CONCEPT ANTIMICROBIËLE THERAPIE. St. ANTONIUS ZIEKENHUIS NIEUWEGEIN

Transcriptie

1 CONCEPT ANTIMICROBIËLE THERAPIE St. ANTONIUS ZIEKENHUIS NIEUWEGEIN

2 VOORWOORD Deze richtlijnen voor antimicrobiële therapie zijn opgesteld om een meer rationeel gebruik van deze middelen in het St. Antonius Ziekenhuis mogelijk te maken. De richtlijnen zijn gebaseerd op de te verwachten verwekkers en de daarbij behorende resistentie patronen. Uitgangspunt is dat met een beperkt aantal middelen goede klinische ervaring wordt opgedaan. De voorkeur gaat daarbij uit naar de "oudere" middelen boven de "nieuwere", tenzij de laatste bewezen effectiever zijn. Onjuist gebruik van deze middelen kan leiden tot resistentievorming, ongewenste bijwerkingen en onnodig hoge kosten. Deze richtlijnen zijn uiteraard niet volledig. Voor verdere informatie verwijzen wij u naar de volgende literatuur: 1. Mandell, Bennett and Dolin. Principles and practice of infectious diseases, 6 e druk, Kucers et al. The use of antibiotics, 5 e druk, 1997 De commissie houdt zich ten zeerste aanbevolen voor opmerkingen en aanvullingen, welke bij voorkeur schriftelijk worden ontvangen. Juli 2006 De Commissie Antimicrobiële Therapie: Dr. D.H. Biesma, internist Drs. A. van Dijk, ziekenhuisapotheker Dr. B.M. de Jongh, arts-microbioloog Dr. M. Tersmette, arts-microbioloog - 2

3 Namens de specialismen, met medewerking van: E.T. Bal, cardioloog M. ten Berge, kinderarts Dr. D.H.Biesma, internist L.J. Bras, anesthesioloog/intensivist R.T. Bijleveld, uroloog J.H.G.M. Bistervels, oogarts Dr. J.M.M. van den Bosch, longarts F.J.M. Disch, KNO-arts Dr. P.M.N.Y.H. Go, algemeen chirurg Dr. H.C.M. Haanen, internist F.W. Huisman, kaakchirurg Dr. P.J.T.M. Jaspers, orthopedisch chirurg Dr. H.W. Mauser, neuroloog M. van Dongen, kinderarts Dr. J.H. Schagen van Leeuwen, gynaecoloog Dr. M.A.A.M.Schepens, cardio-thoracaal chirurg Dr. R.A. Tupker, dermatoloog Dr. R. Timmer, gastro-enteroloog - 3

4 INHOUDSOPGAVE 1 ALGEMEEN Kweekmateriaal en antibiotica Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen Dosering van gentamicine Overige aminoglycosiden Vancomycine Dosering bij gestoorde nierfunctie Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen met normale nierfunctie (mg/kg/24 uur in x dd) bron: Pediatrische blauwdruk voor doseringen Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd < 1 wk Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd 1-4 wkn Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd ouder dan 4 wkn Allergische reacties op antibiotica Ziekenhuiskosten van AB (gebaseerd op standaard dagdoseringen voor volwassenen FTK2004) Tabel zwangerschap en lactatie Antibiotica en leverfunctiestoornissen Interactietabel antibiotica IV-orale omschakeling 34 2 SEPSIS Initiële therapie bij onbekende verwekker Indien de volgende verwekkers onwaarschijnlijk zijn Staphylococcus aureus behoort tot de mogelijkheden Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk Bacteroides fragilis Toxic Shock Syndroom Lijnsepsis Bekende verwekker Enterobacteriaceae Stafylokokken (S. aureus en coagulase-negatieve stafylokokken) Streptokokken (inclusief pneumokokken en groep B streptokokken) Enterokokken Listeria monocytogenes Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenzae Bèta-lactamase positieve H. influenzae: Anaerobe kokken Anaerobe Gram-negatieve staafjes Anaerobe Gram-negatieve staafjes boven het diafragma Anaerobe Gram-negatieve staafjes beneden het diafragma Clostridia Gisten Sepsis bij kinderen 39-4

5 2.3.1 Neonaat dgn><3 mnd (buiten het ziekenhuis ontstaan) mnd Neutropenie 40 3 CARDIOVASCULAIRE INFECTIES Endocarditis bij natieve kleppen Onbekende verwekker, acute endocarditis Onbekende verwekker, subacuut begin Streptococcus viridans, penicilline gevoelig Streptococcus viridans, penicillinetolerant/resistent Enterokok Staphylococcus aureus Endocarditis bij kunstkleppen Staphylococcus epidermidis (flucloxacilline resistent) Staphylococcus epidermidis (flucloxacilline gevoelig) Vaatprothese infecties Mediastinitis Mycotisch aneurysma Geïnfecteerde trombus Lyme carditis 43 4 INFECTIES VAN HET CENTRAAL ZENUWSTELSEL Meningitis Meningitis bij onbekende verwekker Bekende verwekker Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae, Groep B streptokokken (S. agalactiae) Escherichia coli Stafylokokken Listeria monocytogenes Neuroborreliose Cryptococcus neoformans Mycobacterium tuberculosis (meningitis tuberculosa) Secundaire meningitis Encefalitis, virale meningitis Herpes simplex virus Varicella Zoster virus Hersenabces (onbekende verwekker) CZS infecties bij kinderen Meningitis bij kinderen Encefalitis, virale meningitis bij kinderen 46 5 INFECTIES OP OOGHEELKUNDIG GEBIED Hordeolum Blefaritis Conjunctivitis 47-5

6 5.3.1 Onbekende verwekker Keratitis Pseudomonas Herpes simplex keratitis Ooginfecties door schimmels Endoftalmitis Oftalmitis door Neisseria gonorrhoeae, conjunctivitis bij volwassenen Orbitale cellulitis Ophtalmia neonatorum Gonokok : Chlamydia : 49 6 KEEL-, NEUS-, OOR- EN MONDINFECTIES (Neus) furunkel Vestibulitis nasi Sinusitis Acute sinusitis Subacute en chronische sinusitis Otitis Otitis externa Acute otitis media Mastoïditis Chronische otitis media Faryngeale infecties Tonsillitis Peritonsillair abces Acute epiglottitis Laryngitis (subglottica) 51 7 INFECTIES VAN MOND, NEK EN HOOFD Traumatologie, ongecompliceerde fractuur Traumatologie, gecompliceerde fractuur Spruw (Candida infectie van mond- en keelholte) Mondbodemflegmone Speekselklierinfectie (Staphylococcus aureus) Parodontale infecties, niet reagerend op mondhygiënische behandeling Diepe loge-abcessen (Lemière) Lymfadenitis colli 53 8 LAGERE LUCHTWEGINFECTIES Bronchitis Acute bronchitis Acute exacerbatie van COPD Kinkhoest Bronchiolitis acuut (kind <5 jaar RSV en andere virussen) Pneumonie Onbekende verwekker, buiten het ziekenhuis ontstaan (volwassenen) Onbekende verwekker buiten het ziekenhuis ontstaan (kinderen) Onbekende verwekker, binnen het ziekenhuis ontstaan 55-6

7 8.4.4 Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Gram-negatieve staven (coliformen, pseudomonas) Legionella pneumophilia Capnocytophaga spp Mycoplasma pneumoniae Chlamydia (incl. ornithosis/psittacosis) Coxiella burnetii (Q-koorts) Influenza-A en B Cytomegalovirus (CMV) Varicella-zoster virus Pneumocystis carinii Aspergillus fumigatus Candida albicans Thorax-empyeem Mycobacteriële infecties Pulmonale tuberculose Miliaire tuberculose en meningitis tuberculosa Overige extra-pulmonale tuberculose Atypische mycobacteriën Cystic fibrosis 60 9 MAAG-DARMKANAAL Oesofagitis Candida oesofagitis CMV oesofagitis HSV oesofagitis Oesofagus perforatie Gastritis (Helicobacter pylori) Reizigersdiarree Bacteriële gastro-enteritis Campylobacter-enteritis Yersinia enterocolitica-infecties Shigellose Salmonella Systemische infectie met S. typhi of S. paratyphi (enteric fever) Overige salmonella infecties met extra-intestinale component Salmonella enterocolitis Salmonella-dragerschap (> 3 maanden Salmonella-uitscheiding) Pathogene E. coli EPEC/ETEC Enteropathogene E. coli (EPEC) Enterotoxigene E. coli (ETEC) Candida albicans Diverticulitis Necrotiserende enterocolitis (neonaten) Post-antibiotische enterocolitis Stafylokokken-enteritis Pseudomembraneuze enterocolitis, Clostridium difficile 64-7

8 9.7 Infecties door protozoa Giardia lamblia Amoebiasis door Entamoeba histolytica Symptoomloze cysten (cystendragers) Darmamoebiasis zonder dysenterie Darmamoebiasis met dysenterie Leverabces door Entamoeba histolytica Amoebiasis door Dientamoeba fragilis Cryptosporidium Cyclospora cayetanensis Balantidium coli Infecties door rondwormen (nematoda) Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloïdes stercoralis Ascaris lumbricoides Enterobius vermicularis Trichuris trichiura Trichinella spiralis Infecties met zuigwormen (trematoda) Schistosoma Infecties met platwormen (cestoda) Taenia saginata Taenia solium Hymenolepis nana Echinococcus granulosus INTRA-ABDOMINALE INFECTIES Peritonitis Peritonitis bij contaminatie met feces in de buikholte/geperforeerde appendix Peritonitis bij CAPD Bij patiënt met voor de eerste maal peritonitis Bij patiënt die reeds eerder peritonitis heeft gehad Bij Gram-positieve bacteriën in preparaat Bij patiënt met gisten of schimmels in Gram-preparaat Bij patiënt met schimmel in Gram-preparaat Galweginfecties Cholangitis Cholecystitis Pancreatitis HEPATITIS Hepatitis-C Hepatitis-B Spontane Bacteriële Peritonitis (SBP) URINEWEGINFECTIES Pyelonefritis 73-8

9 Acute pyelonefritis Chronische pyelonefritis Pyelonefritis bij kinderen Prostatitis Acute prostatitis Chronische bacteriële prostatitis Epididymitis Bacteriurie bij verblijfscatheter Lage ongecompliceerde urineweginfecties Cystitis bij vrouwen Cystitis bij mannen Cystitis bij kinderen Volwassenen met asymptomatische bacteriurie Volwassenen met chronisch recidiverende urineweginfecties Tijdens graviditeit Candida, urineweginfectie met klinische verschijnselen INFECTIES VAN VOORTPLANTINGSORGANEN EN SEXUEEL OVERDRAAGBARE AANDOENINGEN Chlamydia trachomatis infecties Urethritis, Endocervicitis, Proctitis Chlamydia infectie tijdens de zwangerschap Gelijktijdige gonorroïsche- en Chlamydia trachomatis infectie Lymfogranuloma venereum Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae) Ongecompliceerde gonorroe Gegeneraliseerde gonokokkeninfecties, artritis, dermatitis Gonorroe tijdens de zwangerschap Syfilis Vroege syfilis Lues latens tarda (>1 jaar tevoren geacquireerd) en lues latens van onbepaalde duur Neurosyfilis Syfilis tijdens zwangerschap Congenitale syfilis Ulcus molle, chancroïd (Haemophilus ducreyi) Herpes genitalis (herpes-simplex-virus) Primaire Herpes genitalis Recidiverende Herpes genitalis Anogenitaal wratten/ (Humaan Papilloma Virus) Externe wratten/ Condylomata acuminata (HPV) Interne wratten (vagina, anorectaal, urethra, oraal) Vulvovaginitis, bacteriële vaginose (Gardnerella vaginalis) Vulvovaginitis, candidosis vaginalis (Candida) Vulvovaginitis, trichomoniasis vaginalis (Trichomonas vaginalis) Pediculosis pubis, schaamluis (Phtirus pubis) Pelvic Inflammatory Disease (PID) (salpingitis, adnexitis, tubo-ovariëel abces, peritonitis) Endometritis 79-9

10 Endometritis puerperalis Kraamvrouwenkoorts (S. pyogenes, groep A hemolytische streptokok, GAS) Overige infecties Langdurig gebroken vliezen Mastitis Profylaxe groep B hemolytische streptokok (GBS) INFECTIES VAN HUID EN WEKE DELEN Impetigo Impetigo vulgaris Impetigo bullosa Furunkel, carbunkel Erysipelas Cellulitis (meestal Staphylococcus aureus) Acne vulgaris Panaritium Mastitis Mastitis puerperalis Balanitis Balanitis bacterieel Balanitis gisten Erythrasma (Corynebacterium minutissimum) Erythema migrans, Lyme borreliose Acrodermatitis chronicum atroficans (ACA) Kattenkrabziekte (Bartonella henselae) Virale huidinfecties Herpes simplex-huidinfectie Mucocutane infectie bij verlaagde weerstand Waterpokken bij immuungestoorde patiënt Herpes zoster bij immuuncompetente patiënt Herpes zoster bij immuungestoorde patiënten Gist- en schimmelinfecties Oppervlakkige schimmelinfecties Schimmelinfectie welke in diepere lagen van de huid infiltreert Onychomycose Tinea versicolor (Malassezia furfur) Gist infecties (meestal Candida albicans) Candida, chronische mucocutane infecties Candida, oppervlakkige huidinfecties Candida-infectie van de luierstreek Scabies en pediculosis Scabies Pediculosis capitis Pediculosis pubis Fasciitis necroticans Gasgangreen Diabetische voetulcera Decubitus 86-10

11 14.19 Brandwonden Bijtwonden (mens en dier) Neusdragerschap Staphylococcus aureus Wondinfecties Tetanusprofylaxe bij verwondingen Onbekende verwekker Stafylokokken Streptokokken Gram-negatieve staven Anaëroben - algemeen Clostridium Bacteroides Wondinfecties door anaërobe streptokokken BOT- EN GEWRICHTSINFECTIES Septische artritis Onbekende verwekker Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoeae Borrelia burgdorferi (Lyme-artritis) Bacteriële bursitis Osteomyelitis, algemeen Osteomyelitis door onbekende verwekker Osteomyelitis door bekende verwekker Acute osteomyelitis (Staphylococcus aureus) Osteomyelitis door hemolytische streptokokken Osteomyelitis door Gram-negatieve staven Spondylodiscitis Prothese-infecties Bot- en gewrichtsinfecties bij kinderen Onbekende verwekker of negatief Gram-preparaat Bekende verwekker Spondylodiscitis SYSTEMISCHE INFECTIES Brucellose (Brucella melitensis, - abortus) Lyme Borreliose (Borrelia burgdorferi) Erythema migrans Neuroborreliose Ehrlichiose (Ehrlichia chaffeensis) Leptospirose (Leptospira icterohaemorrhagiae) Nocardiose (Nocardia asteroides) Acute pulmonale nocardiose Chronische pulmonale nocardiose Actinomycose (Actinomyces israelii) Q-koorts (Coxiella burnetii) AIDS (HIV) (neonatale behandeling bij HIV+ moeder, verwijzing AIDS kliniek) 94-11

12 16.9 CMV (Cytomegalievirus) Buiten eerste helft zwangerschap Eerste helft zwangerschap Toxoplasmose (Toxoplasma gondii), encefalitis Malaria Plasmodium vivax-, ovale- en malariae-infectie P. falciparum Leishmaniasis (Leishmania spp.) INFECTIES BIJ IMMUUNGECOMPROMITEERDE PATIËNTEN Infecties bij neutropene patiënten Antibiotische profylaxe Neutropene patiënt met koorts Neutropenie bij kinderen Bij koorts : Profylaxe : ANTIMICROBIËLE PROFYLAXE Vaatchirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Vasculaire reconstructie met gebruik van prothesemateriaal Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Amputaties van onderste extremiteit bij perifere infectie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Cardiopulmonale chirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Coronary bypass chirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Implantaties van een kunstklep en/of chirurgie aan de thoracale aorta Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Longchirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd VATS Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Pacemaker implantatie (AICD) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Profylaxe bij neurochirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Laminectomie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Keel-, neus-, en oorchirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Abdominale chirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Oesofagus/maag/pancreas/dunne darmchirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Galwegchirurgie (stenen en/of -itis) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Appendectomie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Colorectale chirurgie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Buiktrauma Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Urologische ingrepen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Grote operatieve ingrepen aan de urinewegen, inclusief endoscopische ingrepen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen waarbij de darm opengaat Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen met inbreng van prothetisch materiaal Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Verloskunde en gynaecologie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Sectio caesarea Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Manuele placentaverwijdering Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. - 12

13 Uterus extirpatie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Traumatologie Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Open fracturen, ernstig weke delen letsel, open gewrichtsverwondingen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ernstige handverwondingen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Primaire wondsluiting in gecontamineerd gebied Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Brandwonden Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Operatieve behandeling van fracturen (open/gesloten) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Open fractuur Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Gesloten fractuur Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Orthopedische ingrepen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Implantatie van gewrichtsvervangend prothesemateriaal Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Endocarditisprofylaxe Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Endocarditisprofylaxe is geïndiceerd bij patiënten met: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Endocarditis-profylaxe is niet geïndiceerd bij patiënten met: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe is geïndiceerd: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen waarbij endocarditis-profylaxe niet is geïndiceerd: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen in de mondholte en bovenste luchtwegen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen in de mondholte Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen in de bovenste luchtwegen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Profylaxe bij en : Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen in tractus urogenitalis Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Ingrepen in geïnfecteerd weefsel, zoals incisie van huidabces en ontlasten van furunkel. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Enkele opmerkingen: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Selectieve profylaxe (SP) bij patiënten met verlaagde weerstand (zie en ) Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Algemeen Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd SP van de tractus gastro-intestinalis Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Extra SP van de orofarynx Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Tuberculose Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Influenza-A profylaxe Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd ERCP-profylaxe Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Bij patiënten met obstructie-icterus, choledocholithiasis of primair scleroserende cholangitis, minuten voor de ingreep: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Transgastrische/transduodenale drainage pancreas (pseudo)cyste: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Aanbrengen PEG-catheter Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Levercirrhose met ascites: Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. - 13

14 Endoscopische correctie Zenkers divertikel Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Verblijfscatheters Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Profylaxe bij chronisch recidiverende urineweginfecties Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Meningitis: antimicrobiële profylaxe van gezinsleden Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Bij meningitis door Neisseria meningitidis Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Bij meningitis door Haemophilus influenzae Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd Bloedcontact/prikaccident HBV/HIV Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. 19 VACCINATIES Influenza Pneumokokken Hepatitis B (kinderen van HbsAg+ moeders en kinderen waarvan tenminste één van de ouders afkomstig is uit een land waar hepatitis-b middel of hoog endemisch is Hepatitis A Immuunglobuline Varicella zoster virus/varicella zoster hyperimmuunglobuline SYNONIEMENLIJST (ANTIBIOTICA) BIJLAGE RESTANTEN Overzicht antimycotica in St. Antonius Ziekenhuis

15 1 ALGEMEEN Een eerste en tweede therapiekeuze van antibiotica is met een cijfer aangegeven. Bij gelijkwaardige alternatieven zijn meer 1e keuzen aangegeven. Indien bij een antibioticum 'iv' wordt vermeld, dan kan het antibioticum direct intraveneus als bolus worden toegediend. De vermelding 'p.inf' geeft aan dat men gebruik moet maken van een infuus. 1.1 Kweekmateriaal en antibiotica Het starten van antimicrobiële therapie moet altijd worden voorafgegaan door het afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek. Antimicrobiële therapie wordt bij voorkeur voorgeschreven op geleide van (tussen)resultaten van microbiologisch onderzoek. Bij de acuut zieke patiënt moet daarbij ook vooral aan Gram-preparaten en sneltesten worden gedacht, waarvan de resultaten binnen een uur beschikbaar kunnen zijn. Empirische therapie direct na afname van onderzoeksmateriaal is alleen noodzakelijk bij patiënten met sepsis en verdenking op bacteriële meningitis. Herhaling van microbiologisch onderzoek is geïndiceerd als de ingestelde therapie onvoldoende klinisch resultaat heeft. De keus en toedieningsvorm van het antimicrobiële middel wordt ondermeer bepaald door: - de te verwachten verwekker(s) (op grond van klinisch verhaal en immuunstatus van de patiënt) - de farmacologisch eigenschappen van het middel - het toxiciteitrisico bij de betreffende patiënt - infectie-epidemiologische overwegingen (lokale gevoeligheidspatronen, voorkomen onnodige resistentievorming). 1.2 Bloedspiegelbepaling van antimicrobiële middelen Behalve voor de hieronder genoemde antimicrobiële middelen kan, op strikte indicatie, ook van sommige andere middelen het bepalen van de bloedspiegel zinvol zijn. In dergelijke gevallen dient hierover vooraf overleg plaats te vinden Dosering van gentamicine Vindt plaats volgens bijgaand schema: Standaardtherapie: - dosis 1 dd 3-5 mg/kg iv - dalspiegel iedere 3 dgn: <1 mg/l - iedere dag controle creatinine, hydratie (indien mogelijk vochtbalans), klinische respons op gentamicinetherapie. - 15

16 Dit doseer/spiegelregime niet bij de volgende uitzonderingen: - kinderen - 1 dd 4 mg kg - dal- en topspiegel rond de tweede gift: < 1 en > 5 mg/l - nierfunctiestoornis - overleg met ziekenhuisapotheker/arts-microbioloog - obesitas of extreme magerheid - overleg met ziekenhuisapotheker/arts-microbioloog - sterke dehydratie/overhydratie - overleg met ziekenhuisapotheker/arts-microbioloog - endocarditis: zie pagina - sepsis: zie pagina Toediening en spiegelbepalingen: - Toediening: altijd intraveneus altijd inlooptijd 30 minuten los op in 100 ml natriumchloride 0,9% (kleiner volume mag, maar wijzig de inlooptijd niet!) vaste toedientijd bij therapie eenmaal daags: uur indien start op ander tijdstip geef dan de eerste dosis met de normale dosering en geef de tweede dosis wel op het standaard tijdstip met de volgende aanpassing: Tijdstip eerste gentamicine-gift Dosering van tweede gentamicinegift op standaard tijdstip niet geven x normaal /2 x normaal /3 x normaal - dalspiegel neem bloedmonster af vlak voor volgende gift - topspiegel neem bloedmonster af 30 minuten na stop infuus (dus 1 uur na start infuus) - 16

17 Formule van Cockcroft en Gault: Cl creat (140-leeftijd) x gewicht (kg) = ml/min x serumcreatinine Voor vrouwen de uitkomst vermenigvuldigen met de factor Overige aminoglycosiden Rond de tweede of derde gift altijd een dal- en een topspiegel bepalen. Daarna afhankelijk van bloedspiegels en nierfunctie, minimaal 2 maal per wk. Afnametijden: dal: kort voor de volgende gift top: 1/2 uur na einde infuus = 1 uur na start infuus De inlooptijd van gentamicine bedraagt maximaal een half uur. De aminoglycosiden zijn nefro- en ototoxisch. Derhalve nierfunctie bewaken en dosering of doseringsinterval na overleg aanpassen op geleide van bloedspiegels Vancomycine Rond de tweede of derde gift altijd een dal- en een topspiegel bepalen. Daarna afhankelijk van bloedspiegels en nierfunctie, minimaal 2 maal per wk. Afnametijden: dal: kort voor de volgende gift top: 1 uur na einde infuus = 2 uur na start infuus De inlooptijd van vancomycine bedraagt een uur. Vancomycine is mogelijk nefro- en ototoxisch. Derhalve nierfunctie bewaken en dosering of doseringsinterval na overleg aanpassen op geleide van bloedspiegels. 1.3 Dosering bij gestoorde nierfunctie De gegevens in de tabel zijn globaal en berusten op literatuurgegevens over de uitscheiding van de onveranderde stof en de normale halfwaardetijd van die stof, eventueel aangevuld met gegevens over de halfwaardetijd bij gestoorde nierfunctie. Aangegeven is het aanbevolen normale doseringsinterval in uren, alsmede de noodzakelijk eventuele aanpassing bij gestoorde nierfunctie. Bij de dosisaanpassingen is uitgegaan van een ongestoorde leverfunctie. - 17

18 De dosis aanpassingen zijn aangeven door het interval in uren of dosisreductie in % bij kreatinineklaring (ml/min) Antibioticum Normaal <10 Aciclovir 8 Geen 100 % elke 12 uur 50% elke 24 uur Amfotericine B 24 Geen Geen Amikacine (a) (a) (a) Amoxicilline 6-8 Geen Amoxicilline/ clavu-laanzuur 6-8 Geen 1 e dosis 1200 mg iv, daarna 600 mg a 12 uur 1 e dosis 1200 mg iv, daarna 600mg i.v kreatinineklaring ml/min per 24 uur Benzylpenicilline 4-6 Geen Geen 12 (b) Caspofungine 24 Geen Geen Geen Cefradine 6 Geen Cefalotine 4-6 Geen Geen 8-12 Cefazoline mg per 8 uur mg per 12 uur mg per 24 uur Cefotaxim 6-12 Geen Ceftazidim 8 Geen of 50% en 50% Ceftriaxon 24 Geen Geen Geen Cefuroxim 8 Geen 8-12 of 50% 24 Chlooramfenicol 6 Geen Geen Geen Ciprofloxacine 12 Geen Claritromycine 12 Geen Geen 24 Clindamycine 6-8 Geen Geen Geen Co-trimoxazol 12 Geen 50% elke 12 uur (d) Dalfopristine 8 Geen Geen Geen Doxycycline 24 Geen Geen Geen Erytromycine 6 Geen Geen Geen (c) Ethambutol 24 Geen Fenoxymethylpenicilline 6-8 Geen Geen 8-12 Flucloxacilline 8-12 Geen Geen Geen Fluconazol Geen en 50% Flucytosine 6 (c) (c) (c) Ganciclovir Geen Gentamicine 24 (a) (a) (a) Imipenem 6-8 Geen % elke 12 uur Isoniazide 6 Geen Geen % Itraconazol Geen Geen Geen Ketoconazol Geen Geen Geen Linezolid 12 Geen Geen Geen Meropenem 8 Geen 75% elke 12 uur 50% elke 24 uur Metronidazol 8 Geen Geen 50% Nitrofurantoïne 6 Geen (d) (d) Norfloxacine 12 Geen Pyrazinamide 24 Geen (d) (d) Piperacilline Piperacilline/tazobactam Rifampicine 24 Geen Geen geen - 18

19 Antibioticum Normaal <10 Teicoplanine Tetracycline 6 (d) (d) (d) Tobramycine (a) Trimethoprim 12 Geen 50% elke 12 uur (d) Vancomycine 12 (a) (a) (a) Voriconazol 12 Geen Alleen oraal doseren Alleen oraal doseren (a): b): (c): (d): dosering op geleide van dal- en topspiegel ivm met neurotoxiciteit maximaal 24 milj.e/dag ivm met ototoxische metabolieten maximaal 2 g/dag niet toedienen i.v.m toxiciteit - 19

20 1.4 Dosering antimicrobiële middelen voor kinderen met normale nierfunctie (mg/kg/24 uur in x dd) bron: Pediatrische blauwdruk voor doseringen Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd < 1 wk Geneesmiddel Amoxicilline Bij meningitis Amoxicilline + clavulaanzuur Benzylpenicilline Bij meningitis Toediening Dosering bij geboortegew. < 2 kg per 24 uur iv 100 mg/kg iv 200 mg/kg Aantal doses Dosering bij geboortegew. > 2 kg per 24 uur 100 mg/kg 200 mg/kg iv 50+5 mg/kg mg/kg 3 iv iv E/kg E/kg E/kg E/kg Aantal doses 3 6 Cefalotine iv 100 mg/kg mg/kg 2 Cefazoline iv 50 mg/kg mg/kg 2 Cefotaxim Bij meningitis iv iv 100 mg/kg 150 mg/kg mg/kg 150 mg/kg 2 3 Ceftazidim iv 50 mg/kg mg/kg 2 Ceftriaxon iv 50 mg/kg 1 50 mg/kg 1 Cefuroxim iv 50 mg/kg 2 75 mg/kg 3 Claritromycine po n.v.t. n.v.t. 15 mg/kg 2 Erytromycine iv 20 mg/kg 2 30 mg/kg 3 Flucloxacilline iv 100 mg/kg mg/kg 2 Gentamicine iv 4 mg/kg 1 4 mg/kg 1 Meropenem iv 40 mg/kg 2 40 mg/kg 2 Metronidazol iv 15 mg/kg 2 15 mg/kg 2 Vancomycine iv 20 mg/kg 1 30 mg/kg 2-20

21 Doseren van Antimicrobiële middelen Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd 1-4 wkn Geneesmiddel Toediening Dosering bij geboortegew. < 2 kg per 24 uur iv 100 mg/kg iv 200 mg/kg Aantal doses Dosering bij geboortegew. > 2 kg per 24 uur Amoxicilline Bij meningitis mg/kg 200 mg/kg 3 Amoxicilline + iv mg/kg mg/kg 4 Clavulaanzuur Benzylpenicilline iv E/kg E/kg 3 Bij meningitis iv E/kg E/kg 6 Cefalotine iv 100 mg/kg mg/kg 2 Cefazoline iv 100 mg/kg mg/kg 3 Cefotaxim iv 150 mg/kg mg/kg 3 Ceftazidim iv 100 mg/kg mg/kg 3 Ceftriaxon iv 50 mg/kg mg/kg Cefuroxim iv 75 mg/kg mg/kg 3 Claritromycine po n.v.t. n.v.t. 15 mg/kg 2 Clindamycine iv 10 mg/kg 2 20 mg/kg 4 Erytromycine iv 30 mg/kg 3 30 mg/kg 3 Flucloxacilline iv 100 mg/kg mg/kg 3 Gentamicine iv 4 mg/kg 1 4 mg/kg 1 Meropenem iv 40 mg/kg 2 40 mg/kg 4 Metronidazol iv 15 mg/kg 2 15 mg/kg 2 Vancomycine iv 20 mg/kg 1 40 mg/kg 2 Aantal doses - 21

22 Doseren van Antimicrobiële middelen Kinderen met een normale nierfunctie en leeftijd ouder dan 4 wkn Geneesmiddel Amoxicilline (niet meningitis) Amoxicilline Bij meningitis Amoxicilline + Clavulaanzuur Toediening Dosering per 24 uur Aantal doses Maximale dosering per 24 uur po 50 mg/kg 3 4 gr iv 100 mg/kg 4 12 gr iv 200 mg/kg 4 12 gr po iv mg/kg mg/kg gr mg 12 gr gr Azitromycine po 10 mg/kg mg Benzylpenicilline iv E (niet meningitis) E/kg Benzylpenicilline iv E/kg E (meningitis) Cefalexine po 40 mg/kg 4 4 gr Cefalotine iv 100 mg/kg 4 6 gr Cefazoline iv 100 mg/kg 3 4 gr Cefotaxim iv gr mg/kg Ceftazidim iv gr mg/kg Ceftriaxon iv 100 mg/kg 1 4 gr Cefuroxim po iv 30 mg/kg 100 mg/kg gr 6 gr Ciprofloxacine po iv 20 mg/kg 15 mg/kg gr 1.2 gr Claritromycine po 15 mg/kg 2 1 gr Clindamycine po iv 25 mg/kg 40 mg/kg gr 4.8 gr Doxycycline ( 8 jaar) po iv 4 mg/kg 4 mg/kg mg 300 mg Erytromycine iv 50 mg/kg 4 4 gr Ethambutol po 15 mg/kg gr Fenoxymethyl/ po 40 mg/kg 3 3 gr penicilline Flucloxacilline po iv 50 mg/kg gr 12 gr mg/kg Gentamicine iv 7 mg/kg 1 2 Isoniazide po 8 mg/kg mg Meropenem iv 120 mg/kg 3 6 gr Bij meningitis Meropenem iv 60 mg/kg 3 3 gr (niet meningitis) Metronidazol po 30 mg/kg 3 2 gr iv 30 mg/kg 3 4 gr Nitrofurantoïne po 6 mg/kg mg Rifampicine po 10 mg/kg mg (tuberculose) iv 20 mg/kg mg Rifampicine po 20 mg/kg gr (niet tbc) iv 20 mg/kg gr

23 Geneesmiddel Toediening Dosering per 24 uur Aantal doses Maximale dosering per 24 uur Trimethoprim + Sulfamethoxazol po iv 6+30 mg/kg 6+30 mg/kg mg +1.6 gr 320 mg gr Tobramycine iv 7 mg/kg mg Vancomycine Bij pseudomembraneuze colitis Bij neutropenie iv po iv 40 mg/kg 40 mg/kg 60 mg/kg gr 1.5 gr 2 gr 1.5 Allergische reacties op antibiotica Anafylactische of anafylactoïde reacties zijn acute, binnen 30 minuten optredende, reacties, gebaseerd op het massaal vrijkomen van histamine. In de meeste gevallen zijn deze IgE-gemedieerd (type 1-allergie volgens Gell en Coombs). Vanwege de mogelijkheid van een fatale afloop van een dergelijke reactie is het gewenst om door middel van allergologisch onderzoek het bestaan van een snel-type allergie aan te tonen c.q. uit te sluiten. Een geïsoleerde rash is in het algemeen geen snel-type allergische reactie. Hierbij bestaat derhalve geen absolute contra-indicatie tot het geven van het bewuste middel. Een verdenking op een snel-type allergie kan op twee manieren worden uitgezocht: 1. een RAST ter detectie van IgE-antilichamen gericht tegen het verdachte antibioticum kan worden verricht. Zend hiervoor stolbloed in. 2. op de polikliniek allergologie (onderdeel van polikliniek dermatologie) kunnen huidtesten worden uitgevoerd. Hierbij wordt een oplossing van de allergene determinanten of van het verdachte antibioticum in oplopende concentraties intracutaan toegediend. De bevindingen dienen nauwkeurig in de medische status vermeld te worden. Hierdoor wordt bereikt dat ook nadien een rationeel beleid met betrekking tot de profylaxe of therapie van infectieuze aandoeningen gevoerd kan worden. Indien diagnostiek onmogelijk of niet snel genoeg uitvoerbaar is en er toch een sterke voorkeur voor het gebruik van het verdachte antibioticum bestaat, kan toediening van een (lage) proefdosis overwogen worden. Hierbij dienen benodigdheden ter behandeling van een anafylactische shock binnen handbereik te zijn. Ziekenhuiskosten antimicrobiële middelen onderstaande tabel geeft een indruk van de ziekenhuis-dagkosten van de meeste middelen die in de richtlijnen voor de antimicrobiële therapie zijn opgenomen. Niet opgenomen zijn oog- en oorpreparaten en lokaal toepasbare middelen. - 23

24 1.6 Ziekenhuiskosten van AB (gebaseerd op standaard dagdoseringen voor volwassenen FTK2004) middel route rubriek aciclovir oraal A p.inf C amfotericine B oraal B amoxicilline oraal A iv A amoxicilline/clavulaanzuur oraal A iv A benzylpenicilline iv A caspofungin iv F! cefalexine oraal A cefalotine iv B cefazoline iv A cefotaxim iv C cefradine oraal B ceftazidim iv D cefuroxim oraal B iv chlooramfenicol iv A ciprofloxacine oraal A iv B clindamycine oraal A p.inf B co-trimoxazol oraal A p.inf A doxycycline oraal A iv B erytromycine p.inf B C - 24

25 middel route rubriek ethambutol oraal A fenoxymethylpenicilline oraal A flucloxacilline oraal A iv B fluconazol oraal C p.inf D flucytosine oraal A iv C gentamicine iv B imipenem/cilastatine p.inf C isoniazide oraal A itraconazol oraal A iv metronidazol oraal A p.inf A moxifloxacine oraal B iv nitrofurantoïne oraal A norfloxacine oraal A nystatine oraal A rifampicine oraal A iv B trimethoprim oraal A vancomycine oraal C p.inf C voriconazol oraal D iv F C B - 25

26 Dagprijzen verschillende rubrieken : A= minder dan 20 Euro B= Euro C= Euro D= Euro E= Euro F= meer dan 200 Euro - 26

27 1.7 Tabel zwangerschap en lactatie Geneesmiddel zwangerschap lactatie opmerkingen Aciclovir B3 II Albendazol Contraindicatie contraindicatie Amfotericine B B2 IV Amikacine D IV Amoxicilline A II Amoxicilline/clavulaanzuur B1 II Atovaquon B3 IVa Azitromycine B1 IVa BCG C IVa Benzylpenicilline A II BMR vaccine Contraindicatie II Bofvaccin Contra IVa indicatie Caspofungine B3 III Cefalexine A II Cefalotine A II Cefazoline B1 II Cefotaxim B1 II Cefradine B1 II Ceftriaxon B1 II Cefuroxim A II Ciprofloxacine B3 III Chlooramfenicol C III Chloroquine B3 II Claritromycine B3 IVb Clindamycine A III In 1e trimester schadelijk bij lokaal of vaginaal gebruik Co-trimoxazol C II Doxycycline D II Ethambutol B1 II Erytromycine A II Famciclovir B2 IVa Feneticilline A II Fenoxymethylpenicilline A II Flucloxacilline A II Fluconazol B3 IVb Fusidinezuur C II Ganciclovir D IVa - 27

28 Geneesmiddel zwangerschap lactatie opmerkingen Gele koortsvaccin Contraindicatie IVa Gentamicine D III Hepatitis A en Hepatitis B Kan worden IVa vaccin toegediend Imipenem/cilastatine B3 IVb Influenzavaccin Kan worden I (geïnactiveerd) toegediend Isoniazide A II Itraconazol B3 II Ketoconazol B3 II Kinine D II Mazelenvirusvaccin Contraindicatie IVa (levend) Mebendazol B3 IVa Meropenem B2 II Metronidazol B2 II Moxifloxacine Contraindicatie Miconazol (lokaal of A IVa vaginaal) Niclosamide B1 IVa Nitrofurantoïne A I Norfloxacine B3 IVa Nystatine A I Pentamidine B2 IVa Piperacilline B1 II Pneumokokkenvaccin Contraindicatie IVa Poliomyelitisvaccin Kan worden IVa toegediend Proguanil A II Pyrazinamide B2 III Pyrimethamine B3 II Ribavirine D IVa Rifabutine C IVa Rifampicine C II Rubellavaccin (levend) Contraindicatie II Teicoplanine B3 IVa Terbinafine B1 III Terbinafine (lokaal) B1 II Tetanustoxoid Kan worden IVa (combinaties) toegediend Tetracycline D II - 28

29 Geneesmiddel zwangerschap lactatie opmerkingen Tinidazol B3 III Tobramycine D IVa Trimethoprim B3 II Tyfusvaccin (levend) Contraindicatie IVa Valaciclovir C IVa Vancomycine B2 IVb Voriconazol vooralsnog contra-indicatie Zanamivir B1 IVa Niet toepassen Legenda: Zwangerschapcategorie A: Geneesmiddelen waarvan wordt aangenomen dat zij door een groot aantal zwangere- en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat tot dusver enige vorm van een duidelijke stoornis in het voortplantingsproces is waargenomen, zoals een verhoogde incidentie van misvormingen dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op de foetus. Zwangerschapcategorie B; Geneesmiddelen waarvan wordt aangenomen dat zij slechts door een beperkt aantal zwangere- en vruchtbare vrouwen zijn gebruikt zonder dat tot dusver enige vorm van een duidelijke stoornis in het voortplantingsproces is waargenomen, zoals een verhoogde incidentie van misvormingen dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op de foetus. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in B1, B2, B3 met de volgende definities: B1: reproductietoxiciteitonderzoeken hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces. B2: toxicologische voortplantingsstudies ontbreken of zijn ontoereikend, maar de beschikbare gegevens wijzen niet op een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces. B3: toxicologische studies hebben een verhoogde incidentie van foetale schade of andere nadelige effecten op het voortplantingsproces aan het licht gebracht, waarvan de betekenis voor de mens als onzeker geacht wordt. Zwangerschapcategorie C: Geneesmiddelen waarvan bekend is of moet worden vermoed dat zij, zonder rechtstreeks teratogeen te zijn, door hun farmacologische effecten stoornissen kunnen veroorzaken, die een risico voor de foetus kunnen inhouden. Zwangerschapcategorie D: Geneesmiddelen waarvan bekend is dat zij een verhoogde incidentie van foetale misvormingen of andere blijvende schade bij de mens veroorzaken. Deze categorie omvat geneesmiddelen met primair teratogene effecten. - 29

30 Lactatiecategorie I: Het geneesmiddel gaat niet over in de moedermelk Lactatiecategorie II: Het geneesmiddel gaat over in de moedermelk, doch indien therapeutische doseringen worden gebruikt is het niet waarschijnlijk dat er enig effect op de baby zal optreden. Lactatiecategorie III: Het geneesmiddel gaat bij gebruik van therapeutische doseringen over in de moedermelk in hoeveelheden dat een effect op de baby mogelijk is c.q. niet kan worden uitgesloten Lactatiecategorie IV: Het is onbekend of geneesmiddel gaat over in de moedermelk (IVa) of er zijn onvoldoende gegevens om een oordeel te geven (IVb) - 30

31 1.8 Antibiotica en leverfunctiestoornissen Antibioticum Geen dosis aanpassing Voorzichtigheid geboden - 31 Aanpassing dosering nodig Opmerkingen Aciclovir x Amfotericine B x Amikacine x Dosisreductie verlaagt het risico op nefrotoxiciteit in patiënten met chronische leveraandoeningen Amoxicilline x Amoxicilline/ x clavulaanzuur Benzylpenicilline x Caspofungin x Leverfunctiestoornissen (Child-Pugh score 7-9) lagere onderhoudsdosering geven Cefradine x Cefalotine x Cefazoline x Cefotaxim x Aanpassing alleen bij nierfunctiestoornis Ceftazidim x. Ceftriaxon x Aanpassing alleen nodig bij een gecombineerde nier- en leverfunctiestoornis Cefuroxim x Chlooramfenicol x Klaring is vertraagd; halfwaardetijd is verlengd Bij leverfunctiestoornis de dosering verlagen Ciprofloxacine x Bij ernstige leverfunctiestoornis dosering verlagen Claritromycine x Geen dosisaanpassing bij normale nierfunctie Clindamycine x Alleen bij ernstige leverfunctiestoornis de dosering verlagen Co-trimoxazol x Dosering verlagen of doseringsinterval vergroten Dalfopristine x Bij ernstige leverfunctiestoornissen gecontra-indiceerd. Bij matige leverfunctiestoornissen: dosering aanpassen Doxycycline x Niets in micromedex, geen info pubmed Erytromycine x Bij langdurig gebruik spiegels controleren, evt. dosering verlagen Fenoxymethyl X penicilline Flucloxacilline Fluconazol Flucytosine Ganciclovir Gentamicine Imipenem x x x x x x

32 Antibioticum Geen dosis aanpassing Voorzichtigheid geboden Aanpassing dosering nodig Opmerkingen Isoniazide x Leverfunctiestoornissen eliminatiehalfwaardetijd, echter dit is van minder belang dan de genetische predispositie voor de status van snelle of langzame acetylator Itraconazol x Ketoconazol x Dosisaanpassing moet overwogen worden bij patiënten met ernstige Linezolid x (bij lichtematige leverfunctiesto ornissen leverfunctiestoornissen Onbekend wat te doen bij ernstige leverfunctiestoornissen Meropenem x Metronidazol x Exacte doseringsaanpassing is onbekend Moxifloxacine x Nitrofurantoïne Norfloxacine x Pyrazinamide x Accumulatie treedt op ; dosisaanpassing zijn onbekend Rifampicine x Dosisaanpassing bij serum bilirubine > 50μmol/l Alleen bij combinatie van nieren leverfunctiestoornissen Piperacilline/ x tazobactam Teicoplanine x Tetracycline x Bij ernstige leverfunctiestoornissen niet meer dan 1 gram per dag doseren. Tobramycine x Trimethoprim x Vancomycine x Voriconazol x Bij milde tot ernstige cirrhose (Child Pugh klasse A en B) dosering aanpassen - 32

33 1.9 Interactietabel antibiotica Middel A Middel B Soort interactie Handelwijze Amoxicilline, amoxicilline/ clavulaanzuur coumarinen Versterken van de werking van coumarinen Frequente controle van de stollingsparameters erytromycine, tetracyclinen, co-trimoxazol Azithromycine Geen interactie Tetracycline, doxycycline, ciprofloxacine en norfloxacine Mg-, Ca-, Al-,Fe- en Zn verbindingen bekend Absorptie van tetracyclinen en fluorchinolonen verminderd Ciprofloxacine sucralfaat Via complexvorming geen absorptie van ciprofloxacine Co-trimoxazol Macroliden (erytromycine en claritromycine ) Ciprofloxacine Co-trimoxazol en Trimethoprim Macroliden (erytromycine en claritromycine) Fluconazol Doxycycline Sulfonylureumderivaten (tolbutamide, glicazide, glibenclamide en glimepiride) theofylline methotrexaat midazolam rifampicine? carbamazepine en fenytoïne Co-trimoxazol remt het metabolisme van sulfonylureumderivaten Stijging van de theofyllinespiegel Risico van beenmergremming Stijging midazolamspiegel en halfwaardetijd van midazolam Verminderd effect doxycycline Indien combinatie noodzakelijk is, dan het antibioticum 2 uur voor de metaalverbinding geven Combinatie vermijden Controle bloedsuikerwaarden of verlaging van het oraal antidiabeticum Kies azithromycine of roxitromycine Bij combinatie met ciprofloxacine de theofyllinedosering met 50% verlagen Kies alternatief antibioticum Kies azithromycine of roxitromycine Bij korte doxycycline kuur van 1 dag geen actie. Bij langere kuur 200 mg per dag doseren. - 33

34 Middel A Middel B Soort interactie Handelwijze Co-trimoxazol en fenytoïne Verhoogde Kies ander Trimethoprim fenytoïnespiegel antibioticum (geen Macroliden digoxine Verhoogde digoxinespiegel Macroliden simvastatine Verhoogde kans op myopathie en rhabdomyolyse fluorchinolon) Kies ander antibioticum of bepaal regelmatig de digoxinespiegel Overweeg staken van de simvastatine tijdens de macrolidekuur 1.10 IV-orale omschakeling Een vroege overgang van i.v. naar oraal heeft voordelen voor de patiënt en voor de verpleging; de voordelen zijn o.a. een geringer risico op infecties, snellere mobilisatie en grotere bewegingsvrijheid en mogelijk sneller ontslag uit het ziekenhuis. Op grond van de gepubliceerde onderzoeken is het toepassen van de vroege i.v.- orale omschakeling verantwoord, mits aan enkele voorwaarden wordt voldaan: Voorwaarden i.v.-orale omschakeling (na uur i.v. therapie) is aan te bevelen als : - het een oraal preparaat betreft met een geschikt farmacokinetisch profiel - het preparaat dient ter plekke van de infectie voldoende hoge spiegels te bereiken - de orale route van de patiënt functioneel is (geen malabsorptie, normale motiliteit) - er sprake is van een hemodynamisch stabiele patiënt met verbeterende infectieparameters (temperatuur, CRP en leukocytose laten tendens tot normalisatie zien) Bij sommige infecties zal i.v.-omschakeling moeilijk uitvoerbaar blijken: - endocarditis - intracraniële abcessen - infecties van/met kunstmateriaal - neutropene koorts - ongedraineerde abcessen en empyeem - excacerbaties van cystische fibrose - ernstige infecties van de weke delen - meningitis - 34

35 Welke antibiotica komen in aanmerking voor i.v.-orale omschakeling (Bij een standaard volwassene met een kreatinineklaring groter of gelijk aan 50 ml/min.) antibioticum dosis intraveneus dosis oraal ciprofloxacine 2 dd mg 2 dd 500 mg amoxicilline 4 dd 1000mg 4 dd 500mg clindamycine 3 dd mg 3 dd mg amoxicilline/clavulaanzuur 4 dd 1200 mg 4 dd 625 mg co-trimoxazol 2 dd 960 mg 2 dd 960 mg fluconazol 1 dd mg 1 dd mg metronidazol 3 dd 500 mg 3 dd 500 mg cefuroxim 3 dd mg cefalexine 3 dd 500 mg erytromycine 4 dd mg claritromycine 2 dd mg - 35

36 2 SEPSIS Algemeen Alvorens bij een septische patiënt antibiotische therapie wordt ingesteld, dient men (kort na elkaar) 2-3 bloedkweken en overige relevante kweken af te nemen. Sepsis behoort uitsluitend intraveneus behandeld te worden. Bij de initiële therapie wordt onderscheid gemaakt tussen een behandeling met of zonder vermoeden op de lokalisatie van de infectie. Onder een onbekende verwekker wordt verstaan een (nog) niet geïdentificeerde verwekker. Zodra kweekuitslag en gevoeligheidspatroon bekend zijn, dient de therapie overeenkomstig aangepast te worden. 2.1 Initiële therapie bij onbekende verwekker Empirische therapie veelal 48 uur, dan bijstellen. Indien er een evident klinisch focus is: zie ook het hoofdstuk over de betreffende tractus. Bij het ontbreken van een focus gelden onderstaande richtlijnen: Sepsis met onbekende verwekker bij de neutropene patiënt: zie hoofdstuk 17 Sepsis met onbekende verwekker bij de neonaat: zie hoofdstuk Indien de volgende verwekkers onwaarschijnlijk zijn Staphylococcus aureus (zie 2.1.2) Pseudomonas aeruginosa (zie 2.1.3) Bacteroides fragilis (zie 2.1.4) geldt voor de meeste bronnen - boven het diafragma - in de urinewegen - bovenste deel tractus digestivus., incl. galwegen Patiënt komt van thuis: 1. amoxicilline 4 dd 1 g iv + gentamicine 4 mg/kg iv Patiënt langer dan 2 dgn opgenomen : 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv + gentamicine 4 mg/kg iv Staphylococcus aureus behoort tot de mogelijkheden 1. flucloxacilline 6 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv 1. cefuroxim 3 dd 750 mg + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv Bij penicilline-allergie overleg met de arts-microbioloog Pseudomonas aeruginosa is waarschijnlijk 1. ceftazidim 3 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv - 36

37 2.1.4 Bacteroides fragilis Bacteroides fragilis behoort tot de mogelijkheden, bijvoorbeeld bij processen uitgaande van de dikke darm of de dunne darm indien er status is geweest; gynaecologische processen. 1. amoxicilline + clavulaanzuur 4 dd 1200 mg iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv 2. amoxicilline 4 dd 1 g iv + gentamicine 1 dd 4 mg/kg iv + metronidazol 3 dd 500 mg p.inf Toxic Shock Syndroom Verdenking op Toxic Shock Syndroom: overleg met arts-microbioloog Lijnsepsis Klinische sepsis ontstaan uit intravasale lijn(en): verwijder de lijn(en) en kweek de punt(en). Nieuwe lijnen bij voorkeur inbrengen na een lijnvrij interval van enkele uren. Indien de patiënt inwendige prothesematerialen heeft of de koorts meer dan 6 uur na het verwijderen van de lijn aanhoudt: bloedkweek afnemen, therapie in overleg met de arts-microbioloog. Bij getunnelde lijnen of moeilijke vasculaire toegankelijkheid: overleg met de artsmicrobioloog. 2.2 Bekende verwekker Neonaten GBS/E. coli/ Listeria/Staphylococcus aureus op geleide van antibiogram Enterobacteriaceae Hieronder staan voor de diverse Enterobacteriaceae de eerste keuze-middelen bij in vitro gevoeligheid, en één of meer alternatieven. De alternatieve middelen komen in aanmerking als de bacterie niet gevoelig is voor het eerste keuze middel, of er andere redenen zijn waarom het eerste keuze middel niet gegeven kan worden (bijv. allergie). Indien geen van de aangegeven middelen in aanmerking komt: overleg met de arts-microbioloog. Klebsiella 1. cefuroxim 3 dd 750 mg iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf Escherichia coli en Proteus mirabilis 1. amoxicilline 4-6 dd 1 g iv 2. co-trimoxazol 2 dd 960 mg p.inf 3. cefuroxim 3 dd 750 mg iv - 37