Instrument signalerend huisbezoek Vragenlijst in het kader van het uitstralingsproject preventie zorg ouderen

Transcriptie

1 Instrument signalerend huisbezoek Vragenlijst in het kader van het uitstralingsproject preventie zorg ouderen R. de Kuyper P.M.A.E. Wintels L.M. Sluijs nuari 2003

2 Vragenlijst signalerend huisbezoek naam bezoeker instelling postcode cliënt woonplaats cliënt datum bezoek :... :... :... :... :...

3 Toelichting en instructie Algemene instructie Bij het afnemen van de vragenlijst dient het bezoekerselement te allen tijde te worden gehandhaafd. De vragenlijst dient in zijn geheel te worden ingevuld. Het afnemen van de vragenlijst duurt ongeveer anderhalf uur. De duur van een gesprek is niet geheel te voorspellen aangezien dit niet alleen afhankelijk is van de vrijwilliger maar ook van de oudere. Houdt u daar rekening mee! De vragenlijst bestaat uit de volgende onderdelen: algemene gegevens; wonen; gezondheid; zelfredzaamheid en hulp- en dienstverlening; mobiliteit en vervoer; sociale contacten en tijdsbesteding; financiën; afronding en informatie. De volgorde van de verschillende onderdelen behoeft niet per se te worden aangehouden; deze kan worden aangepast aan de loop van het gesprek. Wel dienen alle onderdelen aan de orde te komen. De interviewer stelt de vragen; de vraagstelling kan worden aangepast aan de individuele oudere maar wel zodanig dat de vraag inhoudelijk niet wordt veranderd. De interviewer noemt niet de gestructureerde antwoordmogelijkheden; op basis van het door de oudere gegeven antwoord stipt de interviewer een van de mogelijkheden aan. De vragenlijst bestaat overwegend uit vragen met gestructureerde antwoordmogelijkheden. Open vragen worden alleen gesteld wanr nadere uitleg nodig is om meer achtergrondinformatie te verkrijgen. Deze achtergrondinformatie is met name voor de betreffende instelling bedoeld. De gesloten vragen dient u te beantwoorden door het rondje van het antwoord dat u het meest van toepassing vindt, met een pen duidelijk zwart of blauw te maken. U moet daarbij binnen de lijnen blijven. Voorbeeld: niet zo, ) maar zo Mocht u een rondje verkeerd hebben ingevuld, zet u daar een kruisje voor en maakt u alsnog het goede rondje zwart of blauw. Voor de automatische verwerking van de gegevens is het van groot belang dat u zich aan deze instructie houdt! Bij open vragen beschrijft de interviewer het antwoord kort en bondig. Daartoe is ruimte in de vragenlijst opengelaten. Indien bij een (echt)paar beide partners vragen beantwoorden, dan dienen twee vragenlijsten te worden gebruikt voor het registreren van de antwoorden. Dit is om te voorkomen dat bij het invoeren van de antwoorden onduidelijkheid ontstaat over op wie de gegeven antwoorden van toepassing zijn. Dit geldt met name voor de vragen waarop de partners verschillende antwoorden geven!

4 Specifieke instructie De laatste vraag van ieder onderdeel vereist extra aandacht. Dit zijn de vragen 24, 33, 41, 48, 65 en 69 en betreffen een aantal instanties, voorzieningen en regelingen. Voorbeeld: 24. Er bestaat een aantal instanties op het gebied van wonen. Kent u deze instanties of maakt u al van hun diensten gebruik of zou u er meer van willen weten? soort instantie gebruik bekend behoefte gebruik a bewonersorganisatie /vereniging van huiseigenaren behoefte informatie - de kolom soort instantie heeft betrekking op de bedoelde instantie; - in de kolom gebruik wordt gevraagd of de oudere al gebruikmaakt van de diensten van deze instantie; - in de kolom bekend wordt gevraagd of de oudere bekend is met deze instantie; - in de kolom behoefte gebruik wordt gevraagd of de oudere behoefte heeft aan de diensten van deze instantie; - in de kolom behoefte informatie wordt gevraagd of de oudere behoefte heeft aan informatie over die instantie. Ten behoeve van lokale instanties, voorzieningen en regelingen zijn aan het einde van de kolom soort instantie twee opties toegevoegd ( lokale voorziening ). De vragen 18, 49, 52 en 66 bevatten een doorverwijzing naar een andere vraag; let dus goed op! Voorbeeld: 18. Denkt u er serieus over te gaan verhuizen?, omdat. [ga naar vraag 24] Bij de vragen 9, 22, 26, 28, 29, 40, 42, 51 en 54 zijn meerdere antwoorden mogelijk. Dit is in de tekst aangegeven. Voorbeeld: 9. Zijn er gemeenschappelijke voorzieningen aanwezig?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) Aan het einde van ieder onderdeel wordt gevraagd naar toestemming voor eventuele doorverwijzing. Deze vraag wordt gesteld ten behoeve van de instelling voor ouderen en wordt alleen beantwoord voorzover zij van toepassing is. Tevens is ruimte opengelaten voor opmerkingen. Het onderdeel afronding en informatie is alleen voor de betreffende instelling voor ouderenwerk bestemd en is bedoeld om enige essentiële gegevens vast te leggen ten behoeve van doorverwijzing en/of vervolgcontacten. Bovendien wordt hierdoor duidelijk of alle onderdelen aan de orde zijn geweest. In dit gedeelte kunnen, indien gewenst, naam en adres van de oudere worden genoteerd. 2

5 Algemene gegevens 1. Bent u man of vrouw? man vrouw 2. Wat is uw geboortedatum? (dag, maand, ar) Wat is uw burgerlijke staat? gehuwd samenwonend gescheiden weduwe c.q. weduwnaar sinds ongehuwd 4. Wat is de samenstelling van uw huishouden? alleen samen met partner samenwonend met partner en (klein)kinderen samenwonend met (klein)kinderen samenwonend met broer en/of zus of ander familielid inwonend met partner bij (klein)kinderen inwonend bij (klein)kinderen 5. Wat is uw land van herkomst? Nederland Turkije Marokko Suriname Nederlandse Antillen Indonesië/Nederlands Indië ander land, namelijk.. Indien van buitenlandse afkomst, in Nederland verblijvend sinds:.. (artal)

6 Wonen en woonomgeving 6. Heeft u een koop- of huurwoning? koopwoning huurwoning van woningbouwcorporatie huurwoning van particulier 7. Hoe lang woont u in deze woning? aantal ren 8. In wat voor soort woning woont u? eengezinswoning bovenwoning (flat/appartement) met lift bovenwoning (flat/appartement) zonder lift benedenwoning speciale ouderenwoning aanleunwoning groepswonen anders, namelijk.. 9. Zijn er gemeenschappelijke voorzieningen aanwezig?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) huismeester inbraakbeveiliging gemeenschappelijke recreatieruimte gemeenschappelijke tuin eetzaal wasserette parkeergelegenheid anders, namelijk Woont u, over het algemeen genomen, graag in deze woning?, omdat. 2

7 11. Voelt u zich, over het algemeen genomen, overdag veilig in uw woning?, omdat. 12. Voelt u zich, over het algemeen genomen, s avonds en s nachts veilig in uw woning?, omdat. 13. Zijn er winkels bij u in de buurt? (dat wil zeggen op loopafstand binnen 500 meter oftewel eenvoudig bereikbaar met openbaar vervoer oftewel mobiele winkelvoorziening) 14. Is er een bank of postkantoor bij u in de buurt? (dat wil zeggen op loopafstand binnen 500 meter oftewel eenvoudig bereikbaar met openbaar vervoer oftewel rijdende bank of rijdend postkantoor) 15. Woont u, over het algemeen genomen, graag in deze buurt/wijk?, omdat. 16. Voelt u zich, over het algemeen genomen, overdag veilig in deze buurt/wijk?, omdat. 17. Voelt u zich, over het algemeen genomen, s avonds veilig in deze buurt/wijk?, omdat. 18. Denkt u er serieus over te gaan verhuizen?, omdat.. [ga naar vraag 24] 19. Staat u ingeschreven voor een andere woning? 3

8 20. Zou u een koop- of huurwoning willen hebben? koopwoning huurwoning van woningbouwcorporatie huurwoning van particulier geen voorkeur 21. In wat voor soort woning zou u willen wonen? eengezinswoning bovenwoning (flat/appartement) met lift benedenwoning seniorenwoning speciale ouderenwoning aanleunwoning groepswonen anders, namelijk.. geen voorkeur 22. Heeft u wensen wat betreft gemeenschappelijke voorzieningen?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) huismeester inbraakbeveiliging gemeenschappelijke recreatieruimte gemeenschappelijke tuin eetzaal wasserette parkeergelegenheid anders, namelijk Waar zou u willen wonen? huidige buurt/wijk andere buurt/wijk, namelijk andere gemeente, namelijk geen voorkeur 4

9 De volgende vraag dient alleen te worden beantwoord voorzover de betreffende instanties in de gemeente aanwezig zijn! 24. Er bestaat een aantal instanties op het gebied van wonen. Maakt u van hun diensten gebruik of kent u deze instanties of zou u er meer van willen weten? soort instantie gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. bewonersorganisati e/vereniging van huiseigenaren b. woningbouwvereniging c. wijk- en buurtbeheer d. wijktoezicht e. opbouwwerk f. huurcommissie g. lokale voorziening h. lokale voorziening i. lokale voorziening j. lokale voorziening k. lokale voorziening 5

10 Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over of moeite heeft met uw woonsituatie. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen:

11 Gezondheid 25. Vindt u dat u, over het algemeen genomen, goed gezond bent? 26. Heeft u bepaalde problemen met uw gezondheid?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) gehoor gezichtsvermogen evenwichtsstoornis spier-, gewrichts- en bewegingsklachten ademhaling stofwisseling (bijvoorbeeld suikerziekte) geheugen hartklachten anders, namelijk Kunt u zichzelf lichamelijk verzorgen? (bijvoorbeeld wassen, aankleden) 28. Gebruikt u binnenshuis een hulpmiddel en/of voorziening?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) stok/kruk(ken) rollator rolstoel traplift aangepast toilet verlaagd aanrecht douchestoel/-beugels visuele hulpmiddelen (bril) auditieve hulpmiddelen (gehoorapparaat) anders, namelijk... 7

12 29. Gebruikt u buitenshuis een hulpmiddel?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) stok/kruk(ken) rollator rolstoel scootmobiel anders, namelijk Gebruikt u medicijnen? 31. Bent u onder behandeling bij een huisarts en/of bij een specialist? 32. Hoe is het contact met uw huisarts en/of specialist? goed redelijk slecht, omdat... 8

13 33. Er bestaat een aantal voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg. Gebruikt u deze voorzieningen of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? soort voorziening gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. thuiszorg b. dagopvang/dagverzorging vanuit verzorgingshuis of anders c. dagbehandeling/ dagbesteding vanuit verpleeghuis d. ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG) e. hulpmiddelen (via thuiszorg of ziektekostenverzeker aar) f. rolstoelvoorziening (WVG) g. woningvoorzieningen (WVG) h. vervoersvoorzieningen (WVG) i. lokale voorziening j. lokale voorziening k. lokale voorziening l. lokale voorziening m. lokale voorziening 9

14 Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met uw gezondheid. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen:

15 Zelfredzaamheid en hulp- en dienstverlening 34. Vindt u dat u zich, over het algemeen genomen, goed kunt redden?, omdat. 35. Kunt u zelf licht huishoudelijk werk doen? (bijvoorbeeld wassen, eten koken), maar ik heb hulp van derden 36. Kunt u zelf zwaar huishoudelijk werk doen? (bijvoorbeeld schoonmaken), maar ik heb hulp van derden 37. Kunt u zelf boodschappen doen?, maar ik heb hulp van derden 38. Kunt u zelf klusjes in huis doen? (bijvoorbeeld een lamp verwisselen), maar ik heb hulp van derden 39. Kunt u zelf uw financiën regelen? (bijvoorbeeld administratie), maar ik heb hulp van derden 11

16 40. Zou u, in geval van nood (bijvoorbeeld bij ziekte), een beroep op iemand kunnen doen?, wie? (meerdere antwoorden mogelijk) partner (klein)kinderen overige familie vrienden/kennissen buren iemand uit de buurt particulier werkster anders, namelijk... weet niet 12

17 De volgende vraag dient alleen te worden beantwoord voorzover de betreffende instanties/voorzieningen in de gemeente aanwezig zijn! 41. Er bestaat een aantal instanties en voorzieningen op het gebied van hulp- en dienstverlening. Maakt u gebruik van deze voorzieningen of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? soort instantie/voorziening gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. welzijn ouderen b. centraal loket/meldpunt c. huishoudelijke hulp/ alfahulp (thuiszorg) d. vrijwillige hulpverlening (bijvoorbeeld de Zonnebloem) e. hulp bij financiële zaken f. alarmering g. telefooncirkel h. maaltijdservice (al dan niet aan huis) i. boodschappendienst j. tuinonderhoud k. kledingservice aan huis l. kapper aan huis 13

18 soort instantie/voorziening gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie m. pedicure aan huis n. klussendienst o. lokale voorziening p. lokale voorziening q. lokale voorziening r. lokale voorziening s. lokale voorziening Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met uw zelfredzaamheid. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen:

19 Mobiliteit en vervoer 42. Maakt u gebruik van een eigen vervoermiddel?, namelijk (meerdere antwoorden mogelijk) fiets snorfiets auto anders, namelijk..., omdat. 43. Is er plaatselijk openbaar vervoer (bus, tram) bij u in de buurt? (Dat wil zeggen op loopafstand binnen 500 meter oftewel goed alternatief aanvullend openbaar vervoer) 44. Maakt u (wel eens) gebruik van het plaatselijk openbaar vervoer?, omdat. 45. Maakt u (wel eens) gebruik van een reguliere taxi?, omdat. 46. Reist u (wel eens) per trein?, omdat. 47. Bent u, over het algemeen genomen, tevreden over de wijze waarop u zich buitenshuis kunt/moet verplaatsen?, omdat. 15

20 48. Er bestaat een aantal voorzieningen op het gebied van vervoer. Maakt u gebruik van deze voorzieningen of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? soort voorziening gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. trein met 60+-korting b. bus/tram 65+-korting c. specifiek aanvullend vervoer voor ouderen (indien aanwezig) d. lokale voorziening e. lokale voorziening f. lokale voorziening g. lokale voorziening h. lokale voorziening Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met het zich buitenshuis verplaatsen en/of vervoer. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of kan samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen:

21 Sociale contacten en tijdsbesteding 49. Heeft u kinderen en/of kleinkinderen? [ga naar vraag 52] 50. Heeft u contact met uw kinderen en/of kleinkinderen?, regelmatig soms, (vrijwel) nooit 51. Waar wonen uw kinderen en/of kleinkinderen? (meerdere antwoorden mogelijk) wonend in dezelfde gemeente wonend binnen straal van 25 km wonend buiten straal van 25 km binnen Nederland wonend buiten Nederland, namelijk 52. Heeft u nog (andere) familie? [ga naar vraag 55] 53. Heeft u contact met uw familie?, regelmatig soms, (vrijwel) nooit 54. Waar woont uw familie? (meerdere antwoorden mogelijk) wonend in dezelfde gemeente wonend binnen straal van 25 km wonend buiten straal van 25 km binnen Nederland wonend buiten Nederland, namelijk Heeft u contact met vrienden, kennissen en/of buren?, regelmatig soms, (vrijwel) nooit 17

22 56. Heeft u telefoon? 57. Maakt u gebruik van ? 58. Maakt u gebruik van internet? 59. Maakt u gebruik van fax? 60. Heeft u hobby s? 61. Doet u vrijwilligerswerk? 62. Bent u, over het algemeen genomen, tevreden over de (sociale) contacten die u heeft?, omdat. 63. Bent u, over het algemeen genomen, tevreden over de manier waarop u uw tijd doorbrengt?, omdat. 64. Heeft u zich de afgelopen tijd (wel eens) eenzaam gevoeld? vaak af en toe nooit 18

23 65. Wilt u iets doen aan de gevoelens van eenzaamheid?, met de hulp van een ouderenadviseur of een andere functionaris, geen behoefte 19

24 De volgende vraag dient alleen te worden beantwoord voorzover de betreffende organisaties/voorzieningen in de gemeente aanwezig zijn! 66. Er bestaat een aantal organisaties die verschillende vormen van tijdsbesteding aanbieden en/of die u kunnen helpen bij het uitbreiden van uw sociale contacten. Maakt u gebruik van de diensten van deze organisaties of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? 20

25 soort organisatie gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. dienstencentrum voor ouderen b. wijkcentrum c. club-/buurthuis d. sportvereniging e. vrijwilligersorganisatie f. ouderenbond g. levensbeschouwelijke/religieuze instelling h. het gilde i. bilbiotheek/rijdende bibliotheek/bibliotheek aan huis j. lokale voorziening k. lokale voorziening l. lokale voorziening m. lokale voorziening n. lokale voorziening 21

26 Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met sociale contacten en/of de manier waarop u uw tijd doorbrengt. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. Opmerkingen: 22

27 Financiën 67. De volgende twee vragen gaan over uw financiële situatie. Wilt u daarover praten? [ga naar vraag 69] 68. Kunt u rondkomen van uw inkomsten? min of meer, omdat. 69. Hoe groot is uw netto huishoudinkomen per maand? minder dan het normbedrag AOW alleen AOW meer dan het normbedrag AOW weet niet 23

28 70. Er bestaat een aantal regelingen op financieel gebied. Maakt u gebruik van deze regelingen of bent u er mee bekend of zou u er meer van willen weten? soort regeling gebruik bekend behoefte gebruik behoefte informatie a. huursubsidie b. bijzondere bijstand c. kwijtschelding gemeentelijke belastingen d. kwijtschelding waterschapslasten e. pas 65+ f. gemeentelijke minimaregeling g. overige lokale regeling h. overige lokale regeling i. overige lokale regeling j. overige lokale regeling k. overige lokale regeling Indien van toepassing U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met uw financiële situatie. Vindt u het goed dat wij dit bespreken met een van onze medewerkers? Hij/zij kan u de benodigde informatie geven en/of samen met u bekijken of er een oplossing is. 24

29 Opmerkingen: Afronding en informatie Dit gedeelte is bedoeld om enkele gegevens vast te leggen met het oog op het verlenen van hulp en/of vervolgcontacten te registreren. Indien noodzakelijk, naam, adres en dergelijke invullen. naam:... voorletters:... adres:... postcode: telefoonnummer:... geslacht: man vrouw geboortedatum:.... burgerlijke staat:... nationaliteit:... indien van buitenlandse afkomst, in Nederland verblijvend sinds: woonsituatie:... Samenvattend 1. U heeft aangegeven dat u vragen heeft over/moeite heeft met uw woonsituatie uw gezondheid uw zelfredzaamheid uw mobiliteit en de vervoersmogelijkheden 25

30 uw sociale contacten/tijdsbesteding uw financiële situatie Afhankelijk van het antwoord op vraag 1 wordt nu vraag 2 of 3 ingevuld: vraag 2 indien 1 maal of meer is aangekruist vraag 3 indien 6 maal is aangekruist 2. U heeft aangegeven dat u het goed vindt dat een aantal zaken aan een van onze medewerkers wordt voorgelegd. [ga naar vraag 4] [ga naar vraag 4] 3. Op dit moment heeft u geen vragen of problemen. Wanr deze zich in de toekomst voordoen, weet u dan waar u terecht kunt? 4. Vindt u het goed dat wij informatiemateriaal achterlaten? 5. Had u nog over iets anders willen praten of aan ons gesprek willen toevoegen? Heeft u nog vragen? Opmerkingen:

31 6. Uw vragen worden/zijn voorgelegd aan/doorgespeeld naar: (meerdere antwoorden mogelijk) ouderenbond ouderenadviseur centraal loket dienstencentrum sociaal raadsman bureau rechtshulp thuiszorg gemeentelijke sociale dienst maatschappelijk werk bureau WVG ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG) Regionaal Indicatie Orgaan anders, namelijk... 27

32 vtb/47 Tympaan Instituut Deernsstraat VC Voorburg telefoon fax info@tympaan.nl website Tympaan Instituut