Intake / inschrijfformulier

Transcriptie

1 Gegevens leerling Achternaam Voornamen Roepnaam Geslacht BSNnummer * Intake / inschrijfformulier : M / V OBS De Pionier Kerkstraat JP Wormerveer info@depionier.nl *Wilt u een kopie toevoegen van identiteitsbewijs van het kind, uittreksel GBA of pas ziektekostenverzekering Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit *Indien niet in Nederland geboren, sinds wanneer in Nederland Huisarts : In te vullen door de school: Inschrijfdatum : Datum plaatsing : Wendagen : In groep :

2 Gegevens verzorgers: vader/verzorger/voogd moeder/verzorgster/voogdes Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel telefoonnummer Telefoonnummer werk adres Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Geloofsovertuiging Hoogst genoten opleiding* Gevolgd in Ned. : ja/nee ja/nee Hoogst genoten opleiding* gevolgd in buiten land welk land? *Ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht invullen van betreffende land, waar hoogst genoten opleiding is gevolgd. Burgerlijke staat : gehuwd samenwonend gescheiden alleenstaand Gezinssamenstelling : vader moeder broer(s): / zus(sen): Thuistaal Peuterspeelzaal/KDV : Ja / Nee Aantal maanden: Naam :.. Programma : Startblokken / Piramide / Anders: Specifieke gegevens betreffende de gezinssituatie:

3 Schoolloopbaan leerling: Naam school Soort school Adres school Telefoon school In NL sinds Gemeente school Onderwijs sinds Uitschrijfdatum Doublure in groep Door een vakje aan te vinken geeft u aan dat u geen bezwaar maakt en de school toestemming geeft voor: O het plaatsen van foto s van uw kind op de website of andere publicaties O uw kind onder begeleiding deelneemt aan buitenschoolse activiteiten O tijdens nascholingsactiviteiten worden de leerkrachten in de groep gefilmd d.m.v. videointeractie. (uw kind kan in beeld komen). O het inzien van onderwijskundige rapporten en/of gegevens die relevant zijn voor de onderwijskundige begeleiding van uw kind. De gegevens van uw kind worden bijgehouden in het leerlingvolgsysteem van de school. O Ouderbijdrage: De ouderbijdrage is een vrijwillige bijdrage, die losstaat van het aannemen van uw kind als leerling van onze school. Met de ouderbijdrage zijn we in staat festiviteiten, uitstapjes en extra materialen te betalen. In onze schoolgids treft u uitgebreide informatie aan over de besteding van de ouderbijdrage. Door het ondertekenen van deze alinea verklaart u zich akkoord met de betaling van de ouderbijdrage. Na ondertekening bestaat dan ook de verplichting tot betaling. O Overdracht gegevens voorschoolse periode: Van ons als school wordt verwacht dat de leerkracht tijdens de wenperiode de ouder(s) vraagt naar de overdrachtsformulieren van de peuterspeelzaal en Evean (consultatiebureau). Deze formulieren worden opgenomen in het leerlingdossier op school. Indien er geen toestemming gegeven wordt of u bent niet meer in het bezit van de overdrachtsformulieren van de peuterspeelzaal en/of het consultatiebureau zijn wij, wanneer er sprake is van risicofactoren, genoodzaakt contact op te nemen met GGD Zaanstreek Waterland, contactpersoon Centrum Jong. O Ondertekening Ouder school overeenkomst. Zo niet, waarom: Hierbij verklaren de ouders/verzorgers dat hun kind niet ingeschreven staat bij een andere school. De hierboven vermelde gegevens zijn correct en naar waarheid ingevuld/opgegeven. Naam:... Naam:... Handtekening:... Handtekening:... Datum:...

4 Medische en overige gegevens Is uw kind allergisch voor: O Etenswaren O Medicijnen O Ontsmettingsmiddelen O Smeersels tegen insectenbeten en brandnetels O Pleisters Overige zaken: Wanneer is uw kind zindelijk?: altijd / alleen overdag / nog niet Heeft uw kind leerproblemen? Is het kind al eens getest of getoetst? ja / nee* Zo ja, door wie? Heeft u kind specifieke begeleiding nodig? Zie bijlage Passende ondersteuning. Het kan voorkomen dat uw kind gezond en wel naar school gaat en tijdens de schooluren ziek wordt, zich verwondt, door een insect wordt geprikt of iets dergelijks. In zo n geval zal de school altijd contact zoeken met de ouders, verzorgers of met een andere aangewezen persoon. Een enkele keer komt het voor dat deze personen niet bereikbaar zijn. Als deze situatie zich voordoet, zal de leerkracht een zorgvuldige afweging maken of uw kind gebaat is met een eenvoudige pijnstiller of dat een arts geconsulteerd moet worden. Mocht u met het bovenstaande akkoord gaan, wilt u dan hieronder uw handtekening plaatsen. Naam: Plaats: Handtekening NB Dit formulier is gebaseerd op de protocollen medicijnverstrekking en medisch handelen van de GGD. Het gaat alleen om incidenteel medicijnverbruik. Bij langdurig medicijngebruik verzoeken wij u het formulier verklaring toestemming tot het verstrekken van medicijnen op verzoek bij de administratie op te halen, in te vullen en weer in te leveren bij Jos Blekemolen (Interne Begeleider). Deze zorgt er voor dat er een kopie bij de groepsleerkracht terecht komt.

5 Participatie ouders Op de Pionier worden veel extra zaken gerealiseerd door participatie van de ouders. Naast de Ouderraad kennen we de Medezeggenschapsraad (MR), de werkgroep Ouderbetrokkenheid en ad hoc hulp. Wij stellen het zeer op prijs als u wilt aangeven voor welke vorm van participatie wij u t.z.t. mogen aanspreken: Moeder Vader Ouderraad Ad hoc zaken Medezeggenschapsraad Werkgroep Ouderbetrokkenheid Ouderraad Ad hoc zaken Medezeggenschapsraad Werkgroep Ouderbetrokkenheid Heeft u hobby s en/of vaardigheden die u voor de school in wilt zetten? Zo ja, welke: Opmerkingen intake gesprek

6 Bijlage behorend bij inschrijfformulier: passende ondersteuning Naam leerling: Geboorte datum: Kies uit de volgende opsomming wat van toepassing is op uw kind: O motorische problemen O gehoorproblemen O spraakproblemen O epilepsie O visuele problemen O Syndroom van Down O PDDNOS / CD / ODD / ADD / ADHD O communicatieve beperkingen O sociaal en/of emotionele problemen O dyslexie / dyscalculie O gedragsproblemen O anders namelijk: Uw kind is onderzocht door: Naam en contactgegevens van instantie(s): Uw kind heeft een indicatiestelling? Ja / Nee Cluster: Welke ondersteuning / aanpassingen worden gevraagd van de school / leerkracht om uw kind in het reguliere basisonderwijs te laten functioneren? O er is hulp nodig bij het voortbewegen in de klas O er is hulp nodig bij het gebruik maken van het toilet O er is hulp nodig bij het gebruik maken van leermaterialen in de groep O er is specifieke begeleiding i.v.m. het gedrag nodig O anders namelijk:

7 Welke vormen van ondersteuning / begeleiding vraagt uw kind: Per dag: Per week: Is er een externe instantie betrokken bij de begeleiding van uw kind? Ja / Nee Welke instantie: Welke externe ondersteuning heeft uw kind nodig? Welke aangepaste materiële ondersteuning heeft uw kind binnen de school nodig: Leermiddelen: Meubilair: Anders: Is er door de ouders een aanvraag gedaan voor een indicatie voor een zgn. rugzak? Is er door de ouders een aanvraag gedaan voor een indicatie voor een Persoons Gebonden Budget? Zijn er andere financiële ondersteuningsmogelijkheden aangevraagd of mogelijk voor ouders of voor de school? Ja / Nee Ja / Nee Zo ja, bij wie en met welk resultaat? Ja / Nee Wat zijn we vergeten? Afspraken:

8 Aanwezigen bij gesprek: Datum gesprek: Datum 1 ste periode gesprek: