Zoekresultaat inzien document. ECLI:NL:RBROT:2013:6322 Permanente link: Uitspraak

Transcriptie

1 Zoekresultaat inzien document ECLI:NL:RBROT:2013:6322 Permanente link: Instantie Rechtbank Rotterdam Datum uitspraak Datum publicatie Zaaknummer C/10/ / KG ZA Rechtsgebieden Civiel recht Bijzondere kenmerken Eerste aanleg enkelvoudig Kort geding Inhoudsindicatie bestaan zorgovereenkomst/vergoeding declaraties Vindplaatsen Rechtspraak.nl Uitspraak vonnis RECHTBANK ROTTERDAM Team Handel zaaknummer / rolnummer: C/10/ / KG ZA Vonnis in kort geding van 5 juni 2013 in de zaak van de stichting STICHTING SOLUTIONS CENTER, gevestigd te Voorthuizen, eiseres, advocaat mr. P.J.M. Koning, 1/9

2 tegen 1. de onderlinge waarborgmaatschappij ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ DSW ZORGVERZEKERAAR U.A., gevestigd te Schiedam, 2. de onderlinge waarborgmaatschappij STAD HOLLAND ZORGVERZEKERAAR ONDERLINGE WAARBORGMAATSCHAPPIJ U.A., gevestigd te Schiedam, gedaagden, advocaat mr. D. van Tilborg. Partijen zullen hierna SolutionS en DSW c.s. genoemd worden. 1 De procedure 1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit: de dagvaarding d.d. 13 mei 2013 de mondelinge behandeling d.d. 22 mei 2013 de producties en pleitnotities van SolutionS de pleitnotities van DSW c.s Ten slotte is vonnis bepaald. 2 De feiten Als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende bestreden alsmede op grond van de inhoud van de door partijen overgelegde producties, kan in dit kort geding van de volgende feiten worden uitgegaan SolutionS is een zorginstelling die zorg verleent aan patiënten met verslavingsproblematiek en is bij besluit d.d. 18 december 2008 toegelaten als instelling voor medisch specialistische zorg in de zin van de Wet toelating zorginstellingen. De behandelingen van SolutionS zijn gebaseerd op het zogenaamde 12 stappen Minnesota Model DSW c.s. wordt bij het sluiten van zorgovereenkomsten met SolutionS vertegenwoordigd door Multizorg VRZ B.V. (hierna: Multizorg), een samenwerkingsverband van enkele zelfstandige zorgverzekeraars Op 1 juni 2011 is tussen SolutionS en DSW c.s. (via Multizorg) een zorgovereenkomst tot stand gekomen voor de periode vanaf 1 januari 2010 tot en met 31 december Op grond van deze overeenkomst werden (eventueel) openstaande declaraties met betrekking tot het jaar 2009 ook vergoed conform het overeengekomen tarief 2010/2011. Bijlage 3 bij die overeenkomst luidt voor zover hier van belang: 2/9

3 In aanvulling op of in afwijking van hetgeen in de overeenkomst MZ VRZ en SolutionS 2010 en 2011 staat omschreven, geldt het volgende: 2. SolutionS heeft als beleid om een eigen bijdrage aan de verzekerde te vragen van max Deze eigen bijdrage bevat uitsluitend een vergoeding voor diensten van SolutionS die geen onderdeel uitmaken van verzekerde zorg in de basisverzekering. 3. Verzekeraars zijn bezig met een materiële controle over declaraties in afgelopen jaren bij SolutionS. Deze controle is op het moment van het sluiten van deze overeenkomst niet afgerond. Indien de uitkomsten aanleiding geven voor acties, wordt hieraan gevolg gegeven door SolutionS Conform de Algemene inkoopvoorwaarden Multizorg VRZ dient SolutionS haar declaraties bij DSW c.s. in via het digitale administratiesysteem Vecozo Bij brief d.d. 19 maart 2012 heeft DSW c.s. een dossiercontrole bij SolutionS aangekondigd. De bij deze brief gevoegde bijlage getiteld Aankondiging detailcontrole DSW Zorgverzekeraar/Stad Holland Verzekeraar SolutionS luidt voor zover hier van belang: Verzekerden voor wie de detailcontrole wordt uitgevoerd Ten behoeve van een materiële controle vraagt DSW Zorgverzekeraar/StadHolland Zorgverzekeraar (hierna te noemen DSW) bij SolutionS van de volgende verzekerden de administratieve en medische gegevens op van de gedeclareerde DBC GGZ, om deze gegevens te controleren: Aanleiding detailcontrole DSW Zorgverzekeraar heeft in het controleplan GGZ 2012 ten aanzien van het onderwerp Gepast Gebruik van Zorg binnen de GGZ een aantal aandachtsgebieden benoemd, waaronder verslavingszorg. Het aantal verslavingszorginstellingen is de laatste jaren sterk gegroeid. Veel van deze instellingen behandelen conform de twaalfstappenbenadering, waarbij in veel gevallen behandeling ook klinisch plaatsvindt. Het Trimbosinstituut beveelt aan vooralsnog geen klinische behandeling in te richten volgens de twaalfstappenbenadering. DSW Zorgverzekeraar zal in 2012 de noodzakelijkheid van klinische opname van verslavingszorg onderzoeken bij verslavingszorginstellingen die het Minnesotamodel toepassen. Ook instellingen die geen toelating hebben voor verblijf, en alleen ambulante DBC s declareren, worden meegenomen in deze controle indien zij het verblijf via de verzekerde zelf in rekening brengen. Door het uitvoeren van deze (materiële) controle wil DSW vaststellen of de geleverde prestatie het meest aangewezen is, dus doelmatig en gepast is. Op basis van alleen administratieve gegevens van de DBC s kan de doelmatigheid en gepastheid van de geleverde zorg niet worden beoordeeld, derhalve is inzage nodig in medische dossiers. Mogelijke gevolgen detailcontrole Indien blijkt dat de zorg onrechtmatig en/of ondoelmatig tot stand is gekomen, kan dit leiden tot: Afspraken maken t.a.v. toekomstige zorgverlening, en/of; 3/9

4 Uitvoeren vervolgcontroles, en/of; Terugvorderen van gedeclareerde bedragen, en/of; Inschakelen van de NZa en/of; Doen van aangifte en/of informeren van relevante instanties Op 16 april 2012 heeft in het kader van de onder 2.5 aangekondigde controle een bezoek van medewerkers van DSW c.s. aan SolutionS plaatsgevonden Vanaf medio 2012 hebben Multizorg en SolutionS onderhandeld over een zorgovereenkomst voor de periode 2012/ Een brief van DSW c.s. aan SolutionS d.d. 13 juli 2012 luidt voor zover hier van belang: In het kader van de uitvoering van het controleplan 2012 hebben wij op 16 april jl. bij SolutionS Center een dossiercontrole uitgevoerd. Conclusie en gevolg dossiercontrole Wij concluderen in onze rapportage dat de door SolutionS Center geleverde zorg met betrekking tot de gecontroleerde dossiers onrechtmatig en ondoelmatig tot stand is gekomen. Dit heeft tot gevolg dat wij de DBC s GGZ met betrekking tot de gecontroleerde dossiers gaan terugvorderen. Gezien de bevindingen SolutionS Center hanteert de huidige werkwijze vanaf de start van haar bestaan menen wij dat onze conclusies niet alleen van toepassing zijn op de gecontroleerde dossiers, maar op alle tot nu toe gedeclareerde zorg door SolutionS Center. Derhalve gaan wij over tot het terugvorderen van alle door ons uitbetaalde nota s aan SolutionS Center. In de periode van december 2008 tot en met heden hebben DSW Zorgverzekeraar en Stad Holland Zorgverzekeraar in totaal , uitbetaald aan SolutionS Center (DSW Zorgverzekeraar , en Stad Holland Zorgverzekeraar ,). Vervolgstappen Op basis van onze bevindingen van de dossiercontrole wordt de zorg van SolutionS Center per direct niet meer uitbetaald c.q. niet meer vergoed. Dit geldt eveneens voor verzekerdennota s Naar aanleiding van de brief van DSW c.s. van 13 juli 2012 heeft de advocaat van SolutionS bij brief d.d. 18 juli 2012 DSW c.s. gesommeerd om op de gebruikelijke manier betalingen te verrichten voor door SolutionS geleverde zorg aan DSWverzekerden, totdat duidelijk is of DSW c.s. feitelijke en juridische grondslag heeft om betalingen te staken, gestaakt te houden en terugvorderingsacties te beginnen. Daarnaast heeft de advocaat van SolutionS DSW c.s. verzocht om een gesprek tussen partijen Een mail van DSW c.s. aan SolutionS d.d. 25 juli 2012 luidt voor zover hier van belang: Zoals eerder aangegeven bent u uitgenodigd op maandag 30 juli 2012 om een toelichting te geven op de brief van 13 juli 2012 met bijlage. Wij gaan ervan uit dat u aanwezig zal zijn. Indien SolutionS Center geen gebruik maakt van de afspraak die wij gezamenlijk hebben gemaakt, gaan wij ervan uit dat u niet langer prijs stelt op een bespreking. 4/9

5 2.11. De reactie van de advocaat van SolutionS d.d. 27 juli 2012 luidt voor zover hier van belang: 4. Als u hieronder schrijft dat u ervan uitgaat dat SolutionS geen prijs stelt op een bespreking als zij komende maandag niet aanwezig is bij u, bericht ik u dat die veronderstelling niet juist is en niet conform de tussen advocaten gemaakte afspraken Een brief van DSW c.s. aan SolutionS d.d. 10 augustus 2012 luidt voor zover hier van belang: Ondanks herhaald aandringen van uw kant om het Rapport Detailcontrole d.d. 11 juli jl met ons te bespreken, bent u zonder opgave van redenen niet verschenen op de mede door u gemaakte afspraak van 30 juli jl. Inmiddels zijn er twee weken verstreken, en hebben wij nog geen reactie van u ontvangen. Thans hebben wij het rapport definitief gemaakt Bij brief d.d. 30 augustus 2012 heeft de advocaat van SolutionS een inhoudelijke schriftelijke reactie gegeven op het rapport van de detailcontrole d.d. 11 juli Een van ENO, een tussenpersoon met wie Multizorg onderhandelt, aan SolutionS d.d. 16 oktober 2012 luidt voor zover hier van belang: Vandaag even in je offerte 2012 gedoken. Om een exact zicht te krijgen op de omzet 2010 en 2011 wil toch vragen of je bijgevoegd overzicht wilt invullen met de DBC s geopend 2010 en Graag incl. en excl. DSW omdat zij wellicht voor 2012 zoals gezegd niet langer willen meedoen Op 14 december 2012 is tussen SolutionS enerzijds en enkele zorgverzekeraars voor wie Multizorg optreedt anderzijds een zorgovereenkomst tot stand gekomen voor de periode vanaf 1 januari 2012 tot en met 31 december DSW c.s. is geen partij en heeft zich niet bij die overeenkomst aangesloten Bij brief d.d. 29 april 2013 heeft DSW c.s. aan (de advocaat van) SolutionS bericht dat haar afdeling Bijzonder Onderzoek binnenkort een fraudeonderzoek zal aankondigen bij SolutionS. 3 Het geschil 3.1. SolutionS vordert bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, DSW c.s. hoofdelijk te veroordelen: primair: 1. om alle declaraties van SolutionS die betrekking hebben op verrichtingen in 2012 en 2013 aan SolutionS te vergoeden op voet van de overeenkomst die op 14 december 2012 tussen Multizorg en SolutionS is tot stand gekomen en die betrekking heeft op de jaren 2012 en 2013, op straffe van een dwangsom van 5.000, voor iedere dag of gedeelte van een dag dat DSW c.s. in gebreke zijn of zullen blijven om aan dit vonnis te voldoen, althans een zodanige voorziening te treffen als de voorzieningenrechter in goede justitie vermeent te behoren, subsidiair: 2. om alle declaraties van SolutionS die betrekking hebben op verrichtingen in 2012 en 2013 aan SolutionS te vergoeden op voet van de zorgovereenkomst van 1 juni 2011 die betrekking heeft op de jaren 2010 en 2011, op straffe van een dwangsom van 5.000, voor iedere dag of gedeelte van een dag dat DSW c.s. in gebreke zijn of zullen blijven om aan dit vonnis te voldoen, althans een zodanige voorziening te treffen als de voorzieningenrechter in goede justitie vermeent te behoren, 5/9

6 primair en subsidiair: 3. tot betaling aan SolutionS van een door de voorzieningenrechter in goede justitie vast te stellen bedrag ten titel van buitengerechtelijke kosten ex art. 6:96 lid 2 sub b BW, te vermeerderen met de wettelijke rente, 4. in de proceskosten, te vermeerderen met de wettelijke rente daarover vanaf twee weken na de datum van dit vonnis DSW c.s. voert gemotiveerd verweer Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan. 4 De beoordeling 4.1. SolutionS vordert veroordeling van DSW c.s. om alle declaraties van SolutionS die betrekking hebben op verrichtingen in 2012 en 2013 aan SolutionS te vergoeden. Dat komt in feite neer op betaling van een geldsom. De voorzieningenrechter stelt voorop dat met betrekking tot een voorziening in kort geding, strekkende tot betaling van een geldsom, terughoudendheid op zijn plaats is. Niet alleen zal onderzocht moeten worden of met redelijke mate van zekerheid kan worden aangenomen dat toewijzing van die vordering in een bodemprocedure zal volgen, maar ook of daarnaast sprake is van feiten en omstandigheden die meebrengen dat uit hoofde van spoed een onmiddellijke voorziening vereist is. Verder zal in de afweging van de belangen van partijen mede betrokken moeten worden de vraag naar kort gezegd het risico van onmogelijkheid van terugbetaling, welk risico kan bijdragen tot weigering van de voorziening Met betrekking tot het door DSW c.s. betwiste spoedeisend belang stelt SolutionS dat zij door de weigering van DSW c.s. om haar declaraties te voldoen, te maken krijgt met liquiditeitsproblemen en dat daardoor een rendabele exploitatie van SolutionS in gevaar komt. Over 2012 heeft DSW c.s. een bedrag van ,33 niet betaald en over 2013 is inmiddels voor een bedrag van ongeveer , aan zorg aan bij DSW c.s. verzekerde patiënten geleverd en evenmin betaald. Hoewel SolutionS erkend heeft dat het aantal verzekerden bij DSW c.s. een relatief klein deel van de in de kliniek van SolutionS behandelde patiënten betreft (ongeveer 2%), acht de voorzieningenrechter op zich voldoende spoedeisend belang bij de door SolutionS gevraagde voorzieningen aanwezig. SolutionS heeft immers onweersproken gesteld dat het geld dat zij voor behandelingen van haar overige patiënten heeft ontvangen, inmiddels is uitgegeven en dat zij pas na de zomer vergoedingen voor in 2013 verleende zorg uitbetaald krijgt, zodat zij nu een periode van liquiditeitskrapte doormaakt Tussen partijen is in geschil of DSW c.s. gehouden is de door SolutionS ingediende declaraties over 2012 (ad ,33) en in te dienen declaraties over 2013 te vergoeden Vaststaat dat de zorgovereenkomst 2010/2011 (zie 2.3) op grond waarvan DSW c.s. de declaraties van SolutionS over 2010 en 2011 (en deels 2009) vergoedde, inmiddels is afgelopen en dat DSW c.s. geen partij is bij de op 14 december 2012 via Multizorg met SolutionS gesloten zorgovereenkomst voor de periode 1 januari december De vraag is of zoals SolutionS stelt DSW c.s. desondanks gehouden is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid de declaraties over 2012 en 2013 te vergoeden, primair conform voornoemde zorgovereenkomst 2012/2013 d.d. 14 december 2012 en subsidiair op de voet van de zorgovereenkomst 2010/ Tussen partijen staat vast dat tussen hen één zorgovereenkomst heeft bestaan, te weten de onder 6/9

7 2.3 genoemde zorgovereenkomst 2010/2011. SolutionS stelt dat DSW c.s. zich naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid bij haar beslissing zich al dan niet aan te sluiten bij de via Multizorg met SolutionS gesloten zorgovereenkomst 2012/2013 niet alleen mocht laten leiden door haar eigen gerechtvaardigde belangen, die van haar verzekerden en die van de mede door haar behartigde belangen van de gezondheidszorg in het algemeen, maar zich mede moest laten leiden door de gerechtvaardigde belangen van SolutionS. Zij had dus moeten contracteren met SolutionS conform de onder 2.15 bedoelde zorgovereenkomst voor 2012 en 2013 en moet daarom nu afrekenen alsof zij die verplichting was nagekomen. De voorzieningenrechter deelt die visie niet. Slecht bij uitzondering kan een verplichting als door SolutionS gesteld worden aangenomen (nog daargelaten de gevolgen die aan het niet nakomen verbonden moeten worden). De ene overeenkomst die eerder tussen partijen is gesloten levert niet een voldoende bestendige contractuele band op voor een zodanig vergaande inbreuk op de contractsvrijheid van DSW c.s De omstandigheid dat tussen DSW c.s. via Multizorg en SolutionS is onderhandeld over een zorgovereenkomst voor 2012/2013, betekent evenmin dat SolutionS er in redelijkheid vanuit mocht gaan dat daadwerkelijk een zorgovereenkomst tot stand zou komen. SolutionS heeft ook niet onderbouwd waaraan zij dat vertrouwen in redelijkheid kon ontlenen. Vaststaat immers dat DSW c.s. reeds bij brief d.d. 19 maart 2012 een materiële controle bij SolutionS had aangekondigd. Blijkens de bijlage bij die brief wilde DSW c.s. door het uitvoeren van deze controle vaststellen of de geleverde prestatie het meest aangewezen is, dus doelmatig en gepast is en is SolutionS gewezen op de mogelijke gevolgen, indien uit die controle zou blijken dat zorg onrechtmatig en/of ondoelmatig tot stand zou zijn gekomen. Vervolgens heeft DSW c.s. bij brief d.d. 13 juli 2012 aan SolutionS bericht dat zij heeft geconcludeerd dat door SolutionS geleverde zorg met betrekking tot de gecontroleerde dossiers onrechtmatig en ondoelmatig tot stand is gekomen en dat om die reden door haar onder meer de zorg van SolutionS per direct niet meer uitbetaald c.q. niet meer vergoed wordt. Nu SolutionS zelf heeft gesteld dat de onderhandelingen met Multizorg over de zorgovereenkomst 2012/2013 eerst medio 2012 zijn aangevangen, had SolutionS naar voorlopig oordeel reeds bij de start van die onderhandelingen ten minste rekening moeten houden met de mogelijkheid dat DSW c.s. uiteindelijk geen nieuwe zorgovereenkomst met SolutionS wilde sluiten. De onder 2.14 geciteerde brief had haar te meer duidelijk moeten maken dat er een reële kans bestond dat geen nieuwe zorgovereenkomst tot stand zou komen De omstandigheid dat, zoals SolutionS stelt, het in het kader van de zorginkoop niet ongebruikelijk is dat zorgovereenkomsten in de loop van een kalenderjaar met terugwerkende kracht tot 1 januari worden gesloten en dat declaraties later met terugwerkende kracht worden vergoed overeenkomstig het voor dat jaar gesloten contract, doet aan het voorgaande niet af. DSW c.s. heeft daarop immers onbetwist gesteld dat zorgverleners met wie wordt onderhandeld er weliswaar in beginsel vanuit mogen gaan dat een zorgovereenkomst tot stand zal komen, maar dat op dit beginsel een uitzondering geldt als er contraindicaties zijn zoals bijvoorbeeld een onderzoek. Zoals reeds overwogen had DSW c.s. de betreffende controle reeds in maart 2012 aangekondigd De omstandigheid dat zoals SolutionS stelt en DSW c.s. betwist de dossiercontrole/materiële controle/detailcontrole, (mede) naar aanleiding waarvan DSW c.s. heeft besloten geen zorgovereenkomst voor 2012/2013 met SolutionS te sluiten, mogelijk niet in overeenstemming met de toepasselijke wet en regelgeving tot stand is gekomen, maakt een en ander evenmin anders. Voorshands valt niet uit te sluiten dat de controle niet in overeenstemming met de toepasselijke wet en regelgeving heeft plaatsgevonden en dat het rapport d.d. 10 augustus 2012 daarmee aanmerkelijk aan betekenis inboet (ter zitting is bijvoorbeeld naar voren gekomen 7/9

8 dat DSW c.s. slechts drie van de twaalf aangekondigde patiëntendossiers heeft gecontroleerd), maar dat heeft naar voorlopig oordeel enkel gevolgen voor de vordering van DSW c.s. tot terugbetaling van aan SolutionS betaalde declaraties. Die vordering is echter in het onderhavige kort geding geen onderwerp van geschil. Ook een niet geheel regelmatige controle mocht voor DSW c.s., gegeven voormelde contractsvrijheid en het ontbreken van een bestendige relatie, voorshands redelijkerwijs reden zijn om geen overeenkomst te sluiten met SolutionS Tegen de achtergrond van het voorgaande is voorshands onvoldoende aannemelijk dat in een bodemprocedure zal worden geoordeeld dat DSW c.s. naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid gehouden is om tot vergoeding van de declaraties van SolutionS op de voet van de via Multizorg tot stand gekomen zorgovereenkomst 2012/2013 over te gaan. De overige in dit verband bestaande twistpunten behoeven dus geen bespreking Nu geen sprake is van een jarenlange bestendige contractuele relatie tussen partijen en, zoals reeds overwogen, SolutionS er niet vanuit mocht gaan dat een nieuwe zorgovereenkomst met DSW c.s. tot stand zou komen, ziet de voorzieningenrechter evenmin grond voor vergoeding van de bedoelde declaraties door DSW c.s. op de voet van de zorgovereenkomst 2010/2011. Die overeenkomst geldt niet langer en voor een doorwerking daarvan na beëindiging heeft SolutionS, behoudens hetgeen hiervoor besproken en verworpen is, geen steekhoudende argumenten genoemd. Zij mocht evenmin vertrouwen op afrekening conform de oude overeenkomst als op sluiten van een nieuwe overeenkomst Dat, zoals SolutionS stelt, DSW c.s. ongerechtvaardigd is verrijkt, omdat zij wel de verzekeringspremies van de patiënten van SolutionS heeft ontvangen, maar zij niet tot vergoeding van de voor die patiënten ingediende declaraties overgaat, is naar voorlopig oordeel onvoldoende duidelijk, gelet op de eisen die aan ongerechtvaardigde verrijking gesteld worden. Dat SolutionS, ondanks het voorgaande, patiënten van DSW c.s. is blijven behandelen en dientengevolge kosten voor die patiënten heeft gemaakt, komt in beginsel voor haar rekening en risico. Denkbaar is dat in een bodemprocedure, na een behoorlijk uitgewerkt debat, geoordeeld zal worden dat DSW c.s. op die grond enig bedrag aan SolutionS zal hebben te vergoeden, maar dat is thans niet aannemelijk. In elk geval is deze stelling zo weinig uitgewerkt (ook cijfermatig) dat van toewijzing van een geldvordering in kort geding op die grond geen sprake kan zijn Tegen de achtergrond van het voorgaande en nu SolutionS ter zitting heeft erkend dat het aantal verzekerden bij DSW c.s. dat SolutionS behandelt, in omvang beperkt is (ongeveer 2% van haar patiënten is bij DSW c.s. verzekerd), is niet aannemelijk dat het wegvallen van bij DSW c.s. verzekerde patiënten tot een aanmerkelijk omzetverlies zal leiden en daarmee gevolgen zal hebben voor bijvoorbeeld het bij SolutionS werkzame personeel. Derhalve leidt ook een belangenafweging ertoe dat de vorderingen van SolutionS dienen te worden afgewezen SolutionS zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van DSW c.s. worden begroot op: griffierecht 589,00 salaris 816,00 Totaal 1.405,00 5 De beslissing De voorzieningenrechter, 5.1. wijst de vorderingen af, 8/9

9 5.2. veroordeelt SolutionS in de proceskosten, tot aan deze uitspraak aan de zijde van DSW c.s. begroot op 1.405, verklaart dit vonnis voor wat betreft de proceskostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad. Dit vonnis is gewezen door mr. P.F.G.T. HofmeijerRutten en in het openbaar uitgesproken op 5 juni 2013, in tegenwoordigheid van mr. L.A. Bosch, griffier. 2083/106 9/9