Pijn, wat is dat nu eigenlijk? Prof dr Frank Huygen Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam

Transcriptie

1 Pijn, wat is dat nu eigenlijk? Prof dr Frank Huygen Afdeling Anesthesiologie Pijngeneeskunde Erasmusmc Rotterdam

2 Disclosure Lid wetenschappelijke adviesraad Spinal modulation (Spinal modulation inc.) Lid Change Pain Programma Grunenthal EFIC (Grunenthal) Lid Editorial board "Painpractice" (Wiley Blackwell) Lid Redactieraad "Praktische richtlijnen anesthesiologische pijnbestrijding" (Tijdstroom) Lid Editorial board "Evidence based interventional painmedicine" (Wiley Blackwell) Voorzitter multidisciplinaire richtlijncommisie wervelkolomgerelateerde pijn van de lage rug (orde van medisch specialisten) Voorzitter werkgroep "chronische pijn" regieraad kwaliteit van zorg (CVZ- kwaliteitsinstituut) Lid werkgroep ontwikkeling indicatoren "failed back surgery syndrome" (Zichtbare Zorg ziekenhuizen) Lid programmacommissie NeuroSIPE (Stichting Technische Wetenschappen) Lid centraal tuchtcollege Financiële ondersteuning wordt verkregen voor researchprojecten van Bsik, Zonmw, STW, Stichting Erasmusmc pijnfonds en ANS St Jude (investigator initatiated study)

3 Definitie van pijn Een onplezierige sensorische en emotionele gewaarwording geassocieerd met actuele of potentiële weefsel beschadiging, of beschreven in termen van beschadiging

4 Prevalentie acute pijn Prevalentie acute postoperatieve gemiddeld tot ernstige pijn 25-40% Per jaar worden in Nederland 1 miljoen mensen geopereerd 30% heeft gemiddeld tot ernstige pijn gedurende de eerste 24 uur ( patiënten/jaar) 10% ontwikkelt chronische pijn ( patienten/jaar) Sommer et al 2008; Gramke et al 2007; McGrath et al 2004; Prismant 2007

5 Prevalentie oncologische pijn Populatie Aantal patiënten Methode Percentage pijn Dorrepaal, 1989 in-patient kankerziekenhuis 240 interview 45% Dorrepaal, 1989 out-patient en thuis 914 Schuit, 1998 Enting, 2003 out-patient academisch ziekenhuis out-patient kankerziekenhuis 187 interview en vragenlijst per post vragenlijst en interview 16% 64% 915 pijn-vragenlijst 27% Puts, 2004 dagbehandeling kankerziekenhuis 155 vragenlijst 37% Van den Beuken, 2006 curatief onder behandeling uitbehandeld vragenlijst 41% 57% 75%

6 Prevalentie chronische pijn Gemiddelde percentages langdurige pijn: 19% Verschillen in prevalentie tussen landen Langdurige pijn > 6 maanden pijn in de laatste maand 2 keer per week 5 op een 10 punt NRS Breivik et al 2006

7 Waarom hebben we pijn? Vitale sensibiliteit Cranenburgh 2000

8 Pijn volgens Descartes ( ) René Descartes

9 Van stimulus tot gewaarwording Gewaarwording Hersenschors Beleving en gedrag Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Modulatie Mediatoren Stimulus Receptor Impulsen

10 Pijnreceptoren Functionele indeling mechanoreceptoren (high treshhold receptoren) thermoreceptoren polymodale receptoren (mechanische, thermische en chemische stimuli) Miller 1998

11 Perifere sensitisatie Triple Respons Thomas Lewis

12 De weg naar het Centrale Zenuw Stelsel Tast huid + bewegingsapparaat perifere zenuwen hoofd hals hersenzenuwen Secundaire pijn Primaire pijn Viscera sympatische routes (C8-L2) Parasympatische routes (S2-S4) C-vezels A delta-vezels A alpha en beta-vezels

13 Modulatie Hersenschors Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Modulatie Stimulus Receptor Impulsen

14 Poort Theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Patrick Wall en Ronald Melzack

15 Poort Theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Patrick Wall en Ronald Melzack

16 Centrale sensitisatie Clifford Woolf

17 Reorganisatie - Dorsale Hoorn Wall and Melzack 1999

18 Conditioned pain modulation Hersenschors Limbisch systeem Hersenstam Ruggenmerg Modulatie Stimulus Receptor Impulsen

19 Pijnbanen naar centraal Cranenburgh 2000

20 Sensibele cortex Somatotopische representatie Gray 1995

21 Pijn classificatie Gebaseerd op Duur (acuut versus chronisch) Locatie (bijvoorbeeld: lage rugpijn, hoofdpijn) Benigne versus maligne Origine (bijvoorbeeld somatisch, visceraal, referred) Pathophysiologie (nociceptief versus neuropathisch)

22 Nociceptieve pijn Pijn na trauma of operatie (bijvoorbeeld postoperatieve pijn) Merskey and Bogduk 1994

23 Neuropathische Pijn Pijn als direct gevolg van een laesie of ziekte die het somatosensorische systeem aantast Treede et al 2008

24 Neuropathische pijn

25 Nociceptieve versus neuropathische pijn Prikkel Nociceptieve pijn Impuls Mixed pijn Neuropathische pijn Gewaarwording

26 Pijn is meer dan een onaangenaam gevoel

27 De epidemiologie van chronische pijn Breivik et al 2006; Langley et al 2011

28 Epidemiologie van chronische pijn Breivik studie - Telefonisch interview in 15 Europese landen en Israël Gemiddelde percentages langdurige pijn: 19% Langdurige pijn > 6 maanden pijn in de laatste maand 2 keer per week 5 op een 10 punt NRS Breivik et al 2006

29 Leeftijd en geslacht (n=4839) 56% vrouw jaar Breivik et al 2006

30 Duur chronische pijn 88% Breivik et al 2006

31 Lokatie en oorzaak van chronische pijn Breivik et al 2006

32 Intensiteit pijn in meest recente episode 34% Breivik et al 2006

33 Impact van chronische pijn op dagelijkse activiteiten Breivik et al 2006

34 Impact van chronische pijn op werk Breivik et al 2006

35 Impact van chronische pijn op emotie Breivik et al 2006

36 Aantal verschillende dokters die bezocht is 54% consulteerde 2 tot 6 verschillende dokters Breivik et al 2006

37 Meest bezochte gezondheidszorg professional Breivik et al 2006

38 Huidig gebruik medicatie op voorschrift Breivik et al 2006

39 Meest frequent toegepaste niet medicamenteuze behandelingen Breivik et al 2006

40 Sociaal economische gevolgen van chronische pijn Rapport van de Chief Medical Officer Groot Brittannië 3.8 miljard per jaar kosten pijn bij volwassenen 584 millioen per jaar wordt gespendeerd aan pijnmedicatie op voorschrift 25% van de patienten verliest zijn baan Report of the Chief Medical Officer 2009 London: Department of Health

41 Waarom is er zo veel pijn?

42 Verschillen in definitie en classificatie Chronische pijn: Pijn 3 maanden Pijn 6 maanden Pijn die langer duurt dan normaal verwacht bij een acute aandoening of verwachte tijd van genezing. Het kan voor onbepaalde tijd continueren.

43 Chronische pijn niet gezien als aparte ziekte entiteit Diabetische polyneuropathie Osteoarthritis Lage rug, schouder Stomp en & nek pijn fantoom pijn Angina pectoris Chronische pijn bij sikkel cel anaemie Post surgical pijn Myofasciale pijn syndromen Trigeminus neuralgie Chronische hoofdpijn (inclusief migrane) Chronische viscerale pijn syndromen Post herpetische neuralgie Complex regionaal pijn syndroom Herpes Zoster Skeletspier spasme Rheumatoide arthritis Bot pijn Temporomandibulaire gewrichts dysfunctie

44 Het probleem wordt niet herkend Prevalentie chronische aandoeningen in Nederland

45 Een mogelijke oplossing - ICD 11 International classification of diseases Gecombineerd EFIC IASP initiatief om chronische pijn geclassificeerd te krijgen in de ICD11 Tijdspad: Voorstel gereed in januari/februari 2014 ICD11 gereed in 2015

46 Het probleem van onvoldoende Educatie Report Pain Education Special Interest Group of the British Pain Society Pijn educatie van artsen in opleiding in Groot Brittannië is inadequaat Gemiddelde tijd gespendeerd aan pijngeneeskunde door student geneeskunde tijdens opleiding is 13 uur British pain society 2009

47 Het probleem van leemte in kennis Poort Theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Ronald Melzack en Patrick Wall

48 Hoe diagnosticeren we pijn?

49 Diagnostiek pijn Circels van Loeser Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag

50 Diagnostiek Nociceptie Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Waar Uitstraling Ernst Karakter Oorzaak Verloop in tijd Verergerende en verlichtende factoren Voorgeschiedenis Medicatiegebruik Familie anamnese

51 Diagnostiek - Gewaarwording Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Subjectief Visuele analoge schaal McGill Pijn Vragenlijst (nederlandstalige versie) Carlsson et al. 1993; Melzack et al. 1975; Kloot et al. 1989,1995

52 Diagnostiek - gewaarwording Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Subjectief Quantitative Sensory Testing gevoels en pijn drempels Von Frey haren of Semmes Weinstein monofilamenten Temperatuur probe Vibratie Leffler et al. 2000, 2002; Waylett Rendall 1988; Fruhstorfer et al. 1976; Claus et al. 1987; Yarnitsky et al. 1995

53 Toegenomen sensitiviteit voor prikkels Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Sensatie Toegenomen sensititeit Normaal Pijn Hyperalgesie Allodynie Geen pijn Stimulus Svendsen et al, 2007 Normale detectie grens Normale pijn grens

54 Diagnostiek - Gewaarwording Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Objectief Functionele MRI Veranderingen in bloedflow en zuurstofgehalte hebben relatie tot neuronale activiteit

55 Metingen beleving en gedrag Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Meetinstrument Multidimensional Pain Inventory-DLV Pijn Cognitie Lijst-2003 Pijn Coping Inventarisatie lijst Chronic Pain Acceptance Questionnaire 4Dimensionale Klachten Lijst Domein Activiteiten / participatie Cognities Gedrag (catastropheren) Gedrag Acceptatie Angst Depressie Distress Somatisatie Lousberg et al 1999;Vlaeyen et al 2003; Kraaimaat et al 1997; McCracken et al 2004; Terlijn 1996

56 Registratie van pijn Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Andere endpoints Kwaliteit van leven Slaapstoornissen Medicatiegebruik

57 Hoe behandelen we pijn?

58 Behandeling Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag symptoom Mechanisme

59 Behandel mechanisme georienteerd Behandel oorzaak Behandel gedragscognitief Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Behandel het mechanisme

60 Circels van Loeser Behandel oorzaak Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag

61 Oorzakelijke behandeling Pols fractuur Gips immobilisatie

62 Circels van Loeser Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag Behandel het mechanisme

63 Nociceptieve versus neuropathische pijn Prikkel Nociceptieve pijn Impuls Mixed pijn Neuropathische pijn Gewaarwording

64 Nociceptieve pijn Farmacologische therapie Sterk Opioïd WHO analgetische ladder Zwak Opioïd Paracetamol/NSAID

65 Neuropathische pijn Farmacologische therapie Antidepressiva Co-analgetica Anti-epileptica Synthetisch Opioïd

66 Nociceptieve pijn Thermolaesie 1 e ramus dorsalis van de segmentale zenuw Blokkade

67 Neuropathische pijn Transcutane elektrische zenuw stimulatie Stimulatie

68 Plaats van werking TENS Poort theorie van Melzack en Wall Willem Noordenbos Patrick Wall en Ronald Melzack

69 Neuropathische pijn - Ruggenmergstimulatie

70 Neuropathische pijn Zenuwwortelstimulatie

71 Circels van Loeser Behandel gedragscognitief Nociceptie Gewaarwording Beleving Gedrag

72 Psychogene pijn Overklaarbare pijn te vaak gedefinieerd als psychogene pijn Alleen psychogene pijn bij positieve argumenten Oorzaak Gevolg

73 Multimodale reconditionering Begrijp de pijn Activatie mobilisatie in een netwerk van 1 e lijns fysiotherapeuten 1 e lijns netwerk psychologen Pijn management programma Klinische revalidatie

74 Dank voor uw aandacht

75 09 januari Wat is pijn? 23 januari Revalidatie bij pijn en psychologie van pijn 06 februari Acute pijn bij volwassenen en kinderen 13 februari Oncologische pijnbestrijding in de palliatieve zorg 27 februari Palliatieve sedatie en euthanasie 06 maart Chronische pijn en neuropathische pijn