EXAMENVRAGEN GERIATRIE

Transcriptie

1 EXAMENVRAGEN GERIATRIE WAARDOOR KUNNEN WE DE VERGRIJZING VAN DE STE BELGISCHE BEVOLKING SINDS HET BEGIN VAN DE 20 EEUW VERKLAREN EN WAT ZIJN DE VERWACHTINGEN VOOR DE STE EERSTE HELFT VAN DE 21 EEUW? Met de vergrijzing van de bevolking bedoelt met een afname of stagnatie van het aantal personen jonger dan 60 jaar en een verdere groei in de bevolkingsgroep van 60 jaar en ouder. De huidige gemiddelde levensverwachting bedraagt in België 77,02 jaren voor de man en 82,65 jaren voor de vrouw. De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte heeft lang een lichte relatieve stijging ondervonden van 22 jaar in het jaar 0 tot 39 jaar in In 1890 zitten we dan al gauw rond 43 jaar voor mannen en 46 jaar voor vrouwen wat tegen 1932 al 56 jaar voor mannen en 59 jaar voor vrouwen is geworden. Dit kan je verklaren door de industrialisatie, het comfort, de introductie van hydiënische maatregelen en de moderne geneeskunde. De vooruitzichten zijn dat de Belgische man in 2050 gemiddeld 82 jaar zal worden en de Belgische vrouw 88 jaar. De vergrijzing is echter niet alleen te verklaren door een toegenomen levensverwachting bij de geboorte. De levensverwachting op oudere leeftijd komt niet meer overeen met de levensverwachting bij de geboorte. Vanaf 50 jaar is de levensverwachting hoger dan men zou verwachten als je de levensverwachting bij de geboorte extrapoleert. Zo zou je verwachten dat een vrouw van 75 nog 7,6 jaar levensverachting heeft (82-75), maar in werkelijkheid is dit 12,22 jaren. Een derde belangrijk onderdeel in de vergrijzing is de vervorming van de bevolkingspiramide, waardoor de verhouding ouderen tov de rest van de bevolking groter wordt. In 1881 kon men nog spreken van een bevolkingspiramide waarbij er steeds minder mensen waren naarmate de leeftijd vorderde. Bij de huidige bevolkingspiramide zie je de effecten van het verminderd e aantal geboortes tijdens de 2 wereldoorlog in het huidige segment jaar met in de generatie jonger de effecten van de babyboom van de golden sixties. Vanaf de jaren 80 is het geboortecijfer teruggedrongen waardoor de huidige bevolkingspiramide eerder iets wegheeft van een paddenstoel. Een andere belangrijke oorzaak van de veroudering van onze bevolking is het terugdrijven van de kindersterfte gedurende de vorige eeuw. Hierdoor wordt de overlevingscurve (percentage overlevenden volgens de leeftijd) gerectangulariseerd. De sterfte is laag op jonge leeftijd en neemt progressief toe met de leeftijd. In de ideale situatie zouden we allemaal zeer oud moeten worden en dan op een bepaalde gezegende leeftijd allemaal plots afsterven. WAT ZIJN DE KENMERKEN VAN DE GERIATRISCHE PATIËNT? patiënt ouder dan 75 jaar fragiliteit en beperkte homeostase actieve polypathologie: meerdere chronische aandoeningen

2 atypische klinische beelden (geriatric giants: immobiliteit, instabiliteit, incontinentie en intelectuele achteruitgang - acute verwardheid) verstoorde farmacokinetica (oiv nier en leverfunctie) gevaar voor functionele achteruitgang gevaar voor deficiënte voeding neiging tot inactiviteit en bedlegerigheid, toegenomen risico op opname in een instelling en afhankelijkheid bij de activiteiten van het dagelijkse leven psychosociale problemen: dementie, delier, depressie, vereenzaming, zelfverwaarlozing en zelfs oudermishandeling De geriatrische patiënt is dus een patiënt waarbij er een complexe verwevenheid bestaat tussen de medische problemen en de impact ervan op het fysiek, geestelijk en sociaal functioneren en welbevinden van de oudere persoon. Het optimaliseren van de gezondheidstoestand van de geriatrische patiënt in al deze domeinen is het doel van de geriatrische geneeskunde. WAT IS DE COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT (DEFINITIE, DOELSTELLING EN OPBOUW)? DEFINITIE Een multidimensioneel interdisciplinair diagnostisch proces voor het in kaart brengen van de medische, psychologische en funtionele mogelijkheden van kwetsbare (frêle) ouderen met als doelstelling de ontwikkeling van een gecoördineerd en geïntegreerd plan voor de behandeling en lange-termijn opvolging. Het is een van de hoekstenen van de moderne geriatrische zorg DOELSTELLING Evaluatie van mogelijkheid tot uitvoeren van activiteiten die noodzakelijk zijn voor het welzijn van de oudere Integratie van 3 functionele domeinen biologisch (medisch) psychologisch (cognitief en affectief) sociaal/financieel Uitbreiding van biologisch domein met psycho-sociaal domein beter beeld van impact gezondheidsprobleem Overzicht mogelijkheden en beperkingen van de oudere Wijze van omgaan met problemen Basis voor zorgvuldige probleemanalyse formuleren van diagnosen/aandachtspunten opstellen zorgplan prognose OPBOUW 1 niveau ste eerste indruk (tijdens opnamegesprek/anamnese) van

3 algemeen voorkomen fysiek functioneren sensorische functie communicatie de 2 niveau gebruik van screeningstechnieken bij specifieke risicogroepen vb. Vroegtijdige detectie van plots cognitieve achteruitgang (delirium) bij oudere patiënten met een heupfractuur ahv Delirium Observation Scale Score (DOS-instrument) detectie van ouderen met een verhoogd risico op morbiditeit, functioneel verval en opname in een verzorgingsinstelling vb. Vroege detectie van patiënten met een geriatrisch profiel adhv. Identification of Seniors At Risk (ISAR) instrument de 3 niveau = comprehensive assessment systematische evaluatie in alle functionele gezondheidsdomeinen dmv geriatrische evaluatieschalen (pre)screeningstechnieken BMGST: Belgian-minimal-geriatric-screening-tool RAI: resident assessment inventory de 4 niveau probleemgerichte evaluatie in meet detail van de gezondheidsdomeinen waar de vorige stap problemen aan het licht bracht specefiek voor één bepaalde diagnose vb. Etiologie van valproblematiek en advies naar preventie en behandeling toe van deze problematiek WAT ZIJN DE DOELSTELLINGEN EN DE BELANGRIJKSTE ONDERDELEN VAN HET KB OVER HET ZORGPROGRAMMA VOOR DE GERIATRISCHE PATIËNT? Het KB van 29/01/2007 over het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt stelt dat elk ziekenhuis met een dienst geriatrie een erkend zorgprogramma moet hebben voor de geriatrische patiënt. Doelgroep geriatrische patiënt ouder dan 75 jaar elke 75+ die wordt opgenomen in het ziekenhuis dient een screening te ondergaan om uit te maken of hij aan de criteria van geriatrische patiënt voldoet en of hij moet worden opgenomen in het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt het zorgprgramma biedt pluridisciplinaire diagnostiek, therapie, revalidatie en opvolging voor geriatrische patiënten Doel van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt opsporen van geriatrische patiënten e continuïteit van de zorg waarborgen in overleg met de 1 lijnszorg optimaal herstel van funtionele performantie van de geriatrische patiënt zo groot mogelijke zelfredzaamheid en levenskwaliteit trachten in stand te houden

4 Het pluridisciplinair team werkzaam voor het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt bestaat uit 1 of meer voltijdse geriaters of internist met bekwaming in de geriatrie (geriatrisch) verpleegkundigen sociaal assistent of verpleegkundige met optie in de sociale verpleegkunde kinesitherapeut ergotherapeut logopedist dieetleer psycholoog Onderdelen van het zorgprogramma voor de geriatrische patiënt de erkende dienst voor geriatrie de geriatrische raadpleging: bij voorkeur op vraag van de huisarts kan een geriatrische patiënt op de geriatrische raadpleging polyklinisch geëvalueerd worden geriatrisch daghospitaal: opname in het geriatrisch dagcentrum gebeurt op verwijzing door de huisarts, een andere specialist of door de geriater vanuit de geriatrische raadpleging. Het doel hiervan is pluridisciplinaire diagnostiek, therapie en revalidatie aan te bieden op een ambulante basis interne geriatrische liaison: pluridisciplinair geriatrisch team met als doel de geriatrische deskundigheid ter beschikking te stellen aan al de in het ziekenhuis opgenomen geriatrische patiënten. Per verpleegeenheid waar geriatrische patiënten kunnen verblijven moet er 1 referentieverpleegkundige geriatrische zorg met opleiding en ervaring in de geriatrische zorg aanwezig zijn. externe geriatrische liaison: geriatrische deskundigheid en pluridisciplinaire e principes ter beschikking te stellen van de 1 lijnszorg en zo zorgcontinuïteit te garanderen en samenwerkingsverbanden op te zetten en onnodige hospitalisaties te vermijden. Voor de externe liaison is een halftijds sociaal verpleegkundige of assistent met de functie ontslagmanager verantwoordelijk. WAAROM VORMEN CALCIUM EN VITAMINE D DE BASISPREVENTIE TEGEN FRACTUREN BIJ OUDEREN EN WELKE VOORWAARDEN MOETEN VERVULD ZIJN OM MET CALCIUM EN VITAMINE D OOK DAADWERKELIJK DE KANS OP FRACTUREN TE VERMINDEREN? WAAROM CALCIUM EN VITAMINE D ALS BASISPREVENTIE TEGEN FRACTUREN BIJ OUDEREN Osteoporose en een verhoogd fractuur risico ontstaat door een versnelling van de botombouw. Deze aanhoudende botombouw is noodzakelijk om accumulatie van microfracturen te vermijden, maar paradoxaal genoeg, wordt bij elke botombouwcyclus meer bot geresorbeerd door osteoclasten dan aangemaakt door osteoblasten met vermindering van de botdichtheid tot gevolg. Met het ouder worden verhoogt de ombouwsnelheid van het bot geleidelijk en dit wordt beschouwd als de belangrijkste oorzaak van ouderdomsgebonden osteoporose en osteoporotische breuken.

5 De botombouw versneld door hormonale mechanismen. Een van de oorzaken is een met de leeftijd toenemende concentratie aan parathormoon (PTH), de zogenaamde ouderdomsgebonden hyperparathyroïdie. Dit is het gevolg van een negatieve calciumbalans die met het ouder worden min of meer onvermijdelijk optreedt. Die negatieve calciumbalans is op zijn beurt te wijten aan onvoldoende calciuminname via de voeding en een daling van het gehalte aan vitamine D. Vitamine D is een hormoon dat nodig is voor de calciumabsorptie en met het toenemende tekort aan vitamine D op oudere leeftijd vermindt dus de dalcium inname progressief. PTH stimuleert de osteoclast en versnelt dus de botombouw. Een tweede verantwoordelijke voor versnelling van de botombouw is het oestrogeentekort bij vrouwen na de menopauze. Oestrogenen onderdrukken normaal de osteoclasten en wanneer die controle wegvalt neemt de botresorptie en dus ook de botombouwsnelheid onvermijdelijk toe. Zelfs minimale fluctuaties in het oestrogeengehalte kunnen bepalend zijn voor het al dan niet optreden van fracturen bij bejaarde vrouwen. Door de cruciale rol van de ouderdomsgebonden hyperparathyroïdie in de versnelde botombouw is het belangrijk de calciumbalans te herstellen bij ouderen en dit doe je door een combinatie van calcium en vitamine D supplementatie. Dit verhoogt het calciumaanbod en bevordert de calciumopname oiv vitamine D. Vitamine D heeft echter nog een secundair effect dat fracturen tegengaat bij ouderen: bescherming tegen vallen. Ouderen die behandeld worden met vitamine D vallen minder door de inwerking op vitamine D receptoren in het spierweefsel. Dit geeft een verbeterde spiertonus. Ook bij de oudere bejaarde blijft het belangrijk om in te werken op de botresorptie aangezien botverlies door verhoogde botombouw aanhoudt tot op hoge leeftijd. Door de hoge prevalentie van fracturen kan een beperkte daling in het fractuurrisico een grote absolute daling van het aantal fracturen geven. WELKE VOORWAARDEN MOETEN VERVULD ZIJN OM MET CALCIUM EN VITAMINE D DAADWERKELIJK DE KANS OP FRACTUREN TE VERMINDEREN? combinatie therapie juiste dosis mg calcium 800 IU vitamine D supplementen moeten worden volgehouden: het effect op botombouw is reëel maar verdwijnt zeer snel na stopzetten van de supplementen bij ouderen met bewezen osteoporose zijn vitamine D en calcium supplementen alleen niet voldoende. HOE WORDT BIJ OUDEREN DE DIAGNOSE VAN OSTEOPOROSE GESTELD? Osteoporose is aanwezig bij een atraumatische fractuur bij een oudere patiënt of bij een afwijkende DXA meting (T-score <-2,5). Dit is een botmeting waarbij de botdichtheid meer dan 2,5 stadaarddeviaties lager ligt dan de gemiddelde botdichtheid om jongvolwassenleeftijd.

6 Ongeacht de leeftijd is het mogelijk om osteoporose vast te stellen bij patiënt die nog geen breuk hebben doorgemaakt. Dit gebeurt dmv botmeting via Dual Energy X-ray Absorptometry (DXA). Bij dit onderzoek wordt op basis van röntgenabsorptie de botdichtheid gemeten thv de wervelzuil en ter hoogte van het proximale dijbeen. Het is belangrijk vooral op oudere leeftijd de botdichtheidsmeting niet te beperken tot de wervelzuil, want door spondylose kan een valse verhoging van de meetwaarden ontstaan. Bij de oudere bejaarde ontstaat er ook een verschuiving van trabeculaire naar corticale oestoporose. De botmeting is uitermate specefiek, een botmeting met een T-score < -2,5 is een bewijs van osteoporose, maar is weinig specefiek. Een patiënt met een osteoporotische fractuur kán een normale botmeting hebben. WANNEER ZIJN CALCIUM EN VITAMINE D BIJ OUDEREN ONVOLDOENDE OM FRACTUREN TE VERMIJDEN? IS ER MEDISCHE MEER MOGELIJK DAN CALCIUM EN VITAMINE D ALLEEN? Bij bewezen osteoporose is calcium en vitamine D onvoldoende en moet er osteoporosemedicatie toegevoegd worden. De effecten van deze medicatie is vooral aangetoond bij oudere vrouwen, maar er is de voorbije jaren aangetoond dat bij de oudere bejaarde osteoporosemedicatie ook nuttig is en in feite zelfs meer kostenefficiënt dan op jongere leeftijd. BISFOSFONATEN meest gebruikte osteoporose geneesmiddelen zoledronaat, risedronaat, alendronaat en ibandronaat remmen de botafbraak door onderdrukken van de osteoclast geeft sterke toename van de botdichtheid op DXA zelfs bij hoogbejaarden beschermen bisfosfonaten tegen osteoporotische fracturen moeten in combinatie met calcium en vitamine D worden toegediend gespreide toename preparaten owv strikte toedieningsinstructies innemen 30 minuten voor het ontbijt met plat water nadien niet neerliggen owv oesofagitis risico gespreide toename om de therapietrouw te verbeteren STRONTIUMRENALAAT remt de botafbraak en stimuleert de botaanmaak drinkbare oplossing 1x per dag toedienen preventie wervelindeukingen en perifere fracturen zelfs bij hoogbejaarden sterk gedaald fractuur risico TERIPARATIDE parathormoon analoog stimuleert de osteoblast e 2 lijn: bij patiënten met gevorderde vorm van osteoporose

7 TOON AAN MET EEN VOORBEELD DAT MEDICATIE BIJ OUDEREN EFFICIËNTER KAN ZIJN DAN OP JONGERE LEEFTIJD Bij oudere personen is de incidentie van hetgeen waarvoor je behandelt vaak hoger en dit leidt met eenzelfde relatieve risico reductie tot een hogere absolute risico reductie en een lagere number needed to treat Stel bij een groep van vrouwen tussen 60 en 65 jaar incidentie nieuwe fracturen in de placebogroep 10% incidentie nieuwe fracturen in de behandelde groep 4% RR act = incidentie behandeld / indentie placebo = 4/10 = 40% RRR = 1 - RR act = 60% ARR = incidentie placebo groep - incidentie behandelde groep = 6% NNT = 100/ARR = 100/6 = 16,6 bij een groep vrouwen tussen 80 en 85 jaar incidentie nieuwe fracturen in de placebogroep 20% incidentie nieuwe fracturen in de behandelde groep 8% RR act = incidentie behandeld / indentie placebo = 8/20 = 40% RRR = 1 - RR act = 60% ARR = incidentie placebo groep - incidentie behandelde groep = 12% NNT = 100/ARR = 100/12 = 8 In de jongere populatie moet je dus dubbel zo veel patiënten behandelen om 1 fractuur te vermijden, het is dus dubbel zo kostenefficiënt om iemand in de groep tussen 80 en 85 jaar het medicament te geven dan iemand tussen 60 en 65 jaar. WAT IS ONDERVOEDING EN HOE WORDT HET VASTGESTELD? DEFINITIE Ondervoeding wordt gedefinieerd als een verminderd eiwit- of energie-inname of -absorptie. Dit kan het gevolg zijn van een onvoldoende voedselaanbod of inname door langdurig vasten of ziekte en wordt gekenmerkt door gewichtsverlies, verlies aan vetmassa en vetvrije massa en relatieve toename van het extracellulair volume. OPSPOREN VAN ONDERVOEDING Initiële screening met de klemtoon op een betrouwbare, eenvoudige en snelle opsporing van het risico op ondervoeding. Er is een groot aantal screeningsintrumenten voor de nutritionele toestand vb mini-nutritie assessment score, malnutrition-universal-screening-tool (MUST),... Dagelijkse praktijk: goede anamnese Heeft u de laatste week minder gegeten dan normaal? Heeft u de laatste maand (-5%) of de laatste 6 maanden (-10%) ongewenst gewicht verloren Is geassocieerd met functionele achteruitgang, stoornissen in immuniteit, slechte wondgenezing, toegenomen morbiditeit en mortaliteit

8 Zijn er klachten en symptomen die wijzen op een ernstige ziekte? Is er een recente verandering in de voedingsgewoonten? voedingsproblemen zo minstens op 1 vraag ja geantwoord belangrijkste en beste koop: wegen en opvolgen van het lichaamsgewicht in de tijd Klinische onderzoek BMI berekenen hydratatietoestand evalueren onderzoek mond en gebit adenopathieën organomegalie beoordeling van de spiermassa in de ledematen aspecefieke tekens van ondervoeding oedemen in de onderste ledematen bij afhangende benen schilferende huid glossitis algemene spierzwakte Biochemie perifeer bloedbeeld CRP ionogram Ca en fosfaat ureum en creatinine glucose en alkalisch fosfatasen SGOT en SGPT gammagt totaal bilirubine TSH albumine urine onderzoek RX thorax echo abdomen Bijkomende testen in functie van problematiek en kliniek endoscopie met gastroscopie bij braken, dysfagie en ijzerdeficiëntie coloscopie bij melena of ijzerdeficiëntie slikfunctie bij dysfagie CT abdomen bij abdominale pijn, palpabele massa s, afwijkingen op evho eiwitelektroforese bij hypercalcemie cognitieve testen bij vermoeden dementie of depressie HOE ONTSTAAT ONDERVOEDING EN WAT ZIJN DE OORZAKEN VAN ONGEWILD GEWICHTSVERLIES? HOE ONTSTAAT ONDERVOEDING?

9 Er zijn verschillende mechanismen die uiteindelijk kunnen leiden tot ondervoeding, zoals verhoogde energiestofwisseling verlies aan nutriënten dat niet kan gecompenseerd worden door een adequate inname, verminderde inname door afname van de stofwisselingssnelheid of afname van de lichamelijke activiteit. Meestal licht één of andere ziekte aan de basis van deze toestand, maar ook andere factoren zoals sociale vereenzaming, geldgebrek, slechte huisvesting, afwezige mantelzorg en medicatiegebruik zijn bij de oudere populatie minstens zo belangrijk. Anorexia of aging: in functie van de leeftijd dalen spiermassa en lichaamswater en neemt de vetmassa toe, waardoor het energieverbruik vermindert. Oudere personen hebben een toegenomen verzadigingsgevoel voor dezelfde hoeveelheid voedselinname en samen met een verminderen van de smaak en geursensatie leidt dit tot gedaalde eetlust en energie inname. OORZAKEN VAN ONGEWILD GEWICHTSVERLIES organisch verhoogde energiestofwisseling koorts tumor schildklierlijden copd hartfalen chronische nierinsufficiëntie verlies nutriënten braken stoma malabsorptie verminderde inname slikproblemen veranderde smaak pijn anorexia of aging slecht gebit immobiliteit nuchter blijven in ziekenhuis sociaal geldgebrek sociale isolatie verwaarlozing neuropsychiatrie delirium dementie depressie Parkinson alcoholmisbruik medicatie analgetica antibiotica nsaid antipsychotica

10 digitalis BESPREEK DE NUTRITIONELE BEHOEFTE (MACRO- EN MICRONUTRIËNTEN) BIJ DE OUDERE PERSOON. Het is belangrijk te zorgen voor een goede balans tussen macro- (eiwitten, vetten, suikers) en micronutriënten (minderalen en vitaminen). Bij een calorische intake van < 1500 kcal/dag komt de voorziening van micronutriënten in het gedrang. ENERGIE totale dagelijkse energiebehoefte vermindert in functie van de leeftijd formule van James and Schofield: basal metabolic rate berekenen in kcal/dag mannen jaar: 11,9G >75 jaar: 8,4G +820 vrouwen jaar: 9,2G+688 >75 jaar: 9,8G voor de totale dagelijkse energiebehoefte bij de gehospitaliseerde oudere patiënt dient de BMZ vermenigvuldigd te worden met 1,3 om het gewicht te behouden en met 1,5 tot 1,7 indoen een toename van het lichaamsgewicht gewenst is. vuistregel: 35kcal/kg/dag komt overeen met de energiebehoefte bij de meeste patiënten en dit is een energie inname van minimaal kcal/dag moet nastreven EIWIT eiwitinname 12-15% van de totale energie inname uitz.: ernstige lever of nierziekten eiwitinname bij gehospitaliseerde, oudere patiënten: 1-1,5 g/kg/dag Bij patiënten die immobiel, bedlegerig en ernstig ziek zijn kan een negatieve stikstofbalans voorkomen: extra aandacht aan voldoende eiwitinname VET 30% van de totale energie-inname geen dieet arm aan verzadigde vetzuren bij oudere patiënt, zeker niet als ondervoed KOOLHYDRATEN 45-50% van de totale energie inname en mag oplopen tot 55-60% voor traag absorbeerbare suikers het heeft geen zin een diabetesdieet voor te schrijven als de patiënt hierdoor niet meer wil/kan eten. VOCHT verminderd dorstgevoel: beseffen niet dat ze onvoldoende drinken

11 dagelijkse vochtbehoefte: 30ml/kg: ml/dag CAVE: patiënten met hartfalen, elektrolytenstoornissen en nierinsufficiëntie oorzaken van dehydratatie medicatie (diuretica) alcohol en koffie koorts hoge omgevingstemperaturen cognitieve en fysieke aandoeningen zoals dementie en depressie, slikproblemen, diarree, braken, diabetes of te ziek zijn om nog te eten of drinken VITAMINEN geen indicatie voor het algemeen voorschrijven van polyvitaminen bij de oudere gezonde persoon gezonde en gevarieerde voeding rijk aan groenten en fruit vitaminesupplementen worden enkel toegediend op medische indicatie uitz: calcium en vitmine D zijn in het kader van de preventie van osteoporose en fracturen aangewezen bij alle ouderen. STEL EEN VOEDINGSPLAN OP VOOR EEN ALLEENWONENDE 85 JARIGE DAME DIE DE LAATSTE 3 MAAND VERMAGERD IS VAN 76KG NAAR 68KG NA DE DOOD VAN HAAR ECHTGENOOT. In overleg met de arts stelt de diëtist een voedingsplan op. Om dit voedingsplan uit te voeren wordt nauw met verpleegkundigen, ergotherapeuten en ev. logopedisten samengewerkt. Let op, een voedingsplan zonder opvolging werkt niet. Betrek de patiënt en ev. familieleden zoveel mogelijk bij de voedingstherapie Algemeen sfeer rond het maaltijdgebeuren: af en toe in de cafetaria van het rusthuis gaan eten, bij de kinderen gaan eten, meals on weels... opletten met dieten, mag de adequate energie-inname niet beperken kleinere energie en eiwitdensere porties: gebruik van suikers, room, smaakverbeteraars... snacks tussendoor Specefieke aanpak ivm dood echtgenoot: kan ze alleen eten maken, boodschappen doen, hoe gaat ze om met de dood van haar echtgenoot (pathologische rouw, depressie...) kan ze nog alleen blijven wonen? Familiehulp die komt koken etc. BESPREEK DE ORALE BIJVOEDING IN DE BEHANDELING VAN ONDERVOEDING. verschillende commerciële vloeibare preparaten die 1-2 kcal/ml bevatten doelgroep: patiënten die met de normale voedselinname chronisch minder dan 1200 kcal per dag eten

12 tussen de maaltijden door, anders reduceert de calorie-inname tijdens de maaltijd nog verder gunstig effect op de mortaliteit en verwikkelingen bij gehospitaliseerde oudere patiënten die bij aanvang reeds ondervoed waren voldoende toezicht op effectieve inname en het resultaat op de ondervoeding. BESPREEK DE SONDEVOEDING IN DE BEHANDELING VAN ONDERVOEDING. volwaardige, vloeibare voeding die een patiënt voorziet in de dagelijkse behoeften aan macro- en micronutriënten die via een sonde kan worden toegediend indicatie: patiënten waarbij het maagdarmstelsel normaal functioneert en die niet voldoende kunnen, mogen of willen eten kan als enige voeding of als bijvoeding en is goedkoper en veiliger dan parenterale voeding toegangsweg korte tijd: nasogastrische sonde lange tijd: percutane endoscopische gastrostomiesonde soorten sondevoeding polymere sonde voeding standaard: 1 kcal/ml energierijk: 1,5 kcal/ml al of niet verrijkt met vezels semi-elementaire en elementaire sondevoeding enkel voor specefieke indicaties doel: kcal/kg/dag over 20-24u BESPREEK DE MOGELIJKE GEVOLGEN VAN EEN VAN VOOR EEN THUISWONENDE OUDERE. Een val is een plotse onverwachte verandering in positie waarbij een persoon op een lager niveau terecht komt, op een object of op de grond met uitsluitsel van plots verlamming, epilepsie of overweldigende externe kracht MEDISCH VLAK Fysieke impact: 40-60% klein letsel: 30-50% verstuiking, snijwonde, blauwe plekken ernstig letsel: 10-15% fracturen 5-10% letsels van weke delen en hoofdtrauma 5% Toegenomen kans op overlijden e onvrijwillig letsels = 5 doodsoorzaak bij 75+ valaccidenten = voornaamste oorzaak onvrijwillige letsels in deze leeftijdcategorie heupfracturen 25-33% mortaliteit binnen het jaar

13 PSYCHOSOCIAAL VLAK valangst aanpassing gedrag na val verminderde levenskwaliteit verhoogd risico op sociale isolatie en depressie hulpbehoevend worden/rusthuisopname ECONOMISCH-FINANCIEEL VLAK valletsels zijn de duurste categorie van alle trauma s bij ouderen heupfracturen kennen een bijkomende kost van i13065 in het jaar volgend op de fractuur ivm. ouderen zonder heupfractuur hoge kostprijs verbonden aan ziekenhuisoname 6x meer kans op ziekenhuisopname na val bij 65+ hoge kostprijs opname in woon- en zorgcentrum kans op opname in rusthuis is 3x groter voor vallers WELKE ZIJN DE VOORNAAMSTE OORZAKEN VAN EEN VAL? De etiologie van een val is meestal multifactorieel: meerdere onderliggende aandoeningen ev. in combinatie met medicatiegebruik omgevingsfactoren chronische ziekte met afferente stoornissen visusstoornissen vestibulaire dysfunctie gestoorde proprioceptie chronische ziekten met efferente stoornissen CVA ziekte van Parkinson myopathie artrose chronische ziekten met centraal bepaalde neurodegeneratieve gevolgen zoals de ziekte van Parkinson val ten gevolg van syncope reflexsyncope orthostatische syncope cardiale syncope acute ziekten vitamine D deficiëntie kans op vallen neemt significant toe met een stijgend aantal gelijktijdig gebruikte medicaties Meestal is een val een samenspel van extrinsieke en intrinsieke factoren en bij ouderen overwegen de intrinsieke. WELKE STRATEGIËN VOOR VALPREVENTIE KEN JE? LEG UIT. PRIMAIRE VALPREVENTIE

14 personen met een laag valrisico: iedereen ouder dan 65 jaar spierkracht en coördinatie verbeteren door het verhogen van de fysieke activiteit oefeningen met lage intensiteit: steeds aangepast aan de individuele mogelijkheden doen het aantal valincidenten niet dalen, maar zijn wel goed voor de algemene gezondheidstoestand Tai-Chi is het enige dat heeft aangetoond het evenwicht te verbeteren en het aantal valepisodes en de valangst te verminderen strategie: community benadering veiligheid zowel in de thuissituatie als buitenshuis verbeteren SECUNDAIRE VALPREVENTIE hoog risico personen doel: voorkomen nieuwe valepisodes strategie: multifactoriële evaluatie gevolgd door multidisciplinaire interventies gericht op de geïdentificeerde risicofactoren 25-39% reductie in het aantal valincidenten, maar er is weinig bewezen effect op de incidentie van ernstige verwondingen niet aangetoond welke component het meest effectief is de ernst van het risicoprofiel heeft geen invloed op de effectiviteit maar CAVE ouderen met ernstige cognitieve problemen geldt voor thuiswonende ouderen, geen significant effect in de residentiële setting hoog risico patiënten detecteren in de thuissituatie op basis van valgeschiedenis of stoornissen met evenwicht en mobiliteit uitgebreide multidisciplinaire evaluatie adhv de 7 frequent voorkomende risicofactoren evenwicht en mobiliteit medicatie orthostatische hypotensie zicht voeten en schoeisel omgeving en gedrag valangst multifactoriële interventies op basis van de risicofactoren reductie van het fractuurrisico WELKE RISICOFACTOREN GA JE EVALUEREN BIJ EEN THUISWONENDE OUDERE NA EEN VAL? mobiliteit en evenwicht timed up and go test De patiënt moet beginnende zittende op een stoel met zijn rug tegen de leuning en zijn armen op de armleuningen, indien nodig met een hulpmiddel 3 m laten wandelen, de patiënt zich laten omdraaien terugkeren en gaat zitten risicopatiënt als >14s als ongelijkmatig/onevenwichtig gangpatroon four test balance scale

15 Vraag de patiënt om elk van de 4 posities van de fout test balance scale gedurende 10 seconden aan te nemen zonder hulpmiddel of schoeisel posities parallelle stand semi tandem stand tandem stand unipodale stand de test is positief van zodra één van deze posities geen 10 seconden kan worden volgehouden timed chair stand test de oudere zit op een stoel met zijn armen gekruist voor de borst. De patiënt moet 5 maal opstaan van de stoel en terug gaan zitten de test is positief als de oudere hiervoor > 14s nodig heeft of als de patiënt niet in staat is deze test uit te voeren valangst: kan variëren een gezonde bekommernis over het vermijden van risico in de omgeving verlammende bekommernis die ertoe kan leiden dat een persoon bepaalde activiteiten niet meer zal uitvoeren die hij/zij eigenlijk nog kan leidt tot minder bewegen en daardoor vergroot hun valrisico en het risico op letsels daling van de levenskwaliteit toegenomen risico op isolatie/depressie screenende vragen sensoriek zicht screenende vragen gezichtsscherpte: lineaire E test glaucoom maculadegeneratie katarakt diabetische retinopathie mentale status hetero-anamnese cognitief functioneren: 3-word-recall test en ev. MMSE geriatric depression scale confusion assessment method: delier continentieproblemen middelenmisbruik (risico)medicatie polyfarmacie: 4 verschillende geneesmiddelen of meer sedativa neuroleptica antidepressiva digoxine diuretica type IA anti aritmica anticonvulsiva orthostatische hypotensie screenende vragen

16 klinische vaststelling bloeddrukdaling van liggende naar staande houding systolisch >20 mmhg (of meer dan 20%) diastolisch >10mmHg (of < 90mmHg) oorzaken onvoldoende hartdebiet in staande houding geneesmiddelen diuretica alfa blokkers stoornissen van het autonoom zenuwstelsel primair secundair aandoeningen van het centraal zenuwstelsel: ziekte van Parkinson perifere neuropathie voeten en schoeisel voeten aandoeningen zoals eeltknobbels, teenafwijkingen, ingegroeide nagels, blaren, zweren, amputatie van tenen aanwezigheid drukpunten, open wonden, diabetes met vermoeden van aantasting van de diepe gevoeligheid schoeisel risicovol zo onvast, open aan de achterkant, hoge hak, gladde zool omgeving en gedrag via checklist valpreventie licht aansteken s nachts als je opstaan vast schoeisel gevaarlijke activiteiten ladders/trapjes voor iets van hoogte te nemen opkrullende tapijten, opstapjes ergotherapeutisch advies ev. huisbezoek WELKE INTERVENTIES MAKEN DEEL UIT VAN DE SECUNDAIRE PREVENTIE. Tijdens secundaire preventie gaan we een multifactoriële interventie uitvoeren gericht op de tijdens de evaluatie geïdentificeerde risicofactoren en vormt de kern van de interventie. Maar ook behandeling acuut ziektebeeld: urinaire infectie... aangepaste therapie voor chronische aandoeningen: medicamenteuze therapie bij de ziekte van Parkinson indicatiestelling voor een pacemaker vb bij sick sinus syndrome algemene maatregelen om het valrisico te reduceren zelfredzaamheid stimuleren aandacht besteden aan het behoud en herstel van normale blaas en darmfunctie veilige omgeving: bed in laagstand, infuusstaander aan de kant waar de patiënt uit bed komt veilige architectuur voldoende hulp bij transferts

17 beperk fixatie oriënteer de patiënt ev technologische hulp personenalarm camera systeem sensor die detecteert wanneer de patiënt uit bed opstaat Multifactoriële interventie evenwicht en mobiliteit kracht: training voornaamste spiergroepen die stabiliteit tijdens het staan garanderen lenigheid: kuitspieren, heupflexoren, mobilisatieoefeningen naar rompextensie en rotatie evenwicht: statisch en dynamisch evenwicht overeenkomstig de functionele activiteit waardoor de val ontstond conditie: taak en context specefiek, trappen oefenen is goed voor de verbetering van de uithouding transfert training: trappen, gaan zitten, ter plaatse rollen in bed, rechtkomen van lig tot zit transfertraining van en naar de grond: indien geen contra-indicatie gangrevalidatie + correct gebruik van hulpmiddelen dubbeltaken: niet automatische taak aanbieden om een automatische taak te verstoren evaluatie loophulpmiddel aanvraag voor F-pathologie personen ouder dan 65 jaar die al eens gevallen zijn met risico op recidieven timed up and go test > 20s of tinetti test lager dan 20/28 of timed chair stand test > 14 s dan krijg je 60 zittingen kiné terugbetaalt met normale tegemoetkoming medicatie kritische beoordeling medicatieschema graduele dosisreductie doorvorig aandacht voor corecte toediening, inname en nevenwerkingen informatie geven mbt. Nevenwerkingen en therapietrouw opstarten calcium en vitamine D ACOVE kwaliteitsindicatoren voor de start van een geneesmiddel voor de monitoring ervan voor de heroverweging van het gebruik ervan orthrostatische hypotensie maatregelen door de huisarts stel etiologische diagnose heb aandacht voor een ev. wijziging van de zoutrestrictie en adequate hydratatie compensatiestrategiën: verhogen van bedhoofdeinde, langzaam rechtkomen uit bed, stoel of zetel, dorsiflexie oefeningen, steunkousen doorverwijzing naar internist indien conservatieve behandeling onvoldoende algemene tips en adviezen

18 voldoende lichaamsbeweging: specefieke oefeningen voor u rechtstaat eerst op rand van bed zitten vooraleer recht te staan hoofdeinde van bed hoger sta traag op uit bed, zetel, stoel vermijd bruuske bewegingen, te warme omgeving en langdurig platliggen zicht doorverwijzen naar oftalmoloog bij problemen aanraden minimum 1x/jaar controle bij de oogarts wijzen op gevaar gebruik bifocale of progressieve bril wanneer patiënt aangeeft last te hebben bij het dragen ervan voorzie adequate verlichting cataract: vroegtijdige ingreep kan het aantal valincidenten doen dalen voeten en schoeisel geef advies bij risicohoudend schoeisel: gesloten schoeisel met stevige platte zoon met reliëf voetproblemen doorverwijzing naar podoloog of orthopedisch chirurg bij aanwezigheid van drukpunten open wonden diabetes met vermoeden van aantasting diepe gevoeligheid valangst informatie geven over risicofactoren duidelijk maken dat vallen geen inherent gevolg is van het verouderen personenalarm oudere leren rechtop te komen na een val reductie van het fractuur risico 1200mg calcium/dag + 800E vit D/dag bij bewezen osteoporose, osteoporose medicatie heupprotectoren duur, niet terugbetaald effectiviteit nog niet bewezen patiënt moet voldoende therapietrouw zijn probleem met correcte positionering over de grote trochanter gemoedsgestelheid opstarten therapie in overleg met gerontopsychiatrie Oefenprogramma oudere motiveren: oefeningen moeten op permanente basis worden uitgevoerd specefiek oefenprogramma onder leiding van een kinesitherapeut algemene richtlijn voor lichaamsbeweging: 30 min per dag wandelen, aquagym, tuinieren, fietsen/home trainer en Tai Chi beginnen met 5 tot 10 min 3 keer per week 30 min opsplitsen in episodes van 10 min ingebouwd in alledaagse activiteiten type oefeningen: evenwicht, weerstand, uithouding, lenigheid en functionele oefeningen aangepast aan de patiënt en progressief WELKE ELEMENTEN ZIJN VAN BELANG BIJ HET ONTSTAAN EN DE BEHANDELING VAN SARCOPENIE?

19 Sarcopenie is een leeftijdgebonden afname in spierkracht en spiermassa, waardoor de spiermassa of spierkracht 2 of meer standaardeviaties lager is dan bij een jonge gezonde referntiepopulatie van hetzelfde geslacht. Sarcopenie is de belangrijkste fysieke component van fragiliteit ONTSTAAN SARCOPENIE afname anabolisme endogeen afname hormonale stimulatie verlies motorneuronen, denervatie spiervezels toename van niet-contractiel weefsel in de spieren exogeen afname van fysieke activiteit bedrust ondervoeding toename katabolisme endogeen stijging van het basaal inflammatoir profiel exogeen stressgeïndiceerde inflammatie: life events, depressie ziekte spierzwakte met specifieke oorzaak chronisch hartfalen COPD vaak meerdere oorzaken tegelijk bepaalde medicaties zoals benzodiazepinen en glucocorticoïden hypokaliëmie vitamine D tekort BEHANDELING SARCOPENIE fysieke oefening intensieve krachttraining met een intensiteit van 70-80% van de maximale weerstand, 3x per week gedurende 8 weken als onderhoud min 1x per week dergelijke training dagelijkse activiteiten zijn onvoldoende best onder begeleiding: veiligheid en als stimulans bij hospitalisatie voor inflammatoire aandoeningen is klassieke mobilisatiekiné niet voldoende om de spierverzwakking tegen te gaan: na ontslag moet extra aandacht gaan naar de revalidatie van de spierfunctie BESPREEK DE CONCRETE AANPAK VAN EEN DUIZELIGHEIDSPROBLEEM BIJ EEN OUDERE PERSOON. CONCRETE AANPAK evaluatie duizeligheid karakter van de klachten

20 echte vertigo of draaiduizeligheid pre-syncope of zwart worden voor de ogen onevenwicht of gevoel van onzekerheid overige: niet specifieke klachten samengaande met angst, kortademigheid, paniek, cognitieve of stemmingsstoornissen duur: iets dat amper enkele seconden duurt is wellicht psychisch bepaald, tot 1 min is suggestief voor BPPD, enkele uren voor de ziekte van menière en dagen tot weken voor een labyrithitis positiegebonden lig naar stand: orthostatisme draaibeweging van het hoofd: BPPD begeleidende symptomen oorsuizen en verminderd gehoord: menière nausea en braken: labyrinthitis neurologische tekens: cerebellaire of hersenstam problematiek medische voorgeschiedenis medicatie psychische problemen behandeling eerst diagnose stellen BPPD Epley maneuver medicamenteuze behandeling van misselijkheid medicatie nakijken (aminoglycosiden, salicylaten, lisdiuretica) orthortatisme aanpakken onevenwicht: oorzaak aanpakken antidepressiva BESPREEK DE CONCRETE AANPAK VAN SYNCOPE BIJ DE OUDERE. Syncope wordt gedefinieerd als een plots en transiënt verlies van bewustzijn, vergezeld van verlies van posturale tonus en gevolgd door een snel en volledig herstel. Syncope kan een symptoom zijn, maar is meestal goedaardig en zelflimiterend EVALUATIE VAN SYNCOPE anamnese aantal episodes: belangrijk voor het risico op recidief geasoocieerde symptomen en prodromen vasovagale syncope CAVE soms amnesie voor het voorval dyspnee: longembolen retrosternale pijn of palpitaties: cardiale oorzaak uitlokkende factoren emotionele of orthostatische stimuli niet zo duidelijk bij ouderen situationele syncopes meer frequent: micti, defecatie, slikken of hoesten

21 beweging van de half of nauwe halsuitsnijding of das: sinus caroticus hypersensitiviteit na inspanning: cardiale oorzaak liggend: cardiale oorzaak relatie met maaltijd: postprandiale hypotensie duur bewustzijnsverlies risico op cerebrale schade inschatten verlengd bewustzijnsverlies wijst op aortastenose of epilepsie aanval bij aritmiën of neurocardiovasculaire instabiliteit herwint het bewustzijn onmiddellijk bij neerliggen medische voorgeschiedenis: cardiaal medicatie vnl medicatie met anticholinerge of anti-dopaminerge neveneffecten cardiale medicatie Klinisch onderzoek vitale parameters bloeddruk pols: regelmatig, frequentie, zwak of sterk ademhalingsfrequentie temperatuur percutane zuurstofsaturatie bloeddruk liggend en staand + pols registratie corauscultatie klinische tekens van hartlijden souffles carotiden ausculteren risico carotismassage inschatting vullingsstatus nakijken nakijken of de patiënt anemisch of cyanotisch is tekens van infectie carotismassage sinus caroticus hypersensitiviteit kan worden bevestigd als er bij carotismassage een pauze optreedt van minimaal 3 seconden of een daling van de systolische bloeddruk van minimaal 50 mmhg CAVE risico cerebrale ischemie bij carotismassage bij patiënten met carotisstenose: risico is klein als geen geruisen over carotiden Technische investigaties Klassiek 12 afleidingen ECG: enkele afwijkingen op ECG zijn sterke argumenten voor een cardiale oorzaak van de syncope alhoewel de eventuele transiënte ritmestoornis niet meer waar te nemen zal zijn sinusbradycardie e e 2 of 3 gr AV blok bundeltakblok of fasciculair blok verlengd QT interval hypertrofie tekens van doorgemaakte ischemie frequente (ventriculaire) extrasystolen Labo

22 interessant bij ouderen omdat elke ziekte zich atypisch kan presenteren: uiting anemie of sepsis COFO, CRP, stolling, lever en nierfunctie cardiale enzymes enkel als de syncope gepaard ging met cardiale pijn of bij een patiënt met gekende cardiale pathologie optrad 24 u holter monitoring nut ervan is niet aangetoond ritmestoornissen zijn heel frequent bij ouderen en de registratie ervan op de monitor komt slecht overeen met het optreden van symptomen, anderzijds zijn symptomen meestal niet frequent genoeg om geregistreerd te worden via een holter monitoring draagt zelden bij tot de diagnose Tilt-test diagnose van neuro-cardiovasculaire instabiliteit Technische onderzoeken op indicatie Echocardiografie bij verdenking cardiale oorzaak bij gekend hartfalen of cardiomyopathie EEG bij verdenking epileptisch insult als oorzaak van het bewustzijnsverlies CT hersenen als er sprake is van blijvende neurologische uitval RX thorax, inspanningstest, V/Q scan, late potentialen ECG en elektrofysiologisch onderzoek op indicatie Event recorders implanteerbare recorders correlatie tussen ritmestoornissen en het optreden van symptomen nagaan patiënt is meestal niet meer in staat om machientje aan te schakelen eens symptomen voelt implanteerbare loop recorder subcutane monitor van cardiale arritmiën wanneer ze optreden bij patiënten die niet frequent syncopes doen maar bij wie er een sterke verdenking bestaat voor ritmestoornissen andere oplossing: empirische behandeling of elektrofysiologisch onderzoek Syncope bij ouderen vraagt een eigen aanpak vaak een synergistische werking van verschillende leeftijds- en ziektegevonden beperkingen die de cerebrale perfusie bedreigen atypische presentatie leeftijdsgebonden veranderingen vermindering van de baroreflex gevoeligheid regulatie van het extracellulair volume comorbiditeit Behandeling niet steeds eenvoudig bij duidelijke diagnose behandel de onderliggende oorzaak, de oorzaak is echter vaak multifactorieel en geef dan ook aandacht aan de algemene gezondheidstoestand

23 vasovagale syncope geruststelling dadelijk gaan liggen met de benen naar omhoog info over het vermijden van uitlokkende triggers orthostatische hypotensie behandelen cardiale problematiek overweeg anti-aritmica, pacemaker, ICD bij sinus caroticus overgevoeligheid ev pacemakerimplantatie: leidt tot minder valincidenten en daling van de syncopefrequentie BESPREEK DE DIAGNOSE EN DE PROGNOSE VAN HET DELIRIUM. Een delirium is een stoornis van het bewustzijn gekenmerkt door een min of meer plots ontstane verwardheid die een wisselend verloop kent over de dag. Er is een verminderd vermogen om de aandacht ergens op te richten en vast te houden en een veranderde cognitie (incoherent denken, geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie), waarbij zich ook wanen en hallucinaties kunnen voordoen. Motorische onrust maar ook slaperigheid tot subcoma kunnen optreden DIAGNOSTIEK klinisch gebaseerd op bedside observatie van de klinische sleutelkenmerken tijdens het klinisch onderzoek labo, EEG en beeldvorming leveren geen directe bijdrage tot de diagnose, maar dienen ter uitsluiting van andere oorzaken en voor het opsporen van de onderliggende oorzaak Diagnostische criteria voor delirium : 1 (a) + 1 (b) en 2 en 3 of 4 acuut begin en wisselend verloop (1) acute veranderingen gaande van enkele uren tot dagen tov de aanvankelijke toestand (a) gedragsveranderingen in de loop van de dag (b) onoplettendheid/aandachtsstoornis (2): concentratiemoeilijkheden, gemakkelijk afgeleid zijn en moeilijk de conversatie kunnen volgen verward denken (3): onsamenhangend-onlogisch-onvoorspelbare gedachtengang veranderde mate van bewustzijn (4): hyperalert-lethargisch-stupor-coma + direct gevolg van een organische oorzaak Delirium tremens acuut ontwenningssyndroom na plotse stop overmatige alcoholinname bij 5% van de alcoholici hallucinaties desoriëntatie tremor tachycardie hypertensie agitatie/aggressie transpiratie koorts

24 slapeloosheid risicofactoren ethylisme voorgeschiedenis delirium tremens 30+ co-morbiditeit mortaliteit tot 5% door arritmieën, pneumonie, hyperthermie, trauma... PROGNOSE verslechtert de prognose onafhankelijk van de onderliggende pathologie ptn die zich op spoed aanbiedt met een delirium die naar huis ontslagen wordt heeft een 7x hogere mortaliteit in vergelijking met niet-delirante patiënten in de volgende maanden de prognose op langere termijn is eveneens slechter dan bij de niet delirante patiënt hypo-actief delirium heeft de slechtste prognose delirium kan lang duren: na 26 weken heeft 32% nog steeds een delirium: de kans om te overlijden is 3x hoger bij deze patiënten vergeleken met niet delirante patiënten en deze associatie is sterk voor zowel demente als niet demente patiënten GEEF DE DEFINITIE EN BESPREEK DE KLINISCHE SYMPTOMEN VAN HET DELIRIUM. DEFINITIE Een delirium is een stoornis van het bewustzijn gekenmerkt door een min of meer plots ontstane verwardheid die een wisselend verloop kent over de dag. Er is een verminderd vermogen om de aandacht ergens op te richten en vast te houden en een veranderde cognitie (incoherent denken, geheugenstoornis, onsamenhangende spraak en desoriëntatie), waarbij zich ook wanen en hallucinaties kunnen voordoen. Motorische onrust maar ook slaperigheid tot (sub)coma kunnen optreden. KLINISCHE SYMPTOMEN Belangrijkste kenmerken acuut ontstaan, meestal nachtelijk fluctueren verloop, lucide intervallen wisselend bewustzijn: gedaald besef omgeving, verhoogde of verminderde alertheid stoornis van het geheugen en de aandacht: geheugenproblemen, confabulaties, vaak obetrouwbare anamnese gedesoriënteerd denken: van de hak op de tak, versneld of vertraagd, achterdocht, verlies oordeelsvermogen, desoriëntatie in plaats, tijd en persoon bijkomende klachten hallucinaties: illusies, visuele en auditieve hallucinaties stoornissen van de slaap-waak cyclus: omkering dag/nachtritme stemming: emotionele labiliteit, schrik, angst, paranoia, depressie, irritatie Hyperactief delirium wanen en hallucinateis agitatie en aggressie

25 roepen klimmen over bedsponden uittrekken van leidingen of sondes typisch bij geneesmiddelenintoxicatie, alcohol en geneesmiddelenontwenning, maar ook bij meer internistische pathologieën zoals elektrolytenstoornissen, hypoglycemie Delirium tremens acuut ontwenningssyndroom na plots stoppen van overmatige alcoholinname uitgesproken hallucinaties tremor desoriëntatie tachycardie en hypertensie agitatie/agressie koorts slapeloosheid begin: 48-96u na de laatste alcoholinname duur: <5 dagen mortaliteit 5% Hypo-actief hypoalerte vorm ouderen hepatische encefalopathie, myocardinfarct of metabole stoornissen lethargisch, apatisch, moeilijk wekbaar minst gunstige prognose wordt vaak niet herkend Gemengde vorm zowel hypo actieve als hyperactieve symptomen kunnen afwisselend binnen eenzelfde patiënt voorkomen soms moeilijk te onderscheiden van andere aandoeningen zoals dementie en depressie WELKE ZIJN RISICOFACTOREN VOOR HET DELIRIUM EN HOE KAN MEN DEZE TRACHTEN TE VERMIJDEN? RISICOFACTOREN Demografie 65+ mannelijk geslacht Cognitieve status dementie voorgeschiedenis delirium depressie Functionele status immobiliteit en afhankelijkheid antecedenten vallen Sensorieel zicht- en gehoorsproblemen Verminderde orale intake dehydratatie

26 malnutritie Medicatie multiple psychofarmaca polyfarmacie alcoholabusus Co-morbiditeit ernstig ziek multipathologie chronisch, renaal-, long- en leverlijden neurologische aandoeningen: CVA en bloeding metabool fractuur, trauma terminale aandoening PREVENTIE Niet farmacologische preventie van delirium is de meest effectieve strategie om de frequentie en de verwikkelingen van delirium te reduceren. Een belangrijk onderdeel is het vermijden van de belangrijkste risicofactoren therapeutische activiteiten rond cognitief falen vroegtijdige mobilisatie beperken van psychofarmaca en niet-noodzakelijke medicatie niet-farmacologische interventies rond slapeloosheid correctie visus en gehoor vroegtijdig opsporen en behandelen van dehydratatie en ondervoeding WELKE ZIJN DE UITLOKKENDE OORZAKEN EN HOE KAN MEN DEZE TRACHTEN TE VERMIJDEN? UITLOKKENDE FACTOREN Intercurrerende aandoeningen infectie hypo- en hyperthermie iatrogene verwikkelingen ernstige aandoeningen hypoxie schock anemie dehydratatie en ondoervoeding urineretentie obstipatie Neurologische aandoeningen CVA intracraniële bloeding meningitis encefalitis epilepsie

27 Heelkunde cardiochirurgie en traumatologie meer dan de andere vormen van heelkunde Sensorieel zicht en gehoorsproblemen Pijn en emotionele stress Medicatie sedativa narcotica anticholinergica polyfarmacie onttrekking medicatie en alcohol H2 blokkers en PPI L-dopa, dopa-agonisten digitalis bèta blokker nitraten furosemide triamterene nifedipine corticoïden Metabole ontregelingen elektrolieten glucose zuur-base schildklier Omgevingsfactoren ICU opname blaassonde fysieke fixatie Verminderde orale intake malnutritie en deshydratatie Verandering kamer, leefruimte PREVENTIE Voor de post-operatieve patiënt aandacht voor zuurstoftoediening indien nodig controle vocht en elektrolietenbalans voldoende pijnmedicatie aandacht voor voldoende voeding vroegtijdige mobilisatie opvolgen mictie en defeacatie rustige comfortabele omgeving, vaste verpleging en medische staf, vast waak en slaap ritme en beperkte verhuis binnen de afdeling of het ziekenhuis BESPREEK DE PREVENTIEVE MAATREGELEN IN DE BEHANDELING VAN DELIRIUM.

28 NIET FARMACOLOGISCHE PREVENTIE Deze vorm van preventie is de meest effectieve strategie om de frequentie en verwikkelingen van delirium te reduceren, maar vraagt een aangepaste personeelsbezetting en heeft dus een relatief hoog prijskaartje. vermijden van de belangrijkste risicofactoren therapeutische activiteiten rond cognitief falen vroegtijdige mobilisatie beperken van psychofarmaca en niet-noodzakelijke medicatie niet-farmacologische interventies rond slapeloosheid correctie visus en gehoor vroegtijdig opsporen en behandelen van dehydratatie en ondervoeding Voor de post-operatieve patiënt aandacht voor zuurstoftoediening indien nodig controle vocht en elektrolietenbalans voldoende pijnmedicatie aandacht voor voldoende voeding vroegtijdige mobilisatie opvolgen mictie en defeacatie rustige comfortabele omgeving, vaste verpleging en medische staf, vast waak en slaap ritme en beperkte verhuis binnen de afdeling of het ziekenhuis FARMACOLOGISCHE PREVENTIE Momenteel zijn er onvoldoende aanwijzingen om risicopatiënten preventief farmacologisch te behandelen. Er zijn echter wel een beperkt aantal studies gebeurt en een heeft een verkorting van de deliriumduur en hospitalisatie gezien bij patiënten met een heupfractuur na preventieve toediening van een lage dosis haloperidol. Een andere studie met donezepil was zonder succes. BESPREEK DE FARMACOLOGISCHE BEHANDELING VAN DELIRIUM. Medicamenteuze behandeling wordt het meest toegepast owv zijn eenvoud, snelheid en de te verwachten resultaten die meestal als gunstig worden ingeschat. alcoholonttrekkingsdelirium: benzodiazepine andere deliria: neurolepticum Het effect van de farmacologische behandeling wordt echter door veel (para)medici overschat. voorbehouden voor patiënt met symptomen die hun veiligheid of die van anderen in gevaar brengen of kunnen leiden tot onderbreking van essentiële behandeling lage startdosis en de totale dagdosis langzaam verhogen voortdurende evaluatie van de klinische toestand en de neuroleptische dosis haloperidol blijft de eerste keuze, maar beperkte wetenschappelijke evidentie Bij lichte vormen van delirium