Aanvraag aansluitvergunning riolering

Transcriptie

1 Aanvraag aansluitvergunning riolering (in tweevoud indienen) Als bedoeld in hoofdstuk Z artikel 3. van de Verordening Aansluitvoorwaarden Riolering gemeente Maastricht Adres aan te sluiten pand/perceel :... Postcode en plaats :... Of indien geen adres bekend is: Bouwplan:...kavelnummer:.... Of indien er geen bouwplan en kavelnummer bekend is: Kadastraal bekend gemeente :.... sectie:.... nummer:.... Naam en voorletters :.... Adres :... Postcode en woonplaats :... Telefoon :... adres:... Aanvraag betreft: (s.v.p. de van toepassing zijnde categorie aankruisen) Tijdelijke rioolaansluiting (ga verder naar blad 2) Vaste rioolaansluiting Wijzigen bestaande rioolaansluiting (indien van toepassing) kenmerk van de verleende vergunning : SEB d.d. Rioolaansluiting betreft aansluiting van: (s.v.p. de van toepassing zijnde categorie aankruisen) Een woning (ga verder naar blad 3) Een niet-woning (ga verder naar blad 4) Deze aanvraag zenden aan: Gemeente Maastricht, Team Stadsbeheer afd. stedelijk beheer rioleringen Postbus BZ Maastricht seb / vergunnen / 17 maart van 8

2 Tijdelijke rioolaansluiting De aanvraag betreft (s.v.p. de van toepassing zijnde categorie aankruisen) Huishoudelijk afvalwater Hemelwater Gemengde afvoer van huishoudelijk afvalwater en hemelwater Bronneringswater/grondwater/kwelwater/saneringswater De tijdelijke rioolaansluiting betreft aansluiting van: (s.v.p. de van toepassing zijnde categorie aankruisen) Een bouwkeet, periode van... tot... Een voorziening voor het lozen van bronneringswater / grondwater / kwelwater / saneringswater periode van... tot... piekbelasting... m 3 /11 jaarbelasting... m 3 /jaar Gegevens t.a.v. de tijdelijke rioolaansluiting Ter informatie zijn de volgende gegevens bijgevoegd: Een situatieschets van tenminste 1:1000 waarop de locatie is aangegeven waarvoor de aansluitvergunning wordt gevraagd. Een tekening met: leidingverloop - leidingverloop - dimensionering - hoogteligging - materiaal ter plaatse van het aansluitpunt Een hydraulsche rioleringsberekening conform Leidraad Riolering De kenmerken van de rioolaansluiting zijn in onderstaand overzicht nader gespecificeerd. Gegevens Droogweerafvoer Hemelwaterafvoer Gemengde afvoer Materiaal Doorsnede in mm Kleur Symbool ter herkenning (ga verder naar 6) 2 van 8

3 Definitieve rioolaansluiting De aanvraag betreft (s.v.p. de van toepassing zijnde categorie aankruisen) Huishoudelijk afvalwater Hemelwater Gemengde afvoer van huishoudelijk afvalwater en hemelwater Gegevens t.a.v. de definitieve rioolaansluiting Ter informatie zijn de volgende gegevens bijgevoegd: Een situatieschets van tenminste 1:1000 waarop de locatie is aangegeven waarvoor de aansluitvergunning wordt gevraagd. Een tekening met - leidingverloop - dimensionering - hoogteligging - materiaal ter plaatse van het aansluitpunt Een hydraulische rioleringsberekening conform Leidraad Riolering De kenmerken van de rioolaansluiting zijn in onderstaand overzicht nader gespecificeerd. Gegevens Droogweerafvoer Hemelwaterafvoer Gemengde afvoer Materiaal Doorsnede in mm Kleur Symbool ter herkenning Gegevens over het afvoerend oppervlak m.b.t. hemelwater Gegevens Materiaal Oppervlak in m2 Dak hellend Dak plat Terras Oprit/parkeerplaats (Toegangs)pad/weg Overige (ga verder naar 6) 3 van 8

4 Definitieve rioolaansluiting niet-woning De aanvraag betreft (s.v.p. de van toepassing zijnde categorie aankruisen) Huishouddijk afvalwater Hemelwater Bedrijfsafvalwater Industrieel afvalwater Koelwater Gemengde afvoer van huishoudelijk/industrieel/bedrijfswater/koelwater en hemelwater Gegevens t.a.v de definitieve rioolaansluiting Ter informatie zijn de volgende gegevens bijgevoegd. Een situatieschets van tenminste 1:1000 waarop de locatie is aangegeven waarvoor de aansluitvergunning wordt gevraagd Een tekening met - leidingverloop - dimensionering - hoogteligging - materiaal ter plaatse van het aansluitpunt Een hydraulische rioleringsberekening conform Leidraad Riolering De kenmerken van de rioolaansluiting zijn in onderstaand overzicht nader gespecificeerd. Gegevens Droogweerafvoer Hemelwaterafvoer Gemengde afvoer Materiaal Doorsnede in mm Kleur Symbool ter herkenning Gegevens t. v. de hoeveelheid te lozen afvalwater Gegevens Aantal vervuilingseenheden Hoeveelheid te lozen afvalwater in m 3 /h m 3 /jaar Bewoners Industrie Recreatie Horeca Koelwater Bijzondere doeleinden Totaal Totaal in l/s (ga verder naar 6) 4 van 8

5 Gegevens t.a.v. de hoeveelheid te lozen hemelwater Gegevens Gesloten verharding in m 2 Open verharding in m 2 Hoeveelheid te lozen hemelwater m 3 /h Dak hellend Dak plat Terras Oprit Parkeerplaats (Toegangs)pad (Toegangs)weg Overige Totaal in m 3 /h Totaal in l/s Totaal hoeveelheid te lozen water Type riool Af te voeren hoeveelheid in l/s Droogweerafvoer Regenweerafvoer Gemengde afvoer (droogweer + regenwater) Overig Totaal (ga verder naar 6) 5 van 8

6 Gegevens inzake het aan te sluiten pand/perceel Is het pand/perceel waarvoor de rioolaansluiting wordt aangevraagd tevens vergunningsplichtig ingevolge de Wet Milieubeher (milieuvergunning) ja neen Woningwet (bouwvergunning) ja neen Wet Verontreiniging oppervlaktewateren (lozingsvergunning) ja neen Indien ja moet bij de aanvraag een gewaarmerkte kopie van de desbetreffende vergunningaanwra(a)g(en) worden ingediend, of als de beschikking reeds is afgegeven, een kopie van een betreffende beschikking(en). Aanvraag aanleg syphon(s) op openbaar terrein Aanvrager verzoekt tegelijk met de aanvraag voor een aansluitvergunning riolering toestemming voor de aanleg van syphon(s) op openbaar terrein. ja neen Indien ja Naam aannemer :.... Contactpersoon :... telefoon :... Aanvraag aanleg riolen op openbaar terrein ter koppeling van diverse afvoerpunten Aanvrager verzoekt tegelijk met de aanvraag voor een aansluitvergunning riolering toestemming voor de aanleg van riolen ter koppeling van diverse afvoerpunten afkomstig van het betreffende perceel. ja neen Indien ja Naam aannemer :.... Contactpersoon :... telefoon :... 6 van 8

7 Aanvraag aanleg perceelsaansluiting riolering Aanvrager verzoekt tegelijk met de aanvraag voor een aansluitvergunning riolering: het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Maastricht voor rekening van de aanvrager de perceelsaansluiting aan te leggen ten behoeve van het pand/perceel waarvoor aansluitvergunning is aangevraagd. het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Maastricht toestemming te verlenen om voor rekening van de aanvrager de perceelsaansluiting ten behoeve van het pand/perceel waarvoor aansluitvergunning is aangevraagd te laten aanleggen door: Naam aannemer :..... Contactpersoon :... telefoon :... Nadere gegevens m.bt. aanvraag: Naam ontwerper :.... Contactpersoon :... telefoon :... Nadere gegevens m.bt. factuuradres: Naam :.... Bent u eigenaar van het pand/perceel? ja neen Indien niet, s.v.p. vermelden: Naam eigenaar : van 8

8 Verleend u machtiging tot behartiging van uw belangen aangaande deze aanvraag aan een gemachtigde ja neen Indien ja, s.v.p. vermelden: Naam gemachtigde :.... (indien aanvrager en/of gemachtigde namens rechtspersoon optreedt en ondertekent s.v.p. naam van aanvrager/gemacthigde vermelden, evenals de hoedanigheid welke bij die rechtspersoon ingenomen wordt (bijvoorbeeld S. Pietersen, voorzitter schoolbestuur) N.B. Ingeval van machtiging dient een schriftelijke, door aanvrager ondertekende machtiging te worden overgelegd tenzij dit aanvraagformulier door zowel de aanvrager als de gemachtigde is ondertekend. Ondertekening aanvrager Ondertekening gemachtigde Plaats... Plaats... Datum... Datum... Bijlage(n) (s.v.p. de van toepassing *de categorie aankruisen) Situatieschets Overzichtstekening Rioleringsberekening Kopie vergunning Wet Milieubeheer (milieuvergunning) Kopie vergunning Woningwet (bouwvergunning) Kopie vergunning Wet verontreiniging oppervlaktewateren (lozingsvergunning) 8 van 8