G r A A D M E T E R # 4

Transcriptie

1 Periodiek van de Gezondheidsraad, Den Haag G r A A D M E T E R # 4 Voor de gezonde mensen die er werken is de griepprik niet nodig. Toch wordt hun gevraagd die prik te halen, ter bescherming Juan Bouwmans, p. 6 van kwetsbare derden.

2 Redactioneel Optimaal vaccineren Hoe gebruiken we vaccins optimaal? Niet te veel én niet te weinig? In het advies Werknemers en infectieziekten - Criteria voor vaccinatie formuleerde de Gezondheidsraad onlangs twee beoordelingskaders, voor de bescherming van werknemers en van derden, om de beantwoording van die vraag in de arbeidssituatie te ondersteunen. zie p. 34 Bedrijfsarts Bouwmans zie p. 5 en gezondheidsjurist Gevers zie p. 9 denken dat de discussies over vaccinatie van werknemers door gebruik van de voorgestelde criteria aan zorgvuldigheid en helderheid zullen winnen. Eerder adviseerde de raad over criteria voor opname van vaccinaties in publieke programma s, zoals het Rijksvaccinatieprogramma. In 2007 stelde de raad voor de selectie van noodzakelijke, effectieve en veilige vaccinaties zeven criteria op, die sindsdien de maatstaf vormen. In het advies Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie van oktober 2013 constateerde de raad echter dat er bij gescheiden beoordelingskaders voor de publieke programma s en het verzekerde pakket nuttige vaccins voor de burger onbereikbaar blijven, waardoor potentiële gezondheidswinst blijft liggen. In haar standpunt op dit laatste advies onderschrijft de minister deze analyse. zie p.26 Een samenwerking van Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland moet de oplossing dichterbij brengen. Dat is makkelijker gezegd dan gedaan, maar de eerste stappen zijn zie p. 27 gezet.

3 Inhoudsopgave 3 Redactioneel 2 Optimaal vaccineren Interviews 5 Vaccinatie van werknemers is weer hot 9 Meerstromenland in een onontgonnen gebied Varia 14 Nieuwe website 15 Wijziging op het secretariaat Optimale gezondheidszorg 17 Procedure bij keuring voor rijbewijs kan eenvoudiger 19 De kunst van het nee zeggen Preventie 21 Onderzoek naar angst bij vragenlijsten over kanker in de familie 24 Keuze van een vaccin tegen kinkhoest 26 Adviseren over alle vaccinaties 28 Installatie vaste Commissie Vaccinaties 30 Minister volgt advies over vaccinatie tegen seizoensgriep 31 Nieuwe adviesaanvraag over griepremmers Gezonde arbeidsomstandigheden 33 Vaccinatie van werknemers 35 Veilig werken met stoffen 37 Aceetaldehyde beoordeeld op kankerverwekkendheid en mutageniteit 38 Openbaar concept over cytarabine 39 Installatie Commissie Nachtwerk en gezondheidseffecten Innovatie en kennisinfrastructuur 41 Staatssecretaris blij met advies Sociaal werk op solide basis 43 Adviesaanvraag over heroriëntatie universitair gezondheidsonderzoek 44 Verschenen

4 4 Juan Bouwmans. Foto: Mieke de Waal. GR AAD METE R # 4, J A ARG ANG 30, DE CEM BER 2 014

5 Interview met bedrijfsarts Juan Bouwmans Mieke de Waal 5 Vaccinatie van werknemers is weer hot De aandacht voor vaccinatie van werknemers komt voor de bedrijfsarts met pieken en dalen. Op dit moment is vaccinatie hoogst actueel. Het is het seizoen voor influenza, wereldwijd is er zorg over ebola, en er heeft weer een vogelgriep de kop op gestoken. Verder hangt de aandacht voor vaccinatie ook samen met het specifieke pakket dat een bedrijfsarts onder zijn of haar hoede heeft. Juan Bouwmans werkte tot voor kort veel voor de gezondheidszorg, nu vooral voor onderwijsinstellingen. In beide sectoren speelt het belang van kwetsbare derden een rol bij vaccinatie. Is vaccinatie van werknemers in uw werk een belangrijk onderwerp? Over het algemeen gaat in ons vak de meeste aandacht uit naar psychische problemen en naar klachten van het bewegingsapparaat. Vaccinatie tegen infectieziekten is meestentijds een ondergeschoven kindje. En dat terwijl vaccinatie toch heel belangrijk kan zijn. Als er een goed middel is om mensen te beschermen tegen een risico dat ze lopen, dan moet je dat toch benutten! In tijden dat vaccinatie minder hot is, moet je als bedrijfsarts vaak moeite doen om zowel werkgevers als werknemers van het nut te overtuigen. Werkgevers hebben vaak andere prioriteiten en hebben dan geen zin om het geld en de energie die het kost erin te steken, zeker als het risico van besmetting klein is. Ik zeg dan: je hebt de plicht je werknemers zo goed mogelijk te beschermen en het zal jouw werknemer maar zijn die dit treft. Werknemers denken vaak dat het met henzelf allemaal wel zal meevallen, ze wantrouwen een vaccin, willen liever geen prik of zijn beducht voor bijwerkingen. Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. J. Bouwmans werkt als bedrijfsarts voor Arbo Unie en het Expertise Centrum Toxische Stoffen in Zuid Nederland. Binnen Arbo Unie ontwikkelde hij zich tot specialist op het gebied van infectieziekten. Mede namens deze organisaties reageerde hij op het conceptadvies Werknemers en infectieziekten - Criteria voor vaccinatie.

6 6 Ziet u verschillen per infectieziekte? Weerstanden verschillen per ziekte en soms heeft acceptatie tijd nodig. Twintig jaar geleden was nog lang niet iedereen overtuigd van het nut van vaccinatie van professionals in de gezondheidszorg tegen hepatitis B. In de operatiekamer ging men het eerst overstag. Hepatitis B wordt overgedragen via het bloed en chirurgen snijden zichzelf ook wel eens per ongeluk. Maar bijvoorbeeld in de thuiszorg liepen de meeste medewerkers nog jarenlang ongevaccineerd rond. Tegenwoordig is vaccinatie tegen hepatitis B in de zorg gemeengoed en wordt zelfs al tijdens de opleiding aangeboden. Eenmalig haal je een serie van drie prikken en dan ben je voor het leven beschermd tegen hepatitis B. Dat is te overzien. Hepatitis B is een afschrikwekkende ziekte, met leverinfectie en complicaties tot aan kanker toe. Er zit dus ook een duidelijk eigenbelang aan het laten vaccineren tegen deze ziekte. Griepvaccinatie van werknemers in bijvoorbeeld de zorg of de kinderopvang is een ander verhaal. Voor de gezonde, vaak jonge mensen die er werken is de griepprik niet echt nodig. Toch wordt hun gevraagd die prik te halen, ter bescherming van kwetsbare derden voor wie griep wél ernstig zijn. Hierbij is de werkgever eerder om: die moet ook zijn patiënten beschermen. Werknemers voelen er vaak niet veel voor en dat snap ik op zich wel. Zelf zijn ze gezond en nu moeten ze zich laten vaccineren voor een ander, niet één maal maar elk jaar. Let wel, ik heb het hier over gezonde werknemers. Mensen met suikerziekte of hart- en vaatproblemen halen de prik vaak wel. Maar ja, dan is het ook eigenbelang. Zou het anders moeten? Wat betreft de griepprik: ja, graag. Vaccinatie heeft pas echt nut als de vaccinatiegraad hoog is. Nu vind ik die tegen influenza onder werknemers in de zorg veel te laag: gemiddeld maar 13 procent. De richtlijnen zijn wel duidelijk in het advies tot vaccinatie, maar de uitvoering verschilt enorm. Bij de ene instelling is de vaccinatiegraad 30, bij de ander 3 procent.

7 Wat ziet u als de beste werkwijze om werknemers te beschermen tegen infectieziekten? 7 Bij het beperken van risico s van infectieziekten voor werknemers en daarmee voor de derden die van hen afhankelijk zijn speelt ook de arbeidshygiënist een belangrijke rol. De grotere arbo-diensten hebben zowel arbeidshygiënisten als bedrijfsartsen in huis, en als het goed is werken die nauw samen. De arbeidshygiënist beoordeelt de risico s van een werplek en adviseert hoe die ingedamd kunnen worden, de bedrijfsarts gaat over ziektes en vaccinaties. Het is onnoemelijk belangrijk dat er een goede Risico Inventarisatie en Evaluatie (RIE) voor biologische agentia komt voor elk bedrijf en elke instelling. Op basis daarvan gaan werkgever en arbeidshygiënist aan de hand van de arbeidshygiënische strategie kijken welke maatregelen er getroffen moeten worden. Eerst wordt gekeken of de bron weggehaald kan worden. Kan dat niet, dan wordt hij zoveel mogelijk ingekapseld. De derde stap in de arbeidshygiënische strategie zijn de persoonlijke beschermingsmiddelen voor werknemers: handschoenen, mondkapjes, hygiëne-voorschriften. Daarna komt pas de vaccinatievraag. Een goed vaccin ontslaat een werkgever echter niet van de plicht om maatregelen aan de bron te nemen, persoonlijke beschermingsmiddelen aan te bieden en goede voorlichting te organiseren. Neem hepatitis A, dat wordt overgedragen via faeces. Vaccinatie tegen hepatitis A beschermt wel tegen die ziekte, maar ondertussen zitten er in de uitwerpselen waarschijnlijk nog meer virussen en bacteriën. Je kunt dus niet buiten die andere maatregelen. Zijn de risico s altijd te voorspellen? Je kunt altijd verrast worden, maar toch veel doen om de kans daarop zo klein mogelijk te maken. Neem bijvoorbeeld een school. Voordat er iets aan de hand is, kun je in kaart hebben gebracht wat voor school het is. Hoe oud zijn de kinderen? Zijn ze zelfredzaam of moeten er bijvoorbeeld nog geholpen worden bij de toiletgang? Moeten er nog kinderen verschoond worden? Zijn er gehandicapte kinderen die verzorging nodig hebben? Worden kinderen op deze school meer of minder gevaccineerd? Zijn er kinderen op school uit het middellandse zeegebied die een grotere kans hebben op een aantal infectieziektes omdat ze daar niet altijd tegen ingeënt zijn of omdat ze regelmatig naar dat gebied gaan en daar aan virussen en

8 8 bacteriën worden blootgesteld die hier minder voorkomen? Behalve zo n inventarisatie kun je als school ook al een voorlopig draaiboek maken voor het geval je verrast mocht worden door het opduiken van een infectieziekte. Je kunt daarin vastleggen wie er als eersten ingelicht moeten worden en welke stappen allemaal gezet moeten worden. Ook zou je alvast een voorbeeldbrief voor ouders kunnen opstellen. Is het advies van de Gezondheidsraad nuttig voor bedrijfsartsen? Het is heel fijn dat er nu met dit advies een gezaghebbend stuk ligt. Werkgevers kunnen niet meer zo makkelijk zeggen: bij ons speelt dit niet. Het advies betoogt dat je per situatie goed moet kijken wat de beste aanpak is; vaccinatie is daarbij een serieuze optie maar geen must. De twee beoordelingskaders die ontwikkeld zijn eentje ter bescherming van werknemers en eentje ter bescherming van derden bieden genoeg houvast én ruimte aan bedrijfsartsen. De aanbeveling om afspraken op brancheniveau te maken deel ik, mits er genoeg ruimte blijft voor de individuele bedrijfsarts. Binnen een branche is het ene bedrijf het andere niet, en binnen een bedrijf zijn er verschillen tussen werknemers. Je zou bijvoorbeeld een bedrijf kunnen adviseren: vaccineren tegen Q-koorts doen we in principe niet voor dit bedrijf, behalve voor de medewerkers met bepaalde ziekten en gezondheidsrisico s. Dergelijke adviezen op maat reken ik tot mijn taak als bedrijfsarts. Ik zou bedrijven ook willen waarschuwen voor bureaus waarbij je domweg vaccinaties af kunt spreken. Zij doen vaak geen onderzoek naar de arbeidshygiënische situatie ter plekke en hebben daar ook vaak niet de specialisten voor. Daarnaast moeten de werknemers adequaat worden voorgelicht over de voor- en nadelen van vaccinatie.

9 Interview met prof. Sjef Gevers Mieke de Waal 9 Meerstromenland in een onontgonnen gebied Soms blijkt een commissie van de Gezondheidsraad poëtisch te typeren. Een meerstromenland in een onontgonnen gebied, zo noemt Sjef Gevers de commissie waarin hij net met veel plezier heeft geholpen het advies over vaccinatie van werknemers op te stellen. In dat meerstromenland was u misschien wel de enige die op meerdere oevers vertoefd had? Vaccinatie van werknemers is een tamelijk onontgonnen gebied, ook arbeidsrechtelijk. Je hebt de inbreng van een gevarieerde groep deskundigen nodig. Daarom zaten in de commissie behalve uiteraard mensen uit de sfeer van de bedrijfsgezondheidszorg en arbeidsomstandigheden, ook deskundigen op het gebied van infectieziekten en verder onder meer een huisarts, een ethicus en een jurist. Als hoogleraar gezondheidsrecht heb ik wel eens te maken gehad met vraagstukken rond vaccinatie van de bevolking. Met de arbohoek ben ik redelijk goed bekend omdat ik indertijd gepromoveerd ben op arbeidsomstandighedenrecht. Ook ben ik in het verleden een aantal jaren lid geweest van de commissie arbeidswetgeving van de SER. Het heeft ons enige moeite gekost om een gezamenlijke invalshoek te vinden om de problematiek te benaderen, maar ik vind dat er nu een mooi evenwichtig advies ligt. Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Prof. mr. J.K.M. Gevers was meer dan twintig jaar hoogleraar gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam, zowel in de juridische als de medische faculteit. Ook was hij ruim vijfentwintig jaar lid van de Gezondheidsraad. Gevers maakte deel uit van de commissie die het advies Vaccinatie van werknemers opstelde. Wat waren de belangrijkste invalshoeken? Een belangrijke was die van infectieziekten en public health. Als je met vaccinatie mensen kunt beschermen, dan is het natuurlijk op het eerste gezicht vreemd als je niet alle mogelijkheden benut. Anderzijds heb je hier te maken met arbeidsverhoudingen, een ter-

10 10 rein dat maatschappelijk en juridisch sterk geladen is. Vanuit de bedrijfsgeneeskunde en de arbeidsomstandigheden gezien is het duidelijk dat je die gezondheidswinst niet goed kunt realiseren als je geen recht doet aan de maatschappelijke context waarin dat moet gebeuren. Ik zag het ook als mijn taak om deze context duidelijk te maken en aan te geven hoe je met vaccinatie in de rechtsverhouding tussen werkgever en werknemer kunt omgaan (en hoe niet). Aan dat laatste wordt nu in het advies veel aandacht besteed, en dat heeft de kwaliteit en bruikbaarheid van het advies zeker bevorderd. Er liggen nu zelfs twee beoordelingskaders: eentje met oog op de gezondheid van de werknemer zelf, en eentje ter bescherming van derden. We keken inderdaad niet alleen naar de belangen van werknemers, maar ook naar die van derden. Een belangrijk onderscheid is dat tussen risico-lopen en risico-vormen. In het eerste geval beschermt een werknemer zichzelf door zich te laten vaccineren. In het tweede geval beschermt hij derden. De bescherming van derden is in heel uiteenlopende situaties van belang, bijvoorbeeld in ziekenhuizen, verzorgingshuizen en de kinderopvang. Laten we het voorbeeld van de ziekenhuizen nemen. Deze instellingen zijn wettelijk en contractueel verplicht om voor hun patiënten veilige zorg te waarborgen. Vanuit die verantwoordelijkheid kan de werkgever bijvoorbeeld besluiten tegen de werknemers in het ziekenhuis te zeggen dat het zeer wenselijk is dat ze de griepprik halen. Toch doet maar een deel van hen het. Hoe dat komt? Er bestaan bij mensen weerstanden tegen vaccinatie in het algemeen. Is het echt wel nodig? Is het wel effectief? Sommigen hebben principieel bezwaar. En er zitten altijd ook risico s voor de persoon in kwestie aan vaccinatie, ook al zijn ze klein. Verder is het misschien ook wel de menselijke traagheid die bij alles speelt. Bij wát je vraagt van mensen, het blijft moeilijk om aan een 90% score te komen. Hopelijk helpen de door de commissie ontwikkelde beoordelingskaders te verduidelijken welke afweging aan het verzoek zich te laten vaccineren ten grondslag ligt.

11 11 Sjef Gevers. Foto: Mieke de Waal. GR AAD METE R # 4, J A ARG ANG 30, DE CEM BER 2 014

12 12 Wat zegt de wet over vaccinatie van werknemers? Vanuit juridisch perspectief is het klip en klaar: de werkgever moet de werknemer vaccinatie aanbieden als dat nodig is om hem tijdens het werk te beschermen. Maar: het aanbieden van vaccinatie is één ding, het je laten vaccineren is iets anders. Lang niet altijd gebeurt er iets met dat aanbod, en dan rijst de vraag wat je van werknemers kunt verlangen. Werkgevers kunnen werknemers niet verplichten om zich daadwerkelijk te laten vaccineren, maar aan een weigering kunnen in bepaalde situaties wel gevolgen worden verbonden. In principe moet een werknemer gehoor geven aan elk redelijk verzoek van de werkgever. Zo n formulering laat natuurlijk veel ruimte voor discussie. Tegen het opzetten van een helm op een bouwterrein bestaat weinig weerstand. Zodra het gaat om ingrepen in en aan het lichaam wordt het moeilijker. Hier eindigt vaak de medewerkingsplicht, ook bijvoorbeeld in de sfeer van de sociale verzekeringen. Wat als een werknemer vaccinatie weigert? Onze commissie overlegde welke consequenties het niet meewerken van werknemers zou moeten hebben. Mijn taak was onder meer om te zien welke juridische ruimte er is om werknemers tot vaccinatie te verplichten, een punt waarop het recht overigens bepaald niet is uitgekristalliseerd. We zijn tot een voorstel voor een gelaagde aanpak gekomen. Als beroepsmatige blootstelling een ernstige ziekte tot gevolg kan hebben, kan de werkgever proberen mensen te overreden. Als dat geen succes heeft, kijk je naar alternatieven, zoals persoonlijke beschermingsmiddelen. De volgende stap is het zoeken van vervangend werk. Maar als dat niet lukt, mag je dan als werkgever de werkrelatie beëindigen? Daarvan kan toch hooguit sprake zijn als het om zeer ernstige risico s gaat en er geen vervangend werk beschikbaar is. De werkgever zal dat nooit zo maar kunnen doen. In onontgonnen gebieden is vaak veel ruimte voor het recht van de sterkste. Hoe ziet u dat hier? Wij vinden dat kwetsbare derden meer bescherming verdienen. Het zou daarom goed zijn als het wettelijk kader aangepast zou worden zodat in bijzondere omstandigheden het uitvoeren van

13 bepaalde werkzaamheden verboden kan worden als een werknemer niet gevaccineerd is. Het zou dan moeten gaan om een zeer ernstig risico voor derden, bijvoorbeeld patiënten van wie de weerstand toch al laag is. Het is goed om voor zulke gevallen dit instrument in de wetgeving te hebben. 13 Goede wetgeving kan in die situatie overigens ook werknemers beschermen. Feitelijke machtsverhoudingen spelen natuurlijk door alles heen. In dit verband hebben we het bijvoorbeeld gehad over de mogelijkheid om al bij vacatures te vermelden dat je als werkgever bepaalde vaccinaties van je werknemers verlangt. In de pre-contractuele sfeer hebben werkgevers meer mogelijkheden dan wanneer ze iemand al in dienst hebben. Maar ook daar gelden eisen van redelijkheid. In tijden waarin veel mensen concurreren om een baan, kan een werkgever meer eisen stellen aan de voordeur. Bij juridisch beperkte middelen kan het dan gebeuren dat een werkgever een machtswoord spreekt, en dat een werknemer minder ruimte krijgt om te vaccinatie te weigeren dan hem toekomt.

14 14 Varia Nieuwe website De website van de Gezondheidsraad is compleet vernieuwd. Het nieuws vanuit de raad heeft een prominentere plek gekregen. Ook kunnen bezoekers nu nog gemakkelijker en sneller zoeken.

15 Wijziging op het secretariaat 15 Met ingang van 1 december jl. heeft de wetenschappelijke staf versterking gekregen van dr. Anouk Pijpe. Zij gaat meewerken aan adviezen op het gebied van vaccinatiezorg en bevolkingsonderzoek. Het betreft een aanstelling voor twee jaar. Anouk Pijpe is een epidemioloog met ruim twaalf jaar onderzoekservaring. Zij werkte tot voor kort als projectcoördinator op de afdeling Epidemiologie van het Nederlands Kanker Instituut in Amsterdam en was onder meer betrokken bij de opzet en uitvoering van onderzoeksprojecten naar het ontstaan van borstkanker.

16 16 Optimale gezondheidszorg

17 Optimale gezondheidszorg / Nieuwe publicatie Janneke Allers 17 Procedure bij keuring voor rijbewijs kan eenvoudiger De Gezondheidsraad adviseert de administratieve procedure bij de keuring voor een rijbewijs te vereenvoudigen. Vaker dan nu het geval is zou iemands eigen behandelend arts feitelijke medische gegevens kunnen verstrekken aan het CBR, zodat het niet nodig is een andere arts te bezoeken. Dat scheelt tijd en geld. Dit schrijft de Gezondheidsraad aan de minister van Infrastructuur en Milieu. Voor de aanvraag of verlenging van een rijbewijs is soms een medisch onderzoek nodig. Volgens de huidige regels moet dit altijd door een onafhankelijk keuringsarts of door een specialist gedaan worden. Artsen mogen geen medische verklaringen afgeven over hun eigen patiënten, omdat de objectiviteit dan in het geding kan komen. Verstrekken van feitelijke medische informatie mag echter wel. Nu wordt er bij sommige aandoeningen waarvoor een keuring nodig is, al gewerkt met een formulier waarop de eigen arts feitelijke gegevens invult. Op basis daarvan neemt het CBR dan een besluit. Volgens de Gezondheidsraad kan deze werkwijze verder uitgebreid worden. De raad adviseert de regels hierop aan te passen. Verder adviseert de raad over verbetering van de zogenoemde eigen verklaring en over aanpassing van de regels voor de keuring van mensen die in een ver verleden een TIA, beroerte of epileptische aanval hebben gehad. De raad beveelt daarnaast aan om onderzoek te doen naar het gebruik van een bioptische telescoop (een hulpmiddel voor mensen met specifieke gezichtsproblemen) bij rijden in het donker en naar gebruik van psychostimulantia (medicijnen die stimulerend werken op het zenuwstelsel en de vermoeidheid onderdrukken) in relatie tot rijgeschiktheid. Drs. J.M. Allers maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Eisen rijgeschiktheid: enkele aanbevelingen (2014/29) is te downloaden van Zie rubriek Verschenen.

18 18 Samenstelling commissie: prof. dr. J. J.Heimans, hoogleraar neurologie, VU medisch centrum, Amsterdam, voorzitter prof. dr. A. de Boer, hoogleraar farmacotherapie, Universiteit Utrecht dr. G.A. Donker, huisarts en epidemioloog, Coördinator Peilstations Nivel, Utrecht / Gezondheidscentrum de Weide, Hoogeveen prof. dr. Y. van der Graaf, hoogleraar epidemiologie, Universiteit Utrecht dr. J. Groeneweg, faculteit sociale wetenschappen, Universiteit Leiden prof. dr. A.C. Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht, Universiteit Leiden prof. dr. J. B. L. Hoekstra, hoogleraar interne geneeskunde, Academisch Medisch Centrum Amsterdam prof. dr. J.E.E. Keunen, hoogleraar oogheelkunde, Radboudumc, Nijmegen prof. dr.r. C. van der Mast, hoogleraar psychiatrie Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden prof. dr. M. J. Schalij, hoogleraar cardiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden prof. ir. F.C.M. Wegman, hoogleraar verkeersveiligheid, TU Delft prof. dr. J. Wokke, hoogleraar neurologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht drs. R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische afdeling, Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen, Rijswijk, adviseur S. Faber, Ministerie van Infrastructuur en Milieu, Den Haag, waarnemer dr. P.M. Engelfriet, arts, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. C. A. Postema, arts, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

19 Optimale gezondheidszorg / Nieuwe publicatie Kees Groeneveld 19 De kunst van het nee zeggen Op 23 oktober 2014 bracht de Gezondheidsraad het achtergrondrapport De kunst van het nee zeggen uit. Dit rapport gaat over processen in de samenleving, in het zorgbeleid en in de spreekkamer die onnodige zorg in de hand kunnen werken. In het rapport worden ook mogelijke oplossingsrichtingen aangestipt. Elementen daarvan zullen terugkeren bij het onderwerp Medisch handelen op koers?. De Gezondheidsraad heeft dit onderwerp opgenomen in het werkprogramma 2015, ruim twintig jaar na het uitbrengen van het advies Medisch handelen op een tweesprong. Dr. K. Groeneveld maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie De kunst van het nee zeggen - Achtergronddocument (A14/03) is te downloaden van Zie rubriek Verschenen.

20 20 Preventie

21 Preventie / Nieuwe adviezen Leo van Rossum 21 Onderzoek naar angst bij vragenlijsten over kanker in de familie Worden mensen angstig bij het invullen van online vragenlijsten naar gezondheidsrisico s binnen de familie in de bevolkingsonderzoeken naar borstkanker en darmkanker? Het Radboudumc in Nijmegen heeft bij de minister van VWS vergunning aangevraagd om hier onderzoek naar te mogen doen. Op 12 september 2014 adviseerde de Gezondheidsraad de minister de vergunning onder voorwaarden te verlenen. Wetenschappelijke deugdelijkheid Volgens de richtlijnen bij familiaire borst- en darmkanker ( kan bij een verhoogd erfelijk risico op deze kankersoorten intensievere screening aan te raden zijn dan die wordt aangeboden met de reguliere landelijke bevolkingsonderzoeken. Het gebruik van een online vragenlijst kan het opsporen van families met een verhoogd familiair risico standaardiseren en vergemakkelijken, maar zou ook onrust en extra angst kunnen veroorzaken. Voor zowel borstkanker als darmkanker vindt de Gezondheidsraad het nuttig dat Radboudumc dit wil onderzoeken. Voorwaarde voor vergunningverlening is wel dat de controlegroepen uit de onderzoeken worden weggelaten, omdat die geen toegevoegde waarde hebben. Dr. L.G.M. van Rossum maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicaties Wet op het bevolkingsonderzoek: onderzoek naar zelftest voor familiair risico op darmkanker (2014/24) en Wet op het bevolkingsonderzoek: onderzoek naar zelftest voor familiair risico op borstkanker (2014/23) zijn te downloaden van Zie rubriek Verschenen. Informatievoorziening, toestemmings- en klachtenprocedure Bevolkingsonderzoek moet voldoen aan de wettelijke regels van medisch handelen. De Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) stelt daarom eisen aan de informatievoorziening, de toestemmings- en klachtenprocedures. De Gezondheidsraad vindt dat deze in de onderzoeksplannen van Radboudumc voldoen aan de vereisten van

22 22 de WBO. Mits de onderzoekers de respondenten uitleggen dat het voorgenomen onderzoek ook van belang kan zijn voor naaste familieleden. De nut-risicoverhouding Voor het onderzoek naar borstkanker geldt dat intensievere screening met mammografie een hogere stralingsbelasting inhoudt voor deelnemende vrouwen, maar de risico s daarvan blijven relatief beperkt. De Gezondheidsraad verwacht dat voor vrouwen met minstens een twee keer hoger risico dan gemiddeld het nut van intensievere screening opweegt tegen het extra stralingsrisico. Voor het onderzoek naar darmkanker geldt dat iedere zes jaar screenen met coloscopie zoals in de richtlijn bij verhoogd risico een cumulatief hoger risico op complicaties inhoudt. Complicaties zijn echter ook dan zeldzaam. Het verwachte nut van intensievere screening voor mensen met minstens een drie keer hoger risico op darmkanker dan gemiddeld weegt volgens de Gezondheidsraad op tegen het risico op complicaties door coloscopieën. In beide onderzoeken zou volgens de Gezondheidsraad moeten worden bijgehouden hoeveel deelnemers en familieleden met verhoogd familiair risico op borstkanker er worden gevonden en hoeveel van hen zich vervolgens vaker laten screenen. Advies en besluit Op 12 september 2014 adviseerde de Gezondheidsraad de minister om de vergunning onder de genoemde voorwaarden te verlenen. Op 5 november 2014 volgde de minister dit advies van de raad op. Wel voegde zij op verzoek van het RIVM/Centrum voor Bevolkingsonderzoek nog enkele voorwaarden toe voor inpassing in en afstemming met de organisatie van de landelijke bevolkingsonderzoeken. Samenstelling commissie: prof. dr. J.J.M. van Delden, hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum, vicevoorzitter dr. M. Boere-Boonekamp, arts Maatschappij en Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en public health genomics, VU medisch centrum Amsterdam dr. W.J. Dondorp, ethicus, Maastricht Universitair Medisch Centrum prof. mr. J.C.J. Dute, hoogleraar Gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen

23 dr. C.H. van Gils, epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht pof. dr. I.M. van Langen, oogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen prof. dr. B.J.C. Middelkoop, hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum mr. dr. M.C. Ploem, gezondheidsjurist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. A.M. Stiggelbout, hoogleraar medisch besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum W.A. van Veen, arts, Delft prof. dr. A.L.M. Verbeek, hoogleraar klinische epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. G.J. van der Wilt, hoogleraar Health Technology Assessment, Radboudumc, Nijmegen drs. M.S. Prins, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer mr. A. Rendering, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. S.J.W. Kunst, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. L.G.M. van Rossum, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris 23

24 24 Preventie / Lopende zaken Hans Houweling Keuze van een vaccin tegen kinkhoest Vorig jaar kwam er een nieuw combinatievaccin op de markt tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio, Haemophilus influenzae type b en hepatitis B (DKTP-Hib-HepB). Naar aanleiding daarvan adviseerde de Gezondheidsraad de minister van VWS dit voorjaar over eventuele toepassing van dat vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Onlangs reageerde de minister op dat advies. Dr. H. Houweling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het advies over de keuze van een vaccin tegen kinkhoest kwam uit op 26 maart 2014 (zie Graadmeter # 1, 2014, p. 24). De raad stelde dat voor het nieuwe combinatievaccin ervaringsgegevens ontbreken over effecten van het vaccin bij specifieke groepen zoals prematuur geboren kinderen en kinderen met een aandoening van het afweersysteem. Daarom sprak de raad een voorkeur uit voor het huidige combinatievaccin. In het advies beschreef de raad welke aanvullende gegevens voor het nieuwe combinatievaccin verzameld dienen te worden, voordat het zonder extra monitoring gebruikt zou kunnen worden in het RVP. De huidige kennis over welke bacterie-onderdelen (antigenen) nodig zijn voor een beschermende afweerreactie tegen kinkhoest is toereikend om de juiste criteria voor de keuze van een vaccin te kunnen geven. Voorts wees de raad erop dat de bescherming door de nu beschikbare vaccins van relatief korte duur is. Voor de ontwikkeling van toekomstige kinkhoestvaccins met een langere beschermingsduur beval de raad aan om nieuw immunologisch en veldonderzoek te bevorderen. In een brief aan de Tweede Kamer van 18 september 2014 geeft de minister van VWS haar reactie op het advies. Daarin schetst ze het belang van vertrouwen dat ouders hebben in het Rijksvaccinatieprogramma, op grond waarvan zij bereid zijn om hun kinderen te laten vaccineren. Een hoge vaccinatiegraad is van

25 belang voor alle onderdelen van het programma. Ze stelt: Met een verhoogde incidentie van kinkhoest en een toegenomen kans op introductie van polio in Nederland vanwege uitbraken in het buitenland ben ik er extra op gebrand de vaccinatiegraad hoog te houden. Ik vind het risico te groot dat het vertrouwen van ouders in een veilig RVP daalt als een combinatievaccin DKTP-Hib-HepB wordt gebruikt waarvan onvoldoende gegevens beschikbaar zijn over gebruik bij specifieke groepen. De minister verwacht dat nu al geplande onderzoeken de door de Gezondheidsraad geconstateerde lacune in de ervaringsgegevens met het nieuwe combinatievaccin op termijn zullen opvullen. Op grond van deze overwegingen volgt de minister op dit moment de voorkeur van de raad voor het huidige combinatievaccin. De minister gaat niet in op de aanbevelingen van de raad om nieuw immunologisch en veldonderzoek te bevorderen ten einde de juiste criteria te kunnen bepalen voor de keuze van een vaccin tegen kinkhoest, en om vaccins te kunnen ontwikkelen met een langere beschermingsduur. Wel zegt ze de raad om advies te zullen vragen over 1) de bescherming van jonge zuigelingen tegen kinkhoest vóórdat zij beschermd kunnen worden door het vaccinatieprogramma (vanaf ongeveer twee maanden) en 2) de vaccinatiestrategie tegen kinkhoest in meer algemene zin. 25

26 26 Preventie / Lopende zaken Hans Houweling Adviseren over alle vaccinaties Op 3 oktober 2013 bracht de Gezondheidsraad het advies Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie uit (zie Graadmeter # 4, 2013, p ). In dat advies constateert de raad dat het gebruik van gescheiden beoordelingskaders voor de opname van vaccinaties in publieke programma s (door de Gezondheidsraad) en in het verzekerde pakket (door Zorginstituut Nederland) ertoe leidt dat nuttige vaccins voor de burger onbereikbaar blijven, waardoor potentiële gezondheidswinst blijft liggen. De raad beval aan om één beoordelingskader te ontwikkelen voor het gehele spectrum van vaccinatiezorg en één organisatie te belasten met de beoordeling. Dr. H. Houweling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. In een brief aan de Tweede Kamer van 3 juli 2014 geeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) haar reactie op het advies. Ze deelt de analyse van de raad en stelt dat afwegingen over het domein waarin een vaccin het beste zou kunnen landen integraal moeten plaatsvinden. De aanbeveling om één organisatie te belasten met de beoordeling neemt zij echter niet over. In plaats daarvan vraagt zij Gezondheidsraad en Zorginstituut om binnen de bestaande wettelijke kaders gezamenlijk een voorstel te doen voor de inrichting van een zogenoemde Beoordelingskamer Vaccinaties (BKV). Uit de brief van de minister: In het vaccinatiezorgmodel dat ik voor ogen heb, is voorzien dat binnen de afgesproken kaders van respectievelijk Zorginstituut Nederland en de Gezondheidsraad gezamenlijk wordt beoordeeld in hoeverre het mogelijk en wenselijk is om deze vaccins in het basispakket dan wel in een publiek vaccinatieprogramma op te nemen. Afwegingen met betrekking tot het domein waarin een vaccin het beste zou kunnen landen moeten integraal plaatsvin-

27 den en kunnen niet door het ene dan wel het andere adviesorgaan afzonderlijk bepaald worden. Ik zal daarom de Gezondheidsraad en Zorginstituut Nederland verzoeken om een formeel samenwerkingsverband aan te gaan in de vorm van een Beoordelingskamer Vaccins (BKV). 27 Een voorstel voor de inrichting van een BKV is niet eenvoudig te geven vanwege verschillende taak en positie van Zorginstituut en Gezondheidsraad, als respectievelijk uitvoeringsorgaan van de Zorgverzekeringswet en wetenschappelijk adviesorgaan in het kader van de Gezondheidswet. Tegelijkertijd dient de advisering over vaccinaties door Gezondheidsraad en Zorginstituut doorgang te vinden. De minister geeft aan het model voor samenwerking tussen Gezondheidsraad en Zorginstituut de komende twee jaar uit te willen werken. Ze stelt voor ervaring op te doen aan de hand van concrete vaccinaties die momenteel op de lijst van te beoordelen vaccins van de Gezondheidsraad staan. Over twee jaar zal de samenwerking worden geëvalueerd. Op basis van die evaluatie zal de minister bezien of het model functioneert en of het nodig is om de adviesstructuur aan te passen. Het Zorginstituut en de Gezondheidsraad zijn inmiddels samenwerking aangegaan en hebben in dat kader enkele werkafspraken gemaakt. Onderdeel daarvan is dat secretarissen van beide organisaties wederzijds als waarnemers uitgenodigd zullen worden bij vergaderingen van de Commissie Vaccinaties van de Gezondheidsraad en bij bespreking van relevante dossiers in de Wetenschappelijke Adviesraad en de Adviescommissie Pakket van het Zorginstituut. Doel is om aan de hand van ervaringen in enkele concrete adviestrajecten een gezamenlijk voorstel aan de minister van VWS te kunnen doen voor de inrichting van de Beoordelingskamer Vaccinaties.

28 28 Preventie / Lopende zaken Hans Houweling Installatie vaste Commissie Vaccinaties Naar aanleiding van het advies Het individuele, collectieve en publieke belang van vaccinatie en de reactie daarop van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is op 19 november 2014 de Commissie Vaccinaties geïnstalleerd door prof. dr. Pim van Gool, voorzitter van de Gezondheidsraad. Prof. dr. Hans Severens, vicevoorzitter van de raad, zal de nieuwe commissie voorzitten. Deze vaste commissie is de opvolger van de Commissie Rijksvaccinatieprogramma waaraan op 13 mei 2014 decharge is verleend (zie Graadmeter # 2, 2014, p. 16). De Commissie Vaccinaties is opgericht om de minister van VWS advies te kunnen geven over vaccinaties in het gehele spectrum van zorg: van zorg voor eigen rekening van individu of bedrijf, via collectief te financieren essentiële zorg tot en met de publieke vaccinatieprogramma s. Als eerste heeft de commissie de advisering ter hand genomen over doel en strategie van vaccinatie tegen kinkhoest. Dr. H. Houweling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Foto: Stefan Vink

29 Samenstelling commissie: prof. dr. J.L. Severens, vicevoorzitter Gezondheidsraad en hoogleraar evaluatie in de gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam, voorzitter prof. dr. M.J.M. Bonten, moleculaire epidemiologie van infectieziekten, UMC Utrecht prof. dr. E. Hak, hoogleraar klinische farmacoepidemiologie, RU Groningen dr. N.G. Hartwig, kinderarts-infectioloog, Sint Franciscus Gasthuis, Rotterdam prof. dr. C.J.P.A. Hoebe, hoogleraar infectieziektebestrijding, Universiteit Maastricht dr. A.J. van Hoek, gezondheidseconoom, Public Health England, Londen dr. A. van den Hoek, reizigersgeneeskundige en artsinfectieziektebestrijding, Amsterdam prof. dr. M.G. Netea, hoogleraar experimentele interne geneeskunde, Radboudumc, Nijmegen dr. H.C. Rümke, arts-epidemioloog, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, s-hertogenbosch drs. H.J. Vermeulen-Schakel, jeugdarts, Cadier en Keer prof. dr. M. Verweij, hoogleraar filosofie, Wageningen Universiteit prof. dr. G. Zielhuis, hoogleraar epidemiologie, Radboudumc, Nijmegen dr. M.A.E. Conyn, arts-epidemioloog/rvp-manager, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, adviseur dr. H.E. de Melker, epidemioloog, Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, adviseur dr. A.C.G. Voordouw, arts, MPH, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, Den Haag, adviseur drs. J.C. Dominicus, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer drs. G.D. van Dijk, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. M. van der Graaff, Zorginstituut Nederland, waarnemer drs. J. Zwaap, Zorginstituut Nederland, waarnemer dr. H. Houweling, arts-epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. L.G.M. van Rossum, epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris 29

30 30 Preventie / Lopende zaken Eert Schoten Minister volgt advies over vaccinatie tegen seizoensgriep In Grip op griep (zie Graadmeter # 2, 2014, p ) adviseerde de Gezondheidsraad om vaccinatie van gezonde 60-plussers in het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG) te handhaven en om gezonde zwangere vrouwen niet als doelgroep aan dat programma toe te voegen. Minister Schippers neemt beide aanbevelingen over. Drs. E.J. Schoten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Zij merkt op dat het NPG een vrijwillig programma is: iedereen die door een huisarts wordt uitgenodigd, kan zelf bepalen wel of niet van het aanbod gebruik te maken. Het RIVM heeft hierbij tot taak mensen en zorgprofessionals goed te informeren over de jaarlijkse griepprik. Gezien het debat over de doelmatigheid van vaccinatie van gezonde ouderen had de raad in overweging gegeven een nieuwe kosteneffectiviteitsanalyse te laten uitvoeren. De minister erkent dat inmiddels betere berekeningen mogelijk zijn, maar geeft daaraan geen prioriteit, omdat de effectiviteit van vaccinatie tegen seizoensgriep ook nog volop in discussie is.

31 Preventie / Lopende zaken Eert Schoten 31 Nieuwe adviesaanvraag over griepremmers Over enige tijd zal het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) beslissingen moeten nemen over het vervangen van (een deel van) de strategische voorraad griepremmers die destijds werd aangeschaft. Met het oog daarop heeft de minister zich nu met een nieuwe adviesaanvraag tot de Gezondheidsraad gewend. Dr. E.J. Schoten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Bijna tien jaar geleden bracht de Gezondheidsraad advies uit over het gebruik van zogeheten neuraminidaseremmers bij een grieppandemie. Een belangrijke aanbeveling in dat advies was om bij een manifeste pandemie iedere Nederlander met een griepachtig ziektebeeld, liefst zo snel mogelijk, te behandelen met dergelijke antivirale middelen. Daarmee zouden de gevolgen van infectie voor besmette individuen kunnen worden ingedamd en zou de pandemie, door reductie van het aantal geïnfecteerde en zieke mensen, in de tijd worden gespreid. Volgens de Gezondheidsraad zou tijdens een pandemie naar schatting maximaal dertig procent van de bevolking ziek worden. Een totale voorraad van vijf miljoen kuren van deze griepremmers zou dan voldoende zijn. De toenmalige minister van VWS volgde het advies van de raad en besloot een voorraad van deze omvang aan te schaffen. In de nieuwe adviesaanvraag wijst de minister er onder meer op dat in de achterliggende periode discussie is ontstaan over de bijdrage van bepaalde griepremmers aan het verminderen van ernstige complicaties en van virale transmissie. Verder zouden er nieuwe ontwikkelingen zijn op het gebied van de modellering van pandemieën. De raad wordt gevraagd de actuele stand van kennis in kaart te brengen. Daarbij zou ook aandacht moeten worden gegeven aan de kans dat bij grootschalige inzet van antivirale middelen tijdens een pandemie een resistente griepvirusvariant in de populatie gaat circuleren.

32 32 Gezonde arbeidsomstandigheden

33 Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuw advies Mieke de Waal 33 Vaccinatie van werknemers Vaccinatie van werknemers kan helpen om hen te beschermen wanneer ze op hun werk worden blootgesteld aan virussen en bacteriën. Soms loopt de werknemer zelf niet zoveel risico, maar kan hij wel derden besmetten, bijvoorbeeld kwetsbare patiënten of jonge kinderen. Ook dan kan vaccinatie uitkomst bieden. Op verzoek van de staatssecretaris van Sociale Zaken en Werkgelegenheid ontwikkelde de Gezondheidsraad twee kaders waarmee werkgevers kunnen beoordelen wanneer vaccinatie aan te raden is: één om de gezondheid van werknemers te beschermen en één in het belang van derden. Door beide kaders te hanteren kunnen werkgevers een geïntegreerde afweging maken omtrent het aanbieden van vaccinatie aan werknemers. Dr. M. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicatie Werknemers en infectieziekten - Criteria voor vaccinatie (2014/30) te downloaden van Zie rubriek Verschenen. De verantwoordelijkheid van werkgevers Wettelijk zijn werkgevers verplicht te zorgen voor veilige en gezonde arbeidsomstandigheden voor werknemers. Bij de keuze van maatregelen om de blootstelling te voorkomen of te beperken, moet de werkgever de arbeidshygiënische strategie in acht nemen. Dit betekent dat de werkgever eerst probeert het risico bij de bron aan te pakken, of dat hij indien nodig persoonlijke beschermingsmiddelen (zoals handschoenen en mondkap) aanbiedt. Naast deze arbeidshygiënische maatregelen is soms vaccinatie een optie. Volgens de Gezondheidsraad moet vaccinatie van werknemers niet alleen worden overwogen in het belang van de werknemer zelf, maar ook om (kwetsbare) derden te beschermen tegen eventuele besmetting door de werknemer.

34 34 Consequenties voor werknemers Als na het toepassen van het eerste afwegingskader blijkt dat een werknemer beter beschermd is door vaccinatie, heeft hij daar volgens de Gezondheidsraad recht op. Mocht een werknemer niet gevaccineerd willen worden, dan moet er meer aandacht besteed worden aan de persoonlijke beschermingsmiddelen, of eventueel aan vervangende werkzaamheden. Vaccinatie van een werknemer kan onderdeel zijn van het optimaal beschermen van derden tegen een aanmerkelijke ziektelast, hetzij omdat de infectie een ernstige ziekte tot gevolg heeft, hetzij omdat de infectie een grote groep mensen treft. Om te bepalen of dit aan de orde is, ontwikkelde de Gezondheidsraad het tweede beoordelingskader. Hoewel ons land geen wettelijke verplichting tot vaccinatie kent, ziet de commissie vaccinatie in bepaalde gevallen wel als een morele verantwoordelijkheid van de werknemer jegens derden, zoals kwetsbare patiënten en jonge kinderen. De Gezondheidsraad vindt dan ook dat een werkgever in zulke gevallen werknemers met nadruk mag vragen zich te laten vaccineren. Samenstelling commissie: prof. dr. E.J. Ruitenberg, emeritus hoogleraar immunologie, Universiteit Utrecht / hoogleraar internationale volksgezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam, voorzitter prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Radboudumc, Nijmegen drs. G. Frijstein, bedrijfsarts, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. mr. J.K.M. Gevers, emeritus hoogleraar gezondheidsrecht, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen, Utrecht & PreventPartner, Nijmegen prof. dr. C.T.J. Hulshof, hoogleraar arbeids- en bedrijfsgeneeskunde, AMC, Universiteit van Amsterdam / Coordinator richtlijnen NVAB, Utrecht dr. J.J. Maas, klinisch arbeidsgeneeskundige/bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam dr. G.B.G.J. van Rooy, bedrijfsarts/klinisch arbeidsgeneeskundige, ArboUnie Expertise Centrum Toxische Stoffen, Utrecht / IRAS Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht / Polikliniek voor klinische arbeidstoxicologie, Radboudumc, Nijmegen prof. dr. ir. T. Smid, bijzonder hoogleraar arbeidsomstandigheden, VU medisch centrum, Amsterdam / adviseur arbeidsomstandigheden, KLM Health Services, Schiphol-Oost, Amsterdam prof. dr. M.F. Verweij, hoogleraar filosofie, Wageningen University prof. dr. H.L. Zaaijer, hoogleraar bloedoverdraagbare infecties, Academisch Medisch Centrum en Sanquin, Amsterdam prof. dr. J.T. van Dissel, hoogleraar interne geneeskunde, in het bijzonder de infectieziekten, Leids Universitair Medisch Centrum / directeur Centrum Infectieziektebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, adviseur dr. J.E. van Steenbergen, arts-epidemioloog, Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding / Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, waarnemer P.B. Wulp, bedrijfsarts en medisch adviseur, Inspectie SZW, Utrecht, waarnemer dr. A.S.A.M. van der Burght, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. K. Groeneweg, epidemioloog, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

35 Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuwe adviezen Stefan Vink 35 Veilig werken met stoffen De Commissie Gezondheid en Beroepsmatige blootstelling aan stoffen (Commissie GBBS) heeft drie adviezen opgesteld over stoffen waaraan mensen op de werkplek kunnen worden blootgesteld. Deze adviezen zijn in november aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Dimethylsulfaat Inademing van dimethylsulfaat op de werkplek kan leiden tot kanker. Dit is vooral van belang voor werknemers in de productie van kleurstoffen, parfums, en geneesmiddelen. De Gezondheidsraad adviseert om dimethylsulfaat te classificeren in categorie 1B. In deze categorie vallen stoffen die beschouwd moeten worden als kankerverwekkend voor de mens. Hoe groot het kankerrisico is bij blootstelling aan deze stof is wegens gebrek aan adequate gegevens niet goed te schatten. De Gezondheidsraad beveelt aan om voor de zekerheid de blootstelling op de werkplek zo laag mogelijk houden. Dr. S. R. Vink maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De publicaties Dimethyl sulphate (2014/27) en Fungal alpha-amylase (derived from the fungus Aspergillus oryzae) (2014/25) zijn uitgebracht in het Engels en hebben een Nederlandse samenvatting. Bovenstaande adviezen en het briefadvies Ethyleenoxide (2014/26) zijn te downloaden van Zie rubriek Verschenen. Schimmel alfa-amylase Inademing van schimmel alfa-amylase op de werkplek kan leiden tot allergische luchtwegklachten. Dit is vooral een risico voor werknemers in (banket)bakkerijen en meelfabrieken waar het enzym als ingrediënt aan meelproducten wordt toegevoegd. De gezondheidsschade kan worden beperkt door de concentratie schimmel alfa-amylase in de lucht op de werkplek lager te houden dan 0,9 nanogram van het enzym per kubieke meter lucht (0,9 ng/m 3 ), gemiddeld over een achturige werkdag. Bij deze concentratie hebben de werknemers ten opzichte van de niet-beroepsmatig bloot-

36 36 gestelde algemene bevolking een extra kans van één procent om gesensibiliseerd te raken voor alfa-amylase. Ethyleenoxide Mensen die op hun werk ethyleenoxide inademen, kunnen daar kanker door krijgen. De Gezondheidsraad maakt voor kankerverwekkende stoffen zonder veilige drempel een risicoschatting waarop de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid een wettelijke grenswaarde kan baseren. In de afgelopen jaren zijn er internationaal publicaties verschenen waarin het risico op kanker door beroepsmatige blootstelling aan ethyleenoxide is berekend. De raad heeft deze adviezen bekeken en adviseert om in dit geval gebruik te maken van de risicoberekening van de Duitse Ausschuss für Gefahrstoffe (AGS). Samenstelling commissie: prof. dr. R.A. Woutersen, hoogleraar translationele toxicologie, Wageningen University and Research centre / TNO Innovation for Life, Zeist, voorzitter dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, Shell International BV, Den Haag prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen, Utrecht prof. dr. H. van Loveren, hoogleraar immunotoxicologie, Universiteit Maastricht / Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam prof. dr. A.H. Piersma, hoogleraar reproductie- en ontwikkelingstoxicologie, Universiteit Utrecht / Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven prof. dr. H.P.J. te Riele, hoogleraar moleculaire biologie, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis / VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. ir. I.M.C.M. Rietjens, hoogleraar toxicologie, Wageningen University & Research centre dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Universiteit Maastricht dr. ir. R.C.H. Vermeulen, epidemioloog, Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht P.B. Wulp, bedrijfsarts en medisch adviseur, Inspectie SZW, Utrecht mr. B.P.F.D. Hendrikx, Sociaal-Economische Raad, Den Haag, adviseur dr. J.M. Rijnkels, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. S.R. Vink, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. G.B. van der Voet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris