UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar VERGELIJKENDE CONTACTDRUKMETINGEN VAN VERSCHILLENDE ALTERNERENDE MATRASSEN IN VERSCHILLENDE LICHAAMSHOUDINGEN Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Lievens Lien en Verhaeghe Liesa Promotor: Prof. Dr. Vanderwee Co-promotor: mevr. Demarré

2

3 The illiterate of the 21 st century will not be those who cannot read and write, but those who cannot learn, unlearn and relearn. Alvin Toffler

4 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar VERGELIJKENDE CONTACTDRUKMETINGEN VAN VERSCHILLENDE ALTERNERENDE MATRASSEN IN VERSCHILLENDE LICHAAMSHOUDINGEN Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Lievens Lien en Verhaeghe Liesa Promotor: Prof. Dr. Vanderwee Co-promotor: mevr. Demarré

5 Abstract Probleemstelling: Decubitus vormt een probleem binnen de gezondheidszorg en gaat gepaard met een verlengde hospitalisatieduur en toegenomen kost. Alternerende matrassen vormen hierbij een belangrijke preventieve aanpak. Onderzoek rond contactdrukken op deze matrassen is echter schaars en vaak tegenstrijdig. Doel: Deze studie heeft tot doel na te gaan welke alternerende matras en welke houding de beste drukreducerende eigenschappen heeft. Methodologie: In een observationeel onderzoek werden 13 proefpersonen geïncludeerd. Contactdrukken werden hierbij gemeten op drie verschillende alternerende matrassen en dit in zowel vlakke rugligging, halfzittende houding als rechtopzittende houding. De volgorde van de matrassen en houdingen werd ad random bepaald. Resultaten: Uitkomstmaten van de resultaten zijn de Pressure Redistribution Index (PRI), de peakdruk en de gemiddelde maximum- en minimumdruk. De PRI-waarden van de ClinActiv bleken in vergelijking met de Alto en de AlphaXcell een langere tijd onder 15, 20 en 30 mmhg te blijven. De gemiddelde maximumdruk ter hoogte van de hielen was significant lager op de ClinActiv in vergelijking met de andere matrassen. De gemiddelde minimumdruk bleek significant hoger te zijn op de Alto in tegenstelling tot de AlphaXcell en ClinActiv. Tussen de Alto en de AlphaXcell werden voornamelijk tegenstrijdige resultaten bekomen. De vlakke rugligging, gevolgd door halfzittende houding, bevatte zowel hogere PRIwaarden als een gemiddeld lagere maximum- en minimumdruk in vergelijking met de rechtopzittende houding. Dezelfde resultaten kwamen terug bij de drie matrassen. Conclusie: De ClinActiv levert betere drukreducerende eigenschappen en dit voornamelijk in vlakke rugligging en halfzittende houding. Als houding kan vlakke rugligging aanbevolen worden naar de praktijk. Aantal woorden masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie) I

6 Inhoudsopgave Inleiding Literatuurstudie Inleiding Decubitus Definitie Oorzaken Classificatie Epidemiologie Risicobepaling Preventie Kost Alternerende druksystemen Literatuuroverzicht Conclusie Labometing Laser Doppler Fluxmetry (LDF) Transcutane zuurstofmeting Temperatuur Drukmeting Conclusie Doel Methodologie Onderzoeksdesign Steekproef Onafhankelijke onderzoeksvariabelen Matrassen Lichaamshoudingen Beschrijvende variabelen Afhankelijke onderzoeksvariabelen Meetsysteem II

7 3.5.1 Technische gegevens Beperkingen Procedure Ethisch Comité Statistische analyse Resultaten Steekproef Betrouwbaarheid van de metingen Resultaten contactdrukmetingen op de alternerende matrassen Verschillen tussen de drie alternerende matrassen Onderlinge vergelijking tussen de alternerende matrassen Resultaten contactdrukmetingen op de houdingen Verschillen tussen de drie houdingen Onderlinge vergelijking tussen de houdingen Verband BMI en peakdruk Verband lichaamsomtrek en peakdruk Discussie en implicaties Discussie Matrassen Houdingen Verband BMI/lichaamsomtrek en peakdruk Beperkingen Implicaties Verder onderzoek Implicaties voor de praktijk Conclusie Bibliografie Bijlagen Bijlage 1: Evidentietabel Vanderwee et al. (2008)... Bijlage 2: Studies met betrekking tot het gebruik van de huidtemperatuur en transcutane zuurstofmetingen (Baldwin, 2001)... Bijlage 3: Evidentietabel Vanderwee et al. (2008)... III

8 Bijlage 4: Kopij informed consent... Bijlage 5: Toestemming ethisch comité... Bijlage 6: Toestemming examencommissie... IV

9 Woord vooraf Diverse personen hebben een belangrijke bijdrage geleverd bij de realisatie van deze masterproef. Dankzij de bron van informatie, kennis, achtergrond, tips, een luisterend oor en steun van alle betrokken personen is deze masterproef tot stand kunnen komen. Toch willen we graag een aantal personen in het bijzonder vermelden, welke een grote betekenis voor ons geweest zijn. Onze oprechte dank gaat uit naar onze wijlen promotor Prof. Dr. Tom Defloor. Hij heeft ons de mogelijkheid gegeven om ons te verdiepen in dit onderwerp. Daarnaast willen we onze co-promotor mevrouw Liesbet Demarré en vervangend promotor Prof. Dr. Katrien Vanderwee bedanken voor de spontane hulp, raad en morele steun. Wij werden uitstekend begeleid doorheen de realisatie van deze masterproef. Een speciaal woordje van dank gaat ook uit naar onze familie en dan in het bijzonder naar onze ouders, voor de kansen en steun die we van hen gekregen hebben. Pieterjan Audooren en Davy De Boever willen we graag danken voor de onvoorwaardelijke steun en hulp gedurende het volledige academiejaar. Zij vormden ons toeverlaat wanneer we het even niet meer zagen zitten. Tot slot willen we al onze proefpersonen bedanken voor hun tijd en opoffering. Zonder hen was deze masterproef niet tot stand kunnen komen. V

10 Inleiding Decubitus vormt nog steeds een groot probleem binnen de gezondheidszorg. Naast de ongemakken en pijn voor de patiënt, gaat decubitus ook gepaard met een verlengde hospitalisatieduur en een toegenomen kost (Schuurman et al., 2009; Severens et al., 2002). Verder veroorzaken decubitusletsels onnodig psychologische en fysieke stress bij verpleegkundigen en andere gezondheidswerkers (Gorecki et al., 2009; Rithalia, 2004a). Om decubitus en de daarmee gepaard gaande problemen te vermijden, is het noodzakelijk te voorzien in middelen die het voorkomen ervan minimaliseren. Het gebruik van alternerende matrassen kan een mogelijkheid zijn. Het aanbod van deze matrassen is inmiddels aanzienlijk terwijl nog maar weinig onderzoek werd uitgevoerd naar de effectiviteit ervan (Bader et al., 2010; Rithalia, 2004a). Het eerste onderzoek in verband met drukmetingen van alternerende systemen is een onderzoek van Rithalia en Gonsalkorale (2000). Hieruit blijkt dat alternerende matrassen bestaande uit een tweecellige cyclus betere uitkomsten gaven in vergelijking met driecellige systemen. In een ander onderzoek van Rithalia, Heath en Gonsalkorale (2000) werden twee tweecellige matrassen en één driecellige matras met elkaar vergeleken. Hieruit blijkt de matras met tweecellige cyclus (AlphaXcell ) de beste drukreducerende eigenschappen te bezitten. Bij een evaluatie van twee tweecellige alternerende druksystemen doet Rithalia (2004a) geen uitspraak over de drukreducerende eigenschappen van de onderzochte matrassen. Hier wordt aangegeven dat de bevindingen niet geïnterpreteerd kunnen worden als goedkeuring of kritiek op de vergeleken alternerende systemen. Het wordt aan de lezer overgelaten om een oordeel te vormen over de werking van de matrassen. Behalve drukreducerende eigenschappen zijn er nog tal van andere factoren die een rol spelen bij het vormen van een oordeel, waaronder comfort en kostprijs. Twiste en Rithalia (2008) geven wel duidelijke resultaten weer. Hierbij werd een matras met een lage celdruk (Duo ) vergeleken met een matras met hoge celdruk (Nimbus 3 ). De Nimbus 3 gaf gedurende de deflatiefase een consistente lagere interface pressure in vergelijking met de Duo. 1

11 Uit alle onderzoeken kwam naar voor dat behalve de drukreducerende eigenschappen van de matrassen, ook andere factoren zoals kostprijs, comfort, gebruiksvriendelijkheid, levensduur en werking op lange termijn in rekening gebracht moeten worden bij de aanschaf ervan. Deze masterproef heeft tot doel contactdrukken en PRI-waarden te vergelijken tussen verschillende alternerende matrassen. Hiertoe werd gebruik gemaakt van een labosituatie, opgesteld in het UZ Gent. De metingen werden uitgevoerd op drie verschillende matrassen, met name de Alto, de ClinActiv en de AlphaXcell. Proefpersonen dienden plaats te nemen op deze matrassen in vlakke rugligging, halfzittende houding en rechtopzittende houding. Bijkomend werd het verband nagegaan tussen BMI en lichaamsomtrek enerzijds en peakdruk anderzijds. Aan de hand van convenience sampling werden 13 proefpersonen geïncludeerd. De proefpersonen hadden een leeftijd van minimum 18 jaar, verkeerden in gezonde toestand, waren beschikbaar in de periode van 26 juli 2010 tot en met twee augustus 2010 en waren bereid om gedurende een halve dag stil te liggen. Aan de proefpersonen werd gevraagd in losse kledij te komen. De volgorde van de matrassen en houdingen werd ad random bepaald. De vlakke rugligging op een matras ad random werd als herhaalde meting uitgevoerd. Daar de gebruikte alternerende matrassen een cyclus van tien minuten hebben, dienden de proefpersonen 22 minuten plaats te nemen per meting. Deze 22 minuten omvatten twee minuten immobilisatie en twee cyclustijden. De contactdrukken werden verzameld door middel van de Xsensor versie 4.2 software, verbonden met het Xsensor Pressure Mapping System. Het mapping system bestaat uit een meetmat met druk registrerende cellen, opgedeeld in drie zones. De focus van dit onderzoek situeert zich ter hoogte van de stuit en hielen. De druk registrerende cellen geven een idee over de PRI-waarden 1, peakdruk 2, gemiddelde maximumdruk 3 en gemiddelde minimumdruk 4. 1 Pressure Redistribution Index: de tijd dat de contactdruk/interface pressure (IP) beneden een bepaalde drempelwaarde is gedurende één cyclus 2 De maximale druk gemeten op een bepaald moment, binnen één cyclus 3 Het gemiddelde van alle gemeten maximumdrukken gedurende één cyclus 4 Het gemiddelde van alle gemeten minimumdrukken gedurende één cyclus 2

12 Het onderwerp is bestudeerd vanuit de invalshoek van de gezondheidswerker. Dit houdt in dat louter drukmetingen van alternerende matrassen nagegaan werden, zonder aandacht te besteden aan kosten en comfort voor patiënt, zorgverzekeraar en/of zorginstelling. Het eerste hoofdstuk van de masterproef bestaat uit een literatuurstudie. Om het onderwerp verder te kaderen, wordt in dit hoofdstuk dieper ingegaan op decubitus, alternerende druksystemen en de verschillende soorten labometingen. Voor- en nadelen van de verschillende druksystemen en labometingen worden besproken. Vervolgens wordt in hoofdstuk twee het doel van de masterproef uiteengezet. De methodologie en de werkwijze van het onderzoek worden in het daaropvolgende hoofdstuk besproken. Hoofdstuk vier is gewijd aan de resultaten van het onderzoek. Het voorlaatste hoofdstuk, met name hoofdstuk vijf, bediscussieert de bekomen resultaten. De masterproef wordt afgesloten met behulp van een conclusie, beperkingen van dit onderzoek en aanbevelingen voor de praktijk en toekomstige onderzoeken. Het aanscherpen van de competentie om op een constructieve manier met elkaar te leren samenwerken vormt één van de voornaamste redenen om een duo-masterproef te schrijven. De nadelen van een duo-masterproef werden dan ook eerder als een uitdaging beschouwd. In wat volgt wordt aangegeven wie verantwoordelijk was voor welk onderdeel. Het eerste hoofdstuk, in concreto de punten definitie, classificatie, epidemiologie en labometingen werden door Lien Lievens geschreven. De overige aspecten van dit hoofdstuk vallen onder Liesa Verhaeghe haar verantwoordelijkheid. Het tweede hoofdstuk werd samen geschreven. Voor hoofdstuk drie werd het onderzoeksdesign, de beschrijving van de verschillende lichaamshoudingen en het onderdeel over het meetsysteem geschreven door Liesa Verhaeghe. De overige punten heeft Lien Lievens voor haar rekening genomen. De volgende hoofdstukken zijn telkens tot stand gekomen door intense samenwerking. 3

13 1 Literatuurstudie 1.1 Inleiding De literatuurstudie behandelt een aantal onderwerpen die sterk gerelateerd zijn aan het onderwerp van deze masterproef. In eerste instantie wordt het concept decubitus nader toegelicht: wat wordt verstaan onder decubitus, wat zijn de oorzaken, hoe wordt decubitus geclassificeerd, is het een veelvoorkomend probleem, wat met preventieve maatregelen, welke kosten brengt decubitus met zich mee? Ten tweede wordt een literatuuroverzicht gegeven omtrent de effectiviteit van alternerende matrassen ten aanzien van het standaard ziekenhuisbed en de constante lage drukmatras. Als slot van deze literatuurstudie worden verschillende objectieve methoden beschreven om labometingen uit te voeren. Bijzondere aandacht wordt hierbij besteed aan drukmetingen. 1.2 Decubitus Definitie Decubitus is een Latijnse term afgeleid van het werkwoord decumbere. Vrij vertaald betekent het zich neerleggen (Campbell & Parish, 2010). Vaak worden synoniemen gebruikt als doorligwonde, druknecrose of drukletsel (Campbell & Parish, 2010; Defloor et al., 2004). De National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) en de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) hebben in 2009 een internationale definitie opgesteld (NPUAP/EPUAP, 2010, p. 1): "A pressure ulcer is localized injury to the skin and/or underlying tissue, usually over a bony prominence, as a result of pressure, or pressure in combination with shear. A number of contributing or confounding factors are also associated with pressure ulcers; the significance of these factors has yet to be elucidated." 4

14 In het Nederlands kan decubitus gedefinieerd worden als een gelokaliseerd letsel ter hoogte van de huid en/of het onderliggend weefsel, meestal over een beenderig uitsteeksel. Dit letsel is het gevolg van druk of druk in combinatie met schuifkracht. Talrijke beïnvloedende of gerelateerde factoren worden geassocieerd met decubitusletsels. De betekenis van deze factoren vereist echter nog nadere toelichting. Bovenstaande definitie bevat twee essentiële elementen met betrekking tot het ontstaan van decubitus Oorzaken Een eerste belangrijk element van de definitie is druk (zie figuur één). In nagenoeg alle definities speelt druk een sleutelrol in het ontstaan van decubitus (Kottner, Balzer, Dassen & Heinze, 2009b). Druk kan gedefinieerd worden als een kracht die loodrecht wordt uitgeoefend op weefsel (Defloor, 1999; Poot, Mintjes-De Groot, Weststrate, Van der Eerden & Adriaansen, 2008). Wanneer weefsel aan langdurige druk wordt blootgesteld, heeft dit weefselschade tot gevolg. De relatie tussen beide werd meermaals bevestigd in wetenschappelijk onderzoek (Kottner et al., 2009b). In de literatuur bestaat er geen eenduidigheid over het proces van weefselschade ten gevolge van langdurige druk (Vanderwee, 2006). Een veelgebruikte verklaring is dat druk, groter dan de druk in de bloedvaten, de bloedvaten doet collaberen. Dit brengt een zuurstoftekort met zich mee met mogelijk weefselnecrose (Defloor, 1999; Kottner et al., 2009b). Weefselschade ten gevolge van druk kan ook verklaard worden door het inwerken van druk op cellen. Dit zorgt voor een misvorming van deze cellen met een fysische beschadiging en necrose tot gevolg (NPUAP/EPUAP, 2010). Andere verklaringen zijn de invloed van vrije zuurstofradicalen, weefselvervorming en een verstoord lymfestelsel (Kottner et al., 2009b). Volgens Kottner et al. (2009b) is het hoogstwaarschijnlijk dat al deze aspecten een aandeel hebben in de ontwikkeling van een decubitusletsel. 5

15 Een tweede oorzaak van het ontstaan van decubitus is de invloed van schuifkracht (zie figuur één). Schuifkracht is het inwerken van een kracht, evenwijdig met het weefsel (Defloor, 1999; NPUAP/EPUAP, 2010). Wanneer deze kracht kleiner is dan het kleefvermogen van de huid, blijft de huid kleven aan de onderlaag (Poot et al., 2008). Doordat de huid blijft kleven aan de onderlaag wordt het weefsel vervormd waardoor bloedvaten kunnen uitrekken, afknikken of afscheuren. Dit leidt tot zuurstoftekort met een vergroot risico op een decubitusletsel (Defloor, 1999). De hoek waarin het hoofdeinde van het bed of de zetel zich bevindt, beïnvloedt in sterke mate de grootte van de schuifkracht. Zo wordt het liggen in een hoek van 45 gevolgd door een hoge mate van druk en schuifkracht doordat het lichaam de neiging heeft om naar beneden te glijden (NPUAP/EPUAP, 2010). Wanneer de kracht groter is dan het kleefvermogen van de huid, schuurt de huid over de onderlaag. Dit proces heet wrijvingskracht of frictie. De buitenste beschermlaag van de hoornlaag wordt hierbij afgeschuurd waardoor schaafletsels kunnen ontstaan. Deze schaafletsels kunnen eventueel in combinatie met blaren voorkomen. Gezien de letsels ten gevolge van frictie niet veroorzaakt worden door zuurstoftekort, wordt frictie niet aanzien als oorzakelijke factor van decubitus (Defloor et al., 2005b). In de literatuur bestaat er tot op heden nog geen consensus of druk dan wel schuifkracht het grootste aandeel heeft in het ontstaan van een decubitusletsel (Defloor, 1999). Onderstaande figuur geeft het conceptueel model weer van het ontstaan van decubitus: Figuur 1: Conceptueel model voor het ontstaan van decubitus (Defloor, 1999) 6

16 Zoals figuur één laat zien, wordt het ontstaan van decubitus nog bepaald door een derde factor, namelijk weefseltolerantie. Weefseltolerantie omvat de individuele verschillen tussen personen die bepalend zijn voor de duur en intensiteit van druk en schuifkracht in de ontwikkeling van een decubitusletsel. Zo zullen niet alle personen even snel een decubitusletsel ontwikkelen (Defloor et al., 2004). In de definitie van decubitus wordt weefseltolerantie omschreven als een beïnvloedende factor. Zulke factoren worden soms aangeduid met de term microklimaat (NPUAP/EPUAP, 2010). Weefseltolerantie voor druk is de mate waarin de uitgeoefende druk volstaat om decubitus te ontwikkelen. Dit is sterk afhankelijk van de elasticiteit van het weefsel. Indirect zijn hieraan een hoge leeftijd, dehydratie, een eiwit- en vitaminetekort en stress gerelateerd (Defloor et al., 2004). Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie omvat factoren die een invloed uitoefenen op de zuurstoftoevoer naar weefsels. Voorbeelden hiervan zijn geneesmiddelen die de perifere doorbloeding doet afnemen, een langdurig eiwittekort met oedeemvorming, het gebruik van tabak maar ook diverse ziektebeelden zoals diabetes mellitus en pulmonaire aandoeningen (Defloor et al., 2004) Classificatie Decubitusletsels kunnen ingedeeld worden volgens verschillende classificatiesystemen. Voor deze masterproef wordt de classificatie volgens de EPUAP/NPUAP besproken (NPUAP/EPUAP, 2010). De NPUAP/EPUAP-classificatie maakt een onderverdeling in vier categorieën. Deze classificatie is gebaseerd op de diepte van het letsel. NPUAP/EPUAP heeft er bewust voor gekozen om decubitus in te delen volgens categorieën. Een indeling op basis van fasen of stadia creëert het gevoel dat decubitus volgens een vaststaand patroon verloopt. Een decubitusletsel evolueert niet systematisch van categorie I tot en met IV (Defloor et al., 2005b; NPUAP/EPUAP, 2010). 7

17 Hieronder volgt een korte bespreking van de verschillende categorieën volgens de NPUAP/EPUAP-classificatie (2010). - Categorie I: niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid Het gaat hierbij om niet wegdrukbare roodheid, vaak ter hoogte van een beenderig uitsteeksel. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem, verharding van het weefsel of pijn. Categorie één kan moeilijk te herkennen zijn bij personen met een donkere huidskleur. - Categorie II: oppervlakkig huiddefect Glanzend of droge, oppervlakkige wonde met rood wondbed zonder korst - Categorie III: defect van de volledige huiddikte Het onderhuids vet (fascia) kan hierbij zichtbaar zijn maar pezen of spieren zijn niet te zien. Ondermijning kan mogelijk zijn. - Categorie IV: diep letsel Hierbij gaat het om een uitgebreide aantasting met schade aan de spieren, het botweefsel of de ondersteunende weefsels. In de praktijk blijkt het echter niet evident om decubitusletsels te herkennen (Beeckman et al., 2010). Europees onderzoek naar de betrouwbaarheid van de EPUAP-classificatie heeft uitgewezen dat decubitusletsels vaak werden ingedeeld binnen een verkeerde graad (Beeckman et al., 2007). Veel verpleegkundigen vinden het daarenboven moeilijk om een decubitusletsel te onderscheiden van een vochtletsel (Beeckman et al., 2010). Hierdoor worden vochtletsels soms ten onrechte beschouwd als decubitusletsels (Defloor et al., 2005b; Fletcher, 2008; Kottner et al. 2009b). Een vochtletsel wordt in eerst instantie veroorzaakt door de aanwezigheid van vocht. Dit vocht kan de vorm aannemen van urine, faeces, zweet of wondvocht (Defloor et al., 2005b; Fletcher, 2008; NPUAP/EPUAP, 2010). De aanwezigheid van vocht veroorzaakt maceratie en veranderingen in de zuurtegraad van de huid, hetgeen chronische wonden kan bevorderen (Anders et al., 2010). De veranderingen in de zuurtegraad van de huid zorgen voor het koloniseren van bacteriën waardoor het risico op infecties toeneemt. Daarenboven wordt de barrièrefunctie van de huid beschadigd (Beeckman, 8

18 Schoonhoven, Verhaeghe, Heyneman & Defloor, 2009). Net als bij een decubitusletsel kan een vochtletsel onder andere ontstaan ter hoogte van beenderige uitsteeksels (Beeckman et al., 2010). Het verschil tussen beiden is daarom niet altijd duidelijk met het blote oog (Defloor et al., 2005b). Nochtans is het noodzakelijk om het verschil te kunnen onderscheiden. Preventie en behandeling van beide letsels verschillen namelijk drastisch. Om het onderscheid te kunnen maken, moet de oorzaak, het uitzicht, de kleur en de locatie van het letsel in vraag gesteld worden (Beeckman et al., 2010; Defloor et al., 2005b). Druk en schuifkracht moeten hierbij als oorzaak uitgesloten kunnen worden en er moet sprake zijn van vocht (Beeckman et al., 2010). Europees onderzoek heeft in het kader hiervan uitgewezen dat het verschil tussen een decubitusletsel en een vochtletsel niet evident is voor verpleegkundigen (Beeckman et al., 2007). Dit verschil blijkt ook voor de experts een moeilijke kwestie (Defloor & Schoonhoven, 2004) Epidemiologie Vanderwee et al. (2007) hebben een uniform datacollectie-instrument ontworpen om de decubitusprevalentie te meten in verschillende landen. Vanwege het hanteren van een verschillende methodologie inzake onder andere patiëntenpopulatie en definitie van decubitus is hieraan nood. Het instrument werd ontwikkeld door 18 trustees en leden van de EPUAP uit tien verschillende Europese landen. Het bestaat uit vijf categorieën: algemene gegevens, patiëntengegevens, risicobepaling, huidobservatie en preventie. Het instrument werd ontwikkeld via een onderzoek waar zowel universitaire als algemene ziekenhuizen uit België, Italië, Portugal, het Verenigd Koninkrijk en Zweden aan deelnamen. Elke patiënt met een decubitusletsel werd zowel beoordeeld door een verpleegkundige van de afdeling zelf als door een verpleegkundige van een andere afdeling. Beide verpleegkundigen moesten het eens zijn over de categorie van het decubitusletsel. Bij onenigheid volgde overleg. Indien na het overleg nog steeds onenigheid was over de graad van decubitus, besliste de verpleegkundige die niet verbonden was aan de afdeling. In totaal werden 5947 patiënten onderzocht waarvan 18.1% op één of meerdere locaties decubitus vertoonde. Voor de onderzochte populatie in België had, ongeacht de categorie van het letsel, 21.9% een decubitusletsel ter hoogte 9

19 van de stuit, 29.9% ter hoogte van de hielen en 8% ter hoogte van de heupen. Van alle letsels behoorde 49.5% tot categorie I. In 2008 werd in België voor het eerst een prevalentiemeting gedaan volgens de EPUAPrichtlijnen. Er werd een onderscheid gemaakt tussen decubitus- en vochtletsels. Aan het onderzoek namen 84 Belgische ziekenhuizen en patiënten deel. De prevalentiemeting vond plaats op een dag die vrij bepaald werd door het ziekenhuis (in een vooraf opgegeven periode). De manier van dataverzameling gebeurde analoog zoals omschreven in bovenstaand onderzoek. De totale prevalentie voor categorie I tot en met IV bedroeg 12.1%. De prevalentie van decubitus van categorie II tot en met IV bedroeg 7%. Maar liefst 47% van alle decubitusletsels werd geregistreerd ter hoogte van de hielen en 38% ter hoogte van de stuit (Defloor et al., 2008). Het meest recente onderzoek naar de prevalentie van decubitus dateert van Inzake methodologie werd ook hier gebruik gemaakt van de EPUAP-richtlijnen en van het datacollectie-instrument zoals beschreven in de studie van Vanderwee et al. (2007). Aan het onderzoek namen 84 ziekenhuizen deel, goed voor patiënten. De bekomen resultaten zijn gelijkaardig aan het onderzoek van De totale prevalentie van decubitus bedraagt 12.1% waarbij de prevalentie het hoogst is op een geriatrische afdeling en IZ. De hielen (38.4%) en de stuit (48.1%) blijken ook hier het meeste risico in te houden voor de ontwikkeling van decubitus (Vanderwee et al., 2011) Risicobepaling Het identificeren van patiënten met een risico op het ontwikkelen van decubitus is van groot belang opdat een effectieve decubituspreventie kan gestart worden (Kottner & Dassen, 2010). Bovendien zijn middelen schaars (Schoonhoven et al., 2002) en kunnen kosten hoog oplopen (Bennett, Dealey & Posnett, 2004; Gezondheidsraad, 1999; Schuurman, 2009). Om risicopatiënten te identificeren kunnen verschillende methoden gehanteerd worden. Ten eerste kan gebruik gemaakt worden van risicoschalen (Kottner & Dassen 2010), ten tweede kan men rekenen op de kritische blik van de verpleegkundige (Defloor et al., 2004; Pancorbo-Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez- 10

20 Medina & Alvarez-Nieto, 2006). Een derde methode bestaat uit het detecteren van niet wegdrukbare roodheid om preventieve maatregelen op te starten (Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2007). Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen (Edwards in Defloor, 2004, p. 28). Op basis van een schaal tracht men het ontstaan van decubitus te voorspellen. Het gebruik van schalen garandeert echter geen absolute zekerheid. Sommige patiënten worden gescoord als niet-risicopatiënten, maar ontwikkelen toch niet-wegdrukbare roodheid of decubitusletsels. Andere patiënten worden gescoord als risicopatiënten, terwijl ze geen decubitusletsels ontwikkelen (Defloor, 2004). Ondanks de limieten van risicoschalen, worden deze hoog gewaardeerd in de klinische praktijk (Moore & Cowman, 1998; NPUAP/EPUAP, 2010). Moore en Cowman (2008) geven aan dat risicoschalen over het algemeen een checklist hanteren waarin verschillende risicofactoren worden weergegeven. Deze checklist wordt vervolgens omgevormd tot een schaal. De meest gebruikte schalen zijn de Norton Scale (Norton in Moore & Cowman, 2008), de Waterlow risk assessment scale (Waterlow in Moore & Cowman, 2008) en de Braden scale (Braden in Moore & Cowman, 2008). De ideale risicoschaal dient valide, betrouwbaar, sensitief en specifiek te zijn (NPUAP in Moore & Cowman, 2008). 11

21 Tabel 1: Componenten van de drie risicoschalen (Flanagan in Grey, Encoch & Harding, 2006) Risk factor Northon Waterlow Braden Mobility Yes Yes Yes Activity Yes No Yes Nutritional status No Yes Yes Mental status Yes No Yes Incontinence/moisture Yes Yes Yes General physical condition Yes Yes No Skin appearance Yes Yes No Medication No Yes No Friction/shear No No Yes Weight No Yes No Age No Yes No Specific predisposing diseases No Yes No Prolonged pressure No Yes No Tabel één, overgenomen uit Grey et al. (2006), geeft een vergelijking weer van de aangehaalde risicoschalen. Hieruit blijkt dat de Nortonschaal en Bradenschaal qua aantal en inhoud van componenten gelijkaardig zijn. De Waterlowschaal haalt beduidend meer componenten aan (Grey et al., 2006). Schoonhoven et al. (2002) stelt dat er nog steeds patiënten decubitus oplopen ondanks het feit dat ze als nietrisicopatiënt gescoord werden op de Norton-, Braden- of Waterlowschaal. Hierdoor kan geponeerd worden dat de drie schalen in onvoldoende mate het risico voorspellen om een decubitusletsel op te lopen. Dit kan het gevolg zijn van het feit dat de risicoschalen gebaseerd zijn op klinische observatie en pathofysiologische inzichten (Schoonhoven et al., 2002). Deze inzichten kunnen mogelijks tekort schieten omwille van het gebrek aan kennis en ervaring. Dit wil daarom niet zeggen dat de schalen verworpen moeten worden, wel dat ze met enige voorzichtigheid dienen gehanteerd te worden. Een tweede methode betreft de klinische blik van de verpleegkundige. Deze methode wordt door Defloor (2004) aangehaald als een voorwaarde voor het hanteren van risicoschalen. Verder onderzoek is hierover niet terug te vinden. 12

22 Naast het gebruik van risicoschalen en de kritische blik, vormt de aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid een derde manier om preventieve maatregelen toe te wijzen (Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2007). Er worden twee methoden beschreven om niet-wegdrukbare roodheid te observeren: de vingermethode en de methode met het transparant drukglaasje (Maklebust in Vanderwee, Grypdonck, De Bacquer & Defloor, 2006). Wanneer de preventie uitgesteld wordt tot het optreden van niet-wegdrukbare roodheid, treden bij deze patiënten niet vaker decubitusletsels op in vergelijking met de standaard risicobepaling. Als voorwaarde dient men wel dagelijks observaties uit te voeren. Indien sprake is van niet-wegdrukbare roodheid dient dan ook onmiddellijk gestart te worden met preventie (Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2007) Preventie Bij risicopatiënten moet er preventief gewerkt worden aan de hand van drie principes. Ten eerste moet de grootte van de druk en schuifkrachten verkleind worden. Dit kan door het kiezen van een gepaste lichaamshouding en het gebruik van zwevende hielen. Verder kan eveneens gekozen worden voor druk reducerende matrassen of kussens. Ten tweede moet de duur van de druk en schuifkrachten verminderd worden. Daarom dient de patiënt wisselhouding te krijgen en/of op een alternerend systeem te liggen. Tot slot dient de continuïteit van zorg gegarandeerd te worden door aandacht te geven aan de grootte en de duur van de druk en schuifkrachten. Dit moet gebeuren gedurende dag en nacht, zowel in een zittende als in een liggende houding (Defloor, 2004). NPUAP/EPUAP (2010) geeft een gelijkaardige verdeling weer met betrekking tot drukherverdeling. In onderstaande figuur (figuur twee) wordt onderscheid gemaakt tussen het verminderen van de contactdruk (grootte) en het verplaatsen van druk (duur). NPUAP/EPUAP plaatst het gebruik van zwevende hielen onder het verplaatsen van de druk (duur). 13

23 Figuur 2: Drukverdeling (NPUAP/EPUAP, 2010) De grootte van de druk- en schuifkrachten De grootte van de druk en schuifkrachten kan op twee manieren gereduceerd worden. Enerzijds dient de lichaamshouding aangepast te worden. De druk vermindert naarmate het contactoppervlakte groter is, gezien de druk verspreid wordt. De houding met de laagste druk in rugligging is bij voorkeur een semi-fowlerhouding van 30. In zijlig wordt geopteerd voor een 30 zijlig, waarbij gecontroleerd wordt dat het heiligenbeen drukvrij is. De druk in zijlig is groter dan de druk in ruglig (Defloor, 2004). Anderzijds dient er gebruik gemaakt te worden van reactieve systemen. Deze ondersteuningsoppervlakten beschikken over twee belangrijke eigenschappen (figuur drie). Immersion of onderdompeling bepaalt in welke mate de patiënt in de matras wegzinkt. Hoe meer het lichaam in de matras zinkt, hoe groter het contact met het ondersteuningsoppervlak. Een tweede eigenschap, envelopment, bepaalt in welke mate het ondersteuningsoppervlak aansluit aan de lichaamsvormen en onregelmatige oppervlakten. Visco-elastische foammatrassen bezitten beide eigenschappen en worden aanbevolen om de incidentie van decubitusletsels bij riscopatiënten te reduceren. 14

24 Figuur 3: Immersion and envelopment (NPUAP/EPUAP, 2010) De duur van de druk en schuifkrachten De duur van druk en schuifkrachten kan op drie wijzen gereduceerd worden: door het toepassen van wisselhouding, door gebruik te maken van active support systems en door het hanteren van zwevende hielen. Wisselhouding zorgt ervoor dat de duur van de druk verminderd wordt. Defloor, De Bacquer en Grypdonck (2005a) voerden een vergelijkend onderzoek uit waaruit bleek dat om de vier uur draaien op een visco-elastische polyurethaan matras wordt geassocieerd met een significant lagere aanwezigheid van decubitusletsels in vergelijking met het draaien op een standaardmatras om de twee of drie uur en het draaien om de zes uur op een visco-elastische matras. Een tweede mogelijkheid om de duur van de druk en schuifkrachten te verminderen is het gebruik van active support surfaces (NPUAP/EPUAP, 2010). Onder deze active support surfaces worden alternerende druksystemen geplaatst. Alternerende druksystemen bestaan uit verschillende compartimenten gevuld met lucht die afwisselend opblazen en leeglopen (Nixon et al., 2006). Het opblazen van de verschillende compartimenten verloopt volgens een bepaalde cyclus (Young in Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2008). Een alternerende matras bestaat uit een luchtmatras, aangedreven door een elektrische pomp (Young in Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2008). McInnes, Cullum, Bell-Syer, Dumville en Jammali-Blasi (2010) maken een onderscheid tussen enerzijds alternerende matrassen die in de plaats van een standaardmatras komen en anderzijds oplegmatrassen die bovenop een matras gelegd worden. 15

25 Een derde preventieve methode is het hanteren van zwevende hielen met als doel de hielen drukvrij te maken (Defloor, 2004; Nijs et al., 2008; NPUAP/EPUAP, 2010). Het hielbeen is bedekt met een fijne laag subcutaan weefsel. De druk wordt onmiddellijk uitgeoefend op het bot. De hiel is te klein om de druk te gaan verspreiden. Zwevende hielen worden bekomen door een kussen onder de onderbenen te plaatsen. Op die manier wordt de druk verdeeld over de gehele onderbenen (Heyneman, Vanderwee, Grypdonck & Defloor, 2009) Kost In 1999 geeft de gezondheidsraad aan dat decubitus 1.3% van de totale kost van de gezondheidszorg in Nederland zou opeisen (Gezondheidsraad, 1999; Severens, 2000; Severens in Defloor, 2004). In de periode van 1995 tot 2005 is het aantal ziekenhuisopnamen en de gemiddelde opnameduur voor decubitus in Nederland met 20 à 40% afgenomen. In 2005 bedroegen de kosten voor de zorg van decubitus 84.9 miljoen euro, hetgeen 0.1% betekent van de totale kosten in de gezondheidszorg (Poos, Smit, Groen, Kommer & Slobbe in Hoekstra & Poos, 2008). Severens et al. (in Hoekstra & Poos, 2008) spreekt echter van een percentage van 1% van de totale gezondheidszorg. Volgens Hoekstra en Poos (2008) zou het verschil in percentage te wijten zijn aan een verschillende onderzoeksmethode. Na onderzoek in het Verenigd Koninkrijk blijkt dat de jaarlijkse kost voor het behandelen van decubitusletsels 1.4 tot 2.1 miljard pond per jaar bedraagt (Bennett, Dealey & Posnett, 2004). De kosten variëren van 1064 pond voor een decubitus categorie I tot pond voor een decubitus categorie IV. Hoe hoger de categorie, hoe duurder gezien de helingstijd langer is en er meer sprake is van complicaties. Het grootste deel van de kosten bestaat uit de verpleegkundige werkuren (Bennett, Dealey & Posnett, 2004). Van 1995 tot 1997 werd er een macro-economische studie uitgevoerd in België waarin de gemiddelde behandelingskost per patiënt per dag werd geschat op 23.5 euro. De gemiddelde preventiekost per patiënt per dag bedroeg 10 euro (Miot, in Defloor, 2004). Recentere cijfers voor België zijn niet beschikbaar. 16

26 Schuurman et al. (2009) voerden een onderzoek uit op 250 patiënten met betrekking tot de kost bij de preventie en de behandeling van decubitus in twee ziekenhuisinstellingen in Nederland. De gemiddelde kost voor preventie per dag bedroeg 13 euro voor de technische aspecten en 24 euro voor de menselijke aspecten. Het grootste deel van de menselijke aspecten bestaat uit de verpleegtijd (draaien, mobilisatie en wondzorg). Eenzelfde behandeling (repositionering, mobilisatie) vraagt meer tijd tijdens de behandeling dan tijdens de preventie. De kost van de behandeling is rechtstreeks gerelateerd aan de ernst van het huidletsel en het ziekenhuis. De gemiddelde kost voor een categorie I decubitusletsel bedraagt 47 euro in het ene ziekenhuis en 32 euro in het andere ziekenhuis. Voor categorie II is dit 58 en 50 euro. Voor categorie III bedraagt dit respectievelijk 63 euro en 88 euro en voor categorie IV 99 euro en 123 euro. In het ziekenhuis met de grotere kost zaten significant meer chirurgische patiënten in de onderzoekspopulatie en was de verblijfsduur significant langer. Het gemiddeld aantal opgenomen dagen voor een behandeling is 9 tot 11 dagen. De totale kost voor de behandeling bedraagt 423 euro tot 1722 euro. 1.3 Alternerende druksystemen Literatuuroverzicht Een belangrijke methode om de druk te reduceren, is het hanteren van active support surfaces of alternerende matrassen (NPUAP/EPUAP, 2010). Alternerende systemen bestaan uit twee onderdelen nl. een pompsysteem en een opblaasbare matras bestaande uit verschillende cellen of compartimenten. Deze worden achtereenvolgens opgeblazen en leeggepompt (Defloor, 2004). Ten gevolge van het voortdurend veranderend interface pressure 5 patroon, wordt er nergens een aanhoudende druk ondervonden die weefselschade kan veroorzaken. Er bestaan verschillende soorten alternerende systemen. Deze systemen kunnen verschillen naargelang de inflatietijd, de celsequenties en de cyclustijd (Rithalia & Heath, 2000). De ideale frequentie, duur, amplitude en het aantal inflaties en deflaties zijn niet bepaald (NPUAP/EPUAP, 2010). Jonsson, Lindén, 5 Contactdruk; de druk die geregistreerd wordt tussen het lichaam van de patiënt en het contactoppervlak 17

27 Lindgren, Malmqvist en Bäcklund (2005) geven aan dat het meten van de interface pressure alleen onvoldoende is voor het evalueren van een antidecubitusmatras. Volgens de auteur dient er gebruik gemaakt te worden van andere parameters zoals de bloedvoorziening in de weefsels, de temperatuur en de hydratatie van de huid. In de literatuur bestaat er onenigheid welke alternerende matras de meest effectieve matras zou zijn. Hierover werd een literatuurstudie gehouden waarvan het overzicht is terug te vinden in tabel twee (p. 24). De databanken Pubmed, Web of Science, de universiteitsbibliotheek Gent (Elin) en Science Direct werden geraadpleegd. Bijkomende artikels werden gezocht aan de hand van de sneeuwbalmethode. De zoektermen alternating air mattresses, alternating air system, alternating pressure air mattresses, effectiveness AND alternating pressure air mattresses, pressure relieving support surface, randomised controlled trial AND alternating air mattresses, alternating AND mattresses, alternating overlays, Nimbus, Pegasus. Er werd gezocht in de periode van januari 2000 tot december Enkel free fulltexts en Nederlandstalige of Engelstalige onderzoeken werden geïncludeerd, zonder exclusie van bepaalde onderzoekdesigns. Titel en abstract werden door één auteur gecontroleerd. Onderzoeken over uitsluitend drukreducerende kussens werden geëxcludeerd, evenals onderzoeken waarin de nadruk gelegd werd op labometingen. Deze komen verder aan bod in het onderdeel labometingen (p. 25). Verder werden alleen artikels behouden waarin er gesproken werd over decubituspreventie. Artikels over decubitusbehandeling werden geëxcludeerd. In totaal werden 76 onderzoeken gevonden, waarvan twee via de sneeuwbalmethode. Vijf artikels werden weerhouden. De verschillende onderzoeken zullen achtereenvolgens kort besproken worden, waarna een besluit volgt. Vanderwee, Grypdonck en Defloor publiceerden in 2008 een literatuuroverzicht over alternerende matrassen inzake preventie van decubitus. In bijlage één is de evidentietabel uit Vanderwee et al. (2008) over de effectiviteit van alternerende matrassen terug te vinden. Vanuit deze evidentietabel werd verder gebouwd naar de evidentietabel die gedurende dit onderzoek werd opgesteld. Naast de evidentietabel over effectiviteit werd er een tweede tabel ontwikkeld door Vanderwee et al. (2008) met een 18

28 overzicht van studies die alternerende matrassen evalueren aan de hand van contactdrukmetingen en metingen van de weefseldoorbloeding. Deze metingen worden verder besproken onder labometingen. Studies voor beide tabellen werden gezocht in de databanken Pubmed, Cinahl en Central. Bijkomende artikels werden gevonden aan de hand van de sneeuwbalmethode. Studies werden geïncludeerd indien ze alternerende matrassen als preventieve maatregel voor decubitus onderzochten, zonder exclusie van bepaalde studiedesigns. Alleen artikels in het Engels, Nederlands, Frans en Duits werden geïncludeerd. Titel en abstract werden door twee auteurs onafhankelijk van elkaar gescreend op inclusie- en exclusiecriteria. Bij twijfel werd de volledige publicatie aangevraagd. In de tabel over de effectiviteit van alternerende matrassen werden alleen gerandomiseerde gecontroleerde studies weergegeven. Toch is er in negen studies sprake van een onduidelijke randomisatie en in twee studies werden de baselinegegevens niet vergeleken. De periode waarin gezocht werd, situeert zich van januari 1980 tot mei Rekening houdend met de methodologische beperkingen van de studies, kan men stellen dat alternerende matrassen effectiever zijn dan standaardmatrassen. Volgens Vanderwee et al. (2008) gaven de gerandomiseerde gecontroleerde studies die de effectiviteit van alternerende matrassen en statische drukreducerende matrassen onderzochten tegenstrijdige resultaten. Verder was het niet mogelijk te besluiten welke alternerende matras de beste resultaten behaalde. Still, Wilson, Rinker, Law en Craft-Coffman (2003) onderzochten de decubitusincidentie bij brandwonde patiënten op een dubbel gelaagde, driecellige alternerende matras (Pegasus Renaissance alternerende drukmatras) in vergelijking met de incidentie op een standaardmatras. Naast het verschil in matras zijn er geen onderlinge verschillen in de zorg. Gedurende een periode van 29 maanden werden 1390 acuut verbrande patiënten geselecteerd en werden 186 patiënten (13.4%) beschouwd als hoog risicopatiënten voor het oplopen van decubitusletsels. De risicopatiënten mochten plaatsnemen op de alternerende matras, niet-risicopatiënten op een standaardmatras. Hoogrisicopatiënten waren patiënten met ernstige brandwonden die geïmmobiliseerd werden ten gevolge van kunstmatige ventilatie, obesitas of tractie. Bij aanvang van de studie hadden 24 patiënten (2.4%) reeds een decubitusletsel. Tien patiënten (0.83%) 19

29 ontwikkelden een decubitusletsel op de standaardmatras. Geen enkele patiënt ontwikkelde een decubitusletsel op de alternerende matras. Op basis van de resultaten concluderen Still et al. (2003) dat de Renaissance Pegasus matras een effectief systeem is om de decubitusincidentie bij verbrande patiënten te reduceren. Vanderwee, Grypdonck en Defloor (2005) voerden een onderzoek om te evalueren of een tweecellige alternerende matras meer of minder effectief is dan de visco-elastische foammatras in combinatie met wisselhouding om de vier uur. Er werden 447 patiënten met een chirurgisch, geriatrisch of intern profiel ad random toegewezen aan een experimentele en controlegroep. De experimentele groep bestond uit 222 patiënten die plaats moesten nemen op een alternerende matras (AlphaXcell ). De controlegroep bestond uit 225 patiënten die plaats dienden te nemen op de visco-elastische foammatras (Tempur ) in combinatie met wisselhouding om de vier uur. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de incidentie in een decubitusletsel categorie II tot IV tussen de experimentele groep (15.6%) en de controlegroep (15.3%). Toch bleek er significant meer sprake te zijn van hieldecubitus op de visco-elastische foammatras in combinatie met wisselhouding om de vier uur in vergelijking met de alternerende matras, onafhankelijk van de beoordelingsmethode. Er werd een significant interactie-effect gevonden tussen de risicobepalingsmethode en het preventieprotocol betreffende stuitdecubitus. Patiënten die preventie nodig hadden op basis van de Bradenschaal hadden de neiging om meer decubitus te ontwikkelen ter hoogte van de stuit op de alternerende matras. De logistische regressieanalyse voor de NWR-groep toonde geen significante verschillen in stuitdecubitus tussen de matrassen. De gevoeligheid van de beoordelingsmethode is aldus van belang in de ontwikkeling van decubitusletsels. Nixon et al. (2006) voerden een randomised controlled trial uit om na te gaan of er een verschil bestaat tussen alternerende matrasvervangende systemen en alternerende oplegmatrassen. Tijdens de studie werden 1971 patiënten ad random verdeeld tussen het matrasvervangend systeem (n=982) en de oplegmatras (n=989). De resultaten waren de incidentie van een decubitus categorie II-IV, het genezingsproces van bestaande decubitusletsels en de acceptatie van de patiënt met betrekking tot de matras. Volgens Nixon et al. (2006) bestaat er geen significant verschil tussen een alternerend 20

30 matrasvervangend systeem (10.3%) en de alternerende oplegmatras (10.7%) in het aantal patiënten dat een decubitusletsel ontwikkelt. Er werd tevens geen significant verschil gevonden in de genezingstijd van bestaande letsels. Significant meer patiënten zijn ontevreden over de oplegmatras (23.3% versus 18.9%). McInnes, Cullem, Bell-Syer, Dumville en Jammali-Blasi ontwikkelden in 2010 een literatuurreview over matrassen, bedden en kussens ter preventie van decubitusletsels. In de review werden enkel randomised controlled trials geïncludeerd, al dan niet gepubliceerd. De 52 studies situeren zich van 1964 tot 2008 en werden achtereenvolgens beoordeeld op hun methodologische kenmerken. Hieruit blijkt dat 23 studies geen RCT s zijn; bij vier studies is dit onduidelijk. Bovendien vormt een kleine steekproef een beperking in het grootste deel van de studies. In de studies worden verschillende matrassen onderling met elkaar vergeleken nl. de standaard foammatras, de constante lage drukmatras (de Silicore overlay, de watermatras, de foam pad, de statische luchtmatras, de visco-elastische foam matras, de Duo matras), de alternerende foammatras (de Clinifloat, de Vaperm,...), de alternerende matras, de low air loss matras en de air fluished matras. McInnes et al. (2010) concludeerden dat de alternerende matras effectiever zou zijn dan de standaardmatras. De standaardmatras werd echter in verschillende onderzoeken onduidelijk omschreven. Verder zouden de verdiensten van de alternerende en de constante lage drukmatrassen onduidelijk zijn (Defloor, 2004; McInnes, 2010). McInnes et al. geven tevens weer dat een alternerend matrasvervangend systeem klinisch even effectief zou zijn als de alternerende oplegmatras, maar het matrasvervangend systeem zou meer kostenefficiënt zijn. Malbrain et al. (2010) voerden een vergelijkende studie uit tussen een driecellige alternerende matras (Nimbus 3) en een constante lage druk oplegluchtmatras (ROHO Dry Floatation matras). Er werden 16 patiënten ad random verdeeld tussen de twee groepen. In beide groepen bleek er geen significant verschil te zijn in prevalentie en incidentie van decubitusletsels. Voorts blijkt er wel een significant verschil te zijn in de verbetering (P=0.002) en de verslechtering (P=0.006) van het letsel in het voordeel van de alternerende matras. Ook ten aanzien van diepe weefselschade is er een beduidend verschil bij het ontslag van de patiënten (P=0.008) in het voordeel van de alternerende 21

31 matras. De alternerende matras, een dynamische matras, lijkt effectiever te zijn in de preventie van decubitusletsels dan een constante lage druk luchtmatras, een statische matras. In deze studie werd geconcludeerd dat de alternerende matras zorgt voor een significant kleiner oppervlak van het letsel en een snellere genezing. Gezien de beperkte omvang van de steekproef dient echter voorzichtig omgesprongen te worden met de resultaten Conclusie Ter conclusie kan besloten worden dat volgens onderzoek van Vanderwee et al. (2008) blijkt dat alternerende matrassen effectiever zijn dan standaardmatrassen. Still et al. (2003) en McInnes et al. (2010) kwamen tot een gelijkaardig resultaat. McInnes et al. geeft echter wel aan dat de standaardmatras in verschillende onderzoeken onduidelijk wordt omschreven. Vanderwee et al. (2008) stellen dat de effectiviteit van alternerende matrassen en statische drukreducerende matrassen tegenstrijdige resultaten oplevert. In 2005 blijkt uit onderzoek van Vanderwee et al. dat er geen significant verschil in de incidentie van een decubitusletsel categorie II tot IV bestaat tussen de alternerende matras en de viscoelastische matras in combinatie met wisselhouding om de vier uur. Er was wel significant meer sprake van hieldecubitus op de visco-elastische foammatras. Volgens McInnes et al. (2010) zouden de verdiensten van de alternerende matras en de constante lage drukmatras of visco-elastische foammatras onduidelijk zijn. Malbrain et al. (2010) besluiten dat alternerende matrassen effectiever zouden zijn dan visco-elastische foammatrassen ter preventie van decubitus. Gezien de methodologische beperkingen van enkele studies kan besloten worden dat de verdiensten van de alternerende matras ten opzichte van de constante lage drukmatras onduidelijk zijn. Uit onderzoek van Nixon et al. (2006) blijkt er geen significant verschil te bestaan tussen alternerende matrasvervangende systemen en alternerende oplegmatrassen. Toch waren significant meer patiënten ontevreden over de oplegmatras. Verder was het niet 22

32 mogelijk te besluiten welke alternerende matras de beste resultaten behaalde wegens gebrek aan onderzoek. 23

33 Tabel 2: Evidentietabel - contactdrukmetingen van alternerende matrassen 24

34 1.4 Labometing Dit hoofdstuk handelt over objectieve, niet-invasieve methoden om de werking van (alternerende) matrassen na te gaan. Het doel van dit onderdeel is om enerzijds de verschillende mogelijkheden hieromtrent weer te geven met elk hun voor- en nadelen en anderzijds om de keuze voor drukmetingen binnen deze masterproef te staven. Achtereenvolgens komen de Laser Doppler Fluxmetry, de transcutane zuurstofmeting, de temperatuurmeting en de drukmeting aan bod. Ter afronding volgt een conclusie. Omtrent objectieve, niet-invasie methoden zijn reeds literatuuroverzichten gepubliceerd. Baldwin (2001) heeft een literatuuroverzicht gegeven over verschillende studies waarin de effectiviteit van het meten van de huidtemperatuur en de transcutane zuurstofmeting werd getoetst. De evidentietabel hierover is terug te vinden in bijlage twee. In 2008 heeft Vanderwee et al. een evidentietabel gepubliceerd over studies waarin alternerende matrassen geëvalueerd werden aan de hand van contactdrukmetingen enerzijds en metingen van de weefseldoorbloeding anderzijds. Databanken als PubMed, Cinahl en Central werden hierbij doorzocht. De zoektermijn varieerde van januari 1980 tot mei Voor het raadplegen van deze evidentietabel wordt verwezen naar bijlage drie. De literatuur die voor het opstellen van de eigen evidentietabel (tabel drie en tabel vier) gezocht werd, bouwt verder op de werken van Baldwin (2001) en Vanderwee et al. (2008). Er werd hierbij gezocht naar objectieve, niet-invasieve methoden waaronder de Laser Doppler Fluxmetry (LDF), de transcutane zuurstofmeting, de temperatuur en uiteindelijk de contactdrukmeting. Hiervoor werden een aantal elektronische databanken doorzocht met name PubMed, Web of Science, Cochrane en Google Scholar. Binnen de databank PubMed werd gezocht aan de hand van MesH-termen. De zoektocht werd aangevuld met handsearching waarbij zes artikels bekomen werden. Er werd gezocht naar publicaties tussen 2000 en 2010, in Engelse of Nederlandse taal en de fulltext diende gratis beschikbaar te zijn. Onderzoeken die uitgevoerd werden op dieren of kinderen (personen onder de 18 jaar), literatuur in verband met een diabetische voet, een amputatie of veneuze ulcera werden geëxcludeerd. De bekomen artikels 25

35 werden op basis van titel en abstract door één onderzoeker beoordeeld en al dan niet opgenomen in deze masterproef. Voor het onderdeel Laser Doppler Fluxmetry werd gezocht op de bovenvernoemde databanken met laser doppler flowmetry, laser doppler fluxmetry, laser doppler imaging, laser doppler perfusion AND pressure ulcer OR bed sore(s) OR decubitus. Bovenstaande limieten in acht genomen, werden hierbij 52 artikels bekomen waarvan er vier geselecteerd werden. De zoektocht naar literatuur en onderzoeken over de transcutane zuurstofmeting gebeurde aan de hand van de zoektermen transcutaneous monitoring, transcutaneous oximetry, transcutaneous oxygen monitoring TcPO 2, blood gas monitoring, transcutaneous AND pressure ulcer(s) OR bedsore(s) OR decubitus. Dit leverde 48 artikels op en na screening van abstract en titel werden er drie bruikbaar bevonden. Het onderdeel over de impact van de huidtemperatuur op de ontwikkeling van decubitus werd bekomen door te zoeken op skin temperature AND pressure ulcer(s) OR bed sore(s) OR decubitus. Dit resulteerde in 45 artikels waarvan er vier weerhouden werden. Uiteindelijk werd gezocht naar literatuur en onderzoeken in verband met contactdrukmetingen. Hiervoor werd gezocht op pressure measurements en pressure interface AND pressure ulcer(s) OR bed sore(s) OR decubitus. Dit leverde maar liefst 315 artikels op waaruit slechts vijf bruikbare artikels gedistilleerd werden. De objectieve methoden worden respectievelijk in onderstaande alinea s besproken. Volgens Rithalia (2004a) is het belangrijk om in te zien dat het gebruik van slechts één methode niet altijd de aangewezen informatie kan verstrekken. Een combinatie van methoden kan de betrouwbaarheid van de data vergroten Laser Doppler Fluxmetry (LDF) Een eerste methode is het meten van de bloedvoorziening/flow in de weefsels. Dit kan gebeuren aan de hand van Laser Doppler Fluxmetry of LDF (Baldwin, 2001). Het is een niet-invasieve methode waarbij de bloedvoorziening van een honderdtal micrometer diepte in beeld gebracht kan worden (Mastronicola & Romanelli, 2006; Meloy, 2007; 26

36 Santos, Carline, Richmond & Abboud, 2003). De techniek is gebaseerd op veranderingen in de stroming van rode bloedcellen in het weefsel. Dit gebeurt door middel van het uitzenden van monochromatisch licht vanuit een probe (Meloy, 2007). Het laserlicht wordt door de aanwezigheid van rode bloedcellen gereflecteerd en terug opgevangen door het computersysteem van de LDF-monitor (Mastronicola & Romanelli, 2006; Vanderwee, 2006). Ongeveer 93 à 97% van het uitgestuurde laserlicht wordt geabsorbeerd door het weefsel terwijl de resterende drie à zeven procent gereflecteerd wordt (Meloy, 2007). Dat gereflecteerde licht bevat informatie over de bloedstroom en het aantal of de concentratie van de bewegende bloedcellen (Mastronicola & Romanelli, 2006; Santos et al., 2003). Het risico op decubitus of de ernst van het letsel wordt beoordeeld aan de hand van het zuurstofgehalte dat in de rode bloedcellen aanwezig is (Rithalia, 2004b; Santos et al., 2003; Vanderwee, 2006). Het gebruik van LDI in de praktijk wordt niet veelvuldig toegepast vanwege de kostprijs en de intensieve opleiding die hiervoor vereist is (Baldwin, 2001). Een bijkomend nadeel is het feit dat de probe slechts een klein aspect kan meten van het huidoppervlak van de patiënt. (Meloy, 2007; Rithalia, 2004b). Tot slot moet contact gemaakt worden met het huidoppervlak waardoor het risico op pijn of infectie toeneemt (Mastronicola & Romanelli, 2006) Transcutane zuurstofmeting Een tweede methode waarbij de werkzaamheid van (alternerende) matrassen kan nagegaan worden, is door middel van het meten van de transcutane zuurstofspanning of TcPO 2 (Colin, Loyant, Abraham & Saumet, 1996). De transcutane zuurstofspanning is een maat voor de hoeveelheid zuurstof waarover het weefsel beschikt (Fife et al., 2009). Doorgaans is de huid niet permeabel genoeg om zuurstofmoleculen door te laten waardoor het meten van de transcutane zuurstofspanning weinig oplevert. Bij hogere temperaturen verhoogt de permeabiliteit van de huid waardoor het transporteren van de zuurstofmoleculen via de huid makkelijker gemeten kan worden (Baldwin, 2001; Meloy, 2007). Voornamelijk binnen de neonatal intensive-care unit (NICU) is dit een veelgebruikte methode omdat de epidermis van kinderen minder dik is dan deze van volwassenen (Baldwin, 2001; Rithalia, 2004b; Meloy, 2007). 27

37 De techniek bestaat erin om niet-invasieve, verwarmde elektroden aan het huidoppervlak te bevestigen. De TcPO 2 -waarden geven een maat weer van het zuurstofgehalte aan het huidoppervlak (Fife et al., 2009). Vanwege de permeabiliteit van de huid moeten de elektroden een minimumtemperatuur van 37 C hebben (Meloy, 2007). Yih-Kuen en Brienza (2006) opteren zelfs om de huid gedurende 15 minuten te verwarmen tot 44 C om een optimaal en stabiel resultaat te bekomen. Verschillende studies hebben volgens Meloy (2007) aangetoond dat hoge drukken gepaard gaan met een significante daling van de TcPO 2 -waarden. Op die manier kan het risico op decubitus opgespoord worden. De methode vraagt weinig extra opleiding van het personeel en kan gemakkelijk aangewend worden om het risico op decubitus op te sporen (Baldwin, 2001). Een belangrijke kritiek is dat het meten van de transcutane zuurstofspanning geen weergave vormt van de zuurstofspanning van een wonde, maar van de nabije omgeving (Fife et al., 2009; Meloy, 2007) Temperatuur Het meten van de temperatuur aan het huidoppervlak is een derde objectieve methode (Baldwin, 2001). De NPAUP/EPUAP (2010) ziet een verhoogde temperatuur als een risicofactor voor de ontwikkeling van een decubitusletsel. Een verhoogde temperatuur betekent een toegenomen zuurstofgebruik, terwijl een verlaagde temperatuur een verlaagd zuurstofgebruik geeft (Rapp, Bergstrom & Padhye, 2009). Een duidelijke correlatie tussen een verhoogde temperatuur en het ontstaan van decubitus is er echter niet (Scott, Leaper, Clark & Kelly, 2001). Daarenboven bestaat er geen evidentie over wat er verstaan kan worden onder een normale huidtemperatuur op plaatsen die gevoelig zijn voor decubitus (NPUAP/EPUAP, 2010). Uit een onderzoek van Andersen en Karlsmark (2008) bleek het meten van de temperatuur geen betrouwbare methode om de evaluatie van een decubitusletsel na te gaan. Reden hiervoor is dat dit onderhevig is aan verschillende factoren. Zo wordt bijvoorbeeld een hogere temperatuur waargenomen in de buurt van een truncus 6 (Andersen & Karlsmark, 2008). Andere factoren die de huidtemperatuur kunnen beïnvloeden zijn ondermeer de 6 De basis/stam van een groot bloedvat of grote zenuw 28

38 omgevingstemperatuur, blootstelling aan de lucht en contact met andere oppervlakten waaronder bijvoorbeeld kledij en incontinentiemateriaal (NPUAP/EPUAP, 2010). Bijgevolg is het niet aan te raden om thermometerstrips op een beschadigde of kwetsbare huid aan te brengen (Springle, Linden, McKenna, Davis & Riordan, 2001). Om die redenen wordt het meten van de temperatuur ter beoordeling van een decubitusletsel niet geadviseerd (Andersen & Karlsmark, 2008). In het consensusdocument van NPUAP/EPUAP (2010) wordt tot slot aangehaald dat verschillende onderzoeken hebben plaatsgevonden om de relatie tussen huidtemperatuur en decubitus te schetsen. De onderzoeken vertoonden verschillende resultaten waarbij het ontstaan van decubitus zowel gerelateerd kon worden aan een gestegen als aan een gedaalde huidtemperatuur Drukmeting Drukmetingen worden al gedurende enige tijd uitgeoefend bij de ontwikkeling en evaluatie van drukverdelende systemen zoals alternerende matrassen (Philips, 2007). Ze vormen dan ook de meest geciteerde methode door onderzoekers en commerciële verkopers (Philips, 2007; Rithalia, 2004a). In eerste instantie werden contactdrukken gemeten. Dit is de druk uitgeoefend tussen het lichaam van de patiënt en het contactoppervlak (Rithalia, 2004b). Dit werd meestal gedaan door een druktransducer te plaatsen tussen het lichaam van de patiënt en het contactoppervlak. De meest gebruikte parameters hierbij zijn de maximum, minimum en de gemiddelde interface pressure (IP) ter hoogte van beenderige uitsteeksels zoals de stuit of hielen. Deze metingen geven echter geen indicatie over de tijd waarbij een lage interface pressure ervaren wordt (Rithalia, 2004a). Daar alternerende matrassen een welbepaalde cyclus volgen, volstaat het niet om de hierboven omschreven parameters te bepalen (Philips, 2007; Rithalia, 2004b). Het meten van drukken bij alternerende matrassen vereist een welbepaalde techniek. De eigenschappen van de individuele cycli, en meer specifiek de tijd, vormen een essentieel gegeven dat mee in rekening moet gebracht worden (Phillips, 2007). Drukmetingen bij alternerende matrassen worden daarom aangevuld met de pressure relief index of PRI. 29

39 De PRI is de verhouding van de interface pressure ten opzichte van de tijd. Hoe hoger deze verhouding, hoe waarschijnlijker het is dat een patiënt geen decubitus gaat ontwikkelen (Rithalia, 2004a). Het meten van de PRI gebeurt aan de hand van specifieke tressholds of drempelwaarden. Deze drempelwaarden worden gekozen op basis van hun klinische relevantie (Rithalia, 2004b). In de literatuur worden vaak volgende drempelwaarden gehanteerd: 10 mmhg, 20 mmhg en 30 mmhg (Philips, 2007; Rithalia, 2004b). Het meten van de drukken bij alternerende matrassen kan gebeuren op twee verschillende manieren. Enerzijds kan gebruik gemaakt worden van een puntsensor die slechts de druk van één specifiek punt zal meten (bijvoorbeeld de druk ter hoogte van een beenderig uitsteeksel). De voorwaarde hierbij is dat de sensor nauwkeurig geplaatst wordt zodat waarheidsgetrouwe data kan bekomen worden. Anderzijds kan een meetmat gebruikt worden die de drukverdeling weergeeft van het volledige lichaam. Het nadeel hierbij is dat een dergelijke meetmat de neiging zou hebben om de lage druk kunstmatig hoog te houden door middel van het creëren van een hangmateffect over de leeggelopen cellen (Phillips, 2007). Het uitvoeren van drukmetingen kan zeer nuttig zijn bij het vergelijken van verschillen tussen alternerende matrassen (Rithalia, 2004b). Hoewel de effectiviteit van alternerende matrassen hierdoor op een indirecte manier wordt gemeten, blijkt de PRI wel een betrouwbare indicator en een nuttige parameter te zijn (Twiste & Rithalia, 2008). De techniek vereist echter duur materiaal waaronder het meetsysteem zelf en een computer met de nodige software (Rithalia, 2004b). Goossens en Rithalia (2008) hebben een onderzoek gedaan bij elf gezonde vrijwilligers naar de druk en bloedvoorziening ter hoogte van de hielen. Hierbij werden drie alternerende matrassen met een tweecellige cyclus onderling vergeleken (Duocare Plus, Proficare en AUTOlogic200 ). Elke proefpersoon nam op de verschillende matrassen plaats gedurende minimum twee cycli. De drukmetingen gebeurden aan de hand van de Oxford Pressure Monitor. De bloedvoorziening werd gemeten door middel van de Laser Doppler Fluxmetry (Vasamedics Laserflo BPM2 ). De probe die de druk meet werd onder de rechterhiel geplaatst terwijl de Laser Doppler probe onder 30

40 de linkerhiel geplaatst werd. Uit het onderzoek is gebleken dat de maximum interface pressure niet gerelateerd kan worden aan de bloedvoorziening in het weefsel. Er bleek geen significant verschil te zijn tussen de drie matrassen op vlak van de maximum interface pressure. Niettegenstaande dit resultaat werden wel significante verschillen gevonden tussen de matrassen op vlak van bloedvoorziening. Beperkingen van het onderzoek zijn dat er niets staat weergegeven over de houding die de proefpersonen tijdens het onderzoek moesten aannemen alsook dat er niet gesproken wordt over enige vorm van standaardisatie. Een alternerende matras met lage celdruk (Duo ) en een alternerende matras met hoge celdruk (Nimbus3 ) werden onderzocht door middel van contactdrukmetingen in een onderzoek van Twiste en Rithalia (2008). Deze contactdrukken werden vergeleken met de huiddoorbloeding. De contactdrukken werden gemeten met de Oxford Pressure Monitor en de huiddoorbloeding met de laser Doppler Floxmetry. De metingen vonden plaats in een laboratoriumsetting. Elf gezonde vrijwilligers namen aan dit onderzoek deel. De proefpersonen werden gevraagd om plaats te nemen op één van de matrassen met losse kledij, benen naast elkaar en armen naast het lichaam. Om tegemoet te komen aan het comfort van de proefpersonen, werd het hoofd ondersteund met twee kussens. Vervolgens werd onder de rechterhiel een transducer geplaatst die de druk registreert en onder de linkerhiel de laser Doppler probe. Er werd gezorgd dat beide hielen op dezelfde luchtcel lagen van de matras en dit in het centrum zodat de hielen niet van de luchtcel gleden. Alle metingen vonden plaats gedurende minimum twee cycli. Er werd een goede relatie gevonden tussen de PRI en de huiddoorbloeding. Gedurende de deflatiefase gaf de alternerende matras met hoge celdruk (Nimbus3 ) significant lagere PRI-waarden. Er werd geen significant verschil gevonden tussen beide matrassen op vlak van maximale interface pressure. Naast de onderzoeken waarbij gebruik gemaakt werd van één of twee objectieve methoden, is er ook een onderzoek uitgevoerd dat vier objectieve, niet-invasieve methoden vergeleken heeft (Andersen & Karlsmark, 2008). Hierbij werden 15 decubitusletsels, gaande van categorie nul tot en met IV, beoordeeld aan de hand van de mate van roodheid, huidtemperatuur, elasticiteit van de huid en ultrasound. 31

41 In totaal namen elf patiënten deel aan de studie met de aanwezigheid van één of meerdere decubitusletsels, verschillend in ernst. De vier objectieve methoden werden gemeten op het letsel, vijf cm verwijderd van het letsel en op een vergelijkbare, onbeschadigde plaats. De onbeschadigde huid fungeerde als referentiepunt en werd gekozen, indien mogelijk, symmetrisch aan de plaats van het letsel. Wanneer het een open decubitusletsel betrof, werden de metingen uitgevoerd ter hoogte van de wondranden. Om de roodheid van de huid te meten, werd gebruik gemaakt van de DermaSpectrometer. Op basis van deze metingen, werd de erytheemindex berekend. De huidtemperatuur werd gemeten door een DermaTemp model DR te gebruiken. Het is een nauwkeurige infrarood thermometer, speciaal ontwikkeld om kleine verschillen in huidtemperatuur op te sporen. Het instrument werd gebruikt maximum één cm boven het huidoppervlak. Met behulp van de 20 MHz B- mode scanner werden dwarsdoorsneden gevormd van het decubitusletsel en de omliggende huid. De elasticiteit van de huid werd gemeten met de Dermalab USB. Voor alle decubitusletsels werd een hogere mate van roodheid gevonden in vergelijking met de vergelijkbare, onbeschadigde plek op de huid. Tussen de ernst van het letsels en de mate van roodheid werd geen verband gevonden. Op vlak van temperatuur werd een significant verschil gevonden tussen de waarden van het decubitusletsel en deze van de vergelijkbare, onbeschadigde huid. De temperatuur ter hoogte van het decubitusletsel kon zowel gestegen, gedaald als gelijk gebleven zijn in vergelijking met het referentiepunt. Met betrekking tot ultrasound, werd bij alle decubitusletsels een hypo-echogene laag gevonden waarvan verondersteld werd dat het om oedeem ging. Deze laag werd niet gezien bij de vergelijkbare, onbeschadigde huid. Tot slot bleek de elasticiteit van de huid hoger te zijn op de plaats van decubitusletsels in vergelijking met de omliggende huid. Mogelijks speelden hierin andere factoren een rol waardoor de auteurs het gebruik van deze techniek als minder waardevol beschouwen bij de evaluatie van decubitusletsels. Niettegenstaande alle decubitusletsels een hogere mate van roodheid vertoonden, wordt aanbevolen om deze techniek alleen toe te passen wanneer vergeleken wordt met de 32

42 omliggende huid. Het vergelijken van de mate van roodheid tussen verschillende decubitusletsels wordt afgeraden vanwege individuele verschillen. Omdat er geen zekerheid bestaat over wat de hypo-echogene zone precies reflecteert, wordt ultrasound nog niet als een betrouwbare methode aanzien voor het opsporen van decubitusletsels. Verder onderzoek hiernaar is aangewezen. De temperatuur bleek de minst aantrekkelijke manier te zijn in het opsporen van decubitus vanwege verschillende beïnvloedende factoren. Ook de elasticiteit van de huid bleek onzekere metingen te geven. Significante verschillen tussen personen ten gevolge van onder andere oedeem en leeftijd speelden een belangrijke rol. Als conclusie stelden Anderson en Karlsmark (2008) dat het gebruik van ultrasound de meest belovende techniek is met betrekking tot het vaststellen en beoordelen van decubitusletsels, mits verder onderzoek Conclusie Uit voorgaand literatuuroverzicht is gebleken dat drukmetingen de meest betrouwbare parameter vormt om specifiek de werking van alternerende matrassen na te gaan. De Laser Doppler Fluxmetry meet slechts een klein aspect van het huidoppervlak. Dit levert echter niet de nodige informatie op in het kader van deze masterproef waarbij zowel stuit als hielen onderzocht werden. Het meten van de huidtemperatuur is onderhevig aan verschillende factoren waardoor ook deze parameter niet geschikt is binnen dit onderzoeksopzet. De transcutane zuurstofspanning, welke een reële mogelijkheid vormde binnen deze masterproef, levert te weinig informatie op over de werking van alternerende matrassen Uiteindelijk werd gekozen voor drukmetingen omwille van praktische redenen. 33

43 Tabel 3: Overzicht van recente studies met betrekking tot non-invasieve, objectieve methoden 34

44 Tabel 4: Overzicht van recente studies omtrent contactdrukmetingen op alternerende matrassen 35

45 2 Doel Effectieve methoden ter preventie van decubitusletsels reduceren de intensiteit en/of de duur van druk- en schuifkrachten (NPUAP/EPUAP, 2010). Volgens McLeod (in Vanderwee, 2000) kan het gebruik van alternerende matrassen een belangrijke rol spelen in het verminderen van de duur. De vraag rijst echter welk type alternerende matras de beste drukreducerende eigenschappen bezit. Onderzoek hieromtrent is schaars en van slechte kwaliteit. Bovendien blijkt het antwoord uit onderzoeken niet altijd eenduidig te zijn. Het hoofddoel van dit onderzoek bestond er dan ook in om na te gaan welke alternerende matras (AlfaXcell, ClinActiv of Alto ) de beste drukreducerende eigenschappen heeft. Op basis van het literatuuroverzicht omtrent labometingen werd ervoor gekozen de druk van de alternerende matrassen onderling te vergelijken aan de hand van contactdrukmetingen. Verder werd nagegaan welke houding (rugligging, halfzittende of rechtopzittende houding) de minste druk creëerde in het voorkomen van decubitus. Tot slot werd de relatie tussen BMI en lichaamsomtrek enerzijds en peakdruk anderzijds onderzocht. 36

46 3 Methodologie 3.1 Onderzoeksdesign Het design binnen deze masterproef is een observationeel onderzoek. Dit onderzoek vond plaats in een laboratoriumomgeving. 3.2 Steekproef Alvorens van start te gaan met het onderzoek werd op zoek gegaan naar 13 gezonde vrijwilligers. Deze personen zijn kennissen, vrienden of familie van de onderzoekers. Volgende inclusiecriteria werden hierbij gehanteerd: - een minimumleeftijd van 18 jaar hebben - in een gezonde toestand verkeren - bereid zijn om een halve dag (tien maal 22 minuten) stil te liggen op een alternerende matras en dit in verschillende houdingen - zich kunnen vrijmaken in de periode van 26 juli 2010 tot en met twee augustus 2010 en dit voor minimum vier uur 3.3 Onafhankelijke onderzoeksvariabelen Matrassen Binnen dit onderzoek werd gebruik gemaakt van drie verschillende alternerende systemen: de Alto, de ClinActiv en de AlphaXcell. De matrassen werden op niet-elektronisch aangedreven ziekenhuisbedden geplaatst van het UZ Gent Alto De Alto 7 meet 2000 op 850mm en is een matrasvervangend systeem. Het systeem heeft vijf verschillende standen om tegemoet te komen aan de houding en het gewicht van de patiënt, met een maximum van 140 kg. 7 Fabrikant: Hill-Rom 37

47 De matras berust op een één in twee alternerende cyclus die doorlopen wordt in tien minuten (figuur vier). De hoes is waterafstotend, waterdamp doorlatend en bacteriostatisch (Alto, n.d.). Figuur 4: Principe van Alto (Alto, n.d.) ClinActiv De ClinActiv 8 is een matrasvervangend systeem. De tijd waarin deze alternerende cyclus doorlopen wordt, bedraagt ongeveer tien minuten. De hoofdzone van de matras bestaat uit drie lage drukcellen. Ter hoogte van de hielen bevinden zich zeven ultralage drukcellen die elk een continue lage druk genereren. De middelste cellen van de matras bezitten geen ultralage drukcellen, deze alterneren aan de hand van een cyclustype van één op twee (figuur vijf). De matras heeft ter hoogte van de stuit een druksensor waardoor de druk bij houdingsveranderingen onmiddellijk wordt aangepast (ClinActiv Therapie Matras Systeem, n.d.). De matras meet 2030 op 850mm. Het maximale gewicht waarbij de matras optimaal blijft werken, bedraagt 160 kg. Verder is de hoes waterafstotend, waterdamp doorlatend en bacteriostatisch (ClinActiv Therapie Matras Systeem, n.d.). Figuur 5: Principe van ClinActiv (ClinActiv Therapie Matras Systeem, n.d.) AlphaXcell De AlphaXcell 9 is een alternerende oplegmatras en heeft een tweecellige cyclus. Het hoofdeinde, bestaande uit drie cellen, blijft hierbij statisch. De overige cellen worden 8 Fabrikant: Hill-Rom 38

48 afwisselend opgepompt en leeggelaten gedurende een cyclus van tien minuten. Het principe van de matras is zichtbaar op onderstaande figuur (figuur zes). De fabrikant geeft aan dat gedurende minimum 50% van de celcylus de interfacedruk lager zou zijn dan 20mmHg (AlphaXcell, n.d.). Het systeem moet aangepast worden in functie van de houding en het gewicht van de patiënt. De afmetingen van de matras bedragen 2040 op 860mm en het maximum toegelaten gewicht bedraagt 140 kg. Tot slot is, zoals in bovenvermelde alternerende systemen, de hoes waterafstotend, waterdamp doorlatend en bacteriostatisch (AlphaXcell, n.d.). Figuur 6: Principe van AlphaXcell (AlphaXcell, n.d.) Lichaamshoudingen De contactdrukkken werden bij iedere proefpersoon gemeten in drie verschillende houdingen: de vlakke rugligging of rugligging 0, halfzittende houding (rugligging 30 ) en rechtopzittende houding (rugligging 60 ). Bij de vlakke rugligging en de halfzittende houding werd er steeds een kussen onder het hoofd geplaatst om het comfort van de proefpersonen te verhogen. Doorheen de metingen dienden de proefpersonen eenzelfde houding aan te nemen. De proefpersoon diende de handen op de buik te leggen. De houdingen werden gestandaardiseerd met de hulp van mallen. Met behulp van deze mallen werd het hoofdeinde van het bed steeds in dezelfde hoek gepositioneerd. Bij elke proefpersoon werd de afstand van de voeten tot het bedeinde gemeten. Aan de hand van deze controlemethode lag de proefpersoon steeds op dezelfde plek in bed Vlakke rugligging In vlakke rugligging of rugligging 0 (figuur zeven) werd de proefpersoon op de rugzijde geïnstalleerd. Het hoofd lag op een kussen en de armen werden steeds in eenzelfde houding 9 Fabrikant: Arjo-Huntleigh 39

49 gepositioneerd. De benen lagen gestrekt naast elkaar. De proefpersoon lag in een ontspannen houding. Figuur 7: Vlakke rugligging Halfzittende houding In rugligging 30 of halfzittende houding (figuur acht) werd de proefpersoon op de rugzijde gepositioneerd. Het hoofdeinde werd aan de hand van een mal in 30 geplaatst. Achter het hoofd werd een kussen gelegd. De handen lagen ontspannen op de buik terwijl de benen gestrekt lagen. 30 Figuur 8: Halfzittende houding 40

50 Rechtopzittende houding In rechtopzittende houding (figuur negen) nam de proefpersoon eveneens op de rugzijde plaats. Het hoofdeinde van het bed werd aan de hand van een mal in 60 gezet. Er werd geen kussen achter het hoofd geplaatst. De handen lagen ontspannen op de buik. De benen lagen in ontspannen gestrekte houding. Bij grote proefpersonen raakten de voeten het bedeinde. 60 Figuur 9: Rechtopzittende houding Beschrijvende variabelen De beschrijvende variabelen binnen dit onderzoek waren de leeftijd, het geslacht, het gewicht, de lengte, de BMI en de lichaamsomtrek. Al deze variabelen werden voor de start van het onderzoek bevraagd bij de proefpersoon of ter plekke gemeten. De BMI werd berekend op basis van lengte en gewicht tijdens de dataverzameling. 3.4 Afhankelijke onderzoeksvariabelen De afhankelijke onderzoeksvariabelen waren in de eerste plaats de gemiddelde maximum- en minimumcontactdruk van de doorlopen cycli en dit ter hoogte van stuit en hielen. Verder werd de peakdruk geregistreerd en werd de PRI berekend voor 10 mmhg, 15 mmhg, 20 mmhg en 30 mmhg (Tissue Viability Society, 2010). De gemiddelde maximumdruk omvat de gemiddelde maximale druk die gemeten werd door alle cellen van het meetsysteem en dit gedurende één cyclus. De peakdruk omvat daarentegen 41

51 één maximale waarde die gemeten werd op een bepaald moment van de cyclus door één van de cellen. 3.5 Meetsysteem Technische gegevens Om de drukmetingen uit te voeren, werd gebruik gemaakt van het meetsysteem Xsensor versie 4.2 medical. Xsensor versie 4.2 software verzamelt data aan de hand van het Xsensor Pressure Mapping System. Dit systeem beschikt over de mogelijkheid snel en accuraat interface pressures weer te geven. Met een dikte van minder dan een millimeter en een hoge flexibiliteit is het mogelijk de druk ter hoogte van ieder lichaamsdeel te meten (Xsensor, 2010). Het systeem (figuur tien) dat gehanteerd werd, bestaat uit drie verschillende delen. Deze delen worden onderling aan elkaar verbonden via een kleefband. Elk gedeelte bestaat uit 2304 meetcellen (48 op 48). Elke cel detecteert een bepaalde druk gedurende een bepaalde tijdseenheid. In dit onderzoek werd enkel aandacht besteed aan het deel ter hoogte van de stuit (deel twee) en ter hoogte van de hielen (deel drie). Deel een, het hoofd en de schouders, behoorden niet tot het onderzoeksopzet. Figuur 10: Meetmat Xsensor Xsensor versie 4.2 Medical (figuur 11) is in staat een 2D of 3D beeld te vormen aan de hand van de verzamelde data. Deze data kunnen vervolgens omgezet worden in distributiediagrammen en tabellen. Aan de hand van deze diagrammen en tabellen is het 42

52 mogelijk de gemiddelde druk, de peakdruk en het contactoppervlak te berekenen ten opzichte van de tijd. Figuur 11: Xsensor versie 4.2 Medical Beperkingen Als het hoofdeinde van het bed in 60 gepositioneerd werd, gleden de proefpersonen doorheen de meetperiode naar beneden. Op de drie alternerende systemen was het een beperking dat de meetmat onvoldoende lang was. Het meetsysteem is tevens vrij gevoelig voor manipulatie. Tussen de metingen door diende het meetsysteem steeds tussen de matrassen gewisseld te worden. Indien de connectiestukken niet gecontroleerd werden, was er veel kans op foutmeldingen waardoor de meting niet kon gestart worden. Ter preventie werden daarom bij elke verandering de connectiestukken gecontroleerd. Indien toch een foutmelding optrad, werd op zoek gegaan naar de connectie die onvoldoende was aangesloten. 3.6 Procedure Het meetsysteem werd op zeven juli 2010 gekalibreerd volgens richtlijnen van de firma. De opstelling van de matrassen gebeurde op vrijdag 23 juli Hierbij werden standaard nietelektronisch aangedreven ziekenhuisbedden met metalen frame van het UZ Gent gebruikt. De AlphaXcell matras werd op de meegeleverde standaardmatras geplaatst en bevestigd. De 43

53 Alto en ClinActiv matras werden wegens hun matrasvervangend systeem rechtstreeks op het metalen frame gelegd. Er werd geen gebruik gemaakt van een katoenen onderlaag omdat dit de wisseling van de meetmat belemmerde. Om de hygiëne te waarborgen, werd zowel de bovenlaag van de alternerende matras als de meetmat zelf gereinigd met ontsmettingsalcohol tussen twee proefpersonen in. In het onderzoekslokaal was een constante temperatuur aanwezig van 18 C à 21 C. Onderstaande foto (figuur 12) geeft de opstelling weer van de matrassen tijdens het onderzoek. Deze opstelling werd gedurende de volledige periode van dataverzameling behouden. Links bevindt zich de Alto, in het midden de ClinActiv en rechts de AlphaXcell matras. Figuur 12: Opstelling van de matrassen Op maandag 26 juli 2010 werd van start gegaan met de metingen. Alle metingen werden uitgevoerd door de onderzoekers zelf. De systemen werden minimum 30 minuten voor de eerste meting van de dag aangeschakeld. Ondanks het deconnecteren van de meetmat bij het wisselen van matras, bleven de matrassen de hele dag opgeblazen. Het wisselen van het meetsysteem staat hier immers los van. Doordat de matrassen minimum 30 minuten op voorhand aangeschakeld waren, kon verzekerd worden dat de systemen optimaal werkten gedurende de dataverzameling. Aan de proefpersonen was op voorhand gevraagd om in losse kledij te komen. Van alle proefpersonen werd hun leeftijd, geslacht, lengte, gewicht en lichaamsomtrek genoteerd. Gedurende het meten en bevragen van deze gegevens werd, met behulp van een dobbelsteen, de volgorde van de matrassen en houdingen ad random bepaald. Het aantal geworpen ogen was dus bepalend voor de te doorlopen matrassen en houdingen. Na het opstellen van het randomisatieschema en het noteren van de beschrijvende variabelen, mocht de proefpersoon plaatsnemen op één van de alternerende matrassen. 44

54 Het instellen van het bedframe in verband met de houding van de proefpersoon ( ) werd gestandaardiseerd door middel van mallen vervaardigd uit karton. Op die manier kon verzekerd worden dat het bedframe in exact 0, 30 en 60 stond. Bij de vlakke rugligging (0 ) en de halfzittende houding (30 ) werd een hoofdkussen onder het hoofd van de proefpersoon geplaatst voor het comfort. De positie van de proefpersoon op de meetmat werd eveneens gestandaardiseerd door het meten van de afstand tussen het bedframe aan het voeteinde en de klittenband van de meetmat. Elke proefpersoon diende een vooraf bepaalde houding aan te nemen: gestrekte benen en gevouwen handen, rustend op de buik. Voorts werd ervoor gezorgd dat de kniekuilen van de proefpersoon op de klittenband lagen waardoor de drukverdeling van stuit en hielen optimaal gemeten kon worden. Nadat het bedframe in de juiste hoek was opgesteld en de proefpersoon goed gepositioneerd was, werd de meetmat gecontroleerd op valse plooien en kreuken. Nadien kon de meting gestart worden voor 22 minuten. De twee eerste minuten hiervan werden gerekend tot immobilisatie. Om kwaliteitsvolle data te bekomen zijn er eveneens een aantal maatregelen genomen. Zo werd, om de herhaalbaarheid van de metingen te kunnen controleren, de vlakke rugligging (0 ) twee keer gemeten. Deze herhaalde meting werd altijd uitgevoerd op de laatste matras die de proefpersoon moest doorlopen. Concreet betekent dit dat niet alle proefpersonen de controlemeting op dezelfde alternerende matras ondergaan hebben. Verder werd aan alle proefpersonen gevraagd om tussen elke meting even rechtop te staan en de benen te strekken alvorens verder te gaan met een nieuwe meting. 45

55 Het verloop van het onderzoek wordt weergegeven in onderstaande flowchart (figuur 13). Figuur 13: Verloop van het onderzoek: flowchart 3.7 Ethisch Comité Het aanvraagformulier en informed consent werden door het Ethisch Comité goedgekeurd op 19 juli Het Belgisch registratienummer van het onderzoek is BE Voor een kopie van goedkeuring en het informed consent wordt verwezen naar bijlage vier. De proefpersonen werden voor aanvang van het onderzoek zowel schriftelijk als mondeling geïnformeerd door de onderzoekers. Bij een akkoord tot deelname aan het onderzoek, werd het informed consent ondertekend door de proefpersoon en nadien door de betrokken onderzoeker. 46

56 3.8 Statistische analyse De data werd geanalyseerd met behulp van het Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versie 17.0 (SPSS Inc., 2009). De afhankelijke onderzoeksvariabelen (PRI, gemiddelde maximum- en minimumcontactdruk en de peakdruk) werden geëvalueerd op hun verdeling. Met behulp van een histogram en een QQ-plot kon hieruit geconcludeerd worden dat de variabelen niet normaal verdeeld waren. Voor de verdere statistische analyse van de data werd geopteerd voor niet-parametrische testen. De betrouwbaarheid van de metingen werd gestaafd door de meting in vlakke rugligging op een matras ad random te herhalen. De 13 proefpersonen doorliepen hun herhaalde meting daardoor niet allemaal op dezelfde matras. De vier parameters, met name PRI-waarden, peakdruk, maximum- en minimumdruk, werden gemeten. Om de betrouwbaarheid te staven, werd gebruik gemaakt van de Spearmanrangcorrelatie coëfficiënt en de intraclass corelatie (ICC). De Spearmanrangcorrelatie is een indicator voor de mate waarin twee metingen al dan niet dezelfde relatieve rangschikking hebben. Een goede Spearman correlatiecoëfficiënt geeft echter geen absolute zekerheid over een goede overeenstemming tussen de herhaalde metingen. Na het bekijken van de Spearman wordt daarom aangeraden om ook de ICC te berekenen. De ICC drukt het aandeel ware variantie uit ten opzichte van het totale aandeel variantie (De Moor & Van Maele, 2008). Om de contactdrukken van de verschillende matrassen te evalueren, werd de Friedmantest gehanteerd. Wanneer hierbij een significant resultaat bekomen werd, gebeurde een bijkomende analyse, met name de Wilcoxontest. Normaliter wordt een P-waarde van <0.05 als significant beschouwd. Bij het meervoudig testen is het noodzakelijk om een Bonferronicorrectie te hanteren overeenkomstig het aantal uitgevoerde testen (De Moor & Van Maele, 2008). Voor de interpretatie van de post-hoctesten dient daarom een significantieniveau van gehanteerd te worden. Dergelijke werkwijze werd ook gehanteerd om de verschillende houdingen te analyseren. Tot slot werden alle analyses uitgevoerd door middel van tweezijdige testen en met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. 47

57 Als laatste werd het verband tussen BMI/lichaamsomtrek en peakdruk nagegaan door middel van een Spearman correlatiecoëfficiënt. 48

58 4 Resultaten In het resultaatgedeelte wordt gestart met de beschrijving van de steekproef. Daarna worden de resultaten weergegeven van de betrouwbaarheidsmetingen. Vervolgens worden de resultaten van de contactdrukmetingen op de drie matrassen weergegeven. Een eerste onderdeel hiervan geeft een overzicht van de resultaten van de Friedmantest. Aan de hand van deze test wordt het verschil nagegaan tussen de drie alternerende matrassen betreffende de PRI-waarden, peakdruk, gemiddelde maximum- en gemiddelde minimumdruk. In het tweede onderdeel worden de significante resultaten verder geanalyseerd door middel van de Wilcoxontest. De alternerende matrassen worden hierbij onderling vergeleken volgens de PRI-waarden, peakdruk, gemiddelde maximum- en minimumdruk. Een derde gedeelte omvat de vergelijking van de verschillende houdingen op de alternerende matrassen betreffende PRI-waarden, peakdruk, gemiddelde maximum- en minimumdruk. Wanneer via de Friedmantest significante verschillen werden gevonden tussen de drie houdingen, werden deze verder geanalyseerd met behulp van de Wilcoxon post-hoctest. Tot slot wordt nagegaan of er een verband bestaat tussen BMI/lichaamsomtrek en peakdruk. 4.1 Steekproef Aan het onderzoek namen 13 proefpersonen deel waarvan zes mannen en zeven vrouwen. De karakteristieken van alle proefpersonen zijn gepresenteerd in tabel vijf. De leeftijd varieerde van 18 tot en met 64 jaar. Het gemiddelde gewicht bij de mannen lag op 79.2 kg (SD 17.85) versus 60.1 kg (SD 4.33) bij de vrouwen. De vrouwen hadden een gemiddelde BMI van 21.6 kg/m² (SD 1.61) en de mannen 26.0 kg/m² (SD 5.60). De lichaamsomtrek van de mannen lag hoger dan de lichaamsomtrek van de vrouwen. Respectievelijk 97.8 cm (SD 21.76) versus 80.9 cm (SD 10.01). Tabel 5: Karakteristieken van de participanten (n=13) Mediaan IQR Gemiddelde SD Minimum Maximum Leeftijd Lengte BMI Lichaamsomtrek Gewicht

59 4.2 Betrouwbaarheid van de metingen Om de betrouwbaarheid van de metingen na te gaan, werden voor elke proefpersoon alle metingen op één ad random gekozen matras herhaald en dit telkens in vlakke rugligging. De herhaalde metingen bevatten zowel de PRI-waarden, de peakdruk, de gemiddelde maximumen minimumdruk. Er werd een significante positieve correlatie gevonden tussen de oorspronkelijke meting en de herhaalde meting voor de uitkomstmaten PRI <10 mmhg, PRI <15mmHg, PRI <20 mmhg, peakdruk ter hoogte van de stuit en hielen, maximumdruk ter hoogte van de stuit en de gemiddelde maximum- en minimumdruk ter hoogte van de hielen (tabel zes). De herhaalde metingen van de minimumdruk ter hoogte van de stuit en een PRI <30 mmhg waren niet significant gecorreleerd. De Spearman correlatiecoëfficiënt bedroeg gemiddeld De resultaten varieerden van tot Naast de Spearman werd de intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) nagegaan (tabel zes). Hierbij waren alle resultaten significant met uitzondering van de peakdruk ter hoogte van de stuit. De gemiddelde intraclass correlatiecoëfficiënt bedroeg 0.892, met een 95% betrouwbaarheidsinterval van [0.541; 0,969]. Een waarde van 0.80 of hoger wordt als goed aanschouwd (Polit & Beck, 2010). Hieruit kan geconcludeerd worden dat de herhaalde metingen in grote mate overeenstemming vertonen en dus betrouwbaar zijn. Tabel 6: Overzicht betrouwbaarheidsmetingen: Spearmancorrelatie en intraclass correlatie Spearman Intraclass correlatie Parameters r s P-waarde α P-waarde* PRI <10 mmhg PRI <15 mmhg < <0.001 PRI <20 mmhg <0.001 PRI <30 mmhg Peakdruk stuit Peakdruk hielen Maximumdruk stuit < <0.001 Minimumdruk stuit Maximumdruk hielen < <0.001 Minimumdruk hielen < <0.001 Gemiddeld *P-waarde (P<0.05) 50

60 Onderstaande figuur geeft een scatterplot weer van de betrouwbaarheid van de herhaalde metingen inzake de PRI-waarden (figuur 14). De weergave is het resultaat van metingen op verschillende matrassen, telkens in vlakke rugligging. x-as: herhaalde meting Pressure Redistribution Index (min/u) y-as: Pressure Redistribution Index (min/u) Figuur 14: Scatterplot van de PRI-waarden (min/u) van de herhaalde metingen 4.3 Resultaten contactdrukmetingen op de alternerende matrassen Dit onderdeel bevat een weergave van de resultaten van de Friedmantest waarbij een verschil werd nagegaan tussen de drie alternerende matrassen per houding (vlakke rugligging, halfzittende en rechtopzittende houding). De resultaten worden besproken volgens de vier uitkomstmaten, zijnde PRI-waarden, peakdruk, maximum- en minimumdruk. Indien een significant verschil werd gevonden, werd nagegaan tussen welke matrassen dit significant was. Tabel zeven op volgende pagina geeft de mediaan (med), de interkwartiel range (IQR), het gemiddelde (gem) en de standaarddeviatie (SD) van de verschillende uitkomstmaten op de verschillende alternerende matrassen. 51