Evaluatie Q-koorts uitbraak 2007

Transcriptie

1 Evaluatie Q-koorts uitbraak 2007 in de GGD-regio Hart voor Brabant Auteurs W. Jeeninga E.H.M. de Vos M.J.H. van Bon-Martens J.C.A.M. van de Sande Titel Evaluatie Q-koortsuitbraak 2007 in de GGD-regio Hart voor Brabant Pagina 1 van 164 Datum december 2008 Versie 1

2 2

3 Voorwoord Q-koorts, vele vragen en ook mogelijkheden. De cluster Q-koorts 2007 heeft onze GGD, team Infectieziektebestrijding (IZB) volop bezig gehouden. Het is goed om te evalueren en te leren van je ervaringen. Zelfreflectie op je eigen werkproces is van belang voor elke organisatie die betrouwbaar, alert en klantgericht wil zijn en waarvoor de gezondheid van de burgers telt. De Q-koorts overviel ons min of meer, maar de medewerkers van IZB zijn zich bewust dat het werkgebied een zogenaamde zoönotic belt is. Wij leven in Hart voor Brabant samen met vele dieren en mensen, waarbij overdracht van ziektekiemen tussen dier en mens een reëel risico vormt voor de bevolking. Een risico dat in 2007 (en ook in 2008) tot uiting kwam in de Q-koorts. Helaas werden veel burgers in onze regio getroffen en ziek. Het team IZB heeft door de cluster in 2007 geleerd dat het bestrijden van infectieziekten meer is dan richtlijnen, draaiboeken, werkinstructies toepassen. Samenwerken en communiceren, gehoord en begrepen worden, regie nemen maar ook gegund worden, verwachtingen van partijen bespreekbaar maken, zijn terugkerende thema s tijdens de uitbraak van 2007 geweest. De samenwerking vond plaats met vele partijen zowel vanuit de humane maar ook vanuit de veterinaire gezondheidszorg. Het is dan ook een uitdaging voor de toekomst om als GGD samen met de melders als huisartsen, clinici en laboratoria maar ook met ketenpartners als RIVM/CIb, dierenartsen, VWA en de ministeries VWS en LNV en de academische werkplaatsen Amphi en Openbare Gezondheidszorg Tilburg (Tranzo), te bouwen aan een goed netwerk en de ontwikkeling van de regiefunctie. De GGD wil daarbij een herkenbaar gezicht in de regio zijn dat zijn regionale rol bij nieuwe incidenten met verve waar maakt. De ervaringen opgedaan in 2007 maar zeker ook die van 2008 zijn hierbij waardevol. Ik spreek hierbij de verwachting uit dat niet alleen de GGD leert van deze ervaringen maar dat ook de betrokken partners die in dit rapport worden genoemd hun voordeel halen uit deze evaluatie. Daarbij kunnen we in een gezamenlijk traject van verbetering de spin-off laten groeien. Tot slot dank ik allen die hebben meegewerkt aan de totstandkoming van dit interessante leerdocument. Paul van der Velpen 3

4 4

5 Inhoudsopgave Samenvatting Inleiding Aanleiding Q-koorts in Nederland Besmetting, diagnostiek, behandeling en preventie Omvang Q-koortsuitbraak Doelstelling evaluatie Onderzoeksvragen Onderzoeksmethode Wet- en regelgeving Overzicht wet- en regelgeving Wetgeving Regelgeving Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Kwaliteitsdocumenten GGD Hart voor Brabant Betrokken partijen GGD Hart voor Brabant Centrum Infectieziektebestrijding RIVM Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Regionaal Comer en RACer Voedsel en Waren Autoriteit Gezondheidsdienst voor Dieren Laboratoria Medische Microbiologie Overige actoren Gewenste aanpak Inleiding Herkenning Bronopsporing en bestrijding Communicatie Feitenreconstructie

6 6. Analyse Herkenning Bronopsporing Bestrijding Rol- en taakverdeling Besluitvorming Communicatie tussen betrokken partijen Communicatie richting pers en publiek Conclusies en aanbevelingen Herkenning Bronopsporing Bestrijding Rol- en taakverdeling betrokkenen Besluitvorming Communicatie Communicatie richting pers en publiek Bijlagen Literatuur Gebruikte afkortingen Schema bestrijding Q-koortsuitbraak Overlegvormen Q-koortsuitbraak 6

7 INLEIDING Samenvatting In 2007 ontving de GGD Hart voor Brabant 137 meldingen van Q-koorts. Dit was 80% van alle meldingen in Nederland. De meeste patiënten woonden in Herpen en omgeving. Aanvankelijk leek het te gaan om een infectie met Mycoplasma pneumoniae. Op 11 juli werd duidelijk dat het om Q-koorts ging. Het was de eerste Q-koortsuitbraak in Nederland. De GGD Hart voor Brabant ging samen met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM, de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA), de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) en andere GGD en op zoek naar de besmettingsbron. Onderzoek gaf echter geen uitsluitsel over een gemeenschappelijke bron. Huisartsen in Herpen en Sint-Oedenrode benaderden patiënten actief voor aanvullend onderzoek. Ook de longartsen en de artsenmicrobioloog in de regio werkten mee om de omvang van de uitbraak in kaart te brengen. In het Bernhoven Ziekenhuis Oss werd een pneumonieonderzoek uitgevoerd. Dankzij grote inzet van het CIb, de GGD Hart voor Brabant, de gemeente Oss en het lokale laboratorium medische microbiologie was het mogelijk op korte termijn een case-controlonderzoek te doen. Ook vond er screening plaats van asymptomatische zwangeren in Herpen. Personen met een ernstige Q-koortsinfectie werden via echocardiografie gescreend op hartklepgebreken. Bijzonder was dat het ging om de eerste uitbraak van Q-koorts in Nederland. Informatie over diagnostiek, behandeling, follow-up en bestrijding was niet eenduidig. Het ontbrak tijdens deze uitbraak nog aan een landelijke richtlijn over de follow-up van Q-koortspatiënten. De aanpak was multidisciplinair en vond plaats op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Regie en taakverdeling werden gaandeweg ingevuld. De GGD Hart voor Brabant en het CIb besloten de uitbraak te evalueren. Het CIb evalueerde met name haar eigen interne processen en haar landelijke coördinatie. De GGD onderzocht in hoeverre de aanpak (herkenning, bronopsporing en bestrijdingsmaatregelen) doeltreffend was en in hoeverre de samenwerking (rol- en taakverdeling, besluitvorming en communicatie) op de juiste wijze plaatsvond. De evaluatie maakt duidelijk hoe de bestrijding van de Q-koortsuitbraak in 2007 heeft plaatsvonden. Voor de betrokken partijen was deze eerste 7

8 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 uitbraak in Nederland een leerzame ervaring. Veel zaken zijn goed gegaan maar er zijn zeker ook verbeteringen mogelijk. Op basis van deze evaluatie formuleert de GGD Hart voor Brabant actiepunten. Enkele daarvan zijn al doorgevoerd bij de bestrijding van de Q-koortsuitbraak in

9 INLEIDING 1. Inleiding 1.1 Aanleiding In het voorjaar van 2007 signaleert de GGD Hart voor Brabant een stijging in het aantal Q-koorts gevallen in de regio. Eind mei meldt een huisarts in Herpen enkele patiënten met atypische luchtweginfecties die niet goed reageren op de standaard behandeling. In eerste instantie lijkt er sprake van een verheffing van Mycoplasma pneumoniae. Nader onderzoek toont Coxiella burnetii als verwekker aan. C. burnetii is een bacterie die Q-koorts veroorzaakt. De laatste jaren zijn in Nederland jaarlijks gemiddeld 10 tot 15 gevallen van Q-koorts gemeld in Osiris. In 2007 ontvangt alleen al de GGD Hart voor Brabant 137 meldingen van Q- koorts, dit is 80% van alle meldingen in Nederland. Op zoek naar de besmettingsbron wordt door de GGD Hart voor Brabant samen met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM, de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA), de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) en andere GGD en brononderzoek uitgevoerd, waarbij de GGD gegevens van patiënten inventariseert door middel van een hypothesegenerende vragenlijst. Onderzoek door de VWA geeft echter geen uitsluitsel over een gemeenschappelijke bron. Om beter zicht te krijgen op de risico s wordt een groot case-controlonderzoek uitgevoerd door het CIb, de GGD Hart voor Brabant, de gemeente Oss en het lokale laboratorium medische microbiologie. Daarnaast vindt screening plaats van asymptomatische zwangeren in Herpen en worden personen die een ernstige Q- koortsinfectie hebben doorgemaakt, gescreend op hartklepgebreken door middel van echocardiografie. Bijzonder aan de situatie is dat het gaat om een niet eerder vertoonde uitbraak van Q-koorts in Nederland. Informatie over diagnostiek, behandeling, follow-up en bestrijding is niet eenduidig. De aanpak is multidisciplinair en vindt plaats op lokaal, regionaal en landelijk niveau. Hierbij worden regie en taakverdeling gaandeweg de aanpak ingevuld. De betrokken partijen hebben besloten een evaluatie uit te voeren om na te gaan welke zaken goed zijn verlopen en waar verbeterpunten liggen voor de toekomst. In het evaluatieonderzoek dat de GGD Hart voor Brabant uitvoert, ligt het accent op de interne processen (binnen de GGD) en de regionale uitbraakbestrijding waarbij de GGD de regierol vervult. Daarnaast wordt door het CIb een evaluatie uitgevoerd met het accent op haar eigen interne processen en de landelijke coördinatie vanuit het RIVM. 9

10 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 Het evaluatieonderzoek van de GGD Hart voor Brabant heeft betrekking op de periode mei t/m december Q-koorts in Nederland De laatste jaren (tot 2007) zijn in Nederland jaarlijks gemiddeld 10 tot 15 humane gevallen van Q-koorts gemeld in Osiris. Dit is waarschijnlijk een onderrapportage omdat serologisch onderzoek heeft uitgewezen dat besmettingen veel frequenter voorkomen. Ook was het aantal meldingen van Q-koorts aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tot 2003 veel lager dan het aantal gevallen van Q-koorts dat gemeld is door laboratoria in Nederland dat duidt op onderrapportage in die tijd. Uit analyse van surveillancedata van de periode april 2003 tot april 2005 blijkt dat er geen sprake is van een seizoenseffect van Q-koorts in Nederland: verspreid over het jaar doet zich af en toe een geval voor. De gemiddelde leeftijd van in Nederland gemelde Q-koortspatiënten is ruim 50 jaar en bijna 70% is man. Twee derde deel van de gemelde patiënten wordt in het ziekenhuis opgenomen. 1.3 Besmetting, diagnostiek, behandeling en preventie Besmetting Tot 1937 was de verwekker van Q-koorts onbekend. De 'Q' in Q-koorts verwijst naar het woord 'Query', wat vraag of vraagteken betekent. Inmiddels is bekend dat Q-koorts wordt veroorzaakt door de Coxiella burnetii bacterie. Q-koorts is een zoönose met als belangrijkste besmettingsbron voor de mens: koeien, schapen en geiten. Ook honden, katten, konijnen, duiven en andere vogels kunnen voor besmetting zorgen. Geïnfecteerde dieren hebben meestal geen symptomen, met uitzondering van abortus. Na infectie blijven dieren waarschijnlijk maanden tot jaren seropositief. Zonder klinische symptomen te vertonen kunnen dieren chronisch geïnfecteerd zijn en de bacterie uitscheiden in onder andere urine, feces, placentair weefsel en vruchtwater. Na indrogen van deze uitscheidingsproducten wordt het micro-organisme verspreid via fijne stofpartikels afkomstig van bijvoorbeeld stallen, weilanden, ruwe wol en huiden. De bacterie is bijzonder resistent tegen chemische en fysische invloeden en verwaait in droge klimatologische omstandigheden over grote afstanden. De mens wordt geïnfecteerd door inhalatie van gecontamineerd stof of door consumptie van besmette rauwe melk of melkproducten. Het micro-organisme vermenigvuldigt zich in de longen en 10

11 INLEIDING vervolgens vindt verspreiding door het lichaam plaats via het bloed. De ziekteverschijnselen van Q-koorts zijn zeer variabel en niet specifiek. De meeste infecties verlopen asymptomatisch, subklinisch of als een griepachtige ziekte. Aangezien het een gegeneraliseerde infectieziekte is met hematogene verspreiding kunnen symptomen zich in principe in alle orgaansystemen voordoen. De incubatieperiode is gemiddeld twee tot drie weken, oplopend tot zes weken. Infecties met een groter aantal organismen resulteert in een kortere incubatieperiode. Het acute ziektebeeld gaat vaak samen met een pneumonie of een, meestal subklinisch verlopende, hepatitis. Bij klinisch manifeste gevallen is er meestal een acuut begin met heftige hoofdpijn en hoge, vaak remitterende koorts. Verder komen koude rillingen, spierpijn, anorexie, misselijkheid, braken, diarree en relatieve bradycardie regelmatig voor. Geïnfecteerde zwangeren lijken een verhoogd risico te hebben op een spontane abortus. Chronische infecties komen vaker voor bij personen met (verborgen) hartklepgebreken, zwangeren en immuungecompromiteerden. Het chronisch ziektebeeld manifesteert zich vaak als een endocarditis. Hierbij kunnen de symptomen tot tien jaar na de eerste besmetting optreden. Mensen die beroepsmatig met vee in aanraking komen en laboratoriummedewerkers die werken met geïnfecteerde dieren of weefselkweken, lopen de meeste risico op besmetting. Diagnostiek De diagnose Q-koorts wordt serologisch bevestigd. Indirecte Immuunfluorescentie Agglutinatie (IFA) wordt beschouwd als de gouden standaard. Een andere techniek die gebruikt kan worden is de complementbindingsreactie (CBR). Afhankelijk van het laboratorium wordt een CBR of IFA gebruikt. De IFA is sensitiever dan de CBR en bij IFA wordt seroconversie eerder in het ziektebeloop gedetecteerd. Bij acute Q- koortsinfecties zijn de antistoftiters tegen fase-ii-antigeen hoger dan tegen fase I. De CBR is wat specificiteit vergelijkbaar met de IFA en is in staat te discrimineren tussen een oude en recente infectie. De test wordt uitgevoerd met gepaarde sera dat met een interval van minimaal twee, maar bij voorkeur drie weken, wordt afgenomen. Op basis van het klinisch beeld en een hoge titer (CBR) in het eerste serum is de diagnose waarschijnlijk genoeg om behandeling te starten. Voor zowel CBR als IFA geldt dat seroconversies laat kunnen optreden, soms pas na vier weken met een piek tussen vier en acht weken na infectie. De polymerase kettingreactie (PCR) kan gebruikt worden als aanvullend diagnosticum in de vroege fase (< 2 weken) wanneer de serologie nog negatief is. Daarnaast is het mogelijk C. burnetii uit bloed en uitscheidingsproducten te isoleren en te kweken in conventionele weefselkweek. Door het hoge 11

12 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 infectierisico voor laboratoriumpersoneel gebeurt dit alleen in gespecialiseerde laboratoria. Bij serologie dient Legionella als verwekker te worden uitgesloten vanwege de mogelijkheid tot een kruisreactie. Het huidige gehanteerde meldingscriterium (2007) is: een patiënt met een passend klinisch beeld én het aantonen van een seroconversie of van een viervoudige of hogere stijging van de IgG-antistoftiter tegen C. burnetii in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van minimaal twee weken) door middel van IFA of CBR of de aanwezigheid van IgM-antistoffen tegen fase II van C. burnetii of de aanwezigheid van antistoffen tegen fase-i-antigenen van C. burnetii (chronische infectie). Behandeling Een acute Q-koortsinfectie verloopt doorgaans weinig ernstig met een spontaan herstel na één tot twee weken. Zelden is er sprake van een dodelijke afloop. Therapie kan de ziekteduur bekorten en de kans op complicaties verminderen. Het antibioticum van eerste keus bij acute Q- koorts is doxycycline. Overeenstemming over de behandeling van patiënten met chronische Q-koorts ontbreekt. Meestal wordt een combinatie van twee middelen aanbevolen, waaronder tenminste doxycycline. De geadviseerde minimumduur van de behandeling varieert van anderhalf tot vier jaar. De behandeling van zwangeren vermindert het risico op een miskraam of vroeggeboorte. Na de zwangerschap moet gecontroleerd worden op chroniciteit van de infectie zodat eventuele nabehandeling kan plaatsvinden. Preventie en bronopsporing Algemene preventieve maatregelen zijn het vermijden van consumptie van rauwe melk of melkproducten. Wanneer zich meer gevallen in een zelfde regio voordoen is brononderzoek aangewezen. Aangezien Q-koorts in Nederland bij veel dieren voorkomt en via stof over grote afstanden kan worden versleept, leidt bronopsporing zelden tot situaties waarin preventieve maatregelen genomen kunnen worden. Toch is bronopsporing zinvol om besmette rouwmelkproducten op te sporen, zwangeren in de omgeving te adviseren over het vermijden van contact met landbouwhuisdieren op verdachte bedrijven en nog eens aandacht te 12

13 INLEIDING vragen voor goede hygiëne- en beschermingsmaatregelen in de (plaatselijke) veehouderij, waaronder ook de kinderboerderijen. Contactonderzoek is niet nodig omdat Q-koorts niet van mens op mens wordt overgedragen. 1.4 Omvang Q-koortsuitbraak In 2007 zijn in Nederland 171 patiënten met Q-koorts gemeld (met een eerste ziektedag in de periode 1 januari 2007 t/m 31 december 2007). Hiervan is het grootse deel afkomstig uit de regio Hart voor Brabant (80%, 137 patiënten). Dit is de eerste keer dat in Nederland sprake is van een uitbraak van Q-koorts in Nederland. De meeste Q-koortspatiënten zijn woonachtig in Herpen. Daarnaast zijn veel meldingen afkomstig uit Oss en omgeving, Tilburg en Ravenstein (zie figuur 1). Figuur 1. Geografische spreiding van gemelde Q-koortspatiënten in Doelstelling evaluatie De evaluatie van de Q-koortsuitbraak is uitgevoerd om inzicht te verschaffen in de aanpak en het verloop van de Q-koortsuitbraak. Hierbij is ingegaan op de wet- en regelgeving en de naleving hiervan, de betrokken partijen, de rol- en taakverdeling tijdens de uitbraak, de besluitvorming en de communicatie. Op basis hiervan zijn sterke punten 13

14 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 en verbeterpunten geformuleerd. Tot slot zijn aanbevelingen gedaan voor de aanpak van een volgende Q-koortsuitbraak. 1.6 Onderzoeksvragen De twee hoofdvragen van de evaluatie zijn: 1. In hoeverre is de aanpak (herkenning, bronopsporing en bestrijdingsmaatregelen) van de Q-koortsuitbraak adequaat geweest en welke verbeterpunten kunnen hiervoor worden geformuleerd? 2. In hoeverre heeft de samenwerking (rol- en taakverdeling, besluitvorming en communicatie) op adequate wijze plaatsgevonden en welke verbeterpunten kunnen hiervoor worden geformuleerd? Deze hoofdvragen zijn verder uitgewerkt in een aantal deelvragen, waarbij onderscheid is gemaakt in de verschillende fasen van de bestrijding van een Q-koortsuitbraak. Herkenning van de uitbraak 1. Heeft de herkenning van de Q-koortsuitbraak op een adequate wijze plaatsgevonden? 1.1 Welke regelgeving (wetgeving, procedures, draaiboeken, richtlijnen etc.) is van toepassing bij de herkenning van een Q-koortsuitbraak en in hoeverre is deze regelgeving gehanteerd? 1.2 In hoeverre voldoen de bestaande surveillancesystemen bij de herkenning van een Q-koortsuitbraak? 1.3 Wat zijn de sterke punten en de verbeterpunten met betrekking tot de herkenning van de Q-koortsuitbraak? Bronopsporing 2. Heeft de bronopsporing tijdens de Q-koortsuitbraak op een adequate wijze plaatsgevonden? 2.1 Welke regelgeving (wetgeving, procedures, draaiboeken, richtlijnen etc.) is van toepassing bij de bronopsporing van een Q- koortsuitbraak en in hoeverre is deze regelgeving gehanteerd? 2.2 Welke methoden voor bronopsporing zijn van toepassing op een Q- koortsuitbraak en in hoeverre zijn deze gebruikt? 2.3 Wat zijn de sterke punten en de verbeterpunten met betrekking tot de bronopsporing tijdens de Q-koortsuitbraak? 14

15 INLEIDING Bestrijding 3. Heeft de bestrijding van de Q-koortsuitbraak op een adequate wijze plaatsgevonden? 3.1 Welke maatregelen zouden volgens de regelgeving (wetgeving, procedures, draaiboeken, richtlijnen etc.) genomen moeten worden bij de bestrijding van een Q-koortsuitbraak en welke maatregelen zijn daadwerkelijk genomen? 3.2 Wat was het effect van deze maatregelen? 3.3 Wat zijn de sterke punten en de verbeterpunten met betrekking tot de bestrijding van de Q-koortsuitbraak? Rol- en taakverdeling 4. Zijn in de verschillende fasen de juiste partijen betrokken bij de Q- koortsuitbraak? 4.1. Welke partijen zouden betrokken moeten zijn bij een Q- koortsuitbraak? 4.2. Welke partijen zijn daadwerkelijk betrokken bij de Q- koortsuitbraak? 4.3. Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten met betrekking tot de betrokken partijen bij de Q-koortsuitbraak? 5. Is er een adequate rol- en taakverdeling gehanteerd tijdens de Q- koortsuitbraak? 5.1. Wat is de formele rol- en taakverdeling tussen de betrokken partijen bij een Q-koortsuitbraak? 5.2 Hoe is de rol- en taakverdeling tussen de betrokken partijen bij de Q-koortsuitbraak verlopen? 5.3 Op welke wijze heeft de GGD Hart voor Brabant haar regierol vervuld tijdens de Q-koortsuitbraak? 5.4 Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten betrekking tot de rolen taakverdeling tussen de betrokken partijen bij de Q- koortsuitbraak? Besluitvorming 6. Is de besluitvorming tussen de betrokken partijen tijdens de Q- koortsuitbraak op adequate wijze verlopen? 6.1. In hoeverre was er bij de besluitvorming overeenstemming tussen de betrokken partijen bij de Q-koortsuitbraak? 6.2 Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten betrekking tot de besluitvorming tijdens de Q-koortsuitbraak? 15

16 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 Communicatie 7. Is de communicatie tussen de betrokken partijen tijdens de Q- koortsuitbraak op adequate wijze verlopen? 7.1. Op welke wijze heeft communicatie plaatsgevonden tussen de interne betrokkenen van de GGD Hart voor Brabant tijdens de Q- koortsuitbraak? 7.2. Op welke wijze heeft communicatie plaatsgevonden tussen de betrokken partijen tijdens de Q-koortsuitbraak? 7.3. Zijn de betrokken partijen voldoende en tijdig geïnformeerd tijdens de Q-koortsuitbraak? 7.4. Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten met betrekking tot de interne communicatie (GGD) tijdens de Q-koortsuitbraak? 7.5. Wat zijn de sterke punten en verbeterpunten met betrekking tot de communicatie tussen de betrokken partijen tijdens de Q- koortsuitbraak? 8. Is de communicatie met pers en publiek op adequate wijze verlopen? 8.1 Welke richtlijnen met betrekking tot communicatie met pers en publiek zijn van toepassing bij een Q-koortsuitbraak en in hoeverre zijn deze richtlijnen gehanteerd? 8.2. Op welke wijze heeft communicatie met pers en publiek plaatsgevonden tijdens de Q-koortsuitbraak? 8.3. In hoeverre was de communicatie met pers en publiek structureel onderdeel van de aanpak van de Q-koortsuitbraak? 8.4. Wat zijn de sterke punten en de verbeterpunten met betrekking tot de communicatie met pers en publiek tijdens de Q-koortsuitbraak? 1.7 Onderzoeksmethode Het is de eerste keer dat de GGD Hart voor Brabant na afloop van een infectieziekte-uitbraak zelf een evaluatieonderzoek uitvoert. Om deze reden was er nog geen onderzoeksmethode voorhanden. Voor de opzet van dit evaluatieonderzoek is gebruik gemaakt van eerder uitgevoerde evaluaties elders in Nederland, waaronder de Evaluatie Norovirusuitbraak Nationale Jamboree 2004, het Kortschrift Legionella-uitbraak door een besmette koeltoren in Amsterdam, de Rapportage Commissie Bot over het onderzoek naar de omstandigheden rond de ziekte van een dierenarts en diens overlijden aan aviaire influenza en de Evaluatie Salmonella Typhimurium ft 560 uitbraak in Twente. 16

17 INLEIDING Bij de keuze van de onderzoeksmethode voor de Q-koortsuitbraak 2007 zijn de volgende uitgangspunten gehanteerd: de methode moet inzicht verschaffen in de feitelijke gang van zaken én in de gewenste aanpak. Dit laatste kan worden gebruikt als toetsingskader voor de feitelijk gang van zaken; de dataverzameling vindt plaats door middel van datatriangulatie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een combinatie van methoden van dataverzameling en databronnen met het doel de validiteit van het onderzoek te vergroten; de evaluatie vindt plaats door de onderzoeker, in nauw overleg met de interne betrokkenen. Deze werkwijze heeft als doel draagvlak te creëren voor de sterke punten, de verbeterpunten en de aanbevelingen; de evaluatie moet inzicht geven in zowel sterke punten als verbeterpunten; de evaluatie moet uitgevoerd kunnen worden in een redelijk tijdsbestek. Op basis van de inventarisatie van eerder uitgevoerde evaluaties en bovenstaande uitgangspunten is de onderzoeksmethode opgesteld. Deze bestaat uit zeven stappen: Stap 1. Inventarisatie van de wet- en regelgeving die op een Q-koortsuitbraak betrekking heeft. Op basis hiervan wordt inzicht verkregen in de verschillende deelprocessen, de betrokken partijen, taken en verantwoordelijkheden en besluitvorming. Deze inventarisatie is ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen. Stap 2. Inventarisatie van de betrokken partijen die een rol hebben in de bestrijding van een Q-koortsuitbraak. Van deze betrokken partijen wordt beschreven wat hun taken, verantwoordelijkheden en beslissingsbevoegdheden zijn. Deze inventarisatie is ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen. Stap 3. In kaart brengen van de gewenst aanpak van een Q-koortsuitbraak (Op welke wijze hoort de bestrijding van een Q-koortsuitbraak te verlopen?). Deze inventarisatie is gebaseerd op de informatie uit de stappen 1 en 2, 17

18 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 andere relevante documenten, semi-gestructureerde interviews met interne betrokkenen en focusgroepinterviews met de betrokken partijen. Deze inventarisatie is ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen. Stap 4. Opstellen van een feitenreconstructie van de Q-koortsuitbraak (Op welke wijze is de bestrijding van de Q-koortsuitbraak verlopen?). Een feitenreconstructie is een chronologisch opgebouwde samenvatting van alle gebeurtenissen tijdens de uitbraak. Voor deze feitenreconstructie is gebruik gemaakt van verschillende databronnen, te weten: Beschikbaar schriftelijk materiaal zoals logboeken, communicatie per en notulen/overlegverslagen. Semi-gestructureerde interviews met interne betrokkenen als aanvulling, toelichting en bevestiging op het aanwezige schriftelijke materiaal. Focusgroepinterviews met de betrokken partijen. De feitenreconstructie is ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen en aan het CIb. Stap 5. Analyse door vergelijking van de feitenreconstructie en de gewenste aanpak van een Q-koortsuitbraak. De onderzoeksvragen zijn hierbij de leidraad geweest. De analyse is uitgevoerd door de onderzoeker, die daarbij gebruik heeft gemaakt van input vanuit de interne betrokkenen (gezamenlijke bijeenkomst) en de betrokken partijen (focusgroepinterviews). Subjectieve belevingen en opvattingen van de betrokkenen zijn door de onderzoeker getoetst aan de feitelijkeen de gewenste gang van zaken. Uit de analyse komen de sterke punten en de verbeterpunten voort met betrekking tot de aanpak van de Q-koortsuitbraak. Stap 6. Formuleren van sterke punten, verbeterpunten en aanbevelingen. Op basis van de analyse zijn door de onderzoeker de sterke punten en de verbeterpunten geformuleerd. Deze zijn in een gezamenlijke bijeenkomst met de interne betrokkenen besproken. Naar aanleiding van deze bijeenkomst is een definitieve lijst van sterke punten en verbeterpunten vastgesteld. Voor de verbeterpunten zijn door de onderzoeker en de interne betrokkenen (individueel) aanbevelingen geformuleerd. Deze aanbevelingen zijn door de onderzoeker verwerkt en ter commentaar voorgelegd aan de interne betrokkenen. 18

19 INLEIDING Stap 7. De informatie uit de stappen 1 t/m 6 is vastgelegd in de eindrapportage. Deze is ter commentaar voorgelegd aan de teamleider bureau Infectieziektebestrijding en aan de auteurs van het rapport. Na het vaststellen van de rapportage zal het team Infectieziektebestrijding in een vervolgtraject actiepunten opstellen op basis van de aanbevelingen. Het evaluatieonderzoek heeft plaatsgevonden onder verantwoordelijkheid van de projectgroep Evaluatie Q-koorts. Deze projectgroep bestaat uit de projectleider, de onderzoeker (epidemioloog), de teamleider bureau Infectieziektebestrijding en de teamleider Kenniscentrum/Epidemiologie. In de periode tussen de start van de evaluatie (eind 2007) en de afronding daarvan (december 2008) hebben de volgende ontwikkelingen plaatsgevonden die betrekking hebben/van invloed zijn op de bestrijding van een Q-koortsuitbraak: In 2008 heeft zich wederom een Q-koortsuitbraak voorgedaan in de GGD-regio Hart voor Brabant van een nog grotere omvang dan de uitbraak in Enkele verbeterpunten en aanbevelingen die genoemd zijn in deze evaluatie, zijn bij de bestrijding van de tweede uitbraak inmiddels meegenomen. Sinds juni 2008 is veterinaire Q-koorts meldingsplichtig. Bij deze evaluatie is uitgegaan van de situatie tijdens de uitbraak in 2007, toen een meldingsplicht voor Q-koorts bij dieren ontbrak. De Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid, de Infectieziektewet en de Quarantainewet zijn samengevoegd in een nieuwe wet: de Wet Publieke Gezondheid. In december 2008 is deze nieuwe wet van kracht gegaan. 19

20 EVALUATIE Q-KOORTS

21 WET- EN REGELGEVING 2. Wet- en regelgeving 2.1 Overzicht wet- en regelgeving De volgende wet- en regelgeving zijn van toepassing bij de bestrijding van een uitbraak van Q-koorts: Wetgeving Bij een Q-koortsuitbraak zijn de volgende wetten van belang: de Infectieziektewet; de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV); de Gezondheids- en WelzijnsWet voor Dieren. De Infectieziektewet en de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid zijn inmiddels samengevoegd in de Wet Publieke Gezondheid, waarin ook de Quarantainewet is opgenomen. De Wet Publieke Gezondheid is in december 2008 van kracht geworden. Regelgeving Ministerie VWS Naast bovengenoemde wetten geldt de regelgeving van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) over het meld-, advies- en beslistraject bij infectieziektebestrijding. Deze regelgeving betreft: het formeren van een Outbreak Managementteam (OMT); het formeren van een Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO); het protocol Q-koorts (RIVM/CIb); het draaiboek Explosies van infectieziekten (RIVM/CIb); het stappenplan Explosies van infectieziekten (RIVM/CIb); het draaiboek Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen (RIVM/CIb). Kwaliteitsdocumenten GGD Hart voor Brabant Het bureau Infectieziektebestrijding van de GGD Hart voor Brabant is HKZ-gecertificeerd en beschikt daarom over de volgende procedures en werkinstructies die betrekking hebben op een infectieziekte-uitbraak: de procedure Meldingen en signalen (01P IZB); de werkinstructie Meldingen en signalen (0101 WI IZB); de werkinstructie Afhandeling meldingen en signalen (0103 WI IZB); de werkinstructie Opschalingcriteria (0105 WI IZB); de werkinstructie Outbreakmanagement (0106 WI IZB). 21

22 EVALUATIE Q-KOORTS Wetgeving Infectieziektewet Wet van 11 juni 1998, houdende regels ter afwending van de gevaren van Infectieziekten. De Infectieziektewet is opgesteld om mensen te beschermen tegen de gevaren die voortvloeien uit het optreden van de in deze wet genoemde infectieziekten. In deze wet worden de taken en verantwoordelijkheden van medische beroepsbeoefenaren, GGD en, burgemeesters en overheid vastgelegd die voortvloeien uit de signalering van de in de wet genoemde infectieziekten. De wet verdeelt de infectieziekten in de groepen A, B en C naar gelang de ernst van de ziekte en het risico op verspreiding. In het kader van de evaluatie van de Q-koortsuitbraak zijn de maatregelen met betrekking tot infectieziekten in groep C van toepassing (artikel 2). Ziekten in groep C moeten door het hoofd van het laboratorium worden gemeld aan de GGDdirecteur van de gemeente waar de arts die het onderzoek heeft aangevraagd zijn praktijk heeft. De GGD vraagt bij de aanvragend arts de bijbehorende persoonsgegevens op (artikel 6) en geeft de melding op redelijke termijn door aan de burgemeester van de betreffende gemeente en de hoofdinspecteur van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) (artikel 9). Bestrijding van de infectieziekte vindt plaats aan de hand van het LCI-draaiboek Explosies van infectieziekten (artikel 26a). Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid Wet van 25 mei 1990, houdende regels met betrekking tot collectieve preventie op het gebied van de volksgezondheid. In de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) zijn de taken en verantwoordelijkheden van de gemeente ten aanzien van collectieve preventie op het gebied van de volksgezondheid vastgelegd. De gemeenten brengen de hieruit voortvloeiende werkzaamheden over het algemeen onder bij de GGD. In het kader van de WCPV draagt de gemeente zorg voor de uitvoering van de infectieziektebestrijding. Naast de taken die voortvloeien uit de Infectieziektewet, zijn de taken van de gemeente op dit terrein in ieder geval: algemene infectieziektebestrijding, bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen, tuberculosebestrijding, bron- en contactopsporing bij uitbraken van infectieziekten, het beantwoorden van vragen uit de bevolking en het geven van voorlichting en begeleiding. 22

23 WET- EN REGELGEVING Gezondheids- en WelzijnsWet voor Dieren Wet van 24 september 1992, houdende vaststelling van de Gezondheidsen welzijnswet voor dieren. Ook bij dieren bestaat een meldingsplicht voor besmettelijke ziekten. Deze meldingsplicht is geregeld in de Gezondheids- en WelzijnsWet voor Dieren (GWWD). Besmettelijke dierziekten dienen door het veterinaire veld (dierenarts en/of veehouder) gemeld te worden bij het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) die vervolgens afstemt met de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA). De beleidsverantwoordelijkheid voor de gezondheid en het welzijn van levende dieren valt onder LNV. De beleidsverantwoordelijkheid voor producten van dierlijke oorsprong en eventuele risico's voor de volksgezondheid ligt bij het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De VWA is verantwoordelijk voor onderzoek en communicatie, dit betreft het totale werkveld van veterinaire volksgezondheid, dierziekten en dierwelzijn. Infectieziekten bij dieren kunnen grofweg worden onderverdeeld in infectieziekten die alleen bij dieren voorkomen en waarvan de verwekkers niet of nauwelijks op mensen kunnen worden overgedragen en infectieziekten die overdraagbaar zijn op mensen (zoönosen). Voor een aantal ziekten uit beide categorieën geldt een meldingsplicht. In 2007 is Q-koorts bij dieren volgens de GWWD niet meldingsplichtig. Wanneer sprake is van een of meer humane ziektegevallen veroorzaakt door een zoönose, is het wenselijk dat de VWA hierover geïnformeerd wordt. De patiënt zelf, de behandelende arts of de arts infectieziektebestrijding van de GGD zou bij verdenking of een bewezen zoönose, hiervan melding moeten maken bij de meldkamer van de VWA. De VWA draagt zorg voor afhandeling van de melding. 2.3 Regelgeving Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Melding en inschakelen van Outbreak Managementteam (OMT) Voor de bestrijding en preventie van infectieziekten beschikt de volksgezondheidssector sinds 1995 over de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). Hierin wordt samengewerkt door het RIVM en de GGD en in Nederland. Door huisartsen en ziekenhuizen worden infectieziekten gemeld aan de lokale/regionale GGD, die dit doorgeeft aan de LCI. Zodra ergens in Nederland sprake is van een verontrustende stijging of piek, wordt op verzoek van het CIb het Outbreak Management Team (OMT) actief. De taak van het OMT is om de minister van VWS professioneel advies te geven over de aanpak van de 23

24 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 infectieziektebestrijding. Deze advisering vindt plaats via het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO). De voorzitter van het OMT is de directeur van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb). Bij het OMT staat de medische invalshoek centraal en voor elke specifieke infectieziekte wordt een team van deskundigen geformeerd. Het OMT komt zo vaak bijeen als de ontwikkelingen van de uitbraak dat nodig maken. Het OMT kan op ad hoc basis andere experts raadplegen. Inschakelen Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO) Voor de praktische uitwerking van het OMT-advies is een ander orgaan verantwoordelijk: het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO). Het BAO wordt aansluitend aan het OMT georganiseerd. Bestuurlijke besluitvorming over het OMT-advies vindt plaats onder verantwoordelijkheid van de Minister van VWS. De voorzitter van het BAO, de directeur-generaal Volksgezondheid, stelt namens de minister van VWS vast of gecoördineerde maatregelen noodzakelijk zijn en toetst in het BAO het OMT-advies op bestuurlijk afstemming, haalbaarheid en uitvoerbaarheid. Vervolgens ziet het BAO toe op de uitvoering van de genomen besluiten door de betrokkenen. Het BAO kent een aantal vaste leden. Vanuit VWS zijn altijd vertegenwoordigd de beleidsdirectie Preventie en Openbare Gezondheidszorg en de directie Voorlichting en Communicatie. Daarnaast zijn vertegenwoordigd: GGD Nederland, de LCI, de Vereniging Nederlandse Gemeenten, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het OMT. Afhankelijk van de situatie en de betreffende infectieziekte worden tijdelijke leden uitgenodigd. Protocol Q-koorts Uit: Protocollen Infectieziekten deel 1. Editie 1994, RIVM. Ten tijde van de uitbraak (zomer 2007) was het protocol voor Q-koorts zeer summier vanwege de geringe ervaring met de bestrijding van een Q- koortsuitbraak. In het protocol werden ziekteverschijnselen, diagnostiek, besmetting, therapie en preventie zeer beknopt beschreven. Met name diagnostiek, behandeling en bronopsporing waren nauwelijks toegelicht in het protocol. Naar aanleiding van de Q-koortsuitbraak Noord-Brabant in 2007 is het protocol Q-koorts bijgesteld (versie februari 2008). 24

25 WET- EN REGELGEVING Draaiboek Explosies van infectieziekten Uit: Draaiboek Explosies van infectieziekten, november 1999, RIVM. Er is geen specifiek draaiboek voor Q-koorts opgesteld, wel voor infectieziekten algemeen. In het draaiboek Explosies van infectieziekten zijn de volgende stappen beschreven: Signalering en verificatie. Verificatie van de infectieziekte is vereist bij artsenmicrobioloog en/of behandelend artsen; het betreft hierbij verificatie van de ernst van de klinische verschijnselen, het aantal ziektegevallen en, indien bekend, de verwekker. Dossiervorming en aanleg van een logboek. Instellen van een uitbraakteam. In een regionaal uitbraakteam moeten in ieder geval zitting hebben: een arts en verpleegkundige IZB GGD, een artsmicrobioloog en/of clinicus. Eventueel: externe deskundigen. Communicatie. In ieder geval moet de LCI geïnformeerd worden, meestal ook de directeur van de GGD en de burgemeester van de betreffende gemeente. Afhankelijk van de situatie en de betreffende infectieziekte kunnen de volgende personen/instanties geïnformeerd worden: artsen in de regio, de VWA, de regionale Inspectie voor de Gezondheidszorg, de regionale Milieu-inspectie, andere GGD en. Informeren pers en publiek in verband met onrustbestrijding. Interventie. Op basis van een in het uitbraakteam vastgestelde (voorlopige) werkhypothese over verwekker, bron, transmissie en gastheer kan advies plaatsvinden over (voorlopige) maatregelen (hygiëne, isolatie, vaccinatie, verhoogde waakzaamheid etc.). Epidemiologisch onderzoek. Dit onderzoek omvat het opstellen van de casusdefinitie en risicopopulatie, dataverzameling (d.m.v. vragenlijsten), het opstellen van een epidemiologische curve en een plot van de ziektegevallen, determinantenonderzoek casussen, analyse (bijvoorbeeld berekening attackrates) en rapportage. Follow-up en evaluatie. 25

26 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 Stappenplan Explosies van infectieziekten Uit: Stappenplan Explosies van infectieziekten, november 1999, RIVM. De Verpleegkundige Stappenplannen Infectieziektebestrijding (VSI) zijn een aanvulling op de protocollen. Een VSI geeft een gestructureerd overzicht van het handelen van een afdeling Infectieziektebestrijding bij een melding van een specifiek ziektegeval. Het is een hulpmiddel om de bestrijding te stroomlijnen. Er is geen stappenplan voor Q-koorts opgesteld. Draaiboek Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen Uit: Draaiboek Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen, januari 2005, RIVM. Bij uitbraken in instellingen is de instelling verantwoordelijk voor de bestrijdingsmaatregelen, de GGD heeft hierin een adviserende rol. In het draaiboek Uitbraken van luchtweginfecties in instellingen zijn de stappen beschreven die de GGD kan ondernemen na ontvangst van een melding. Het draaiboek bevat tevens een overzicht van de meest relevante ziekteverwekkers met de bijbehorende incubatietijd, casusdefinitie, diagnostiek en bestrijdingsmaatregelen. Q-koorts is niet in dit overzicht opgenomen, Mycoplasma pneumoniae wel. 2.4 Kwaliteitsdocumenten GGD Hart voor Brabant Procedure Meldingen en signalen, bureau Infectieziektebestrijding (01P IZB). De procedure Meldingen en signalen beschrijft de te volgen werkwijze met betrekking tot de ontvangst van een melding/signaal (sociaal verpleegkundige), de analyse en verificatie hiervan (sociaal verpleegkundige), documentatie en registratie in Iris (sociaal verpleegkundige), het voorleggen van een actieplan aan een arts ter goedkeuring (sociaal verpleegkundige), eventuele vooraanmelding in Osiris (sociaal verpleegkundige), voorlichting van de cliënt, opschaling en outbreakmanagement conform landelijke normen (sociaal verpleegkundige en teamleider) en afhandeling, evaluatie en eventuele definitieve melding in Osiris (arts). De te volgen werkwijze zoals beschreven in de procedure Meldingen en signalen (01P IZB) is uitgewerkt in enkele praktische werkinstructies: 26

27 WET- EN REGELGEVING Werkinstructie Ontvangst van meldingen, bureau Infectieziektebestrijding (0101 WI IZB). Deze werkinstructie beschrijft de afhandeling van binnengekomen meldingen aan de hand van de volgende stappen: beoordeling van de melding over te ondernemen actie (arts) en toewijzing van de melding aan een sociaal verpleegkundige (=casushouder). Tevens wordt in deze werkinstructie verwezen naar de documentatie van het CIb (protocollen, draaiboeken en stappenplannen). Werkinstructie Afhandeling Meldingen en signalen, bureau Infectieziektebestrijding (0103 WI IZB). Deze werkinstructie beschrijft de afhandeling van meldingen en signalen aan de hand van de volgende stappen: verificatie van het signaal (sociaal verpleegkundige), beoordeling van de melding op meldingsplicht (sociaal verpleegkundige), de verwijzing naar CIb documentatie (protocollen, draaiboeken en stappenplannen), het aanmaken van een elektronisch dossier in Iris (sociaal verpleegkundige), het voorleggen van het actieplan aan een arts ter goedkeuring (sociaal verpleegkundige), melding van de meldingsplichtige A, B en C ziekten aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, registratie van de melding in Osiris (sociaal verpleegkundige), het definitief maken van de melding in Osiris en Iris (arts) en archivering van het papieren dossier (secretariaat) en het elektronisch dossier Iris (sociaal verpleegkundige) na afhandeling van de melding. In deze werkinstructie wordt verwezen naar de documentatie van het CIb (protocollen, draaiboeken en stappenplannen) en de handleiding Osiris van het RIVM. Werkinstructie Opschalingcriteria, bureau Infectieziektebestrijding (0105 WI IZB). Deze werkinstructie beschrijft de opschaling bij een infectieziekteuitbraak aan de hand van criteria om te bepalen welke personen geïnformeerd moeten worden: de teamleider (arts), de unitmanager AGZ (teamleider), de pr-functionaris van de GGD (teamleider), de directeur GGD (unitmanager AGZ), de bestuurder (directeur GGD) en eventueel de GHOR (bestuurder). Werkinstructie Outbreakmanagement, bureau Infectieziektebestrijding (0106 WI IZB). Deze werkinstructie beschrijft de manier van werken bij een infectieziekte-uitbraak aan de hand van de volgende stappen: beoordeling of er sprake is van een uitbraak (arts), bespreking met de teamleider (arts), het formeren van een uitbraakteam (teamleider), 27

28 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 aanpak van de uitbraak met verwijzing naar documentatie van het CIb (draaiboek Explosies van infectieziekten ) (arts), aanleg van een elektronisch dossier Iris (sociaal verpleegkundige), het laten accordering van het actieplan door een arts (sociaal verpleegkundige), melding van de meldingsplichtige A, B en C ziekten aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, registratie van de melding in Osiris (sociaal verpleegkundige), het definitief maken van de melding in Osiris en Iris (arts) en archivering van het papieren dossier (secretariaat) en het elektronisch dossier Iris (sociaal verpleegkundige) na afhandeling van de melding. In deze werkinstructie wordt verwezen naar documentatie van het CIB (draaiboek Explosies van infectieziekten ), de handleiding Osiris en het Protocol Iris van het RIVM. 28

29 BETROKKEN PARTIJEN 3. Betrokken partijen Een aantal organisaties heeft een belangrijke rol gespeeld bij de bestrijding van de Q-koortsuitbraak. In dit hoofdstuk worden de betrokken partijen en hun taken en verantwoordelijkheden beknopt beschreven. In hoofdstuk 4 komen de specifieke taken bij de bestrijding van Q-koorts aan de orde. 3.1 GGD Hart voor Brabant De GGD Hart voor Brabant werkt voor 29 gemeenten in de regio Middenen Noordoost-Brabant (zie figuur 2). Op 1 januari 2007 telde de GGDregio Hart voor Brabant inwoners. De gemeenten zijn de formele opdrachtgevers van de GGD. De GGD houdt zich bezig met het bewaken, beschermen en bevorderen van de volksgezondheid. Een van de taken hierin is de bestrijding van infectieziekten. Deze taak wordt uitgevoerd door het team Infectieziektebestrijding binnen de afdeling Algemene Gezondheidszorg (AGZ). Het wettelijk kader is vastgelegd in de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) en de Infectieziektewet. Op basis van dit wettelijk kader verricht de GGD bronen contactonderzoek en adviseert de GGD, indien mogelijk, over mogelijke/gewenste maatregelen. Hiermee wordt geprobeerd de bron van de besmetting uit te schakelen en te voorkómen dat de ziekte zich verder verspreidt. Op basis van de Infectieziektewet adviseert de GGD de burgemeester over formele maatregelen zoals (gedwongen) isolatie, quarantaine en het sluiten van gebouwen en bedrijven. 29

30 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 Figuur 2. Gemeenten in het werkgebied van de GGD Hart voor Brabant 3.2 Centrum Infectieziektebestrijding RIVM Het RIVM speelt een belangrijke rol in de preventie en bestrijding van infectieziekten. Vrijwel alle landelijke activiteiten op het gebied van infectieziektebestrijding zijn gebundeld in het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Het CIb, een agentschap van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, heeft een landelijke, coördinerende taak op het gebied van de infectieziektebestrijding. Het CIb vormt de brug tussen wetenschap, beleid en praktijk en is het aanspreekpunt voor internationale organisaties. Tevens werkt het CIb nauw samen met beroepsgroepen en organisaties die actief zijn op het gebied van onderzoek, preventie en bestrijding van infectieziekten en zorgt het CIb voor afstemming met betrokken ministeries (zoals VWS, VROM en LNV). Samengevat zijn de taken van het CIb als volgt: Inzicht verkrijgen in infectieziekten door het uitvoeren van diagnostiek, surveillance en wetenschappelijk onderzoek. Landelijk uniformeren van preventie, versterken van waakzaamheid en snelle respons op mogelijke uitbraken door coördinatie en internationale samenwerking. 30

31 BETROKKEN PARTIJEN Bevorderen van effectieve infectieziektebestrijding en preventie door ondersteuning, advisering, subsidiëring en voorlichting. Het CIb bestaat uit de volgende afdelingen: de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, Epidemiologie en Surveillance, het Laboratorium voor Infectieziekten en Screening, en het Laboratorium voor Zoönose en Omgevingsmicrobiologie. Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) Infectieziektebestrijding is vooral het werk van GGD'en. De LCI richt zich dan ook met name op GGD'en. De LCI functioneert als kenniscentrum voor GGD'en en voorziet hen van actuele inhoudelijke informatie. De GGD'en zijn op hun beurt kenniscentrum voor infectieziekten in de regio, zoals voor huisartsen, bedrijfsartsen en gemeenten, maar ook voor de lokale media en het algemene publiek. De taken van de LCI zijn: Dagelijkse advisering van professionals in het veld. Crisismanagement tijdens een (dreigende) epidemie. De LCI accordeert de meldingen van GGD en in het registratiesysteem Osiris. De LCI heeft een coördinerende functie bij een grootschalige infectieziekte-uitbraak of (dreigende) epidemie. De LCI stelt de structuur bij crisis in werking als de uitbraak regiooverschrijdend is of wanneer er landelijke risico-effecten zijn. Dit gebeurt in de vorm van het instellen van het Outbreak Management Team (OMT). Het OMT adviseert het Ministerie van VWS over bestrijdingsmaatregelen via het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO). Het BAO toetst dit advies op haalbaarheid en uitvoerbaarheid en beslist over de te nemen maatregelen. In tijden van crisis houdt de LCI alle GGD'en continu op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. Het opstellen van richtlijnen (protocollen, draaiboeken) voor infectieziektebestrijding met en voor de professionals. Daarnaast is de communicatie- en informatiefunctie van het CIb ondergebracht bij de LCI. Epidemiologie en Surveillance (EPI) EPI geeft inzicht in het vóórkomen en de verspreiding van infectieziekten. Signalering van uitbraken vormt de basis voor de infectieziektebestrijding. Daarnaast is epidemiologische informatie noodzakelijk voor de evaluatie en eventuele bijstelling van het bestrijdingsbeleid. EPI ondersteunt en adviseert bij onderzoek elders naar uitbraken van infectieziekten in Nederland en houdt contact met andere Europese landen over surveillance en bestrijding van infectieziekten. 31

32 EVALUATIE Q-KOORTS 2007 Laboratorium voor Infectieziekten en Screening (LIS) Het LIS verricht diagnostiek op het gebied van bacteriologie, virologie, parasitologie en mycologie. Daarnaast houdt het LIS zich bezig met surveillance en epidemiologie van antibioticaresistentie, monitoring van pathogeenpopulaties en toetsing van de effectiviteit van het Rijksvaccinatieprogramma. Ook is het LIS betrokken bij diverse screeningsprogramma s. Laboratorium voor Zoönose en Omgevingsmicrobiologie (LZO) Het LZO richt zich op de signalering, surveillance en risicoschatting van nieuwe en bestaande microbiële bedreigingen voor de mens vanuit dieren, voedsel, water en het milieu. Tot de taken behoren ook de respons op uitbraken en calamiteiten, transmissie- en brononderzoek en het uitbrengen van integrale rapportages. 3.3 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport De rol van het Ministerie van VWS bestaat vooral uit het creëren van randvoorwaarden om een goede preventie en een doelmatige en efficiënte bestrijding mogelijk te maken. Hiervoor is een goede structuur voor zowel bestrijding en surveillance als onderzoek nodig, evenals wet- en regelgeving en financiering. Het Ministerie van VWS is verantwoordelijk voor de uitvoering van (preventieve) maatregelen zoals crisismanagement, het invoeren van een vaccin of landelijke voorlichting. Daarnaast is de directeur-generaal van VWS voorzitter van het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO). Het CIb is een agentschap van het Ministerie van VWS. 3.4 Regionaal Comer en RACer Bij de infectieziektebestrijding vervullen artsenmicrobioloog en laboratoria een belangrijke rol. Interregionaal overleg, standaardisatie van laboratoriumprocedures en inbreng van lokale kennis ten behoeve van protocollering zijn voorbeelden hiervan. Om deze reden is structurele versterking gerealiseerd ten behoeve van de beleidsvorming. Zeven regionale consulenten artsenmicrobioloog vormen samen met de laboratoriumhoofden van het CIb de Commissie Openbare diagnostiek en Microbiologie (COM). De regionaal consulent medische microbiologie (COMer) werkt als artsmicrobioloog in het laboratorium en is in deeltijd 32