中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表

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1 Form V.2013 中 华 人 民 共 和 国 签 证 申 请 表 Visa Application Form of the People s Republic of China (For the Mainland of China only) 申 请 人 必 须 如 实 完 整 清 楚 地 填 写 本 表 格 请 逐 项 在 空 白 处 用 中 文 或 英 文 大 写 字 母 打 印 填 写, 或 在 内 打 选 择 如 有 关 项 目 不 适 用, 请 写 无 The applicant should fill in this form truthful thfully ly,completely and clearly. Please type the answer in capital English letters in the space provided or tick ( ) the relevant box to select. If some of the items do not apply, please type N/A or None. 一 个 人 信 息 Part 1: Personal Information 姓 Last name 1.1 英 文 姓 名 Full English name 中 间 名 Middle name as in passport 名 First name 1.2 中 文 姓 名 Name in Chinese 1.4 性 别 Sex 男 M 女 F 1.6 现 有 国 籍 Current nationality ationality(ies) 1.8 出 生 地 点 ( 市 省 / 州 国 ) Place of birth( irth(city ity, province/s /state tate,c,country ountry) 1.9 身 份 证 / 公 民 证 号 码 Local ID/ Citizenship number 护 照 / 旅 行 证 件 种 类 Passport/Travel document type 1.3 别 名 或 曾 用 名 Other name ame(s) 1.5 出 生 日 期 DOB OB(yyyy-mm-dd yyyy-mm-dd) 1.7 曾 有 国 籍 Former nationality ationality(ies) 外 交 Diplomatic 普 通 Ordinary 公 务 官 员 Service or Official 粘 贴 一 张 近 期 正 面 免 冠 浅 色 背 景 的 彩 色 护 照 照 片 照 片 /Photo Affix one recent color passport photo (full face, front view, bareheadedand and against a plain light colored background). 其 他 证 件 ( 请 说 明 ) Other (Please specify): 1.11 护 照 号 码 Passport number 1.13 签 发 地 点 Place of issue 1.15 当 前 职 业 ( 可 选 多 项 ) Current occupation(s) 商 人 Businessperson 公 司 职 员 Company employee 演 艺 人 员 Entertainer 工 人 / 农 民 Industrial/Agricultural worker 学 生 Student 乘 务 人 员 Crew member 自 雇 Self-employed 无 业 Unemployed 退 休 Retired 1.12 签 发 日 期 Date of issue( ssue(yyyy-mm-dd yyyy-mm-dd) 1.14 失 效 日 期 Date of expir xpiry(yyyy-mm-dd yyyy-mm-dd) 前 / 现 任 议 员 Former/incumbent member of parliament 职 位 Position 前 / 现 任 政 府 官 员 Former/incumbent government official 职 位 Position 军 人 Military personnel 职 位 Position 非 政 府 组 织 人 员 NGO staff 宗 教 人 士 Religious personnel 新 闻 从 业 人 员 Staff of media 其 他 ( 请 说 明 ) Other (Please specify): 1.16 受 教 育 程 度 Education 研 究 生 Postgraduate 其 他 ( 请 说 明 ) Other (Please specify): 大 学 College 1.17 工 作 单 位 / 学 校 Employer/School 名 称 Name 地 址 Address 联 系 电 话 Phone number 邮 政 编 码 Zip Code 第 1 页 共 4 页 / Page 1 of 4

2 1.18 家 庭 住 址 Home address 1.19 邮 政 编 码 Zip Code 1.20 电 话 / 手 机 Home/mobile phone number 1.21 电 子 邮 箱 address 1.22 婚 姻 状 况 Marital status 已 婚 Married 单 身 Single 其 他 Other(Please specify): 1.23 主 要 家 庭 成 员 ( 配 偶 子 女 父 母 等, 可 另 纸 ) Major family members(spouse, spouse, children,parents,et c.,may type on separate paper) 姓 名 Name 国 籍 Nationality 职 业 Occupation 关 系 Relationship 1.24 姓 名 紧 急 联 络 人 信 息 Name Emergency 与 申 请 人 的 关 系 Contact Relationship with the applicant 1.25 申 请 人 申 请 签 证 时 所 在 的 国 家 或 地 区 Country or territory where the applicant is located when applying for this visa 手 机 Mobile phone number 二 旅 行 信 息 Part 2: Travel Information 官 方 访 问 Official Visit 旅 游 Tourism 交 流 考 察 访 问 Non-business visit 商 业 贸 易 Business & Trade 人 才 引 进 As introduced talent 执 行 乘 务 As crew member 过 境 Transit 短 期 探 望 中 国 公 民 或 者 具 有 中 国 永 久 居 留 资 格 的 2.1 申 请 入 境 事 由 外 国 人 Short-term visit to Chinese citizen or Major purpose foreigner with Chinese permanent residence status of your visit 短 期 探 望 因 工 作 学 习 等 事 由 在 中 国 停 留 居 留 的 外 国 人 Short-term visit to foreigner residing in China due to work, study or other reasons 短 期 学 习 Short-term study for less than 180 days 短 期 采 访 报 道 As journalist for temporary news coverage 其 他 ( 请 说 明 )Other (Please specify): 常 驻 外 交 领 事 国 际 组 织 人 员 As resident diplomat iplomat,consul onsul or staff of international al organization 永 久 居 留 As permanent resident 工 作 Work 寄 养 As child in foster care 与 中 国 公 民 或 者 具 有 中 国 永 久 居 留 资 格 的 外 国 人 家 庭 团 聚 居 留 超 过 180 日 Family reunion for over 180 days with Chinese citizen or foreigner with Chinese permanent residence status 长 期 探 望 因 工 作 学 习 等 事 由 在 中 国 居 留 的 外 国 人 As accompanying family member of foreigner residing in China due to work, study or other reasons 长 期 学 习 Long-term study for over 180 days 外 国 常 驻 中 国 新 闻 机 构 记 者 As resident journalist 2.2 计 划 入 境 次 数 Intended number of entries 一 次 ( 自 签 发 之 日 起 3 个 月 有 效 ) One entry valid for 3 months from the date of issue 二 次 ( 自 签 发 之 日 起 3-6 个 月 有 效 ) Two entries valid for 3 to 6 months from the date of issue 半 年 多 次 ( 自 签 发 之 日 起 6 个 月 有 效 ) Multiple entries valid for 6 months from the date of issue 一 年 多 次 ( 自 签 发 之 日 起 1 年 有 效 ) Multiple entries valid for 1 year from the date of issue 其 他 ( 请 说 明 )Other (Please specify): 2.3 是 否 申 请 加 急 服 务 Are you applying for express service? 注 : 加 急 服 务 须 经 领 事 官 员 批 准, 将 加 收 费 用 Note: Express service needs approval consular officials, and extra fees may apply. of 2.4 本 次 行 程 预 计 首 次 抵 达 中 国 的 日 期 Expected date of your first entry into China on this trip (yyyy-mm-dd yyyy-mm-dd) 第 2 页 共 4 页 / Page 2 of 4

3 2.5 预 计 行 程 中 单 次 在 华 停 留 的 最 长 天 数 Longest intended stay in China among all entries Days 日 期 Date 详 细 地 址 Detailed address 2.6 在 中 国 境 内 行 程 ( 按 时 间 顺 序, 可 附 另 纸 填 写 ) Itinerary in China (in time sequence,may type on separate paper) 2.7 谁 将 承 担 在 中 国 期 间 的 费 用? Who will pay for your travel and expenses during your stay in China? 姓 名 或 名 称 Name 2.8 中 国 境 内 邀 请 单 位 或 个 人 信 息 Information of inviter in China 地 址 Address 联 系 电 话 Phone number 与 申 请 人 关 系 Relationship with the applicant 2.9 是 否 曾 经 获 得 过 中 国 签 证? 如 有, 请 说 明 最 近 一 次 获 得 中 国 签 证 的 时 间 和 地 点 Have you ever been granted a Chinese visa? If applicable, please specify the date and place of the last time you were granted the visa 过 去 12 个 月 中 访 问 的 其 他 国 家 或 地 区 Other countries or territories you visited in the last 12 months 三 其 他 事 项 Part 3: Other Information 3.1 是 否 曾 在 中 国 超 过 签 证 或 居 留 许 可 允 许 的 期 限 停 留? Have you ever overstayed your visa or residence permit in China? 3.2 是 否 曾 经 被 拒 绝 签 发 中 国 签 证, 或 被 拒 绝 进 入 中 国?Have you ever been refused a visa for China, or been refused entry into China? 3.3 是 否 在 中 国 或 其 他 国 家 有 犯 罪 记 录? Do you have any criminal record in China or any other country? 3.4 是 否 具 有 以 下 任 一 种 情 形 Are you experiencing any of the following conditions? 1 严 重 精 神 障 碍 Serious mental dis isorder 2 传 染 性 肺 结 核 病 Infectious pulmonary tuberculosis 3 可 能 危 害 公 共 卫 生 的 其 他 传 染 病 Other infectious disease of public health hazards 3.5 近 30 日 内 是 否 前 往 过 流 行 性 疾 病 传 染 的 国 家 或 地 区?Did you visit countries or territories affected by infectious diseases in the last 30 days? 3.6 如 果 对 3.1 到 3.5 的 任 何 一 个 问 题 选 择 是, 请 在 下 面 详 细 说 明 If you select Yes to any questions from 3.1 to 3.5, please give details below. 第 3 页 共 4 页 / Page 3 of 4

4 3.7 如 果 有 本 表 未 涉 及 而 需 专 门 陈 述 的 其 他 与 签 证 申 请 相 关 的 事 项, 请 在 此 或 另 纸 说 明 If you have more information about your visa application other than the above to declare,please give details below or type on a separate paper. 3.8 如 申 请 人 护 照 中 的 偕 行 人 与 申 请 人 一 同 旅 行, 请 将 偕 行 人 照 片 粘 贴 在 下 面 并 填 写 偕 行 人 信 息 If someone else travels and shares the same passport with the applicant, please affix their photos and give their information below. 偕 行 人 信 息 Information 偕 行 人 1 Person 1 粘 贴 照 片 于 此 Affix Photo here 偕 行 人 2 Person 2 粘 贴 照 片 于 此 Affix Photo here 偕 行 人 3 Person 3 粘 贴 照 片 于 此 Affix Photo here 姓 名 Full name 性 别 Sex 生 日 DOB OB(yyyy-mm-dd) 四 声 明 及 签 名 Part 4: Declaration & Signature 4.1 我 声 明, 我 已 阅 读 并 理 解 此 表 所 有 内 容 要 求, 并 愿 就 所 填 报 信 息 和 申 请 材 料 的 真 实 性 承 担 一 切 法 律 后 果 I hereby declare that I have read and understood all the questions in this application and shall bear all the legal consequences for the authenticity of the information and materials I provided. 4.2 我 理 解, 能 否 获 得 签 证 获 得 何 种 签 证 入 境 次 数 以 及 有 效 期 停 留 期 等 将 由 领 事 官 员 决 定, 任 何 不 实 误 导 或 填 写 不 完 整 均 可 能 导 致 签 证 申 请 被 拒 绝 或 被 拒 绝 进 入 中 国 I understand that whether to issue a visa, type of visa, number of entries, validity and duration of each stay will be determined by consular official, and that any false, misleading or incomplete statement may result in the refusal of a visa for or denial of entry into China. 4.3 我 理 解, 根 据 中 国 法 律, 申 请 人 即 使 持 有 中 国 签 证 仍 有 可 能 被 拒 绝 入 境 I understand that, according to Chinese law, applicant may be refused entry into China even if a visa is granted. 申 请 人 签 名 Applicant s signature: 日 期 Date (yyyy-mm-dd yyyy-mm-dd): 注 : 未 满 18 周 岁 的 未 成 年 人 须 由 父 母 或 监 护 人 代 签 Note: The parent or guardian shall sign on behalf of a minor under 18 years of age. 五 他 人 代 填 申 请 表 时 填 写 以 下 内 容 Part 5:If the application form is completed by another person on the applicant's behalf, please fill out the information of the one who completes the form 5.2 与 申 请 人 关 系 Relationship 5.1 姓 名 Name with the applicant 5.3 地 址 Address 5.4 电 话 Phone number 5.5 声 明 Declaration 我 声 明 本 人 是 根 据 申 请 人 要 求 而 协 助 填 表, 证 明 申 请 人 理 解 并 确 认 表 中 所 填 写 内 容 准 确 无 误 I declare that I have assisted in the completion of this form at the request of the applicant and that the applicant understands and agrees that the information provided is true and correct. 代 填 人 签 名 /Signature: 日 期 /Date (yyyy-mm-dd yyyy-mm-dd): 第 4 页 共 4 页 / Page 4 of 4

5 Instructies bij het invullen van het visumaanvraagformulier De vertalingen zijn in blauw aangegeven en zijn bedoeld om u te helpen bij het invullen; het zijn niet altijd exacte vertalingen! Let op dat er op het visumaanvraagformulier geen doorhalingen en/of wijzigingen mogen voorkomen. Een datum wordt altijd omgekeerd ingevuld jjjj - mm - dd. Het formulier mag met de pen ingevuld worden (niet buiten de lijnen schrijven) maar het kan ook op de computer. Het visumformulier in het Engels invullen. 1.1 Full English name as in passport Last name = achternaam Middle name = doopnamen First name = voornaam Alle voornamen vermelden! 1.2 Name in Chinese Leeg laten als u geen Chinees kunt schrijven. 1.3 Other name(s) Andere namen Eventuele andere namen vermelden. 1.4 Sex M= male (man) of F = female (vrouw) 1.5 DOB = geboortedatum Let op: jaar/maand/dag! 1.6 Current nationality(ies) = huidige nationaliteit Invullen Netherlands. 1.7 Former nationality(ies) = vroegere nationaliteit Leeg laten behalve als u vroeger een andere nationaliteit had. 1.8 Place of birth = geboorteplaats Invullen plaats EN provincie EN land van geboorte (Netherlands). 1.9 Local ID = Burger Service Nummer Mag leeg blijven; het nummer staat overigens op het paspoort rechts van de geboortedatum Passport/Travel document type Ordinary = gewoon paspoort De meeste mensen hebben een ordinary passport, houders van andere paspoorten weten dit zelf wel. Other = ander soort paspoort, specificeren Heeft u een Reisdocument (zogenaamd vluchtelingen paspoort) dan vult u hier in Travel Document 1.11 Passport number = paspoortnummer Spreekt voor zich. Bij paspoortnummers komt de letter 0 niet voor, het is dan altijd een o (nul). blad 1

6 1.12 Date of issue = datum afgifte paspoort Jaar/maand/dag invullen Place of issue = plaats afgifte Staat rechts onderaan op het paspoort: burgemeester van Date of expiry = vervaldatum paspoort Jaar/maand/dag invullen Current occupation (s) = huidig beroep Businessperson = zakenman Company employee = werknemer Entertainer = artiest Industrial/Agricultural worker = werknemer fabriek of agrarisch bedrijf Student = student (alle scholen) Crew member = vliegtuigbemanning of bemanning van een schip Self-employed: zelfstandig ondernemer Unemployed = zonder baan (werkeloos) (Deze categorie ligt erg gevoelig; u moet dan bewijzen dat u over voldoende financiële middelen beschikt.) Retired = gepensioneerd Other = ander beroep, specificeren (Journalisten nemen contact met ons op omdat voor hen andere regels gelden.) Former/incumbent member of parliament = lid of lid geweest van het parlement Former/incumbent government official = overheidsfunctionaris (ook voormalig) Military personnel = werkzaam voor defensie NGO staff = werkzaam voor een nietgouvernementele organisatie Religious personnel = werkzaam voor een kerkelijke organisatie Staff of media = werkzaam binnen de media Other = anders, specificeren 1.16 Education =opleiding Postgraduate = universitaire titel College = HBO MBO Other = anders, specificeren 1.17 Employer/School = huidige werkgever/opleiding Hier vult u de naam, het postadres en het telefoonnummer van de werkgever of van de school in. (Internationale nummer opgeven dus ) blad 2

7 1.18 Home address = gedetailleerd postadres Hier vult u uw volledige huisadres in 1.19 Zip code postcode 1.20 Home/mobile phone number Thuis of mobiel nummer (Internationale nummer opgeven dus ) address = adres Hier vult u uw adres in Marital status Married = getrouwd Single = alleenstaand Other = anders, specificeren 1.23 Major family members = belangrijke familieleden Hier vult u minimaal twee familie leden in met opgave van Name = naam, Nationality = nationaliteit, Occupation = beroep en Relationship = relatie tot de aanvrager ( father, mother, husband, wife, brother, sister, etc.) Emergency contact = contactpersoon bij noodgevallen Hier vult u de naam, het telefoonnummer en relatie tot aanvrager in van uw contactpersoon in Nederland als u in China bent Country or territory where the applicant is located when applying for this visa =land waar aanvrager verblijft gedurende deze aanvraag. Hier vult u The Netherlands in 2.1 Major purpose of your visit = belangrijkste reden voor uw bezoek Hier Tourism aangeven (Gaat u ook naar Tibet dan hier niet noemen; daar is een aparte aanvraag voor nodig.) 2.2 Intended number of entries = voorgenomen aantal inreizen Hier One entry aangeven (bovenste) tenzij u met uw touroperator besproken heeft dat u twee inreizen nodig heeft. 2.3 Are you applying for express service? =Wilt u de aanvraag met spoed indienen No aankruisen; de ambassade kent geen spoedprocedures 2.4 Expected ate of your first entry into China on this trip 2.5 Longest intended stay in China among all entries = datum van uw eerste inreis De datum invullen waarop u de grens met China overschrijdt. U mag dit veld ook leeg laten, wij vullen dat dan voor u in. = duur van het langste geplande verblijf Het aantal dagen dat u in China blijft invullen. U mag dit veld ook leeg laten, wij vullen dat dan voor u in. (Voor het visum zelf maakt het niets uit, u krijgt altijd het maximum van 30 dagen.) blad 3

8 2.6 Itinerary in China = het adres waar u in China verblijft (hotel) Deze vraag mag u leeg laten. Wij vullen dit voor u in. 2.7 Who will pay for your travel and = wie betaalt uw reis expenses during your stay in China? Yourself aangeven. 2.8 Information of inviter in China Deze vraag mag u leeg laten. Wij vullen dit voor u 2.9 Have you ever been granted a Chinese visa? 2.10 Other countries or territories you visited in the last 12 months 3.1 Have you ever overstayed your visa or residence permit in China? 3.2 Have you ever been refused a visa for China or been refused entry into China? 3.3 Do you have any criminal record in China or any other country? 3.4 Are you experiencing any of the floowing conditions? in. = heeft u eerder een visum voor China ontvangen. Indien u deze vraag met ja kunt beantwoorden dan ook de datum en plaats van de afgifte van het visum aangeven. = Bent u het laatste jaar in het buitenland geweest? Zo ja, invullen: Yes, en max 2 bestemmingen aangeven. Zo nee invullen: No, (NIET leeg laten) = Bent u ooit langer dan was toegestaan in China gebleven? = Is u ooit een visum voor China geweigerd of bent u ooit aan de grens geweigerd? = Heeft u een strafblad in China of in een ander land? = Heeft u last van een van de volgende aandoeningen? -Problemen met uw geestelijke gesteldheid -Tuberculose -andere infectie ziekten 3.5 Are you affiliated... = Lijdt u aan een of meer van onderstaande ziekten? 1 Ernstige psychische ziekte 2 Tuberculose 3 Andere besmettelijke ziekte die een gevaar voor de volksgezondheid kan opleveren blad 4

9 3.6 Did you visit countries or territories affected by infectious diseases in the last 30 days? 3.7 If you have more information about your visa application other than If someone else travels and shares the same passport with the application. = Heeft u de laatste 30 dagen landen of gebieden bezocht waar besmettelijke ziekten heersen? = Als u een van de vorige vragen met ja hebt beantwoord geef hieronder dan uitleg. Als u ergens hiervoor Ja heeft geantwoord dan uitleg geven, bij twijfel bel ons. = Als iemand die met u mee reist in uw paspoort staat vermeld. Alleen van toepassing op houders van niet Nederlandse paspoorten. 6.1 Signature & Date = Ik verklaar hierbij dat ik alle vragen heb gelezen en begrepen en ik zal alle wettelijke gevolgen dragen van de informatie die ik heb aangedragen. Ik begrijp dat het wel of niet afgeven van een visum en van het soort visum en de lengte ervan wordt beslist door de consulaire ambtenaren en dat elke onjuiste of misleidende informatie of onvolledige informatie er in kan resulteren dat het visum wordt geweigerd. I begrijp dat volgens de Chinese wet mij de toegang tot China kan worden ontzegd ondanks dat ik een visum heb ontvangen. Handtekening en datum. Handtekening niet vergeten(jjjj/mm/dd) If the application... = Als deze visumaanvraag namens u door iemand anders is ingevuld dan vult u onderstaande vragen in. Alleen van toepassing als iemand anders het formulier voor u heeft ingevuld. Dan de velden invullen (spreken voor zich) en ook ondertekenen (er staan dus nu twee handtekeningen op het formulier!!!). Tenslotte: Heeft u vragen of heeft u een probleem met het invullen van het aanvraagformulier dan hebben wij liever dat u ons even belt dan dat we een verkeerde aanvraag opgestuurd krijgen! Ons telefoonnummer: blad 5