Transfusiereakties: hoe te handelen

Transcriptie

1 Transfusiereakties: hoe te handelen Karin Fijn van Draat Kinderhematoloog EmmaKinderziekenhuis/AMC & KCD Sanquin

2 Watvoor transfusie reakties - TR - zijn er? Hoekomen ze tot stand? Watis eraan te doen? Hoete handelen?

3 Wat voor transfusiereakties zijn er? Immunologische reacties hemolyse: acute/vertraagde hemolytische TR allergische / anafylactische TR NHFTR niet-hemolytische koortsreactie GVHD Graft versus Host disease TRALI transfusion rel. acute lung injury

4 Wat voor transfusiereakties zijn er? Immunologische reacties Zeldzaam bij kinderen PTP post-transfusie purpura

5 Non-immunologische reacties / ongewenste bijwerkingen Bacteriele /virale besmettingen Hyperkalaemie (bij neonaten) Onderkoeling (bij massale TF) Citraatintoxicatie Overvulling (TACO) IJzerstapeling (bij polytransfusees)

6

7 Acute hemolytische TR Verschijnselen van hemolyse < min uur na TF Klinisch Koorts/KR Misselijkheid/braken Rugpijn Donkere of rode urine Bloeddrukdaling 20 mm Hg of Laboratoriumuitslagen LDH Bilirubine Haptoglobine

8 Acute hemolytische TF reactie Oorzaken: incompatibel bloed irregulaire antistoffen concentraat met hemolyse mechanisch beschadigde ery s Uitsluiten: bacteriologische oorzaak (BK)

9 Vertraagde hemolytische TR Verschijnselen van hemolyse > 24 uur 28 dagen na transfusie Klinisch Hb daling zonder bloeding Donkere urine Koorts/KR of Laboratoriumuitslagen LDH Bilirubine Haptoglobine

10 DD hemolytische transfusiereactie Hemolyse door auto-antistoffen hartklepprothese geneesmiddelen erytrocytaire afw (sferocytose, G6PD, SCD, thalassemie) iatrogene bron: incompatibele vloeistoffen, ondeugdelijke bewaarcondities/pomp/bloedverwarmings apparaa Trombotische Trombocytopenische Purpura (TTP) Hemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) Bloeding

11 TRIX Transfusie Register Irregulaire antistoffen en X-(kruis) proefproblemen: landelijke database irregulaire antistoffen

12 Allergische reactie/ anafylaxie Luchtwegobstructie, stridor (piepen) RR (20mm Hg of meer syst en/of diast) Tachycardie (>100/min) Misselijkheid, braken, diarree Eventueel rugpijn, eventueel bewustzijnsverlies Huiduitslag, jeuk, urticaria

13 Allergische reactie/ anafylaxie symptomen binnen seconden-minuten start TF oorzaak: allergene substanties donorbloed IgA antistoffen ontvanger uitsluiten: - bacteriologische oorzaak - bloedgroepserologische oorzaak

14 oorzaken - IgA-(subklasse) deficiëntie en anti-iga as - Pre-existente antistoffen tegen polymorfismen van andere serum eiwitten - Transfusie van allergenen waartegen de ontvanger in het verleden is gesensibiliseerd (vb penicilline) - Passieve overdracht van IgE antistoffen - Toevallige reactie van een atopische ontvanger - Mestcel-activatie door anafylatoxinen in het bloedproduct

15 DD Anafylaxe Overvulling, longembolie, TRALI Acute hemolytische transfusiereactie Septische shock Cardiogene shock

16 NHFTR niet-hemolytische koortsreactie Temp stijging 2 C +/- koude rilling (KR) 2 uur na TF zonder verdere sympt of KR +/- temp stijging 2 uur na TF

17 NHFTR niet-hemolytische koortsreactie meest frequente TR uitsluiten: bacteriologische oorzaak hemolyse oorzaak: pyrogene stoffen bloedproduct HLA antistoffen preventie: leucodepletie behandeling: antipyretica, NSAID

18 GVHD Immuun gecompromiteerde kinderen Transfusie van T-lymfocyten Huiduitslag, diarree, hepatitis Te voorkomen door bestraling

19 Indicaties voor bestraling Neonaat < 1500 gram Intra-uteriene transfusie tot 6 mnd postnataal Transfusie bloedproduct van familielid HLA gematchte trombo s Aangeboren ernstige immuundeficienties (SCID) SCT/MBT Behandeling met purine analogen ATG behandeling

20 TRALI transfusion related acute lung injury Symptomen dyspneu/hypoxie < 6 uur na TF X-thorax: bilat fijnvlekkig beeld geen andere verklaring: BK & BG-serologische ond neg

21 TRALI Oorzaak: HLA/HNA antistoffen in plasmabevattend bloedproduct reageren met leukocyten van ontvanger in de long Cytokines of andere biologisch actieve stoffen in het bloedproduct Double hit: eerst longvatendotheel, vervolgens TF Diagnose: HLA of granulocyt-specifieke as bij pat & donor: immuungemedieerd of e.c.i. Preventie: NL sinds okt 2006: manlijke donoren zonder TF historie

22 PTP post transfusion purpura ernstige passagere trombopenie 10 dagen na TF van erys of trombos pat >15 jaar trombos < 10 HPA-1a neg pat: as vorming eigen trombos van pat geadsorbeerd epitoop spreading

23 bacteriële contaminatie Bacteriëmie tijdens of na een bloedtransfusie Koorts Malaise Shock (bij sepsis) Onderscheid met hemolytische TR kan lastig zijn Bloedkweken bij patiënt en eenheid: dezelfde bacteriestam moet worden gevonden! Uitsluiten bloedgroepserologische oorzaak

24 DD bacteriële contaminatie FNHT, acute hemolyse, TRALI bacteriëmie door onderliggend lijden ziekenhuis infectie (centrale lijn) let op bewaarcondities van de zak, werkwijze bij bemonstering

25 Virale besmetting Elke virale infectie die kan worden herleid tot een toegediend bloedproduct (Hepatitis A,B,C, HIV, HTLV, EBV, CMV, Parvo-B19 enz.) Herleid baarheid bepaald door incubatie-periode van de betreffende ziekte Risico anamnese patient?

26 hypotensie Differentiaal Diagnose acute transfusie reactie met hemolyse : HTR geen hemolyse: bacterieel, anafylaxe dyspneu infiltraten: TRALI overvulling: TACO koorts/koude rilling bact contaminatie NFHTR hemolyse (HTR)

27 Hoe te handelen bij acute transfusiereactie? Koppel bloedproduct af Controle pols, RR, temp Laat infuusnaald in situ Sluit schoon systeem aan met fys zout Controleer identificatie patient en donor

28 Hoe te handelen bij acute transfusiereactie? Bloedmonster uit andere arm: BG, as, Hb, bili, LDH, hapto, kreat Urine: vrij hemoglobine BK en kweek uit de zak Meld reactie bij bloedtransfusielab Stuur donoreenheid met toedieningssysteem retour

29 Uitgebreid bloedgroepserologisch onderzoek Herhaling AB0 RhD, antistofscreening DAGT Volledige kruisproef met monsters van voor/na Tx ABO RhD van alle donorery s

30 Reactie Hoe vaak komt het voor? 1 op.. transfusies Niet hemolytische koortsreacties 1: 100 (FNHTR) Allergische reactie 1: Vertraagde hemolytische 1: transfusiereactie Acute hemolytische transfusiereactie 1: TRALI 1: Bacteriën in trombocytenconcentraat 1: Bacteriën in alle bloedproducten 1: Anafylactische shock door IgA deficiëntie 1:

31 en hoe zit het bij kinderen? SHOT register, , UK Serious Hazards of Transfusion 3239 TR in gehele populatie 321 (10%) bij kinderen Stainsby 2008 BJH

32 4% van alle ery s kinderen < 18 jaar 1.7% zuigelingen < 12 mnd Stainsby 2008 BJH

33 Incidentie TR erys per leeftijd 18 : kinderen < 18 jr (1: 5500) 37 : kinderen < 12 mndn (1 : 2700) 13: volwassenen (1 : 7700)

34 Vergelijking incidentie TR volwassenen & kinderen Incorrect component Stainsby 2008 BJH

35 264 incorrect component geen mortaliteit 27 actuele/potentiele morbiditeit 9 acute hemolytische TR 6 RhD neg meisjes met RhD pos TF Neonatale tweeling verwisseling Verwisseling samples M-kind: TF van BG A erys aan baby met BG O

36 Hemovigilantie Monitoren van bijwerkingen en incidenten bloedproducten, in de gehele keten van donor tot patiënt, met het doel de veiligheid te verhogen

37 Incidenten melden aan TRIP vrijwillige melding anoniem en vertrouwelijk TRIP is onafhankelijk

38 Wat moet met spoed gemeld worden? Ernstige TR/ incidenten vermoedelijk veroorzaakt door bloedproduct: met spoed melden aan Sanquin want: uit één donatie worden meerdere produkten gemaakt, na een melding kunnen de andere bloedproducten worden geblokkeerd of teruggeroepen

39 Hoe ernstig is een reactie? 0 - geen morbiditeit I - geringe mate van morbiditeit,geen levensgevaar II - matige/ernstige morbiditeit, +/- levensbedreigend III - ernstige morbiditeit, direct levensbedreigend IV - mortaliteit als afloop van een bloedtransfusiereactie

40 Imputabiliteit Zeker niet Onwaarschijnlijk Mogelijk Waarschijnlijk Zeker

41 Leren van incidenten Ieder incident, ook een bijna ongeluk: gelegenheid om een zwakke schakel veiliger te maken In 40% van de incidenten toediening verkeerd bloedproduct waren er meerdere fouten gemaakt

42

43 Intravasculaire/extravasculaire hemolyse Intravasculair Complementbinding Membrane Attack Complex doorboort ery-membraan Hb in circulatie Extravasculair IgG op erymembraan Milt Macrofaag in milt bindt met Fc receptor de Fc staart van IgG Fagocytose/cytotoxische beschadiging Lever Receptor vooor C3b