Aanmeldingsformulier voor de Euracor-Protect Garantieverzekering.

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier voor de Euracor-Protect Garantieverzekering. Na ondertekening door de gemandateerde makelaar Euracor Gougnard geldt dit formulier teven als voorlopig akkoord zijnde het bewijs dat verzekeraar onder voorwaarden instemt met het in verzekering nemen van het werk. Garantieverzekering Coating - Beton Dakbedekking 1. Verzekeringnemer Datum aanvraag:... Naam: Bouwheer Naam: Aannemer / onderaannemer Naam:... SVE140701

2 4. Risicoligging Het betreft het werk onder de naam: Bestek: Beschrijving van de werken/project + bijlage 1 of 2 of 3 ook in te vullen aub Toegevoegde documenten Lastenboek/bestek Meetstaat Productfiches 7. Algemene omschrijving Aard van het project? nieuwbouw herstelling Milieu? landelijk stedelijk industrieel maritiem Chemische agressiviteit? zwak middelmatig sterk immersie 8. Toegepaste technieken Gelieve de bijlage in te vullen die betrekking heeft op de techniek waarvoor u deze offerte-aanvraag indient. De volgende technieken inclusief bijkomende werken worden toegepast Techniek 1: het uitvoeren van coating Techniek 2: betonreparaties, zijnde handreparatie, injecteren en spuitbeton Techniek 3: het aanbrengen van coatings en/of slijtlagen Techniek 4: het aanbrengen van een dakbedekking Of een combinatie van bovenstaande technieken. (*) aangeven welke techniek(en) wordt (worden) toegepast.

3 9. Verzekerde waarde Te verwachten totale aanneemsom van het werk:... EUR incl. / excl. BTW. Te verwachten aanneemsom van het onder de verzekering te brengen deel:... EUR incl. / excl. BTW. 10. Aangesteld controlebureau Naam: Wet op de privacy Protect hecht belang aan uw privacy. Hoewel de meeste informatie die door Protect gevraagd wordt geen persoonlijke gegevens bevat, is het niet uitgesloten dat de verzekeringnemer om persoonlijke informatie gevraagd wordt. Deze gegevens zullen enkel gebruikt worden in het kader van het verschaffen van de aangevraagde informatie en teneinde een optimale service te verlenen. De gebruiker beschikt over het recht om de verwerkte gegevens in te zien en ze eventueel te verbeteren. De persoonsgegevens worden niet doorgegeven aan derden. De verzekeringnemer geeft hierbij toestemming aan Protect om zijn persoonlijke gegevens te verzamelen, bewaren en te verwerken in het kader van het doel waarvoor zij worden verstrekt. 12. Verklaringen De verzekeringnemer verklaart hierbij dat bovenvermelde verklaringen stroken met de werkelijkheid, zonder enige verzwijging of valse verklaring. Gelieve alle documentatie toe te voegen die de verzekeraar van nut kan zijn ter appreciatie van het risico (Conform de wettelijke mededelingsplicht). Dit voorstel dient als basis voor de tarificatie en zal deel uitmaken van de verzekeringspolis. Door het overmaken van deze gegevens aan Protect verbindt de verzekeringnemer zich niet tot het afsluiten van een verzekeringspolis. De verzekeringnemer verklaart hierbij uitdrukkelijk dat alle informatie mag bezorgd worden via duurzame drager zoals een USB stick of een beveiligde website i.p.v. op papier. Hiervoor geeft hij zijn adres op als onweerlegbaar bewijs van toegang tot het Internet en het elektronisch communicatiemiddel. Via het opgegeven e -mailadres zal hij op de hoogte gebracht worden van het webadres en de plaats waar hij toegang kan krijgen tot de informatie. Ondergetekende bevestigt tevens uitdrukkelijk dat alle communicatie via het opgegeven adres kan gebeuren.

4 13. Voorlopig akkoord De mandataris van de verzekeraar: EURACOR GOUGNARD BVBA verklaart dat het genoemde werk onder voorbehoud in dekking is genomen. De verzekerde garantie kan uitsluitend toegekend worden op basis van het eindverslag uitgegeven door het controlebureau bij oplevering van het werk, alsook de betaling van de premie volgens de Algemene Voorwaarden van de polis. De dekking van de "Euracor-Protect polis is verzekerd bij Protect N.V., met maatschappelijke zetel te 1080 Brussel, Jetse steenweg 221,België. EURACOR GOUGNARD BVBA Brussel, op... Het bedrijf optredend Als verzekeringnemer en polishouder Voor akkoord Patrick Beauvois

5 BIJLAGE 1: Vragenformulier coating Aard van het project? nieuwbouw herstelling roestgraad:... Substraat? Koolstofstaal gietijzer hout Oude bekleding / coating aanwezig Ja Neen Type:... aluminium zink (galva, ) tegels / mozaïk beton metselwerk sierpleister cementering (gips-) pleister kunststof andere :... andere :... Omgevingsomstandigheden? BINNEN BUITEN Zeer laag - C1 verwarmde, droge binnenomgeving / Laag - C2 onverwarmde binnenomgeving landelijk, stedelijk Medium - C3 productieruimtes met lichte belasting stedelijk en kunstomgeving met matig zoutgehalte Hoog - C4 chemische plants, zwembaden, kunst- industriële omgeving met hoge vochtigomgeving met matig zoutgehalte heid en agressieve atmosfeer Zeer hoog - (industrieel) - C5 I zones met hoge graad van condensatie en vervuiling kust en offshore-omgeving met hoog zoutgehalte Zeer hoog (maritiem) - C5 - M zones met hoge graad van condensatie kust en offshore omgeving met hoog en vervuiling zoutgehalte Immersie (1, 2, 3) immersie In contact met: temperatuur ph (zuurtegraad) relatieve vochtigheid minimum nominaal maximum Specifieke belastingen (maximum aan gegevens te vermelden, indien nodig lijst met analysegegevens in bijlage toevoegen)

6 Applicatiewijze? borstel rol pistool airless andere:... lakwerk, opgave van qualiticoat of VMRG - nummer:... Opstelling werf? binnen buiten onder dak gesloten atelier Te behandelen oppervlak:... m 2 Waarvan binnenwerk:... Waarvan buitenwerk:... Systeemopgave? zie lijst producten in bijlage zie systeemopgave hieronder 1. Oppervlaktevoorbereiding (bv. stralen, schuren, wapperen, ): Reinheidsgraad (bv. Sa 2 1/2; St 2; SSPC SP10; ): Ruwheid (bv. 5 micron Ra; 75 micron Rz; ):... Coatingproducten DFD-laag (nominaal) of verbruik l/m ² Kleur (nominale DFD volgens ISO 12944) 4a 4b 4c 4d 4e (laag 1) (laag 2) (laag 3) (laag 4) (laag 5) 4f 4g 4h Waarde van de werken Bedrag totale waarde van de werken:... excl. BTW Bedrag niet-terugvorderbare BTW:... Gelieve hierbij de gedetailleerde meetstaat toe te voegen. Gevraagde duur garantie: 5 jaar 10 jaar <5 jaar

7 BIJLAGE 2: Vragenformulier betonherstelling Directe chemische belasting van de coating? Voorbehandelingswijze? Volledig verfsysteem (stuur ons specificatie op aub en vermeld de producten zonder ATG of ETA erkenning): Te behandelen oppervlak:... m 2 Waarvan binnenwerk:... Waarvan buitenwerk:... Waarde van de werken Bedrag totale waarde van de werken:... excl. BTW Bedrag niet-terugvorderbare BTW:... Gelieve hierbij de gedetailleerde meetstaat toe te voegen. Gevraagde garantie: 5 jaar 10 jaar

8 BIJLAGE 3: Vragenformulier dakbedekking Type dakbedekking? APP SBS PVC EPDM PIB Andere:... (Gespoten polyester of PU-dichtingen kunnen enkel voor 5 jaar verzekerd worden.) Volledig daksysteem (stuur ons de beschrijving op aub en vermeld de producten zonder ATG of ETA erkenning) Te behandelen oppervlak:... m 2 Waarde van de werken Bedrag totale waarde van de werken:... excl. BTW Bedrag niet-terugvorderbare BTW:... De totale waarde omvat: Het totale dakpakket van aan de dakhuid tot de draagconstructie Gevraagde garantie: 5 jaar 10 jaar Dit bedrag bevat enkel:......