ANONIEM BINDEND ADVIES

Transcriptie

1 ANONIEM BINDEND ADVIES Partijen : De heer A te B, tegen OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar U.A. en OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar U.A., beide te Tilburg Zaak : Geneeskundige zorg, plastische chirurgie, buikwandcorrectie Regelgeving : Voorwaarden zorgverzekering 2018, artt. 10 en 11 Zvw, 2.1 en 2.4 Bzv, 2.1 Rzv, Voorwaarden aanvullende ziektekostenverzekering 2018 Zaaknummer : Zittingsdatum : 3 juli 2019 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen , pagina 1 van 5 Postadres Postbus 291, 3700 AG Zeist Bezoekadres Het Rond 6D, 3701 HS Zeist T F E info@skgz.nl KvK

2 Geschillencommissie Zorgverzekeringen (mr. drs. J.A.M. Strens-Meulemeester, mr. H.A.J. Kroon en mr. L. Ritzema) 1. Partijen De heer A te B, hierna te noemen: verzoeker, tegen 1) OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar U.A., en 2) OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar U.A., beide te Tilburg, hierna gezamenlijk te noemen: de ziektekostenverzekeraar. 2. Verloop van de procedure 2.1. Bij brief van 7 maart 2019 heeft verzoeker de Geschillencommissie Zorgverzekeringen (hierna: de commissie) verzocht een bindend advies uit te brengen De ziektekostenverzekeraar heeft de commissie bij brief van 27 mei 2019 zijn standpunt kenbaar gemaakt. Een afschrift hiervan is op 29 mei 2019 aan verzoeker gezonden Bij brief van 18 juni 2019 heeft het Zorginstituut Nederland (hierna: het Zorginstituut) (zaaknummer: ) aan de commissie het voorlopig advies uitgebracht en geadviseerd tot afwijzing van het verzoek. Een afschrift is op 19 juni 2019 aan partijen gestuurd Partijen is de mogelijkheid geboden om te worden gehoord. Verzoeker en de ziektekostenverzekeraar zijn op 3 juli 2019 gehoord De aantekeningen van de hoorzitting zijn op 4 juli 2019 aan het Zorginstituut gestuurd. Bij brief van eveneens 4 juli 2019 heeft het Zorginstituut de commissie medegedeeld dat het voorlopig advies als definitief kan worden beschouwd. 3. Vaststaande feiten 3.1. Verzoeker was in 2018 bij de ziektekostenverzekeraar verzekerd tegen ziektekosten op basis van de CZ Zorg-op-maatpolis (natura) (hierna: de zorgverzekering) en de aanvullende ziektekostenverzekeringen Gemeenten Extra en AV CZ Eigen bijdrage WMO-WLz (hierna: de aanvullende ziektekostenverzekering) De ziektekostenverzekeraar heeft bij brief van 27 september 2018 aan verzoeker medegedeeld dat zijn aanvraag voor een abdominoplastiek met fleur de lis correctie, inclusief navel reïnsertie en reven fascia abdominalis, is afgewezen Verzoeker heeft de ziektekostenverzekeraar om heroverweging van deze beslissing gevraagd. Bij brief van 25 oktober 2018 heeft de ziektekostenverzekeraar aan verzoeker medegedeeld zijn beslissing te handhaven , pagina 2 van 5

3 3.4. De huisarts heeft bij brief van 11 november 2016 over verzoeker verklaard: Bovengenoemde patiënt heeft in februari 2015 een gastric bypass ondergaan. Er is sinds een jaar een stabiel gewicht van 81 kg bij een lengte van 174 cm. Patiënt ervaart benauwdheidsklachten bij inspanning, bij zitten en bij eten, deze benauwdheid ervaart hij als zeer hinderlijk. De overtollige huid zit tevens in de weg bij sporten en buikspieroefeningen waardoor bepaalde oefeningen niet goed uit te voeren zijn. De benauwdheidsklachten verdwijnen bij optillen van de overtollige huid tpv zijn buik. Tevens heeft de patiënt klachten van hidradenitis aan zijn scrotum, mogelijk dat overtollige huid hier een negatieve invloed op heeft De huisarts heeft op 15 februari 2019 over verzoeker verklaard: "Bovengenoemde meneer ervaart sinds 2016 klachten van beperkingen in zijn dagelijks functioneren door huidoverschot van zijn buikwand door het afvallen. Het gewicht is sinds 2016 stabiel; 81 kg. * Benauwdheidsklachten 's nachts bij het slapen, slapeloosheid door druk van de huidsurplus op zijn middenrif * Benauwdheidsklachten na eten en bij zitten door druk van de huidsurplus op zijn middenrif * Beperking in bukken waardoor zijn huidige werkzaamheden worden bemoeilijkt, meneer is blij dat hij nu werk heeft gevonden na 7 jaar werkloosheid. Het is belangrijk voor hem om niet beperkt te worden in bewegen * Hidradenitis/zweetklierontstekingen van de geslachtsdelen en liezen negatief beïnvloed door smetten/broeien van overtollige huid." 3.6. Bij brief van 18 juni 2019 heeft het Zorginstituut het volgende verklaard: "Op basis van de informatie in het dossier is niet aangetoond dat er sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornissen of van verminkingen (ernstige misvorming van een lichaamsdeel) zoals is omschreven in Artikel 2.4 van het Bzv en de VAV-werkwijzer. Hierbij zijn zowel de in het dossier opgenomen schriftelijke onderbouwing van verweerder en de behandelend arts, alsmede de foto's meegewogen. Het is onduidelijk hoe de smetten van verzoeker precies behandeld worden maar de klachten lijken voldoende onder controle te zijn. Op basis van het dossier is daarom niet aangetoond dat er sprake is van chronische smetten." 4. Geschil 4.1. In geschil is of de ziektekostenverzekeraar is gehouden de namens verzoeker aangevraagde abdominoplastiek met fleur de lis correctie, inclusief navel reïnsertie en reven fascia abdominalis, alsnog te vergoeden. 5. Bevoegdheid van de commissie 5.1. De commissie is bevoegd van het geschil kennis te nemen en brengt daarover bindend advies uit, zowel ten aanzien van de zorgverzekering als ten aanzien van de aanvullende ziektekostenverzekering. Dit blijkt uit artikel A.22 van de zorgverzekering. Genoemd artikel is ook van toepassing op de aanvullende ziektekostenverzekering. 6. Beoordeling 6.1. Artikel B.4.5 van de zorgverzekering bepaalt wanneer en onder welke voorwaarden aanspraak op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat. Behandeling van plastisch-chirurgische aard is, als onderdeel van medisch specialistische zorg, naar aard en omvang geregeld in artikel 2.4 Bzv en verder uitgewerkt in artikel 2.1 Rzv. De toepasselijke verzekeringsvoorwaarden en wetgeving staan in de bijlage bij dit bindend advies , pagina 3 van 5

4 De zorgverzekering 6.2. Op grond van artikel B.4.5 van de zorgverzekering bestaat aanspraak op behandeling van plastischchirurgische aard, waaronder een abdominoplastiek met fleur de lis correctie, inclusief navel reïnsertie en reven fascia abdominalis, indien sprake is van een (verzekerings)indicatie in de vorm van verminking dan wel een aantoonbare lichamelijke functiestoornis als bedoeld in de voorwaarden Van verminking is slechts sprake in geval van een ernstige misvorming, die al dan niet met weefseldefecten gepaard gaat (zie ook GcZ, 5 november 2007, ANO07.289). Gelet op de ontstaansgeschiedenis van de term 'verminking' in de huidige regelgeving gaat het daarbij om verworven aandoeningen, zoals misvorming van de handen door reumatoïde artritis, misvorming door verlamming van de aangezichtszenuw, misvorming door brandwonden, replantatie van ledematen, reconstructie van geamputeerde ledematen of van geamputeerde mammae. Verminking kan voorts aan de orde zijn bij een huid- of contourafwijking volgens de Pittsburgh Rating Scale graad 3. Van het een noch het andere is bij verzoeker gebleken. Van verminking in bovenvermelde zin is in het onderhavige geval derhalve geen sprake Bij een aantoonbare lichamelijke functiestoornis kan in dit kader worden gedacht aan een ernstige bewegingsbeperking dan wel onbehandelbaar smetten in de huidplooien. Een ernstige bewegingsbeperking is aanwezig indien de overhangende buikhuid in staande positie meer dan een kwart van de lengteas van het bovenbeen bedekt. Uit de door verzoeker overgelegde foto's blijkt dat dit bij hem niet aan de orde is. Een aantoonbare lichamelijke functiestoornis kan ook bestaan in geval van chronisch onbehandelbaar smetten in de huidplooien. Dit zijn door een dermatoloog niet te voorkomen of niet te genezen smetten in de huidplooien die altijd daar aanwezig zijn en waarbij de reden van het conservatief falen duidelijk te objectiveren is, zodat een operatie nog de enige oplossing van het probleem vormt. Niet is gebleken dat verzoeker onder behandeling is (geweest) bij een dermatoloog; hij behandelt de smetklachten zelf. Daar komt bij dat verzoeker heeft verklaard dat hij met name last heeft van smetten bij warm weer. Aangezien bij verzoeker daarom geen sprake is van smetten die altijd aanwezig zijn in de huidplooien, en hij - als gezegd - niet onder behandeling is (geweest) bij een dermatoloog, kan niet worden gesproken van onbehandelbaar smetten Verzoeker heeft aangevoerd dat hij door de overhangende buik benauwdheidsklachten heeft waardoor hij onder andere moeite heeft met eten. Ook geeft de overhangende buik klachten bij het sporten. Een en ander wordt bevestigd door zijn huisarts. Deze klachten maken volgens verzoeker dat bij hem kan worden gesproken van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. Het Zorginstituut heeft in zijn advies van 18 juni 2019 toegelicht dat deze klachten geen functiestoornis als bedoeld in de regelgeving tot gevolg hebben en geconcludeerd dat een (verzekerings)indicatie ontbreekt. Geadviseerd wordt daarom tot afwijzing van het verzoek. De commissie neemt de conclusie van het Zorginstituut over en maakt deze tot de hare Verzoeker voert aan dat hij voorafgaand aan de onderhavige aanvraag, te weten op 23 december 2016, van de ziektekostenverzekeraar een brief heeft ontvangen waarmee deze bij hem de verwachting heeft gewekt dat een buikwandcorrectie zonder meer wordt vergoed indien (i) zijn gewicht minimaal een jaar stabiel is en (ii) zijn BMI 35 of lager is. De commissie volgt verzoeker hierin niet. In de betreffende brief wordt namelijk ook vermeld dat dan opnieuw een aanvraag kan worden ingediend. Inherent aan dit laatste is dat de aanvraag alsdan opnieuw wordt beoordeeld aan de hand van de eveneens in de brief van 23 december 2016 genoemde voorwaarden, te weten een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking. Zoals hiervoor is uiteengezet voldoet verzoeker niet aan deze voorwaarden zodat de ziektekostenverzekeraar niet gehouden is de aanvraagde buikwandcorrectie te vergoeden , pagina 4 van 5

5 De aanvullende ziektekostenverzekering 6.7. De aanvullende ziektekostenverzekering biedt geen dekking voor het gevraagde zodat het verzoek niet op basis hiervan kan worden ingewilligd. 7. Bindend advies 7.1. De commissie wijst het verzoek af. Zeist, 24 juli 2019, J.A.M. Strens-Meulemeester , pagina 5 van 5

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`&$9:&/9:)1790'+:(9+593&&04:&&64&0++0 &%/+:0&/)+Z(9:64+:%+0+:4&%/0)+/90'+:1; (9:64+:(+5+:)06= V+07+').<2.3+<)&%)./4+:%++0/'+(9:6= V+0AV;9:'/'99:'&&:/9+$+49+6'++0$+R 5;&7+3+:.90+0)06+(+/=)/29+Z/6++0(9:64+:R %+0+:/+()*0(9&%.;)*')+)090(+499:;&&:'+0 $+.<2:)*4+0= T!$+0/499:&&04&064&0'+$+2&0'+%)064+:R ;+(+0'99:++021).&:/.84+:%9.510')6+87+R ').<2.3+<)&%)./8&:/.4+:./&0'+%)*56+2&0')<&3R /+08.3+<)&%)./91'+: '+84+:3%++6R 510')6.3+<)&%)./832a.)<)&0&..)./&0/8.39:/R &:/.8*+16'&:/.9Z$+':)*Z.&:/.= TA%.2+/6&&/97996&&0'9+0)06+07&61499: &&04&064&0'+$+2&0'+%)06995'99:++093R /97+/:)./4+:;+(+0;9:'+0= TA%.2+/6&&/97(9:6)04+:$&0'7+/.<2).). E%)3R8+0[9Z5&&5R+0[9Z6+2+7+%/+.3%++/F7&6 995'99:++0.<2).)./+&74+:;+(+0;9:'+0= Tb99:6+$:1)54&0++0AV) :;)*()06 09')6=? >)*2&0/+:+04+:.<2)%+0'+/&:)+4+0=+2996/+ 4&02+//&:)+Z2&06/&Z4&0'+(9:64+:%+0+:0&&: CD8 +(9:64)0'/3%&&/.)0++0)0./+%)06499:7+').<2.3+<)&%)./).<2+(9:69Z)0'+21).3:&5/)*54&0'+ 7+').<2.3+<)&%)./= X+$:1)54&0++0AV5&093+%5+%9<&/)+3%&&/.R 4)0'+0= GHIHIH GHIHc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àb`c +<+21A++%>A22+2/;<0&.+22&&0&&2%+)')2. <&2++2&&2<0&&.<//0(/0.&'<)+6G d116 +HTefW+0>3)*(+03/0'1.+5&21++0'$)*&%+ ;%&61)64545)0A0.)645+)2.0+;+2G I+2?+')6456;+4)&%)61<+0%++21'+(/0.G !$+21<//0&&2<&2.<&2'+$+5&2'+%)2.<+03+7 (+2'//0++25A)6&016E&016<+061&2'+%)*>.+5&2')7 4&;1+2E6;+4)&%)61/A' >A2'+E?+')645 6;+4)&%)61E<+0;%++.>A2').6;+4)&%)61E;5F6)4)&2 &66)61&21E*+A.'&016/B$+'0)*B6&016G !?/+1<//0&B$)*/26(/0.&'<)+65+$$+2&&27.+<0&&.'+2++2&>>//0'<+0>%&0)2.<&2/26.+> $$+2E&%65+1/?++2$+5&2'+%)2..&&1')+<//0>/?1/;'+? %&2'+7 %)*>+%)*61<&2<+0)451)2.+2G+(+gM)?)1&1)+<+ %)*61?&451).)2.+2?+')6456;+4)&%)61)645+(/0. fog61&&1/;/2(+) )1++2>a21a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aij`k`\l\àmaǹc^\klop\`q`XqaX ka_`^op^rao`lǹ^\`^opas[tquv]^\ll\wk[a\x 3+%<//0&B$)*/26(/0.&'<)+65+$$+2&&2.+7 <0&&.'+2++2&>>//0'<+0>%&0)2.<&2/26.+7 > $$+2G y W)*5&21+0+2<+0645)%+2'+1&0)+<+2Gf)+5)+0<//0 &01)>+%TGUKG zr8 +(/0.<)2'1;%&&16)2++2)261+%)2.<//0?+')645 6;+4)&%)61)645+(/0./B)2'+5A)6;0&>1)*><&2'+?+')6456;+4)&%)61G

8 Besluit zorgverzekering Artikel Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg als bedoeld in artikel 2.5a, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als bedoeld in artikel 2.5b, geriatrische revalidatie als bedoeld in artikel 2.5c en paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6, met dien verstande dat: ( ) b. behandeling van plastisch-chirurgische aard slechts onder de zorg valt indien die strekt tot correctie van: 1. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; 2. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; 3. verlamde of verslapte bovenoogleden, indien de verlamming of verslapping een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; 4. de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; 5. primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transsexualiteit; ( ) Regeling zorgverzekering Artikel 2.1 De zorg bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering omvat niet: a. behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan bij verlamming of verslapping die een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; b. liposuctie van de buik; c. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transsexualiteit; d. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak; e. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek; ( )