Ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type 2

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type 2"

Transcriptie

1 Ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Zuid-Holland Noord Door: Knooppunt Ketenzorg Zuid-Holland Noord, werkgroep diabetes Contactpersoon: Kees van der Meer (huisarts en voorzitter werkgroep diabetes) Jose Oostendorp (adviseur Reos, joostendorp@reos.nl) Versie: Laatst aangepast: mei 2013 Status: vastgesteld Lokaal aangepast: April 2014 Door: Werkgroep DM - Zorggroep Katwijk i.s.m. plaatselijke apotheek, diëtisten en fysiotherapeuten Coöperatie Zorggroep Katwijk U.A. Vinkeweg JR Katwijk tel fax info@zgkatwijk.nl Kamer van Koophandel nr RABO

2 Inhoud Voorwoord Inleiding Epidemiologie Gebruikte richtlijnen Betrokkenen Doelstellingen Doelgroep De ziektespecifieke zorg Grondpatroon van het zorgproces Uitwerking zorgproces en taakverdeling Diagnostische fase bij Diabetes Mellitus type II: Diagnose stellen Diagnostische fase Diabetes Mellitus type II: Opstellen individueel behandelplan Initiële behandelfase bij Diabetes Mellitus type II: Start behandeling A Processtappen bij verwijzing naar diëtist B Processtappen bij verwijzing naar fysiotherapeut Monitoring A Processtappen en taakverdeling consulten POH B Processtappen en taakverdeling farmacotherapeutisch behandelplan Chronische behandelfase: 3-Maandelijkse controle Chronische behandelfase: Jaarlijkse controle Verwijscriteria en -informatie en terugrapportage patiënten DM II Algemene verwijsinformatie Verwijscriteria en aanvullende verwijsinformatie per betrokken zorgverlener Zelfmanagement en zorgmodules Het individueel zorgplan en zelfmanagement bij de diabetespatiënt Zelfmanagement bij de diabetespatiënt Het Individueel Zorgplan Diabetes Het opstellen van het plan Het uitvoeren en bijstellen van het plan Diabetes Vereniging Nederland over het individuele zorgplan Zorgmodules Organisatiestructuur van het ketenzorgprogramma Knooppunt Ketenzorg Zuid-Holland Noord Beheerder ketenzorgprogramma Zorgcoördinator Individueel zorgplan Informed consent Multidisciplinair overleg Communicatie Kwaliteit

3 5.1 Kwaliteitsindicatoren Implementatie... Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Bijlage 1: Werkprotocol POH en huisarts Bijlage 2: Werkprotocol Apotheek 81 Bijlage 3:Werkprotocol dietiek.86 Bijlage 4: Werkprotocol fysiotherapie 90 Bijlage 5: De regionale transmurale verwijsafspraken Zuid-Holland Noord.94 Bijlage 6: Zelfmanagement..95 Bijlage 7: Zorgmodule Stoppen met Roken.98 Bijlage 8: Zorgmodule Voeding; stroomschema, zorgprofielen en competenties.100 Bijlage 9: Regionale indicatorenset Zuid-Holland Noord 102 3

4 Voorwoord Initiatiefnemer is de Zorggroep Katwijk die het organiseren van de ketenzorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 (DM2) op zich heeft genomen. Het betreft hier een gemeenschap van mensen, waarvan er 2600 de diagnose DM2 hebben. Zorg en Zekerheid heeft aangegeven met de Zorggroep Katwijk te willen samenwerken en hen te steunen bij de ontwikkeling en verbetering van de zorg voor DM2. In dit overzicht worden verkort de elementen van de zorg voor de patiënt met DM2 verder toegelicht en uitgewerkt. Zorggroep Katwijk heeft hiertoe een zorgprogramma ontwikkeld met bijbehorend protocollen die door de aangesloten 23 huisartsen en hun medewerkers maar ook andere zorgverleners worden gevolgd. Een protocol is gebaseerd op de zorgstandaard en richtlijnen, maar beschrijft naast het wat en wanneer ook het hoe. De Zorggroep Katwijk treedt als hoofdaannemer op naar de zorgverzekeraar. Vanuit de Zorggroep wordt op multidisciplinaire wijze vanuit de eerste lijn ketenzorg georganiseerd in overeenstemming met de NDF Zorgstandaard 2007 en de NHG richtlijnen. De Zorggroep Katwijk heeft als rechtsvorm de coöperatie en is een samenwerkingsverband van 23 huisartsen: Deze rechtsvorm nodigt uit tot slagvaardig handelen. De Zorggroep is verantwoordelijk voor de inrichting en de organisatie van de ketenzorg DM2. De huisarts en andere zorgverleners blijven zelf verantwoordelijk voor de zorg aan hun patiënten. In samenwerkingsafspraken met de zorgverleners staan de taken, verantwoordelijkheden en voorwaarden beschreven. Eindverantwoordelijk voor de Zorggroep Katwijk is de vergadering van de huisartsencoöperatie Katwijk. De bestuurders van de Zorggroep zijn. Drs. J.A.J. Lodder, voorzitter Drs. R.J.J. Rietbroek, secretaris Dr. H.J. van Duijn, penningmeester Het overzicht van de deelnemende huisartsen is opgenomen in bijlage 1. De leden van de Zorggroep hebben zich geconformeerd aan de statuten, reglementen en besluiten van de Zorggroep. Indien zij handelen in strijd hiermee, kunnen zij hierop aangesproken worden en kunnen sancties worden opgelegd. Vanuit de deelnemende artsen is een werkgroep samengesteld welke de protocollen en interne werkwijze heeft beschreven. Vanuit de samenwerkende zorgverleners zoals diëtisten zijn voorstellen gedaan die met de onderlinge zorgverleners zijn afgestemd en in werkafspraken zijn vastgelegd. 4

5 1. Inleiding 1.1. Epidemiologie In 2007 waren er volgens het RIVM ongeveer mensen met de diagnose Diabetes Mellitus in Nederland (prevalentie). Ongeveer 90% hiervan betreft DM II. Jaarlijks komen daar nieuwe gevallen bij (incidentie). Dit komt per jaar neer op gemiddeld 10 nieuwe gevallen per huisartsenpraktijk en 37 nieuwe gevallen per apotheek. Daarmee is DM II de snelst groeiende onder de chronische aandoeningen. Het percentage van de bevolking met DM II zal naar schatting stijgen van 7,7% in 2010 naar 9,5% in In de leeftijdsgroep 40 tot 70 jaar komt DM II meer bij mannen voor dan bij vrouwen, in de groep 75 jaar en ouder is dit omgekeerd. Bij mensen van Hindoestaanse, Turkse, Marokkaanse en Surinaamse afkomst is de prevalentie van DM II drie- tot zesmaal hoger dan onder de autochtone bevolking. De prevalentie van DM II is het hoogst onder Hindoestanen. DM II is een chronisch progressieve stofwisselingsziekte waarbij de glucoseregulatie ontregeld is door verhoogde insulineresistentie en/of het onvoldoende aanwezig zijn van insuline. Overgewicht en onvoldoende lichaamsbeweging spelen, naast genetische aanleg, een belangrijke rol in het tekortschieten van de insulineproductie en ontstaan van DM II. De huidige Westerse leefwijze heeft een enorme toename van het aantal mensen met diabetes veroorzaakt alsmede een steeds lagere leeftijd waarop de aandoening wordt vastgesteld. DM II wordt voornamelijk vastgesteld en behandeld in de eerste lijn. Toch wordt een belangrijk deel van deze patiënten (mede) in de tweede lijn behandeld. Dit deels vanwege de aandoening zelf, deels vanwege diabetes gerelateerde complicaties of comorbiditeit. DM II kan op den duur leiden tot ernstige complicaties. Voorbeelden van deze complicaties zijn: ziekten van grotere bloedvaten rondom het hart (met als gevolg hartinfarct, angina pectoris), naar de hersenen (hersenbloedingen en infarcten) en naar de benen (met wonden en amputaties tot gevolg) en ziekten van kleine bloedvaten in de nieren (leidend tot verlies van nierfunctie en uiteindelijk tot dialyse), ogen (blindheid) en zenuwen (neuropathie). De grote diversiteit van mogelijke complicaties maakt de behandeling van de patiënt met DM II complex. Deze complexiteit wordt bij stijgende leeftijd vaak nog vergroot door andere eveneens bestaande aandoeningen (comorbiditeit). Strikte bewaking van alle bekende risicofactoren voor hart en vaatziekten (o.a. roken, bloeddruk, bewegingsarmoede, vetstofwisselingsstoornissen en verminderde nierfunctie) is daarom van belang. Gezien het feit dat al deze complicaties bekend zijn evenals de onderlinge relaties leent de behandeling van deze chronische ziekte zich sterk voor een gestandaardiseerde, geprotocolleerde en multidisciplinaire aanpak. 5

6 1.2. Gebruikte richtlijnen Bij de ontwikkeling van het Ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type II Zuid-Holland Noord zijn de volgende standaarden of richtlijnen gebruikt: o NDF Zorgstandaard (2007) o LESA Diabetes Mellitus type II (2006) o LTA Diabetes Mellitus type II (2012) o NHG Standaard Diabetes Mellitus type II (2006) o NHG Standaard (CVRM )2011 o DVN Diabetes Zorgwijzer (2008) o Richtlijn Diabetes van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij Pharmacie (2011) o NDF Voedingsrichtlijn DM (2010) o KNGF-standaard Beweeginterventie Diabetes Mellitus type II (2009) o Fysionair protocol Diabetes Mellitus type II Daarnaast zijn de volgende documenten geraadpleegd: o Zorgprogramma voor patiënten met Diabetes Mellitus type II van Stichting Zorgpalet Rembrandt (2011) o Zorgprogramma voor patiënten met Diabetes Mellitus type II van Stichting Samenwerkingsverband Gezondheidscentrum Dillenburg (2009) o Overzicht en kostenmodel Chronische zorg Diabetes Mellitus II van Zorggroep Katwijk o Multidiciplinair Zorgaanbod Diabetes Mellitus van Gezondheidscentrum Wantveld (2009) o Multidisciplinair Zorgprogramma: Diabetes Mellitus type II van GC Merenwijk Leiden (2001) o Protocol Diabeteszorg ROHWN (2011) o NDF e-diabetes Dataset (2008) o Diabetesvereniging Nederland, het individueel zorgplan o Stichting Langerhans en Novo Nordisk, Individueel zorgplan diabetes type 2 o Zelfmanagement bij diabetes, samenvatting van de lezing door Elma Cruts, diabetesverpleegkundige gehouden op maandag 18 paril 2011 voor de Diabetesvereniging Nederland, regio Peel en Kempen, door J. Kerssen 1.3. Betrokkenen De belangrijkste betrokkene bij dit ketenzorgprogramma is de patiënt met DM II zelf. Aangezien er een actieve houding wordt verwacht van de patiënt ten aanzien van het eigen risicomanagement en leefstijlverandering, staat de patiënt, voor zover het zijn eigen behandeling betreft, centraal in het ketenzorgprogramma. Naast de patiënt, die centraal staat, zijn bij het ketenzorgprogramma verschillende zorgverleners te onderscheiden. Duidelijkheid omtrent ieders taak en verantwoordelijkheid is van groot belang voor het maken van en werken volgens multidisciplinaire samenwerkingsafspraken; wie doet wat wanneer en wanneer en hoe wordt door- dan wel terugverwezen. De bij het ketenzorgprogramma DM II betrokken zorgverleners en hun taken zijn: Huisarts. Specifieke kenmerken van de huisartsgeneeskunde, zoals laagdrempeligheid, zorg in de buurt, aandacht voor vaakvoorkomende comorbiditeit en comedicatie, persoonlijke en continue zorgverlening en kennis van familiegeschiedenis en sociale context van de patiënt, maken de huisartszorg hiervoor bij uitstek geschikt. Huisartsen zijn eindverantwoordelijk en voeren de regie in de diabetes ketenzorg en hebben primair de volgende taken (zie tevens bijlage 1): o Stellen de diagnose en leveren diabeteszorg volgens de zorgstandaard NDF en NHG standaard (risicoschatting, behandeling, monitoring, verwijzing). 6

7 o o Brengen in kaart welke patiënten met een sterk verhoogd risico op complicaties uit hun eigen praktijk in de tweede lijn (dienen te) worden behandeld en ondernemen passende actie. Overleggen met specialisten over patiënten die volgens de samenwerkingsafspraken terug kunnen naar de eerste lijn en over patiënten die beter in de tweede lijn behandeld kunnen worden. Praktijkondersteuners somatiek 1 (POH). Zij begeleiden de patiënt, monitoren de zorg en voeren de gewenste controles uit volgens de landelijke (zorg)standaard. Zij zijn als zorgcoördinator het eerste aanspreekpunt voor de patiënt, de diëtist en de fysiotherapeut. Zij zijn bij uitstek geschikt als lifestyle-adviseur en stellen samen met de patiënt het individuele zorgplan op. De taken, verantwoordelijkheden, bevoegdheden en samenwerkingsafspraken van de POH zijn uitgewerkt en beschreven in bijlage 1. Apotheker. Vormt in de keten een onmisbare schakel. De apotheker en de apotheekmedewerkers zijn verantwoordelijk voor het veilig afleveren van medicatie met behulp van de medicatiebewaking, het verstrekken van medicatie en hulpmiddelen, het beheer van het medicatiedossier en de begeleiding van de patiënt bij het medicatiegebruik. Daarnaast evalueert de apotheker in samenspraak met de arts de farmacotherapie en stemt de voorlichting aan de diabetespatiënt af met de andere zorgverleners. Uiteraard worden ook bij DM II de criteria gehanteerd voor doelmatig voorschrijven. Dit doelmatige voorschrijven is en blijft een belangrijk onderdeel van de samenwerking tussen de huisartsen en apothekers. Hierbij vormt de door de apothekers geleverde (additionele) spiegelinformatie een belangrijk kwaliteitsinstrument. De spiegelinformatie wordt besproken in het farmacotherapieoverleg (FTO). Medicatiebegeleiding is tevens beschreven in bijlage 2. Fysiotherapeut. Aangezien bewegen een element is van leefstijlverandering bij de diabetesbehandeling, kan de fysiotherapeut specialist in bewegen - een belangrijke rol spelen. Na onderzoek maakt de fysiotherapeut een goede inschatting van de fysieke belastbaarheid en de adaptatiemogelijkheden voor leefstijlverandering van de patiënt. Met behulp van ziektespecifieke kennis en inspanningsfysiologische trainingsprincipes kan een optimaal beweegprogramma uitgevoerd worden met de grootste kans van slagen. De fysiotherapeut kan de fysieke en mentale belemmeringen, die de patiënt ervaart en die ten grondslag liggen aan het niet behalen van het gewenste activiteitenniveau, helpen opheffen en verminderen. Deze gedragsmatige aanpak kan voorwaardelijk zijn om autonoom en intrinsiek gemotiveerd beweeggedrag te stimuleren (bij de patiënt) om te komen tot een leefstijlverandering. Het ziektespecifieke protocol is uitgewerkt in bijlage 4. Diëtist. Speelt een belangrijke rol in het veranderen van de leefstijl van de patiënt met DM II. De diëtist ondersteunt alle patiënten met DM II bij het streven naar gezonde voeding en specifiek op DM II gerichte voeding. Er is extra aandacht voor patiënten met gewichtsproblemen en patiënten met een verhoogd cholesterol. Voor de verdere ziektespecifieke uitwerking van de taken van de diëtist zie bijlage 3. Overige zorgverleners uit de eerste lijn, zoals psycholoog, podotherapeut en pedicure, die mogelijk betrokken zijn bij de multidisciplinaire zorg voor patiënten met DM II zijn niet uitgewerkt in dit document. Specialisten uit de tweede lijn. Met de specialisten van het LUMC, het Diaconessenhuis en het Rijnland ziekenhuis zijn transmurale afspraken geformuleerd. 2 De afspraken zijn gebaseerd op de landelijke transmurale afspraken. 1 overal waar in dit document praktijkondersteuner(s) somatiek staat kan deze functie ook vervuld worden door een praktijkverpleegkundige en/of in bijzonder gevallen door een diabetesverpleegkundige 2 LTA Diabetes Mellitus type 2 (2012) 7

8 Deze afspraken betreffen de verwijzing van de patiënten voor een consult of behandeling naar de tweede lijn en afspraken over de terugverwijzing vanuit de tweede naar de eerste lijn zie bijlage 5 de regionale transmurale verwijsafspraken Zuid-Holland Noord Doelstellingen Doelstelling ketenzorgprogramma: Het multidisciplinair behandelen van patiënten met Diabetes Mellitus type II. Hierbij staat kwaliteit van leven centraal en wordt er gestreefd naar optimale ondersteuning van zelfmanagement. De doelen zijn: Verbeteren kwaliteit van leven Afname morbiditeit en mortaliteit (verkleinen kans op korte- en lange termijn complicaties) Uniforme en adequate aanpak (met professionele standaarden en regionale procedureafspraken) Ondersteunen en versterken van zelfmanagement Zorg waar mogelijk verschuiven naar de eerste lijn Toelichting: Dit ketenzorgprogramma beoogt de patiënten met DM II geprotocolleerde kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden, waarbij maatwerk (met de menselijke maat als norm) mogelijk is. Gelijkwaardig partnerschap tussen patiënt en hulpverlener is de kern van een goede diabetesbehandeling, waarbij het belangrijk is dat de patiënt een centrale rol speelt en dat zelfmanagement optimaal ondersteund wordt. Daarnaast is een integrale benadering van de zorg voor patiënten met DM II van groot belang Doelgroep Patiënten met DM II, al dan niet insulineafhankelijk, waarvan de huisarts de regie over de zorg heeft. Hiertoe behoren ook de patiënten die voor consult of andere aandoening naar de tweedelijnsgezondheidszorg zijn verwezen. Als een andere specialist dan de huisarts de hoofdbehandelaar is voor de DM II, valt de patiënt niet meer onder de doelgroep van dit programma. Zolang de diagnose Diabetes Mellitus 2 niet is gesteld vallen patiënten met een gestoorde glucosetolerantie niet onder het ketenzorgprogramma Diabets Mellitus 2 maar onder het zorgprogramma CVRM. 8

9 2. De ziektespecifieke zorg De NDF Zorgstandaard (2007) is gebruikt als uitgangspunt voor het ketenzorgprogramma. In dit hoofdstuk is het ketenzorgprogramma dan ook beschreven aan de hand van de stappen die de NDF Zorgstandaard onderscheidt (zie figuur 1). Het ketenzorgprogramma beschrijft het zorgproces dat huisarts, POH, apotheek, diëtiste en fysiotherapeut gezamenlijk willen aanbieden. Het ketenzorgprogramma bevat dan ook een uitwerking van het zorgproces van deze zorgverleners. Daar waar wordt verwezen naar andere zorgverleners is het zorgproces niet uitgewerkt. Bestaande richtlijnen en standaarden zijn uitgangspunt voor de uitwerking zie de opsomming in paragraaf 1.2 gebruikte richtlijnen. Figuur 1: Stroomschema NDF Zorgstandaard Diagnose Diagnostische fase Individueel behandelplan Initiële behandelfase Start behandeling Monitoring Onvoldoende verbetering Ongecompliceerd Complicaties Chronische behandelfase 3-maandelijkse controle Jaarlijkse controle Paragraaf 2.1 illustreert de plaats van de betrokken zorgverleners in het zorgproces. In paragraaf 2.2 is elke processtap van het stroomschema, op deze pagina, van de NDF Zorgstandaard uitgewerkt in een verfijnd stroomschema met daarin de daarbij behorende activiteiten. Onder elk stroomschema is in een tabel taakverdeling per activiteit aangegeven wie de verantwoordelijke zorgverlener is. Zo nodig is een korte toelichting of verwijzing bij de activiteit opgenomen. In paragraaf en wordt de diagnostische fase toegelicht, achtereenvolgens wordt uitleg gegeven over het stellen van de diagnose tijdens een regulier consult bij de huisarts en het opstellen van het individueel behandelplan. In paragraaf wordt de start van de behandeling toegelicht welke bestaat uit een aantal consulten bij de POH en verwijzingen naar de diëtist en de fysiotherapeut. In volgt de uitleg van de monitoring als onderdeel van de initiële behandelfase. De monitoring omvat consulten bij de POH en consulten in het kader van het farmacotherapeutisch behandelplan. In en wordt de chronische behandelfase toegelicht. Achtereenvolgens wordt uitleg gegeven over de benodigde de processtappen en taakverdeling bij de 3-maandelijkse- en jaarlijkse controle. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk, 2.2.7, volgt een uitwerking van de verwijscriteria die worden gehanteerd voor de zorgverleners uit de eerste lijn waarnaar wordt verwezen door huisarts of POH. Tevens is hierin opgenomen welke verwijsinformatie wordt verschaft door de huisarts en/of POH bij verwijzing in de eerste lijn. Als laatste zijn in hetzelfde schema de afspraken opgenomen over de terugrapportage als de patiënt wordt terugverwezen naar huisarts of POH. 9

10 Hoofdstuk 2 wordt in paragraaf 2.3 afgesloten met een toelichting op het individueel zorgplan en zelfmanagement bij de diabetespatiënt Grondpatroon van het zorgproces Vraagformulering Diagnose/behandeltraject Continue Zorg Laboratorium Tweedelijns DVK Apotheek Fundusfoto Huisarts stelt diagnose en geeft primaire informatie Diabetesspreekuur praktijkondersteuner Continue multidisciplinaire begeleiding Primair proces Consultatie primair Diëtist Podotherapeut Pedicure Fysiotherapeut Maatschappelijk werk Internist verwijzing consultatie verwijzing of consultatie 10

11 2.2. Uitwerking zorgproces en taakverdeling Diagnostische fase bij Diabetes Mellitus type II: Diagnose stellen Voor het opsporen van patiënten met DM2 volgt de huisarts de NHG standaard. Het ketenzorgprogramma start met het stellen van de diagnose tijdens een regulier consult van de patiënt bij de huisarts. Onderstaand volgt een overzicht van de benodigde processtappen en de taakverdeling bij het stellen van de diagnose. Processtappen Verder onderzoek doen nee Afspraak voor consult Anamnese afnemen Nuchter glucose gbglucose glucose bepalen DM type 2? ja a Meedelen diagnose Voorlichting geven Informatie meegeven Taakverdeling Patiënt Huisarts/P Assistent Toelichting OH Afspraak voor consult x x Anamnese afnemen x Nuchter glucosewaarde bepalen x Vaststellen diagnose x Diagnose meedelen x Voorlichting geven x Zie bijlage 1 werkprotocol POH/huisarts Informatie meegeven x x Bijvoorbeeld NHG patiëntenbrieven 11

12 Diagnostische fase bij Diabetes Mellitus type II: Opstellen individueel behandelplan Na het stellen van de diagnose en de inventarisatie van de risicofactoren wordt een eerste diabeteseducatie gegeven. Aansluitend hierop wordt samen met de patiënt het individueel behandelplan opgesteld. Uitgangspunt voor het individueel behandelplan zijn de mogelijkheden van de patiënt tot gedragsverandering en de aandachtspunten zoals uitgewerkt in diabetes zorgwijzer van de Diabetes Vereniging Nederland 2010 (DVN), zie ook de site van de vereniging en paragraaf 2.3 individueel zorgplan en zelfmanagement. Onderstaand volgt een overzicht van de benodigde processtappen en de taakverdeling bij het opstellen van het individuele behandelplan. Processtappen Eerste c onsult en bij huisarts praktijk: : Risicofactoren inventariseren Diabeteseducatie geven Bereidheid tot gedragsverandering categoriseren Behandeldoelen en -plan bepalen met patiënt Individueel behandelplan bespreken met patiënt Zelfmanagement van de patiënt bevorderen Individueel behandelplan overleggen met huisarts Start behandeling Taakverdeling Risicofactoren inventariseren (1): Zo nodig aanvullend bloedonderzoek doen (2) Comorbiditeit vaststellen (3) Gezondheidsrisico s inventariseren (4) Leefstijlrisico s inventariseren (5) Patiënt Huisarts/P OH x Toelichting (1) Hierbij wordt het DM2 protocol uit het HIS gebruikt. (2) Bekend moeten zijn: nuchter bloedglucosewaarde, HbA1c, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden (nuchter), creatinine, MDRD-waarde, Natrium, Kalium, ALAT, bepaling van de albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in bij voorkeur de eerste ochtendurine. (3) Cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA en claudicatio intermittens. (4) Inventarisatie omvat: Hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen vóór het 60 e levensjaar; BMI op basis van lengte en gewicht, alsmede de bloeddruk en tailleomvang, nefropathie, creatinineklaring; retinopathie; voetonderzoek; erectiele dysfunctie. (5) Leefstijlrisico s omvatten: Roken, mate van lichamelijke activiteit conform NNGB, voedingsgewoonten waaronder alcoholgebruik en snoepbuien. Diabeteseducatie x x Zie bijlage 1 werkprotocol POH/huisarts Bereidheid tot gedragsverandering x Hiervoor wordt een standaard methode gekozen. categoriseren 12

13 Patiënt Huisarts/P Toelichting OH Behandeldoelen en -plan bepalen met patiënt x x Nadat de patiënt geheel in kaart is gebracht wordt een behandelplan gemaakt waar de volgende onderdelen een plaats krijgen; hoe wordt de behandeling afgestemd op de persoonlijke omstandigheden; de streefwaarden, de medicijnen en hoe het effect hiervan wordt gecontroleerd; aanpassingen die de patiënt gaat doorvoeren in zijn leefstijl, wijze van kennisvergroting over diabetes, meet de patiënt wel of niet zelf de glucosewaarden, welke zorgverleners zijn betrokken, hoe vaak wordt de patiënt gecontroleerd en door wie, bij wie kan de patiënt terecht bij problemen. Individueel behandelplan bespreken met x x patiënt Zelfmanagement van de patiënt bevorderen x Zie bijlage 1 werkprotocol POH/huisarts en bijlage 6 zelfmanagement Individueel behandelplan overleggen met huisarts x 13

14 Initiële behandelfase bij Diabetes Mellitus type II: Start behandeling De behandeling start bij het eerste consult bij de POH en omvat het verwijzen van de patiënt naar de diëtist, eventueel voor een 3 eenmalig consult naar de fysiotherapeut en de verwijzing voor een fundusfoto. De gehele initiële behandelfase bestaat uit een aantal consulten bij de POH en gaat op het moment dat de patiënt goed is ingesteld over in de chronische behandelfase. Indien de patiënt nog niet is ingesteld blijft de patiënt gemonitord in de initiële behandelfase. Onderstaand volgt achtereenvolgens een overzicht van de benodigde processtappen en de taakverdeling van de (vervolg) consulten bij de POH, de verwijzing naar de diëtist en de aanvankelijk eenmalige verwijzing naar de fysiotherapeut. Een verwijzing naar de oogarts is een verwijzing naar de tweede lijn en verloopt volgens de afspraken zoals gemaakt met de tweede lijn, zie bijlage 5 een overzicht van de regionale verwijsafspraken Zuid-Holland Noord. Processtappen consult(en) POH Start Behandeling: Verwijzen naar diëtist Verwijzen naar oogarts Rapporteren over onderzoek en/of behandeling zn verwijzen voor eenmalig consult fysiotherapie Consulten: huisartspraktijk Uitvoeren controles Diabeteseducatie geven Bereidheid tot gedragsverandering categoriseren Z.n. verwijzen naar: - pedicure - podotherapeut - voetenteam - fysiotherapeut Patiënt blijven monitoren (initiele behandelfase) Patiënt in chronische behandelfase 3 Bij de verwijzing voor het eventuele eenmalig consult wordt de CFO/code 1400 gebruikt zie ook bijlage 4 werkprotocol fysiotherapie. 14

15 Taakverdeling consult(en) POH Verwijzen naar: - diëtist - oogart - fysiotherapie ( zn voor eenmalig consult) Patiënt POH Toelichting x terugrapportage Controles doen x Controles in tweede consult bestaan uit: - Nuchter glucosewaarde, tensie, gewicht. - Controle van de voeten; perifere pulsaties, monofilament en proprioscepsis. - Inspectie van de voeten op callusvorming, stand van de voet, huid, insufficiënt schoeisel. Diabeteseducatie geven x x Bereidheid tot gedragsverandering x categoriseren Zo nodig verwijzen naar: x Zie verwijscriteria en- informatie en terugrapportage patiënten DM II - pedicure, podotherapeut, voetenteam - fysiotherapeut (beweegprogramma) Patiënt blijven monitoren x Patiënt in chronische behandelfase x A Processtappen bij verwijzing naar diëtist Bij de processtappen Start behandeling wordt een nieuwe patiënt verwezen naar een diëtist. Hieronder is het proces en taakverdeling uitgewerkt van de activiteiten van de diëtist bij een patiënt. Dit proces geldt overigens ook voor patiënten die in een later stadium naar de diëtist worden verwezen (bijvoorbeeld bij complicaties of onvoldoende verbetering). 15

16 1e consult: Diëtistische diagnose stellen Opstellen behandeldoelen en - plan met patiënt Voorlichting, informatie, educatie Rapportage aan huisarts/poh 2e consult: Evaluatie advies en behandelplan Zo nodig aanpassen behandelplan Voorlichting, informatie, educatie en advies Afspraak over wel/niet vervolg Rapportage en advies aan huisarts/poh Jaaradviesgesprek: Voorlichting, informatie, educatie en advies Rapportage en advies aan huisarts/ POH Taakverdeling bij verwijzing naar diëtist Patiënt Diëtist Diëtistische diagnose stellen x Eerste Consult vindt plaats binnen 14 dagen na verwijzing. Conform de dieetbehandelingsrichtlijnen van de Nederlandse vereniging van Diëtisten (NVD). Behandeldoelen en -plan x x bepalen Voorlichting, informatie, x x Zie bijlage 3 Werkprotocol diëtetiek educatie Rapportage (en advies) aan x Zie verwijscriteria en- informatie en terugrapportage patiënten DM2 POH Evaluatie advies en x x Tweede Consult vindt plaats binnen 2 tot 4 weken. behandelplan Zo nodig aanpassen x behandelplan Afspraak over wel/niet vervolg x x Op basis van de bevindingen wordt vastgesteld of vervolg nodig is en zo ja, het aantal consulten. Volgens richtlijn zijn dit 4 tot 8 consulten. Jaaradviesgesprek x Na de jaarcontrole bij de POH heeft de patiënt zonodig een jaaradviesgesprek met de diëtist, waarin het voedingspatroon wordt getoetst en op geleide van behoefte van de patiënt voorlichting, informatie en advies wordt gegeven. 16

17 2.2.3.B Processtappen bij verwijzing naar fysiotherapeut Hieronder zijn het proces en de taakverdeling van de activiteiten van de fysiotherapeut bij een patiënt uitgewerkt. Zoals aangegeven in de processtappen start behandeling in wordt een nieuwe patiënt eventueel voor een eenmalig consult verwezen naar een fysiotherapeut. Daarnaast kan er aanleiding zijn patiënten in een later stadium naar de fysiotherapeut te verwijzen (bijvoorbeeld bij complicaties of onvoldoende verbetering). De begeleiding wordt uitgevoerd conform eigen protocol Diabetes in beweging gebaseerd op de richtlijn van de NDF-werkgroep Sport en bewegen bij Diabetes Mellitus. Intake en controles Voorlichting, informatie en educatie over bewegen Opstellen behandeldoelen en -plan met patiënt Zo nodig aanpassen van voeding, medicatie of insuline Uitvoeren behandelplan (Tussen)evaluatie van voortgang Rapportage naar huisarts/poh Taakverdeling bij verwijzing naar fysiotherapeut Patiënt Fysiotherapeut POH Intake/consult en controles x x Bij intake/consult en controles wordt in kaart gebracht: beweeggedrag in de uitgangssituatie, fase van gedragsverandering met betrekking tot bewegen. risicofactoren voor bewegen (comorbiditeit, bewegingsangst, overgewicht, interactie medicatie en bewegen). doelen van beweging (PSK) Tailleomvang, gewicht, RR (voor en na inspanning), vetpercentage, conditie (6 min wandeltest (6MWT), SteepRamptest), 1RM testen (leg-press, chest press, reversed lat-pull-down) Voorlichting, informatie en x Zie bijlage 4. Werkprotocol fysiotherapie educatie over bewegen Opstellen behandeldoelen en x x Op basis van de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) plan Zo nodig aanpassen van voeding, medicatie of insuline x x Indien nodig wordt bij meer lichamelijke inspanning de voeding qua hoeveelheid koolhydraten, de insuline of de medicatie aangepast. Uitvoeren behandelplan x x Bestaat uit 24 trainingen 2x per week gedurende 12 weken (conform protocol) (Tussen)evaluatie van voortgang x x Conform protocol. Rapportage over behandeling naar POH x Zie verwijscriteria en- informatie en terugrapportage patiënten DM II. Na rapportage wordt de verantwoordelijkheid voor het monitoren van het beweeggedrag teruggelegd bij de POH. 17

18 Monitoring Monitoring is onderdeel van de initiële behandelfase. Een patiënt wordt gemonitord indien hij: - nieuwe patiënt is, maar nog niet dusdanig ingesteld is op dieet, bewegen, antidiabetica of insuline dat hij over kan naar de reguliere 3-maands en jaarlijkse controles van de chronische behandelfase, - ontregelde patiënt is, die aanpassing van zijn behandeling behoeft (bijvoorbeeld start of meer medicatie, overstap op insuline). De monitoring omvat consulten bij de POH en (consulten in het kader van) het farmacotherapeutisch behandelplan. De betrokkenen bij de fase monitoren zijn: de patiënt, de huisarts, de POH en de apotheker. Onderstaand volgt achtereenvolgens een overzicht van de benodigde processtappen en de taakverdeling bij de consulten bij de POH en het farmacotherapeutisch behandelplan A Processtappen en taakverdeling consulten POH Processtappen consult(en) POH Fout! Complicaties? ja Aanpassen behandelplan i.o.m patiënt en indien nodig de huisarts Verwijzen naar: - internist/nefroloog - diëtist - fysiotherapeut - psycholoog - podotherapeut - pedicure - voetenteam Rapportage aan POH of huisarts nee Consult POH: Evaluatie van behandelplan Ongecompliceerd ja Naar chronische Behandelfase: controlefrequentie wordt individueel vastgesteld individueel vastgesteld nee Verwijzen naar: - diëtist - zn fysiotherapeut Onvoldoende verbetering? ja Aanpassen behandelplan in overleg met patiënt en indien nodig de huisarts Start insuline Start orale medicatie Verwijzen naar diëtist Verwijzen naar apotheek: farmacotherapeutisch behandelplan Educatie en instructie 18

19 Taakverdeling consult(en) POH Patiënt POH Toelichting Evaluatie behandelplan x x Evaluatie van het behandelplan bestaat uit: metingen: glycaemische parameters, lipidenspectrum, RR, gewicht controles: vraag naar het algemeen welbevinden, DM gerelateerde klachten, voedingsadvies, lichaamsbeweging, medicijngebruik; controle bloedglucose; controle gewicht en bloeddruk; controle bij insulinegebruik van de prikplaatsen; controle afgesproken dagcurven; controle voeten/benen bij claudicatioklachten, doorgemaakte ulcus, amputatie, verminderd visus, slechte sociale omstandigheden, alleenwonend; evaluatie van behandeldoelen met patiënt; hierin wordt ook het voedingspatroon en beweegpatroon besproken en, indien van toepassing, andere leefstijlaanpassingen. - Ongecompliceerd Complicaties zijn: neuropathie (o.a. diabetische voet), nefropathie, - Complicaties retinopathie, hart- en vaatziekten. - Onvoldoende verbetering Onvoldoende verbetering: Indien het met voorlichting, educatie, aanpassing van de voeding en stimulering van lichamelijke activiteiten na drie maanden niet lukt de streefwaarden voor de bloedglucosewaarde te bereiken, wordt gestart met orale medicatie. Aanpassen behandelplan bij x x Zo nodig wordt de risico-inventarisatie geactualiseerd. complicaties Verwijzen naar: x Zie verwijscriteria en- informatie en terugrapportage patiënten DM II Overleg huisarts x Conform eigen protocol afgeleid van NHG-standaard. Bij een nuchtere glucosewaarde bij diagnose >10 mmol/l, valt te overwegen eerder te starten met orale medicatie; bij een nuchtere waarde >20 mmol/l wordt afhankelijk van de kans op dehydratie (gebaseerd op het klinisch beeld, en vooral bij ouderen) direct gestart met insuline. Rapportage aan huisarts of POH Zie verwijscriteria en- informatie en terugrapportage patiënten DM II Aanpassen behandelplan bij x x onvoldoende verbetering Start orale medicatie x Conform eigen protocol, afgeleid van NHG standaard Start insuline x Conform eigen protocol, afgeleid van NHG standaard Educatie en instructie x Zie bijlage 1 werkprotocol samenwerking POH en huisarts Overleg huisarts x 19

20 2.2.4.B Processtappen en taakverdeling farmacotherapeutisch behandelplan Processtappen farmacotherapeutisch behandelplan Voorschrijven geneesof hulpmiddelen Medicatiebewaking Beheer medicatiedossier Verstrekken genees- en hulpmiddelen Eerste uitgiftegesprek Meegeven concordance vragenlijst Tweede uitgiftegesprek Doornemen concordance vragenlijst Bespreken farmacotherapeutisch behandelplan Instructie hulpmiddelen Informatie en voorlichting Zn. afstemming en overleg met POH Zn. aanpassen farmacotherapeutisch behandelplan Vervolguitgiften Begeleiding patiënt bij medicatiegebruik Begeleiding patiënt bij gebruik hulpmiddelen Bevorderen therapietrouw Synchroniseren alle orale medicatie Jaarlijkse diabetesmetercontroledag Jaarlijkse medicatiecheck Periodieke evaluatie op secundaire preventie Jaarlijkse evaluatie op farmacotherapie volgens standaard 20

21 Taakverdeling farmacotherapeutisch behandelplan Patiënt Apotheek POH HA Toelichting Voorschrijven geneesmiddel x x Conform vigerende richtlijnen afgeleid van NHG-standaard. Controle op: dosering, contra-indicaties, interacties (ook met medicijnen die in de vrije verkoop verkrijgbaar zijn), dubbelmedicatie. Voorschrijven glucosemeter x x Bij maximale orale medicatie of overgang op insulinetherapie. Medicatiebewaking x Veilig afleveren op basis van indicatie, comorbiditeit en relevante klinische gegevens. Beheer medicatiedossier x x x Onderlinge afstemming Verstrekken genees- en hulpmiddelen x Controle van: dosering, contra-indicaties, interacties, dubbelmedicatie. Eerste uitgiftegesprek x Conform richtlijn KNMP Controle juiste start van medicatie en bijwerkingen. Tweede uitgifte gesprek na 15 dagen x Conform richtlijn KNMP. Controle juiste start van medicatie en bijwerkingen. Instructie hulpmiddelen, informatie en x x x Zie bijlage 2 werkprotocol apotheek voorlichting Zn. afstemming en overleg met POH/huisarts x x x Indien medicatie aangepast dient te worden. Vervolguitgiften x Conform richtlijn KNMP. Hulpmiddel: website apotheek Begeleiden patiënt bij medicatiegebruik x Zie bijlage 2 werkprotocol apotheek Bevorderen therapietrouw x x Zie bijlage 2 werkprotocol apotheek Synchronisatie alle orale medicatie x Door synchronisatie van de medicatie kunnen alle herhaalrecepten in één keer worden besteld. Jaarlijkse evaluatie op farmacotherapie x Periodieke evaluatie bij chronisch gebruik, controle van nierfunctie. volgens standaard Periodieke evaluatie op secundaire preventie x Controle op medicatie voor hypertensie, cholesterolemie: voorgeschreven? en juiste dosering? 21

22 Chronische behandelfase: individueel vastgestelde termijn Als een patiënt in de initiële fase goed is ingesteld wordt de patiënt volgens een individueel vastgesteld behandelplan gecontroleerd door de POH. Onderstaand volgt achtereenvolgens een overzicht van de benodigde processtappen en de taakverdeling bij de drie maandelijkse controle. Processtappen Monitoring voortzetten nee Evaluatie van behandelplan Controles doen Ongecompliceerd? ja Zn. educatie en instructie Zn. laboratoriumformulieren meegeven Taakverdeling Individueel vastgestelde Patiënt Huisarts/ Toelichting periodieke controle POH Evaluatie van behandelplan x x De controle wordt door de POH uitgevoerd. De jaarcontrole wordt door de huisarts en POH in één sessie uitgevoerd. Controles x Controles zijn: vraagt naar het algemeen welbevinden, Diabetes Mellitus gerelateerde klachten, voedingsadvies, lichaamsbeweging, medicijngebruik; controleert bloedglucose Hba1c; controleert gewicht, tailleomvang en bloeddruk; controleert bij insulinegebruik de prikplaatsen; controleert afgesproken dagcurven; controleert voeten/benen bij claudicatioklachten, doorgemaakte ulcus, amputatie, verminderd visus, slechte sociale omstandigheden, alleenwonend Monitoring voortzetten x Zn. educatie en instructie x x Zie bijlage 1. Werkprotocol POH/huisarts Zn. laboratoriumformulieren meegeven x 22

23 Chronische behandelfase: Jaarlijkse controle Als een patiënt in de initiële fase goed is ingesteld wordt de patiënt volgens protocol een maal per jaar gecontroleerd door de huisarts samen met de POH. Onderstaand volgt achtereenvolgens een overzicht van de benodigde processtappen en de taakverdeling deze jaarlijkse controle. Processtappen Monitoring voortzetten nee Evaluatie van behandelplan met patiënt Vragenlijst jaarcontrole DM doornemen met patient Controles doen Laboratorium-uitslagen bespreken met patiënt Ongecompliceerd? ja Zn. educatie en instructie Gewijzigde laboratoriumwaarden rapporteren aan apotheek, diëtist en zn. fysiotherapeut Taakverdeling Jaarlijkse controle Patiënt POH+ HA Toelichting Evaluatie behandelplan met patiënt x (1) Controles zijn: Vragenlijst jaarcontrole DM x x vraagt naar het algemeen welbevinden, hyper- en/of hypoglycaemische klachten, doornemen met patiënt Controles doen (1) x voedingsadvies, medicatieproblemen, pijn/tintelingen of sensibiliteitsstoornissen extremiteiten, visusklachten, angineuze en/of dyspnoeklachten, claudicatio Laboratoriumuitslagen bespreken x x klachten, seksuele stoornissen: vaginale schimmelinfectie en/of droogte/ met patiënt Monitoring voortzetten x erectieproblemen, stoppen met roken, alcoholgebruik, positieve familieanamnese HVZ, lichaamsbeweging; 23

24 Jaarlijkse controle Patiënt POH+ HA Toelichting Zn. educatie en instructie x x meet gewicht, lengte, tailleomvang en bloeddruk; controleert bij insulinegebruik de prikplaatsen; vraagt naar controle door oogarts, pedicure/podotherapeut, diëtist; controleert de voeten; perifere pulsaties, monofilament en proprioscepsis; inspecteert de voeten op callusvorming, stand van de voet, huid, insufficiënt schoeisel; controleert of de patiënt een statine gebruikt; controleert of de patiënt bij een doorgemaakt HVZ een thrombocytenaggregatieremmer heeft; HBA1c, nuchter glucose, Cholesterol, LDL, HDL en TG, ALAT, Natrium, Kalium, Kreatinine, HB + celindices, Vit B12 bij metforminegebruik, Urine op microalbumine Verwijscriteria en -informatie en terugrapportage patiënten DM II Voor het goed functioneren van de multidisciplinaire samenwerking is het essentieel dat het voor alle partijen duidelijk is wie wat wanneer doet. In het verlengde hiervan is het van belang dat er afspraken zijn over de verwijscriteria en de inhoud van de verwijzing en de terugrapportage. Er kan op verschillende momenten worden verwezen naar de andere disciplines. Deze verwijsmomenten staan vermeld in de vorige paragrafen en de werkprotocollen (bijlage 1 tot en met 4). In deze paragraaf staat in paragraaf 2.2.7A een overzicht met algemene verwijsinformatie die bij elke verwijzing wordt meegegeven ongeacht naar welke zorgverlener wordt verwezen. In paragraaf 2.2.7B is per bij het ketenzorgprogramma DM II betrokken zorgverlener een overzicht uitgewerkt met de verwijscriteria, de benodigde aanvullende verwijsinformatie van de huisarts en de afspraken over de terugrapportage naar de huisarts en POH Algemene verwijsinformatie Deze informatie wordt bij verwijzing altijd meegegeven. Algemeen Naam huisarts/ en POH NAW patiënt Reden verwijzing Medicatie Comorbiditeit Nierfunctie Glucosewaarden HbA1c Cholesterolwaarden Gewicht, BMi Tailleomvang 24

25 2.3.2 Verwijscriteria en aanvullende verwijsinformatie per betrokken zorgverlener Naar Verwijscriteria Verwijsinformatie van huisarts Terugrapportage naar huisarts/poh Diëtist Na het stellen van de diagnose diabetes mellitus Indien patiënt overgaat op insuline Indien individueel toegespitste voedingsadviezen nodig zijn: - bij overgewicht/ondergewicht/ongewenste gewichtsverandering - bij relevante wijziging van medicatie - bij niet-optimaal effect van zelfcontrole en/of niet optimale diabetesregulatie - bij verandering van leef- en/of werkomstandigheden - bij (mogelijke) eetproblematiek - bij maag-darmproblematiek (zoals gastroparese) - bij complicaties waarbij aanpassing van dieet zinvol is (zoals nierinsufficiëntie) - bij zwangerschapswens of dragerschap - bij andere specifieke vragen of problemen met betrekking tot de voeding Rokend? Alcoholgebruik Categorie bereidheid tot gedragsverandering Beginrapportage Diëtistisch onderzoek Verwachtingen Hulpvraag Motivatie patiënt Bevindingen uit de anamnese Diëtistische voorgeschiedenis Diëtistische diagnose Kernproblemen Behandelplan / doelstelling behandeling Voedings-/dieetadvies Duur begeleiding Frequentie begeleiding Informatieverstrekking Vervolgbehandeling/afspraken Eindrapportage Diëtistische diagnose Kernproblemen Evaluatie Behaalde resultaten Behaalde doelstellingen Fysiotherapie Regionaal is afgesproken dat als de diagnose geseld is de patiënt altijd een eenmalig consult fysiotherapie wordt aangeboden voor een analyse gezond bewegen. Direct verwijzen: Diabete type 2 met ernstige polyfarmacie (5 of meer Rokend? Alcoholgebruik Categorie bereidheid tot gedragsverandering Afsluiting Aantal consulten Duur behandeling Opmerkingen tav begeleiding Reden afsluiting Datum afsluiting Behandeldoelen (Tussen)evaluatie Uitslag testen en metingen indien afwijkende waarden Gegeven advies aan patiënt Advies aan POH voor monitoring 25

26 Naar Verwijscriteria Verwijsinformatie van huisarts Terugrapportage naar huisarts/poh chronische medicatie) of, > 2 diabetes complicaties 4. beweeggedrag Verwijzen na drie maanden: Diabetes type 2 volgens NHG standaard; Hba1c 7,0 en/of RR>140/90 mhg en/of wens/noodzaak aanpassing medicatie Diabetes type 2 die niet voldoet aan de NNGB. Relatieve contra-indicaties voor lichamelijke inspanning Er zijn een aantal contra-indicaties te noemen voor het adviseren en stimuleren van het uitbreiden van lichaamsbeweging bij mensen met diabetes mellitus: slechte en labiele metabole instelling: d.w.z. hoog HbA1c en/of zeer wisselende bloedsuikers (hoog en laag), met vaak optredende hypoglycemieën. ernstige cardiovasculaire co-morbiditeit onbehandelde hypertensie ernstige onbehandelde diabetische retinopathie autonome neuropathie met orthostatische hypotensie onvermogen om hypoglycemie te voelen. 5 Apotheek behandeling met medicijnen Wijziging in medicatie Verslechtering nierfunctie tot creatinineklaring onder 50ml/min Afwijkende glucosespiegel en/of bloeddruk Optioneel uitleg hulpmiddelen 6 Relevante Labwaarden: kaliumspiegel labiele metabole instelling, dwz wisselende bloedsuikerspiegels - Relevante informatie uit eerste en tweede uitgifte begeleiding - doseerwijzigingen op basis van nierfunctie - Periodieke evaluatie therapietrouw en ongewenst stoppen. - Periodieke evaluatie ongewenst medicatie gebruik. 4 Complicaties zijnde: oogcomplicaties, neuropathische complicaties,maagklachten en hart en vaatziekten. 5 Bij de apotheek dient het recept impliciet als verwijsbrief. Afspraken over begeleiding omtrent de medicatie in de apotheek wordt lokaal afgestemd. 6 Op één januari 2012 is de geneesmiddelenwet veranderd en is bepaald dat apothekers inzage krijgen in zes soorten laboratoriumwaarden van de patiënt die relevant zijn voor de behandeling (creatineklaring, Na, K, PT-INR, farmacogenetische parameters, bloed- of plasmaspiegel van geneesmiddelen met een kleine therapeutische bandbreedte). De apotheker wordt geacht deze labwaarden bij de medicatiebewaking te betrekken. Voor inzage door de apotheker is wel de nadrukkelijke toestemming van de patiënt nodig. Dat kan een mondelinge toestemming zijn, als dit maar goed wordt vastgelegd in het apothekersinformatiesysteem. In Medicomclusters is de bedoelde informatie voor apothekers direct zichtbaar. 26

27 Naar Verwijscriteria Verwijsinformatie van huisarts Terugrapportage naar huisarts/poh Anderen in de eerste en tweede lijn Conform regionale afspraken gebaseerd op de landelijke transmurale afspraken DM2 2012) Zie voor de basis afspraken bijlage 5 regionale transmurale verwijsafspraken Zuid Holland Noord - Periodieke screening op secundaire preventie - Resultaten diabetesweek 27

28 3. Zelfmanagement en zorgmodules 3.1. Het individueel zorgplan en zelfmanagement bij de diabetespatiënt In dit ketenzorgprogramma is zelfmanagement van de patiënt een belangrijk onderdeel. Met de term zelfmanagement wordt bedoeld dat de patiënt actief onderdeel uitmaakt van het zorgproces en verantwoordelijk is voor de eigen inzet. De zorgverleners helpen de patiënt door hem te ondersteunen in het nemen van de regie over zijn eigen behandelproces. Hierbij zijn de zorgverleners en de patiënt idealiter gelijkwaardige partners en wordt er gewerkt met een individueel zorgplan. Eerder in dit hoofdstuk, in paragraaf 2.2.2, zijn de benodigde processtappen en de taakverdeling uitgewerkt om te komen tot een individueel behandelplan. In deze paragraaf wordt in 3.2 een overzicht gegeven van de thema s binnen het behandelplan waar naar optimaal zelfmanagement wordt gestreefd en een overzicht van educatieonderwerpen. In paragraaf 3.3 wordt nader ingegaan op het individueel zorgplan bij de diabetespatiënt. Voor algemene informatie over zelfmanagement wordt verwezen naar bijlage 6: zelfmanagement Zelfmanagement bij de diabetespatiënt Het individuele zorgplan helpt mensen met diabetes om meer regie te nemen over hun gezondheid. Een individueel zorgplan vergroot de kans dat de diabetespatiënt dichter bij de gezondheidsdoelen komt die patiënt en zorgverlener nastreven. Belangrijk is dat de doelen aansluiten op de zorgbehoefte van de persoon met diabetes = zorg op maat. Het accent ligt daarbij op duidelijke afspraken over: wat kan de patiënt zelf doen (zelfmanagement) en waar is ondersteuning nodig. Bij diabetes wordt er indien nodig gewerkt met zelfmanagement op het gebied van: Stoppen met roken Conditie verbeteren, bijvoorbeeld met trainingsprogramma s Gezonde voeding en gewicht Goed gebruik van de medicatie Behouden van een emotionele balans Om zelfmanagement te bereiken is het een voorwaarde dat er een noodzaak tot verandering gevoeld wordt door de patiënt en dat er samen met de patiënt haalbare doelen gesteld worden. Een eerste stap in dit proces is dat de patiënt zich bewust wordt van zijn problemen rond DM II. Het is de taak van de hulpverlener om de patiënt te voorzien van informatie over zijn ziekte: Hoe ontstaat die? Welke factoren verergeren de symptomen? Wat is het effect van lifestyle - eten, drinken en bewegen? Dit inzicht is de basis voor de risico inventarisatie en het opstellen van het individuele zorgplan. Binnen het ketenzorgprogramma is het de POH die de eerste voorlichting geeft. Voor mensen met DM II is educatie over de volgende onderwerpen van belang: Goede informatie en voldoende kennis Wat is diabetes, kennis van het ziektebeeld Wat zijn de streefwaarden Wat is een gezonde leefstijl Wat zijn behandelmethoden Wat zijn risicofactoren Wat zijn complicaties Welke invloed op psychosociaal en lichamelijk vlak Welke onderzoeken zijn nodig Wat houdt een kwartaal- en jaarcontrole in Wat zijn klachten, oorzaken en behandeling bij: te hoge bloedglucosewaarden / Hyperglykemie te lage bloedglucosewaarden / Hypoglykemie Wat te doen in bijzondere situaties (ziekte, vakantie, stress) Over de organisatie van diabeteszorg: Welke zorgverleners zijn er voor U Hoe is de bereikbaarheid van zorgverleners De belangrijkste Bronnen van informatie zijn: DVN Internet- bijv. bij DIEP (Diabetes Interactief Educatie Programma ) pagina 28

29 Adviezen bij zelfmanagement: Waarom welk doel, wat is de motivatie Haalbare doelen opschrijven Niet alles tegelijk Niet te moeilijk, niet te ver weg Hoe in te passen in dagelijks leven Wat gaat er veranderen Wat zijn belemmeringen die men kan tegenkomen Wat te doen bij moeilijke momenten Vragen vooraf aan controle noteren Partner meenemen bij controle Belangrijke punten tijdens controle opschrijven Persoonlijk zorgplan kan hulpmiddel zijn Welke factoren kunt u beïnvloeden: HbA1c en bloedglucosewaarden Leefstijl : Gewicht / voeding / beweging Juiste medicatie-inname Cholesterol Bloeddruk Roken Alcohol Stress 3.3. Het Individueel Zorgplan Diabetes Ingegaan wordt op twee fasen in de behandeling; het opstellen en het uitvoeren en bijstellen van het plan Het opstellen van het plan Na de in de vorige paragraaf besproken voorlichting wordt door de POH samen met de patiënt een risico-inventarisatie gemaakt en wordt het individuele zorgplan opgesteld. Huisarts en POH bespreken dit zorgplan met de patiënt. Gestreefd wordt naar haalbare behandeldoelen. Er is daarbij aandacht voor zowel medische, mentale als sociale aspecten. Hoe gaan patiënten om met het feit dat zij diabetes hebben? Welke emotionele reacties roept het op? Wat is de impact van diabetes op het werk en op sociale relaties? Het individueel zorgplan omvat: Behandeling Streefwaarden Afspraken met betrekking tot lifestyle te behalen doelen met afspraken over wat de patiënt zelf doet en waar de patiënt ondersteuning krijgt en door wie Een goed hulpmiddel voor het opstellen van een individueel zorgplan is het individueel zorgplan DM II van de Diabetes Vereniging Nederland (DVN). Het individueel zorgplan 7 van DVN is beschikbaar als een gedrukt boekwerkje en digitaal in het KIS. Met het individuele zorgplan is het mogelijk daadwerkelijk met de patiënt om de tafel zitten. De patiënt krijgt inzicht in de eigen gezondheidssituatie en kan vervolgens samen met de POH en huisarts beslissen over de prioriteiten bij zijn of haar behandeldoelen. Tevens kunnen afspraken met de patiënt worden gemaakt over de eigen inspanningen om deze doelen te bereiken. De afspraken worden vervolgens vastgelegd. Dat kan zowel in een digitale als een papieren versie Het uitvoeren en bijstellen van het plan Het individueel zorgplan is de spil van het vraaggestuurde zorgproces. Essentieel is dat de patiënt dit mee naar huis kan nemen of het zelf thuis kan inzien en raadplegen. Essentieel is ook dat het individueel zorgplan beschikbaar is voor de andere zorgverleners in het ketenzorg programma, bij voorkeur via ICT, en anders in de vorm van een individuele zorgmap. 7 Het individueel zorgplan is aan te vragen bij pagina 29

30 Overdracht en terugkoppeling tussen de zorgverleners wordt op dit individuele zorgplan gebaseerd. Wanneer de afgesproken streefwaarden niet worden bereikt, dan wordt de therapie voor de patiënt door de POH in overleg met de patiënt aangepast. Waar nodig gebeurt dit na ruggespraak met de huisarts Diabetes Vereniging Nederland over het individuele zorgplan Diabetes Vereniging Nederland ziet het individuele zorgplan als een belangrijk hulpmiddel voor goede zorgverlening met voordelen voor de patiënt en de hulpverleners. Onderstaand een citaat van de website van de Diabetes Vereniging Nederland: Het Individueel Zorgplan Diabetes 8 helpt mensen met diabetes om meer regie te nemen over hun gezondheid. Het biedt zorgverleners houvast bij het opbouwen en in stand houden van een positieve en interactieve relatie. Het stimuleert zelfmanagement en vergroot de kans dat patiënten dichter bij de gezondheidsdoelen komen die patiënt en zorgverlener nastreven. Verwachte pluspunten voor een persoon met diabetes: De persoon werkt aan de doelen die voor hem belangrijk zijn; De persoon krijgt de zorg en ondersteuning die hij belangrijk vindt; De persoon geeft mede richting aan het zorgproces, doordat hij inzicht heeft in medische gegevens, meebeslist in afspraken, behandeldoelen en begeleidingsmogelijkheden. Dit motiveert om de leefstijl te verbeteren. Verwachte pluspunten voor een zorgverlener: De patiënt neemt meer verantwoordelijkheid voor zijn eigen leefstijl; Door de patiënt zelf geformuleerde haalbare leefstijldoelen, vergroten de kans dat hij ermee aan de slag gaat; Gemaakte afspraken worden in het zorgplan genoteerd en zijn bij de patiënt bekend, waardoor het voor zorgverleners gemakkelijker is om daar tijdens een volgend consult op terug te komen. 8 Zie ook: - de site van de Diabetes Vereniging Nederland - De website van Vilans: hét kenniscentrum voor langdurende zorg. - Zelfmanagement bij diabetes - Samenvatting van de lezing door Elma Crüts diabetesverpleegkundige, verbonden aan het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, gehouden op maandag 18 april 2011 voor de Diabetesvereniging Nederland, Regio Peel & Kempen. door J. Kerssen - Voorbeeld van een zorgplan: Individueel zorgplan diabetes type 2 -stichting Langerhans en Novo Nordisk pagina 30

31 3.4. Zorgmodules Zorgmodules gezonde voeding en gezond bewegen zijn voor patiënten met DM2 ziekte specifiek ontwikkelt en zijn onderdeel van de basis ketenzorgmodule. Zij staan beschreven in hoofdstuk 2 ziekte specifieke zorg. Indien van toepassing kunnen patiënten met DM II door de huisarts of POH doorgestuurd worden naar: 1. De generieke zorgmodule stoppen met roken. Deze zorgmodule is opgenomen in bijlage 7: Stoppen met roken. 2. De generieke zorgmodule voeding. De zorgmodule voeding is een ziekteoverstijgende module welke is uitgewerkt in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Zorgmodule Voeding is een uitgave van een samengestelde ontwikkel- en onderhoudsgroep, welke tot eind 2012 onder leiding van het Partnerschap Overgewicht Nederland aan de ontwikkeling van de Zorgmodule Voeding heeft gewerkt. In bijlage 8 is het stroomschema, met zorgprofielen en copmpetenties opgenomen en een link naar de volledige module pagina 31

32 4. Organisatiestructuur van het ketenzorgprogramma Een ketenzorgprogramma is een dynamisch werkmodel wat regelmatig aanpassing vraagt op basis van ervaringen van de patiënt en de betrokken professionals en landelijke, professionele en politiek/maatschappelijke, ontwikkelingen. Een ketenzorgprogramma vraagt daarmee om heldere afspraken over de organisatie van het samenwerkingsverband en het beheer. 4.1 Knooppunt Ketenzorg Zuid-Holland Noord Suggestie van de werkgroep DM2 is een uitwerking van de taken en bevoegdheden van het knooppunt. Onderstaand een voorstel welke het knooppunt introduceert in de regio en daarbij ruimte biedt voor verdere ontwikkeling en het maken van afspraken met stakeholdersl Het knooppunt ketenzorg is in 2012 opgericht door de Huisartsenvereniging Rijnland. De commissie Knooppunt Ketenzorg ontwikkelt multidisciplinaire ketenzorgprogramma's voor de eerste lijn in de regio Zuid-Holland en begeleidt samenwerkingsverbanden bij de implementatie. Daarbij adviseert het Knooppunt ketenzorg de samenwerkingsverbanden over het aanpassen van de ketenafspraken op basis van het monitoren van nieuwe 9 ontwikkelingen, en klanttevredenheidsonderzoek. Het is wenselijk dat de regionaal werkende kaderhuisarsten betrokken worden bij het up to date houden van de ketenzorgprogramma s. De postionering en bekostiging van het knooppunt in de regio is nog in ontwikkeling. 4.2 Beheerder ketenzorgprogramma De zorggroep is verantwoordelijk voor het beheer van het ketenzorgprogramma. De beheerder is er verantwoordelijk voor dat het samenwerkingsverband werkt volgens de laatste versie van het ketenzorgprogramma door er zorg voor te dragen dat de adviezen van het knooppunt ketenzorg verwerkt zijn in de werkafspraken van het samenwerkingsverband. 4.3 Eindverantwoordelijke De behandelend huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid en is dus regiefunctionaris. Dit omvat de totale multidisciplinaire zorg zoals afgesproken in het ketenzorgprogramma. 4.4 Zorgcoördinator De POH treedt op als zorgcoördinator voor de patiënt en fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt. Op indicatie wordt overleg gepleegd met de huisarts waarbij de afspraken gemaakt in het ketenzorgprogramma leidend zijn. Afspraken over vervanging van de zorgcoördinator bij ziekte en vakantie zijn vastgelegd op lokaal niveau door het desbetreffende samenwerkingsverband. Er wordt gestreefd naar continuïteit van de zorg. Er kan gedacht worden aan een pool van POHs die, als dat nodig is, in verschillende praktijken kunnen invallen bij ziekte of vakantie. 4.5 Individueel zorgplan De POH is er verantwoordelijk voor dat er een individueel zorgplan is en dat deze op basis van evaluatie wordt bijgesteld. De POH en de patiënt zijn er beiden verantwoordelijk voor dat alle bij de behandeling betrokken personen op de hoogte zijn van actuele afspraken. 4.6 Instroom en Doorstroom De volgende punten dient u als lokaal samenwerkingsverband zelf aan te vullen met specifiekere afspraken: Instroom Patiënten bij wie de diagnose DM II is gesteld Doorstroom (wachttijden/doorlooptijden) De patiënt kan binnen een week terecht bij een huisarts. Voor het, na het stellen van de diagnose, inventariseren van de risicofactoren en het opstellen van het individueel behandelplan bij de POH kan de patiënt binnen een week terecht. Verder geldt voor de andere disciplines die onderdeel zijn van het ketenzorgprogramma, de diëtist, de 9 Het knooppunt ketenzorg toetst en actualiseert aan de hand van nieuwe richtlijnen, zorgstandaarden en eventueel prestatie-indicatoren of wijzigingen in wet- en regelgeving pagina 32

33 fysiotherapeut en de apotheker, dat de patiënt na verwijzing binnen twee werkweken terecht kan voor behandeling. Continue begeleiding/uitstroom/verwijzing Voor patiënten die tijdelijk naar de tweede lijn verwezen worden voor diabetesbehandeling wordt de specialist de hoofdbehandelaar. Bij verwijzing naar de tweede lijn voor comorbiditeit, inventarisatie van risicofactoren of consultatie blijft de huisarts voor de diabeteszorg de hoofdbehandelaar. Verwijzing vindt plaats volgens de afspraken zoals uitgewerkt in hoofdstuk twee, ziekte specifieke zorg, paragraaf Informed consent De betrokkenheid van patiënten op individueel niveau is vastgelegd in de WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). Deze wet bepaalt dat een zorgverlener een patiënt moet informeren over de behandelmogelijkheden en risico s of bijwerkingen en de benodigde informatieuitwisseling tussen de bij het ketenzorgprogramma betrokken professionals. Op basis hiervan stemt de patiënt al dan niet in met de behandeling. De zorgverlener zorgt ervoor dat de patiënt de verkregen informatie begrepen heeft en legt het verkregen informed consent vast in het medisch dossier. Bij HKZ-accreditatie (voor GEZ-samenwerkingsverbanden verplicht) is dit een vereiste. 4.8 Multidisciplinair overleg De volgende overlegvormen zijn van belang voor succesvolle ketenzorg: Bespreken inhoud en proces van het ketenzorgprogramma met input uit: o kwalitatief onderzoek; spiegelinformatie/klanttevredenheid o aanbevelingen van het knooppunt ketenzorg o ervaren positieve- of knelpunten deelnemers ketenzorgprogramma Structureel overleg huisarts en POH, indien gewenst ook met overige ketenpartners Multidisciplinair patiënten overleg Met alle betrokken eerstelijnszorgverleners zijn afspraken gemaakt over de frequentie en de inhoud van het overleg. De werkgroep Diabetes Mellitus treedt hierbij op als coördinator. In het overleg worden werkwijze, afstemming en aanpassingen van het protocol besproken evenals de afspraken over bereikbaarheid. Met de betrokken medisch specialisten uit de tweede lijn in de regio zijn transmurale afspraken gemaakt over (terug)verwijzen van diabetes patiënten. De landelijke transmurale afspraak 10 dient als uitgangspunt. Regionaal moet nog afgestemd worden door welke regionale partijen het bijstellen van de transmurale afspraken in de toekomst wordt gedaan. 4.9 Communicatie De communicatie laat zich in grote lijn verdelen in communicatie binnen het samenwerkingsverband en communicatie over het samenwerkingsverband. Communicatie binnen het samenwerkingsverband Voor het goed laten functioneren van de multidisciplinaire samenwerking is het van belang dat de betrokken partijen elkaar kunnen bereiken en dat de randvoorwaarden aanwezig zijn om patiëntinformatie binnen wet- en regelgeving uit te kunnen wisselen. Alle partijen die bij het ketenzorgprogramma betrokken zijn, zijn verantwoordelijk voor het vastleggen en actualiseren van de informatie over bereikbaarheid en onderlinge communicatie en het realiseren van de benodigde technisch randvoorwaarden. Suggesties voor de organisatie van de randvoorwaarden zijn: agendering van vakanties en/of mutaties bij periodiek overleg; het gebruik van een intranet; het gebruiken van een keteninformatiesysteem (KIS) met OZIS ketenkoppeling voor een directe koppeling tussen HIS en KIS of het realiseren van een beveiligde koppeling bij alle betrokken ketenpartners. Het gebruiken van de NDF e-diabetes Dataset (2008) Communicatie over het samenwerkingsverband aan patiënten Om het de patiënt mogelijk te maken een actieve rol te spelen in zijn behandeling is het van belang dat de patiënt op de hoogte is van de werkwijze van het samenwerkingsverband en weet wat er van wie, inclusief hemzelf, verwacht wordt. In paragraaf zijn het proces en de taakverdeling weergegeven zoals afgesproken bij de start van de behandeling. Dit omvat de communicatie naar de cliënt over de werkwijze en de diabeteseducatie. pagina LTA Diabetes Mellitus type 2 (2012)

34 Belangrijk is dat er door het samenwerkingsverband binnen de kwaliteitscyclus afspraken worden gemaakt en bijgesteld over de inhoud van informatievoorziening aan de patiënt over het ketenzorgprogramma. Naast afspraken over de inhoud van de diabeteseducatie gaat het ook om informatie over de werkwijze van het samenwerkingsverband, de verwachtingen rondom de inzet van de patiënt, de bereikbaarheid en de klachtenprocedure. pagina 34

35 5. Kwaliteit 5.1 Kwaliteitsindicatoren De kwaliteit van een multidisciplinair ketenzorgprogramma wordt bij voorkeur ook multidisciplinair gemeten. Op dit moment is hiervoor nog geen goede set indicatoren aanwezig. Voor deze eerste versie van het ketenzorgprogramma DMII van het knooppunt ketenzorg Zuid Holland Noord is daarom uitgegaan van de kwaliteitsindicatorenset van de NHG, versie1.4, 3 oktober Het ontwikkelen van een indicatorenset die ook de samenwerking meet is een punt van aandacht. Belangrijk bij het meten van kwaliteit is dat de gekozen set goede spiegelinformatie biedt voor kwalitatieve verbetering en gegevens genereert die overeengekomen zijn met de ziektekostenverzekeraar. Een goed voorbeeld van een pragmatische set die de benodigde informatie genereert is opgenomen in bijlage 9. Deze regionaal uitgewerkte indicatorenset is afgeleid van de bovengenoemde NHG indicatorenset en afgestemd met de ziektekostenverzekeraar Zorg en Zekerheid. De set biedt mogelijkheden voor het verkrijgen van goede spiegelinformatie voor de individuele huisarts. Uitgangspunt is dat de kwaliteitsindicatoren goed extraheerbaar moeten zijn voor alle huisartsinformatiesystemen. Om dat te bereiken is het noodzakelijk dat voor elk huisartsinformatiesysteem alle Diabetes parameters in een DM2 protocol vastgelegd worden. De meeste huisartsinformatiesystemen voorzien in zo n protocol. Voor de huisartsinformatiesystemen waarvoor geen DM II protocol aanwezig is dienen de huisartsen zelf een DM II protocol aan te maken waarbij zij gebruik moeten maken van de 11 NHG DM II kwaliteitsindicatorencodes. 5.2 Identificatie en registratie patiënten Er is per HIS een identificatieprotocol voorhanden. Hiermee kunt u de doelgroep (zie paragraaf 1.5) selecteren in uw HIS. Dit protocol dient één maal per jaar uitgevoerd te worden om mutaties in het patiëntenbestand te verwerken. De POH draagt zorg voor de verwerking van de mutaties in het huisartseninformatiesysteem en voor het uitnodigen van de desbetreffende patiënten voor deelname in het DM II protocol. De registratie van de parameteruitkomsten gebeurt in het DM II protocol van het desbetreffende huisartsinformatiesysteem (zie ook 5.1.1). 5.3 Scholing Gestreefd wordt naar een cyclisch scholingsprogramma voor de kerndisciplines binnen het ketenzorgprogramma waarin kennis adequaat op peil gehouden wordt. Het scholingsprogramma wordt idealiter op maat afgestemd op de regionale trends die naar voren komen bij de evaluatie van het ketenzorgprogramma door middel van de meting van de kwaliteitsindicatoren en klanttevredenheid en landelijke ontwikkelingen. Idealiter stemmen de regionale medische specialisten, zorggroepen en de WDH hun nascholingsactiviteiten over DM II en de overige ketenzorgprogramma s jaarlijks op elkaar af. Vakoverstijgende nascholing zoals motivational interviewing kan gemeenschappelijk worden aangeboden. Overigens wordt er van uitgegaan dat de huisarts, POH, apotheker, fysiotherapeut en diëtist door hun respectievelijke opleidingen en aanvullende nascholingen voldoende gekwalificeerd zijn voor deze vorm van ketenzorg. Indien dat niet het geval is dienen zij daarvoor te zorgen. Bij de implementatie van dit zorgprogramma is het een aanbeveling om na te gaan of alle deelnemers geschoold zijn in motivational interviewing. 11 De NHG kwaliteitscodes zijn te vinden op pagina 35

36 BIJLAGEN Ziektespecifieke zorg 1. Kort werkprotocol POH / huisarts 1a. Werkprotocol 2. Werkprotocol apotheek 3. Werkprotocol diëtetiek 4. Werkprotocol fysiotherapie 5. De regionale transmurale verwijsafspraken Zuid-Holland Noord Zelfmanagement en zorgmodules 6. Zelfmanagement 7. Generieke Zorgmodule Stoppen met Roken 8. Stroomschema, zorgprofielen en competenties behorend bij de zorgmodule voeding Kwaliteit 9. Regionale indicatorenset, op basis van de NHG indicatorenset, met de regionale ziektekostenverzekeraar overeengekomen indicatorenset pagina 36

37 Bijlage 1: Werkprotocol POH en huisarts Bijlage 1 Werkafspraken Diabetes mellitus II Doel Het leveren van optimale zorg t.a.v de behandeling van patiënten met diabetes en hierdoor de complicaties zoals hart- en vaatziekten, nefro-, retino-, en neuropathie te voorkomen of te vertragen en eventuele klachten te verminderen. Identificatie voor driejaarlijkse screening van patiënten met een verhoogd risico op diabetes belaste familie anamnese voor DM overgewicht (BMI >27) Hindoestaanse afkomst zwangerschapsdiabetes (1e vijf jaar jaarlijks) verzoek van patiënt bekend met hypertensie, verhoogd cholesterol en/of hart- en vaatziekte (jaarlijks) eerder vastgestelde gestoorde nuchtere glucose (jaarlijks) Diagnose De diagnose wordt gesteld door de huisarts op basis van de diagnosecriteria (NHG) Veneus plasma Normaal nuchter glucose < 6,1 mmol/l Niet nuchter < 7,8 Gestoord: nuchter glucose > 6,1-6,9 DM nuchter glucose > 6,9 Niet nuchter > 11 Beleid Gestoorde glucosetolerantie Eerste controle na 3 maanden, daarna jaarlijks, via laboratorium. Aansluitend consult bij POH. Het cardiovasculair risicoprofiel wordt ingevuld en leefstijladviezen worden verstrekt. Tweemaal nuchter glucose>6,9: Diabetes mellitus type II Afspraak HA voor diagnose en aanvullend lab (zie eerste consult POH). pagina 37

38 Eerste consult POH na het stellen van de diagnose door de huisarts Risico-inventarisatie, adviezen en informatie: Vragen naar HVZ bij patiënt en/of bij ouders, broers of zussen voor het 60e levensjaar Vragen naar roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging en voedingsgewoonten Biometrie: bepalen van BMI, middelomtrek en bloeddruk Voetonderzoek afspreken (inspectie, sensibiliteitsonderzoek, palpatie voetarteriën en voorlichting voetverzorging) Uitgangs-ECG afspreken Naar het laboratorium (indien niet door de huisarts bepaald) voor bepaling in bloed; HbA1c, Hb, lipidenspectrum, kreatinine (MDRD),ALAT, TSH, Kalium (bij gebruik diuretica) in eerste ochtendurine; albumine en albumine/kreatinine-ratio Binnen 3 maanden verwijzen voor beoordeling van de oogfundus op de aanwezigheid van diabetische retinopathie. Start simvastatine 40 mg bij verhoogde risicoschatting Verwijzing naar een diëtiste Bespreking van het individueel zorgplan Leefstijladviezen m.b.t. bewegen e.v.t. met inschakeling van fysiotherapeut (indien BMI>28 en weinig fysieke activiteit) Educatie: informatie geven over de belangrijkste aspecten van DM en situaties waarin maatregelen nodig zijn. Stoppen met roken (begeleiding aanbieden) Zorg voor voldoende beweging, bij voorkeur ten minste vijf dagen per week 30 minuten per dag fietsen, stevig wandelen, tuinieren etc. Zorg voor goede voeding volgens Richtlijnen goede voeding Beperking van het alcohol gebruik (max. 2 EH per dag) Zorg voor optimaal gewicht (BMI <25 en middelomtrek <88cm voor vrouwen en <102cm voor mannen) Controle: - Bij nuchtere glucose van <10 mmol/l vindt controle plaats na drie maanden. - Bij nuchtere glucose van 10 mmol/l starten met medicamenteuze therapie (zie onder). Controles Biometrie: nuchter glucose, 1-4 x per jaar HbA1c waarvan 1x bij de jaarcontrole,bmi, bloeddruk. Vragen naar: algemeen welbevinden, jeuk, moeheid, tekenen van hyper- en hypoglycaemie, medicijngebruik, opvolgen voedingsadviezen, roken, alcoholgebruik, lichaamsbeweging Bij insulinegebruik: controleren spuitplaatsen, techniek zelfcontrole en spuittechniek. Bij klachten van de voeten of diabetisch ulcus of claudicatio in anamnese controle van de voeten en zo nodig verwijzen naar pedicure/ podotherapeut met diabetische voet aantekening Controle na drie/zes maanden bij glucose binnen streefwaarden (zie onder), anders telkens na twee weken tot de streefwaarden zijn behaald (zie medicamenteuze therapie onder). Herhaalrecept medicatie. pagina 38

39 Jaarlijkse controle Idem als drie/zesmaandelijkse controle plus visusklachten, cardiovasculaire problemen, seksuele problemen, neuropathie, voetcontrole volgens SIMM s classificatie (zie protocol) Verwijzen naar laboratorium (nuchter glucose, HbA1c, MDRD (egfr),alat,k,na, lipidenspectrum, albumine/kreatinineratio in eerste ochtendurine) Verwijzen voor beoordeling van de oogfundus op aanwezigheid van diabetische retinopathie (bij ontbreken van zowel andere risicofactoren voor HVZ als tekenen van retinopathie volstaat tweejaarlijkse controle). Streefwaarden: Capillair Veneus plasma Glucose nuchter 4-7 mmol/l 4,4-6,7 mmol/l 2 uur postprandiaal. <9 4,4-8,9 HbA1c Patiënt <70 jaar <53 mmol/mol Patiënt >70 jaar < 10 jaar DM <58 Patiënt >70 jaar > 10 jaar DM <64 Medicamenteuze therapie bij nuchter glucose >10 mmol/l Stap 1: Start met metformine (500mg 1dd, max. 1000mg 3dd) Stap 2: Voeg een sulfonylureumderivaat (Gliclazide 30 of 80 mg)toe Stap 3: Voeg 1dd insuline toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen Stap 4a: Kortwerkende insuline voor hoofdmaaltijd (indien onvoldoende, alleen voor ervaren behandelaars, 4 dd insulineschema) Stap 4b: Twee maal daags mix-insuline Ontregeling Via anamnese oorzaak proberen te achterhalen en zo nodig aanvullend onderzoek. Beleid bij risicofactoren voor hart- en vaatziekten: Adviseer roken te stoppen. Streef naar SBD van 140 of lager (zie NHG standaard M84 CVRM) Start met simvastatine 40 mg.streef naar LDL-cholesterol 2,5 mmol/l (zie NHG standaard CVRM) Behandeling patiënten met microalbuminurie met ACE-remmer of AII antagonist(zie CNI protocol) Overleg met huisarts Hartklachten of claudicatioklachten Ulcus been of voet Afwijkende laboratoriumuitslagen Wijziging medicatie Problemen pagina 39

40 Verwijzing : Diëtiste Na het stellen van de diagnose Instellen op insuline Voor individuele dieet/voedingsadviezen (zie protocol Zorggroep Katwijk) Internist Vrouwen met zwangerschap(wens) Instellen op insuline bij onvoldoende kennis/ervaring Onvoldoende instelling ondanks maximale therapie Niet voldoende ingestelde RR, ondanks maximale therapie Niet voldoende controle van lipiden ondanks maximale therapie Ernstige hyperglycaemie Ernstige en/of frequente hypoglycaemie Niet genezend diabetes ulcus Diabetes met complicaties :retinopathie, macroangiopathie,neuropathie, indien diabetes niet goed is gereguleerd naar internist BMI>35 (GLP 1, bariatrische chirurgie) Ernstige nierfunctiestoornis met proteïnurie en/of MDRD < 30ml/min en/of progressieve microalbuminurie (>2,5 man, >3,5 vrouw) Als er >3x per jaar opname nodig is voor diabetes gerelateerde problemen Oogarts Afwijkingen oogfundus Neuroloog Neuropathie Voetenpoli Niet genezend diabetes ulcus Werkwijze in KIS Vul het protocol Diabetes Mellitus in. pagina 40

41 Module: Diagnosefase A. Opsporing De huisarts spoort actief op onder mensen met een verhoogd risicoprofiel door middel van een glucosebepaling. Aanbevolen wordt het nuchtere bloedglucosegehalte te bepalen bij mensen met klachten en aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van Diabetes Mellitus zoals: Dorst Polyurie Vermagering Pruritus vulvae of balanitis op oudere leeftijd Mono-neuropathie Neurogene pijnen Sensibele stoornissen Verder wordt geadviseerd om driejaarlijks het nuchtere bloedglucosegehalte te bepalen bij personen die het spreekuur bezoeken, ouder dan 45 jaar zijn en een van de volgende punten: Familie-anamnese (type 2 diabetes bij ouders, broers/zusters) Hypertensie Vetstofwisselingsstoornissen Manifeste hart- en vaatziekten Etnische belasting (Turks/Marokkaans of Surinaams). Bij personen van Hindoestaanse afkomst wordt een leeftijdsgrens grens van 35 jaar gehanteerd Overgewicht (BMI > 27 kg/m2) Vrouwen die bevallen zijn van een kind zwaarder dan 4000gram Bij vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten wordt de eerste vijf jaar jaarlijks het nuchtere bloedglucosegehalte gepaald, daarna driejaarlijks. B. Diagnose De diagnose diabetes Mellitus wordt gesteld op grond van nuchtere bloedsuikerwaarden. De diagnose diabetes Mellitus mag worden gesteld als men, bij bepaling in het laboratorium, op twee verschillende dagen twee glucosewaarden boven de afkapwaarden voor diabetes Mellitus vindt of een willekeurige glucosewaarde >11,0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie. NB. Uitlokkende factoren als infectie, stress enz. Voor het stellen van de diagnose speelt de waarde van het HbA1c geen rol. In de meeste laboratoria worden de glucosewaarden bepaald in veneus plasma. Een draagbare glucosemeter zoals deze in de huisartspraktijk wordt gebruikt is niet geschikt voor diagnostiek bij waarden tussen de 4,8 en 8 mmol/l. Alle draagbare glucosemeters dienen per 1 januari 2010 plasma gekalibreerd te zijn dus er hoeft bij nieuwe glucosemeters geen rekening meer gehouden te worden met het verschil tussen volbloed en plasma metingen en daarbij behorende streefwaarden. Referentiewaarden voor het stellen van de diagnose diabetes mellitus (mmol/l) Bepaling Capillair volbloed Veneus plasma Normaal nuchter <5,6 mmol/l < 6,1 niet nuchter <7,8 < 7,8 Gestoord nuchter >5,6 en <6,0 > 6,0 en < 7,0 Diabetes mellitus nuchter >6,0 > 6,9 niet nuchter >11,0 >11,0 pagina 41

42 Diagnose Eerste uitslag nuchter in veneus plasma < 6,1 6,1 6,9 > 6,9 Geen klachten > 11,0 + Hyperglycemische klachten Herhalen nuchtere glucose 6,1 6,9 Herhalen na 3 maanden < 6,1 6,1 6,9 > 6.9 normaal Gestoorde nuchtere glucose A91.05 DM T90.02 Risico inventarisatie Leefstijladvisering Controle na 1 jaar Volg stappenplan diabetes pagina 42

43 Consequenties van en acties n.a.v. bloedglucose meting: Eerste uitslag nuchtere glucose in mmol/l Conclusie maatregel < 6,1 geen Diabetes Mellitus Zie verder hoofdstuk 1 Opsporing > 6,0 en < 7.0 Mogelijk gestoorde nuchtere glucose herhaal binnen 3 maanden en incidenteel het HbA1c, lipiden (totaal cholesterol, HDLcholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden) ALAT, kreatinine en urine op micro-albuminurie verder volgens onderstaand schema > 6,9 en < 11,1 Waarschijnlijk Diabetes Mellitus herhaal na enkele dagen + HbA1c, lipiden (totaal cholesterol, HDLcholesterol, LDL-cholesterol, triglyceriden) ALAT, kreatinine en urine op micro-albuminurie 2 de uitslag > 6,9 : diabetes Mellitus > 11.0 mmol/l in combinatie met klachten die passen bij hyperglykemie* Diabetes Mellitus (Ga naar module 1) bepaal lever- en kreatinine, HbA1c, lipiden en urine op microalbuminurie Beoordeel ernst hyperglycemie. * Denk bij jonge leeftijd en/of veel hyperglycemische klachten en gewichtsverlies aan bijv. LADA. Alle patiënten met de diagnose DM krijgen de ICPC codering T90.02 en ruiter GV voor de jaarlijkse griepvaccinatie. pagina 43

44 Module 1b: Nieuwe patiënt A. Informatie Na het stellen van de diagnose volgt een gesprek hierover met de huisarts, informatie over ziektebeeld, mondeling en via NHG-brieven. Uitleg over rol van POH. B. Risico-inventarisatie Cardiovasculaire voorgeschiedenis, leefstijl, klachten, psychische factoren Lichamelijk onderzoek: bloeddruk, gewicht, lengte, middelomtrek, voetonderzoek. Op indicatie: 24- uurs bloeddrukmeting, enkel/arm index, ECG. Lab: HbA1c, lipidenprofiel, kreatinine, micro albumine, leverfuncties. Risicoschatting (NHG cardiovasculair risicomanagement M84) om te bepalen of start statine geïndiceerd is Interpretatie risicoprofiel: o verwijzing naar diëtiste, fundusscreening en evt fysiotherapeut. o op indicatie: MIS stoppen met roken. o op indicatie volgens landelijke afspraken (LESA) verwijzen naar nefroloog, internist, cardioloog. o overleg tussen huisarts en POH. Ad B: (voor schema streefwaarden zie blz. 37) Anamnese: belaste voorgeschiedenis ( infarct, angina pectoris, bypassoperaties e.d.), beroerte (CVA), TIA s, perifeer vaatlijden; belaste familieanamnese: familieleden met hartproblemen voor het 60 e jaar. Leefstijl: roken, alcoholgebruik van > 2 eenheden per dag, mate van lichaamsbeweging (aanbevolen minstens 30 min/dag 5 dagen per week), Onderzoek: Het gewicht wordt gemeten De buikomtrek wordt gemeten: horizontaal halverwege de onderste rib en de crista iliaca Bloeddruk: Hierbij minimaal tweemaal of driemaal meten met 1-2 minuten tussenpoos. Bij twee metingen middelen, bij drie metingen de laatste twee waarden middelen. Voetzorg: o De voeten worden geïnspecteerd waarbij aandacht voor verzorging, huidconditie, kleur, drukplekken en eeltvorming, huidbeschadiging, doorbloeding en standsafwijkingen. o Voetonderzoek (neuropathie) met behulp van monofilament en stemvork wordt een indruk gekregen van de protectieve sensibiliteit en het diepe gevoel in de voet. (Voor schema voetcontrole zie hoofdstuk 4). Fundusscreening: Binnen 3 maanden na het stellen van de diagnose diabetes wordt gescreend op diabetische retinopathie d.m.v. het maken van fundusfoto s. De foto s worden door een gecertificeerde grader of oogarts beoordeeld. Bij slecht gereguleerde diabeten met een HbA1c > 86 mmol/mol (10%) wordt de behandeling pas gestart na beoordeling van het netvlies. Laboratorium: Vetspectrum (nuchter gemeten): totaal cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol en trigyceriden. Bij een Hba1c >69 mmol/mol (8,5%) of een triglyceriden gehalte van > 6 mmol/l is het LDL niet goed te berekenen. Bij diabetes wordt gestreefd naar een LDL-chol van <2,5 en een totaal chol van < 4.5 mmol/l. Leverfunctiecontrole d.m.v. ALAT. Dit is ook een noodzakelijke controle voor starten met medicatie i.v.m. evt. contra-indicaties. Nierschade wordt opgenomen door middel van onderzoek naar micro-albuminurie, die is aanwezig indien de albumine-creatinine ratio groter is dan 2,5 (mannen) of 3,5 (vrouwen). Nierfunctie wordt bepaald door het meten van het serumcreatinine. Hieruit wordt met de MDRD formule de creatinineklaring geschat: normaal is een klaring van >90 ml/min, licht gestoord is een klaring van ml/min, afwijkend is onder de 60 ml/min. Een klaring van pagina 44

45 minder dan 30 ml/min wijst op een zeer slechte nierfunctie. Mensen met een klaring van < 15 ml/min komen in aanmerking voor nierfunctie vervangende therapie. Bij vrouwen is de werkelijke klaring 74% van de MDRD klaring, zoals die voor mannen wordt berekend. Is de patiënt van het negroïde ras dan moet de arts zelf de geschatte GFR vermenigvuldigen met 1,21 In een schema: stadium 1 -> normale nierfunctie -> >90 stadium 2 -> milde nierfunctiestoornis -> stadium 3 -> matige nierfunctiestoornis -> stadium 4 -> ernstige nierfunctiestoornis -> stadium 5 -> (pre)terminale nierfunctiestoornis -> <15 Houd er rekening mee dat de klaring afneemt met de leeftijd. Deze achteruitgang moet als fysiologisch worden beschouwd. Zie onderstaande tabel voor normaalwaarden per leeftijdscategorie. Berekende enkelzijdige referentiewaarden (95e percentiel) van mannen en vrouwen voor de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) per leeftijdscategorie, met een verdeling van het aantal waarden per leeftijdscategorie waaruit de referentiewaarden zijn bepaald. mannen vrouwen leeftijd (jaren) aantal geschatte GFR (ml/min/1,73 m 2 ) aantal geschatte GFR (ml/min/1,73 m 2 ) > > > > > > > > > > > > 48 > > > 38 Overzicht laboratoriumonderzoek: - Een nuchter glucose bepaling in de eigen praktijk. - Twee of drie glucosemetingen bij lab. om de diagnose te stellen. - Eenmalig HbA1c, lipidenprofiel, kreatinine (klaring), ALAT en micro-albuminurie bij vaststellen risicoprofiel pagina 45

46 Streefwaardenschema Goed : Behandeling voldoet Acceptabel : Instelling nog niet optimaal, verbeteringsacties ondernemen Slecht : Behandeling voldoet niet Waarden Goed Acceptabel Slecht Bloedglucose mmol/l nuchter Bloedglucose mmol/l postprandiaal HbA1c mmol/mol <70 jaar >70 jaar < 10 jaar DM >70 jaar > 10 jaar DM < 53 < 58 < > 8 < >10 >53 >58 >64 Middelomtrek Man < 94 cm > 102 cm Vrouw < 80 cm > 88 cm Quetelet index < > 27 < 50 ml/min Overleg met nefroloog Creatinine Klaring indien man >90 >65 jaar: <45 ml/min 50 80/90 vrouw >80 <65 jaar: <60 ml/min Verwijs indien > 65 jaar: < 30 ml/min < 65 jaar: < 45 ml/min Cholesterol mmol/l 4, 5 > 4,5 Triglyceriden nuchter > 2 HDL cholesterol mmol/l 1,1 < 1,1 LDL-cholesterol mmol/l <2,5 >2,5 Bloeddruk systolisch < 140 mmhg > 160 < 160 mmhg >80 jaar Opmerkingen bij streefwaarden Patiënten hebben een individuele streefwaarde, mede afhankelijk van de leeftijd, comorbiditeit en levensverwachting. Voor het HbA1c kunnen bij ouderen hogere normaalwaarden geaccepteerd worden indien optimaal behandeld wordt met orale medicatie en/of insuline: Het is voor ouderen nl. belangrijk om een hypoglycemie te vermijden. De creatinineklaring daalt met de leeftijd. Voor mensen ouder dan 80 jaar zijn waarden rond 30 ml/minuut normaal. Zie tabel berekende waarden van GFR (blz. 8) Voor mensen ouder dan 85 jaar zijn de klassieke risicofactoren niet voorspellend voor sterfte. C. Behandeling d.m.v. educatie 1. Uitleg ziektebeeld deels herhalen, evt. angsten en onzekerheden bespreekbaar maken 2. Uitleg diabeteszorg in huisartsenpraktijk. 3. Opstellen van een persoonlijk zorgplan conform de Zorgstandaard Diabetes 4. Voorzien van informatie: educatie door POH en diëtiste, maar ook verwijzen naar DVN, thuisarts.nl, internetbronnen (DIEP), beweegkuur etc. Eventueel glucose zelfcontrole aanleren 5. Zelfmanagement bevorderen m.b.t. optimaliseren van leefstijl (zie bijlage 6 -Zelfmanagement) pagina 46

47 D. Behandeling met medicatie 1. Optimaliseren lipidenprofiel na start statine indien risicoprofiel daartoe aanleiding geeft 2. Optimaliseren bloeddruk 3. Optimaliseren glucosespiegel 4. Minimaliseren micro-albuminurie indien aanwezig (zie hoofdstuk 5) AD 1. Optimaliseren lipidenprofiel LDL mmol/l > 2,5 mmmmmm mmmmmm mmmmmm en levensverwachting mmmmmm > 5 jaar mmmmmm mol ja Leefstijladviezen + statine nee < 2,5 mmol/l sterk verhoogd mmol/l risico: bekende HVZ, slechte metabole controle, microalbuminurie, sterk belaste familieanamnese of clustering van risico s nee leefstijladviezen Verapamil, Diltiazem, Amiodaron, HIV proteaseremmers, > 1 liter grapefruitsap / dag nee Simvastatine 40 mg, z.n. verhogen tot 80 mg ja Pravastatine 40 mg Indien LDL nog > 2,5 mmol/l Leefstijladvies herhalen, evt. statine veranderen Atorvastatine 40 mg rosuvastatine 10 mg LDL daling > 1 mmol/l nee Verwijzing internist ja Voortzetten therapie Indien het berekende LDL-cholesterol hoger is dan 2,5 en de levensverwachting meer dan 5 jaar is wordt een statine voorgeschreven, in eerste instantie 40 mg simvastatine. De dosis wordt verhoogd tot het LDL-cholesterolgehalte < 2,5 mmol/l is geworden. Simvastatine wordt verhoogd tot 80 mg per dag. Indien dit ontoereikend is of teveel bijwerkingen geeft kan de simvastatine worden vervangen door atorvastatine of rosuvastatine. pagina 47

48 AD 2. Optimaliseren bloeddruk De bloeddruk wordt aan beide armen gemeten. De arm met de hoogste meting telt. De diagnose hypertensie wordt na meerdere metingen gesteld. Indien de bloeddruk systolisch hoger is dan 140 mmhg worden leefstijladviezen gegeven: stoppen met roken, zo weinig mogelijk zout (geen zout toevoegen aan maaltijd), veel groenten en fruit, weinig kant- en klare maaltijden, beperkt alcoholgebruik, veel bewegen. Indien de bloeddruk systolisch boven 140 mmhg blijft, wordt medicatie voorgeschreven volgens de NHG Standaard. Begin met een thiazide diureticum, gevolgd door een ACE remmer. De volgorde doet niet zo ter zake, tenzij er sprake is van reeds aanwezige micro-albuminurie. Er zullen vrijwel altijd meerdere medicamenten moeten worden voorgeschreven. pagina 48

49 AD 3. Optimaliseren glucosespiegel De behandeling geschiedt stapsgewijs en bestaat uit verschillende fases: A. de niet-medicamenteuze fase B. de orale therapie fase C. de insulinefase 1 maal daags insulinetherapie 2 maal daags insulinetherapie 4 maal daags of bolus insulinetherapie AD A: niet-medicamenteuze therapie van de diabetes. Bij licht verhoogde glucosewaarden (zie de acceptabele glucosewaarden in de tabel) kan worden volstaan met leefwijze adviezen die gericht zijn op vermindering van de risicofactoren. Er dient gestreefd worden naar een acceptabel gewicht. Optimaal is een BMI van <25. Bij gevaarlijk overgewicht (BMI > 30) geeft een gewichtsreductie van 5% al een merkbare verbetering van de bloedglucose van het cardiovasculair risico. Bewegingsadvies: minimaal 5x per week 30 minuten sporten (=bewegen). Roken stoppen. Alcohol beperken tot 2 consumptie-eenheden per dag. Verwijzing diëtiste De begeleiding wordt na 3 maanden geëvalueerd door herbepaling van het risicoprofiel. Wanneer na 3 maanden de glucosewaarden en/of de HbA1c niet genormaliseerd zijn wordt overgestapt op orale medicatie. AD B: orale medicamenteuze glucoseverlagende therapie Stap1 Beginnen met 1 x daags Metformine 500mg. Daarna stapsgewijs verhogen met tussenpozen van 14 dagen tot een acceptabele glucosewaarde ( nuchter < 7.0 mmol/l of HbA1c < 53 mmol/mol). Voor aanvang van de behandeling met metformine dient de egfr (MDRD) bekend te zijn. Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat toe uit de onderstaande lijst waarbij opgemerkt dat gliclazide 1e keus is; Gliclazide mg 1 dd / Gliclazide mg (max dosering verspreid over 3 giften) Glimepiride 1 6mg 1dd1 Tolbutamide mg (max dosering verspreid over 2 giften) Opmerkingen Bij een egfr 30 metformine max 1 x per dag 500 mg / langwerkende SU staken. MDRD max 2 x daags Metformine 500 mg Streefwaarden bij medicamenteuze behandeling Voor alle patiënten <70 jaar geldt een HbA1c streefwaarde van 53 mmol/mol. Patiënten op maximaal (haalbare) orale bloedglucoseverlagende medicatie Patiënten > 70 jaar < 10 jaar DM HbA1c < 58 mmol/mol Patiënten > 70 jaar > 10 jaar DM HbA1c < 64 mmol/mol Bij discrepantie van de nuchtere glucose ten opzichte van het HbA1c, heeft de HbA1c een duidelijke meerwaarde. In sommige situaties is het te overwegen om een Hb te laten bepalen, omdat een te laag Hb een onterecht goed HbA1c kan geven. Beleid in overleg met arts. pagina 49

50 4. Taken huisarts en POH. Tijdens het eerste consult, waarbij de diagnose Diabetes Mellitus type 2, wordt gesteld door de huisarts wordt door de huisarts kort uitleg gegeven over het ziektebeeld en lichamelijk onderzoek verricht. De patiënt wordt daarna verwezen naar de POH of praktijkverpleegkundige (POH/PVK). Plannen van vervolgafspraak bij POH: Nuchtere bloedsuiker in mmol/l Eerste afspraak bij POH > 6,0 < 7,0 Binnen 1 maand 7-15 binnen 2 weken binnen 1 week > 20 binnen 1 dag De patiënt komt daarna elk kwartaal bij de POH/PVK en jaarlijks min. 1 x bij de huisarts. Globaal is de inhoud van de consulten als in onderstaand overzicht en volgens de NHG- standaard Diabetes Mellitus type 2. De verdeling van de diverse taken kan per praktijk verschillen en dient aan de voorwaarden beschreven in hoofdstuk 13 te voldoen. Jaar en kwartaalcontrole Kwartaalcontrole = items uit de witte delen van de tabellen Jaarcontrole = items uit de witte én grijze delen van de tabellen Anamnese - welbevinden - klachten (opname, sociale gebeurtenissen, alert op cardiovasculaire klachten) - hypo/ hyper - medicatie - zelfcontrole bloedglucosewaarden - compliance van medicatie en leefstijl - visusproblemen - cardiovasculaire klachten (angina pectoris, claudicatio, hartfalen, CVA/TIA) - neuropathische klachten (sensibiliteitsverlies,pijn/tintelingen extremiteiten) - autonome neuropathie (maagontledigingsproblemen of diarree) - seksuele problemen (erectieproblemen, libidoverlies of verminderde lubricatie) - cardiovasculair risicoprofiel Lichamelijk onderzoek - gewicht - BMI - buikomtrek - bloeddruk - zonodig inspectie spuitplekken - z.n. voetonderzoek (bij klachten, doorgemaakt ulcus, standsafwijkingen of neuropathie) - inspectie voeten en benen - neuropathie (reflexen, sensibiliteit en vibratiezin, monofilamenten, voetafwijkingen) - angiopathie (perifere pulsaties) - overig onderzoek op indicatie Laboratorium Zie bij verschillende modules. pagina 50

51 Educatie - vereiste kennischecklist (zie hoofdstuk 14) - bewaken van de diabetesmaterialen - leefstijl (roken, alcoholgebruik, beweging en voedingspatroon) Overige taken - evaluatie van het zorgproces - zonodig doorverwijzen naar andere zorgverleners - nabespreking huisarts - oogheelkundige controle verifiëren pagina 51

52 5. Comorbiditeit en complicaties (diagnose, behandeling, samenwerking en verwijzing) Voor controles, streefwaarden en verwijscriteria zie ook Risico-inventarisatie op blz. 6, 7 en 8 en stroomdiagrammen Module 1. Retinopathie Fundusscreening per module: 1. Binnen 3 maanden na diagnose x per 2 jaar (goed gereguleerd) 2. 1 x per jaar (niet goed gereguleerd) 3. 1 x per jaar Bij afwijkingen wordt de patiënt verwezen naar de oogarts en blijft daar onder controle (buiten kostenoverzicht) Consultatie van of Verwijzing naar Internist. Consultatie: indien bloeddruk, lipiden, glucosespiegels of BMI niet binnen aanvaardbare waarden kunnen worden gebracht wordt de internist met wie de praktijk samenwerkt telefonisch geconsulteerd. Verwijzing: Patiënten met Diabetes Mellitus worden naar de internist verwezen indien dit volgens NHG Standaarden of CBO/NDF richtlijnen geïndiceerd is. Het betreft de volgende situaties: Noodzaak tot instelling op insuline indien onvoldoende kennis en vaardigheden in de praktijk aanwezig zijn en/of indien de in de NHG Standaard genoemde randvoorwaarden voor insulinetherapie onvoldoende aanwezig zijn Zwangerschapswens of zwangerschap Ondanks maximale therapie onvoldoende glykemische instelling Ondanks maximale therapie onvoldoende bloeddrukcontrole Ondanks maximale therapie onvoldoende lipidencontrole Ernstige hyper- of hypoglykemie Ondanks maximale therapie slechte nierfunctie: o patiënten met macro-albuminurie (proteïnurie); o patiënten > 65 jaar met een egfr < 30 ml/min/1,73m2; o patiënten < 65 jaar met een egfr < 45 ml/min/1,73m2; (LTA chronische nierinsufficiëntie 2009) pagina 52

53 Evaluatie albuminurie: Albumine/creatinine ratio in portie urine Normo-albuminurie Man < 2,5 Vrouw < 3,5 Albuminurie Man > 2,5 Vrouw > 3,5 pos nitriettest neg Behandel uwi pos dipslide Na 3 maanden opnieuw albumine creatinine ratio neg Normo-albumiurie Man < 2,5 Vrouw < 3,5 Micro-albumiurie Man 2,5 25 Vrouw 3,5-35 Macro-albumiurie Man > 25 Vrouw > 35 Start ace-remmer Nefroloog Controle creatinine en kalium na 2 weken. Controleer na 6 weken RR. Zonodig dosis ophogen. Controle RR, creatinine en kalium na iedere dosisverhoging pagina 53

54 Evaluatie creatinineklaring: Fout! egfr ml/min >65 jaar egfr < 45 <65 jaar egfr < 60 daling > 10% / jaar > 65 jaar egfr > 45 < 65 jaar egfr > 60 daling < 10% / jaar Endogene creatinine klaring (24-uurs urine) > 65 jaar + GFR< 30 of < 65 jaar + GFR < 45 of Daling GFR > 10 % per jaar >65 jaar GFR < 65 jaar GFR >65 jaar GFR > 45 < 65 jaar GFR > 60 Jaarlijks egfr albuminecreatinine ratio Overweeg aanpassing medicatie: Metformine, SU. Bepaal: BSE, Hb, MCV, leuco s, trombo s, Na, K, PTH, Ca, P, ureum, sediment, overweeg echo nieren afwijkend normaal Verwijzing nefroloog Macro-albuminurie Man > 25 Vrouw > 35 Halfjaarlijks egfr en albumine - creatinine ratio Diabetische voet: Verwijzing podotherapeut bij classificatie Simms 2 of hoger Simms-classificatie Het risico op het ontstaan van afwijkingen aan de voet wordt uitgedrukt met een Simms-classificatie: Simms 0: geen neuropathie, geen perifeer arterieel vaatlijden (PAV). Simms 1: neuropathie of PAV. Simms 2: neuropathie en/of PAV, en tekenen van lokaal verhoogde druk. Simms 3: doorgemaakt ulcus/amputatie in voorgeschiedenis. pagina 54

55 Beleid volgens protocol Aanbevelingen nee ja ja nee De frequentie van de diabetische voetcontroles hangt af van de Simms-classificatie. Verwijzing naar de eerstelijns podotherapeut is aan te bevelen wanneer de patiënt drukpunten heeft (zeker bij neuropathie), clavi/callus, klauw/hamertenen, limited joint mobility, uitstekende botdelen of niet passend schoeisel. Ook belangrijk Controle 1x is per om jaar. door te verwijzen Controle bij 1x amputatie per 3 of ulcera Controle in de voorgeschiedenis. 1x per Verwijzing naar Pedicure bij callus, maanden half jaar de tweedelijns voetenpoli is nodig bij perifeer arterieel vaatlijden, wanneer dit niet clavus, Verwijs naar Sok met polstering behandelbaar nagelproblemen lijkt in de eerste lijn. podotherapeut En ook Sokken bij progressieve met polstering neuropathie schoenadvies met zwelling en gestoorde warmteregulatie, bij ulcera, andere bij huidbeschadigingen oedeem en bij elke infectie aan de voeten. Behandel mycose Voet zonder ulcus pagina 55

56 Matig of ernstig geïnfecteerd cellulitis 2 cm of meer rond het ulcus, infectie niet beperkt tot huid en subcutis, lymfangitis, algemene verschijnselen van infectie Licht geïnfecteerd cellulitis 2 cm of minder rond het ulcus, infectie beperkt tot huid en subcutis Voet met ulcus Floxapen 500 mg 3d1t Voet ontlasten Controle na uur Bij geen verbetering pagina 56

57 6. Module 2 De controlepatiënt met orale medicatie en/of dieet Stabiele situatie met orale medicatie. Drie- tot zesmaandelijkse monitoring. Indien individuele doelen niet zijn bereikt onderneemt de POH passende acties Ingaan op vragen en klachten, bespreken van resultaten Persoonlijk behandelplan, educatie en welbevinden (depressie?) monitoren. Gewicht en bloeddruk monitoren Glucose en HbA1c monitoren (huisartsenlab) Voortgang andere zorgverlening monitoren (fundusscreening, diëtiste, podotherapeut, psycholoog) Jaarlijks uitgebreide controle; naast de drie- tot zesmaandelijkse controles: o voetonderzoek (bij afwijkingen meer dan eenmaal per jaar een voetcontrole volgens Simms classificatie) o fundusscreening (indien goed gereguleerd wordt de fundusscreening tweejaarlijks uitgevoerd, anders jaarlijks) o laboratoriumonderzoek (glucose, HbA1c, lipidenprofiel, kreatinine, microalbuminurie) Jaarlijks controle door de huisarts. Deze besteedt in het bijzonder aandacht aan welbevinden en het persoonlijk zorgplan. Comorbiditeit, depressie, arbeid, sociale steun, sexualiteit en (bijwerkingen van) medicatie komen zo nodig aan de orde. pagina 57

58 Aandachtspunten : Orale medicatie bij nefropathie egfr ml/min <30 ml/min ml/min ml/min ml/min Metformine 1d 500 mg BMI > 30 1d 850 mg 2d 500 mg BMI > 30 2d 850 mg 3d 500 mg BMI > 30 2d 1000 mg SU: kortwerkend; doseer op geleide van bloedglucose, halveer startdosering DPP4 remmer DPP4 remmer Nirofurantoine Nitrofurantoine Thiazide Thiazide diureticum NSAID maximaal 2 weken Statine: CPK voor start Statine Bisoprolol, Atenolol 50 % Bisoprolol, Atenolol Digoxine: 50% van oplaaddosis. Na opladen: 0,125 mg/dag. Pas daarna dosering aan op geleide van klinisch beeld Digoxine pagina 58

59 Bloeddrukbehandeling Naast de hyperglycemie dient ook de bloeddruk behandeld te worden indien deze niet binnen de streefwaarden valt. Hierbij wordt gehandeld volgens de NHG-standaard Cardiovasculair risicomangement (antihypertensivum bij een SBD 140 mmhg conform de NHG-Standaard Diabetes Mellitus type 2) Bij patiënten met albuminurie wordt gestart met een ACE-remmer rekening houdend met de aandachtspunten in volgende stroomdiagrammen: start ace-remmer vooraf Bepaal egfr Doseer eerste 3 dagen voor de nacht Bepaal kaliumgehalte ml/min > 60 ml/min < 5 mmol/l > 5 mmol/l Start ace-remmer in lage dosering, Bijvoorbeeld: Lisinopril; 1 ste dag 5 mg, 2 de dag 10 mg, zonodig 2-wekelijks ophogen 20, 30, 40 mg. egfr < 30 ml/min: startdosering 2,5 mg Start aceremmer in normale dosering Bijvoorbeeld: Lisinopril 10 mg, zonodig 2-wekelijks ophogen 20, 30, 40, 80 mg Ace-remmer niet starten Controle 2 weken na start en iedere 6 weken na dosisverhoging Creatinine stijging Kalium stijging > 20 % 5-20% < 5 % > 6 > 5,5 mmol/l mmol/l 5-5,5 mmol/l Stop medicatie Controle 3 weken Controle 1 jaar Stop medicatie Controle 1 week Controle 3 weken Controle 1 week Nierarterie stenose? Controle 2 3 dagen Overweeg hervatten in lagere dosering in combinatie met lage dosis lisdiureticum en/of kaliumbeperkt dieet pagina 59

60 Hypertensie Hypokaliëmie (Kalium < 3,8) Gebruik laxantia. Diarree. Voeding m.b.t. eten groente en fruit Drop of drinken van zoethoutthee, sterrenmix Advies betreffende kaliumrijke voeding Kalium 3,5 3,8 Kalium 3,0 3,5 Sec. hypertensie? * Kalium < 3.0 Sec. hypertensie? * Geen Digoxine of eerder laag K evt Digoxin e of eerder laag K Geen Digoxine Indien HCT K sparend Controle K na 4 weken Digoxine Geen Digoxine Digoxine Overweeg K suppletie K sparend diureticum (HCT ervangen) Controle K 4 weken na start Indien HCT+ACE+ goede RR HCT stop, na 3 mnd RR Indien HCT + ACE + hoge RR ACE remmer ophogen, na 3 mnd RR Indien HCT K sparend diureticum Controle K na 4 weken Diureticum stop Controle K na 2 weken Indien K weer op peil z.n. starten K sparend diureticum b.v. triamtereen / epitizide 50/4mg 1dd1 Hypertensie en hypokaliëmie Hypertensie met hypokaliemie kan wijzen op secundaire hypertensie. Bepaal K- uitscheiding in 24-uursurine. > 30 mmol/24 h is een aanwijzing voor secundaire hypertensie. pagina 60

61 7. Module 3: Patiënt instellen op insuline Als ondanks maximale orale medicatie de leeftijdsgerelateerde streefwaarden niet behaald worden is er een indicatie voor insulinetherapie. Dit gebeurt in overleg met de huisarts. Alvorens gestart kan worden met insuline moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan namelijk: Is de patiënt gemotiveerd Kan patiënt zelfcontrole uitvoeren en interpreteren Kan patiënt zelf spuiten of moet er hulp ingezet worden Zijn de medewerkers van de praktijk deskundig genoeg om insulinetherapie te starten Bij bestaande retinopathie en/of HbA1c>70 mmol/mol eerst overleg met de oogarts 7.1 Voorbereiding Overschakeling op insuline is alleen verantwoord wanneer de patiënt intensieve diabeteseducatie krijgt. De educatie wordt afgestemd op de individuele patiënt, afhankelijk van diens leervermogen, behoefte, situatie, doelstellingen, ziekte-inzicht en leeftijd. Educatieonderwerpen die samenhangen met insulinetherapie: Het belang van insulinetherapie: verbeterde diabetesregulatie, vermindert de kans op complicaties, fitter voelen. Nadelen van insulinetherapie: kans op hypo s, kans op gewichtstoename. Ziekte-inzicht Het belang van aanleren van vaardigheden die noodzakelijk zijn voor injectie Het belang van controle van aangeleerde vaardigheden Het belang van vaste controlemomenten Het inpassen van insulinetherapie in het dagelijkse leven (leef-/werksituatie) Psychosociale aspecten. Praktische zaken: keuze van injectiematerialen, meter/ prikpen, voorlichtingsmateriaal. Informatie over: houdbaarheid van strips/insuline/glucagon, bewaarplaats insuline/ glucagon, jaarlijkse controle van de meter. Bijzondere omstandigheden ; vakantie, reizen, uit eten, sporten, Ramadan Voorschriften betreffende hygiëne Aandachtspunten voor educatie bij zelfcontrole: Het belang van zelfcontrole, dagcurve en registratie Normaalwaarden en streefwaarden Invloeden van: voeding, beweging, alcohol, stress, ziekte en medicatie Wanneer betreft het incidentele bepalingen (bijzondere situaties) Wat te doen bij afwijkende waarden Extra aandacht voor hypo-, hyperglycemie (oplossingen, oorzaken en preventie) Zelfcontrole: Alvorens gestart kan worden met insuline zal de patiënt in staat moeten zijn tot uitvoeren van zelfcontrole en het interpreteren van de eigen glucosewaarden. Zelfcontrole: Verhoogd inzicht in bloedglucose verloop Vergroot de zelfstandigheid Werkt motivatie verhogend Maakt dat hypo s en hypers sneller worden herkend en worden vermeden Vergroot de kans op een goede regulatie pagina 61

62 Gebruikelijke controle tijden: Nuchter (N) 1,5 2 uur na het ontbijt (NO) Voor de lunch (VL) 1,5 2 uur na de lunch (NL) Voor het avondeten (VA) 1,5 2 uur na het avondeten (NA) Voor het slapen (VS) Halverwege de nacht Welke soorten dagcurve: 4-punts preprandiale curve: Voor de drie hoofdmaaltijden en voor het slapen; 4-punts postprandiale curve: Nuchter en 1,5 tot 2 uur na de hoofdmaaltijden (met als extra eventueel ook een waarde vóór het slapen; 7-punts curve: Vóór en 1,5 tot 2 uur na de hoofdmaaltijden en voor het slapen gaan; Wanneer welke dagcurve hanteren: Voor instelling: 2 maal een 7-punts dagcurve om startschema te bepalen. Instelfase en stabiele fase: 4-5 puntscurves In instelfase: zo nodig 7-puntscurve Streefwaarden dagcurves: Nuchter: 4 7 mmol/l Preprandiaal: 4-7 mmol/l Postprandiaal: 4 9 mmol/l Voor slapen: 8 10 mmol/l De patiënt start met zelfcontrole onder begeleiding van de praktijkondersteuner. Als de patiënt de zelfcontrole beheerst, kan gestart worden met insuline. Let wel: juist door het aanleren van zelfcontrole als voorbereiding op Insuline therapie, kan een normalisatie van de bloedglucosewaarden optreden en kan soms zelfs het starten van insuline therapie uitstellen. Dit komt door het educatieve effect van de zelfcontrole, patiënt ziet zelf de effecten van beweging, gezonde voeding, afvallen en het consequent innemen van de medicatie. Het meten van de bloedglucose met behulp van de glucosemeter: De praktijkondersteuner kiest in overleg met de patiënt een passende glucosemeter en prikpen (Denk aan lichamelijke beperkingen zoals visusklachten en reumatische klachten).de praktijkondersteuner, leert de patiënt om te gaan met prikpen en glucosemeter en geeft uitleg over : Functioneren van de meter (jaarlijkse controle apotheek ) Onderhoud van de meter Instelling van code, wisselen van chip, ingesteld op mmol/l Het juiste gebruik van teststroken, houdbaarheidsdatum Priktechniek; prikplaats, prikdiepte, lancet (éénmalig) gebruik Onderhoud prikpen Hygiëne, naaldencontainer Gebruik van dagboekje pagina 62

63 Wanneer extra bepalingen? Bij ziekte, stress en bepaalde medicatie Bij dorst, veel drinken, veel plassen Als hypo s niet herkend worden Bij sport en extra beweging Bij verandering van eetgedrag, bijv. ramadan, dieet, feestje, vakantie Bij overbrugging van een tijdverschil, bijvoorbeeld tijdens een vliegreis. Zie: bijlage Reizen Bij onregelmatigheidsdiensten Tijdens de menstruatie Voor en tijdens een lange autorit Bij verandering van medicatie Start insulinetherapie Het verdient de voorkeur om in het begin van de week te starten met insulinetherapie. Vragen en problemen komen namelijk vooral in de eerste twee of drie dagen na de eerste insuline-injectie. Zorg dat de patiënt goed geïnformeerd is over bereikbaarheid van praktijk en de praktijkondersteuner. Maak afspraken mbt overlegmomenten tijdens de instelfase en wat te doen bij calamiteiten. Start pas met insulinetherapie als de patiënt voldoende kennis en vaardigheden heeft opgedaan en zich zeker voelt, de patiënt moet de handelingen zonder aarzelen kunnen uitvoeren en zichzelf al een of meerdere keren onder begeleiding insuline hebben toegediend alvorens hij/zij zelfstandig gaat injecteren. Schakel bij patiënten die meer tijd nodig hebben om de vaardigheden aan te leren, de thuiszorg in. Diëtist Doorgaans is de patiënt al in zorg van de diëtist. Verwijs patiënten die geen diëtist meer bezoeken opnieuw voor begeleiding. De diëtist dient op de hoogte te zijn van het soort insuline dat gebruikt wordt, de frequentie en de hoeveelheid, teneinde een optimale afstemming van insuline en voedingsadviezen te verkrijgen. Kies in overleg met de huisarts, en kijkend naar de situatie van de patiënt, een passende insuline Bestel de nodige materialen: Insuline/Naaldjes/Container Geef uitleg over streefwaarden en behandeldoel Geef uitleg over type insuline (langwerkend/kortwerkend) en hoe werkt het Geef uitleg over hyper en hypo Geef uitleg over bijzondere omstandigheden: ziekte, invloed van medicijnen stress etc. Bepaal de geschikte spuitplaats Oefenen met instellen van insuline en spuiten Bespreek de bewaarplaats van de insuline/voorraad Bespreek bijzondere situaties: vakantie, reizen, dieet, sporten. Maak afspraken over de startdosis, ophogen en telefonische bereikbaarheid Bespreek therapietrouw; leefstijl, zelfcontrole, gebruik alcohol. De Insuline Injectie: Vrijwel alle subcutane insuline-injecties worden gegeven met een insulinepen. Van deze pennen zijn verschillende uitvoeringen op de markt, het zij als duurzame vaste pen, hetzij als wegwerppen. De keuze wordt bepaald door gebruikersgemak, specifieke handicaps van de patiënt, keuze van insulinesoort en voorkeur van de huisarts/ POH. pagina 63

64 Educatie en instructie: Draai de pen enkele malen. Bij gebruik van NPH-insuline of mixinsuline moet de insulinepen voorafgaand aan iedere injectie tienmaal gezwenkt worden Plaats het naaldje en verwijderde dop Controleer het systeem: Stel 2 Eenheden in; Tik zachtjes tegen de insulinepen. Druk de. drukknop helemaal in totdat er een druppel insuline boven aan de naald verschijnt. Dit is bedoeld om het functioneren van de insulinepen en de doorgankelijkheid van de pennaald te controleren en/of eventuele luchtbellen uit het systeem te verwijderen. Dit dient voor ELKE injectie te gebeuren. Stel de gewenste dosering in Controleer de hoeveelheid insuline Neem de insulinepen in 1 hand en plaats deze loodrecht in de huid Plaats de naald in de huid tot het einde Druk de knop zo rustig en diep mogelijk in. Houd de drukknop ingedrukt en tel tot 10 voordat u de naald uit de huid trekt. Plaats het dikke buitendopje weer terug op de naald en draai deze los van de pen. Gooi de naald in de naaldencontainer. Berg de insuline weer op Belangrijk: Injecteer in een schone, droge huid die onbeschadigd is. Desinfectie van de huid is niet nodig. Nooit door kleding injecteren! Insuline wordt bij voorkeur op kamertemperatuur toegediend. Bij minder dan 12EH mix insuline een nieuwe pen (patroon)gebruiken. Pennaalden bij voorkeur eenmalig gebruiken en direct na de injectie van de insulinepen verwijderen. Injectieplaatsen: Insuline die snel werkt, met name de maaltijdinsuline, dient in de buik geïnjecteerd te worden. Insuline die langzamer werkt wordt bij voorkeur in de bovenbeen geïnjecteerd. Let op: Rotatie van de spuitplaatsen is belangrijk; alleen nooit wisselen van bijvoorbeeld buik naar been. Kies voor één toedieningsplek bijvoorbeeld bovenbeen en roteer daar een rondje. Maak eventueel gebruik van het rotatiekaartje. 7.2 Overzicht van de diverse soorten insuline en hun werking Dit schema geeft een overzicht van de diverse soorten insuline, hun werkingsduur en wijze van toedienen. Voor meer informatie over de werkingsprofielen kunt u de overzichten van De Stichting Langerhans (uit het boek: Insulinetherapie in de eerste lijn) raadplegen. pagina 64

65 insuline piekwerking werkingsduur toedienen Kortwerkend, humaan Na 2-3 uur 6 8 uur ½ uur voor de maaltijd Humuline regular Insuman rapid Snelwerkend analoog Glulisine (Apidra) Lispro (Humalog) Aspart (Novorapid) Na min 4-5 uur Direct voor of na de maaltijd Langwerkend NPH Humuline NPH Insulatard Insuman Basal Langwerkend analoog Glargine (Lantus) Langwerkend analoog Detemir (Levemir) Mix, humaan Humuline 30/70 Insuman Comb 15/85, 25/75, 50/80 Mix, analoog Lispro / lispro protamine (Humalog mix 25/75, 50/50) Aspart / aspart protamine (Novomix 30/70, 50/50, 70/30) Diazon, januari Startschema: insuline Stap 1: 1x daags insuline NPH of langwerkend analoog met orale medicatie Stap 2a: 2x daags mix-insuline of NPH; dit kan bij uitzondering ook als stap 1 dienen. (N.B. de mix kan een humane mix of analoge mix zijn) Stap 2b: 4x daags insuline (basaal bolusschema) Na 4-8 uur uur Voor het slapen gaan en zonodig tweede injectie voor het ontbijt Wisselend per patiënt Wisselend per patiënt Indien streefwaarden HbA1c nog niet behaald dan naar volgende stap uur Voor het slapen gaan, of voor een maaltijd uur Bij ontbijt,in de avond of voor afhankelijk van het slapen gaan dosis 2 8 uur uur 30 minuten voor ontbijt en 30 minuten voor avondeten 1 8 uur uur Direct voor het ontbijt en voor het avondeten 7.2.1a 1dd Insulineregime NPH* met orale medicatie (* lees ook: langwerkend analoog) Continueer orale medicatie. (m.u.v. TZD en DPP4) Start met 10 EH NPH* insuline tussen avondeten en slapen Pas de dosering insuline aan op grond van verhoogd N-glucose tot waarde 4 7 mmol/l o Streefwaarden: Nuchter glucose 4 7 mmol/l o Bij nuchter glucose > 10 mmol/l verhogen met 4 EH o Bij nuchter glucose 7 10 mmol/l verhogen met 2 EH o Bij nuchter glucose 4 7 mmol/l Geen aanpassing o Bij nuchter glucose < 4 mmol/l verlagen met 4 EH Streefwaarden voor het slapen gaan 8-10 mmol/l Ophogen aan de hand van je nuchtere glucose Start aan begin van de week Niet aan de maaltijd gekoppeld pagina 65

66 Vaste spuittijd, verschuiving max. 1 uur Spuitplaats: voorkeur been/bil Rond de acht rustige nacht. Bij bewezen nachtelijke hypo s, extra eten. Geen limiet aan aantal eenheden (>40 EH; dan in 2 giften op zelfde tijdstip toedienen). Injectie vergeten? Dan evt. ochtend erna de helft 1dd schema is standaard startschema, tenzij hoog HbA1c (> 69 mmol/mol) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag. Bij nachtelijke hypoglycemieen over op langwerkende insuline analoog b Overschakeling van 1dd naar 2dd Insulineregime Continueer Metformine Overweeg afbouw SU Start 2dd mix-insuline 30/70 (evt NPH) Neem 80% van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen: 2/3 EH mix voor ontbijt en 1/3 EH mix voor avondeten (analoge of humane mix) Doe overgang voorzichtig!! Halveer dosering dag voor overschakeling! Als start wordt een 2dd schema (ochtend 12 EH avond 6 EH) slechts bij uitzondering gebruikt, de voorkeur is ALTIJD met 1dd schema te starten. Start aan begin van de week Insuline gekoppeld aan maaltijden: o Humane mix-insuline: 30 minuten voor maaltijd o Analoge mix-insuline: Direct voor, tijdens of na maaltijd Voorkeur voor spuitplaatsen: o Ontbijt: Buik o Avondeten: Benen Aanpassing in de instelfase 2dd Insulineregime Streefwaarden: Nuchter glucose 4 7 mmol/l Preprandiaal 4 7 mmol/l Postprandiaal < 10 mmol/l Verhoging insulinedosering stapsgewijs: 2 4 EH per keer Niet vaker dan 2 maal per week Pas eerst de dosering avondeten aan: Nuchtere glucose >10 mmol/l o Verhoog met 4 EH Nuchtere glucose 7 10 mmol/l o Verhoog met 2 EH Pas dan dosering voor ontbijt aan: Postprandiaal > 10 mmol/l o Verhoog met 2 evt. 4 EH Preprandiaal > 7 mmol/l o Verhoog met 2 evt. 4 EH Belangrijk: Handhaaf zo mogelijk metformine of voeg weer toe. Er is geen bovengrens van het aantal eenheden insuline. Maar schakel bij persisterende slechte regeling over op 4dd schema. pagina 66

67 7.2.1c Basaalbolusschema/ 4x daags insulineregime Alleen gebruiken als de POH veel ervaring heeft, anders evt. begeleiding via internist/ DVP. Vooral bij onregelmatige leefstijl Bij overschakeling van een 2x daags naar 4x daags Insuline: Neem 80% van de TDI tijdens het tweemaal daags regime (tot een max. van 80 E ) en verdeel deze hoeveelheid in twee delen: 40% in de vorm van NPH insuline of een langwerkende insuline analoog, en 60% in de vorm van kort/snelwerkende insuline, verdeeld over drie porties voor de hoofdmaaltijden. Bij overschakeling van 1x daags regime is niet altijd noodzakelijk om 2x daags te kiezen maar kan ook kort/snelwerkende insuline voor de maaltijden aan het 1x daags insulineschema worden toegevoegd. Handhaaf de Metformine Max. 2x per week dosering aanpassen Pas eerst de avonddosering NPH of langwerkende analoog aan: Nuchtere glucose >10 mmol/l o Verhoog met 4 EH Nuchtere glucose 7 10 mmol/l o Verhoog met 2 EH Pas daarna maaltijdgebonden kort of snelwerkende insuline aan: Postprandiaal > 10 mmol/l o Verhoog met 2 evt. 4 EH Preprandiaal > 7 mmol/l o Verhoog met 2 evt. 4 EH Afhankelijk van insulineprofiel: o Kort = humaan of snel= analoog Start aan begin van de week Gekoppeld aan maaltijden: o Kortwerkend (humaan) 30 min voor maaltijd o Snelwerkend (analoog) Direct voor, tijdens of direct na de maaltijd Voorkeur spuitplaatsen: o Kortwerkend of snelwerkend: Buik o Langwerkend: been/bil Voordelen: o Uitslapen, niet eten is niet spuiten o Uit eten, spuiten wanneer nodig o Injectie vergeten Snel -> geen probleem corrigeren o Indien verkeerde insuline gespoten: o Snelwerkend werkt max. 4 uur Bij Langwerkend gespoten ipv kort/snel: Regelmatig controleren en eten. Elke 2 uur meten! Na de instelfase is het van groot belang dat de patiënt zijn glucosewaarden met regelmaat blijft controleren. Doorgaans is het advies om 1 maal per 2-4 weken een 4 punts dagcurve te maken en 1 tot 4 maal per jaar het HbA1c t bepalen. Bij dagcurven die niet corresponderen met HbA1c waarden kunnen 7-punts dagcurven aanvullende informatie geven. pagina 67

68 7.3 Informatie voor Patiënten over ontregeling bij insulinetherapie Wanneer contact opnemen met de Huisarts: Braken = Bellen: Neem contact op met de huisarts of dienstdoend arts. Meet extra de bloedsuikers op (iedere 3-4 uur) Bij Braken: Ongeacht de hoogte van de bloedsuikers en de oorzaak van de klachten kunt u het best binnen 2 uur contact met de huisarts opnemen of een weekendarts raadplegen Bij verbetering binnen 3-4 uur; blijven drinken en gedurende 24 uur de bloedsuikers blijven controleren Geen verbetering binnen 3-4 uur, beoordeling van toestand door de huisarts Bij ziekte / koorts waarbij de bloedsuiker waarden stijgen boven de 15 is er sprake van ontregeling. Meestal moet er extra insuline gespoten worden. Overleg met de huisarts / poh over de behandeling. Veranderingen (geleidelijk of plotseling) in de dagcurves waardoor bij herhaling hypoklachten( te lage waarden <4) of hyperklachten (te hoge waarden > 10) ontstaan, die door u zelf niet op te lossen zijn. Bij spuitfouten; verkeerde dosis insuline, verwisseling van insuline, vergeten insuline e.d. Bij ontregeling a.g.v. een medische behandeling ; prednisonkuur of cytostaticakuur. Andersoortige vragen die verband houden met het gebruik van insuline; problemen met de insulinepen, naalden, prikpen of glucosemeter. pagina 68

69 8. Module 4 De controlepatiënt op insuline Deze fase bestaat uit: Insulinetherapie;Driemaandelijkse monitoring; Aanpassingen van soort, dosering en frequentie van insulinetherapie; Controles volgens module 2; Bespreken van hyper- en hypoglykemie en de psychosociale impact daarvan; Bespreken van leefstijlfactoren en life events en de relatie met de glucose instelling; Inspectie spuitplekken; Optimaliseren van relatie tussen gedrag, glucosespiegels en insuline behandeling. In deze fase komen alle patiënten die normale (of acceptabele) bloedglucosewaarden hebben bereikt, ongeacht de therapie. Zij worden regelmatig gecontroleerd door de huisarts, de POH, de diëtist en zo nodig door andere diabetesbegeleiders. Dreigt er opnieuw een situatie van ontregeling te ontstaan dan wordt teruggegaan naar één van de vorige fases waarin de controlefrequentie wordt opgevoerd totdat opnieuw een stabiele situatie is bereikt. Voor acute ontregeling zie module 5 Extra taken POH naast taken in module 3: bloedglucosemeter controle (1xper jaar) eventueel in samenwerking met de apotheker; zelfcontrole checken (1xper jaar); bespreken hoe gevoeligheid voor insuline kan worden beïnvloed; zo nodig bijstellen insulinedosis en vragen curven door te bellen; inspectie spuitplaatsen en voorlichting bij het voorkomen van spuitinfiltraten; informeren naar controle huisarts, oogarts, lab; voetcontrole (1x per jaar); bloedglucosemeter controle (1x per jaar). Overzicht laboratoriumonderzoek. Per jaar acht bepalingen in de praktijk plus zelfcontrole met eigen glucosemeter door de patiënt. Daarnaast laboratorium controles volgens module 2. pagina 69

70 9. Module 5: Extra consultaties bij problemen 9.1 ontregeling Van een glycemische ontregeling is sprake als er een incidentele verhoging (of verlaging) is van de bloedglucose met mogelijk ernstige gevolgen! Als er een consistent afwijkend patroon is, spreek men niet van ontregeling en is aanpassing van de insulinedosering noodzakelijk teneinde de glucoseregulatie te verbeteren. Niet elke incidentele afwijkende waarde behoeft, zeker bij DM type II, een actie. Het is belangrijk om met de patiënt afspraken te maken over wat ontregelingen zijn en hoe te handelen. Zorg voor een goede bereikbaarheid, denk aan telefoonnummers en geef de tijden mee waarop de patiënt contact kan opnemen met de praktijk of de dokterspost. 9.1.a Hyperglycemische ontregelingen Met hyperglycemische ontregeling bedoelen we de incidentele verhoging van de bloedglucosespiegel, waarbij zich klachten voordoen als dorst, veel drinken, veel plassen, vermoeidheid, slaperigheid en soms ook buikpijn, braken en koorts. Oorzaken van tijdelijke hyperglycemie: Inname van meer koolhydraten dan gebruikelijk Stress Bepaalde medicatie; bijv. corticosteroïden, atypische antipsychotica en (zelden) andere medicatie Braken en/of koorts dan wel andere ziekten, hartinfarct, CVA, nierfalen, Ernstige verbranding, andere ingrijpende interne situaties Ontregeling door incorrecte toediening van insuline: Een kapotte insulinepen, verkeerd gebruik van insulinepen of insuline Injectie in spuitinfiltraat Ga altijd na of de meting betrouwbaar is. Schijnbare ontregeling door incorrecte meting moet worden uitgesloten, denk aan; verlopen strips, een verouderde, ongeijkte of vuile meter, ongewassen handen en te weinig bloed op de strip. Bespreek met de patiënt mogelijke meetfouten en laat de meting nogmaals herhalen. Behandeling hyperglycemie: Geef de patiënt duidelijke instructies wat te doen bij hyperglycemie. (zie bijlage: ontregeling). Indien hyperglycemie niet tijdig behandeld wordt, kan een (levens)bedreigende situatie ontstaan die in sommige gevallen kan leiden tot ziekenhuisopname. Behandelen bestaat uit: 1). De toediening van extra insuline -> regel 2). De toediening van extra vocht 3). Zo nodig behandelen van achterliggende infectie/ ziekte.( door HA) 4). Doorverwijzing naar internist in geval van dreigende ketoacidose Hyperglycemische ontregeling bij misselijkheid en braken Bij misselijkheid en braken treedt snel een tekort aan vocht op. De patiënt dient altijd contact op te nemen met de huisarts of dienstdoend arts. Patiënt braakt al meer dan 3 4 uur en houdt niets binnen: overleg met internist voor opname Patiënt braakt korter dan 2-3 uur :Voortdurend kleine hoeveelheden drinken, evt. anti-emeticum en evt. bijspuiten met regel: onvoldoende verbetering na 2-3 uur: overleg met internist voor opname Verbetering na 2 3 uur: Blijven drinken en iedere 3-4 uur glucosespiegel pagina 70 controleren gedurende 24 uur.

71 Toepassing van de regel bij hyperglycemische ontregeling: regel -Controleer iedere 2 uur de bloedsuiker -Bij bloedsuikerwaarden > 15 : spuit 4 EH extra van een snelwerkend insuline -Bij bloedsuikerwaarden > 20 : spuit 6 EH extra van een snelwerkend insuline Bij gebruik van een mix-insuline of een langzaamwerkend insuline gaat ophogen van de insulinedosis altijd in overleg met huisarts of praktijkondersteuner. Soms moet het tijdelijk gebruik van een snelwerkend insuline overwogen worden. 9.1.b Hypopoglycemische ontregeling Hypoglycemie is een berucht risico van de behandeling met insuline of SU-derivaten. Er is sprake van een hypoglycemie ( hypo ) bij een bloedglucose van < 3,5 mmol/l. De verschijnselen van een hypo kunnen van persoon tot persoon verschillen. De patiënt moet deze verschijnselen leren herkennen. Geef uitleg over de verschijnselen en de oorzaken van een hypo. Bespreek dit ook tijdens de periodieke controles. Tracht altijd de oorzaak van een hypo te achterhalen zodat deze in de toekomst kan worden voorkomen. Instrueer ook de partner of mantelzorger wat te doen in geval van een hypo. Bespreek de ernst van bewustzijnsverlies bij een hypo. (zie ernstige hypo) Preventieve maatregelen zijn cruciaal om een hypo te voorkomen denk aan tussendoortjes en richtlijnen bij sport enz. Oorzaken van hypoglycemie: Te veel insuline gespoten Onvoldoende of te laat eten, of het tussendoortje vergeten (Onvoorziene) extra lichaamsbeweging (Overmatig) gebruik van alcohol (alcohol remt de gluconeogenese in de lever) Te veel orale bloedglucoseverlagende middelen Verschijnselen bij hypoglycemie: Honger Beven Zweten Moeite met concentreren Duizeligheid Bleekheid Soms wisselend humeur Een patiënt die behandeld wordt met insuline of SU-derivaten moet altijd snelle koolhydraten bij zich dragen. Bij verschijnselen van hypoglycemie wordt bij voorkeur direct een glucosebepaling gedaan. Is meten van de bloedglucose niet direct mogelijk ga dan toch over op inname van snelle koolhydraten. Er is sprake van hypoglycemie als de glucose < 3,5 mmol/l is, adviseer de patiënt het volgende te doen: 1. Neem gram koolhydraten die snel worden opgenomen bijv. 4 dextro energy, 6 suikerklontjes of een suikerhoudende drank 2. Na 20 minuten glucose meten, indien glucose nog onder 3.5 is punt 1 herhalen 3. Duurt het nog langer dan 1 uur tot aan de volgende maaltijd,neem dan extra langzaam opneembare koolhydraten, bijv. brood, ontbijtkoek of fruit (boterham met jam of appelstroop, yoghurt met suiker) 4. Bij ernstige hypo: suiker op lossen in water of twee eetlepels onverdunde (suikerhoudende) ranja om in te nemen 5. Probeer de oorzaak te achterhalen om in het vervolg een hypo te voorkomen 6. Pas in het vervolg de koolhydrateninname of insuline dosis aan als er op vaste tijden hypo s ontstaan ( tussendoortjes, extra koolhydraten bij het sporten) Bij hypoklachten bij het gebruik van een langwerkend insuline of langwerkend SU-derivaat dient de bloedglucose gedurende een aantal uren extra gecontroleerd te worden. Langwerkende SUpreparaten zijn berucht vanwege aanhoudende hypoglykemie. Bij een hardnekkige hypo kan ziekenhuisopname noodzakelijk zijn. pagina 71

72 Soms is het zinvol om de beschikking te hebben over een glucagonkit. Met name bij patiënten die regelmatig ernstige hypo s doormaken kan dit overwogen worden. Dit is echter alleen zinvol als er een partner of mantelzorg aanwezig is en deze getraind is om de glucagonkit te gebruiken. Probeer in eerste instantie terugkerende ernstige hypo s te voorkomen, dit betekent vaak een versoepeling van de glucoseregulatie. (met name bij oudere en/of alleenstaande patiënten). Bij ouderen is het voorschrijven van langwerkende SU-derivaten niet wenselijk. Ernstige hypoglycemie De huisarts of dienstdoend arts dient direct te worden gewaarschuwd als de patiënt niet meer aanspreekbaar is en niet in staat is om te slikken. Bij een hypoglykemie met bewustzijnsverlies heeft intraveneuze toediening van glucose via een infuusnaald de voorkeur. De voorkeur gaat hierbij uit naar een 20% glucoseoplossing ( ml). Een 50%-glucoseoplossing kan ook, maar heeft een sterk irriterend effect op de vaatwand. Soms is echter een intraveneuze toediening niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat de patiënt erg onrustig is of omdat er geen arts in de buurt is. Dan wordt glucagon intramusculair of subcutaan gegeven. Dit laatste kan ook door de partner/ mantelzorger van de patiënt, als die voldoende geïnstrueerd is. Lukt glucose intraveneus in de eerstelijn niet en leidt ook glucagon niet tot een gewenst resultaat (na minuten en geen resultaat evt. nog herhalen), dan volgt ziekenhuisopname voor een passend infuusbeleid. Na een ernstige hypoglykemie kan hersenoedeem ontstaan, waarvoor behandeling met dexamethason of mannitol nodig kan zijn. Na het herstel van de patiënt evalueert het diabetesteam de oorzaak van de hypoglykemie en past de behandeling aan. pagina 72

73 Bron: Langerhans 9.2 Bijzondere situaties In een aantal situaties zal de patiënt het gebruikelijke insulinebeleid moeten aanpassen. Het gaat om situaties waarbij ontregeling dreigt hetgeen, door tijdig maatregelen te nemen, voorkomen kan worden. Voor de volgende situaties zijn aanpassingen in het insulinebeleid wenselijk. ( zie bijlagen): Hyperglycaemie bij ziekte (9.2.a) Glucocorticoïden (9.2.b) Onregelmatige diensten (9.2.c) Reizen (9.2.d) Sport (9.2.e) Ramadan (9.2.f) pagina 73

74 Hyperglycaemie bij ziekte 9.2.a Bloedsuiker mmol/l Koorts en / of Misselijkheid / braken Ga oorzaak na Ketonurie? Paracetamol bij koorts Domperidon supp bij braken Extra vocht (bouillon) Metformine en diuretica staken bij braken / diarree DM 2 met insuline DM 2 orale medicatie 4x daags schema Bijregelen via regel 1-2 x daags schema 80 % van de normale dosering, verder bijregelen met snelwerkend via regel Overweeg opname bij Bloedsuiker > 20 Hyperglycaemische klachten Ketonurie Sufheid > 4 uur braken regel Om de 2 uur meten Bloedsuiker > 15: 4 E snelwerkend Bloedsuiker > 20: 6 E snelwerkend Totdat bloedsuiker < 15 Overweeg opname bij > 4 uur braken, sufheid pagina 74

75 9.2.b Glucocorticoïden (Prednison, Dexamethason) Prednisongebruik. Extra glucocorticoïden kunnen de opname en het gebruik van glucose in de weefsels remmen, deels omdat het glucosetransport de cellen in belemmerd wordt. Dit veroorzaakt vaak een hyperglycemische ontregeling. Bij 1 maal daagse dosering s morgens zal de bloedglucose vooral in de namiddag het hoogste zijn. Dexamethason werkt 7,5 maal zo sterk als prednison. Bij gebruik > 10 dagen en dosis > 7,5 mg/dag wordt de hypofyse-bijnier-as onderdrukt. Hierdoor zal in de vroege ochtend juist een hypoglycemie optreden. Vooral i.c.m. langwerkend SU of langwerkende insulines. Bij afbouwen prednison insuline reduceren in stapjes van 10 tot 20%. Het afbouwen kan 2 tot 4 weken duren. Algemene adviezen zijn: Frequent bloedglucosedagcurves. Probeer de prednisondosis te verdelen in 2 giften. Bijv. s ochtends en s avonds. Geef snel- of kortwerkend insuline op grond van de zelfcontrole (of verhoog dosis bij 4dd schema) evt regel. Snelwerkend: bij pieken postprandiaal, Kortwerkend: bij hoge waarden preprandiaal. Ook mogelijk: verhoog dosis mix bij ontbijt Langwerkend voor de nacht meestal niet verhogen Indien nodig handelen volgens onderstaand stroomdiagram, voor meer info kan het boek Protocollaire diabeteszorg ed blz geraadpleegd worden. pagina 75

76 Prednison per os Verdeel prednison over 2 doses Niet insuline afhankelijk Insuline afhankelijk Langdurig > 5 mg Stootkuur 10 dagen 1x daags schema 2x daags mix 4x daags schema Insuline behandeling met NPH of mix in de ochtend Snelwerkend insuline bijspuiten m.n. bij de lunch. Start met 4 E. Verder: dosis vorige dag + 4 E extra bij preprandiaal > 15 en 6 E extra bij preprandiaal > 20 Eventueel over op 4x daags schema Vooral maaltijd insuline ophogen. Dosis vorige dag + 4 E extra bij preprandiaal > 15 mmol/l en 6 E extra bij preprandiaal > 20 mmol/l Na staken prednison insuline afbouwen in stapjes van %. Kan 2-4 weken duren Na staken prednison insuline dosering verminderen in stapjes van % Diazon, mei c Onregelmatige diensten Bij 1dd insulineregime gecombineerd met orale bloedglucoseverlagende middelen: Moment op de dag waarop de patiënt (vrijwel) altijd wakker is en de insuline dus op een min of meer vast tijdstip gespoten kan worden. Vaak is dat tussen 6 8 uur in de ochtend. De voorkeur gaat uit naar een langwerkend insuline-analoog met 24 uurs werking. 2dd insuline mix is lastiger en de voorkeur gaat dan uit naar 3-4 dd basaal-bolus regime. De langwerkende insuline-analoog op een vast tijdstip in de (vroege) ochtend en de snelkortwerkende insuline-analoog bij de maaltijden, en zo nodig tussendoor bij (onverwacht) hoge bloedglucosewaarden. De dosering kan worden aangepast op basis van de preprandiale glucosewaarden. Uiteraard rekening houdend met tijdstippen van slapen en waken. Zelfcontrole van patiënt van groot belang. pagina 76

77 9.2.d Advies voor reizen door de tijdszones Algemene adviezen Geen scherpe instelling tijdens reis Om de 2-3 uur bloedsuiker meten Zelf extra eten / druivensuiker meenemen Horloge aanpassen aan lokale tijd op moment van aankomst 1x daags langwerken d Reis naar west Reis naar oost 1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Aantal eenheden = aantal E langwerkend / aantal uren tijdverschil Voor vertrek minder spuiten. Aantal E minder = aantal E langwerkend / aantal uren tijdverschil Basaal - bolus Reis naar west Reis naar oost 1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Aantal E afstemmen op de maaltijd Voor vertrek minder langwerkend spuiten. Aantal E = aantal E langwerkend / tijdverschil. Kortwerkend voor maaltijden 2x daags mix Reis naar west Reis naar oost 1x snelwerkend extra spuiten. Voor een maaltijd. Bijvoorbeeld 4 E Schuif tijden van spuiten 2 3 uur naar elkaar toe met een dosisvermindering van 4-6 E per keer pagina 77

78 9.2.e Sport Bloedglucosewaarden zakken bij sporten door de combinatie van het glucosegebruik door de spieren en de verbetering van de insulinegevoeligheid. Een verhoogd risico op hypoglykemie: Aanpassing van insulinedosering en extra koolhydraten is gewenst Zonodig snelwerkend insuline Bij hoge uitgangswaarden evt. paradoxale stijging van de bloedglucose spiegel. Duur en type inspanning < 30 min lichte inspanning min. Matige inspanning Glucose voor inspanning < 5 mmol/l >5mmol/l < 5mmol/l 5-10 mmol/l Insuline aanpassen voor inspanning Halveren Normale dosis Overslaan Halveren Extra Koolhydraten gram Geen gram 15 gram >1 uur matige inspanning mmol/l <5mmol/l 5-10 mmol/l Normale dosis Overslaan Halveren Geen 45 gram/uur gram/uur mmol/l Halveren 15 gram/uur Frequent bloedglucose prikken Extra Koolhydraten volgens bovenstaand schema Insulinedosering aanpassen volgens schema Zonodig de dosering NPH-insuline of langwerkende insuline-analoog verminderen als de sportieve inspanning s morgens vroeg plaatsvind Liever niet gaan sporten bij een initiële bloedglucose van >15 mmol/l, in verband met paradoxale reactie bij een lage insulinespiegel Zonodig glucagon meegeven met sporter en/of begeleider Hou er rekening mee dat er tot 24 uur na het sporten een hypoglycemische reactie kan optreden door de verhoogde insulinegevoeligheid. Waak er dus voor om met een te lage bloedglucose de nacht in te gaan. Dit kan ertoe leiden dat ook de na de inspanning toe te dienen insulinedoseringen moeten worden aangepast. Bekend zijn de nachtelijke hypoglycemieën na langdurige inspanning op de dag ervoor. pagina 78

79 9.2.f Ramadan Raadpleeg Er wordt niet gegeten na zonsopgang en voor zonsondergang. Frequente controles zijn nodig. Bij 1dd regime + optreden hypo s in ochtend, dan insulinedosering met 1/3 verminderen. 2 dd insulinemix: probleem is ontbreken van een middagmaaltijd, geef alleen s morgens (ultra)kortwerkend deel van de mix ivv ultrakortwerkend. Bijv. 20 EH 30 Mix wordt dan 6 EH ultrakortwerkend insuline (30% van de 20 = 6 EH) Bij 4 dd insulineregime geldt: niet eten is niet spuiten! (ultra)kortwerkende insuline na zonsopgang weglaten, controle van de bloedsuikers. Bij voorkeur ultrakortwerkend voor zonsopgang. Eet patient s avonds meer dan s ochtends, dan insulinedosis voor deze maaltijden aanpassen (evt. snelwerkend regel) Bij Glicazide of Tolbutamide: ochtenddosis halveren, evt. middagdosis overslaan en avonddosering handhaven Bij Glimepiride: Ochtenddosis omzetten naar moment voor of tijdens de avondmaaltijd Bij Metformine: Ochtenddosis handhaven (cq halveren bij 1000mg) evt. middagdosis weglaten en avonddosering handhaven. Begeleiding bij voorbereiding op de Ramadan Informeer bij de patiënt of hij/zij al eerder heeft gevast, vraag naar de ervaringen hiermee De patiënt moet psychisch in staat zijn om mee te doen aan de ramadan In overleg met de arts evt. bloed laten prikken (HBA1C, Cholesterol etc.) Gewicht opnemen (vastleggen in de status) De patiënt attenderen op hypo s, en wat te doen De patiënt attenderen op een gezond voedingspatroon De patiënt uitleg geven over het evt. aangepaste medicatie beleid De patiënt attenderen op het belang van continueren van medicatie zoals dat afgesproken is De patiënt instructies geven hoe de glucose dagcurve gedurende de ramadan uit te voeren (voor het ontbijt vroeg in de ochtend, bij het middaggebed, voor het avondeten=verbreken van het vasten en voor het slapen gaan). De patiënt uitleggen dat de eerste 4 dagen van het vasten erg belangrijk zijn, en dat de suikers regelmatig gecontroleerd moeten worden. (De eerste vier dagen zijn belangrijk omdat men hier de informatie krijgt hoe het lichaam reageert op het vasten) Begeleiding tijdens de Ramadan De patiënt op de polikliniek of het spreekuur terug laten komen wanneer deze vier à vijf dagen heeft gevast, kijken naar de glucosedagcurve, beoordelen of het aangepaste medicatiebeleid gehandhaafd kan worden of aangepast moet worden Informeer naar zijn voedingspatroon(oppassen met kh+maaltijden) Informeer naar evt. hypo s (tijdstip en verloop hiervan) Informeer naar de tijd van medicatie gebruik (soms komt het voor dat mensen uren na het eten pas medicatie gebruiken) Laat de patiënt gedurende de ramadan 1xper week een bloedsuiker dagcurve doen en doorbellen om te beoordelen Laat de patiënt gedurende de Ramadan elke 15 dagen op de polikliniek terug komen (leg het belang hiervan ook uit aan de patiënt: op tijd problemen ondervangen) Zorg dat er een afspraak gepland wordt ruim 3 dagen na afloop van de ramadan (niet rondom het suikerfeest, men komt dan toch niet, of belt af) Begeleiding na de Ramadan (nazorg) De patiënt drie of vier dagen na het suikerfeest een glucosedagcurve laten doen De dagcurve beoordelen en stapsgewijs het medicatiebeleid aanpassen Overgenomen uit: Adviesdocument Ramadan en diabetes van het Slotervaartziekenhuis Amsterdam. Voor het uitgebreide protocol zie pagina 79

80 Bijlage 2: Werkprotocol Apotheek 1. Inleiding De apotheek is verantwoordelijk voor het juiste geneesmiddel voor de juiste patiënt, waarbij medicatieveiligheid, medicatiebegeleiding en therapietrouw centraal staan. Voor de farmaceutische zorgverlening draagt de apotheek zorg voor een up to date patiëntendossier, waarin de noodzakelijke patiënt kenmerken, de aan de patiënt verleende farmaceutische zorg en alle met de patiënt gemaakte afspraken worden geregistreerd. Daarnaast heeft de apotheker middels het farmacotherapie overleg afspraken met de arts over de manier van voorschrijven en behandelen van de diabetespatiënt. De uitkomsten van de FTO afspraken worden geëvalueerd. 2. Doelstelling De patiënt met diabetes medicatie wordt in de apotheek optimaal begeleid, zodat de patiënt de medicatie en de hulpmiddelen op de juiste manier gebruikt. Daarnaast controleert de apotheek op farmacotherapie volgens de richtlijn. 3. Werkwijze In de apotheek wordt voor de optimale begeleiding gewerkt met protocollen bij een Eerste Uitgifte, Tweede Uitgifte en Vervolguitgifte: zie 6.4 en 6.5 Daarnaast voert de apotheek jaarlijks selecties uit waarbij er gekeken wordt naar: therapietrouw therapie volgens de richtlijn: o krijgt de diabetespatiënt indien nodig volgens de criteria van de NHG standaard CVRM een statine o Krijgt de diabetespatiënt indien nodig volgens de richtlijn van de NHG standaard CVRM bloeddruk medicatie o Wordt er gestart met metformine, bij orale antidiabetica o Worden de farmacotherapeutische behandelstappen gevolgd volgens de richtlijnen van de NHG en de Richtlijn diabetes van de KNMP o Is de voorgeschreven medicatie gecontroleerd op de nierfunctie van de patiënt Indien nodig koppelt de apotheek relevante farmacotherapeutische bevindingen terug met de voorschrijver. 4. Hulpmiddelen bij diabetes Voor de hulpmiddelen maakt de apotheker afspraken met de voorschrijver over de keuze van de bloedglucosemeter, en de instructie van de meter en het bloedpriksysteem aan de patiënt. Bij de Eerste Uitgifte van hulpmiddelen gaat de apotheek na of het hulpmiddel geschikt is voor de patiënt. De apotheekmedewerker geeft indien nodig instructie, en koppelt terug naar de POH of de DVK bij mogelijke verbeterpunten. Jaarlijks organiseert de apotheek een bloedglucosemeter controle dag voor de patiënten met een eigen bloedglucosemeter. 5. Situationeel handelen: Indien nodig wordt er situationeel gehandeld, bijvoorbeeld bij: Zwangerschap Ramadan Op reis: checklist, bewaaradviezen, etc Zelfzorgvragen van de diabetes patiënt Intercurrente ziekten Patiënten die hun geneesmiddelen niet meer kunnen ordenen Thuis bezorgen, inclusief de voorlichting die dan eventueel gegeven dient te worden pagina 80

81 6. Start behandelfase met medicijnen De Eerste Uitgifte van het medicijn Volgens het protocol Eerste Uitgifte begeleiding wordt de begeleiding aan de patiënt gegeven. Bij de begeleiding van de patiënt in de apotheek wordt gebruik gemaakt van patiëntgerichte communicatie en motiverende gespreksvoering. Bij de Eerste Uitgifte begeleiding overlegt de apotheekmedewerker met de patiënt over de individueel benodigde en gewenste zorg en wordt de overeengekomen zorg vast gelegd in het patiëntendossier. De eerste vraag is: Wat heeft de dokter u over dit middel verteld? zodat kan worden ingehaakt op de voorlichting die al is gegeven. Vervolgens komen de volgende zaken aan bod: o behandeldoel op de korte en op de lange termijn; o uitleg over de behandeling met medicijnen: met welk doel het middel wordt voorgeschreven bij diabetes: op de korte termijn ter verlaging van de bloedsuiker, op de lange termijn ter voorkoming van de complicaties van diabetes; o dosering en inname tijdstip; o belangrijkste bijwerkingen met behulp van de Geneesmiddel Informatie Folder; o Wanneer kan er effect verwacht worden; o Wat te doen als er een tablet vergeten is; o inname-adviezen en gebruikswaarschuwingen, bewaaradviezen; o het doseerregime en de hoeveelheid insuline die per keer moet worden toegediend; uitleg over de samenstelling en de werkingsduur van de insuline; o medicatieoverzicht; o optioneel: meegeven van de concordance vragenlijst voor invullen door de patiënt als het middel een paar dagen in gebruik is. De vragen worden bij de tweede uitgifte met de patiënt besproken; o vragen van de patiënt. Alles wordt vastgelegd in het persoonlijke dossier van de patiënt. De Tweede Uitgifte Bij de Tweede Uitgifte van het medicijn aan de patiënt komt meer de beleving van de patiënt ten aanzien van zijn of haar medicatie aan de orde. Daarnaast is er aandacht voor het inpassen van het medicatiegebruik in het dagelijks leven van de patiënt. De volgende vragen worden aan de patiënt gesteld, mede aan de hand van de concordance vragenlijst (is per apotheek optioneel): Hoe zijn de ervaringen van de patiënt met het geneesmiddel geweest? Heeft u last van bijwerkingen gehad? Bijvoorbeeld: diarree bij metformine, hypo s bij SUD s. Zo nodig vindt overleg met de apotheker of terugverwijzen naar de arts plaats. Hoe bevalt het medicijn u? Is er voor u een reden om te stoppen met het medicijn? Heeft u nog vragen over de werking van dit middel of over andere medicijnen die u gebruikt? Indien aan de orde: heeft u nog vragen over het meten van de bloedsuiker? Wilt u nog meer weten omtrent de therapie met de medicijnen? Biedt eventueel extra informatiemateriaal aan. De chronische herhaalservice wordt met de patiënt besproken als blijkt dat het middel gebruikt blijft worden. Indien nodig wordt het geneesmiddelengebruik gesynchroniseerd en desgewenst een nieuw medicatieoverzicht verstrekt. Alles wordt vastgelegd in het patiëntendossier en indien nodig vindt terugkoppeling naar de apotheker, huisarts, POH of PVK plaats. pagina 81

82 7. De chronische behandelfase Vervolguitgiftes: Bij vervolguitgiftes is het belangrijk het goede gebruik te beoordelen en belemmeringen daarin bij de patiënt te signaleren. Hierbij is er ook aandacht of het zorgplan nog wordt gevolgd. De volgende vragen worden aan de patiënt gesteld: Hoe gaat het met het innemen van de medicijnen? Hoe gaat het met het meten van de bloedsuiker? Zijn er nog veranderingen of bijzonderheden? Wat wilt u verder nog weten? Er wordt aandacht besteed aan de therapietrouw als er een signaal uit de computer komt over te laat of te vroeg terug komen. Indien nodig vindt terugkoppeling naar apotheker, huisarts of PVK plaats. pagina 82

83 Bijlage Samenvattingkaart KNMP

Zelfmanagement bij diabetes

Zelfmanagement bij diabetes Zelfmanagement bij diabetes Samenvatting van de lezing door Elma Crüts diabetesverpleegkundige, verbonden aan het Máxima Medisch Centrum te Eindhoven, gehouden op maandag 18 april 2011 voor de Diabetesvereniging

Nadere informatie

Diabetes mellitus 2. Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner

Diabetes mellitus 2. Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner 1 Diabetes mellitus 2 Clara Peters, huisarts Mea de Vent, praktijkondersteuner 2 Inhoud Epidemiologie Diagnostiek en behandeling in de diabetesketenzorg in Nederland Wat doet de praktijkondersteuner binnen

Nadere informatie

Zorginkoopdocument 2012

Zorginkoopdocument 2012 Zorginkoopdocument 2012 2a Ketenzorg 0 Basisdocument (visie, uitgangspunten, Achmea Divisie Zorg en Gezondheid) 1 Basis Huisartsenzorg 2 Ketenzorg Inkoopvoorwaarden 3 Geïntegreerde Eerstelijnszorg Inkoopvoorwaarden

Nadere informatie

De voedingsrichtlijnen zijn gebaseerd op de wetenschappelijke onderbouwde NDF-richtlijnen, NHGstandaard,

De voedingsrichtlijnen zijn gebaseerd op de wetenschappelijke onderbouwde NDF-richtlijnen, NHGstandaard, Bijlage 1: Samenwerkingsafspraken diëtiek binnen DBC Diabetes GHC Het uitgangspunt is dat iedere diabetes patiënt recht heeft op optimale zorg door de juiste professionals. Een goede behandeling van diabetes

Nadere informatie

Cardio Vasculair Risico Management 29 januari 2014

Cardio Vasculair Risico Management 29 januari 2014 Cardio Vasculair Risico Management 29 januari 2014 Opening en welkom Adriaan Timmers, huisarts, bestuurder STERK Presentatie ketenzorgprogramma CVRM en transmurale afspraken Huug van Duijn, kaderarts Hart-

Nadere informatie

Ketenzorg Friesland. Zorgproducten 1e lijns Keten DBC Diabetes Mellitus type 2 Diëtist

Ketenzorg Friesland. Zorgproducten 1e lijns Keten DBC Diabetes Mellitus type 2 Diëtist Ketenzorg Friesland Zorgproducten 1e lijns Keten DBC Diabetes Mellitus type 2 Diëtist Ketenzorg Friesland BV 2016 ZORGPRODUCTEN 1 E LIJNS KETEN DBC DM2 DIËTIST DMD1-2016 DMD2-2016 DMD3-2016 DMD4-2016 DMD5-2016

Nadere informatie

Samenvatting Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2

Samenvatting Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Samenvatting Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Versie december 2016 Inhoud Inleiding... 2 1. Stroomschema... 3 2. Vroegdiagnostiek, identificatie en opsporing door middel van case- finding en screening...

Nadere informatie

Diabetes Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg

Diabetes Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg Diabetes Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg Heldere afspraken over de manier waarop zorgverleners u helpen en ondersteunen bij uw chronische ziekte. Inleiding U hebt suikerziekte en maakt gebruik

Nadere informatie

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM

CEL 2010 0049. Indicatorenset DM CEL 2010 0049 Indicatorenset DM Deze indicatorenset Diabetes Melitus is vervaardigd in opdracht van ZN en wordt ingebracht bij Zichtbare Zorg als de door zorgverzekeraars gewenste indicatorenset. Zorgverzekeraars

Nadere informatie

Veneus plasma Normaal Glucose nuchter (mmol/l) < 6.1 Glucose niet nuchter (mmol/l) < 7.8 Impaired fasting glucose Glucose nuchter (mmol/l) 6.1 en < 7.0 (IFG) én (gestoord nuchter glucose) Glucose niet

Nadere informatie

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich.

Bij de behandeling en begeleiding van CVRM neemt de diëtist als zorgaanbieder binnen de zorgketen de dieetadvisering 1 op zich. Bijlage 1: samenwerkingsafspraken diëtisten binnen DBC CVRM GHC Uitgangspunten Cardio Vasculair Risico Management (CVRM) staat voor de diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart-

Nadere informatie

Voorlopige minimale dataset Diabetes

Voorlopige minimale dataset Diabetes Voorlopige minimale dataset Diabetes Bestand 1: Identificatie client/patient nummer Begindatum_zorgtraject Einddatum_zorgtraject Reden_einddatum_zorgtraject Einde kalenderjaar Verwijzing naar 2e lijn Overlijden

Nadere informatie

Checklists. Uitneembaar katern, handig om mee te nemen

Checklists. Uitneembaar katern, handig om mee te nemen Uitneembaar katern, handig om mee te nemen Hoofdstuk 2 Zorgverleners bij diabetes type 2 21 Checklists Dit uitneembare katern bevat checklists over controles die bij goede zorg horen; tips voor communicatie

Nadere informatie

Ketenzorg Friesland BV Zorgproducten diëtist 1e lijns Keten-DBC s Astma COPD CVRM DM2

Ketenzorg Friesland BV Zorgproducten diëtist 1e lijns Keten-DBC s Astma COPD CVRM DM2 Ketenzorg Friesland BV 2017 Zorgproducten diëtist 1e lijns Keten-DBC s Astma COPD CVRM DM2 ZORGPRODUCTEN DIËTIST INLEIDING De huisarts/praktijkondersteuner verwijst de patiënt digitaal via het Ketenzorg

Nadere informatie

Hart- en vaatziekten Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg

Hart- en vaatziekten Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg Hart- en vaatziekten Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg Heldere afspraken over de manier waarop zorgverleners u helpen en ondersteunen bij uw chronische ziekte. Inleiding U hebt een hart- of

Nadere informatie

Regionaal ketenzorg protocol COPD

Regionaal ketenzorg protocol COPD Bijlage 1. Regionaal Ketenzorgprotocol Titel Regionaal ketenzorg protocol Verwijzing naar formulier Verwijzing naar protocol Protocol case finding Kwaliteitsbeleid Zorggroep Privacyreglement Zorggroep

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners Uw huisarts heeft vastgesteld dat u lijdt aan Diabetes Mellitus, een

Nadere informatie

Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten

Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten Mijn zorgplan Preventie en behandeling Hart- en Vaatziekten WWW.ZORROO.NL 1 Voorwoord Zorroo staat voor Zorggroep Regio Oosterhout & Omstreken. Wij zijn een organisatie die samen met uw huisarts en andere

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners 1 op de 3 mensen in Nederland overlijdt aan een hart- of vaatziekte.

Nadere informatie

Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL

Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL PATIËNTENINFORMATIE Preventie en behandeling hart- en vaatziekten WWW.ZORROO.NL Inhoudsopgave 1 Voorwoord.............................................................................. 3 2 Zorroo ondersteunt

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij

Workshop voor apothekers en huisartsen. (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Workshop voor apothekers en huisartsen (on)juiste behandeling met orale bloedsuikerverlagende middelen bij Diabetes Mellitus type 2 Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen l

Nadere informatie

Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2

Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 Zorginkoopdocument 2014 Ketenzorg Diabetes Mellitus Type 2 1 Inleiding Dit document bevat een omschrijving van het Diabetes Mellitus type 2 (hierna

Nadere informatie

Deze pagina bevat links binnen de CVRM keten voor de zorgverleners.

Deze pagina bevat links binnen de CVRM keten voor de zorgverleners. Ketenzorg CVRM Programma Website Dokterscoop.nl Inclusie- en exclusie criteria CVRM Controlefrequentie CVRM Labformulier nieuw Registratie deelname Ketenzorg Standaarden en protocollen Vragen? Volgende

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij hart- en vaatziekten! Optimale zorg bij hart- en vaatziekten door samenwerkende zorgverleners 1 op de 3 mensen in Nederland overlijdt aan een hart- of vaatziekte.

Nadere informatie

DIABETES JAARCONTROLE

DIABETES JAARCONTROLE DIABETES JAARCONTROLE 284 Inleiding U krijgt deze folder omdat voor u afspraken gemaakt zijn voor de diabetes jaarcontrole. Mensen met diabetes type 1 of type 2 kunnen op termijn te maken krijgen met complicaties.

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET

Nadere informatie

Concept zorgprotocol Beweeginterventies in de chronische ketenzorg 2014

Concept zorgprotocol Beweeginterventies in de chronische ketenzorg 2014 Concept zorgprotocol Beweeginterventies in de chronische ketenzorg 2014 Uitgangspunten: Beweeginterventies zijn het geheel van activiteiten dat tot doel heeft een bijdrage te leveren aan het voorkomen,

Nadere informatie

3. Diagnostiek en risico-inventarisatie

3. Diagnostiek en risico-inventarisatie LEIDRAAD DIABETES_BINNENWERK-BSL_100 x 150 4-4 01-09-11 15:01 Pagina 1 3. Diagnostiek en risico-inventarisatie 3.1 Diagnostiek Indien een patiënt de klassieke symptomen van diabetes heeft, is de diagnose

Nadere informatie

Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder?

Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder? Ketenzorg Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder? Bij u is de chronische ziekte Diabetes vastgesteld. Om zo goed mogelijk met uw ziekte om te gaan, bent u onder behandeling van

Nadere informatie

H.88011.0815. Diabetespolikliniek

H.88011.0815. Diabetespolikliniek H.88011.0815 Diabetespolikliniek 2 Inleiding Een goede diabetes behandeling bestaat, volgens de Nederlandse Diabetes Federatie, uit regelmatige controle voor uw diabetes. De inhoud van deze controles is

Nadere informatie

Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder?

Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder? Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder? Bij u is de chronische ziekte Diabetes vastgesteld. Om zo goed mogelijk met uw ziekte om te gaan, bent u onder behandeling van uw huisarts

Nadere informatie

Zorg op maat voor Hart- en/of vaatziekten Waarom ontvangt u deze folder?

Zorg op maat voor Hart- en/of vaatziekten Waarom ontvangt u deze folder? Ketenzorg Zorg op maat voor Hart- en/of vaatziekten Waarom ontvangt u deze folder? Bij u is vastgesteld dat u een hart- en/of vaatziekte heeft, of een verhoogd risico hierop. Om zo goed mogelijk met uw

Nadere informatie

Het Diabetesteam. Meenemen voor de controle: Een dagboekje met recente dagcurves. Een lijst van de medicijnen die u gebruikt.

Het Diabetesteam. Meenemen voor de controle: Een dagboekje met recente dagcurves. Een lijst van de medicijnen die u gebruikt. Het Diabetesteam Vanwege uw diabetes bent u onder behandeling bij de internist. De internist werkt nauw samen met de diabetesverpleegkundige. In deze folder wordt beschreven wat het doel is van de behandeling

Nadere informatie

Werkinstructie Consultatie via het KIS Voor de huisartsenpraktijk

Werkinstructie Consultatie via het KIS Voor de huisartsenpraktijk Werkinstructie Consultatie via het KIS Voor de huisartsenpraktijk Inhoud Inleiding... 1 Doel... 1 Randvoorwaarden... 1 Verwijzing/aanvragen consult voor patiënt met DM2... 2 Verwijzing/aanvragen consult

Nadere informatie

Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder?

Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder? Zorg op maat voor Diabetes type 2 Waarom ontvangt u deze folder? Bij u is de chronische ziekte Diabetes vastgesteld. Om zo goed mogelijk met uw ziekte om te gaan, bent u onder behandeling van uw huisarts

Nadere informatie

Samenvatting voor niet-ingewijden

Samenvatting voor niet-ingewijden voor niet-ingewijden Type 2 diabetes Diabetes is een ernstige chronische ziekte, die wordt gekenmerkt door te hoge glucosespiegels (de suikers ) in het bloed. Er zijn verschillende typen diabetes, waarvan

Nadere informatie

Zorgprotocol Diabetes Mellitus type 2 Nieuw format 2019

Zorgprotocol Diabetes Mellitus type 2 Nieuw format 2019 Zorgprotocol Diabetes Mellitus type 2 Nieuw format 2019 Zorgprotocol Diabetes Mellitus type 2 - HZD 1 van 15 1. In- en exclusiecriteria... 3 1.1 Inclusiecriteria... 3 1.2 Exclusiecriteria... 3 1.3 Diabetes

Nadere informatie

27-6-2014. Disclosure. Programma. Lab-w aarden. Casus De heer J. Xxxxxxx. Langerhanssymposium. Drs. V.R. Rambharose, kaderhuisarts

27-6-2014. Disclosure. Programma. Lab-w aarden. Casus De heer J. Xxxxxxx. Langerhanssymposium. Drs. V.R. Rambharose, kaderhuisarts 1 Sociale problematiek en diabetes Een sombere werkloze man van 59 jaar, veel sociale problemen en ook nog eens diabetes Ontwikkeld door de HartVaatHAG Langerhanssymposium Juni 2014 Drs. V.R. Rambharose,

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee met mensen met Diabetes! Optimale Diabeteszorg door goede samenwerking tussen zorgverleners Uw huisarts heeft vastgesteld dat u lijdt aan Diabetes Mellitus, een

Nadere informatie

Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz

Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Gert-Jan van Boven Directeur Nictiz Het e-diabetes dossier, kunnen we hier nog omheen? Wat is Nictiz? Welke eisen stelt geïntegreerde zorg aan ICT? Waar

Nadere informatie

Handleiding voeding. Voor de zorgprogramma s: DM2 CVRM COPD. Meditta Zorg B.V.

Handleiding voeding. Voor de zorgprogramma s: DM2 CVRM COPD. Meditta Zorg B.V. Handleiding voeding Voor de zorgprogramma s: DM2 CVRM COPD Meditta Zorg B.V. Maart 2018 Inhoudsopgave Voorwoord 3 Stepped care 4 Evaluatie 4 Zorgprofielen 4 Fase van gedragsverandering 4 Zelfmanagement

Nadere informatie

Individueel Zorgplan Cardiometabool

Individueel Zorgplan Cardiometabool Individueel Zorgplan Cardiometabool Vasculair Centrum Naam: Geboortedatum: Patiëntnummer: Vasculair centrum Rijnstate Het Rijnstate Vasculair Centrum is een kennis- en behandelcentrum voor patiënten met

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma Diabetes Mellitus 2

Werken met het ketenprogramma Diabetes Mellitus 2 Werken met het ketenprogramma Diabetes Mellitus 2 Praktijkinformatie voor huisartsen, praktijkondersteuners en diabetesverpleegkundigen www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET DIABETES!... 3 2. KETENPARTNERS...

Nadere informatie

Individueel zorgplan vitale vaten

Individueel zorgplan vitale vaten Individueel zorgplan vitale vaten Wat kunt u zelf doen? Een gezonde leefstijl is het belangrijkste bij de aanpak van risicofactoren. Misschien is uw leefstijl wel goed. Zorgverleners kunnen u adviseren

Nadere informatie

Workshop voor apothekers en huisartsen. Altijd een statine bij hart- en. t Voorbeeld

Workshop voor apothekers en huisartsen. Altijd een statine bij hart- en. t Voorbeeld Workshop voor apothekers en huisartsen Altijd een statine bij hart- en vaatziekten en type-2-diabetes? t Voorbeeld Programma Maken van de ingangstoets Bespreking leerdoelen en inleiding Presentatie ti

Nadere informatie

Protocol module Voeding Generiek

Protocol module Voeding Generiek Protocol module Voeding Generiek ZIO Versie 1.0, 180418 Inhoud 1. Inleiding... 2 2. Behandeling... 2 3. Algemene voedingsadviezen door praktijkondersteuner en huisarts... 2 Richtlijnen Gezonde voeding...

Nadere informatie

Jaarcontrole voor mensen met diabetes mellitus

Jaarcontrole voor mensen met diabetes mellitus Jaarcontrole voor mensen met diabetes mellitus Afdeling interne geneeskunde U krijgt deze folder omdat er voor u afspraken zijn gemaakt voor een jaarcontrole. Mensen met Diabetes Mellitus type 1 en 2 (suikerziekte)

Nadere informatie

Uw huisarts uit de regio Berlicum, Rosmalen, Empel en Den Bosch

Uw huisarts uit de regio Berlicum, Rosmalen, Empel en Den Bosch Het aantal patiënten met chronische zorg zoals diabetes, COPD en andere chronische ziektebeelden neemt toe. Dit vraagt om een beter gestructureerde organisatie van de gezondheidszorg. Uw huisarts uit de

Nadere informatie

Zorgproces HVZ. identificatie. Anamnese/ probleeminventarisatie. Gedeelde besluitvorming / Individueel Zorgplan. Follow up

Zorgproces HVZ. identificatie. Anamnese/ probleeminventarisatie. Gedeelde besluitvorming / Individueel Zorgplan. Follow up Zorgproces HVZ Het HVZ zorgproces bestaat uit 5 fasen: identificatie, anamnese/probleeminventarisatie, gedeelde besluitvorming/ individueel zorgplan, interventies en follow up. In de volgende hoofdstukken

Nadere informatie

Resultaten DVN Diabeteszorg Monitor 2008. Resultaten van het onderzoek 'Ontvangen mensen met diabetes type 2 de juiste zorg'

Resultaten DVN Diabeteszorg Monitor 2008. Resultaten van het onderzoek 'Ontvangen mensen met diabetes type 2 de juiste zorg' Resultaten DVN Diabeteszorg Monitor 2008 Resultaten van het onderzoek 'Ontvangen mensen met diabetes type 2 de juiste zorg' Resultaten DVN Diabeteszorg Monitor 2008 Resultaten van het onderzoek 'Ontvangen

Nadere informatie

Diabetesverpleegkundige

Diabetesverpleegkundige Interne Geneeskunde Diabetes Diabetesverpleegkundige i Patiënteninformatie Slingeland Ziekenhuis Algemeen Een diabetesverpleegkundige is een verpleegkundige die gespecialiseerd is in diabetes. Zij begeleidt

Nadere informatie

DIABETES MELLITUS TYPE 2 PROTOCOL CELLO

DIABETES MELLITUS TYPE 2 PROTOCOL CELLO DIABETES MELLITUS TYPE 2 PROTOCOL CELLO Leiden November 2010 Mw. M. van Mierlo, praktijkverpleegkundige Mw. C. Gieskes, diabetesverpleegkundige Inhoudsopgave Inleiding 1. Werktraject bij CELLO voor patiënten

Nadere informatie

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis

Refaja Ziekenhuis Stadskanaal. De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis De diabeteszorg in het Refaja ziekenhuis DE DIABETESZORG IN HET REFAJA ZIEKENHUIS INLEIDING Diabetes mellitus is een veel voorkomende chronische ziekte die gekenmerkt wordt door een te hoge bloedglucosewaarde.

Nadere informatie

Werken met het ketenprogramma CVRM

Werken met het ketenprogramma CVRM Werken met het ketenprogramma CVRM Praktijkinformatie Zorgprogramma CVRM voor huisartsen en praktijkondersteuners www.rohamsterdam.nl Inhoud 1. AAN DE SLAG MET CVRM!... 3 2. KETENPARTNERS... 3 3. WAT DOET

Nadere informatie

Samen zorgen we voor uw diabetes! PATIËNTENFOLDER OVER ZORGPROGRAMMA DIABETES

Samen zorgen we voor uw diabetes! PATIËNTENFOLDER OVER ZORGPROGRAMMA DIABETES Samen zorgen we voor uw diabetes! PATIËNTENFOLDER OVER ZORGPROGRAMMA DIABETES Samen zorgen we voor uw diabetes! Nederland telt naar schatting één miljoen mensen met diabetes en de verwachting is dat dit

Nadere informatie

Chronische Nierschade in Nederland

Chronische Nierschade in Nederland Chronische Nierschade in Nederland Stadium GFR (ml/min/1,73m 2 ) Albuminurie > 30 mg/24 hr Prevalentie VS (%) Prevalentie Nederland (%) 1 >90 Ja 3,3 1,3 2 60-89 Ja 3,0 3,8 3 30-59 Ja/nee 4,3 5,3 4 15-29

Nadere informatie

Zorgprogramma GO diabetes BV

Zorgprogramma GO diabetes BV Zorgprogramma GO diabetes BV mei 2014 Auteur: Marjolein Hugenholtz Daniel Tavenier en kwaliteitscie GO diabetes bv 1 Inhoudsopgave 1. Doelstelling van de GO Diabetes BV 3 2. GO Diabetes BV is hoofdcontractant

Nadere informatie

Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes

Diabetes Ketenzorg. Transmurale werkgroep diabetes Diabetes Ketenzorg Transmurale werkgroep diabetes H. Kole huisarts en kaderarts Zorggroep Almere H. van Houten internist, Flevoziekenhuis M. van Renselaar diabetesverpleegkundige, Flevoziekenhuis I. Beers

Nadere informatie

Diabetes Zorgwijzer. Een overzicht van de zorg voor volwassenen met diabetes type 2

Diabetes Zorgwijzer. Een overzicht van de zorg voor volwassenen met diabetes type 2 Diabetes Zorgwijzer Een overzicht van de zorg voor volwassenen met diabetes type 2 2 Inhoudsopgave Trefwoorden 3 Trefwoorden Inhoudsopgave Aanvullende verzekering 45, 46 Apotheker 34 Bloedglucosemeter

Nadere informatie

Toelichting op de jaarcontrole Voor mensen met diabetes mellitus

Toelichting op de jaarcontrole Voor mensen met diabetes mellitus Toelichting op de jaarcontrole Voor mensen met diabetes mellitus Afdeling interne geneeskunde Deze informatie is een aanvulling op de folder Jaarcontrole voor mensen met diabetes mellitus, die u heeft

Nadere informatie

Kwaliteitsproject AVG-opleiding. Ontwikkelen individueel Diabetes Mellitus protocol

Kwaliteitsproject AVG-opleiding. Ontwikkelen individueel Diabetes Mellitus protocol Kwaliteitsproject AVG-opleiding Ontwikkelen individueel Diabetes Mellitus protocol Marjan Fischer, Stichting Ipse November 2006 1 Inleiding: In de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap vergt

Nadere informatie

Jaarcontrole voor mensen met diabetes mellitus

Jaarcontrole voor mensen met diabetes mellitus Jaarcontrole voor mensen met diabetes mellitus Afdeling interne geneeskunde U krijgt deze folder omdat voor u afspraken zijn gemaakt voor een jaarcontrole. Mensen met diabetes mellitus type 1 en 2 (suikerziekte)

Nadere informatie

> Een chronische ziekte; uw zorg is onze zorg

> Een chronische ziekte; uw zorg is onze zorg > Een chronische ziekte; uw zorg is onze zorg Mijn huisarts is aangesloten bij een zorggroep, en nu? Inhoudsopgave Inleiding: Chronische zorg, hoe nu verder? 1. Wat kenmerkt een chronische ziekte? 2. Wat

Nadere informatie

Orale anti-diabetica, Wat hiermee te doen als Dvk en Poh. Bela Pagrach Diabetesverpleegkundige eerste en tweede lijn

Orale anti-diabetica, Wat hiermee te doen als Dvk en Poh. Bela Pagrach Diabetesverpleegkundige eerste en tweede lijn Orale anti-diabetica, Wat hiermee te doen als Dvk en Poh Bela Pagrach Diabetesverpleegkundige eerste en tweede lijn Agenda Orale anti-diabetica medicatie Voorschrijf gedrag huisartsen Nederland NHG standaard

Nadere informatie

Hart & Vaten Pas ú raait om die rg d o Z 1

Hart & Vaten Pas ú raait om die rg d o Z 1 Hart & Vaten Pas Zorg die draait om ú 1 Ik heb een hart- of vaatziekte In het geval dat ik onwel word: bel 112 bel voor mijn huisarts (0031) I have... In case I become unwell: call 112 call my General

Nadere informatie

Hart &Vaten. Hart en Vaten Pas. PeriScaldes

Hart &Vaten. Hart en Vaten Pas. PeriScaldes Hart &Vaten Hart en Vaten Pas PeriScaldes In het geval ik onwel word: Bel 112 voor een ambulance Hart & Vaten Pas Bel mijn huisarts: (0031) In case I get unwell: Call 112 in the Netherlands for an ambulance

Nadere informatie

Voor overleg met het Diabetesteam kunt u op werkdagen contact opnemen met: Tussen uur en uur en uur en uur

Voor overleg met het Diabetesteam kunt u op werkdagen contact opnemen met: Tussen uur en uur en uur en uur DIABETES DAGBOEK E I G E N A A R D I A B E T E S D A G B O E K Naam Adres Contactpersoon Telefoon E-mail O V E R L E G Voor overleg met het Diabetesteam kunt u op werkdagen contact opnemen met: Naam huisarts

Nadere informatie

HET CVRM SPREEKUUR. In de eerste lijn

HET CVRM SPREEKUUR. In de eerste lijn HET CVRM SPREEKUUR In de eerste lijn Even voorstellen Mieke Wijnen Programmacoördinator CVRM bij Thoon Taken Praktijken begeleiden bij het opzetten van het categoraal spreekuur CVRM Aanbieden van hulpmiddelen

Nadere informatie

Individueel behandelplan COPD/Astma

Individueel behandelplan COPD/Astma Individueel behandelplan COPD/Astma Persoonlijke gegevens Naam Adres Woonplaats Telefoon E-mail Geb. datum Diagnose Diagnose gesteld op Bij ongeval waarschuwen Naam Adres Telefoon Relatie met pasdrager

Nadere informatie

Zorg op maat voor Hart- en/of vaatziekten Waarom ontvangt u deze folder?

Zorg op maat voor Hart- en/of vaatziekten Waarom ontvangt u deze folder? Zorg op maat voor Hart- en/of vaatziekten Waarom ontvangt u deze folder? Bij u is vastgesteld dat u een hart- en/of vaatziekte heeft, of een verhoogd risico hierop. Om zo goed mogelijk met uw ziekte om

Nadere informatie

Diabetes mellitus type 2: feedback op het eigen handelen

Diabetes mellitus type 2: feedback op het eigen handelen 1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M01 van maart 2006 (tweede herziening). Aan de hand van twee tot drie computeruitdraaien of registratiekaarten van patiënten die

Nadere informatie

www.dvn.nl Diabetes Zorgwijzer Een overzicht van de zorg voor volwassenen met diabetes type 2 Dagelijkse zorg voor jou, de beste zorg voor iedereen

www.dvn.nl Diabetes Zorgwijzer Een overzicht van de zorg voor volwassenen met diabetes type 2 Dagelijkse zorg voor jou, de beste zorg voor iedereen www.dvn.nl Diabetes Zorgwijzer Een overzicht van de zorg voor volwassenen met diabetes type 2 2011 Dagelijkse zorg voor jou, de beste zorg voor iedereen Diabetes Zorgwijzer Een overzicht van de zorg voor

Nadere informatie

Chronische Nierschade

Chronische Nierschade Chronische Nierschade Uitingen nieraandoeningen: Verlies van eiwit via de urine, albuminurie Specifieke sedimentsafwijkingen Afname van de glomerulaire filtratiesnelheid Micro-albuminurie: In een willekeurige

Nadere informatie

Regionale transmurale afspraak, regio Oss-Uden-Veghel Cardiovasculair risico management

Regionale transmurale afspraak, regio Oss-Uden-Veghel Cardiovasculair risico management Regionale transmurale afspraak, regio Oss-Uden-Veghel Cardiovasculair risico management Deze regionale transmurale afspraak (RTA) CVRM is tot stand gekomen na overleg tussen de maatschappen interne geneeskunde

Nadere informatie

CVRM in N.Kennemerland

CVRM in N.Kennemerland CVRM in N.Kennemerland Goof Zonneveld Jacco Rempe Huisartsenzorg Noord-Kennemerland Zorgprogramma CVRM Preventie Preventie van HVZ traditioneel altijd aandacht voor hypertensie, onvoldoende aandacht voor

Nadere informatie

COPD Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg

COPD Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg COPD Een chronische ziekte, een gezamenlijke zorg Heldere afspraken over de manier waarop zorgverleners u helpen en ondersteunen bij uw chronische ziekte. Inleiding Bij u is de diagnose COPD (Chronic

Nadere informatie

24-06-12. Sporten en diabetes type 2 Van 15 minuten per dag bewegen tot de marathon, maar eerst een fietsproef. Sport is goed voor elk?

24-06-12. Sporten en diabetes type 2 Van 15 minuten per dag bewegen tot de marathon, maar eerst een fietsproef. Sport is goed voor elk? Sporten en diabetes type 2 Van 15 minuten per dag bewegen tot de marathon, maar eerst een fietsproef Jan Evert Heeg, internist, Isala Klinieken, Zwolle 1 Lichaamsbeweging is goed Voor DM type 2: Betere

Nadere informatie

Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2

Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Oktober 2018 Inhoud Inleiding en verantwoording 2 1. Algemeen 3 1.1 Definitie(s) 3 1.2 Prevalentie en incidentie 4 1.3 Doelstelling 4 1.4 Doelgroep 4 2. Inhoud van

Nadere informatie

Zorgpad chronische diabeteszorg

Zorgpad chronische diabeteszorg Zorgpad chronische diabeteszorg Zorgpad chronische diabeteszorg U wordt op de polikliniek van het Kennemer Gasthuis begeleid vanwege diabetes mellitus (suikerziekte). Uw internist heeft aangegeven dat

Nadere informatie

Maak kennis met het diabetesteam van Maasziekenhuis Pantein

Maak kennis met het diabetesteam van Maasziekenhuis Pantein Maak kennis met het diabetesteam van Maasziekenhuis Pantein Diabetes mellitus (kortweg diabetes) is een chronische ziekte. Dat betekent dat u voor langere tijd voor deze ziekte behandeld moet worden. Bij

Nadere informatie

Inleiding. Maatschap Jouster huisartsen 2. 1 Bron: Nederlandse Diabetes Federatie; Beleidsplan 2001-2006 2 NHG standaard, maart 2006

Inleiding. Maatschap Jouster huisartsen 2. 1 Bron: Nederlandse Diabetes Federatie; Beleidsplan 2001-2006 2 NHG standaard, maart 2006 INHOUDSOPGAVE Werkers in de diabeteszorg binnen de praktijk van de Jouster huisartsen en hun taken. 3 Kwaliteit 4 Uitvoering 5 Samenvatting 9 Bijlagen 10 Werkgroep PO Bernardien Roze, huisarts Enne Bouma,

Nadere informatie

INDIVIDUEEL ZORGPLAN 17813

INDIVIDUEEL ZORGPLAN 17813 INDIVIDUEEL ZORGPLAN 17813 Inleiding Wij verzoeken u om dit zorgplan mee te nemen naar ieder bezoek aan het Sint Franciscus Gasthuis. Patiëntensticker Behandelaars Sint Franciscus Gasthuis Behandelend

Nadere informatie

Diabetes. D1 Diabetes prevalentie 249,0 233,9. D2 Diabetespopulatie indicatoren 78,7 85,8. D3 Hoofdbehandelaar diabetes 58,2 49,6

Diabetes. D1 Diabetes prevalentie 249,0 233,9. D2 Diabetespopulatie indicatoren 78,7 85,8. D3 Hoofdbehandelaar diabetes 58,2 49,6 Diabetes uw praktijk alle praktijke n D1 Diabetes prevalentie 249,0 233,9 D2 Diabetespopulatie indicatoren 78,7 85,8 D3 Hoofdbehandelaar diabetes 58,2 49,6 D6 HbA1c bepaald 70,9 70,5 D36 HbA1c < 53 81,3

Nadere informatie

Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM)

Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM) Toelichting bij het aanvraagformulier voorbeeldmodule Voorbereiding op gestructureerd cardiovasculair risicomanagement (CVRM) 1. Algemene toelichting Een voorbeeldmodule is bedoeld als hulpmiddel voor

Nadere informatie

Bijlage 1 Samenwerkingsafspraken GHC Diëtist

Bijlage 1 Samenwerkingsafspraken GHC Diëtist Bijlage 1 Samenwerkingsafspraken GHC Diëtist DM type 2 Het uitgangspunt is dat iedere diabetes patiënt recht heeft op optimale zorg door de juiste professionals. Een goede behandeling van diabetes patiënten

Nadere informatie

Het Huisartsenteam. Gaat verder dan genezen. Hart & Vaten Pas

Het Huisartsenteam. Gaat verder dan genezen. Hart & Vaten Pas Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen Hart & Vaten Pas Ik heb een hart- of vaatziekte Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen In het geval ik onwel word: Bel 112 voor een ambulance Bel mijn huisarts:

Nadere informatie

vernieuwing in de DM2 zorg Ida Spelt, huisarts Wassenaar

vernieuwing in de DM2 zorg Ida Spelt, huisarts Wassenaar Scoop op vernieuwing in de DM2 zorg Ida Spelt, huisarts Wassenaar Kwaliteitsfunctionaris Zorggroep Haaglanden Verandermodel 4 camerabewegingen uitzoomen huisartsen in zorggroepen voor zorg bij chronische

Nadere informatie

Implementatie NHG standaard Chronische Nierschade Ketenzorg Arnhem 2018

Implementatie NHG standaard Chronische Nierschade Ketenzorg Arnhem 2018 Implementatie NHG standaard Chronische Nierschade Ketenzorg Arnhem 2018 Inhoudsopgave Inleiding... 3 1. De NHG standaard Chronische Nierschade... 3 1.1. Nieuw stroomdiagram... 3 1.2. De belangrijkste kernboodschappen...

Nadere informatie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie

Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie Zorggroep Cohesie Cure and Care denkt mee bij zorg voor ouderen! Optimale zorg voor ouderen in een kwetsbare positie Nederland vergrijst. Er komen steeds meer ouderen met steeds meer en verschillende soorten

Nadere informatie

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1)

Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) Nederlandse Diabetes Federatie 033-4480845 info@diabetesfederatie.nl Stationsplein 139 3818 LE Amersfoort Kwaliteitsindicatoren diabetes type 2 (fase 1) De

Nadere informatie

Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven

Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Transmurale zorg: hoe organiseer je dat? Dr. A.G. Lieverse - internist Máxima Medisch Centrum, Eindhoven Chronische zorg transmurale uitwerking Louis Lieverse Internist vasculair geneeskundige Stafarts

Nadere informatie

Diabeteszorg in uw ziekenhuis

Diabeteszorg in uw ziekenhuis Diabeteszorg in uw ziekenhuis Hoofddorp U heeft, sinds kort of al langer, diabetes mellitus (suikerziekte). Diabetes mellitus is een chronische stofwisselingsziekte. De aandoening komt zowel voor bij jonge

Nadere informatie

SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE

SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE SCHEMA CVR SECUNDAIRE PREVENTIE UITGANGSPUNT HUIDIGE SITUATIE Huisartsen controleren niet systematisch patiënten met een hart- en/of vaatziekte (HVZ). Om hierin verbetering aan te brengen moet de huisarts

Nadere informatie

Voorlichtingsavond suikerziekte. GEZ het Centrum. 11 juni 2014 Maranathakerk

Voorlichtingsavond suikerziekte. GEZ het Centrum. 11 juni 2014 Maranathakerk Voorlichtingsavond suikerziekte GEZ het Centrum 11 juni 2014 Maranathakerk Inleiding Huisartsen het Centrum R. Luining K. Saeed R. Leddy Voorlichtingsavond Nieuwe aanpak van de zorg rond suikerziekte (Diabetes

Nadere informatie

Het Huisartsenteam. Gaat verder dan genezen. Diabetes Zorgwijzer. Zorg die draait om ú

Het Huisartsenteam. Gaat verder dan genezen. Diabetes Zorgwijzer. Zorg die draait om ú Het Huisartsenteam Gaat verder dan genezen Diabetes Zorgwijzer Zorg die draait om ú 1 Inhoud Samenwerking leidt tot een verbetering van de gezondheid en de kwaliteit van leven van de mens met diabetes.

Nadere informatie

Uitwerking NHG-Standpunt. Zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2

Uitwerking NHG-Standpunt. Zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 Dit standpunt is vastgesteld in de Algemene Ledenvergadering van 12 mei 2005. Uitwerking NHG-Standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn voor de Zorg voor

Nadere informatie

Versie augustus Zorgprotocol COPD

Versie augustus Zorgprotocol COPD Versie augustus 2018 Zorgprotocol COPD Inhoudsopgave 1. Inleiding... 3 2. Inclusiecriteria... 4 3. Uitvoering zorg... 5 3.1 Nieuwe COPD-patiënt (na stellen diagnose)... 5 3.2 Bekende COPD-patiënt (follow-up)...

Nadere informatie

Een chronische ziekte, uw zorg is onze zorg

Een chronische ziekte, uw zorg is onze zorg Een chronische ziekte, uw zorg is onze zorg Chronos Zorggroep Vughterweg 47E, 5211 CK 's-hertogenbosch Tel: 073-760 0530 Fax: 073-760 0539 www.zorggroepchronos.nl info@zorggroepchronos.nl Heldere afspraken

Nadere informatie

Klanttevredenheidsonderzoek DBC Diabetes Mellitus Eerste lijn

Klanttevredenheidsonderzoek DBC Diabetes Mellitus Eerste lijn Inleiding: Sinds 1 januari 2008 wordt in Noord-Limburg de diabeteszorg in de eerste lijn door Cohesie Cure and Care georganiseerd. De diabeteszorg wordt als DBC Diabetes Mellitus Eerste Lijn op gestructureerde

Nadere informatie

Fysiotherapie en Voeding bij Astma en COPD NETWERK EERSTELIJNS DIETISTEN AMSTERDAM

Fysiotherapie en Voeding bij Astma en COPD NETWERK EERSTELIJNS DIETISTEN AMSTERDAM Fysiotherapie en Voeding bij Astma en COPD NETWERK EERSTELIJNS DIETISTEN AMSTERDAM Anouck Hoenderkamp Fysiotherapie Amsterdam Oost 0646074824 www.ftao.nl LoRNa www.lornamsterdam.nl www.lornamsterdam.nl

Nadere informatie