arbeidsdeskundigen en bedrijfsartsen moeten wennen aan nieuwe omstandigheden, waarin ze in contact komen met cliënten die deels andere problemen presenteren dan bij UWV of een arbodienst gebruikelijk is. Bovendien wordt nu gevraagd om op een empowerende manier te werken. Het eerste doel van dit hoofdstuk is om in kaart te brengen hoe de Sterk naar Werk initiatieven verlopen zijn en daar lessen uit te trekken met betrekking tot begunstigende en belemmerende factoren. Hierbij gaat het zowel om ontwikkelingen ten aanzien van de organisatie van de pilots als ten aanzien van de rol en de ervaringen van de professionals. Deze zijn zo nauw aan elkaar verwant dat het niet goed mogelijk is om ze apart te bespreken. Dit is des te meer het geval omdat de meest betrokken professionals vrijwel steeds ook verantwoordelijk zijn voor (een ruim deel van) de organisatorische aspecten. De begunstigende en belemmerende factoren in diverse fasen van de regioprojecten worden beschreven in de paragrafen 3.2, 3.3 en 3.4. Het tweede doel is te beschrijven hoe aandacht voor empowerment en zelfregie tot stand is gekomen in de projecten. Dit staat beschreven in paragraaf 3.5. De tekst is gebaseerd op informatie die is verkregen uit de start-, halverwege- en slotinterviews met regiodeelnemers. Deze interviews zijn uitgewerkt tot een verslag per regio. Deze verslagen waren het onderzoeksmateriaal voor dit hoofdstuk (op te vragen bij de auteurs). De verslagen zijn aangevuld met aantekeningen gemaakt tijdens het bijwonen van landelijke bijeenkomsten en uit telefoon- en verkeer met de regio s en de landelijke projectorganisatie. Daarnaast is gebruik gemaakt van de projectplannen en van verslagen en voortgangsrapportages van de Taakgroep Regio s. Voor een korte beschrijving van ieder regionaal initiatief verwijzen we naar bijlage 1. Aanvankelijk werd gepoogd de ontwikkelingen in te delen in vijf fasen die moeten worden doorlopen om tot een goed resultaat te komen: - De voorbereidingsfase waarin het projectvoorstel vorm moet krijgen en een goede inbedding van het project in de eerstelijn gegarandeerd moet zijn. Deze fase eindigt wanneer het projectvoorstel is goed gekeurd. 31

32 - De startfase waarin daadwerkelijk begonnen wordt en de plannen tot nieuwe, aanvullende dienstverlening geconcretiseerd moeten worden. Er is nu tijd voor een nadere kennismaking tussen de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige en de huisartsen en andere professionals in het gezondheidscentrum. De eerste verwijzingen naar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige komen tot stand. Voor een aantal praktische en organisatorische problemen moet werkenderwijs een oplossing worden gevonden. - De uitvoeringsfase waarin men een oplossing heeft gevonden voor enkele zaken die in de startfase nog moeizaam verliepen. Er is nu geregeld contact tussen de huisartsen en de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige wat leidt tot een geregelde stroom van verwijzingen. - Kenmerkend aan Sterk naar Werk is dat de subsidie voor het eerste jaar gegarandeerd is. Vervolgfinanciering moet echter zelf worden geregeld gedurende het projectjaar. Daarom wordt ook de continueringsfase onderscheiden waarin aandacht wordt besteed aan het verwerven van vervolgfinanciering. - Gaat alles goed, dan wordt vervolgfinanciering gevonden en kan de aandacht weer vooral uitgaan naar de uitvoering. De vervolgfase heeft dan ook het karakter heeft van de uitvoeringsfase, maar nu met nieuwe, externe financiering. Tijdens de uitwerking bleek dat deze indeling niet voldeed. De grens tussen de startfase en de uitvoeringsfase is namelijk niet scherp te trekken. Er blijkt sprake van een geleidelijke ontwikkeling. Ook is er geregeld een overlap van fasen, met name van de uitvoeringsfase en de continueringfase. De regio s moeten immers al snel van start om de vervolgfinanciering veilig te stellen. Bij het schrijven van dit hoofdstuk is daarom een driedeling gehanteerd: de fase waarin de voorbereiding plaats vond, de fase van daadwerkelijke implementatie van de beoogde zorginnovatie en de fase waarin het accent ligt op de continuering daarvan op basis van vervolgfinanciering. Voor een goed beeld van het verloop van Sterk naar Werk is van belang te beseffen dat er een periode van elf maanden zit tussen de start van de eerste regio (Noordwijk, januari 2009) en de laatste regio (Hardenberg, december 2009). De regio s verkeerden dus op verschillende momenten in een bepaalde fase. 3.2 De voorbereidingsfase We besteden allereerst aandacht aan de voorbereidingsfase waarin het projectvoorstel vorm moet krijgen en een goede inbedding van het project in de eerste lijn gegarandeerd moet zijn. De onderzoeksvraag luidt: Wat zijn de voornaamste begunstigende en belemmerende factoren in de voorbereidingsfase? Deze vraag wordt eerst beantwoord. Daarna volgt een beschrijving van de voornaamste bevindingen met betrekking tot de voorbereidingsfase, waarop de antwoorden zijn gebaseerd. De volgende begustigende factoren lijken van belang voor een vlot verloop van de voorbereidingsfase: - Het initiatief voor deelname aan Sterk naar Werk ligt bij het gezondheidscentrum. Dit is gunstig omdat de huisartsen dan vanaf het begin positief staan tegenover het initiatief en er dikwijls een grotere groep mensen betrokken is bij het schrijven van een projectplan. - Een voorgeschiedenis van al bestaande (arbocuratieve) samenwerking lijkt om dezelfde reden positief te werken. - Voor veel regio s vormde het schrijven van een projectplan een flinke inspanning. Het blijkt van waarde wanneer de manager van een gezondheidscentrum of een stafmedewerker van de ROS meedenkt. Gezien hun achtergrond zijn zij beter in staat om een zakelijke notitie met begroting te schrijven dan de gemiddelde zorgprofessional. - In de regio s waar een team aan het werk, in plaats van één persoon, verliep de voorbereiding vlotter. Dit heeft te maken met een verdeling van de werklast over meerdere personen, maar ook met de inzet van 32

33 verschillende kwaliteiten waaronder het zakelijke perspectief dat bijvoorbeeld de manager van het gezondheidscentrum inbrengt. Belemmerende factoren zijn: - Als het initiatief tot samenwerking van buiten het gezondheidscentrum komt, verloopt de voorbereiding moeizamer dan wanneer het initiatief vanuit het gezondheidscentrum komt. - Een externe partij moet veel alleen doen bij het schrijven van een projectplan omdat een samenwerkingsrelatie met de huisartsengroep nog tot stand moet komen. - Wat betreft de ondersteuning kan worden opgemerkt dat er in aanvang nog veel ontwikkelwerk was voor de projectorganisatie en de Taakgroep Regio s. De regio s die eind 2008/begin 2009 in de voorbereidingsfase zaten, hebben veel ontwikkelingswerk moeten doen. Hiervan hebben regio s die later van start zijn gegaan kunnen profiteren, wat doorgaans resulteerde in een kortere voorbereidingsfase Wie neemt het initiatief? Het eerste contact tussen de projectorganisatie en de initiatiefnemers in de regio s is op verschillende manieren gelegd. Dit gebeurde onder meer via presentaties op contactdagen van beroeps- en belangenorganisaties, nieuwsbrieven en mond-op-mond reclame. In tabel 1.1 in hoofdstuk 1 staat weergegeven welke partij het initatief nam en of sprake was van eerdere ervaringen met (arbocuratieve) samenwerking. Uit deze tabel komt naar voren dat grofweg drie typen projecten zijn te onderscheiden: regio s waar professionals uit het gezondheidscentrum het initiatief namen, regio s waar een externe bedrijfsarts of arbeidsdeskundige contact zoekt met een gezondheidscentrum om daar aan de slag te gaan en regio s (Noordwijk, Malden) waar het huidige initiatief al een voorgeschiedenis heeft. In deze regio s was het gezondheidscentrum steeds betrokken bij het initiatief. Voor Veldhoven geldt dat de bedrijfsarts al ervaring had met arbocuratieve samenwerking, maar dat het een ander gezondheidscentrum betrof. De bedrijfsarts in Helmond was wel al werkzaam op de locatie, maar had nog geen samenwerkingsrelatie met de medewerkers van het betreffende gezondheidscentrum. In de regio s waar het initiatief kwam vanuit een gezondheidscentrum was de voorbereidingsfase meestal korter en de start duidelijker afgebakend. De initiatiefnemers in de gezondheidscentra onderkenden zelf een duidelijke behoefte aan zorgvernieuwing en moesten voor de uitvoering vooral op zoek naar een bedrijfsarts die wilde participeren: het initiatief werd immers al breed gedragen in het gezondheidscentrum. Haaksbergen, Landgraaf en Malden zijn voorbeelden van regio s waar de huisartsen het initiatief vanaf het begin steunden. Uit de gesprekken komt naar voren dat de werklast hier meestal over meerdere personen kon worden verdeeld, waaronder in een aantal gevallen de manager van het gezondheidscentrum of een projectmanager. Onder andere in Landgraaf werd een projectteam samengesteld met een huisarts, een bedrijfsarts en een externe projectmanager, met secretariële ondersteuning. Hierdoor kon iedereen doen waar hij of zij goed in is en werd snel een goed resultaat geboekt. Hoewel in Deurne het initiatief van de huisartsen kwam, duurde de voorbereidingsfase lang: meerdere actoren (huisarts, bedrijfsarts, externe projectleider, vertegenwoordiger van gemeente Deurne) waren erbij betrokken. Bijeenkomsten plannen ging moeizaam en de besluitvorming liep traag. In regio s van het tweede type, waar professionals zelf op zoek zijn gegaan naar samenwerkingspartners (wat geldt voor alle regio s waar arbeidsdeskundigen werkzaam zijn) moest veel meer werk verzet worden: de geïntervieuwden gaven aan dat zij veel tijd nodig hadden om in een gezondheidscentrum de juiste contacten te leggen, de huisartsen te vertellen welke diensten zij konden bieden en hen te overtuigen van de meerwaarde daarvan. Ook moesten zij bijna alle voorbereidende werkzaamheden vrijwel alleen verzetten. Dit leidde tot een lange voorbereidingsfase. 33

34 3.2.2 Ervaring met samenwerking of innovatieprojecten In zes regio s was sprake van eerdere ervaring met samenwerkingsprojecten (tabel 1.1). In drie gevallen (Malden, Noordwijk, Veldhoven) ging dit ook specifiek om arbocuratieve samenwerking. Zo werkte in Noordwijk al langere tijd een bedrijfsarts die al betrokken was bij het eerdere project de bedrijfsarts in de eerste lijn. Toen is al veel ervaring opgedaan: Zonder dat eerdere project was dit project niet mogelijk geweest. Als je elkaar niet leert kennen en vertrouwen, dan draag je een patiënt niet vlug over. De bedrijfsarts die werkzaam is in Veldhoven heeft ook geparticipeerd in de bedrijfsarts in de eerste lijn, maar dan wel in een andere praktijk. Dat maakte veel uit: Ik heb al een bepaalde leerslag gemaakt en kon daardoor de verwachtingen naar huisartsen beter verwoorden. In Breda kwam het initiatief van een bedrijfsarts die ook als antroposofisch arts werkzaam was in het gezondheidscentrum. Deze eerdere ervaring droeg bij aan een relatief vlotte start. Men kent elkaar al, er is een bredere basis voor het initiatief en er is daardoor sprake van samenwerking bij de voorbereiding. In Landgraaf bestond nog geen samenwerkingsrelatie met de bedrijfsarts, maar de huisartsen uit dat gezondheidscentrum zijn wel gewend intensief samen te werken met diverse disciplines. De geïnterviewde huisarts gaf aan dat men gewend is de zorg aan een andere discipline over te dragen: Iedereen werkt hier samen, dat is het beste voor de cliënt. Geconcludeerd kan worden dat in regio s waar al andere samenwerkingsverbanden bestonden, de implementatie van Sterk naar Werk gemakkelijker verliep. De voornaamste verwijzers (de huisartsen) zijn gewend aan het inschakelen van andere professionals bij de zorg. Het merendeel van de geïnterviewde professionals beschouwt het gezondheidscentrum waar zij werkzaam zijn als een centrum dat open staat voor innovatie: de professionals in Amsterdam-Osdorp en Hardenberg gaven aan dat dit een van de redenen was om juist met het betreffende gezondheidscentrum te gaan samenwerken. De verwijzingen kwamen in deze regio s echter niet vlot op gang: open staan voor innovatie is blijkbaar niet voldoende om tot een vruchtbare samenwerking te komen. Daarnaast is er ook een keerzijde aan open staan voor innovatie. Gezondheidscentra met veel aandacht voor zorginnovatie zoals Noordwijk, nemen vaak tegelijkertijd deel aan meerdere projecten. Hierdoor bestaat het gevaar dat deze elkaar verdringen. Omdat professionals zelf vaak vooral betrokken zijn bij één van de lopende projecten in het gezondheidscentrum, kan dit ertoe leiden dat ze minder tijd en aandacht hebben voor andere initiatieven. In Noordwijk, waar twee of drie huisartsen verantwoordelijk zijn voor vrijwel alle verwijzingen, lijkt dit een verklaring voor het aanzienlijk verschil in verwijsgedrag tussen de huisartsen. Ook speelt mee dat initiatieven in de eerstelijn meestal tijdelijk zijn. In Hardenberg hoorden we dat dit huisartsen kan ontmoedigen om mee te werken aan een project omdat er onvoldoende continuïteit is. In Haaksbergen gaf men aan dat werkgevers in de regio niet zijn benaderd om gebruik te maken van het project omdat de continuïteit niet gegarandeerd kon worden Projectplan en ondersteuning Om in aanmerking te komen voor subsidie moest een regio een projectplan aan Sterk naar Werk voorleggen. Onze indruk is dat het in aanvang langer duurde om een definitief plan goedgekeurd te krijgen dan in de periode daarna, mede omdat het aanvankelijk langer zoeken was naar een goede vorm van de projectvoorstellen, ook voor de leden van de Taakgroep Regio s die hierin een adviserende en ondersteunende functie hadden. In de eerste periode moest een antwoord worden gezocht op vragen over de gewenste vorm en inhoud van het projectplan en de begroting, de rol van het SROI onderzoek (Social Return on Investment) en de verdere verplichtingen van de regio s. Noordwijk was de eerste regio die van start ging en had daarmee een koplopersrol. Het projectplan is diverse malen herschreven omdat de eisen waaraan het moest voldoen nog niet duidelijk waren. Eén van de arbeidsdeskundigen gaf aan dat het bovendien lang onduidelijk was welke plek de arbeidsdeskundige discipline 34

35 binnen Sterk naar Werk zou krijgen. Mede daarom duurde het lang voordat de projectplannen vanuit deze discipline werden goed gekeurd. Initiatiefnemers die hun tekst verscheidene malen moesten herzien, gaven aan de voorbereidingsfase ontmoedigend te vinden omdat deze veel tijd kostte en het herhaaldelijk aanpassen van de tekst frustratie opleverde. De regio s die later startten, oordelen positiever over de ondersteuning door de Taakgroep Regio s in de startfase, dan de regio s in de beginperiode gestart zijn. Het projectplan van Noordwijk zoals dat tot stand is gekomen in samenwerking met de Taakgroep Regio s is als format gebruikt voor daaropvolgende plannen in andere regio s, bijvoorbeeld in Hardenberg. Bij een vergelijking van de projectplannen van de verschillende regio s valt ons op dat deze op sommige onderdelen grote overeenkomsten vertonen, vooral bij de passages over empowerment en de projectevaluatie. Deze zijn soms letterlijk overgenomen uit teksten van de projectorganisatie en eerdere projectplannen. Een andere reden waarom het schrijven van een projectplan niet altijd vlotte is, dat dit geen onderdeel van het normale takenpakket is van de meeste artsen en arbeidsdeskundigen. Hun affiniteit ligt bij de interactie met de cliënt en niet bij het opstellen van beleidsstukken en begrotingen. In steeds meer gezondheidscentra is een manager aanwezig, die hierbij ondersteuning kan bieden, vaak op basis van eerdere ervaring. Dit was ook het geval bij twee van de Sterk naar Werk regio s (Noordwijk en Haaksbergen): de managers daar hebben een belangrijke rol gespeeld bij het doorlopen van de voorbereidingsfase. Hun inbreng was vooral waardevol bij het opstellen van het projectplan. In Landgraaf en Deurne waren externe projectmanagers betrokken en deze hebben zich meer bezig gehouden met het schrijven van het projectplan dan de professionals. De bedrijfsarts/projectleider in Ruurlo had tijdens zijn eerdere werkzaamheden als bedrijfsarts al veel projectervaring opgedaan. Dit hielp hem om snel een adequaat projectvoorstel te schrijven. In Zuidoost Nederland heeft Robuust een grote rol gespeeld. Robuust steunt en stimuleert met gelden van de zorgverzekeraars innovatie en onderzoek in de eerste lijn. Robuust heeft een organisatorische en financiële bijdrage heeft geleverd aan de regio s Landgraaf, Malden, Veldhoven en Helmond. De betrokkenheid van Robuust betekende dat de genoemde regio s meer financiële armslag hadden, hulp kregen bij het schrijven van de projectplannen (de plannen van Malden en Landgraaf waren vrijwel identiek), maar ook rekening moesten houden met aanvullende eisen vanuit Robuust. Geconcludeerd kan worden dat wanneer de manager van een gezondheidscentrum, een externe projectleider of een stafmedewerker van de ROS betrokken is bij het schrijven van een project, dit sneller tot stand komt. 3.3 De implementatiefase In de volgende paragrafen wordt besproken wat speelde in de startfase en uitvoeringsfase. De onderzoeksvraag luidt: Wat zijn de voornaamste begunstigende en belemmerende factoren tijdens de implementatie? Deze vraag wordt eerst beantwoord, daarna volgt een beschrijving van de voornaamste bevindingen met betrekking tot de implementatiefase. Begunstigende factoren zijn: - Daar waar de huisartsen nauw betrokken waren bij het tot stand komen van een Sterk naar Werk initiatief wordt gemakkelijker verwezen. - De kenmerken van de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen die meedoen aan Sterk naar Werk. Zij vormen een groep ervaren en gemotiveerde professionals. Zij zeggen dat lang niet iedere collega geschikt zou zijn 35

36 voor het werk in de eerste lijn. Dit doet behalve op doorzettingsvermogen en inzet ook een groot beroep op communicatieve vaardigheden. Tijd blijkt op verschillende manieren een belemmerende rol te spelen: - De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige is maar een beperkt aantal uren per week in het gezondheidscentrum, zodat maar weinig gelegenheid bestaat tot persoonlijk contact met de huisartsen en andere verwijzers. - Zij hebben ook een ruim aantal andere verplichtingen in het kader van Sterk naar Werk. Een projectjaar lijkt lang, maar is zo voorbij wanneer je maar één of twee dagdelen per week beschikbaar bent, is de ervaring van de betrokkenen. Een projectperiode van een jaar blijkt erg kort. - Voor de huisartsen vormt hun beperkte spreekuurtijd een belemmering om vragen te stellen naar problematiek rond arbeid, inkomen en maatschappelijke participatie. Hierdoor wordt niet altijd gesignaleerd dat een cliënt baat zou hebben bij verwijzing. - De huisartsen weten in aanvang niet goed bij welke indicaties verwijzing zinvol is. Ze zeggen van hun ervaringen rond verwijzingen te leren, maar ook voor hen is de projectduur van een jaar kort om tot een andere manier van werken te komen. Gedragsverandering kost tijd. - Voor de huisartsen die in aanvang terughoudend zijn, speelt dat ze pas gaan verwijzen wanneer er voldoende vertrouwen is ontstaan in de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Omdat juist verwijzingen en de terugkoppeling hiervan bijdragen aan het ontstaan van vertrouwen, kost het de nodige tijd om tot geregelde samenwerking te komen wanneer men zich in aanvang gereserveerd opstelt. Een projectperiode van een jaar blijkt hiervoor (te) kort. - Het tijdelijke karakter van projecten maakt dat sommige huisartsen huiverig zijn om aan nieuwe projecten deel te nemen: voordat men gewend is aan de nieuwe vorm van werken loopt het project vaak ten einde. Ook heeft het tijdelijke karakter het aantal verwijzingen tegen het einde van het project beperkt: omdat de continuïteit van de begeleiding niet gegarandeerd kon worden, zijn sommige huisartsen gestopt met verwijzen De aftrap In alle gezondheidscentra behalve Amsterdam-Osdorp (wegens onverwachte omstandigheden) is een startbijeenkomst gehouden om op deze manier officieel van start te gaan en dat de buitenwereld kenbaar te maken. Tegelijkertijd bood dit ook de mogelijkheid om alle op locatie werkzame professionals (en soms ook betrokkenen uit de regio, maar van buiten het gezondheidscentrum) op een leuke manier te informeren over wat er stond te gebeuren. De startbijeenkomsten vielen niet altijd samen met het begin van het doorverwijzen van cliënten, maar meestal wel rond dat moment. De opkomst bij de bijeenkomsten was goed en onze indruk is dat ze steeds in een prettige sfeer verliepen. Helaas is het voor geen van de startbijeenkomsten gelukt om deze tijdig geaccrediteerd te krijgen. Accreditatiepunten blijven een beproefd instrument om drukbezette professionals te stimuleren tot deelname. De meeste startbijeenkomsten vonden in de vooravond plaats op een locatie in (de buurt van) het gezondheidscentrum. Hierdoor konden belangstellenden direct na hun werk deelnemen aan de bijeenkomst, in combinatie met een avondmaaltijd. Gedurende de bijeenkomsten kwamen verschillende onderwerpen aan bod: wat gaat er in de regio gebeuren, wat is de rol van de nieuwe professional, wat is Sterk naar Werk en wat verstaan we onder empowerment of zelfregie? Hierbij werd gebruik gemaakt van de oefening Leen zonder Been, waarbij de aanwezigen een situatie na moeten spelen waarin een cliënt (Leen zonder Been) verschillende hindernissen moet overwinnen. Deze oefening vormt een goede inleiding op het belang van goede samenwerking, het tijdig herkennen van de wensen van een cliënt en de waarde van een activerende benadering. 36

37 3.3.2 Praktische perikelen Dat de officiële aftrap was gegeven, betekende niet automatisch dat alles nu in kannen en kruiken was voor de nieuwe professional. Er zijn veel zaken die goed geregeld moeten zijn voordat een stabiele stroom verwijzingen op gang komt. Omdat de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige maar één of twee dagdelen per week beschikbaar had voor Sterk naar Werk, ging veel van de beschikbare tijd op aan andere zaken dan spreekuurcontacten: de kennismaking met de medewerkers van het gezondheidscentrum, uitleg over de categorie cliënten die baat heeft bij verwijzing naar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige, bekendmaking van de bereikbaarheid en werktijden, regelen van voorzieningen op de werkplek et cetera. Professionals geven aan dat vooral ook aandacht is besteed aan hoe de verwijzing en terugkoppeling moest plaatsvinden. Enkele regio s zijn gaan werken met een verwijsformulier dat door huisartsen of andere verwijzers kon worden ingevuld met korte informatie over de cliënt. Ook was het zoeken naar de wijze van terugkoppeling. Elke regio heeft uiteindelijk een oplossing gevonden, waarbij een enkele regio wel aangeeft dat elektronische verwijzingen en terugkoppelingen toch een verbetering zouden zijn ten opzichte van de papieren werkwijze. In sommige gezondheidscentra viel de start van het project samen met de vaccinatiecampagne voor de Mexicaanse griepepidemie, waardoor er in het gezondheidscentrum weinig aandacht en tijd was voor Sterk naar Werk De eerste verwijzingen Er waren grote verschillen per gezondheidscentrum in de snelheid waarmee de verwijzingen op gang kwamen (tabel 3.1). In sommige gevallen (zoals Malden) leidde de extra aandacht rond de startbijeenkomst tot een redelijk aantal verwijzingen dat na enkele weken terugliep. In andere regio s nam het aanval verwijzingen juist langzaam toe. Dit was vooral het geval in regio s waar het initiatief kwam van een professional van buiten het gezondheidscentrum (bijvoorbeeld Amsterdam-Osdorp, Haarlem, Hardenberg, Ruurlo). In verschillende regio s zijn initiatieven ontstaan om ook andere disciplines te laten verwijzen (zie tabel 1.1). De arbeidsdeskundige in Amsterdam Osdorp slaagde er beter in contact te leggen met andere disciplines zoals maatschappelijk werk, dan met de huisartsen. Ruim 95% van alle verwijzingen binnen Sterk naar Werk is echter afkomstig van de huisartsen. In de meeste gezondheidscentra vonden de huisartsen rechtstreekse toegankelijkheid van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige een te grote stap (zie tabel 1.1). In Veldhoven werd als reden genoemd dat huisartsen toch graag hun poortwachtersfunctie willen bewaken en de regie over de zorg voor cliënten in handen houden. Alleen in Landgraaf zag men dit gaandeweg het projectjaar niet meer als probleem. Omdat het aantal verwijzingen in de meeste regio s achterbleef bij de verwachtingen, zijn er diverse initiatieven geweest om hier verandering in te brengen. Het gaat hier bijvoorbeeld om het verspreiden van stickers en posters of een extra informatiebijeenkomst rond Sterk naar Werk, maar ook om het herhaaldelijk persoonlijk benaderen van mogelijke verwijzers (zie tabel 3.1). In de meeste gevallen leidde dit tot een kortstondige toename van het aantal verwijzingen, maar niet tot een structurele stroom van cliënten. 37

38 Tabel 3.1 Overzicht van verloop van verwijzingen en activiteiten om meer verwijzingen te krijgen. Regio Verloop van verwijzingen Activiteiten Almere Kwam moeizaam op gang, Voorlichtingsmateriaal uitdelen aan huisartsen geen stabiele stroom bereikt Amsterdam Kwam moeizaam op gang, Korte casusbeschrijvingen via postvakjes verspreiden Osdorp matig stabiele stroom bereikt Breda Voldoende deelnemers voor groepsprogramma Folders aan cliënten uitdelen Deurne Haaksbergen Haarlem Hardenberg Kwam moeizaam op gang, geen stabiele stroom bereikt Kwam redelijk op gang, stabiele stroom bereikt, maar onder verwachting Kwam moeizaam op gang, geen stabiele stroom bereikt Kwam moeizaam op gang, geen stabiele stroom bereikt Bezoeken van bijeenkomsten van huisartsen, folders en brieven verspreiden, column in regionaal weekblad Bedrijfsarts loopt binnen bij huisartsen, posters in wachtkamer Langs gaan bij verwijzers, inloopspreekuur geopend zodat cliënten directe toegang kregen Helmond Landgraaf Malden Noordwijk Ruurlo Veldhoven Kwam moeizaam op gang, geen stabiele stroom bereikt kwam snel op gang, stabiele stroom Kwam snel op gang, zakte daarna in Kwam redelijk op gang, stabiele stroom bereikt, maar onder verwachting Kwam moeizaam op gang, geen stabiele stroom bereikt Kwam moeizaam op gang, geen stabiele stroom bereikt Folders verspreid Uitzendingen op locale radio en tv, uitgeroepen tot KNMG best practice in de regio (beiden leidden tot aanmeldingen van cliënten van andere praktijken) Vier multidisciplinaire patiëntbesprekingen zijn georganiseerd, posters in wachtkamer, bedrijfsarts loopt binnen bij huisartsen Afspraken maken met huisartsen ( consult laten inplannen), stickers voor op monitor, posters in wachtkamer, landelijke media (Radio 1), contacten via virtuele netwerken met zzp ers Geen activiteiten Aantal verwijzingen Het totaal aantal verwijzingen per regio is nog niet goed te vergelijken omdat de regio s die later zijn gestart nog geen vol jaar actief zijn. Daar zullen dus nog meer verwijzingen volgen. Bij het beoordelen van de gegevens in tabel 3.2 moet hiermee rekening worden gehouden. In deze tabel wordt het aantal door de professionals ingevulde registratieformulieren gebruikt als maat voor het aantal nieuwe cliënten dat is gezien door de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. In vrijwel alle regio s zijn activiteiten ontplooid om verwijzingen op gang te krijgen (zie ook de paragraaf hiervoor), maar ook om de verwijzingen op gang te houden. Ook wanneer het project langer loopt blijkt dit nodig. Een uitzondering hierop vormt de regio Landgraaf: daar is het spreekuur altijd goed gevuld. Dat continue aandacht nodig is, is een duidelijke indicatie dat (een deel van) de huisartsen nog niet vanzelfsprekend aandacht heeft voor arbeidsgebonden problematiek en het dagelijks functioneren van de cliënt of er niet toe komt hier tijd voor in te ruimen. 38

39 Tabel 3.2 Aantal registratieformulieren per regio Regio Startdatum Registratieformulieren Almere april Amsterdam Osdorp* # augustus augustus Deurne # maart Haaksbergen mei Haarlem* november Hardenberg # december Helmond # oktober Landgraaf* juli Malden mei Noordwijk januari Ruurlo # augustus Veldhoven # oktober * Het betrof hier een combinatie van registratieformulier en vragenlijst. # In deze regio s was eind april 2010 het projectjaar nog niet voorbij, het moment dat de formulieren geteld In Breda werd een trainingsprogramma aangeboden aan een beperkte groep deelnemers. Het aantal waarop werd gemikt is bereikt. Hiervoor worden verschillende verklaringen genoemd: sommige regio s (Noordwijk, Amsterdam-Osdorp) nemen aan verschillende projecten tegelijkertijd deel die om aandacht concurreren. De meeste huisartsen hebben daarnaast een vol, druk spreekuur en een veelheid aan andere taken, waardoor de tijd ontbreekt om aandacht te besteden aan arbeid en maatschappelijke participatie. Ook hebben huisartsen eigen gewoonten: wanneer ze bijvoorbeeld gewend zijn mensen met een burnout naar de psycholoog te verwijzen en mensen met problemen op het werk naar maatschappelijk werk, en daar goede ervaringen mee hebben, is er weinig reden om deze routine te veranderen wanneer er een nieuwe hulpverlener in het gezondheidscentrum bijkomt. Uit de gesprekken komt niet naar voren dat cliënten geregeld zelf vragen om een verwijzing naar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige, ook niet wanneer ze door posters in de wachtkamer kunnen weten dat zo n verwijzing mogelijk is. Het aantal verwijzingen lijkt niet groot wanneer dit wordt afgezet tegen het totaal aantal spreekuurcontacten van de huisartsen en de beschikbare spreekuurcapaciteit van de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen (een of twee dagdelen per week). Uit een uitdraai van de spreekuurcontacten in Noordwijk (gebaseerd op de spreekuurgegevens die door de huisartsen, huisartsen in opleiding, praktijkondersteuners en de bedrijfsarts zijn vastgelegd in het HIS) blijkt dat de bedrijfsarts in 2009 minder dan 1% van de cliëntcontacten (inclusief vervolgcontacten) van het gezondheidscentrum verzorgde (111 op een totaal van ). In deze periode werden 65 cliënten naar de bedrijfsarts verwezen uit een totaal van 8915 spreekuurbezoekers. Ten gunste van Sterk naar Werk pleit echter dat het aantal verwijzingen substantieel hoger ligt dan wat eerder werd bereikt in het in veel opzichten vergelijkbare project de bedrijfsarts in de eerste lijn. Noordwijk zat toen hoog met 48 verwijzingen in een jaar en kwam tijdens de hele duur van Sterk naar Werk op 79. Ook de bedrijfsarts werkzaam in Veldhoven was betrokken bij bedrijfsarts in de eerste lijn en zij gaf tijdens het interview aan in Sterk naar Werk meer verwijzingen te hebben gekregen dan in het eerdere project. Twijfels over de continuïteit van de dienstverlening hebben mogelijk ook een rol gespeeld in het aantal verwijzingen. Uit de regio s Haaksbergen, Landgraaf en Malden kwamen signalen dat verwijzers huiverig zijn mensen door te sturen naar de bedrijfsarts, als ze niet zeker weten of de nieuwe hulpverlener aanwezig zal blijven en de begeleiding kan afronden. Dit kan zeker een rol spelen tegen het einde van de projectperiode in een regio. 39

40 Vrijwel alle geinterviewde professionals gaven aan dat het verwerven van verwijzingen een kwestie is van een lange adem, blijven volhouden en contact blijven zoeken. Er moet dus continu worden geïnvesteerd in de samenwerking voordat deze echt goed is geborgd. We concluderen dat het verwijzen van cliënten naar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige het karakter van een leerproces en van gedragsverandering heeft. De huisarts moet het belang ervan gaan herkennen en moet ook ontdekken bij welk soort problematiek het advies van de nieuwe collega een meerwaarde heeft. Dit leerproces verloopt sneller als er goede terugkoppeling kan plaatsvinden. Op dat moment ontstaat ook meer een situatie waarin professionals samenwerken in plaats van naast elkaar werken in hetzelfde gebouw. In verschillende regio s geven de huisartsen aan dat zij door de terugkoppeling van de bedrijfsarts veel meer zijn gaan letten op ziekmakende factoren in de werk- en leefomgeving van de patiënt en dat ze de sociale wetgeving beter hebben leren kennen. Ook waarderen zij de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige als consulent: wanneer ze weten hoe ze een werkgebonden probleem moeten aanpakken, kunnen ze dit zelf bespreekbaar maken in het eerstvolgende contact met een cliënt en is een verwijzing niet meer nodig Samenwerking Uit de gesprekken met de professionals komt naar voren dat de mate en manier van samenwerking sterk verschilden tussen de gezondheidscentra. Dit had onder meer te maken met de achtergrond van de initiatiefnemer (van binnen of buiten het gezondheidscentrum) en met de projectopzet. Zo verschillen bijvoorbeeld de mogelijkheden om werkafspraken te maken in het gezondheidscentrum. Voor initiatiefnemers van buiten was het lastiger om gebruik te kunnen maken van de voorzieningen van het gezondheidscentrum, zoals ICT-ondersteuning en hulp van het front- en backoffice. Onder meer in Noordwijk en Landgraaf kreeg de bedrijfsarts dezelfde ondersteuning als de huisartsen. Op initiatief van de huisartsen kon de bedrijfsarts in deze regio s (na toestemming van de cliënt) werken in het huisartsen informatiesysteem (HIS) en werden de spreekuurafspraken zoveel mogelijk gepland door de praktijkassistenten. Hierdoor kon de bedrijfsarts zich primair richten op het verlenen van zorg en was deze goed geïnformeerd over de medische geschiedenis van de cliënten. De ervaringen met toegang tot het HIS voor de bedrijfsarts waren overwegend positief: ook zonder direct onderling contact was wederzijdse informatie uitwisseling mogelijk tussen huisarts en bedrijfsarts. In de meeste andere regio s kon de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige om verschillende redenen niet werken in het HIS. Dit had soms logistieke oorzaken, soms wilde de professional liever met een eigen systeem werken en soms wilden de huisartsen hun nieuwe collega nog geen toegang geven tot het HIS vanwege privacyoverwegingen. Om de samenwerking te verbeteren staken de professionals veel tijd in het opbouwen van persoonlijk contact, want alleen de geregelde aanwezigheid in het gezondheidscentrum is onvoldoende. De nieuwkomers gaven aan zo veel mogelijk te participeren in activiteiten en bijeenkomsten in het gezondheidscentrum, proberen aanwezig te zijn in de koffiepauzes, even binnen te lopen bij een ander en een enkeling verspreidde korte, duidelijke informatie over de nieuwe verwijsmogelijkheid (zie tabel 3.2). Hierbij moet worden bedacht dat de nieuwkomer maar een of twee dagdelen per week aanwezig was en geregeld afwezig was vanwege landelijke activiteiten in het kader van Sterk naar Werk, nascholing, vakantie of ziekte. Er was geen direct contact met werknemers die op andere dagen werkten. Huisartsen en professionals uit andere disciplines die wel op dezelfde dag werkten deden spreekuur, reden visite of hadden andere verplichtingen buiten het gezondheidscentrum. Ook met hen was er dus niet wekelijks contact. Dat persoonlijk contact van invloed is en dat het tijd kost om aan elkaar te wennen blijkt uit het volgende voorbeelden: In Haaksbergen, Hardenberg, Helmond en Malden verwezen de artsen en paramedici die op dezelfde locatie werken als de nieuwe professional meer dan de collega s werkzaam op andere locaties. In Veldhoven geldt echter het omgekeerde: de meeste verwijzingen kwamen van het gezondheidscentrum waar 40

41 de bedrijfsarts niet werkte. Dit wordt verklaard uit het feit dat men op die locatie al meer gewend is aan samenwerking, terwijl het gezondheidscentrum waar de bedrijfsarts een spreekkamer gebruikte net was opgericht. Men had nog te maken met verhuisperikelen en moest nog leren samenwerken. In het andere gezondheidscentrum waren de huisartsen al langer bezig met samenwerken met andere disciplines. Het lijkt erop dat de afstand van arbeidskundigen tot de huisartsen groter is dan die van bedrijfsartsen. De samenwerking kwam in deze drie regio s moeilijk tot stand. Dit kan overigens mede het gevolg zijn van het feit dat geen van de arbeidsdeskundigen op uitnodiging van het gezondheidscentrum aanwezig was De rol van de huisarts In verschillende regio s was één van de motieven om aan Sterk naar Werk mee te doen dat de huisartsen overbelast zijn en niet toe komen aan gesprekken met cliënten over problemen op het werk of rond maatschappelijke participatie. In de evaluatie is nagegaan hoe huisartsen gebruik maakten van de nieuwe verwijsmogelijkheid. Omdat het lang niet overal mogelijk was om de huisartsen zelf te spreken, is de informatie grotendeels gebaseerd op wat de bedrijfsartsen of arbeidsdeskundigen ons vertelden. Overal waren de huisartsen de belangrijkste verwijzers. Hoewel in sommige regio s, zoals Deurne, vanaf het begin werd samengewerkt met andere disciplines, was dit niet direct zichtbaar in het verwijspatroon. In elke regio zijn slechts enkele verwijzingen gekomen van fysiotherapeuten, psychologen of maatschappelijk werkers. Eén professional gaf aan dat fysiotherapeuten mogelijk wegens gebrek aan inzicht in de mogelijkheden van een bedrijfsarts niet verwijzen. Andere gehoorde verklaringen voor het achterblijven van verwijzingen van psychologen en maatschappelijk werkers is dat deze disciplines participatiebevordering ook tot hun takenpakket rekenen en dat deze disciplines mogelijk wat minder gewend zijn om samen te werken en daarom niet verwijzen. De professionals is gevraagd of zij een patroon konden herkennen in het verwijsgedrag van de huisartsen. Er bleek een behoorlijk verschil in verwijsgedrag: Sommige huisartsen verwijzen relatief veel, anderen niet of nauwelijks. De geïnterviewden geven hiervoor verschillende, elkaar aanvullende verklaringen. Allereerst wordt de werkdruk en de korte duur van de spreekuurcontacten genoemd (dikwijls nog geen tien minuten). De huisartsen zijn gewend in hun korte spreekuurcontacten het accent te leggen op het stellen van een diagnose en het behandelen van gezondheidsklachten. Binnen Sterk naar Werk wordt van de huisarts gevraagd ook te letten op problemen ten aanzien van betaalde of onbetaalde arbeid en maatschappelijk participeren en de cliënt zo nodig te verwijzen naar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. In de meeste regio s wordt geconstateerd dat het hier lang niet altijd van komt: huisartsen hebben het onderwerp nog te weinig in hun vizier en een druk spreekuur biedt geen ruimte biedt voor extra vragen, tenzij de cliënt het onderwerp zelf ter sprake brengt of de relatie met arbeid evident is (zoals bij burnout), worden daarbij vaak genoemd. Zoals in de vorige paragraaf beschreven speelt fysieke afstand ook een rol: in het algemeen verwijzen huisartsen die op dezelfde locatie werken meer dan van huisartsen op de andere locaties. De geconstateerde verschillen tussen huisartsen in signalering en verwijsgedrag zijn ook gerelateerd aan hun oriëntatie. Uit de interviews komt naar voren dat huisartsen die vooral op de sociale aspecten en de cliënt als geheel letten, meer verwijzen. Daarnaast is in Noordwijk gesignaleerd dat beginnende huisartsen dikwijls nog onvoldoende toekomen aan sociale aspecten van de hulpvraag. Zij zijn nog vooral medisch georiënteerd uit vrees iets over het hoofd te zien. Dit leidt ertoe dat participatieproblematiek te weinig of pas laat wordt gesignaleerd. Tot slot is er een variatie in bereidheid tot samenwerking met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. In regio s waar sprake was van eerdere arbo-curatieve samenwerking of waar de huisartsen zelf het initiatief namen tot deelname aan Sterk naar Werk vormde dit nauwelijks een probleem. In regio s waar de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige de initiatiefnemer was ging er veel tijd mee gemoeid om vertrouwen te verwerven en verwijzingen op gang te brengen. De eerste verwijzingen dragen bij aan vertrouwen in competenties en integriteit van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Huisartsen zeggen te leren van hun verwijzingen en de terugkoppeling door de bedrijfsarts: ze herkennen sneller dat verwijzing zinvol kan zijn wanneer ze eerder een positieve evaring hadden bij 41

42 verwijzing met een vergelijkbare casus. Dit verlaagt de drempel voor nieuwe verwijzingen. Ook is sprake van het eerder genoemde leerproces. Maar een jaar lijkt te kort om werkelijk tot een stabiele stroom van verwijzingen te komen De rol van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige Op één na geven de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen aan dat werken in de eerste lijn wezenlijk anders is dan hoe ze normaal gesproken hun vak uitoefenen. De huisartsen verwijzen vaak cliënten met meervoudige problematiek: een combinatie van lichamelijke en psychische klachten die een relatie hebben met werk en inkomen (zie ook hoofdstuk 4). Dikwijls is sprake van langer bestaande problematiek met een chronisch karakter en zien mensen zelf geen mogelijkheid meer de problematiek de baas te worden. Het is zaak om hen te activeren en zover te krijgen dat ze de regie op hun situatie weer oppakken. Hiervoor zijn vaardigheden nodig waarover niet elke bedrijfsarts of arbeidsdeskundige over beschikt. Door veel professionals wordt aangegeven dat een flinke werkervaring nodig is, liefst in verschillende werksituaties. Ook zijn communicatieve vaardigheden van groot belang om het probleem snel te ontrafelen, de cliënt te coachen en te empoweren. Eén bedrijfsarts gaf aan dat de problematiek die hij tegen kwam hetzelfde is als in zijn reguliere werkzaamheden. De meeste cliënten werkten in loondienst en hadden een eigen bedrijfsarts. Het lukt deze mensen vaak niet hun problemen op te lossen met de eigen bedrijfsarts bijvoorbeeld omdat deze onvoldoende meedenkt of erg bot doet. Het overgrote deel van deze problemen had echter voorkomen of opgelost kunnen worden door een betere samenwerking van huisarts en bedrijfsarts, en een andere werkhouding onder een deel van de collega-bedrijfsartsen. Ook andere bedrijfsartsen is opgevallen dat het beeld dat cliënten schetsen over hun eigen bedrijfsarts soms onthutsend is. In ten minste zes regio s kwam het regelmatig voor dat de bedrijfsarts (en in mindere mate de arbeidsdeskundige) werd geraadpleegd voor een kort advies aan de huisarts. Huisartsen hebben weinig kennis van regelingen op het gebied van ziekmeldingen en arbeidsongeschiktheid. De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige kan meestal een kort, concreet antwoord geven op veel voorkomende vragen. Deze consultmogelijkheid levert daarmee een nuttige bijdrage aan de breedte van de zorg in een gezondheidscentrum, ook zonder dat het tot een verwijzing komt. De bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen zeggen meestal goed uit de voeten te kunnen met de verwezen personen. Het lukt meestal om cliënten weer op weg te helpen. De problematiek die wordt gepresenteerd is zoals al gezegd vaak complexer dan wat zij in hun verdere werk zien. De mogelijkheid hier een positieve bijdrage aan een oplossing te kunnen leveren, geeft veel persoonlijke voldoening en uitdaging in het werk: Het werk is concreet, mensen worden echt geholpen en het resultaat is vaak direct zichtbaar Tijdbelasting In de gesprekken kwam naar voren dat bijna alle deelnemers meer tijd hebben besteed aan Sterk naar Werk dan aanvankelijk was voorzien. Dit wordt toegeschreven aan de bijkomende activiteiten zoals het SROIonderzoek, de landelijke bijeenkomsten en de gesprekken en verdere verplichtingen in het kader van het evaluatieonderzoek. Ook vroeg de Taakgroep Regio s regelmatig om uiteenlopende informatie aan te leveren. Een groot deel van de tijdsbesteding die hiermee gemoeid was, was door de regio s niet voorzien in de voorbereidingsfase. Alle regio s zeggen overvallen te zijn door de omvang van (veelal onverwachte) aanvullende werkzaamheden. Bijna iedereen herkent overigens wel het belang van deze activiteiten en ziet ze als extra investeringen waarvan later de vruchten kunnen worden geplukt. 42

43 3.4 De continueringsfase en vervolgfase De onderzoeksvraag luidt: Wat zijn de voornaamste begunstigende en belemmerende factoren in de continueringsfase en vervolgfase? Opnieuw wordt deze vraag eerst beantwoord en daarna volgt een beschrijving van de bevindingen met betrekking tot de laatste twee fasen. De tekst over dit onderwerp is vooral gebaseerd op de ervaringen van de regio s die het projectjaar (bijna) doorlopen hebben. De voornaamste begunstigende factoren in de continueringsfase en vervolgfase zijn: - De drie regio s waar nu bekend is dat sprake is van een vervolg hebben met elkaar gemeen dat het initiatief tot deelname aan Sterk naar Werk vanuit het gezondheidscentrum voortkomt. - Ook is in deze regio s sprake van een samenwerkingsverband met een bedrijfsarts dat al eerder bestond. De voornaamste belemmerende factoren zijn: - De projectperiode van een jaar blijkt (te) kort om alles in gang te zetten wat volgens het projectplan beoogd wordt en daarnaast tijd te vinden om aan een vervolg te werken. - De professionals die een kernrol hebben bij de regionale initiatieven hebben weinig ervaring en affiniteit met de taak die in de continueringsfase centraal staat: het regelen van een vervolgfinanciering. Hun competenties liggen nadrukkelijk op een ander terrein: de inhoudelijke en professionele aspecten van de beoogde zorgvernieuwing. - De externe omstandigheden zaten tegen: de economische crisis die in de tweede helft van 2008 echt begon in Nederland in combinatie met de gemeenteraadsverkiezingen begin 2010, waardoor investeringen uitblijven Verwerving van vervolgfinanciering Vervolgfinanciering regelen was een voorwaarde om aan Sterk naar Werk mee te kunnen doen. In de meeste regio s is een looptijd van een jaar te kort gebleken om financiering te werven voor een duurzaam vervolg. In enkele regio s zijn toch successen te melden. In Noordwijk toonde Achmea Vitale, werkgever van de bedrijfsarts, zich bereid nog een half jaar langer de loonkosten van de bedrijfsarts op zich te nemen. In ieder geval gedurende die periode is er een vervolg. Het in Breda ontwikkelde zorgprogramma wordt door verzekeraars vergoed wanneer een verzekerde een aanvullende verzekering heeft die antroposofische zorg dekt. In Malden zijn via Robuust en Zorgverzekeraar VGZ middelen gevonden om een bedrijfsarts te blijven consulteren wanneer er vragen zijn over werkgebonden problematiek of rond de sociale zekerheid. Ook zal die bedrijfsarts betrokken blijven bij het ontwikkelen van zorgprogramma s voor groepen cliënten met een specifieke diagnose. Ten slotte lukte het in Deurne om enkele lokale fondsen te interesseren voor vervolgfinanciering, met name vanwege de nadruk die in de regio is gelegd op het ondersteunen van mantelzorgers. Hiermee is voortzetting tot het einde van 2010 gegarandeerd. De regio s hebben elk hun best gedaan om lokaal fondsen te werven. Almere, Breda, Haaksbergen en Malden hebben contact gezocht met de preferente zorgverzekeraar. In Deurne, Haaksbergen en Landgraaf zijn contacten gelegd met de gemeente, in Ruurlo is het lokale bedrijfsleven benaderd. Zorgverzekeraars zijn vooral geïnteresseerd in zorg die zij voor al hun verzekerden kunnen aanbieden. Individuele regio s zijn als zodanig geen interessante gesprekspartner: de zorg die zij aanbieden is te beperkt beschikbaar, zodat een te klein gedeelte van de verzekerden ervan gebruik zou kunnen maken. Tevens meldde de bedrijfsarts in Breda dat het zeer lastig is om bij een zorgverzekeraar iemand te spreken te krijgen die daadwerkelijk beslissingen kan nemen. De meeste gemeenten toonden zich (nog) niet geïnteresseerd. Daarbij speelde mee dat door de gemeenteraadsverkiezingen van maart 2010 op veel plaatsen geen beslissingen konden worden genomen. De 43

44 recessie en de noodzaak te bezuinigen maakt lokale overheden ook huiverig voor het aangaan van nieuwe verplichtingen, omdat nog niet duidelijk is wat precies de financiële implicaties voor hun begroting zullen zijn. Op landelijk niveau zijn diverse activiteiten ontplooid. Zo hebben vijf regio s zich ingeschreven voor het zorgprogramma Op één lijn van ZonMw. Vooralsnog zijn er geen aanvragen gehonoreerd. Enkele regio s krijgen de kans een businesscase uit te werken samen met het adviesbureau Plexus. Het resultaat hiervan is nog niet beschikbaar. Sterk naar Werk financierde de deelname van een regio in principe voor een periode van één jaar. Dit is een belemmerende factor gebleken. In het eerste halfjaar van de projecten moet vaak zo veel gebeuren dat men dan nog niet toekomt aan het op zoek gaan naar nieuw geld. Het halfjaar dat dan overblijft, is onvoldoende om een partij zover te krijgen een regio te adopteren. Een probleem daarbij is ook dat de resultaten uit het vragenlijstonderzoek nog niet beschikbaar waren om potentiële geldschieters te overtuigen van de effecten van deze nieuwe vorm van zorg Specifieke deskundigheid In het tekstgedeelte over de voorbereidingsfase is gemeld dat het schrijven van een projectplan specifieke vaardigheden vraagt waarover veel van de Sterk naar Werk participerende professionals in onvoldoende mate beschikken. Dit geldt ook voor het leggen van contacten met mogelijke financiers. De bij Sterk naar Werk betrokken huisartsen, bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen zijn merendeels mensen voor wie de zorgtaak op de eerste plaats komt. Zij hebben in hun opleiding en carrière doorgaans weinig kennis en ervaring opgedaan met de specifieke aspecten van projectmatig werken en fondsenwerving en ze beleven hier ook weinig plezier aan. In de continueringsfase was de opgave een businessplan te schrijven om geld te verwerven voor een vervolg van Sterk naar Werk. Hierbij bleek opnieuw dat dit een bezigheid is waarin professionals in de eerste lijn weinig ervaren zijn. Dit was te meer een probleem omdat men nu in gesprek moest met zakelijke partijen zoals verzekeraars of gemeenten, die minder welwillend meedenken dan de landelijke projectorganisatie in de voorbereidingsfase deed. In de gezondheidscentra waar de manager een rol had bij het schrijven van het projectplan, leverde dit een vlottere doorloop voor de regio op en minder frustraties voor de medische professionals. Geconstateerd moet worden dat deze managers in de onderhandelingsfase met verzekeraars en andere zakelijke partijen niet het verschil maken Van blijvende waarde Wanneer het niet lukt financiering te verwerven die een directe doorstart mogelijk maakt, is de kans groot dat veel gezondheidscentra hun activiteiten voor Sterk naar Werk zullen moeten afbouwen of beëindigen. Binnen de gezondheidscentra en door individuele professionals is wel relevante expertise opgebouwd die van blijvende waarde is. Een ruim deel van de betrokken huisartsen heeft bijvoorbeeld meer aandacht gekregen voor arbeidsgebonden problemen van hun cliënten. Zij melden dat een blinde vlek is ingevuld en zijn erg tevreden met de verbetering van hun dienstverlening die Sterk naar Werk heeft opgeleverd. Vrijwel alle bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen die aan Sterk naar Werk hebben deelgenomen, zijn zeer positief over hun werkzaamheden in de eerste lijn. Ze typeren hun activiteiten als zeer bevredigend, het hoogtepunt van mijn werkweek en buitengewoon nuttig. 44

45 3.5 Aandacht voor empowerment en zelfregie In dit hoofdstuk is tot nu toe aandacht besteed aan factoren die het tot stand komen van verwijzingen en vervolgfinanciering beïnvloeden. Daarmee is vooral aandacht besteed aan de introductie van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in een gezondheidscentrum. In deze paragraaf zal blijken hoe meer aandacht voor een manier van hulpverlenen die bijdraagt aan participatiebevordering en zelfregie tot stand is gekomen Een andere manier van werken Uit de gesprekken met de regio s blijkt dat men in aanvang nog weinig vertrouwd was met het begrip empowerment. Men had dikwijls moeite een duidelijke passage over empowerment en bevordering van zelfregie te schrijven in het projectplan. De startbijeenkomsten ( Leen zonder Been ), de landelijke bijeenkomsten en de Nieuwsbrief van Sterk naar Werk droegen ertoe bij dat het enthousiasme voor empowering toenam. Alle professionals geven aan dat een empowerende werkwijze een aanvulling is op hun professionele handelingsmogelijkheden. Voor de bedrijfsartsen geldt dat het demedicaliseren van problemen een belangrijk aspect van hun werkwijze is: Voor uw spanningshoofdpijn bestaat geen oplossing in de vorm van een pilletje. U moet de spanning verminderen en ik kan u daarbij helpen door samen met uit te zoeken wat er speelt en wat de oplossing kan zijn. Uw ziekmelding draagt in ieder geval niet bij aan een oplossing. Deze benadering van gezondheids- en functioneringsproblematiek lijkt op die van empowerend werken. Een belangrijke benadering van de bedrijfsarts en de arbeidsdeskundige is die van re-activering bij verzuim. Zij proberen daarbij de regie zoveel mogelijk bij de cliënt en zijn werkgever te leggen. In de eerste lijn blijkt deze aanpak door de complexere aard van de problematiek en de achtergrond van de cliënten wel moeilijker dan in hun gebruikelijke werk bij de arbodienst of het UWV. Ook het gegeven dat contact met de werkgever niet vanzelfsprekend is in dit project maakt dat het werk anders. Eén van de bedrijfsartsen gaf aan: Je moet leren minder voor mensen te doen dan je gewend bent. Een voordeel was dat men gemakkelijk ruim tijd kon uittrekken voor de spreekuurcontacten omdat het aantal cliënten per dagdeel lager was dan bij de arbodienst. In de interviews is de professionals gevraagd hoe zij tijdens de begeleiding van cliënten aandacht hebben besteed aan empowerment. In de meeste regio s wordt gezegd dat ze de cliënten proberen te activeren, dat ze inzicht geven in de situatie en de mogelijkheden doorpraten, waarna de cliënt zelf keuzes gaat maken ten aanzien van de te zetten stappen. In Noordwijk, Hardenberg en Veldhoven kregen cliënten ook wel eens opdrachten mee die tijdens een vervolgconsult besproken werden. Afhankelijk van de problematiek lukt het in één gesprek om mensen op weg te helpen. Maar geregeld is de problematiek zo complex, dat het niet mogelijk is om met een of twee gesprekken de cliënt zelf de regie te laten nemen. Er kunnen dan slechts kleine stapjes per keer worden gemaakt. Voor de regio s die later startten kwam de trainingsdag over empowerend werken mooi op tijd. De professionals die al langer bezig waren, zeiden dat graag eerder hadden willen deelnemen. De eerste regio s waren dus vooral op zichzelf aangewezen bij het ontwikkelen van een empowerende benadering. De meningen over de training empowerment waaraan vertegenwoordigers van acht van de vijftien regio s meededen (zie tabel 3.3), waren overwegend positief. De aangereikte kennis en vaardigheden waren relevant en van een goed niveau. Wat vooral als toegevoegde waarde van deze training wordt genoemd is het belang te weten welk type cliënt je voor je hebt: klagers vragen bijvoorbeeld om een andere benadering. Ook waardeerden de deelnemers de mogelijkheid met elkaar ervaringen uit te wisselen. De training op zich is volgens de deelnemers niet voldoende om als bedrijfsarts of arbeidsdeskundige aan de slag te kunnen gaan: hierbij zijn ruime werkervaring en communicatieve vaardigheden (zie paragraaf 3.3.7) noodzakelijk. 45

46 Tabel 3.3 Deelname aan de training empowerment Regio Bedrijfsarts of Anders, namelijk: arbeidsdeskundige Almere bedrijfsarts bedrijfsarts en a&o-deskundige Amsterdam Osdorp arbeidsdeskundige Amsterdam Zuidoost projectleider Breda bedrijfsarts Deurne huisarts Haaksbergen Haarlem arbeidsdeskundige POH-GGZ en trainer Hardenberg arbeidsdeskundige Helmond Landgraaf Malden bedrijfsarts huisarts Noordwijk bedrijfsarts Ruurlo bedrijfsarts Tilburg Veldhoven De Krachtkoffer De Krachtkoffer die diverse instrumenten bevat waarmee cliënten op een empowerende manier kunnen worden bijgestaan, kwam gedurende de projectperiode beschikbaar. De meeste regio s hebben nog weinig ervaring opgedaan met de producten uit de Krachtkoffer. De regio s die wel gebruik maakten van de mogelijkheden (Amsterdam-Osdorp, Haarlem en Hardenberg - de drie regio s waar een arbeidsdeskundige aan het werk was), zijn hier overwegend positief over. Ze menen dat er producten in zitten die cliënten helpen om snel antwoord te vinden op praktische vragen of die het zorgproces effectiever kunnen laten verlopen. Wel vinden ze de producten tamelijk duur. 46

47 4. Cliënten 4.1 Inleiding Een belangrijk deel van de evaluatie betrof de ervaringen van de cliënten van Sterk naar Werk. In dit hoofdstuk worden de voornaamste resultaten gepresenteerd. De meeste gegevens zijn verzameld met behulp van vragenlijsten. Een eerste vragenlijst werd uitgereikt tijdens het eerste contact met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Als mensen daartoe bereid waren, volgde vier maanden later een tweede meting. We onderscheiden drie verschillende onderzoeksgroepen die hieronder worden beschreven. In Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven zijn gegevens verzameld met een vragenlijst die door de cliënt zelf werd ingevuld. Er waren 205 bruikbare vragenlijsten beschikbaar voor verwerking. Deze lijsten zijn samen verwerkt. We noemen deze regio s verder de gewone regio s. De gegevens van de cliënten uit deze regio s worden vergeleken met die van 139 bezoekers van het spreekuur bij een landelijke arbodienst (Achmea Vitale). Het gaat om mensen die voor een nieuw probleem contact zochten met de bedrijfsarts. Deze cliënten vulden een vrijwel identieke vragenlijst in. De vergelijking van beide groepen maakt het mogelijk om te onderzoeken in hoeverre de cliënten in de eerste lijn verschillen van die van de arbodienst. We noemen deze cliënten de referentiegroep of de arbodienst-groep. In drie regio s (Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf) die we verder de bijzondere regio s noemen, mikte Sterk naar Werk vooral op mensen met een kwetsbare plaats in de maatschappij. Deze doelgroep heeft dikwijls een beperkte lees- en schrijfvaardigheid wat een probleem vormt in een vragenlijstonderzoek. Gezien de lage respons bij een eerder vragenlijstonderzoek in Amsterdam Osdorp (respons <10%) en de reacties van de professionals in de genoemde regio s op de oorspronkelijke lijst, is in onderling overleg een eenvoudige, veel kortere lijst samengesteld, aangepast op de populatie. Cliënt en professional vulden deze lijsten gezamenlijk in. Op deze manier kwamen 77 lijsten beschikbaar. De gegevens uit deze lijsten zijn afgezet tegen die uit de andere Sterk naar Werk-regio s. Vragenlijstonderzoek levert een hoop gegevens op. Dit hoofdstuk is zo geschreven dat de tekst voldoende informatie bevat voor wie geïnteresseerd is in de belangrijkste bevindingen. De tabellen bevatten aanvullende informatie. Hierin is ook te vinden of gevonden verschillen statistisch significant zijn. Dit hoofdstuk bestaat uit drie grote delen. In paragraaf 4.2 wordt nagegaan wie de cliënten waren die het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige bezochten in een van de tien gewone regio s. Ook is nagegaan of zij verschillen van cliënten die het spreekuur bij de arbodienst bezoeken. Om dit te onderzoeken worden gegevens van de cliënten uit de gewone regio s vergeleken met die van de arbodienst. Paragraaf 4.3 betreft de vervolgmeting. Het gaat nu om de effecten van de begeleiding door de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Deze worden opnieuw afgezet tegen die van de begeleiding door de bedrijfsarts bij de arbodienst In paragraaf 4.4 ligt het accent op de cliënten uit de bijzondere regio s. Nu vindt, waar mogelijk, een vergelijking plaats tussen deze cliënten en die uit de gewone Sterk naar Werk regio s, om vast te stellen of het inderdaad gaat om mensen met een grotere kwetsbaarheid. Ook in de bijzondere regio s vond een vervolgmeting plaats zodat ook een vergelijking in de tijd mogelijk is. Aan het eind van deze paragrafen worden de belangrijkste bevindingen kort samengevat. 47

48 4.2 Kenmerken en problematiek van de cliënten in Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Demografische kenmerken Allereerst is gevraagd naar enkele persoonlijke kenmerken (zie tabel 4.1). In de Sterk naar Werk groep waren er ongeveer evenveel mannen (52%) als vrouwen (48%). Dit wijkt af van het patroon bij de arbodienst. De bedrijfsartsen daar zagen bijna twee keer zoveel vrouwen (65%) als mannen (35%). De cliënten van Sterk naar Werk waren gemiddeld iets ouder dan de groep die de arbodienst bezocht (46 versus 43 jaar). Het opleidingsniveau van de Sterk naar Werk-populatie is iets lager. Zij zijn minder vaak gehuwd of samenwonend en wat vaker alleenstaand. De Sterk naar Werk-groep had minder vaak thuis wonende kinderen. Als die er wel waren, waren dat er ongeveer even veel als bij de cliënten van de arbodienst. In beide groepen heeft meer dan 95% de Nederlandse nationaliteit. Tabel 4.1 Demografische kenmerken Kenmerk Sterk naar Werk** Arbodienst Geslacht* Man 52% 35% Vrouw 48% 65% Gemiddelde leeftijd (SD) 46 (9,8) 43 (10,5) Opleidingsniveau* Basisonderwijs 5% 1% VMBO, MAVO 23% 17% MBO, HAVO, VWO 41% 41% HBO, universiteit 31% 41% Samenlevingsverband Gehuwd/samenwonend 71% 82% Langdurige relatie, niet 5% 1% samenwonend Alleenstaand 22% 16% Anders 3% 1% Aantal thuiswonende kinderen 0 44% 52% 1 23% 20% 2 21% 23% 3 of meer 11% 5% * De verschillen in geslachtsverdeling en in opleidingsniveau zijn statistisch significant (p < 0,05). ** Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Werk- en uitkeringssituatie Sterk naar Werk wil mensen de mogelijkheid bieden vragen over betaalde en onbetaalde arbeid voor te leggen aan een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Daarom is gevraagd naar de werksituatie (zie tabel 4.2). Verondersteld is dat alle cliënten die een arbodienst bezochten in loondienst waren. Of zij daarnaast ook op een andere manier werkzaam waren, is niet gevraagd. Van de Sterk naar Werk-cliënten heeft 90% betaald werk. Meer dan driekwart hiervan werkte in loondienst. De anderen werkten als uitzendkracht of (deels) als zelfstandige. In beide groepen deed ongeveer een kwart (ook) onbetaald werk. Vrijwilligerswerk kwam het meeste voor, gevolgd door mantelzorg. De Sterk naar Werk-cliënten hebben vaker een uitkering: dit betrof 15% tegen 6% van de referentiegroep. Het ging hier voornamelijk om uitkeringen volgens de WAO/WIA en de WW. 48

49 Tabel 4.2 Werk- en uitkeringssituatie Sterk naar Werk** Arbodienst Betaald werk 90% 100% Indien betaald werk: - in loondienst 85% 100% -(deels) zelfstandig 9% - - anders 6% - Geen betaald werk 10% - Indien geen betaald werk: - op zoek naar betaald werk 65% - Duur gemiddelde werkweek (SD) 34,4 uur (11,6) 33,8 uur (8,3) Onbetaald werk 26% 22% Indien onbetaald werk: - vrijwilliger 60% 55% - mantelzorger 15% 23% - vrijwilliger en mantelzorger 9% 13% - anders 17% 7% Uren onbetaald werk per week (SD) 9,6 (16,3) 5,3 (3,4) Uitkering* 15% 6% Indien een uitkering: - WAO/WIA 45% 50% - WW 21% 13% - Anders 34% 37% Lengte uitkering - < 6 maanden 25% 29% maanden 18% 14% - >12 maanden 57% 57% * Het percentage cliënten met een uitkering verschilt statistisch significant (p < 0,05). ** Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Huishoudelijke taken, vrije tijd en ontspanning Gevraagd is naar de mate van belasting thuis en naar de mogelijkheden tot ontspanning. Beide groepen vonden hun huishoudelijke taken lichamelijk en emotioneel ongeveer even zwaar. Op gebied van vrije tijd en ontspanning zijn er geen opvallende verschillen. Beide groepen zeggen hier voldoende aan toe te komen. Hetzelfde geldt voor de ervaren steun bij huishoudelijke taken Hulpvraag bij het eerste consult In de vragenlijst is geïnformeerd welke hulpvragen de cliënten in het spreekuur hebben gepresenteerd. Er zijn duidelijke verschillen tussen de hulpvraag van Sterk naar Werk-cliënten en die van cliënten van de arbodienst (tabel 4.3). De cliënten in de eerste lijn komen vaker vanwege problemen op werk, om weerbaar en mondig te worden en om te leren omgaan met stress en werkdruk dan de cliënten van de arbodienst. Aan de bedrijfsarts van de arbodienst werden iets vaker vragen over ziekteverzuim gesteld, maar dit verschil is niet statistisch significant. De cliënten van Sterk naar Werk kwamen gemiddeld met meer vragen naar het spreekuur dan de referentiegroep. 49

50 Tabel 4.3 Hulpvraag cliënten bij het eerste consult Aard van de hulpvraag Sterk naar werk ** Arbodienst (% ja) (% ja) Gezondheidsklachten Problemen thuis Problemen op werk* Ziekteverzuim en werkhervatting Weerbaar en mondig worden* Omgaan met stress en werkdruk* * De verschillen ten aanzien van hulpvragen met betrekking tot problemen op het werk, weerbaar en mondig worden en omgaan met stress en werkdruk zijn statistisch significant (p < 0,05). ** Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Ziekteverzuim Uiteraard is gevraagd of sprake was van ziekteverzuim en zo ja, hoe lang al verzuimd werd bij het eerste spreekuurcontact (zie tabel 4.4). Van de Sterk naar Werk cliënten verzuimde een kleiner deel dan die van de arbodienst (57% versus 73%). De cliënten van Sterk naar Werk waren vaker al meer dan een half jaar ziek gemeld bij het eerste contact (22% versus 7%). Bijna de helft van de cliënten in de eerste lijn verzuimde al langer dan zes weken, versus éénderde in de referentiegroep. Maar 30% kwam juist ook relatief snel op het spreekuur in de eerstelijn, versus 19% bij de arbodienst Gezondheidsklachten Gevraagd is ook naar de aard van de gezondheidsklachten en de gevolgen daarvan voor het maatschappelijk functioneren. Het klachtenpatroon was in beide groepen divers (tabel 4.4). De Sterk naar Werk-cliënten hadden vaker een combinatie van psychische en lichamelijke klachten (31%), dan de cliënten bij de arbodienst (15%). Zij hadden ook al langer last van hun klachten. Tabel 4.4 Ziekteverzuim en aard en duur van de gezondheidsproblematiek Sterk naar Werk** Arbodienst Ziek gemeld* 57% 73% In geval van ziekmelding was de verzuimduur: * -Minder dan twee weken 30% 19% -Twee tot zes weken 25% 46% -Zes weken tot zes maanden 24% 28% -Langer dan zes maanden 22% 7% Belangrijkste klacht* -Psychisch 32% 31% -Bewegingsapparaat 16% 22% -Anders 21% 32% -Combinatie van klachten 31% 15% Duur van de klachten* -Korter dan twee weken 2% 1% -Twee tot zes weken 9% 20% -Langer dan zes weken 89% 79% * Voor alle gepresenteerde aspecten zijn de verschillen statistisch significant (p < 0,05). ** Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven. 50

51 4.2.7 Gezondheid en gevolgen voor functioneren Wat zijn de gevolgen van de gezondheidsproblematiek op het dagelijks functioneren? In beide groepen heeft de gezondheidproblematiek vergelijkbare gevolgen. Bijna 70% geeft aan door deze problemen gehinderd te worden in werk en/of bij het vinden van werk (voor zover van toepassing). De helft ondervindt problemen bij sport en hobby s. Het uitvoeren van huishoudelijke taken en het leggen van nieuwe contacten worden ook beïnvloed: ongeveer eenderde ervaart hierbij problemen. De klachten hebben minder effect op het onderhouden van sociale contacten en familiebezoek. Het merendeel van de cliënten in beide groepen is niet op zoeken naar ander werk. Als ze dit wel doen, hebben hun klachten hier meestal negatieve gevolgen op. De gezondheidsproblematiek heeft in de meeste gevallen geen negatieve invloed op het helpen van anderen en het uitvoeren van vrijwilligerswerk Werkinhoud en werkbeleving Geïnformeerd is ook naar problemen met betrekking tot werkinhoud en -beleving. Er zijn kleine verschillen zichtbaar tussen cliënten in de eerste lijn en die bij de arbodienst op deze factoren. De Sterk naar Werk-groep heeft naar eigen zeggen wat vaker zwaar werk waarbij kracht is vereist en in ongemakkelijke houdingen moet worden gewerkt. Ze vinden hun werk geestelijk belastender en kunnen wat minder goed met collega s praten over problemen op hun werk. Ook hebben ze minder mogelijkheden om het werk even te verlaten of te onderbreken. De cliënten van de arbodienst kunnen hun eigen werktijden beter bepalen. Vermoedelijk hangen deze verschillen samen met het geconstateerde verschil in vooropleiding en het functieniveau dat hier het gevolg van is. De cliënten in beide groepen ervaren een te hoog werktempo en men moet vaak onder tijdsdruk werken. Men is tevreden met het werk en voelt men zich daarbij sterk betrokken. Het woon-werkverkeer wordt als niet belastend ervaren. Bij deze aspecten werden geen verschillen gevonden tussen beide groepen Empowerment De mate van zelfregie is gemeten met een vragenlijst met twaalf items over verschillende aspecten van mondigheid en zelfregie op het werk. Door middel van een factoranalyse 1 zijn vragen die samen een subschaal vormen, geïdentificeerd. Deze zijn verder samen als schaal geanalyseerd. De laagst mogelijke score is 1 (weinig zelfregie), de hoogst mogelijke score is 5 (veel zelfregie). In tabel 4.5 wordt weergegeven uit welke vragen een schaal bestaat. De resultaten van de factoranalyse zijn opgenomen in bijlage 2. 1 Met behulp van een factoranalyse kan worden vastgesteld worden of de vragen van een vragenlijst met elkaar samenhangen. Op deze manier wordt duidelijk welke vragen bij elkaar passen en wordt het mogelijk te identificeren welk gemeenschappelijk element ze meten. Op basis van de factoranalyse zijn de schalen uit tabel 4.5 gekozen. 51

52 Tabel 4.5 Vragenlijst mondigheid en zelfregie op het werk Schaal Gedragsaanpassing Analyseren van de problematiek Werkaanpassing Omgang met collega s Bestaat uit de vragen: Ik heb het gevoel dat het me goed lukt om: - mijn werk zo in te delen dat ik er niet gestresst van word - het werk zo in te delen dat ik s avonds niet doodmoe thuiskom - op het werk rekening te houden met de beperkingen door mijn ziekte Ik heb het gevoel dat het me goed lukt om: - met de bedrijfsarts van de arbodienst te bespreken wat ik nodig heb om het werk vol te houden - met de leidinggevende te bespreken wat ik nodig heb om het werk vol te houden - voor mezelf helder te krijgen welke problemen ik op het werk ervaar Ik heb het gevoel dat het me goed lukt om: - met de leidinggevende te onderhandelen over mijn taken - op het werk mijn grenzen aan te geven - aan anderen op het werk te vertellen welke beperkingen ik door mijn ziekte ervaar - uit te zoeken welke werkaanpassingen er voor mij bestaan Ik heb het gevoel dat het me goed lukt om: - goed om te gaan met negatieve reacties op mijn ziekte of gezondheidsklachten van mensen op werk - een collega om hulp te vragen als iets op het werk niet lukt De resultaten van de vergelijking van de empowermentscores zijn te vinden in tabel 4.6. In de scores valt op dat zowel voor alle twaalf items als voor de afzonderlijke schalen steeds een lagere score wordt gevonden voor de cliënten van Sterk naar Werk dan bij cliënten die een bedrijfsarts bij een arbodienst bezoeken. Dit betekent dat de cliënten van Sterk naar Werk minder mondig en weerbaar zijn bij de eerste meting. Gem. score (sd) # Tabel 4.6 Mondigheid en zelfregie op het werk Schaal Gem. score (sd) # Sterk naar arbodienst Alle twaalf vragen* 3,0 (0,7) 3,5 (0,6) Gedragsaanpassing 2,8 (0,9) 3,2 (0,8) Analyseren van de problematiek* 3,3 (0,9) 3,8 (0,6) Werkaanpassing 3,0 (0,9) 3,4 (0,8) Omgang met collega s 3,2 (0,8) 3,7 (0,8) * De gemiddelde somscores voor alle twaalf vragen en voor analyseren van problematiek verschillen statistisch significant (p < 0,05) tussen de twee groepen. # Een hogere score betekent een grotere Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Stereotiepe verwachtingen Ten aanzien van empowerment en zelfregie kunnen stereotiepe verwachtingen bestaan, bijvoorbeeld dat de gemiddelde man meer empowered is dan de gemiddelde vrouw, of dat hoger geschoolden weerbaarder zijn dan mensen met weinig opleiding. Om te onderzoeken of er grond is voor zulke verwachtingen is nagegaan is of de empowermentscore verschilt in relatie tot enkele (persoonlijke) eigenschappen: geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, en verzuim. Dit gebeurde op de data van de Sterk naar Werk-cliënten. In tabel 4.7 worden de empowermentscores weergegeven voor jong versus oud, laag versus hoog opgeleid, mannen versus vrouwen en verzuimende versus niet-verzuimende cliënten. Voor leeftijd is de groep gesplitst bij 48 jaar, de mediane leeftijd. Hoewel er kleine verschillen tussen de groepen worden gevonden, zijn deze 52

53 geen van alle significant. Dit betekent dat op basis van de genoemde persoonlijke eigenschappen niet te voorspellen is of een cliënt meer of minder empowered zal zijn. Tabel 4.7 Mondigheid en zelfregie naar persoonlijke eigenschappen cliënten Sterk naar Werk Persoonlijke eigenschappen Score (sd) Geslacht mannen 3,2 (0,8) vrouwen 2,9 (0,6) Leeftijd jonger dan 48 jaar 2,9 (0,8) 48 jaar of ouder 3,1 (0,7) Opleiding lager en middelbaar onderwijs 3,1 (0,8) HBO en universiteit 3,0 (0,6) Ziekteverzuim bij eerste contact verzuimt 3,0 (0,7) verzuimt niet 3,2 (0,6) Belangrijkste bevindingen In de resultaten valt op dat in het spreekuur in de eerste lijn relatief veel mannen worden gezien in vergelijking met wat gebruikelijk is in het spreekuur bij de arbodienst. We komen hier in het slothoofdstuk op terug. De Sterk naar Werk-cliënten zijn gemiddeld iets ouder en wat vaker alleenstaand. Het gemiddelde opleidingsniveau van de Sterk naar Werk-cliënten is lager dan dat van die bij de arbodienst. Vrijwel iedereen (90%) doet betaald werk, meestal in loondienst. Ongeveer een kwart zegt ook vrijwilligerswerk of mantelzorg te verrichten. Een significant groter deel van de Sterk naar Werk-cliënten heeft een uitkering (15% versus 6%). Er zijn duidelijke verschillen ten aanzien van de hulpvraag. De Sterk naar Werk groep kwam vaker voor problemen op het werk, om weerbaar en mondig te worden en om beter te leren omgaan met stress en werkdruk. In het spreekuur in de eerste lijn is in 43% van de gevallen geen sprake van verzuim. Maar als cliënten bij het eerste contact verzuimen is dat vaak al langer dan zes weken. De Sterk naar Werk-cliënten ervaren vaker meer gezondheidsproblemen tegelijk, dikwijls een combinatie van lichamelijke en psychische klachten. De klachten bestaan meestal al langer. Uit de scores op de vragen naar mondigheid en zelfregie blijkt dat de Sterk naar Werk groep gemiddeld minder weerbaar is dan de cliënten bij de arbodienst. Bij een analyse gericht op verschillen in zelfregie in relatie tot enkele persoonlijke eigenschappen bleek tot slot dat op basis van deze eigenschappen niet te voorspellen is of een cliënt wel of niet voldoende zelfregie heeft. 4.3 Ervaringen van de cliënten in Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven ten aanzien van Sterk naar Werk Vier maanden na ontvangst van de eerste vragenlijst ontvingen de deelnemers aan het vragenlijstonderzoek een tweede vragenlijst. Deze tweede lijst maakt een vergelijking mogelijk tussen het eerste en tweede meetmoment, bijvoorbeeld wat betreft de mondigheid en ervaren weerbaarheid Representativiteit van de tweede meetronde De bereidheid om aan het vervolgonderzoek mee te doen is hoog. Van de mensen die de eerste lijst terugstuurden, gaf maar 9% aan niet deel te willen nemen aan het vervolgonderzoek. De respons op de tweede meetronde is echter nog maar gedeeltelijk binnen. Deze vragenlijst wordt immers pas vier maanden na de 53

54 eerste meting toegezonden. Op het moment van analyse waren 62 (respons 30%) vragenlijsten beschikbaar van cliënten van Sterk naar Werk en 54 (respons 39%) van een landelijke arbodienst. Om na te gaan of de deelnemers aan de herhaalde meting representatief zijn voor de groep die aan de eerste meetronde heeft meegedaan, zijn beide groepen met elkaar vergeleken wat betreft de persoonskenmerken geslacht, leeftijd en opleidingsniveau. Hierbij werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen mensen die de tweede lijst wèl en niet terugstuurden. Dit gold zowel voor cliënten van Sterk naar Werk als voor cliënten van de landelijke arbodienst. Op grond van deze bevindingen kan de respons op de tweede meetronde als representatief worden beschouwd. Dit betekent dat de resultaten op basis van het uiteindelijke, grotere bestand vermoedelijk niet veel zullen verschillen van wat nu gevonden is Veranderingen in problematiek en de rol van bedrijfsarts of arbeidsdeskundige Bij de vervolgmeting is aan de cliënten gevraagd hoe het gaat met de problemen waarvoor ze vier maanden daarvoor hulp zochten. Van de cliënten van Sterk naar Werk geeft 71% aan dat de begeleiding is afgerond, terwijl dit bij de arbodienst 59% is. Dit verschil is niet significant. Aan de cliënten is ook gevraagd of deze problemen zijn verminderd en zo ja, hoe groot de rol van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige was bij deze afname van problemen (tabel 4.8). De cliënten in beide groepen zochten vooral hulp voor hun gezondheidsklachten. In driekwart van de gevallen zijn de gezondheidsproblemen afgenomen. Eenderde van de cliënten schrijft dit voor meer dan 50% toe aan de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. De cliënten van Sterk naar Werk noemden significant vaker problemen op het werken, de wens om weerbaar en mondig te worden en beter te leren omgaan met stress en werkdruk. Ook bij deze problemen is een verbetering vast te stellen die in ruime mate wordt toegeschreven aan de contacten met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. In kolom drie en vier van tabel 4.8 lijken soms kleine verschillen zichtbaar tussen de Sterk naar Werk-cliënten en die bij de arbodienst, maar deze bereiken nergens het significantieniveau, mede omdat de aantallen respondenten waarom het gaat betrekkelijk klein zijn. Tabel 4.8 Veranderingen in problematiek en de rol van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige Probleem waarvoor men hulp zocht Probleem is van toepassing (%) Indien van toepassing: Indien kleiner geworden: Probleem is nu kleiner dan 4 maanden eerder (%) Dit is voor > 50% te danken aan bedrijfsarts of arbeidsdeskundige (%) Gezondheidsklachten SnW** Arbodienst Problemen thuis SnW Arbodienst Problemen op werk SnW 56* Arbodienst 9* Ziekteverzuim en SnW werkhervatting Arbodienst Vinden van betaald werk SnW Arbodienst nvt nvt nvt Weerbaar/mondig worden SnW 72* Arbodienst 43* Omgaan met stress en SnW 79* werkdruk Arbodienst 52* * De gevonden percentages verschillen zijn hier statistisch significant (p < 0,05). ** Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven. 54

55 4.3.3 Waardering voor de hulp van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige In de tweede vragenlijst is gevraagd of de begeleiding van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige de cliënt heeft geholpen om een aantal mogelijke problemen de baas te worden. Hierbij is allereerst gevraagd of dit probleem van toepassing was. Zo ja, dan is gevraagd aan te geven of sprake was van een positief effect ( waar ), een beperkt effect ( soms wel, soms niet waar ), of dat een gunstig effect ontbreekt ( niet waar ). In tabel 4.9 valt allereerst op dat de cliënten van Sterk naar Werk vaker hebben aangekruist dat een voorgelegd probleem van toepassing is. Dit geldt vrijwel overal, behalve bij hulp of advies om het werk vol te houden of terugkeer naar werk te stimuleren. Behalve bij dit probleem zijn de gevonden verschillen steeds statistisch significant. In het tweede deel van de tabel is te zien dat de cliënten in beide groepen overwegend positief zijn over de hulp die zij krijgen. Hier wordt maar bij één onderwerp een statistisch significant verschil gevonden: de cliënten van de arbodienst oordelen positiever over de hulp die zij krijgen om eigen keuzes te maken dan de cliënten van Sterk naar Werk. Tabel 4.9 Waardering voor de hulp van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige heeft mij geholpen om: - mijn kansen op betaald werk te vergroten - mijn werk vol te houden of terugkeer naar werk te stimuleren - meer inzicht te krijgen in mijn eigen mogelijkheden - mijn zelfvertrouwen te vergroten - te kijken naar mogelijkheden in plaats van naar onmogelijkheden - mijn eigen keuzes te maken - beter deel te kunnen nemen aan het sociale leven - beter om te gaan met instanties (zoals UWV, CWI etc.) - actiever te werken aan oplossingen Van toepassing (%) Indien van toepassing Niet waar (%) Soms wel, soms niet waar (%) Waar (%) SnW** 23* Arbodienst 4* SnW Arbodienst SnW 82* Arbodienst 59* SnW 79* Arbodienst 56* SnW 85* Arbodienst 63* SnW 82* 6* 39* 55* Arbodienst 61* 15* 15* 70* SnW 64* Arbodienst 34* SnW 31* Arbodienst 12* SnW 81* Arbodienst 69* * De gevonden percentages verschillen zijn hier statistisch significant (p < 0,05). ** SnW betreft steeds de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Werk en inkomen In de tweede vragenlijst is opnieuw geïnformeerd naar betaald werk. In de periode tussen beide meetmomenten is nauwelijks sprake van verandering. Hetzelfde geldt voor het percentage mensen met een uitkering. De tussenliggende periode van vier maanden is daarvoor ook wellicht te kort. 55

56 Ook is gevraagd naar het verrichten van onbetaald werk, zoals vrijwilligerswerk en mantelzorg. In de Sterk naar Werk groep antwoordde 31% positief in de tweede meting tegen 26% in de eerste meting. Er lijkt dus sprake van een kleine stijging. Door de cliënten van de arbodienst wordt juist minder onbetaald werk gemeld bij de tweede meting (15% reageerde positief) dan bij de eerste meting (22%) Empowerment en zelfregie De voor- en nameting maken het mogelijk na te gaan of cliënten vier maanden na hun eerste contact met een eerstelijns bedrijfsarts of arbeidsdeskundige beter in staat zijn zelf de regie te voeren. Hiervoor vergelijken we de scores op de vragen over mondigheid en zelfregie op het werk bij de eerste meting met die bij de tweede meting (tabel 4.10). Er zijn kleine verschillen tussen de scores voor de eerste meting in tabel 4.6 en tabel In tabel 4.6 worden de scores gepresenteerd voor alle cliënten die de vragenlijst invulden. In tabel 4.10 betreft het de scores van de groep die ook aan de tweede meting meedeed. Tabel 4.10 Verschil in mondigheid en zelfregie op het werk bij cliënten van Sterk naar Werk Schaal Gemiddelde score (sd) eerste meting* Gemiddelde score (sd) herhaalde meting * Alle twaalf vragen* 3,1 (0,8) 3,4 (0,5) Gedragsaanpassing* 2,9 (0,8) 3,3 (0,6) Analyseren van de problematiek* 3,2 (1,0) 3,5 (0,6) Werkaanpassing* 3,0 (0,8) 3,5 (0,6) Omgang met collega s* 3,3 (0,8) 3,6 (0,6) *De gemiddelde somscores voor alle twaalf vragen en de afzonderlijke schalen verschillen statistisch significant (p < 0,05). Op alle schalen laten de cliënten van Sterk naar Werk na vier maanden een hogere score zien. Deze toename geeft aan dat zij zich bij de vervolgmeting beter in staat voelen tot zelfregie. De gevonden verschillen zijn steeds statistisch significant. Eenzelfde vergelijking van de scores in de eerste en tweede meting is mogelijk voor de cliënten van de arbodienst (tabel 4.11). Hier is voor de hele vragenlijst en voor drie schalen een lichte trend zichtbaar naar verbeterde zelfregie, maar de verschillen zijn hier niet significant. Opnieuw zijn er kleine verschillen tussen de scores voor de eerste meting in tabel 4.6 en tabel In tabel 4.6 worden de scores gepresenteerd voor alle cliënten die de vragenlijst invulden. In tabel 4.11 betreft het de scores van de groep die ook aan de tweede meting meedeed. Tabel 4.11 Verschil in mondigheid en zelfregie op het werk bij cliënten van een arbodienst Schaal Gemiddelde score (sd) eerste meting* Gemiddelde score (sd) tweede meting* Alle twaalf vragen 3,6 (0,6) 3,7 (0,6) Gedragsaanpassing 3,3 (0,8) 3,5 (0,7) Analyseren van de problematiek 3,9 (0,5) 3,9 (0,8) Werkaanpassing 3,4 (0,9) 3,7 (0,8) Omgang met collega s 3,8 (0,8) 3,8 (0,6) Uit deze analyses kan worden geconstateerd dat de cliënten van Sterk naar Werk in vier maanden statisch significant vooruit gaan op vier onderscheiden aspecten van empowerment. Ze bereiken dan een niveau van zelfregie dat in de buurt ligt van dat van de cliënten van de arbodienst die bij het eerste spreekuurcontact nog een voorsprong hebben. 56

57 4.3.6 Belangrijkste bevindingen Hoewel de respons op de herhaalde meting nog betrekkelijk laag is (30% in de Sterk naar Werk groep en 39% in de referentiegroep) zijn de beschikbare data wel bruikbaar omdat de groep cliënten die de tweede lijst al terugstuurde representatief is voor de hele groep die aan de eerste meetronde meedeed. Na vier maanden gaven cliënten van Sterk naar Werk aan dat gezondheidsklachten de belangrijkste rede waren om in eerste instantie hulp te zoeken. Deze klachten zijn vier maanden later bij driekwart van de mensen afgenomen, wat voor een deel wordt toegeschreven aan de inbreng van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. De Sterk naar Werk-cliënten vragen vaker hulp bij het oplossen van problemen op werk, bij weerbaar en mondig worden en om te leren omgaan met stress en werkdruk. Meer dan de helft van de cliënten die met deze problemen worstelden, schrijft ten minste 50% van de verbetering toe aan de interventie van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Daarnaast wordt vaak hulp gevraagd bij de terugkeer naar werk, het verschaffen van inzicht in de eigen mogelijkheden en het leren kijken naar mogelijkheden en onmogelijkheden. Ook hier is de waardering hoog. Uit de vergelijking met de referentiegroep blijkt overigens dat ook de cliënten van de bedrijfsarts bij de arbodienst tevreden zijn over de adviezen die zij krijgen. In paragaaf 4.2 viel op dat de cliënten van Sterk naar Werk bij de beginmeting minder empowered zijn dan de cliënten uit de referentiegroep. Nu is een belangrijke bevinding dat de cliënten van Sterk naar Werk na vier maanden een significant hogere score hebben voor empowerment. Ze benaderen het niveau van empowerment van cliënten van de arbodienst, waarbij nog maar een lichte stijging in scores te zien is. 4.4 Kenmerken en problematiek van de cliënten in Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf Zoals gezegd vulden de cliënten in de regio s Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf een aangepaste vragenlijst in. De vragen in deze lijst zijn zoveel mogelijk ontleend aan de vragenlijst die in de andere regio s is gebruikt. Daardoor is voor een deel van de vragen een vergelijking van de cliënten in de bijzondere regio s met die in de andere regio s mogelijk. Deze vergelijking is relevant om na te gaan of het hier inderdaad om een aparte groep gaat en wat dan de kenmerken van hun bijzondere problematiek zijn. Vier maanden later werd een tweede lijst verspreid zodat ook voor deze groep cliënten een vergelijking mogelijk was in de tijd. De regio s zorgden zelf dat de mensen deze lijst invulden door ze telefonisch te interviewen of te vragen even langs te komen Demografische kenmerken In de bijzondere regio s worden meer vrouwen dan mannen verwezen naar het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Dit patroon wijkt af van dat in de andere Sterk naar Werk regio s waar de verhouding tussen mannen en vrouwen vrijwel gelijk is (zie tabel 4.12). De gemiddelde leeftijd is in beide groepen even hoog. In de bijzondere regio s hebben meer cliënten een andere dan de Nederlandse nationaliteit (12% versus 4%). Dit verschil is niet statistisch significant. Wat betreft het samenlevingsverband valt op dat het aantal alleenstaande cliënten groter is in Osdorp, Haarlem en Landgraaf dan in de andere regio s (30% versus 22%). Het opleidingsniveau van de cliënten in deze drie regio s is gemiddeld wat lager. Een groter deel van de cliënten heeft geen thuiswonende kinderen. Heeft men die wel dan is het aantal gemiddeld wat lager dan bij de cliënten in de andere regio s. 57

58 Tabel 4.12 Demografische kenmerken bijzondere regio s Kenmerk Sterk naar Werk bijzondere regio s Sterk naar Werk gewone regio s** Geslacht Man 43% 52% Vrouw 57% 48% Gemiddelde leeftijd (SD) 46 (10,7) 46 (9,8) Nationaliteit Nederlands 88% 96% Dubbel of anders 12% 4% Opleidingsniveau Lager onderwijs 14% 5% VMBO 22% 23% MBO, HAVO, VMBO 38% 41% HBO, universiteit 25% 31% Samenlevingsverband Gehuwd/samenwonend 65% 71% Langdurige relatie, niet samenwonend 3% 5% Alleenstaand 30% 22% Anders 2% 3% Aantal kinderen (thuiswonend)* Geen 50% 44% Een 26% 23% Twee 20% 21% Drie of meer 4% 11% * De gevonden percentages verschillen zijn hier statistisch significant (p < 0,05). ** Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Werk- en uitkeringssituatie Bij een vergelijking van de gegevens over werk en uitkeringen (zie tabel 4.13) valt op dat in de bijzondere regio s 83% van de cliënten betaald werk heeft (in de gewone regio s 90%). Dit is steeds werk in loondienst. De gemiddelde duur van de werkweek ligt iets lager dan in de andere regio s, maar het verschil is niet significant. In beide onderzoeksgroepen zoekt tweederde van de mensen zonder betaald werk naar een baan. Het percentage mensen dat onbetaald werk doet is in de bijzondere regio s lager (17% versus 26%), maar de gemiddelde duur van het onbetaalde werk is tweemaal zo lang. Dit verschil is echter niet significant. Het accent ligt in de bijzondere regio s op mantelzorg, terwijl dat in de andere regio s op vrijwilligerswerk ligt. Dit verschil is wel significant. Een kwart van de cliënten in de bijzondere regio s krijgt een uitkering. Dit is meer dan in de andere regio s, maar het verschil is niet statistisch significant. In de bijzondere regio s betreft dit in een kwart van de gevallen een bijstandsuitkering, terwijl in de andere regio s niemand een bijstandsuitkering krijgt. Wat betreft de duur van de uitkering zijn er geen opvallende verschillen. 58

59 Tabel 4.13 Werk- en uitkeringssituatie bijzondere regio s Sterk naar Werk bijzondere regio s Sterk naar Werk gewone regio s** Betaald werk 83% 90% Indien betaald werk: in loondienst 100% 85% (deels) zelfstandig - 9% anders - 6% Geen betaald werk 17% 10% Indien geen betaald werk: op zoek naar betaald werk 69% 65% Duur gemiddelde werkweek (SD) 32,1 uur (10,9) 34,4 uur (11,6) Onbetaald werk 17% 26% Indien onbetaald werk: vrijwilligerswerk 25% 60% mantelzorger 50%* 15%* vrijwilliger en mantelzorger - 9% anders 25% 17% Uren onbetaald werk per week (SD) 19,7 (18,9) 9,6 (16,3) Uitkering 24% 15% Indien een uitkering: Bijstand 26% - WAO/WIA/Wajong 21% 45% WW 16% 21% Anders 37% 34% Lengte uitkering < 6 maanden 23% 25% 6-12 maanden 23% 18% >12 maanden 54% 57% * De gevonden percentages verschillen zijn hier statistisch significant (p < 0,05). ** Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Gezondheidsklachten en de gevolgen daarvan Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen beide groepen cliënten op het gebied van ziekmeldingen, de gemiddelde verzuimduur en de duur van de klachten (tabel 4.14). Psychische problematiek is in beide groepen de belangrijkste klacht, zeker omdat cliënten met een combinatie van klachten vrijwel altijd psychische problematiek hebben samen met een ander probleem. 59

60 Tabel 4.14 Ziekteverzuim en aard en duur van de gezondheidsproblematiek Bijzondere regio s Andere regio s** Ziek gemeld 63% 57% Bij ziekmelding was de verzuimduur: < 2 weken 38% 30% 2-6 weken 27% 25% 6 weken tot 6 maanden 21% 24% >6 maanden 14% 22% Belangrijkste klacht* Psychisch 46% 32% Bewegingsapparaat 8% 16% Combinatie van klachten 28% 31% Anders 18% 21% Duur van de klachten < 2weken 3% 2% 2-6 weken 17% 9% > 6 weken 80% 89% * In verband met verschillen in onderzoeksmethode konden deze percentages niet statistisch worden vergeleken. ** Dit betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Beleving van eigen leven, gezondheid en toekomstmogelijkheden De cliënten in de bijzondere regio s werd gevraagd een rapportcijfer te geven voor hun tevredenheid over het eigen leven, hun gezondheid, toekomstmogelijkheden en kans op werk (tabel 4.15). De tevredenheid over het eigen leven scoorde op het eerste meetmoment is gemiddeld een krappe voldoende, de gemiddelde scores op de andere genoemde aspecten zijn onvoldoende. Vier maanden later werd deze vraag herhaald. Op alle punten scoren de cliënten nu significant hoger. Dit verschil is het grootst bij de waardering van de kans om werk te vinden. Tabel 4.15 Waardering van eigen leven, gezondheid, toekomstmogelijkheden en kans op werk Schaal Gemiddeld cijfer (sd) eerste meting Gemiddeld cijfer (sd) tweede meting Tevredenheid over eigen leven* 6,5 (2,0) 7,0 (1,2) Gezondheid* 5,4 (2,0) 6,4 (1,2) Toekomstmogelijkheden* 4,8 (2,5) 6,8 (1,2) Kans op werk* 4,9 (2,9) 7,1 (2,3) * De gevonden verschillen zijn statistisch significant (p < 0,05) Waardering voor de hulp van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige Bijna driekwart van alle cliënten in de bijzondere regio s geeft aan dat de problemen waarvoor ze hulp zochten kleiner zijn geworden. Zij waarderen deze verbetering op een schaal van 1-10 met gemiddeld een 8.7 (SD 1.3). Iedereen vond de hulp van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige hiervoor belangrijk. Eveneens bijna driekwart van de cliënten geeft aan dat de problematiek zonder de hulp van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige groter was geweest. In de tweede vragenlijst is gevraagd of de begeleiding van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de afgelopen vier maanden heeft geholpen om een aantal mogelijke problemen de baas te worden. Hierbij is allereerst gevraagd of een probleem van toepassing was (zie tabel 4.16). Zo ja, dan is gevraagd aan te geven of sprake was van een positief effect ( waar ), een beperkt effect ( soms wel, soms niet waar ), of dat een gunstig effect ontbreekt ( niet waar ). De begeleiding was sterk van belang voor het inzicht krijgen in de eigen mogelijkheden, het vergroten van het zelfvertrouwen, het zien van mogelijkheden, het maken van eigen keuzes en het actiever werken aan 60

61 oplossingen. Voor al deze elementen geeft meer dan tweederde van de cliënten aan dat de begeleiding van de bedrijfsarts/arbeidsdeskundige hierin verbetering heeft aangebracht. De cliënten in de bijzondere regio s lijken positiever over de begeleiding dan de cliënten in de overige regio s. Hier speelt mogelijk mee dat ze de tweede vragenlijst tijdens een telefoongesprek met de professional (Amsterdam Osdorp en Haarlem) of praktijkondersteuner GGZ (Landgraaf) hebben ingevuld. Het is dan moeilijker om een negatief of neutraal oordeel te geven. Vanwege dit verschil in meetmethoden is afgezien van statistische toetsing over de laatste drie kolommen van tabel Tabel 4.16 Waardering voor de hulp van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in bijzondere regio s De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige heeft mij geholpen om: - mijn kansen op betaald werk te vergroten - mijn werk vol te houden of terugkeer naar werk te stimuleren - meer inzicht te krijgen in mijn eigen mogelijkheden - mijn zelfvertrouwen te vergroten - te kijken naar mogelijkheden in plaats van naar onmogelijkheden Van toepassing (%) Indien van toepassing Niet waar (%) Soms wel, soms niet waar (%) Waar (%) Bijzonder 84* Gewoon** 23* Bijzonder 93* Gewoon 71* Bijzonder 100* Gewoon 82* Bijzonder 100* Gewoon 79* Bijzonder 100* Gewoon 85* mijn eigen keuzes te maken Bijzonder 100* Gewoon 82* beter deel te kunnen nemen Bijzonder 96* aan het sociale leven Gewoon 64* beter om te gaan met Bijzonder 91* instanties (zoals UWV, CWI Gewoon 31* etc.) - actiever te werken aan Bijzonder 98* oplossingen Gewoon 81* * De gevonden percentages verschillen zijn hier statistisch significant (p < 0,05). ** Overig betreft de regio s Almere, Breda, Deurne, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven Belangrijkste bevindingen in de regio s Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf In de bijzondere regio s komen meer mannen dan vrouwen op het spreekuur, net zoals in het spreekuur bij de arbodienst gebruikelijk is. Andere verschillen zijn dat het gemiddelde opleidingsniveau lager is en dat er meer alleenstaanden zijn. Er zijn minder vaak thuis wonende kinderen, als er kinderen thuis wonen zijn dit er gemiddeld minder dan in de andere regio s. In de bijzondere regio s heeft 83% van de cliënten een vaste baan, steeds in loondienst. Van de mensen die afhankelijk zijn van een uitkering ontvangt 26% een bijstandsuitkering. In de andere regio s gaf niemand aan van deze regeling gebruik te maken. Op het gebied van werk en uitkering valt op dat er significant meer mantelzorgers zijn in de bijzondere regio s. Het aantal uren dat onbetaald wordt gewerkt (vooral als mantelzorger) ligt in de bijzondere regio s tweemaal zo hoog als in de andere regio s. 61

62 Wat betreft ziekteverzuim en de aard van de gezondheidsklachten zijn er geen opvallende verschillen tussen de cliënten uit de bijzondere en de andere regio s. De cliënten zijn positief over de begeleiding die ze hebben gehad. Zij vinden dat de begeleiding vooral nuttig voor bij het verkrijgen van inzicht in de eigen mogelijkheden, het vergroten van zelfvertrouwen, het kijken naar mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden en het maken van eigen keuzes. Voor vier verschillende aspecten van het leven (tevredenheid over het leven, gezondheid, toekomstmogelijkheden en kans op werk) gaven de cliënten bij de eerste meting een lage beoordeling (gemiddeld 5.7). Tijdens de meting na vier maanden was de beoordeling voor alle aspecten significant gestegen tot 6.8. De cliënten zijn vooral veel positiever over hun kans op werk. 62

63 5. Kosten en baten 5.1 Inleiding Een belangrijke vraag in de evaluatie van een project gericht op zorginnovatie is die naar de kosten en baten van de nieuwe aanpak in vergelijking met de gebruikelijke zorg. In het kader van Sterk naar Werk hebben de verschillende regio s een Social Return on Investment (SROI)-analyse gedaan met hulp van M-resultancy. Op basis van een calculatie van de kosten en een schatting van de maatschappelijke baten kan een SROI-ratio worden berekend, die een indicatie geeft van het rendement van elke in Sterk naar Werk geïnvesteerde euro. In dit hoofdstuk worden de resultaten gepresenteerd, ontleend aan het onderzoeksverslag van Van Dijk (Mresultancy). 1 Aanvullend worden gegevens ontleend aan de eerdere hoofdstukken uit dit rapport die bruikbaar zijn voor een kosten-baten analyse. 5.2 Gehanteerde werkwijze In opdracht van Welder heeft M-resultancy in 2009 vertegenwoordigers van de verschillende gezondheidscentra uitleg gegeven over de SROI methodiek middels trainingen, een webtool en lesmateriaal (handleiding SROI). Met deze kennis zijn de regio s gestart met het maken van projecties van het maatschappelijk rendement. Tussentijdse vragen konden worden beantwoord worden door de helpdesk van M-resultancy. M-resultancy bood de regio s verdere ondersteuning aan bij de uitvoering van hun SROI-berekeningen. Doel van deze ondersteuning was te komen tot aannemelijke SROI-ratio s gebaseerd op zo goed mogelijk onderbouwde gegevens. Het SROI onderzoek richt zich voornamelijk op de harde impacts (c.q. kostenbesparingen) op verschillende stakeholders en niet op de zgn. customer value (zoals meer werkplezier en een hogere kwaliteit van leven) voor de professionals en hun cliënten. 1 Welder heeft middelen vrij gemaakt voor een SROI bepaling omdat de gezondheidscentra de SROI- ratio kunnen gebruiken bij hun PR en het verwerven van vervolgfinanciering. 5.3 SROI-ratio s: berekening en interpretatie Bij projecten als Sterk naar Werk is een ruim deel van de baten niet direct financieel zichtbaar te maken, bijvoorbeeld omdat ze pas op langere termijn spelen (zoals minder instroom in de WIA). Met behulp van de SROI-methode wordt een geldelijke waarde toegekend aan de te verwachten opbrengsten. Dit wordt monetariseren genoemd. Dit monetariseren maakt het mogelijk om de kosten uit te zetten tegen de te verwachten baten en zo een SROI-ratio te berekenen. Hierbij zijn de kosten dus zoveel mogelijk gebaseerd op werkelijke investeringen en de opbrengsten zo betrouwbaar mogelijk geschat. Om de opbrengsten goed in kaart te brengen is het belangrijk relevante effecten of outcomes te definiëren en na te gaan welke stakeholders profijt hebben bij deze effecten. Bij een SROI is het gebruikelijk dat alle relevante effecten geverifieerd worden bij de stakeholders. Op deze manier is sprake van een zo eerlijk mogelijke schatting van de baten. Van Dijk vermeldt dat ze onvoldoende verificatie gegevens uit de regio s heeft ontvangen om de SROI-ratio s geverifieerd te kunnen opleveren. 1 Wel heeft ze per regio percentages voor attributie en deadweight opgenomen om zodoende aan te geven dat niet alle effecten toe te rekenen zijn aan het regioproject. Deze percentages zijn schattingen die nog verder onderbouwd moeten worden. 1 De verhouding (ratio) tussen baten (social value) en kosten (investments) levert een getal op dat groter of kleiner is dan 1. Komt de SROI-ratio boven 1 uit dan betekent dit dat het project meerwaarde creëert voor een of meer van de onderscheiden stakeholders. Een SROI-ratio kleiner dan 1 betekent dat het project een negatief 63

64 rendement laat zien. Een ratio van 1 wil zeggen dat het project geen meerwaarde creëert, maar dat de stakeholders ook niet erop verliezen. Er is dan noch een positieve, noch een negatieve return on investment. Voor het project in Almere werd bijvoorbeeld een SROI-ratio van 1,16 berekend. Dit houdt in dat elke euro geïnvesteerd in dit project naar verwachting een rendement oplevert van 1,16 euro. Er is dus een positief resultaat van 16%. De in tabel 5.1 gepresenteerde SROI-ratio s zijn tot stand gekomen op basis van informatie, overwegingen en aannames van sleutelfiguren in de genoemde regio s. M-resultancy heeft bij de ondersteuning, vooral gelet op de correcte toepassing van de methodiek en de eisen van transparantie. 1 Voor de projecten in Malden, Haaksbergen en Amsterdam Zuidoost is het nog niet gelukt een afspraak in te plannen om een SROI analyse te maken. 1 In de regio Eindhoven (Helmond en Veldhoven) is een SROI-analyse verricht voor Veldhoven. Deze analyse is volgens Van Dijk ook van toepassing op Helmond omdat dit een vergelijkbaar project is. Tabel 5.1 SROI-ratio s per regio 1 Regio SROI-ratio Almere 1,16 Amsterdam Osdorp 1,45 Amsterdam Zuidoost Niet bekend Breda 0,79 Deurne 0,42 Haaksbergen Niet bekend Haarlem 0,69 Hardenberg 0,58 Helmond * 1,39 Landgraaf 0,22 Malden Niet bekend Noordwijk 1,21 Ruurlo 1,18 Tilburg 1,10 Veldhoven 1,39 * Voor Helmond is geen aparte SROI-ratio berekend. Verondersteld wordt dat de SROI-ratio voor Velhoven ook van toepassing is op het project in Helmond. Uit de tabel blijkt dat er zeven regio s zijn die op basis van de gehanteerde gegevens tot een positief resultaat komen en vijf die negatief uitkomen. 5.4 Stakeholders De regioprojecten richten zich op een of meer specifieke doelgroepen: - cliënten die een onafhankelijk advies willen met betrekking tot hun arbeidsgerelateerde gezondheidsklachten; - zzp-ers en MKB bedrijven die geen toegang hebben tot de reguliere arbozorg; - mantelzorgers en vrijwilligers die geen toegang hebben tot de reguliere arbozorg; - cliënten met een verstandelijke en/of lichamelijke beperking; - studenten en scholieren. Afhankelijk van de gekozen doelgroep(en) hebben de regio s stakeholders geïdentificeerd die belang hebben bij betere zorg voor deze doelgroep(en). De geselecteerde stakeholders verschillen dus per regio. Er zijn echter ook stakeholders die in verschillende regio s worden genoemd. 64

65 Uit het onderzoeksverslag van Van Dijk 1 blijkt dat in alle regio s de cliënt zelf als stakeholder wordt genoemd. Voor hen is van waarde dat ze meer empowered zijn en meer gaan participeren wat gunstig is voor hun welzijn en soms ook voor hun inkomen. De arbodienst (of de zelfstandige bedrijfsarts of arbeidsdeskundige) wordt in elf van de twaalf regio s met een SROI-analyse als stakeholder genoemd. De baten voor de arbodienst of zelfstandige professional zijn extra omzet door de werkzaamheden van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn en imagoverbetering. Imagoverbetering zou kunnen bijdragen aan het verwerven van nieuwe klanten in de regio. In negen van de twaalf regio s worden de werkgevers en/of de inkomensverzekeraars als stakeholder genoemd met als argument dat de begeleiding in de eerste lijn de kosten door verzuim reduceert. Ook UWV wordt vaak als stakeholder meegenomen in de SROI-ratio s: dit is in acht van de twaalf regio s het geval. Als belang voor UWV wordt genoemd dat de begeleiding in de eerste lijn voorkomt dat mensen een beroep zullen doen op een uitkering. De zorgverzekeraars worden in negen regio s meegenomen als stakeholder met als argumentatie dat de inzet van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige het beroep op de huisarts en andere disciplines zoals de psycholoog vermindert en dat ook het gebruik van medicatie afneemt. Men voorziet ook minder shopping gedrag. Opvallend is dat de gezondheidscentra (of de hulpverleners in de eerste lijn) maar in zeven van de twaalf SROIratio s wordt genoemd. In Breda wordt extra omzet en een imagoverbetering genoemd voor het gezondheidscentrum. Soms wordt vermindering van de werkdruk van de huisartsen genoemd. Voor veel regio s wordt de keuze voor de stakeholders in het onderzoeksverslag niet verder onderbouwd. 1 Stakeholders die maar één of enkele malen worden genoemd zijn onder andere de gemeente of de sociale dienst, vrijwilligersorganisaties, de partner van de cliënt en Sterk naar Werk. 5.5 Baten voor de organisatie Het SROI onderzoek was zoals gezegd gericht op harde impacts en besteedde weinig aandacht aan customer value voor de gezondheidscentra, de professionals en hun cliënten. 1 Op basis van dit evaluatieonderzoek valt hier toch wel wat over te zeggen. In de gezondheidscentra die meedoen aan Sterk naar Werk, wordt de komst van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige als waardevol gezien. Deze hebben de tijd en de vakinhoudelijke kennis om cliënten met gezondheidsgerelateerde vragen rond werk of andere participatieproblematiek adequaat te helpen. De huisartsen beseffen dat ze aan vragen op dit terrein onvoldoende toe komen vanwege hun hoge werkdruk en korte spreekuurcontacten en dikwijls ook omdat ze inhoudelijk niet goed weten wat de oplossing is. De huisartsen zien het bieden van hulp bij problemen op het vlak van ziekte en gezondheid als eigen kerntaak. Mede gelet op hun werkdruk is het bevorderen van maatschappelijke participatie geen taak die zij zichzelf toerekenen. Ze herkennen wel dat veel cliënten gezondheidsproblemen hebben die van invloed zijn op de participatiemogelijkheden en dat er een wisselwerking is tussen gezondheidsbeleving en maatschappelijk actief zijn. Cliënten met problemen op het gebied van werk, inkomen en vrijetijdsbesteding werden eerder naar het maatschappelijk werk verwezen en kunnen nu ook aan de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige worden toevertrouwd. De huisartsen verwachten dat deze nieuwe professional in het gezondheidscentrum tijd heeft voor een activerende ondersteuning en daarin ook voldoende vaardig is. De gezondheidscentra streven daarom naar een vervolgaanstelling. Dit gebeurt mede, omdat men het idee heeft ook in de toekomst afhankelijk te zullen zijn van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige voor het bieden van activerende zorg rond arbeid en maatschappelijke participatie. Zelf kunnen huisartsen die om praktische en inhoudelijke redenen niet leveren. Een deel van de huisartsen meent dat ze cliënten minder vaak terug zien na een interventie van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Zij zijn door dergelijke ervaringen positiever gaan denken over de rol en kundigheid van de bedrijfsarts en arbeidsdeskundige en ze zijn daarom geleidelijk aan meer gaan verwijzen. Ook werden de bedrijfsarts en arbeidsdeskundige geregeld geraadpleegd als consulent. 65

66 5.6 Baten voor de professionals Uit de slotinterviews blijkt dat de huisartsen (als belangrijkste verwijzers) door hun contacten met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige meer oog hebben gekregen voor werkgebonden problematiek. Ze zijn tijdens het projectjaar beter gaan herkennen welke cliënten baat hebben bij een participatiebevorderende en empowerende begeleiding. Sommige vragen kunnen ze nu zelf beantwoorden, in andere gevallen willen ze graag blijven verwijzen. Een voorwaarde is wel dat er middelen worden gevonden om de regelmatige aanwezigheid van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in het gezondheidscentrum te kunnen garanderen. De aanwezigheid van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige blijkt mede van belang omdat juist het persoonlijk contact met de huisarts leidt tot nieuwe verwijzingen. In verschillende interviews kwam naar voren dat de nieuwkomers ervaren dat dit directe contact de huisartsen kennelijk doet herinneren aan de wenselijkheid om cliënten naar problemen op het werk of met betrekking tot maatschappelijke participatie te vragen. Naar verwachting zakt dit snel weer weg wanneer het persoonlijk contact zou vervallen. De huisartsen zelf herkennen dit fenomeen en schrijven het toe aan het grote aantal zaken waaraan zij tijdens hun korte spreekuurcontacten aandacht moeten besteden. Bij de huisartsen is zeker sprake van een leereffect, maar de kans op duurzame gedragsverandering lijkt beperkt wanneer Sterk naar Werk onverhoopt geen vervolg krijgt. Alle geïnterviewde bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen zijn van mening dat een empowerende handelswijze een waardevolle aanvulling is op hun professionele handelingsmogelijkheden. Een deel van hen zegt in het spreekuur in het gezondheidscentrum meer aandacht te besteden aan activering van de cliënt. Dit heeft deels te maken met de aandacht in kader van Sterk naar Werk voor empowerment, deels ook omdat ze in de eerste lijn meer tijd en mogelijkheden krijgen om met de cliënt aan de slag te gaan en uit te zoeken wat deze wil bereiken. Andere professionals zeggen altijd al een activerende benadering toe te passen. Ze krijgen binnen Sterk naar Werk de kans hier nog meer aandacht aan te besteden. Degenen die mee hebben gedaan aan de training rond empowerend werken waren positief over deze cursusdag. In de setting waar de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen de rest van de week werken hebben ze doorgaans minder tijd per cliënt. Het accent in de spreekuurcontacten ligt dikwijls op verzuimbegeleiding. De professionals komen dan minder toe aan een empowerende werkwijze waarvoor gebruikelijk toch één of meer langer durende gesprekken nodig zijn. Wel zeggen ze elementen uit hun manier van werken in de eerste lijn toe te passen in hun verdere werk. Sterk naar Werk wordt daarom zeker gezien als een relevante ervaring. 5.7 Baten voor de cliënten Uit het vragenlijstonderzoek (zie hoofdstuk 4) blijkt dat een kwart van de cliënten van Sterk naar Werk meent dat ze meer kans hebben op betaald werk, terwijl een meerderheid denkt dat ze hun werk beter zullen vol houden of gemakkelijker zullen terugkeren naar hun werk, dankzij het contact met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. In de interviews met cliënten bleek dat zij positief zijn over de begeleiding en de informatie die ze kregen van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Ze noemen de hulpverlening deskundig, professioneel en respectvol. Cliënten vinden het vooral prettig dat de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in hun ogen onafhankelijk is en dat er voldoende ruimte is om echt een gesprek aan te gaan. Ze waarderen het dat de gesprekken relatief lang duren en dat er goed naar hen geluisterd werd. De cliënten reflecteerden op het contact met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn in termen als: het was een prettig gesprek, ik kreeg veel aandacht, ik kon mijn verhaal kwijt. Uit de interviews blijkt verder dat de begeleiding in het kader van Sterk naar Werk ervoor heeft gezorgd dat cliënten meer inzicht krijgen in de aard van en de samenhang tussen hun problemen. Zij krijgen daardoor meer grip op hun situatie en zijn daarom beter in staat zelf keuzes te maken. Ze krijgen, naar eigen zeggen, een duwtje in de goede richting. 66

67 Uit het vragenlijstonderzoek blijkt ook dat het vermogen tot zelfregie van cliënten significant is toegenomen tussen het eerste spreekuurcontact en de vervolgmeting vier maanden later (zie hoofdstuk 4). Dit vergroot de kans op een duurzaam positief effect aanmerkelijk. 5.8 Literatuur 1. Dijk M van. Sterk naar Werk: ziek en mondig in de 1 ste lijn. Praktijkstudie: de maatschappelijke impact van onafhankelijke arbozorg in de 1 ste lijn. Amsterdam: M-resultancy,

68

69 6 Algemene beschouwing, conclusies en aanbevelingen 6.1 Inleiding Sterk naar Werk - Ziek en mondig in de eerste lijn is een ambitieus project met als doel de zorg in de eerste lijn zo te veranderen dat het bevorderen van mondigheid en zelfregie meer accent krijgt en dat er meer aandacht is voor de factor arbeid en bevordering van maatschappelijke participatie. Sterk naar Werk kreeg vorm in vijftien regionale initiatieven, verspreid over Nederland. Sterk naar Werk borduurt voort op de ervaringen uit Ziek en mondig, een eerder project van Welder, en op het NVAB project de bedrijfsarts in de eerste lijn waarin zeven bedrijfsartsen verspreid over het land aan het werk gingen in een eerstelijns gezondheidscentrum en waarin de bedrijfsarts werd geïntroduceerd als eerstelijns arts. Maar Sterk naar Werk gaat verder dan de bedrijfsarts in de eerste lijn. Allereerst vanwege het nadrukkelijke accent op empowerment en bevordering van zelfregie. Een tweede verschil is dat naast bedrijfsartsen nu ook arbeidsdeskundigen aan het werk gaan in de eerste lijn. Doordat gezondheidscentra of professionals zelf met voorstellen konden komen, is een grotere variëteit aan initiatieven en werkwijzen mogelijk dan in het kader van de bedrijfsarts in de eerste lijn het geval was. Sterk naar Werk wordt bovendien door twee organisaties begeleid: Welder en de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB). In dit slothoofdstuk wordt nagegaan hoe Sterk naar werk is verlopen en wat hieruit te leren valt. We besteden eerst aandacht aan de organisatie van de regionale initiatieven (paragraaf 6.2). Dan aan de ervaringen van de professionals (paragraaf 6.3) en die van de cliënten (paragraaf 6.4). Daarna aan de kosten en baten (paragraaf 6.5). Vervolgens wordt kort stil gestaan bij de methodologische aspecten van dit evaluatieonderzoek (paragraaf 6.6). Dit hoofdstuk eindigt met enkele conclusies (paragraaf 6.7) en aanbevelingen (paragraaf 6.8). 6.2 Organisatie Organisatorische inbedding In de evaluatiegegevens zoals gepresenteerd in hoofdstuk 3 valt op dat de organisatorische inbedding van de regionale Sterk naar Werk-initiatieven veel invloed heeft op de voorbereiding, de voortgang en de resultaten. In de voorbereidingsfase blijkt het een groot voordeel wanneer het initiatief tot deelname vanuit het gezondheidscentrum komt en de huisartsen vanaf het begin betrokken zijn. Zeker wanneer een regio al eerder betrokken was bij vergelijkbare samenwerkingsactiviteiten. Een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige die zelf het initiatief neemt om een project op te zetten en een gezondheidscentrum moet zoeken om mee te doen, begint op achterstand. Het duurt langer voor er een goed projectplan ligt, onder meer omdat de initiatiefnemer veel werk alleen moet doen. In de implementatiefase komen sneller verwijzingen tot stand wanneer de huisartsen (en zo mogelijk ook andere eerstelijns professionals) vanaf het begin betrokken zijn bij het Sterk naar Werk-initiatief. Wanneer het initiatief bij de nieuwkomer lag, moest veel meer werk worden verzet om tot een daadwerkelijke samenwerkingsrelatie te komen en de eerste cliënten worden verwezen. Dit sluit aan bij het onderzoek van Nauta waaruit bleek dat wederzijds vertrouwen een voorwaarde is voor samenwerking tussen professionals. 1 Vertrouwen ontstaat pas wanneer men elkaar beter leert kennen. En dat kost tijd. In hoofdstuk 3 (zie tabel 3.2) is vastgesteld dat de gezondheidscentra met het grootste aantal verwijzingen (Haaksbergen, Landgraaf en Noordwijk) regio s zijn waar de huisartsen nauw betrokken waren bij de start van Sterk naar Werk. Noordwijk (waar het aantal verwijzingen het grootst is) kende bovendien al een langere samenwerking tussen de bedrijfsarts en de huisartsengroep. 2 69

70 In de continueringsfase is opnieuw van belang of de huisartsen nauw bij de pilot betrokken zijn of niet. Opnieuw blijkt een voordeel dat er met meer inzet en expertise aan een plan voor vervolgfinanciering gewerkt kan worden wanneer het gezondheidscentrum nauw betrokken is bij het initiatief. Het lijkt dan ook geen toeval dat de gezondheidscentra (Breda, Malden, Noordwijk) waar al een vorm is gevonden om Sterk naar Werk in enige vorm te continueren, vanaf het begin intensief betrokken waren bij Sterk naar Werk. Een aantal regio s maakte gebruik van de expertise bij de ROS. Dit blijkt een goede manier om het organisatorische kader dat nodig is om een pilot vorm te geven, te versterken Het schrijven van projectvoorstellen en vervolgplannen vormt een probleem Hoewel er - zoals zojuist besproken - verschillen zijn tussen de regio s valt toch ook op dat het voor alle regio s moeilijk was om een projectvoorstel te schrijven. De direct betrokken zorgprofessionals zijn expert ten aanzien van zorgverlening, maar ze hebben weinig affiniteit en ervaring met het formuleren van een goed onderbouwd werkplan. Daar waar sprake was van een goede inbedding verliep dit schrijfproces beter, maar het bleef toch een hele opgave om tot een acceptabel resultaat te komen ondanks de hulp van de Taakgroep Regio s en de landelijke projectorganisatie. In de continueringsfase was de opgave een businessplan te schrijven om geld te verwerven voor een vervolg van Sterk naar Werk. Hierbij bleek opnieuw dat dit een bezigheid is waarin professionals in de eerste lijn weinig ervaren zijn. Interne steun van de manager van het gezondheidscentrum en extern advies van de Taakgroep Regio s bleek nu onvoldoende om tot een goed resultaat te komen. Dit was des te meer een probleem omdat men nu in gesprek moest met zakelijke partijen, zoals verzekeraars of gemeenten, die minder welwillend meedenken dan de landelijke projectorganisatie in de voorbereidingsfase. De regio s hadden overigens ook het tij niet mee. Zowel (zorg)verzekeraars als de landelijke en lokale overheid ervaren de gevolgen van de financiële crisis en zijn weinig geneigd nieuwe initiatieven te ondersteunen, waarvan de kosten en baten nog niet goed te overzien zijn Participatiebevordering blijft een taak van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige In veel gezondheidscentra die meedoen aan Sterk naar Werk wordt de komst van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige als waardevol gezien, omdat deze de tijd en de vakinhoudelijke kennis heeft om cliënten met gezondheidsgerelateerde vragen rond werk of andere participatieproblematiek adequaat te helpen. De betrokken huisartsen beseffen dat ze aan vragen op dit terrein onvoldoende toe komen vanwege hun hoge werkdruk en korte spreekuurcontacten en dikwijls ook omdat ze inhoudelijk niet goed weten wat de oplossing is. Ze herkennen dat veel cliënten gezondheidsproblemen hebben die van invloed zijn op de participatiemogelijkheden en dat er een wisselwerking is tussen gezondheidsbeleving en maatschappelijk actief zijn. Bevorderen van maatschappelijke participatie herkennen ze echter niet als kerntaak van de eerstelijns gezondheidszorg. Mede gelet op hun eigen werkdruk is dit in ieder geval geen taak die zij zichzelf toerekenen. De huisartsen zien het bieden van hulp bij problemen op het vlak van ziekte en gezondheid als hun kerntaak. Uit de slotgesprekken blijkt dat de huisartsen (als belangrijkste verwijzers) door de contacten met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige meer oog hebben gekregen voor werkgebonden problematiek. Sommige vragen kunnen ze nu zelf beantwoorden, in andere gevallen willen ze graag blijven verwijzen. Een voorwaarde is wel dat er middelen worden gevonden om de regelmatige aanwezigheid van een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in het gezondheidscentrum te kunnen garanderen. Vijf gezondheidscentra streven naar een vervolgaanstelling van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige en nog eens vijf professionals willen hun werkzaamheden graag voortzetten, mits de spreekuren voller raken dan ze ten tijde van de eindgesprekken waren. In de perceptie van de huisartsen is de nieuwe professional verantwoordelijk voor zorg die men zelf om praktische en inhoudelijke redenen niet kan leveren. Ook voor de toekomst denkt men een externe professional nodig te hebben om deze zorg te bieden. 70

71 6.2.4 Bedrijfsarts of arbeidsdeskundige heeft veel organisatorische taken In de meeste regio s blijkt een (ruim) deel van de externe organisatorische taken bij de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige te zijn gelegd. Dit betreft het onderhouden van de contacten met het landelijk netwerk, deelname aan landelijke bijeenkomsten en de training Empowerment, en de activiteiten in het kader van de evaluatie. Omdat de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen maar één of twee dagdelen beschikbaar waren voor Sterk naar Werk namen deze organisatorische taken een relatief ruim deel van de beschikbare tijd in. Een ander gevolg is dat de bestaande staf van de gezondheidscentra weinig mee krijgt van de landelijke activiteiten en niet of nauwelijks gaat participeren in het netwerk rond Sterk naar Werk Persoonlijke contact blijft beperkt Dit parttime werken had nog andere organisatorische gevolgen. In principe had de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige - anders dan in eerdere samenwerkingsprojecten - nu persoonlijk contact met de huisartsen in het gezondheidscentrum. Maar dit gold slechts voor de huisartsen die op dezelfde dagen werkzaam zijn. Daar waar de huisartsen in een regio werkzaam zijn op verschillende locaties (Malden, Haaksbergen, Hardenberg, Helmond) betrof dit alleen de huisartsen in het praktijkgebouw waar ook de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige een spreekkamer kon gebruiken. Werken in een centrum moet dus niet altijd letterlijk worden genomen en betekent niet dat er met alle huisartsen een geregeld persoonlijk contact is. Met andere disciplines zoals fysiotherapie, psychologie en maatschappelijk werk was er maar zeer beperkt contact. Ook hier geldt dat een positie in een gezondheidscentrum geen garantie biedt voor daadwerkelijke samenwerking Inbreng andere eerstelijns disciplines blijft onderbenut Het lijkt een gemiste kans dat niet meer contact is gezocht met de andere disciplines in de eerste lijn. Veel cliënten met chronische gezondheidsproblematiek hebben contact met een psycholoog, fysiotherapeut, ergotherapeut of met de praktijkondersteuner (POH). Deze professionals zouden dus ook cliënten kunnen verwijzen. Maar ze zijn - met wat inhoudelijke ondersteuning - ook goed in staat zelf een bijdrage te leveren aan empowerment en bevordering van (arbeids)participatie. Verschillende randvoorwaarden zijn gunstig: dikwijls is sprake van een behandel- of begeleidingscontact over een langere periode. De contacttijd per afspraak is beduidend langer dan die van de huisarts. De manier van werken is gericht op het stimuleren en ondersteunen van gedragsverandering en functioneel herstel van de cliënt. Bovendien wordt hun werk (anders dan dat van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige) vergoed door de zorgverzekeringen Eén jaar is te kort om het initiatief blijvend vorm te geven Engels en anderen wezen er in hun evaluatiestudie naar het verloop van vijf eerdere regionale projecten rond arbocuratieve samenwerking op dat een projecttijd van een jaar te kort is om een complex project rond samenwerking goed van de grond te krijgen, te implementeren en te verankeren. 3 Die indruk ontstaat ook uit de onderhavige evaluatie. Een jaar blijkt te kort om de gewenste zorginnovatie vorm te geven, daar ook die huisartsen bij te betrekken die nog wat afwachtend zijn en tegelijkertijd al stappen te ondernemen om een vervolgfinanciering veilig te stellen. Dit is mede het geval omdat de professionals die de grootste taaklast krijgen om Sterk naar Werk vorm te geven, de bedrijfsarts of de arbeidsdeskundige, maar één of twee dagdelen per week beschikbaar zijn De projectervaring is moeilijk overdraagbaar Engels en anderen constateerden ook dat de projectervaring in een bepaalde regio moeilijk overdraagbaar is naar een andere. Het gaat niet simpelweg om het verspreiden van een blauwdruk of werkprotocol voor een optimale aanpak. Of zo n protocol gebruikt zal worden, is afhankelijk van het ontstaan van een netwerk van contacten en werkafspraken tussen professionals uit verschillende disciplines. Zij moeten het met elkaar zien 71

72 zitten om op een andere manier te gaan werken. 3 De ervaringen in Sterk naar Werk bieden geen aanleiding om deze visie te verwerpen. Wanneer een nieuw gezondheidscentrum mee wil doen met Sterk naar Werk of een vergelijkbaar initiatief wil ontwikkelen, zal moeten worden gestart met een periode waarin de lokale professionals elkaar leren kennen, begrijpen en waarderen. Dit kost onvermijdelijk de nodige tijd. Het lijkt maar zeer beperkt te voorkomen dat men per nieuwe regio het wiel weer moeten uit vinden bij het zoeken naar een geschikte manier van samenwerking die past bij de context van het eigen gezondheidscentrum. Een proces van vallen en opstaan is onvermijdelijk omdat professionals hun aanpak pas gaan veranderen wanneer ze vertrouwen hebben gekregen in een nieuwe manier van werken en zich de vaardigheden hebben eigen gemaakt die hiervoor nodig zijn. Dit geldt zo mogelijk nog meer voor verandering in de zin dat een nieuwe discipline bij de behandeling of begeleiding van cliënten wordt betrokken Professionals Alle professionals die meededen zijn gemotiveerd en betrokken. De meesten zeggen meer tijd in Sterk naar Werk te hebben gestoken dan op voorhand verwacht. Ze zien dit als investering in een nieuwe manier van werken. Voor het eerste jaar is dat geen al te groot probleem, maar het is niet mogelijk om zo te blijven werken. De bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen geven aan dat specifieke vaardigheden nodig zijn om in de eerste lijn te kunnen werken, zoals voldoende werkervaring, goed kunnen luisteren naar cliënten en het beheersen van een coachende stijl van gespreksvoering. De empowermenttraining wordt als een goede aanvulling gezien op bestaande competentie en werkervaring. Enkele professionals geven aan dat ze ook in hun reguliere werkzaamheden de empowerende benadering meer zijn gaan toepassen. De training was pas in 2010 beschikbaar en is tot nu toe gevolgd door elf vertegenwoordigers uit tien regio s, voornamelijk bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen, hoewel de training ook nadrukkelijk toegankelijk was voor de huisartsen en andere professionals uit de participerende gezondheidscentra. Als verklaring voor de beperkte deelname van de huisartsen wordt de hoge werkdruk genoemd. Ook speelt mee dat huisartsen, naar eigen zeggen, tijdens hun korte spreekuur niet toekomen aan een empowerende werkwijze. Deelname aan Sterk naar Werk heeft bij de huisartsen wel tot een leereffect geleid. Uit de interviews blijkt dat zij leren van de terugkoppeling van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige en bij positieve ervaringen bij een vergelijkbare casus sneller tot verwijzing zullen besluiten. Ook zeggen ze beter in staat te zijn om zelf vragen van patiënten te beantwoorden doordat ze kennis hebben opgedaan over arbeidsgebonden problematiek en sociale wet- en regelgeving Weinig variatie in werkvormen In de opzet van de regionale activiteiten valt op dat een ruim deel van de regio s (Almere, Amsterdam Osdorp, Deurne, Haaksbergen, Haarlem, Hardenberg, Helmond, Landgraaf, Malden, Noordwijk, Ruurlo en Veldhoven) gekozen heeft voor een werkvorm die veel lijkt op wat de professionals in hun gebruikelijke spreekuur als bedrijfsarts of arbeidsdeskundige gewend zijn. Het accent ligt op individuele hulpverlening in één of soms meerdere spreekuurcontacten die gemiddeld wel wat langer zijn dan de gemiddelde duur van een spreekuurcontact bij een arbodienst. Verder valt op dat vooral wordt gestreefd naar samenwerking met de huisartsen in het gezondheidscentrum. Er is weinig contact met de andere disciplines. Dit is jammer, want juist de fysiotherapeut en de psycholoog kunnen in principe een goede bijdrage leveren aan arbeidsre-integratie en empowerment. Door hun langer durende contact met de cliënt en specifieke manier van werken kunnen ze een goede bijdrage leveren aan gedragsverandering en persoonlijke ontwikkeling

73 In sommige regio s werd op een specifieke doelgroep gemikt. In Ruurlo bijvoorbeeld op zzp ers en werknemers uit het MKB, in Deurne met name op mantelzorgers, vrijwilligers en zzp ers, in Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf op cliënten in een kwetsbare maatschappelijke positie. In drie regio s is voor een andere opzet gekozen. In Breda is een groepsprogramma ontwikkeld dat in opzet en duur veel weg heeft van de zelfmanagementprogramma s die in de literatuur beschreven worden. 7-9 De andere disciplines in het gezondheidscentrum hebben een eigen rol in de uitvoering van dit programma. De programmatische aanpak in Amsterdam Zuidoost vertoont duidelijke overeenkomsten met de aanpak die in reintegratieprojecten in Rotterdam 10 en Helmond 11 succesvol blijkt. In Tilburg mikt men nadrukkelijk op cliënten met onverklaarde klachten die zo nodig interdisciplinair worden behandeld. Elders heeft men daar goede ervaringen mee in de eerste lijn Aantal verwijzingen blijft beperkt Het aantal verwijzingen in de Sterk naar Werk regio s varieert aanzienlijk (zie hoofdstuk 3, tabel 3.2). Hierbij moet worden aangetekend dat het definitieve aantal verwijzingen nog niet bekend is omdat verschillende regio s nog niet aan het einde zijn van hun projectjaar. Het aantal verwijzingen zal dus nog wat toenemen. Het aantal verwijzingen lijkt niet groot wanneer dit wordt afgezet tegen het totaal aantal spreekuurcontacten van de huisartsen en de beschikbare spreekuurcapaciteit van de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen (één of twee dagdelen per week). Uit een uitdraai van de spreekuurcontacten in Noordwijk (gebaseerd op de spreekuurgegevens die door de huisartsen, praktijkondersteuners en de bedrijfsarts zijn vastgelegd in het HIS) blijkt dat de bedrijfsarts in 2009 minder dan 1% van de cliëntcontacten in het gezondheidscentrum verzorgde (111 op een totaal van , inclusief vervolgcontacten). In deze periode werden 65 cliënten naar de bedrijfsarts verwezen uit een totaal van 8915 spreekuurbezoekers. Het aantal verwijzingen ligt wel hoger dan wat eerder werd bereikt in het in veel opzichten vergelijkbare project de bedrijfsarts in de eerste lijn Noordwijk zat toen hoog met 48 verwijzingen in een jaar. De verklaring in de interviews voor het beperkte aantal verwijzingen komt overeen met wat uit eerder onderzoek naar arbocuratieve samenwerking naar voren kwam: de huisartsen zijn in hun spreekuurcontacten te druk bezig met andere zaken om eventuele problemen op het werk of rond maatschappelijke participatie goed uit te vragen, mogelijk mede omdat ze hierop onvoldoende alert zijn. 3,13-15 Daarmee is sprake van een merkwaardige paradox: de huisartsen zijn blij met de komst van de nieuwe professional in het gezondheidscentrum omdat ze zelf niet goed eraan toe komen om maatschappelijke problemen van hun cliënten te bespreken en hen te helpen bij een oplossing. Ze hopen dat een reactiverende aanpak ertoe bijdraagt dat cliënten minder frequent terugkomen naar hun spreekuur. De hoge werkdruk van de huisarts staat echter een adequate signalering en verwijzing in de weg. Ondanks hun hoge werkdruk bleken de huisartsen in de meeste gezondheidscentra geen voorstander van een directe toegankelijkheid van het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige, vanuit het gevoel dat ze de regie in handen moeten houden. In Deurne, waar cliënten wel rechtstreeks het spreekuur van de bedrijfsarts konden bezoeken, werd hier maar beperkt gebruik van gemaakt. Dit heeft mogelijk te maken met het gebrek van kennis onder cliënten over de meerwaarde van de bedrijfsarts in de eerste lijn. Het aantal verwijzingen naar de arbeidsdeskundige blijkt lager te zijn dan dat naar de bedrijfsarts (zie tabel 3.2). Een verklaring hiervoor is dat de huisartsen de bedrijfsartsen elkaar meer zijn gaan vertrouwen en waarderen door de eerdere aandacht voor arbocuratieve samenwerking. 1,16 Waarschijnlijk speelt mee dat de bedrijfsarts ook medicus is en dezelfde vaktaal en gedragscodes deelt. De arbeidsdeskundige moet zich nog bewijzen als een betrouwbare en competente partner voordat van verwijzing sprake is. Dit is te meer het geval omdat de arbeidsdeskundigen steeds zelf initiatiefnemer waren, een belemmerende factor die we al eerder noemden. 73

74 6.4 Cliënten Wie zijn de cliënten van Sterk naar Werk? Het was mogelijk de vragenlijstgegevens van cliënten in tien gezondheidscentra (de gewone regio s) te vergelijken met die van cliënten van de bedrijfsarts bij een landelijk opererende arbodienst (Achmea Vitale). Hierbij bleek dat in het spreekuur in de eerste lijn relatief veel mannen worden gezien in vergelijking met wat in het spreekuur bij de arbodienst gebruikelijk is. De gemiddelde leeftijd van beide cliëntengroepen verschilt nauwelijks. De Sterk naar Werk groep is vaker alleenstaand en heeft gemiddeld genomen een lager opleidingsniveau. Van de Sterk naar Werk cliënten had 90% betaald werk; 85% werkte in loondienst. Ongeveer een kwart gaf aan ook vrijwilligerswerk of mantelzorg te verrichten. Van de Sterk naar Werk cliënten had 15% een uitkering, tegen 6% van de bezoekers van de arbodienst. Er zijn duidelijke verschillen ten aanzien van de hulpvraag. De Sterk naar Werk groep kwam vaker voor problemen op het werk, om weerbaar en mondig te worden en om beter te leren omgaan met stress en werkdruk. Driekwart van de cliënten van de arbodienst was bij het eerste spreekuurcontact ziek gemeld. Van de Sterk naar Werk cliënten verzuimde een kleiner deel (57%) dan van de cliënten van de arbodienst, maar in geval van verzuim was bijna de helft al langer dan zes weken thuis. De Sterk naar Werk cliënten hadden vaker meer gezondheidsproblemen tegelijk, dikwijls een combinatie van lichamelijke en psychische klachten. Hun klachten bestonden gemiddeld genomen al langer. Als algemene indruk komt uit de gemaakte vergelijking naar voren dat de cliënten bij Sterk naar Werk minder weerbaar zijn dan die bij de arbodienst: ze hebben meer gezondheidsproblemen, zijn minder hoog opgeleid en ze hebben vaker een uitkering. Ook hun hulpvragen wijzen in deze richting. De cliënten van Sterk naar Werk zijn bij het eerste spreekuurcontact bovendien significant minder empowered dan de cliënten bij de arbodienst. Drie gezondheidscentra (Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf) ontwikkelden een hulpaanbod voor mensen met een grote afstand tot de arbeidsmarkt, een laag opleidingsniveau en een laag inkomen (dikwijls een uitkering). Uit het vragenlijstonderzoek blijkt dat deze groep cliënten in verschillende opzichten kwetsbaarder is dan de cliënten die in de andere gezondheidscentra worden bereikt (en dus zeker in vergelijking met de cliëntengroep bij de arbodienst). Zo zien we in deze regio s meer alleenstaanden, een lager opleidingsniveau en meer mensen met een uitkering dan in de andere gezondheidscentra. Bij de gezondheidsklachten valt op dat het aandeel aan psychische klachten groter is. Opvallend is dat in deze regio s wel meer vrouwen dan mannen naar het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige worden verwezen Leerpunten voor de huisarts De huisartsen selecteren in die zin goed dat ze vooral minder weerbare cliënten verwijzen die hulp zoeken bij het oplossen van problemen op het werk, bij weerbaar en mondig worden en om beter te leren omgaan met stress en werkdruk. Sterk naar Werk bereikt zeker in de bijzondere regio s een cliëntengroep die baat kan hebben bij begeleiding door de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. De huisarts verwijst in tweevijfde van de gevallen zonder dat sprake is van verzuim. Dit biedt de mogelijkheid tot preventief ingrijpen. In geval van verzuim vindt de verwijzing echter dikwijls relatief laat plaats. Hier is nog verbetering mogelijk. Het lijkt er op dat veel huisartsen eerder herkennen dat een man problemen heeft rond arbeid of inkomen, of er eerder toe komen om mannen te verwijzen. Dit is opmerkelijk omdat vrouwen vaker het spreekuur van de huisarts bezoeken en gemiddeld genomen meer problemen hebben om hun werk vol te houden. 17 Uit eerder onderzoek is bekend dat huisartsen de gezondheidsklachten van vrouwen eerder aan psychosociale problemen toeschrijven 18 en dat hun advies bij vrouwen vaker drempelverhogend werkt op werkhervatting dan bij 74

75 mannen. 19 Deze gender-specifieke verschillen worden toegeschreven aan stereotiepe ideeën en verwachtingen van artsen en verdienen verdere aandacht omdat ze een goede hulpverlening aan vrouwen in de weg staan. 17 De huisarts lijkt ook nog een blinde vlek te hebben als het gaat om zzp'ers, WAO'ers die weer aan het werk willen, vrijwilligers mantelzorgers, studenten et cetera die relatief weinig worden verwezen. Sterk naar Werk was mede bedoeld om de expertise van de bedrijfsarts toegankelijk te stellen van mensen die geen toegang hebben tot het arbeidsgeneeskundig spreekuur bij de bedrijfsarts. Het is daarom een belangrijk aandachtspunt dat nog vooral werknemers worden verwezen die in principe wel bij een bedrijfsarts terecht kunnen Empowerment en zelfregie De cliënten van Sterk naar Werk blijken bij de nulmeting significant minder mondig en weerbaar te zijn dan de cliënten van de arbodienst. Bij de vervolgmeting blijkt dat dit verschil belangrijk is ingelopen. De Sterk naar Werk groep heeft dan een significant hogere empowermentscore dan bij de eerste meting, die nauwelijks meer verschilt van die van cliënten van de arbodienst. Zowel in de vragenlijsten als in de interviews schrijven de cliënten dit effect toe aan de begeleiding in het kader van Sterk naar Werk. Ze zeggen meer inzicht in hun mogelijkheden en meer zelfvertrouwen te hebben gekregen, te hebben leren kijken naar mogelijkheden in plaats van onmogelijkheden en actiever te zijn gaan werken aan oplossingen. Dit effect was niet zonder meer te verwachten omdat uit de gesprekken in de regio s is gebleken dat veel van de contacten tussen de professional en de cliënt van Sterk naar Werk een éénmalig karakter hadden. In de literatuur wordt empowerment beschreven als een ontwikkelingsproces met een zekere tijdsduur (zie hoofdstuk 2). Ook het Werkmodel voor de werkende in control gaat uit van enkele spreekuurcontacten. 20 Wellicht kan een nog beter of meer duurzaam effect bereikt worden bij een wat langere begeleiding. Voor de regio s Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf zijn geen empowermentscores beschikbaar. Daar is cliënten gevraagd een rapportcijfer te geven voor vier aspecten van hun leven. De scores vertoonden vier maanden na het eerste spreekuurcontact een significante verbetering, vooral wat betreft de toekomstmogelijkheden en de kans op werk. Hierbij moet worden aangetekend dat de begeleiding in deze regio s vaak intensiever was dan in de andere regio s. Het lijkt erop dat deze begeleiding de complexe problematiek waarvoor mensen in de bijzondere groep hulp zoeken, meer hanteerbaar wordt en participatie minder wordt belemmerd. In hoofdstuk 4 is nagegaan of er een relatie is met enkele persoonlijke kenmerken (geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, en verzuim) en de mate van empowerment. Hierbij bleek dat de empowermentscores voor mannen versus vrouwen, jong versus oud, laag versus hoog opgeleid en verzuimende versus niet-verzuimende cliënten weliswaar kleine verschillen vertonen, maar nergens significant verschillen. Dit betekent dat op basis van de genoemde persoonlijke eigenschappen niet te voorspellen is of een cliënt meer of minder empowered zal zijn. Voor stereotiepe verwachtingen als mannen die meer empowered zouden zijn dan vrouwen, of hoger geschoolden die weerbaarder zijn dan mensen met weinig opleiding, bestaat dus geen grond. Artsen en andere hulpverleners moeten zich realiseren dat in principe bij iedere cliënt sprake kan zijn van een gebrek aan zelfregie en navragen of dit een probleem vormt Waardering voor de hulp van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige In de vervolgmeting is gevraagd of de cliënt baat heeft gehad bij de begeleiding van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Na vier maanden signaleert een meerderheid van de cliënten een afname van de gezondheidsproblematiek. Dit wordt voor een deel toegeschreven aan de inbreng van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Ook voor andere problemen wordt een verbetering gesignaleerd. De Sterk naar Werk-cliënten zeggen vooral baat te hebben gehad bij de hulp bij het oplossen van problemen op werk, bij weerbaar en mondig worden en om te leren omgaan met stress en werkdruk. Meer dan de helft van de 75

76 cliënten die met deze problemen worstelden, schrijven ten minste 50% van de verbetering toe aan de interventie van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Daarnaast is vaak hulp gevraagd bij de terugkeer naar werk, het verschaffen van inzicht in de eigen mogelijkheden en het leren kijken naar mogelijkheden en onmogelijkheden. Ook hier is de waardering hoog. Deze positieve oordelen sluiten aan bij de bevindingen uit het vragenlijst onderzoek onder cliënten in het kader van de bedrijfsarts in de eerste lijn. 13,14 Uit de vergelijking met de referentiegroep blijkt overigens dat ook de cliënten van de bedrijfsarts bij de arbodienst tevreden zijn over de adviezen die zij krijgen. Zij zijn vergelijkbaar positief over hun bedrijfsarts. De cliënten in de bijzondere regio s lijken positiever over de begeleiding dan de cliënten in de overige regio s, maar dit verschil is mogelijk gedeeltelijk toe te schrijven aan het feit dat zij de vragenlijst hebben ingevuld met hulp van iemand uit het gezondheidscentrum (zie ook paragraaf 6.6.2). 6.5 Kosten en baten SROI-ratio s Bijna alle regio s hebben deelgenomen aan het SROI-onderzoek. In de interviews bleek dat men aanvankelijk het gevoel had dat men erg veel zelf moest uitzoeken. Verschillende gesprekspartners gaven aan dat de materie erg lastig was en dat ze er weinig affiniteit mee hadden ( Wij zijn niet gewend om in getallen te denken ). Dit leidde tot een langzame start van het onderzoek. Naar aanleiding hiervan zijn de regio s meer direct begeleid. In bijna elk gezondheidscentrum is op locatie ondersteuning geboden. Ook vonden twee landelijke bijeenkomsten plaats om instructies te verzorgen en konden mensen per of telefonisch ondersteuning krijgen. Het is de meeste regio s dan ook gelukt een SROI-ratio te berekenen. De professionals geven aan dat hiermee meer tijd gemoeid was dan verwacht, maar dat het wel een nuttige oefening was om beter in beeld te krijgen welke stakeholders zijn betrokken bij een project als Sterk naar Werk. Dit verbetert het eigen inzicht. Men heeft naar eigen zeggen ook geleerd meer zakelijk en strategisch na te denken over zorgvernieuwing. Niet alle regio s kunnen even goed uit de voeten met het resultaat: in de interviews werd gezegd dat men nog steeds weinig affiniteit heeft met de materie en vindt dat een deel van de monetarisering te sterk op aannames berust. Dit verklaart vermoedelijk ook de grote variatie in de berekende SROI-ratio s. Desondanks geven de uitkomsten wel houvast in gesprekken met mogelijke financiers. In haar onderzoeksverslag benadrukt Van Dijk zelf ook dat veel aannames nog niet geverifieerd zijn. Dit geldt bijvoorbeeld voor de aanname dat empowerment van de cliënt leidt tot minder consulten bij de huisarts en een vermindering van de verdere zorgconsumptie. 21 Een tweede kanttekening bij de hardheid van de SROI-ratio s is dat de kostencalculaties gebaseerd zijn op de begroting voor een startjaar. Bij een vervolgactiviteit is een ruim deel van de aanloopkosten die een startjaar duur maken niet meer van toepassing. Het rendement kan ook stijgen wanneer het aantal verwijzingen toeneemt. Dat is nu nog betrekkelijk laag (zie hoofdstuk 4). Dit zou betekenen dat de baten toenemen. De bevindingen in hoofdstuk 3 en 4 suggereren dat de Sterk naar Werk-aanpak de potentie heeft van een positieve social return on investment. De SROI analyse ondersteunt dat beeld Strategisch kiezen Van Dijk adviseert goed na te denken over welke doelgroepen bereikt worden. Een regio die zich focust op een specifieke groep kan de meerwaarde beter weergeven en ook duidelijker maken welke stakeholders belang hebben bij de interventie. Dit geldt bijvoorbeeld voor Ruurlo waar vooral gemikt wordt op bedrijfsgeneeskundige zorg voor freelancers en zzp ers. In deze regio hebben de zzp ers zelf belang bij een consult, maar ook hun inkomensverzekeraars. Zij kunnen respectievelijk loonschade besparen en 76

77 uitkeringskosten voorkomen door het advies van de bedrijfsarts in de eerste lijn. Deze kan cliënten ook wijzen op het belang van het afsluiten van een inkomens- en arbeidsongeschiktheidsverzekering. 21 Het onderscheidend vermogen van Sterk naar Werk ligt volgens Van Dijk onder andere in de onafhankelijkheid en toegankelijkheid van de dienstverlening. Uit de SROI-analyse blijkt dat de meeste harde kostenbesparingen terecht komen bij de werkgever of de verzuimverzekeraar van de cliënt. Van Dijk meent dat deze twee stakeholders waarschijnlijk geen geschikte financiers zijn omdat zij de onafhankelijkheid van de dienstverlening van de bedrijfsarts en arbeidsdeskundige in de eerste lijn niet kunnen waarborgen. 21 Een andere overweging om niet te veel te verwachten van de werkgevers is dat zij de bedrijfsarts bij de arbodienst al betalen. Wanneer ze ontevreden zijn over diens dienstverlening zullen ze eerder een andere arbodienst zoeken dan dat ze mee gaan betalen aan een voorziening in de eerste lijn. Vanuit het perspectief van de bedrijfsarts en de NVAB lijkt het niet verstandig de onafhankelijkheid van de dienstverlening in de eerstelijn te zeer te benadrukken. Dit suggereert immers dat de zelfstandige bedrijfsarts met een verzuimspreekuur of de bedrijfsarts bij de arbodienst niet onafhankelijk kunnen werken. Er zijn zeker wel eens klachten over bedrijfsartsen in de arbozorg, maar die zullen er ook komen wanneer er meer bedrijfsartsen in de eerste lijn gaan werken. Uit hoofdstuk 4 blijkt ook dat cliënten in vergelijkbare mate tevreden zijn over de bedrijfsarts bij de arbodienst dan over de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn De werknemersarts Het aspect van onafhankelijkheid kwam onlangs aan de orde in een voorstel van de FNV voor een andere inrichting van de bedrijfsgezondheidszorg. 22 De PvdA liet in de verkiezingstijd weten dit voorstel te steunen. Nu heeft de bedrijfsarts zowel een rol bij verzuimbegeleiding als een preventieve en adviserende taak. De FNV wil deze taken splitsen. De eerste rol zou moeten worden toevertrouwd aan een werknemersarts die betaald wordt door de zorgverzekeraars en dus financieel onafhankelijk is ten opzichte van de werkgever. De term bedrijfsarts wordt dan gereserveerd voor de arts die werkgevers adviseert over veilige arbeidsomstandigheden en betrokken is bij preventief medisch onderzoek gericht op werkgebonden risico s. Deze arts wordt door de werkgever betaald. De FNV pleit onder meer voor deze taakverdeling omdat werknemers de bedrijfsarts vaak niet vertrouwen. 22 Aandacht voor de onafhankelijkheid van de bedrijfsarts is dus van belang. De NVAB reageert positief op het idee om de arbeidsgeneeskundige zorg deels te gaan betalen uit de Zorgverzekeringswet of een onafhankelijk fonds. Dit zou als bijkomend voordeel hebben dat arbeidsgeneeskundig advies dan ook toegankelijk wordt voor groepen die nu geen toegang hebben tot de bedrijfsarts, zoals zzp ers, studenten en mantelzorgers. 23 De NVAB bepleitte dit al eerder en participeert mede daarom in Sterk naar Werk. 14,24 Bovendien zou financiering uit publieke middelen de positie van de bedrijfsarts in de eerste lijn veilig stellen. De NVAB acht een splitsing van de taken van de bedrijfsarts niet nodig om een onafhankelijkheid positie beter te kunnen garanderen. Er zijn zeker ook bezwaren tegen die taaksplitsing. De zorg voor werknemers wordt bijvoorbeeld ingewikkelder wanneer een cliënt met nog een extra dokter te maken krijgt: de huisarts, de werknemersarts en de bedrijfsarts. 23 Een ander serieus bezwaar is dat de werknemersarts - anders dan de bedrijfsarts - de arbeidsomstandigheden en sociale verhoudingen op het werk van een cliënt niet kent. Diens advies over werkhervatting heeft dus noodgedwongen een algemeen karakter. Een probleem is verder dat de werknemersarts geen formele relatie heeft met de werkgever. Daarom is te verwachten dat werkgevers zich minder zullen aantrekken van het advies van de werknemersarts, dan van dat van de huidige bedrijfsarts. 25 Een belangrijk minpunt is verder dat er geen patroonherkenning meer mogelijk is van veel voorkomende gezondheidsklachten bij werknemers van één bedrijf. Nu ziet de bedrijfsarts alle werknemers die in een 77

78 bepaald bedrijf werken. Het spreekuur levert dus epidemiologisch relevante informatie op over de relatie tussen arbeidsomstandigheden en ziekte. Dit soort patronen is niet meer zichtbaar wanneer iedere werknemer een eigen werknemersarts kiest. Een ander punt van zorg is dat nog maar de vraag is of werkgevers veel advies zullen vragen aan de werkgeversarts. Nu is toch de praktijk dat de bedrijfsarts vooral een positie als bedrijfsadviseur verwerft door gebleken kundigheid in de begeleiding van zieke werknemers. Door het geregeld contact met de werkgever rond verzuim ontstaat een goede basis voor gesprekken over preventieve activiteiten. De argumenten daarvoor worden vaak ontleend aan de ervaringen in het spreekuur. Werkdruk, bijvoorbeeld, is voor een werkgever pas een serieus probleem wanneer die tot financiële schade leidt in de vorm van verzuim. 23,25 Veel bedrijfsartsen menen daarom dat de kracht van de bedrijfsarts is dat deze zowel werknemers- als werkgeversarts is. 23,25 Uit een enquête van Falke en Verbaan blijkt dat 90% van de bedrijfsartsen tegen het plan is om het takenpakket van de bedrijfsarts te splitsen. Dit geldt zowel voor bedrijfsartsen werkzaam bij een arbodienst als voor zelfstandige bedrijfsartsen. 26 Ook de werkgeversorganisaties MKB-Nederland en VNO-NCW vinden een aparte werknemersarts naast de reguliere bedrijfsarts geen goed idee. Deze extra schakel maakt de aanpak van het ziekteverzuim onnodig complex. 27 Deze kritiek laat onverlet dat het FNV-plan om de adviezen van de bedrijfsartsen aan werknemers voortaan te gaan betalen uit andere middelen, bijvoorbeeld de zorgverzekering, de positie van de bedrijfsarts kan versterken. Ook ontstaat daarmee een goede basis om het werk van de bedrijfsarts in de eerste lijn te financieren Methodologische aspecten Kwalitatief onderzoek Dit onderzoek is voor een belangrijk deel gebaseerd op gegevens die ontleend zijn aan semigestructureerde interviews met sleutelfiguren in de verschillende regio s. Deze interviews vonden plaats aan de hand van een checklist om een uniforme en systematische aanpak te garanderen. De verkregen gegevens zijn steeds vastgelegd in een verslag dat aan de gesprekspartners is voorgelegd ter aanvulling en correctie. Deze procedure wordt aanbevolen om de validiteit van kwalitatief onderzoek te bevorderen en wordt respondent validation genoemd. 28 Veel van wat in de interviews besproken, is kwam in meer dan één gesprek naar voren, wat een aanwijzing vormt dat het breder leeft. Juist deze onderwerpen zijn in dit verslag gepresenteerd. Verder bleek dat in latere gesprekken vrijwel geen nieuwe gezichtspunten of ervaringen meer naar voren kwamen. Dit wordt saturatie genoemd. Saturatie geldt als aanwijzing dat alle relevante opvattingen en ervaringen in de serie interviews op tafel zijn gekomen. 29,30 Behalve van interviewgegevens is ook gebruik gemaakt van andere informatiebronnen: observaties tijdens landelijke bijeenkomsten, gegevens uit tussentijds contact met de regio s en uit verslagen van de Taakgroep Regio s over hun observaties met betrekking tot de ontwikkelingen in de regio s. Dit gebruik maken van verschillende bronnen wordt triangulatie genoemd en is ook bedoeld om de kwaliteit van onderzoek te bevorderen. Wanneer een patroon uit verschillende bronnen naar voren komt, is dat een duidelijke aanwijzing dat er werkelijk wat speelt. 28,29 De gevolgde werkwijze levert een schat aan data op en dwingt tot een reductie en interpretatie daarvan in de rapportage om tot een toegankelijk en overzichtelijk verslag te komen. Om in dit proces tot zorgvuldige keuzes te komen, zijn eerdere versies van deze tekst op verschillende momenten voorgelegd aan de leden van de Taakgroep Onderzoek. Het commentaar dat daarbij verkregen werd, is verwerkt in de definitieve tekst. Deze manier van werken wordt peer examination of consensual validation genoemd

79 Hoewel zo zorgvuldig mogelijk gewerkt is, blijft het een probleem om een zo goed mogelijk beeld te geven van de ontwikkelingen binnen de verschillende gezondheidscentra en het draagvlak daarvoor. Het was niet mogelijk om alle gesprekken zo te plannen dat er naast de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige ook een huisarts en/of een vertegenwoordiger van het management van het gezondheidscentrum aanwezig waren. De huisartsen en managers die wij spraken zijn vermoedelijk enthousiaster voor wat er speelt in het kader van Sterk naar Werk dan degenen waarmee we geen contact hadden. Een aanwijzing daarvoor is het geconstateerde verschil in aantal verwijzingen vanuit de gezondheidscentra waar zij werkzaam zijn in vergelijking met andere gezondheidscentra. Daarnaast zijn er verschillen in verwijsgedrag tussen de huisartsen waarmee we spraken en hun collega s binnen hetzelfde gezondheidscentrum Kwantitatief onderzoek In het kwantitatieve onderzoek is gebruik gemaakt van een set vragenlijsten die is samengesteld in nauw overleg met de leden van de Taakgroep Onderzoek. De opgenomen vragen zijn waar mogelijk ontleend aan bestaande en gevalideerde vragenlijsten. De gewone vragenlijst en de uitnodigingsbrief zijn in een pretest voorgelegd aan tien cliënten van een arbodienst om na te gaan of alle vragen duidelijk waren geformuleerd en de toelichting bij de vragen begrijpelijk is. De verkregen feedback is gebruikt om de vragenlijst te verbeteren. De verkorte lijst voor de bijzondere regio s is samengesteld in overleg met de professionals in Amsterdam Osdorp, Haarlem en Landgraaf. De ambitie was om de vragenlijst te vereenvoudigen, maar toch voldoende overlap te behouden om de gegevens van de cliënten uit deze regio s te kunnen vergelijken met die uit de andere regio s. Planmatig was het een serieus probleem dat het vragenlijstonderzoek in de regio s die later zijn begonnen nog liep toen de statistische analyse moest beginnen. Voor de eerste meetronde is het aantal beschikbare vragenlijsten en de bereikte respons (ruim 80%) voldoende groot om betrouwbare conclusies te kunnen trekken. De bereidheid om aan het vervolgonderzoek mee te doen bleek hoog. Van de cliënten die de eerste lijst terugstuurden, gaf maar 9% aan niet mee te willen doen aan het vervolgonderzoek. Omdat de tweede vragenlijst vier maanden na het eerste spreekuurcontact verstuurd werd, was echter nog maar een deel van de te verwachten lijsten binnen op het moment waarop de analyse moest starten. Om na te gaan of de deelnemers aan de herhaalde meting representatief zijn voor de groep die aan de eerste meetronde heeft meegedaan, zijn beide groepen met elkaar vergeleken wat betreft geslacht, leeftijd en opleidingsniveau. Hierbij werden geen statistisch significante verschillen gevonden tussen mensen die de tweede lijst wel en niet terugstuurden. Op grond van deze bevinding kan de respons op de tweede meetronde als representatief worden beschouwd. Dit betekent dat de resultaten op basis van het uiteindelijke, grotere bestand vermoedelijk niet veel zullen verschillen van wat nu gevonden is. Wel is het mogelijk dat een groter deel van de gevonden verschillen dan statistisch significant zal blijken. De gewone vragenlijst die gebruikt is voor Sterk naar Werk is (met minimale aanpassingen) ook gebruikt in een onderzoek onder werknemers die voor een nieuw probleem het spreekuur van de bedrijfsarts bij een landelijk opererende arbodienst bezochten. Op deze manier werd het mogelijk na te gaan in hoeverre de cliënten in de eerste lijn verschillen van die bij de arbodienst. Een kanttekening bij deze vergelijking is dat niet met zekerheid te zeggen is of deze steekproef van cliënten representatief is voor alle werknemers die een arbodienst bezoeken. Hetzelfde geldt voor de elf bedrijfsartsen die vragenlijsten hebben uitgezet. Hun werkwijze kan afwijken van die van de gemiddelde bedrijfsarts. Het was mogelijk een deel van de gegevens die verzameld is met de verkorte vragenlijst te vergelijken met de gegevens uit de gewone vragenlijst. Zo werd een vergelijking mogelijk van de cliënten in de bijzondere regio s met die in de overige regio s. Hierbij moet de kanttekening worden gemaakt dat de cliënten in de bijzondere regio s hulp kregen bij het invullen van de vragenlijst om een goede respons te bereiken. Deze procedure zal de antwoorden op feitelijke vragen (zoals demografische kenmerken en gezondheidsproblematiek) niet of 79

80 nauwelijks hebben beïnvloed. Mogelijk werd zo wel een te rooskleurig beeld verkregen van de waardering voor de verkregen hulp van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. De cliënten in de bijzondere regio s lijken positiever over de begeleiding dan de cliënten in de overige regio s, maar dit kan ten dele komen doordat ze de vragenlijst hebben ingevuld met hulp van de professional (Amsterdam Osdorp en Haarlem) of de praktijkondersteuner GGZ (Landgraaf). Dit directe contact maakt het moeilijker om een negatief of neutraal oordeel te geven. Het aantal vragenlijsten was te klein om naar mogelijke verschillen te kijken tussen de cliënten die werden verwezen naar of de bedrijfsarts of de arbeidsdeskundige. Ook was het onmogelijk om de dienstverlening van de bedrijfsartsen met die van de arbeidsdeskundigen te vergelijken. Het is goed mogelijk dat er verschillen zijn gezien het verschil in opleiding en expertise tussen beide disciplines, maar deze zijn met de beschikbare data niet aan te tonen. De kleine groep cliënten die werd geïnterviewd is geselecteerd en voorgedragen door de professionals. Van de professionals hoorden we dat niet iedere cliënt mee wilde werken aan een interview. Het is goed mogelijk dat de groep die hiertoe wel bereid was relatief positieve ervaringen heeft met Sterk naar Werk. Ook is het mogelijk dat de professionals vooral cliënten hebben uitgezocht bij wie ze zelf vooruitgang hebben opgemerkt of me wie het contact plezierig was verlopen. Bij de gevonden resultaten in de herhaalde meting moet worden aangetekend dat vier maanden een korte periode is om mensen te volgen. Voor deze periode is mede om pragmatische redenen gekozen: bij een langer interval, bijvoorbeeld een jaar, zou de tweede meting niet binnen de onderzoeksperiode vallen. De gekozen periode bleek voldoende lang om een aantal veranderingen te kunnen signaleren. Bij een éénmalige vervolgmeting na vier maanden is echter niet duidelijk hoe duurzaam het karakter van gesignaleerde veranderingen is: terugval ten aanzien van empowerment is goed mogelijk. Anderzijds kan het te vroeg zijn om effecten vast te stellen op bijvoorbeeld arbeidsparticipatie. Een laatste opmerking over de gehanteerde onderzoeksmethodologie is dat aanvullend onderzoek nodig om de gevonden resultaten ook daadwerkelijk te kunnen toeschrijven aan de interventie in de eerste lijn. Hiervoor is een gecontroleerde en gerandomiseerde studieopzet nodig waarin iedere cliënt die de huisarts wil verwijzen naar een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige op basis van toeval wordt ingedeeld in een interventiegroep die inderdaad verwezen wordt, dan wel een controlegroep die is aangewezen op gebruikelijke zorg. 6.7 Belangrijkste conclusies Zoals in de Inleiding staat verwoord zijn de belangrijkste intenties van Sterk naar Werk: - Meer aandacht voor het bevorderen van mondigheid en zelfregie in de begeleiding en behandeling van cliënten. - Meer aandacht voor de factor arbeid en voor herstel van dagelijks functioneren in de eerste lijn. - Structurele borging van initiatieven Uit het gepresenteerde onderzoek valt te concluderen dat de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundigen die werkzaam zijn in het kader van Sterk naar Werk veel aandacht hadden voor het bevorderen van mondigheid en zelfregie. Dit gebeurde met aantoonbare resultaten: uit het vragenlijstonderzoek blijkt dat de cliënten die hun spreekuur bezochten vier maanden na het eerste contact significant hoger scoorden op de vragen over empowerment (gewone regio s) dan wel op de vragen over hun toekomstmogelijkheden en kans op werk (bijzondere regio s). De huisartsen verwezen vooral cliënten met vragen op het vlak van arbeid en dagelijks functioneren die relatief weinig weerbaar en mondig zijn. De cliënten blijken tevreden over de adviezen die zij krijgen van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn. Uit de cliëntinterviews kwam naar voren dat het spreekuurcontact ertoe 80

81 bijdraagt dat de dikwijls complexe persoonlijke en gezondheidsproblematiek waarmee men worstelt meer inzichtelijk wordt. Cliënten kregen daardoor meer grip op hun situatie en waren zo beter in staat zelf keuzes te maken. Ze kregen, naar eigen zeggen, een duwtje in de goede richting en voelden zich bijvoorbeeld beter in staat om met hun werkgever in gesprek te gaan. De eerste twee intenties zijn dus in belangrijke mate gerealiseerd, al is de ene regio daar succesvoller in geweest dan anderen. Hierbij moet wel worden aangetekend dat het aantal cliënten dat wordt verwezen nog betrekkelijk klein is. Ook lukt het niet goed om de huisartsen zelf te betrekken bij een empowerende en participatie bevorderende manier van werken. In alle gezondheidscentra zeggen de huisartsen al een te hoge werkdruk te ervaren om zo te gaan werken. Hun spreekuurcontacten zijn daarvoor ook te kort. Het is in het projectjaar niet gelukt professionals uit andere disciplines (zoals psychologen of fysiotherapeuten) actief te betrekken bij Sterk naar Werk. Een tweede kanttekening is dat het merendeel van de cliëntcontacten beperkt bleef tot een of twee gesprekken. Gelet op de literatuur over dit onderwerp, waarin empowerment wordt gezien als een leerproces gericht op persoonlijke ontwikkeling en gedragsverandering (zie hoofdstuk 2), is te verwachten dat een groter en/of meer duurzaam effect is te bereiken bij een begeleiding van de cliënt over een langere periode. Bij langer durende begeleiding wordt het ook eenvoudiger om het aanbevolen Werkmodel voor de werkende in control toe te passen dat uitgaat van een stapsgewijze gespreksvoering. De nieuwe manier van werken wordt binnen de meeste gezondheidscentra volledig toevertrouwd aan de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Omdat deze in veel gevallen ook de rol van projectleider heeft maakt dit de positie van Sterk naar Werk erg kwetsbaar: zonder vervolgfinanciering kan de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige niet blijven werken in het gezondheidscentrum. Zoals het er nu uit ziet, neemt dan niemand hun manier van werken, met nadruk op empowerment en participatie, over. Tijdens het projectjaar lijkt geen van de andere disciplines wezenlijk anders te zijn gaan werken. Een gewenst geacht olievlek effect bleef uit. De projectduur was hiervoor mogelijk te kort. Een structurele borging van de initiatieven in financiële zin is tot dusver niet bereikt. Het projectjaar bleek daarvoor te kort. Ook blijken professionals in de eerste lijn onvoldoende in staat te zijn om een geloofwaardig businessplan te schrijven om geld te verwerven voor een vervolg van Sterk naar Werk. De regio s hadden overigens ook het tij niet mee. Zowel (zorg)verzekeraars als de landelijke en lokale overheid ervaren de gevolgen van de financiële crisis en zijn dus weinig geneigd nieuwe initiatieven waarvan de kosten en baten nog niet goed te overzien zijn, te ondersteunen. Voor de zorgverzekeraars blijken de initiatieven ook te klein. Ze zijn minder geïnteresseerd in initiatieven waar maar een kleine groep verzekerden van kan profiteren. 6.8 Enkele aanbevelingen Organisatie Van essentieel belang blijkt dat de professionals in een gezondheidscentrum, in het bijzonder de huisartsen, vanaf het begin nauw betrokken zijn bij een samenwerkingsproject met een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Steunen zij het initiatief niet, dan komen verwijzingen maar zeer langzaam op gang omdat eerst een fase van kennismaking nodig is waarin wederzijds vertrouwen kan ontstaan. Aanbevolen wordt daarom als bindend selectiecriterium te formuleren dat de huisartsen tot de initiatiefnemers behoren van toekomstige projecten. Ook wanneer de huisartsen initiatiefnemer zijn, blijkt een jaar te kort om een project van dit karakter vorm te geven en voldoende te verankeren. Aanbevolen wordt toekomstige projecten zo op te zetten dat de startsubsidie voor een periode van ten minste twee jaar is gegarandeerd. 81

82 In de Sterk naar Werk-initiatieven lag doorgaans een groot deel van de organisatorische taken (waaronder het onderhouden van contacten met het landelijk netwerk) bij de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Dit brengt met zich mee dat de medewerkers van het gezondheidscentrum relatief weinig leren van het initiatief. Vertrekt de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige, dan is vrijwel alle relevante ervaring verloren. Aanbevolen wordt in toekomstige initiatieven de projectleiding bij een medewerker van het gezondheidscentrum te leggen. Het is de gezondheidscentra niet gelukt om de Sterk naar Werk-initiatieven structureel te borgen. De gezondheidscentra hebben onvoldoende expertise in huis om zakelijke stakeholders te interesseren voor een vervolgfinanciering. Aanbevolen wordt bij toekomstige initiatieven te onderzoeken of hulp van ervaren adviseurs of onderhandelaars het verschil kan maken Professionals Uit het vragenlijstonderzoek blijkt dat de bedrijfsartsen en arbeidsdeskundige met één of slechts enkele gesprekken dikwijls een opmerkelijk effect hebben bereikt. Daadwerkelijke gedragsverandering kost tijd. Aanbevolen wordt nader te onderzoeken wat hun werkwijze is door te observeren hoe de spreekuurcontacten verlopen. Het is gelet op de bevindingen in de literatuur aannemelijk dat een groter en/of meer duurzaam effect wordt bereikt bij een langer durende begeleiding (zie hoofdstuk 2). Aanbevolen wordt om minder te mikken op eenmalige cliëntcontacten en vaker een follow-up afspraak te maken. In alle samenwerkingsprojecten tussen huisartsen en bedrijfsartsen tot dusver werd geconstateerd dat de huisarts te weinig tijd en aandacht heeft om te informeren naar werkgerelateerde problematiek (zie hoofdstuk 2). Ook in dit onderzoek zeggen huisartsen onvoldoende tijd te hebben om goed na te gaan wie verwezen zou moeten worden naar het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Dit spreekuur blijft daardoor onderbenut, want er zijn maar weinig verwijzingen. Aanbevolen wordt nader te onderzoeken hoe de werkwijze van huisartsen zo kan worden bijgesteld, dat ze in korte spreekuurcontacten toch aandacht kunnen besteden aan de factor arbeid. De huisartsen lijken bij vrouwen moeilijker dan bij mannen te herkennen dat sprake kan zijn van een arbeidsgebonden probleem of van vragen met betrekking tot mondigheid en zelfregie. Aanbevolen wordt dit punt aandacht te geven in de huisartsenopleiding en in geaccrediteerde nascholing aan huisartsen. Huisartsen lijken vooral bij werknemers te herkennen dat sprake is van een probleem waarbij verwijzing naar een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige van waarde kan zijn. Dat ook zzp'ers, WAO'ers, vrijwilligers, mantelzorgers of studenten baat kunnen hebben bij verwijzing wordt nog onvoldoende herkend. Aanbevolen wordt ook dit punt verdere aandacht te geven middels geaccrediteerde nascholing. Uit dit onderzoek komt naar voren dat de mate van empowerment van een cliënt niet op voorhand is af te leiden uit diens leeftijd, geslacht, opleidingsniveau en verzuimstatus. Mogelijke stereotiepe verwachtingen zijn dus niet juist. Aanbevolen wordt aandacht te besteden aan stereotiepe verwachtingen van artsen en andere hulpverleners rond empowerment en zelfregie omdat deze het signaleren van een gebrek aan weerbaarheid en eigen regie in de weg kunnen staan. 82

83 6.8.3 Cliënten Na een periode van vier maanden lijkt sprake van aantoonbare verbeteringen in de mondigheid en zelfregie van cliënten. In het huidige onderzoek kon echter niet worden nagegaan of dit leidt tot gedragverandering met een duurzaam karakter. Hiervoor is een studie nodig met een langere follow-up. Aanbevolen wordt een groep cliënten die is begeleid door een bedrijfsarts of arbeidsdeskundige in de eerste lijn langer te volgen. De gevonden effecten lijken samen te hangen met de aanpak in het kader van Sterk naar Werk, maar dit kan gezien de huidige onderzoeksopzet nog niet met zekerheid worden vastgesteld. Daarvoor is een gecontroleerde en gerandomiseerde studieopzet nodig waarin iedere cliënt die de huisarts wil verwijzen op basis van toeval wordt ingedeeld in een interventiegroep of een controlegroep. Aanbevolen wordt de mogelijkheid tot een gecontroleerde en gerandomiseerde effectstudie te verkennen. Gebleken is dat de huisartsen weinig cliënten verwijzen omdat ze onvoldoende vragen naar problemen rond arbeid, maatschappelijke participatie en zelfregie. Gebleken is ook dat cliënten nog maar zelden zelf vroegen om een verwijzing naar het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige. Aanbevolen wordt in toekomstige initiatieven directe toegang tot het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige te garanderen en naar wegen te zoeken om te stimuleren dat cliënten hier ook gebruik van maken. 6.9 Literatuur 1. Nauta N. Een vertrouwenskwestie? Over het samenwerken van huisartsen en bedrijfsartsen. Proefschrift. Heerlen: Open Universiteit, Nauta N, Nelissen M, Hemke J. De bedrijfsarts als extra voorziening in de georganiseerde eerste lijn. VAMP tijdschrift van de VNVA 2007;35(5) Engels JA. Tigchelaar AP, Gulden JWJ van der. Arbocuratieve samenwerking: procesevaluatie van vijf regionale samenwerkingsprojecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;83: Peters S, Theunissen D, Nauta N, Gulden JWJ van der, Interdisciplinaire zorg aan werknemers door de psycholoog en fysiotherapeut in de eerste lijn. Tijdschr Gezondheidswet 2005;83; Kop P, Vingerhoets, A. De eerstelijnspsycholoog en arbeidsrelevante problemen. In: Gulden JWJ van der, Nauta AP (redactie). Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Afstemmen van behandeling en werkhervatting. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Kuiper C, Kolk R, Verhoeven A, Heus-Wiegersma N de, Nauta N. Paramedici en arbeidsrelevante aandoeningen. In: Gulden JWJ van der, Nauta AP (redactie). Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Afstemmen van behandeling en werkhervatting. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Lorig KR, Holman H: Self-management education: history, definition, outcomes, and mechanisms. Ann Behav Med 2003,26: Detaille SI, Gulden JWJ van der, Engels JA, Heerkens YF, Dijk FJH van Dijk. Using intervention mapping (IM) to develop a self-management program for employees with a chronic disease in the Netherlands. BMC Public Health (in press). 9. Varekamp I. Empowerment of employees with a chronic disease. (proefschrift) Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, Walraven G, Heerwaarden Y van, Hofs J (redactie). Aandacht en kracht. Verbinden van activering en zorg. Antwerpen/Apeldoorn: Garant, Laan G van der, Kersten R. Omdat het werkt Werkzame bestanddelen van een maatschappelijk reintegratieproject. Antwerpen/Apeldoorn, Gulden JWJ van der, Theunissen AWD. Arbeidsgerichte zorg in de eerste lijn. Interdisciplinaire behandeling van onbegrepen klachten. Tijdschr Gezondheidswet 2004;82;

84 13. Nauta AP, Weel ANH. De bedrijfsarts als extra voorziening in de eerste lijn. Onderzoeksverslag. Utrecht: NVAB, Nauta N, Manders J, Weel A. De bedrijfsarts in de eerste lijn. In: Gulden JWJ van der, Nauta AP (redactie). Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Afstemmen van behandeling en werkhervatting. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Bakker RH, Krol B, Gulden JWJ van der, Groothof JW. Arbocuratieve samenwerking: verslag van drie regionale projecten. Tijdschr Gezondheidswet 2003;81: Nauta AP, Grumbkow J von, Amstel RJ van, Venema A, Anema JR, Overzier PM. Psychologische veranderingen na regionale projecten om de samenwerking huisarts-bedrijfsarts te verbeteren. Tijdschr Gezondheidswet 2005;83: Verdonk P, Rijk A de. Vrouwen, arbeid en gezondheid: een kwetsbare combinatie. In: Gulden JWJ van der, Nauta AP (redactie). Naar een betere zorg voor zieke werknemers. Afstemmen van behandeling en werkhervatting. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Meeuwesen L. Sekseverschillen in de communicatie tussen arts en patiënt. In: Lagro-Janssen T, Noordenbos G (redactie). Sekseverschillen in ziekte en gezondheid. Nijmegen: SUN, Rijk A de, Lierop B van, Janssen N, Nijhuis F. Geen kwestie van motivatie maar van situatie. Een onderzoek naar man/vrouwverschillen in werkhervatting gedurende het eerste jaar na ziekmelding. Doetinchem: Elsevier, Nijhuis F. Werkmodel voor de werkende in control. Amsterdam: Welder, Dijk M van. Sterk naar Werk: ziek en mondig in de 1 ste lijn. Praktijkstudie: de maatschappelijke impact van onafhankelijke arbozorg in de 1 ste lijn. Amsterdam: M-resultancy, Hartveld L. A changing role of occupational doctors? Amsterdam: FNV, Rodenburg P. Past de werknemersarts in Nederland? Med Contact 2010;65: NVAB. De bedrijfsarts: dokter en adviseur. Positioneringsnota. Utrecht: NVAB, Gulden J van der. Zorg voor zieke werknemers. Tijdschr Gezondheidswet 2010;88: Zie: Zie: Maso I, Smaling A. Kwalitatief onderzoek: praktijk en Theorie. Amsterdam: Boom, Lucassen PLJB, Olde-Hartman TC (redactie). Kwalitatief onderzoek. Praktische methoden voor de medische praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, Swanborn PG. Evalueren. Amsterdam: Boom,

85 Bijlage 1: Een overzicht van de regionale initiatieven In deze bijlage wordt een korte impressie gegeven van de activiteiten en ambities per regio. Dit gebeurt in alfabetische volgorde. Uit de beschrijving blijkt dat Sterk naar Werk een rijke variëteit aan initiatieven omvat. Almere In Almere heeft een vrijgevestigde bedrijfsarts aansluiting gezocht bij de gezondheidscentra van de Zorggroep Almere. Aanvankelijk lukte het niet een samenwerkingsverband op te bouwen met de zeventien huisartsen van 3 van de 10 centra van de Zorggroep. Na een doorstart kwam er toch contact tot stand wat enkele verwijzingen heeft opgeleverd. De bedrijfsarts heeft bijzondere aandacht voor cardiologische problematiek en de gevolgen hiervan voor het dagelijks functioneren. Zijn ambitie was om hartpatiënten te begeleiden op het vlak van dagelijks functioneren, in het bijzonder ook ten aanzien van vragen rond werk en inkomen. Daarvoor is bijzondere aandacht geweest bij het werven van cliënten. Ook is hij bezig met het opzetten van een kenniscentrum Hart en Arbeid. Startdatum: april 2009 Amsterdam Osdorp Amsterdam Osdorp betreft een van de initiatieven waarin een arbeidsdeskundige aan de slag is gegaan in de eerste lijn. Voor participatie binnen het Gezondheidscentrum Osdorp is gekozen omdat de werkdruk voor de zeven huisartsen hier erg hoog is. Dit gezondheidscentrum heeft een patiëntenpopulatie die het spreekuur vaak bezoekt. Hun achtergrond is zeer divers qua etniciteit en er speelt typische grootstedelijke problematiek: het betreft mensen zonder of met slechts weinig opleiding, dikwijls zonder (vaste) baan. Niet iedereen beheerst de Nederlandse taal voldoende. De gezondheid is dikwijls slecht en men ervaart allerlei maatschappelijke problemen. De huisartsen hebben het gevoel dat mensen het spreekuur mede bezoeken om wat contact te hebben en hun dag te vullen. De arbeidsdeskundige hoopt aan een oplossing bij te dragen met adviezen over en daadwerkelijke begeleiding bij problematiek op het terrein van werk en inkomen. Startdatum: augustus 2009 Amsterdam Zuidoost In Amsterdam Zuidoost is in samenwerking met de Dienst Werk en Inkomen (DWI), GAZO en AGIS een pilotstudie gestart om cliënten voor wie werk of begeleiding naar werk niet tot de mogelijkheden behoort te activeren en zo mogelijk te re-integrereren. Sterk naar Werk is bij het project betrokken als financier en leverancier van activiteiten om empowerend te leren werken. Doel is om vast te stellen of de begeleiding effectief is. Door de DWI zijn cliënten geselecteerd die in aanmerking komen voor begeleiding. Zij worden via hun huisarts verwezen naar de bedrijfsarts in de eerste lijn die voor het project werkt in de gezondheidscentra van GAZO. De bedrijfsarts stelt een behandelplan op gericht op de problematiek en werkt daarbij samen met onder andere de huisartsen en de DWI-arts. Voor het behandelplan zijn bij GAZO modules beschikbaar gericht op veel voorkomende problematiek, zoals levensstijl, arbeid en gezondheid en psychische problematiek. TNO is verantwoordelijk voor de evaluatie van dit project. Per 1 maart 2010 is de officiële pilot begonnen in één gezondheidscentrum van GAZO in Amsterdam Zuid-Oost. Vanaf eind juni 2010 zal de pilot verder worden uitgerold over een ander gezondheidscentrum. Er zijn nog geen resultaten bekend van de pilotstudie. Die worden in het najaar van 2010 verwacht. Startdatum: maart

86 Breda Gezondheidscentrum Meander is ontstaan uit een multidisciplinaire huisartsenpraktijk met een antroposofische achtergrond. Er is nu een breed zorgaanbod met onder andere fysiotherapie, diëtetiek, gesprekstherapie, een verloskundige, een antroposofische verpleegkundige, euritmie en kunstzinnige therapie. Een bedrijfsarts die ook werkt als antroposofisch arts, huurt een ruimte in dit Gezondheidscentrum. Hij heeft een eigen zorgprogramma ontwikkeld waarmee hij deelneemt aan Sterk naar Werk. Er zijn vier behandelthema s gekozen: pijn, angst, vermoeidheid en stress, steeds in relatie met werk. Deze thema s worden in groepsessies behandeld. Dit zorgaanbod is zo opgezet dat vergoeding mogelijk is uit aanvullende zorgverzekeringen met dekking voor antroposofische zorg. Dit initiatief krijgt dan ook voortgang nu het startjaar voorbij is met geld van derden. Startdatum: augustus 2009 Deurne In een contact tussen huisartsen en bedrijfsarts bleek dat een bedrijfsarts in de eerste lijn van toegevoegde waarde kan zijn. Sterk naar Werk bood de mogelijkheid om de ideeën verder uit te werken tot een projectplan. Het project in Deurne heeft tot doel bedrijfsgeneeskundige expertise toegankelijk te maken voor mensen met gezondheidsklachten die door hun maatschappelijke positie geen toegang hebben tot de diensten van de arbodienst. Met name richt de opzet zich op actieve personen, waarvoor de arbodienst niet toegankelijk is (zoals voor zelfstandige ondernemers, freelancers, vrijwilliger en mantelzorgers) en op niet-werkende personen waarvoor gezondheidsklachten een belemmering vormen tot (maatschappelijke) participatie. Door een relatie te leggen tussen iemands gezondheid en functioneren kan hier vanuit zowel gezondheidszorg, maar ook vanuit bijvoorbeeld re-integratiebegeleiding sneller en doelgerichter op worden ingespeeld. De bedrijfsarts werkt samen met huisartsen, maar ook met ander hulpverleners binnen de eerstelijns gezondheidszorg en de welzijnszorg. Clienten kunnen ook zonder verwijzing het spreekuur van de bedrijfsarts bezoeken. Met name vanwege de ondersteuning aan mantelzorgers heeft het initiatief financiering gevonden bij twee locale fondsen voor een vervolgproject tot eind Startdatum: oktober 2009 Haaksbergen De tien in Haaksbergen werkzame huisartsen zijn verenigd in de huisartsengroep Haaksbergen. Het was hun wens om ook arbeidsgeneeskundige zorg aan te kunnen bieden. Sterk naar Werk bood hiervoor de mogelijkheid, waarna men een bedrijfsarts bereid heeft gevonden twee dagdelen per week aan de slag te gaan. De huisartsen werken op drie verschillende locaties, de bedrijfsarts werkt afwisselend op twee van deze locaties. Het totale verzorgingsgebied omvat circa patiënten. De huisartsen proberen zo goed mogelijk samen te werken met andere eerstelijns disciplines en in het gezondheidscentrum wordt ook gespecialiseerde zorg aangeboden, zoals oogheelkunde en sportgeneeskunde. Voor Sterk naar Werk is geen bijzondere doelgroep gedefinieerd. Gedurende het projectjaar wil men een duurzame plaats voor de bedrijfsarts in de eerstelijn realiseren om mensen met relevante problematiek beter van dienst te kunnen zijn. Startdatum: mei 2009 Haarlem In Gezondheidscentrum Schalkwijk in Haarlem is een arbeidsdeskundige aan de slag gegaan. Gezondheidscentrum Schalkwijk is één van de oudste multidisciplinaire gezondheidscentra van Nederland waar diverse disciplines actief zijn zoals thuiszorg, fysiotherapie, podotherapie, psychologie en maatschappelijk werk. Het gezondheidscentrum ligt in een achterstandswijk waar veel mensen wonen met een kwetsbare 86

87 plaats in de maatschappij. De vragen van deze mensen op het gebied van arbeid en verdere maatschappelijke participatie wordt onvoldoende beantwoord. De arbeidsdeskundige meent dat mensen met problemen op het vlak van werk en inkomen nog niet adequaat geholpen worden en zij wil hen vanuit haar deskundigheid helpen om hun problemen de baas te worden. Voor dit initiatief ontving zij eind 2008 van haar beroepsgroep de Arbeidsdeskundige Award. Startdatum: november 2008 Hardenberg Uit onderzoek bleek dat de voorzieningen binnen de gemeente Hardenberg voor mensen met gezondheidsklachten in relatie tot hun werk voornamelijk gericht zijn op informatieverstrekking over financiële of juridische aspecten. Het WMO loket en diverse websites verwijzen naar een veelheid van instellingen, (belangen)organisaties en zorgaanbieders, maar dit betreft algemene informatie. De aanwezige informatie is versnipperd, niet voor iedereen toegankelijk en niet gericht op de specifieke situatie van het individu en zijn gezondheidsklachten in relatie tot zijn werk. Op basis van deze signalering heeft een arbeidsdeskundige met steun van een organisatiedeskundige contact gezocht met een gezondheidscentrum en is daar aan de slag gegaan. Met de komst van de arbeidsdeskundige van Sterk naar Werk kunnen huisartsen, maar ook andere professionals die een probleem op het gebied van werk/participatie signaleren bij een cliënt deze direct doorverwijzen naar een deskundige binnen het gezondheidscentrum. Anders dan in de twee andere regio s waarin arbeidsdeskundigen actief zijn, gaat het hier niet om een doelgroep van cliënten met specifieke achterstandsproblematiek. Startdatum: december 2009 Helmond In Helmond en Veldhoven zijn twee projecten gestart die nauw aan elkaar verwant zijn. In de voorbereiding heeft Stichting KOH een projectplan geschreven om deel te kunnen nemen aan Sterk naar Werk met Robuust als medefinancier. Na goedkeuring is aan diverse praktijken in de regio Eindhoven gevraagd of zij belangstelling hadden om deel te nemen. Zo zijn een gezondheidscentrum in Helmond en twee gezondheidscentra in Veldhoven geselecteerd om deel te nemen. In Helmond ging een bedrijfsarts een dagdeel per week aan de slag in gezondheidscentrum???? waar zijn werkgever, een grote arbodienst, al een ruimte had gehuurd. Er was echter nog geen samenwerking. Deze is gedurende de projectperiode opgebouwd. Het aanvankelijk doel was in een jaar tijd uit te komen op 150 verwijzingen. Halverwege het projectjaar lijkt 50 een realistischer aantal. De regio is nog volop in ontwikkeling. Startdatum: oktober 2009 Landgraaf Medisch Centrum Putstraat in Landgraaf heeft een patiëntenbestand waarvan een relatief groot deel bestaat uit mensen met een maatschappelijk zwakkere positie. Dit is terug te voeren op de sluiting van de kolenmijnen in zuidelijk Limburg. Er komen vaak mensen bij de huisarts met een werkgerelateerd probleem. Sterk naar Werk bood, in samenwerking met Robuust, het Medisch Centrum de kans een lang gekoesterde wens in vervulling te laten gaan: een verwijsmogelijkheid naar een bedrijfsarts binnen het gezondheidscentrum. Gedurende de projectperiode heeft de bedrijfsarts de begeleiding van een grote groep cliënten van de huisartsen overgenomen. Iedereen die bij het Medisch Centrum was ingeschreven, kon bij relevante problematiek worden verwezen. Startdatum: juni

88 Malden De huisartsen in Malden en Molenhoek waren samen met een paar bedrijfsartsen al enige tijd op zoek naar mogelijkheden om arbeidsgeneeskundige zorg te kunnen bieden vanuit hun gezondheidscentra. De subsidie van Sterk naar Werk, in combinatie met ondersteuning door Robuust, bood hiervoor de mogelijkheid. Een bedrijfsarts is één dagdeel per week aan de slag gegaan op de twee locaties waar de huisartsen spreekuur houden. De bedrijfsarts heeft de begeleiding van diverse cliënten overgenomen en werd door de huisartsen geraadpleegd voor adviezen en informatie over arbeid, functioneren en gezondheid. Daarnaast dacht de bedrijfsarts actief mee in een aantal zorgprogramma s en zijn een 3-tal multidisciplinaire casuïsitiekbesprekingen georganiseerd met arbeidsgeneeskundige thema s. Na beëindiging van het project is besloten het project in aangepaste vorm voort te zetten, waarbij de bedrijfsarts mn een consulterende functie heeft naar de huisartsen en cliënten niet meer gezien worden in het gezondheidscentrum maar op de werkplek van de bedrijfsarts. Bij het vervolgproject zijn meerdere bedrijfsartsen en een arbeidsdeskundige betrokken. Het meedenken in zorgprogramma s en de multidisciplinaire casuïstiekbesprekingen worden verder voortgezet. Startdatum: mei 2009 Noordwijk In Noordwijk werkt al sinds 2006 een bedrijfsarts één dagdeel per week in gezondheidscentrum Wantveld. De voornaamste rol van deze bedrijfsarts was het geven van korte adviezen aan de huisartsen. Deze rol is bij de deelname aan Sterk naar Werk veranderd: huisartsen kunnen hun patiënten nu verwijzen naar de bedrijfsarts, die de behandeling/begeleiding dan overneemt. Iedereen met een probleem op het gebied van werk of maatschappelijk functioneren is welkom. De landelijke arbodienst waar de bedrijfsarts werkt, is financieel betrokken en steunt het project. De huisartsen delen hun informatie met de bedrijfsarts doordat de bedrijfsarts toegang heeft gekregen tot het Huisartseninformatiesysteem (HIS) Startdatum: januari 2009 Ruurlo Een in de buurt van Ruurlo woonachtige zelfstandige bedrijfsarts wilde graag in de eerste lijn aan de slag gaan. Hiertoe kreeg hij mogelijkheid binnen Sterk naar Werk. De bedrijfsarts heeft zelf een ruimte gehuurd in het gezondheidscentrum in Ruurlo en hij probeerde daar de huisartsen, maar ook diverse andere partijen, te overtuigen van de meerwaarde van zijn aanwezigheid. Hij richt zich vooral op zzp ers, die vaak onderverzekerd zijn en geen toegang hebben tot arbozorg. Hij wil proberen zich blijvend in de eerstelijn te vestigen in goede harmonie met de huisartsen, zodat bedrijfsgeneeskundige zorg ook voor mensen zonder werkgever beschikbaar wordt. Gedurende de looptijd van het project is de samenwerking uitgebreid naar enkele omliggende dorpen. Startdatum: juni 2009 Tilburg In Tilburg is een project opgezet in samenwerking met het Diagnostisch Centrum Tilburg. Dit project heet TOLK (Tilburgse studie naar Onbegrepen Lichamelijke Klachten). Tolk richt zich op mensen met onbegrepen arbeidsgerelateerde klachten. Zij worden verwezen door een huisarts van een HOED (huisartsen onder één dak) in Tilburg, waar zes huisartsen werkzaam zijn. De huisarts verwijst direct naar een arbeidsdeskundige of naar een bedrijfsarts in geval aanvullende diagnostiek nodig is. De drie arbeidsdeskundigen van TOLK begeleiden hun cliënten volgens het principe van reattributie/cognitieve herprogrammering. Dit moet ertoe leiden dat mensen leren om beter met hun klachten om te gaan, waardoor de consequenties van de klachten kleiner worden. De doelen zijn klachtenreductie, preventie van uitval (persoonlijk, maatschappelijk en voor 88

89 arbeid) en het stimuleren van een meer assertieve attitude ten opzichte van de eigen situatie. De evaluatie van dit project wordt uitgevoerd door de Universiteit van Amsterdam. Startdatum: januari 2010 Veldhoven Het project in Veldhoven is nauw verwant aan het project in Helmond (zie hierboven). In de regio Veldhoven wordt samengewerkt met huisartsen, psychologen, fysiotherapeuten en overige disciplines binnen twee gezondheidscentra in Veldhoven als mogelijke verwijzers. In de eerste twee tot drie maanden kwam het project wat moeizaam op gang, maar inmiddels zijn er ongeveer tien verwijzingen per maand, wat aansluit bij de doelstelling. Binnen de gezondheidscentra is arbeid halverwege de projectperiode een onderwerp geworden waarvoor aandacht is in de spreekkamer. Het directe, persoonlijke contact tussen de verwijzers en de bedrijfsarts wordt als erg positief ervaren. Startdatum: oktober

90

91 Bijlage 2: Gehanteerde methoden van onderzoek B2.1 Inleiding In deze bijlage worden de gehanteerde onderzoeksmethoden besproken. Het onderzoek was deels gericht op de ontwikkelingen in de verschillende gezondheidscentra (organisatorische aspecten) en de ervaringen van de professionals, deels was het gericht op de ervaringen van de cliënten. Het onderzoek naar de ontwikkelingen met betrekking tot de organisatie en de professionals berust in belangrijke mate op gegevens uit interviews en groepsgesprekken met sleutelfiguren uit de verschillende gezondheidscentra. Daarnaast is informatie gebruikt die werd verzameld tijdens landelijke bijeenkomsten of die afkomstig is uit contacten met de Taakgroep Regio s. De resultaten van dit deel van het onderzoek zijn beschreven in hoofdstuk 3. Het onderzoek onder cliënten vond plaats middels een herhaald vragenlijstonderzoek met twee meetmomenten: direct na het eerste spreekuurcontact en vier maanden later. Aanvullend is een aantal cliënten geïnterviewd. B2.2 Onderzoek naar de organisatorische ontwikkelingen en de ervaringen van professionals Per gezondheidscentrum is op verschillende manieren en op verschillende momenten informatie verzameld. B2.2.1 Startinterviews In elke gezondheidscentrum is een startinterview gehouden met de belangrijkste sleutelfiguren, voor zover die aanwezig konden zijn. Steeds is geprobeerd om tegelijk met de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige, een huisarts en de projectleider kennis te maken om de visie van de verschillende partijen in de verslaglegging te betrekken. De interviews duurden 90 tot 120 minuten. Als gespreksagenda werd onderstaande checklist gebruikt die is opgesteld in overleg met de Taakgroep Onderzoek. Organisatorische aspecten - Wat is de gemeenschappelijke missie/toekomststrategie? - Zij er voldoende contactmomenten: hoe vaak, wanneer en formeel/informeel? - Herkent men het belang van multidisciplinair werken voor het bereiken van de doelen? - Complementair werken, regelmatig evalueren, patiënten nabespreken - Wat is geregeld ten aanzien van de uitwisseling van patiëntgegevens? - Werkt men gelijkwaardig of zijn er statusverschillen - Zijn alle belangrijke stakeholders geïnformeerd/geënthousiasmeerd? - Waren er problemen met de financiering? Zo ja, welke? - Is de huisvesting goed geregeld? Professionele aspecten - Kon de juiste personele invulling aan het project worden gegeven? - Hebben alle betrokken professionals voldoende kennis, is alles duidelijk? - Welk beeld hebben de professionals van het begrip empowerment? - Kan men aan de slag met empowerment? - Is de rol van de factor empowerment positief, negatief of neutraal in de regio? - Heeft iedereen voldoende tijd om aan verplichtingen te voldoen? Ondersteuning door de Taakgroep Regio s - Wat zijn de ervaringen met de intakeprocedure? - Hoe is de ondersteuning vanuit Sterk naar Werk ervaren? - Wat kan er beter? 91

92 Eerdere resultaten - Heeft de regio ervaring met bovenstaande manier van werken? Vernieuwend karakter - Is het gekozen programma erg innovatief? - Moest er veel ontwikkeld worden? - Of gaat het om de lokale toepassing van bekende methodieken? Aan de hand van voorkennis over een regio uit het projectplan, eerdere contacten, ontwikkelingen binnen Sterk naar Werk en ervaringen uit andere gesprekken werd steeds accent gelegd op de factoren en onderwerpen die naar inschatting van de onderzoekers van specifiek belang waren. In de startinterviews is ook gevraagd naar onderwerpen, werkwijzen of projectdoelen die bijzonder waren voor een regio. Deze aandachtspunten zijn geregistreerd om hieraan in latere contacten in het opnieuw aandacht aan te besteden. Elk startinterview werd uitgewerkt tot een kort verslag dat ter correctie en goedkeuring is voorgelegd aan de betreffende regio. B2.2.2 Halverwege-interviews De onderzoekers streefden naar een tweede interview op het moment dat de regio ongeveer halverwege de looptijd van het project was. De gespreksagenda werd nu gebaseerd op de aandachtspunten uit het startinterview en de lijst van begunstigende en belemmerende factoren. Er was extra aandacht voor de vooruitzichten op structurele financiering. Het conceptverslag werd steeds voor aanvulling en correctie aan de gesprekspartners voorgelegd. B2.2.3 Slotinterviews Met elke regio is aan het einde van de looptijd een slotinterview gehouden. Dit gebeurde aan de hand van onderstaande vragenlijst. Het doel was om een totaalbeeld te krijgen van alle aan Sterk naar Werk gerelateerde activiteiten. Ook is gevraagd welke belemmerende en begunstigende factoren een rol speelden. Per regio werd opnieuw gekeken naar eerder gesignaleerde aandachtspunten en de mogelijkheden tot vervolgfinanciering. Het conceptverslag werd weer aan de gesprekspartners voorgelegd om de validiteit van de gegevens te bevorderen. Specifieke aandachtspunten in de regio - Welke aandachtspunten zijn in eerdere gesprekken naar voren gekomen en wat is hiermee gebeurd? Hoe verloopt de samenwerking? - Hoe is de logistieke/administratieve ondersteuning geregeld? - Waren er voldoende contactmomenten hoe vaak, wanneer en formeel/informeel - Is het gelukt om complementair te werken, regelmatig te evalueren, patiënten na te bespreken? - Hoe zijn patiëntgegevens uitgewisseld? - Had iedereen constant hetzelfde doel voor ogen? - Was iedereen voldoende betrokken bij de vernieuwingen? - Zijn er al duidelijke voordelen ontstaan door de samenwerking voor professionals? - Zijn er nadelen voor professionals? Kennis/vaardigheden - Is er een empowerende manier van werken geïmplementeerd? - Zo ja, paste dit bij de rol van de bedrijfsarts/arbeidsdeskundige? - Speelde de empowerende werkwijze een positieve, negatieve of neutrale rol in de regio? - Hadden de belangrijkste betrokkenen voldoende kennis en vaardigheden om hun taken uit te voeren? Lukte het deze kennis en vaardigheden effectief in te zetten? 92

93 Belangrijkste aanpassingen? - Zijn er (grote) veranderingen geweest in de uitvoering van het project ten opzichte van het projectplan? - Waarom zijn deze wijzigingen doorgevoerd? Tijd - Heeft iedereen voldoende tijd om aan verplichtingen te voldoen? - Zijn er partijen die concessies hebben moeten doen? Cliënten - Zijn er voldoende verwijzingen geweest/is het streefaantal behaald? - Wat is de verhouding nieuwe consulten herhaalconsulten? - Is bedrijfsarts/ad veel geraadpleegd voor korte adviezen door anderen in het gezondheidscentrum? - Wat was het gemiddeld aantal contactmomenten per patiënt? - Is deze belasting per cliënt in de toekomst voor zowel cliënt als professional acceptabel? - Werkten de cliënten goed mee? - Waren de cliënten tevreden? - Zijn er al duidelijke voordelen ontstaan door de samenwerking voor cliënten? - Zijn er nadelen voor cliënten? Financiering - Waren er voldoende financiële middelen om het project volgens plan uit te voeren? - Zijn er partijen die concessies hebben moeten doen? Vervolgfinanciering/uitzicht op structurele inbedding - Met welke mogelijke financiers is contact? - Is er een duidelijk plan voor de structurele inbedding? - Wat zijn de vooruitzichten voor de nabije toekomst en later? - Moet hiervoor nog veel ontwikkeld worden? SROI-onderzoek - Is het gelukt de SROI-tool in te vullen? - Heeft dit belangrijke informatie opgeleverd? Ondersteuning - Hoe is de ondersteuning vanuit Sterk naar Werk sinds de start? - Wat vindt men van het huidige ondersteuningsaanbod? - Wat kan er beter? Eigen evaluatie - Is de deelname aan Sterk naar Werk naar uw oordeel geslaagd? - Welke doelen zijn wel/niet behaald? - Wat zijn de belangrijkste leerpunten? Zijn er andere relevante ontwikkelingen? B2.2.4 Overige contacten Vrijwel alle regio s hebben in samenwerking met de Taakgroep regio s een startbijeenkomst georganiseerd. Hoewel de inhoud van deze bijeenkomsten niet sterk verschilt tussen regio s, bieden ze inzicht in de inbedding van het project in het gezondheidscentrum. Dit verschaft inzicht in het draagvlak voor Sterk naar Werk onder de verschillende disciplines, hun betrokkenheid en die van eventuele andere partijen. Daarom zijn deze bijeenkomsten zoveel mogelijk bezocht. De verkregen informatie is meegenomen in de verslaglegging. De onderzoekers onderhielden op regelmatige basis contact met de diverse regio s. Het contact was meestal gericht op praktische zaken rond het vragenlijstonderzoek, maar leverde ook regelmatig aanvullende informatie op over de regio. Van telefoongesprekken werd steeds een kort verslag gemaakt, berichten werden gearchiveerd. 93

94 In het kader van Sterk naar Werk zijn diverse landelijke bijeenkomsten georganiseerd waar een groot aantal van de regio s vertegenwoordigd was. De bijeenkomsten boden volop ruimte om de stand van zaken per regio te bespreken en in te gaan op problematiek die op meerdere locaties tegelijk speelt. Deze bijeenkomsten hebben waardevolle informatie opgeleverd en boden ook de kans voor informeel overleg over het verloop van het onderzoek. De onderzoekers hebben vrijwel alle bijeenkomsten bijgewoond en notities gemaakt van relevante onderwerpen. In gevallen dat deelname onmogelijk was, is gebruik gemaakt van het verslag van de bijeenkomst van de Taakgroep regio s. B2.2.5 Analyse en verslaglegging De beschikbare gegevens uit interviews en verdere observaties zijn op papier vastgelegd en zoveel mogelijk ter aanvulling en correctie voorgelegd aan de gesprekspartner. Deze teksten zijn verschillende keren grondig gelezen door de leden van het onderzoeksteam met als doel patronen te herkennen die in verschillende regio s spelen en uit verschillende interviews of andere informatiebronnen afkomstig. De meest opvallende bevindingen zijn vastgelegd in hoofdstuk 3. Hierbij is een indeling in ontwikkelingsfasen (voorbereidingsfase, implementatiefase en contiuneringsfase) gehanteerd als ordeningsprincipe. B2.3 Onderzoek naar de ervaringen van cliënten Aan de cliënten die het spreekuur van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige bezochten werd gevraagd een vragenlijst in te vullen. Dit gebeurde op twee momenten: aan het einde van het eerste contact en vier maanden later. De vervolgmeting is gebruikt om verandering te kunnen meten. Middels een uniek respondentnummer zijn de vragenlijsten uit de eerste ronde en de tweede ronde per cliënt te combineren. Het was in het najaar van 2009 mogelijk op dezelfde manier vragenlijsten voor te leggen aan cliënten die het spreekuur bezochten van elf ervaren bedrijfsartsen, werkzaam bij een landelijke arbodienst. De gegevens die zo verzameld zijn, zijn vergeleken met die van de Sterk naar Werk populatie om na te gaan wat de bijzondere kenmerken zijn van de cliënten die worden verwezen in het kader van Sterk naar Werk. Voor drie gezondheidscentra (Haarlem, Landgraaf en Amsterdam-Osdorp) met een minder taalvaardige doelgroep is een verkorte vragenlijst ontwikkeld in overleg met de betrokken professionals. Deze werd zo nodig samen met de cliënt ingevuld. De gebruikte vragenlijsten zijn opgenomen in bijlage 3. B2.3.1 Eerste vragenlijst voor de cliënt, normale versie In overleg met de Taakgroep onderzoek werd een vragenlijst ontwikkeld die is afgestemd op de doelgroep en die aansluit bij de onderzoeksvragen. Bij de samenstelling van de lijst is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van gevalideerde vragenlijsten, waaruit bruikbare onderdelen zijn overgenomen. De vragenlijst richt zich op verschillende onderwerpen: 1. algemene en demografische gegevens (vraag 1 t/m 7), de thuissituatie (vraag 8), het eerste contact met de bedrijfsarts/arbeidsdeskundige (vraag 9), de werk- en uitkeringssituatie (vraag 10 t/m 18 en vraag 23), de gezondheid (vraag 19 t/m 21) en empowerment/weerbaarheid (vraag 22, 12 items). Aan het einde van de vragenlijst is ruimte voor opmerkingen en wordt gevraagd of de respondent mee wil doen aan een tweede meetronde. Is dit het geval, dan kan deze zijn adresgegevens invullen zodat een tweede vragenlijst kan worden toegezonden. De vragenlijst en de uitnodigingsbrief zijn in een pretest voorgelegd aan tien cliënten van een arbodienst om na te gaan of alle vragen duidelijk waren geformuleerd en de toelichting bij de vragen begrijpelijk is. De verkregen feedback is gebruikt om de vragenlijst te verbeteren. De cliënten kregen de vragenlijst van de arbeidsdeskundige of bedrijfsarts tijdens het eerste spreekuurcontact met een informatiebrief en een instructieblad. Bij dit pakket zat een gefrankeerde retourenvelop, geadresseerd aan het onderzoeksteam van het UMCN. In sommige regio s kregen cliënten de mogelijkheid om de vragenlijst voor of tijdens het consult in te vullen, in andere regio s kregen ze de lijst mee naar huis. In die regio s waar de lijst tijdens het consult werd ingevuld, nam de professional de verantwoordelijkheid voor verzending van de lijst naar Nijmegen. 94

95 B2.3.2 Tweede vragenlijst voor de cliënt, normale versie Cliënten die hun adresgegevens vermeldden in de eerste vragenlijst, ontvingen na vier maanden een tweede vragenlijst, vergezeld van een begeleidende brief en een instructieblad. Deze lijst is gebaseerd op de eerste vragenlijst en bevat vragen om na te gaan wat de begeleiding of behandeling heeft opgeleverd (vraag 1 t/m 4), wat de huidige werk- en uitkeringssituatie is (vraag 5 t/m 10), de gezondheid (vraag 11 en 12), belangrijke veranderingen (vraag 13 en 14) en empowerment/weerbaarheid (vraag 15). De laatste vraag (vraag 16) biedt ruimte voor aanvullende opmerkingen. Deze tweede vragenlijst bevat deels vragen die identiek zijn aan die uit de eerste vragenlijst. Dit maakt het mogelijk om de ontwikkelingen ten aanzien van (arbeids)participatie en empowerment in kaart te brengen. B2.3.3 Registratieformulier voor de professional De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige had tot taak de cliënt te motiveren om mee te doen aan het vragenlijstonderzoek. Ook werd hen gevraagd zelf een kort registratieformulier in te vullen over iedere cliënt aan wie een vragenlijst verstrekt werd. Dit gebeurde enerzijds om de respons te kunnen bepalen en anderzijds om ook de indrukken van de bedrijfsarts of arbeidsdeskundige vast te leggen. In het registratieformulier dat werd ontwikkeld in overleg met de Taakgroep Onderzoek, wordt gevraagd naar de aard van de problematiek en de relatie daarvan met werk en privéomstandigheden. Ook zijn enkele vragen opgenomen over de opzet en het doel van de begeleiding. De gegevens uit het registratieformulier konden gekoppeld worden aan de vragenlijstgegevens doordat de vragenlijst en het registratieformulier per set gebundeld werden aangeleverd en voorzien waren van een unieke code. B2.3.4 Eerste vragenlijst voor de cliënt, eenvoudige versie In drie gezondheidscentra (Amsterdam-Osdorp, Haarlem en Landgraaf) bleek de schriftelijke taalvaardigheid van veel cliënten te laag om de vragenlijst in te vullen. Bovendien is hun problematiek dikwijls zo complex dat de eerder beschreven vragenlijst waarschijnlijk niet geschikt is om verbetering vast te stellen. Voor deze regio s is een verkorte versie ontwikkeld met meer open vragen. Samenstelling vond plaats in overleg met de betrokken arbeidsdeskundigen en bedrijfsarts en met instemming van de Taakgroep Onderzoek. De lijst bestaat uit vragen over demografische gegevens (vraag 1 t/m 6), werk, uitkering en opleiding (vraag 7 t/m 17), gezondheidsproblematiek (vraag 18, 19, 20), subjectieve beoordeling vier factoren (vraag 21), de opzet, inhoud en doel van de begeleiding (vraag 22 t/m 26) en een laatste vraag voor verdere opmerkingen (vraag 27). De cliënten vulden deze lijsten tijdens het eerste consult in met hulp van de professional. De professionals waren vervolgens verantwoordelijk voor het terugsturen van de lijsten naar Nijmegen en het bijhouden van een administratie om vier maanden na het eerste consult contact op te nemen voor het invullen van de tweede vragenlijst. B2.3.5 Tweede vragenlijst voor de cliënt, eenvoudige versie De tweede lijst is afgeleid van de eenvoudige vragenlijst voor de nulmeting. De vragen 1 t/m 7 gaan over het effect van de behandeling/begeleiding, vraag 8 t/m 13 over de werk, uitkerings- en inkomenssituatie, vraag 14 en 15 over ziekteverzuim, vraag 16 en 17 over belangrijke veranderingen gedurende de afgelopen vier maanden, de subjectieve beoordeling van vier factoren (18), enkele vragen over de opzet, inhoud en succes van de behandeling (vraag 18 t/m 22) en een laatste vraag voor verdere opmerkingen (23). Soms werd de vragenlijst ingevuld tijdens een nieuw contact in het gezondheidscentrum, in andere gevallen tijdens een telefoongesprek. B2.3.6 Eerste vragenlijst voor de cliënt bij een arbodienst Parallel aan het onderzoek in de Sterk naar Werk regio s is (met eigen middelen van het UMC St Radboud) een vragenlijstonderzoek georganiseerd onder cliënten die de bedrijfsarts bezochten bij een arbodienst. Dit aanvullende onderzoek leek van belang om de cliënten die hulp krijgen in het kader van Sterk naar Werk te kunnen vergelijken met de cliënten die het spreekuur bezoeken van een bedrijfsarts bij een arbodienst. Alleen zo is vast te stellen of sprake is van een bijzondere groep en wat dan de bijzonderheden zijn. 95

96 Om dit onderzoek mogelijk te maken is contact gelegd met een arbodienst die landelijk actief is. Een groep van elf bedrijfsartsen werkzaam bij verschillende vestigingen van deze arbodienst bleek bereid om vragenlijsten uit te delen aan cliënten die voor het eerst of met een nieuw probleem het verzuimspreekuur of adviesspreekuur bezochten. De vragenlijst die verstrekt is aan deze cliënten, verschilt slechts op detailpunten van de lijst die is ingezet in de Sterk naar Werk-regio s. De wijzigingen dienen alleen om de vragenlijst aan te passen aan de context waarin deze verstrekt wordt en betreffen voornamelijk de instructies in de lijst. De vragen zelf zijn identiek om een onderlinge vergelijking mogelijk te maken. Ook de instructie in de uitnodigingsbrief was zoveel mogelijk identiek aan de brief die cliënten in het Sterk naar werk onderzoek kregen. De ingevulde vragenlijst kon in een gefrankeerde retourenvelop worden geadresseerd aan het onderzoeksteam van het UMCN. De bedrijfsarts van de arbodienst werd gevraagd de cliënt te motiveren om de vragenlijst zorgvuldig in te vullen en te retourneren. Ook werd gevraagd zelf een kort registratieformulier in te vullen over iedere cliënt aan wie een vragenlijst verstrekt werd. Dit registratieformulier is vergelijkbaar met dat wat gebruikt is voor Sterk naar Werk. B2.3.7 Tweede vragenlijst voor de cliënt bij een arbodienst De procedure voor de herhaalde meting onder cliënten van de arbodienst was gelijk aan de procedure bij cliënten van bij Sterk naar Werk betrokken regio s. De gebruikte vragenlijst was identiek op enkele instructies in de vragenlijst na. B2.3.8 Analyse van vragenlijstgegevens De vragenlijstgegevens zijn ingevoerd in een databestand en vervolgens geanalyseerd met behulp van SPSS Voor de rapportage werden tabellen samengesteld en waar mogelijk gemiddeldes en standaarddeviaties berekend. Toetsing vond plaats met behulp van de Chi-kwadraattoets en de T-Toets afhankelijk van de aard van de data. Daarnaast vond een factoranalyse plaats. Vraag 22 van de gewone lijst bevat twaalf items over mondigheid en zelfregie op het werk. Met behulp van factoranalyse is een indeling gemaakt in schalen. Vervolgens is de interne consistentie van de hele lijst en van de afzonderlijke schalen beoordeeld door de Cronbach s te berekenen (ze tabel B2.1). Tabel B2.1 Schaalindeling van de items over zelfregie op het werk plus Cronbach s s Schaal Cronbach s Alle twaalf items 0,902 Gedragsaanpassing Ik heb het gevoel dat het me goed lukt om: - mijn werk zo in te delen dat ik er niet gestresst van wordt 0,778 - het werk zo in te delen dat ik s avonds niet doodmoe thuiskom - op het werk rekening te houden met de beperkingen door mijn ziekte Analyseren van de problematiek Ik heb het gevoel dat het me goed lukt om: - met de bedrijfsarts van de arbodienst te bespreken wat ik nodig heb om het werk vol te houden 0,703 - met de leidinggevende te bespreken wat ik nodig heb om het werk vol te houden - voor mezelf helder te krijgen welke problemen ik op het werk ervaar Werkaanpassing Ik heb het gevoel dat het me goed lukt om: - met de leidinggevende te onderhandelen over mijn taken - op het werk mijn grenzen aan te geven 0,799 - aan anderen op het werk te vertellen welke beperkingen ik door mijn ziekte ervaar - uit te zoeken welke werkaanpassingen er voor mij bestaan 96