Ethische keuzes in Keuzen in de zorg Cijfers die vragen oproepen! zorg

Transcriptie

1 Ethische keuzes in Keuzen in de zorg Cijfers die vragen oproepen! zorg Dr. Michiel Callens Departementsdirecteur R&D LCM Zoersel, 23 oktober 2012

2 1) stijgende uitgaven: noopt tot keuzen 2) hoge uitgaven als criterium 3) leeftijd als criterium 4) aandoening als criterium 5) werkzaamheid als criterium 6) wie beslist?

3 Uw mening telt Wat is uw professionele achtergrond? 1) verpleegkundige 2) arts 3) andere ziekenhuis medewerker 4) andere

4 1) stijgende uitgaven: noopt tot keuzen 2) hoge uitgaven als criterium 3) leeftijd als criterium 4) aandoening als criterium 5) werkzaamheid als criterium 6) wie beslist?

5 index Uitgavenstijging voor de overheid Gezondheidszorg in België: evolutie van de belangrijkste uitgavengroepen sinds 1995 in rëele termen (1995=100) Klinische biologie Medische beeldvorming Geneesheren Zorgen aan chronische patiënten en bejaarden Ziekenhuizen Geneesmiddelen Totaal gezondheidszorg (RIZIV) Bruto Binnelands Product

6 Jaarlijks groeiritme chronisch zieken : 3,2% ; 2004: 20% chronische medicatie >2 jaar Bron: LCM Datawarehouse: sociaal verzekerden met chronisch medicatiegebruik

7 Evolutie uitgaven oncologie

8 Enkele kerncijfers Periode (reële termen, zie volgende slide) RIZIV-uitkeringen : + 55 % RIZIV-gezondheidszorgen : + 51 % Werkloosheid : + 35 % Pensioenen : + 22% Arbeidsongevallen en beroepsziekten : - 13 %

9 Stijging aantal gevallen van kanker KANKER Incidentie 2009 Projectie 2020 Verschil % Mannen % Vrouwen %

10 Groei invaliden vs actieve bevolking

11 Vergrijzing van de bevolking in België: demografische situatie in 2010 (duizenden personen naar leeftijd) 2010: inwoners 3,8 inwoners op arbeidsleeftijd per persoon van 65 jaar en ouder. Vrouwen Mannen Bron: FPB - ADSEI.. 11

12 Vergrijzing van de bevolking in België: demografische situatie in 2030 (duizenden personen naar leeftijd) 2030: inwoners 2,7 inwoners op arbeidsleeftijd per persoon van 65 jaar en ouder. Vrouwen Mannen Bron: FPB - ADSEI.. 12

13 Evolutie zorgbehoeften: Toename (Fasquelle et al, 2010; Przywara, 2010) Inkomens en prijseffecten Vergrijzende bevolking Innovatie Overgebruik, ondergebruik, verkeerd gebruik (Landrigan et al, 2010; Vlayen et al, 2010)

14 De 21ste eeuw zal gezondheid(zorg) zijn Van 7 naar 10 naar 20 naar... % of BNP? Prachtige vooruitgang... Positieve evolutie = wil van de burger-patiënt om langer, gezonder, beter te leven... Welzijn als prioriteit!

15 Nederland De zorgkosten stijgen. Een doorsnee gezin betaalt nu al meer dan per jaar aan zorg - deels via premie, maar vooral via loonstrookje en belastingen. Dat bedrag wordt steeds hoger: zelfde groei ritme (Ndl): in % van ons inkomen aan zorg heid-van-de-zorg

16 Keuzen in de zorg

17 Hoeveel % van je inkomen wil je besteden aan gezondheidszorg? 1) 10% 2) 25% 3) 50%?

18 Keuzen in zorg 1) kosten voor de maatschappij 2) Kostprijs van de zorg als criterium 3) leeftijd als criterium 4) aandoening als criterium 5) werkzaamheid als criterium 6) wie beslist?

19 Top 10: duurste geneesmiddelen per patiënt in 2011: 60 miljoen (150 ZIV) voor 341 patiënten (850 ZIV). ATC INN5 INN4 BEDRAG PER PATIENT PER AANTAL UNIEKE CM- BEDRAG ZIV JAAR (2011) PATIENTEN VOOR CM A16AB08 GALSULFASE ENZYMEN A16AB07 ALGLUCOSIDASE ALFA ENZYMEN A16AB05 LARONIDASE ENZYMEN L04AA25 ECULIZUMAB SELECTIEVE IMMUNOSUPPRESSIVA B02BD08 EPTACOG ALFA BLOEDSTOLLINGSFACTOREN (GEACTIVEERD) A16AB03 AGALSIDASE ALFA ENZYMEN B02BD02 BLOEDSTOLLINGSFACTOR VIII BLOEDSTOLLINGSFACTOREN (ANTIHEMOFILIEFACTOR A) B02BD03 FACTOR VIII INHIBITOR BLOEDSTOLLINGSFACTOREN BYPASSING ACTIVITEIT B01AC09 EPOPROSTENOL TROMBOCYTENAGGREGATIE REMMERS, HEPARINE UITGEZONDERD B02AB02 ALFA-1 ANTITRYPSINE PROTEINASEREMMERS * ENZYMEN: AANGEBOREN METABOLE AANDOENINGEN

20 Top 10: duurste kankergeneesmiddelen per patiënt in 2011 (CM): 40 miljoen (ZIV 100) voor 2623 patiënten ATC INN5 INN4 BEDRAG PER PATIENT PER JAAR (2011) AANTAL UNIEKE CM- PATIENTEN BEDRAG ZIV VOOR CM L01XX27 ARSEENTRIOXIDE OVERIGE CYTOSTATICA L01XE08 NILOTINIB PROTEINEKINASEREMMERS L01XE01 IMATINIB PROTEINEKINASEREMMERS L01BC07 AZACITIDINE PYRIMIDINEDERIVATEN L01XX32 BORTEZOMIB OVERIGE CYTOSTATICA L01XX25 BEXAROTEEN OVERIGE CYTOSTATICA L01XE02 GEFITINIB PROTEINEKINASEREMMERS L01XC07 BEVACIZUMAB MONOCLONALE ANTILICHAMEN L01XE07 LAPATINIB PROTEINEKINASEREMMERS L01XC08 PANITUMUMAB MONOCLONALE ANTILICHAMEN

21 Keuzen in de zorg levenslang gebruik (chronisch karakter) van deze medicatie Twee types: Stollingsdefecten en stofwisselingsziekten Kosten die je ziet op jonge leeftijd kondigen nog hogere kosten aan op volwassen leeftijd omdat dosis toeneemt. Tot voor kort stierven deze mensen relatief jong, terwijl deze in recentere tijden een quasi normale levensduur kennen. Bij stofwisselingsziekten is kwaliteit van leven niet altijd optimaal: geneesmiddel kan niet alle symptomen opheffen

22

23 Stofwisselingsziekten zoals Ziekte van Pompe (kost tot euro per jaar) en de ziekte van Fabry ( euro per jaar): peperdure enzymen, College zorgverzekeringen in Nederland: resultaten medicatie te laag in verhouding van de kosten

24 Akkoord om een maximum bedrag te hanteren per patiënt dat de maatschappij wenst te betalen voor een bepaalde ziekte? 1)Ja 2) neen

25 Indien we een bedrag hanteren: hoeveel mag dit zijn per gewonnen kwaliteitsvol levensjaar? euro euro euro

26 Negatief advies KCE (Kenniscentrum) Op basis van Qualy s = quality adjusted life years: winst in kwaliteitsvolle jaren? Studie TAVI: dure hartkleppen voor ouderen (Transcatheter Aortic Valve Implantation) Rota vaccinatie Hadron therapie (nieuwe vorm van radiotherapie)

27 ZIV-uitgaven en aantal patiënten voor 3 grote groepen medicatie in 2011 (nationale cijfers gebaseerd op CM-gegevens in publieke officina) ATC3 THERAPEUTISCHE GROEP BELANGRIJKSTE VERTEGENWOOR DIGER HOOFDINDICATIE ZIV 2011 # PAT 2011 ZIV/PAT 2011 C10A hypolipemierende middelen, enkelvoudig Lipitor Cholesterol N06A antidepressiva Sipralexa Depressie A02B middelen bij ulcus pepticum en refluxziekte Omeprazole Maag-darm problematiek

28 : X 4

29 Besparing met simvastatine

30 Cholesterolremmers: 1,6 miljoen Belgen 273 miljoen EURO aan ZIV-uitgaven (dure kosten zijn kleine bedragen voor velen, 2011) mogelijke besparing van 168 miljoen EURO (61%) indien men enkel het goedkope simvastatine voorschrijft (2011, indien atorvastine goedkoop: - 75 miljoen) Vraag: Akkoord om keuzemogelijkheid voorschrift door arts te beperken (enkel op stofnaam = goedkoopste afleveren?) 1) ja 2) neen

31 Vele kleintjes maken een groot Kost voor het RIZIV van cholesterolremmer per patiënt = 172 euro/jaar (273 miljoen euro/ 1,5 miljoen pte) Maagzuurremmers: kost ZIV per patiënt/jaar = 63 euro (totaal 111 miljoen euro voor 1,7 miljoen patiënten) Antidepressivum: kost ZIV per patiënt/jaar = 119 euro (133 miljoen euro voor 120 miljoen patiënten)

32 Akkoord dat de patiënt goedkopere zorg zelf betaalt zodat duurdere specialistische zorg mogelijk blijft? 1) ja 2) neen

33 Andere interventies op de kostprijs keuze vrijheid patiënt beperken: echellonering: eerst naar de huisarts vooraleer naar de specialist Pooling bepaalde ingrepen/dure apparatuur in expertise centra/gespecialiseerde ziekenhuizen Bepaalde handelingen die nu door artsen worden uitvoeren door paramedici (bv uitstrijkje, voorschrift pil)/mantelzorgers/patiënt (bv opvolging bloeddruk) Aftoppen lonen meest verdienende specialisten, meer de intellectuele eerder dan de technische prestatie vergoeden, meer forfaitair etc

34 Keuzen in de zorg 1) kosten voor de maatschappij 2) hoge uitgaven als criterium 3) leeftijd als criterium 4) aandoening als criterium 5) werkzaamheid als criterium 6) wie beslist?

35 % van de uitgaven Concentratiecurve van de gezondheidszorguitgaven (remgelden, supplementen, ziv-uitgaven) LCM, 2011 gelijke verdeling (1) bruto remgelden (voor MAF) (2) supplementen (1) + (2) bruto remgelden (voor MAF) + supplementen ziv-uitgaven 32 % % 53 % % % CM-leden

36 Totale en gemiddelde ZIV-uitgaven voor CM-leden in 2010, volgens leeftijd en geslacht; m = man v = vrouw

37

38 Eerste implanteerbare hartstimulator, inclusief adaptor CM-leden kregen in 2011 een pacemaker. In de leeftijdscategorie jaar gaat het om 0,5 % van de bevolking, in de leeftijdscategorie jaar stijgt dit tot 0,7% Ook in de leeftijdscategorie 95+ krijgt nog 0,3% van de bevolking een pacemaker EUR tot 4544 EUR (afh. type single chamber tot resynchronisatie)

39 Dialyse voor chronisch nierfalen 1049 CM-leden hebben in x per week dialyse Gemiddelde kost per patiënt per jaar EUR dialyse Gemiddeld EURO per patiënt in 2011 aan bijkomende kosten Evenwel grote individuele verschillen: p5 = EURO, p95 = EURO Gemiddelde totale kost (dialyse + overige) per patiënt in 2011: EURO

40 Extrarenale zuivering, verricht voor de behandeling van een chronische nierinsufficiëntie in een ziekenhuis volgens de techniek van de hemodialyse of de intermitterende hemofiltratie, inclusief het hemofiltratiemateriaal: Tarief, volledig terugbetaald: 206,46 euro (afgezien van forfait ziekenhuis ) Toename van gebruik van dialyse naarmate de leeftijd toeneemt (vergrijzing). Binnen de groep van 75+ stijgt het gebruik van dialyse in de loop van de tijd (medicalisering).

41 Mag leeftijd een keuze criterium zijn voor bepaalde aandoeningen? 1) Ja 2) Neen Zo ja, welke leeftijd? 1) 75 2) 80 (Nederland) 3) 85

42 leeftijd Bij orgaan donatie: leeftijdsgrenzen inbouwen, (bv long: tot 60 jaar, pancreas: tot 75 jaar) Nomenclatuur: wat al dan niet terugbetaald en onder welke voorwaarden: bv leeftijd: tandprothesen vanaf 50 jaar, borstkankerscreening: beperkt tot 69 jaar, gratis pil tot 21 jaar, cochleair implantaat: kinderen kunnen tot leeftijd van 12 jaar tweede implantaat krijgen, orthodontie: aanvraag binnen voor leeftijd voor 15 jaar

43 1) kosten voor de maatschappij 2) hoge uitgaven als criterium 3) leeftijd als criterium 4) aandoening als criterium 5) werkzaamheid als criterium 6) wie beslist?

44 In vitro fertilisatie IVF Kosten ZIV: 2500 euro per cyclus - maximaal 6 cycli terugbetaald In 2009: cycli terugbetaald: kost ziekteverzekering = 65 miljoen euro Versus top tien duurste geneesmiddelen voor CM = 58 miljoen euro voor 341 patiënten

45 Keuzen in de zorg: in vitro fertilisatie Vraag: als we keuzen moeten maken, moet IVF nog terugbetaald worden? 1) Ja 2) Neen

46 Alcohol Totale kost: medische, indirecte kosten, verkeersongevallen (niet veiligheid): 6,6 miljard euro Maatschappelijke kost 606 euro per inwoner Grootste kost bij risicovolle drinkers Inkomsten BTW/accijnzen compenseren dit niet

47 Alcohol De ziekte van Korsakov = blijvende geheugenstoornis veroorzaakt door langdurig overmatig alcoholgebruik in combinatie met vitamine B1-tekort. Desoriëntatie, vooral in tijd, stoornissen in met name het korte-termijngeheugen, confabulaties, polyneuritis Niet te genezen

48 Keuzen in de zorg Mag men bij ongeneeslijke chronische ziekten waarbij de levenskwaliteit voor de mensen zelf beperkt is, niet of à minima behandelen om kosten te besparen (voorbeelden Korsakov, dementie en longontsteking, persisterende vegetatieve patiënten)? 1) ja 2) neen

49 1) kosten voor de maatschappij 2) hoge uitgaven als criterium 3) leeftijd als criterium 4) aandoening als criterium 5) Werkzaamheid als criterium 6) wie beslist?

50 50 % de médicaments inutiles 20 % mal tolérés 5 % potentiellement très dangereux, mais 75 % remboursés Frankrijk: besparing van 10 tot 15 miljard euro per jaar

51 Alzheimer medicatie Nauwelijks bewezen effect (cfr KCE studie, transparantie fiche) Indien we alle patiënten in rekening brengen met min. 1 aflevering, en ook de ziekenhuisofficina in rekening brengen loopt het totaal terugbetaalde bedrag op tot EURO, voor unieke CM-leden 50 miljoen per jaar/ ZIV

52 Keuzen in de zorg Mogen enkel behandelingen waarvan de werkzaamheid bewezen is, worden terugbetaald? 1) ja 2) neen Zo ja, moet de ziekte verzekering enkel werkzame behandelingen terugbetalen? 1) ja 2) neen

53 1) kosten voor de maatschappij 2) hoge uitgaven als criterium 3) leeftijd als criterium 4) aandoening als criterium 5) Werkzaamheid als criterium 6) wie beslist?

54 Kwaliteit van zorg: verschillende ideeën tussen de patiënt, de professional en het management Bij de evaluatie spelen ethische, sociale, economische en juridische aspecten een rol Vroeger enkel op basis van solidariteit en behoefte aan zorg, nu komt marktwerking centraal in de afstemming van zorgaanbod en behoefte (Nederland)

55 Keuzen in zorg Tijdsevolutie: Vroeger arts - patiënt Dan meer de autonomie van de patiënt Nu rol van de maatschappelijke kost/ maatschappij Kosten voor maatschappij bij behandeling/zorg plaatsen

56 Bij beperkte middelen, wie maakt finaal de keuze welk soort behandeling wordt terugbetaald? 1) de patiënt? 2) de zorgverstrekker? 3) de maatschappij (ziekenfondsen, ethici, economen)?

57 Dank u voor uw medewerking/ aandacht!