Klinische relevantie en validatieprocedure. Behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren met orale anticoagulantia

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Klinische relevantie en validatieprocedure. Behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren met orale anticoagulantia"

Transcriptie

1 Klinische relevantie en validatieprocedure Behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren met orale anticoagulantia

2 Klinische relevantie en validatieprocedure Behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren met orale anticoagulantia Expert Procedures on Clinical, Economic, and Patient Relevance 1

3 Klinische relevantie en validatieprocedure Behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren met orale anticoagulantia Klinische relevantie en validatieprocedure: Behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren met orale anticoagulantia. AMW Alings, LVA Boersma, HJGM Crijns, WH van Gilst, FWA Verheugt Volgnummer: Rapport Datum: 18 juli 2012 ISBN: Europe-ExPro 2

4 Colofon Auteurs Dr. A.M.W. Alings, cardioloog Dr. L.V.A. Boersma, cardioloog Prof. dr. H.J.G.M. Crijns, cardioloog Prof. dr. W.H. van Gilst, klinisch farmacoloog Prof. dr. F.W.A. Verheugt, cardioloog Amphia Ziekenhuis, Breda St. Antonius ziekenhuis, Nieuwegein Universitair Medisch Centrum Maastricht Universitair Medisch Centrum Groningen Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam De auteurs hebben gelijk bijgedragen aan de totstandkoming van dit rapport. Een belangenverklaring van genoemde auteurs is in dit rapport opgenomen. Europe-Expro Europe-ExPro identificeert vraagstukken waarbij de vaststelling van relevante verschillen tussen een bestaande behandeling en een nieuwe behandeling, specifieke inbreng en expertise van experts behoeft. Voor dit doel faciliteert Europe-ExPro expertprocedures. Een expert procedure omvat een specifiek medisch of farmaceutisch vraagstuk dat door een groep van experts op het betreffende gebied wordt beoordeeld. Het oordeel van de expert groep wordt vastgelegd in een rapport voor extern gebruik. Expert procedures worden uitgevoerd zonder inhoudelijke inbreng van medisch-farmaceutische bedrijven en zonder beleidsmatige inbreng van overheidsinstanties en andere belanghebbende instanties. Europe-ExPro heeft geconstateerd dat een Nederlandse richtlijn vanuit de Cardiologie over de nieuwe orale anticoagulantia bij de behandeling van atriumfibrilleren vooralsnog ontbreekt. In dit rapport wordt door deskundigen op het gebied van antistolling en atriumfibrilleren beoordeeld of de nieuwe orale anticoagulantia klinisch relevant beter zijn dan de standaardtherapie met Vitamine K Antagonisten (VKAs/coumarines) bij de indicatie non-valvulair atriumfibrilleren. Voor meer informatie over deze expertprocedure kunt u in Nederland contact opnemen met Christiaan Caanen (tel ). Expert Procedures on Clinical, Economic, and Patient Relevance Europe-Expro Zeppelinstraβe 73 D München Tel.: info@europe-expro.eu 3

5 Inhoudsopgave Afkortingen Beoordeling klinische relevantie van de nieuwe orale anticoagulantia bij de behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren Inleiding Klinische relevantie Samenvatting De balans effectiviteit/veiligheid Complexiteit van de behandeling (behandelconcept) Samenvatting Beknopte onderbouwing klinische relevantie De aandoening atriumfibrilleren Anti-trombotisch beleid bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren Behandelcriteria en richtlijnen Orale anticoagulantia Antistollingsbeleid rondom electieve ingrepen Beleid tijdens hemorragische complicaties of acute ingrepen Referenties en bijlagen Belangenverklaring 37 Betrokken instanties.38 4

6 Afkortingen ACCP ACS AF ASA CBO CHADS 2 -score CHA 2 DS 2 -VASc score CVA CVZ CZS DVT ETP EMA ESC FDA FNT HARM HAS-BLED Hb IGZ INR ISTH IVM KRVP LMWH American College of Chest Physicians Acuut Coronair Syndroom Atriumfibrilleren (boezemfibrilleren) Acetylsalicylzuur (aspirine) Centraal Begeleidings Orgaan Congestive heart failure, Hypertension, Age >75 yrs, Diabetes, Stroke or TIA Congestive heart failure, Hypertension, Age >75 yrs, Diabetes, Stroke or TIA Vascular diseases, Age 65-75, Sex category (female) Cerebro Vasculair Accident (beroerte) College voor zorgverzekeringen Centraal Zenuw Stelsel Diep Veneuze Trombose Endogene Trombine Potential European Medicines Agency European Society of Cardiology Food and Drug Administration Federatie van Nederlandse Trombosediensten Hospital Admission Related to Medication Gevalideerd scoresysteem om het bloedingrisico bij patiënten met AF vast te stellen Hemoglobine Inspectie voor de Gezondheidszorg International Normalized Ratio: een maat voor de stollingsstatus van het bloed International Society on Thrombosis and Haemostasis Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik Klinische Relevantie en ValidatieProcedure Low Molecular Weight Heparin 5

7 NNT NNH NOACs OAC PCC PT PTT (aptt) RIVM SPC TEC TIA VKA(s) Number Needed to Treat: het aantal patiënten dat met de nieuwe behandeling moet worden behandeld om 1 maal extra het primaire eindpunt te voorkomen ten opzichte van de standaard behandeling. Formule: NNT= 1/(p 1 -p 2 ), waarbij p het absolute voorkomen is van het primaire eindpunt in de controle groep (p 1 ) en de nieuwe behandelingsgroep (p 2 ). Number Needed to Harm: het aantal patiënten dat met de nieuwe behandeling moet worden behandeld om 1 maal extra het primaire eindpunt te voorkomen ten opzichte van de standaard behandeling zonder dat daarbij een aan de behandeling gerelateerde ernstige bijwerking optreedt. Formule: NNH = 1/(p 1 - p 2 )*[1-(q 1 -q 2 )], waarbij q het absolute voorkomen is van de bijwerking in de nieuwe behandelingsgroep is (q 1 ) en in de controle groep (q 2 ). Nieuwe orale anticoagulantia (hier: dabigatran, rivaroxaban en apixaban) Orale AntiCoagulantia Protrombine Complex Concentraat Protrombinetijd Partiële Tromboplastine Tijd(geactiveerde partiële tromboplastinetijd) RijksInstituut voor de Volksgezondheid en Milieu Summary of Product Characteristics Trombo Embolische Complicatie Transient Ischaemic Attack Vitamine K antagonist(en) (coumarinederivaten) 6

8 1. Beoordeling klinische relevantie van de nieuwe orale anticoagulantia bij de behandeling van non-valvulair atriumfibrilleren 1.1 Inleiding De introductie van de nieuwe orale anticoagulantia (directe trombine FIIa (Factor IIa) remmer: dabigatran, FXa (Factor Xa) remmers: rivaroxaban, apixaban; NOACs genoemd) vraagt om vaststelling van de klinische relevantie ten opzichte van de standaardbehandeling met vitamine K antagonisten (VKAs) voor de indicatie non-valvulair atriumfibrilleren (verder AF genoemd). Immers, een statistisch significante verbetering in effectiviteit en/of veiligheid is geen garantie dat de verbetering vanuit klinisch perspectief ook relevant is. Een klinisch relevante verbetering doet zich voor wanneer een nieuwe behandeling ten opzichte van een bestaande behandeling een verbetering laat zien welke door experts als betekenisvolle medische vooruitgang wordt beoordeeld. Op basis van een gekozen klinische parameter of een klinisch aspect van de behandeling wordt gedefinieerd wat een betekenisvolle ofwel relevante verbetering is ten opzichte van de bestaande behandeling. Definitie van wat klinisch relevant is vloeit voort uit interpretatie en vertaling van wetenschappelijke gegevens naar de praktijk. Dit is bij uitstek een taak voor artsen met expertise op het betreffende vakgebied en voldoende praktijkervaring. Dit rapport beschrijft de klinische relevantie van de nieuwe behandeling ten opzichte van de bestaande behandeling bij non-valvulair atriumfibrilleren. De klinische relevantie wordt in dit hoofdstuk beschreven. Hoofdstuk twee bevat een beknopte onderbouwing en hoofdstuk drie bevat referenties en bijlagen. 1.2 Klinische relevantie Samenvatting De auteurs stellen vast dat de behandeling met NOACs klinisch relevant beter is dan de behandeling met VKAs bij AF. Zij baseren dit oordeel op de betekenisvolle verbetering in de balans effectiviteit/veiligheid tussen beide behandelingen en in de uitvoerbaarheid van beide behandelingen. De vaststelling van de klinische relevantie is gebaseerd op gepubliceerde fase III klinische studies waarin een directe vergelijking is uitgevoerd met een vitamine K antagonist (VKA, warfarine). Er zijn drie studies beschikbaar: RELY (dabigatran) 1, ROCKET-AF (rivaroxaban) 2 en ARISTOTLE (apixaban) 3. Naast evidence based data (gepubliceerde wetenschappelijke gegevens) zijn practice based data (gepubliceerde gegevens voortgebracht vanuit ervaringsdeskundigheid en de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld de rapporten IGZ 4, FNT 5, RIVM 6, HARM-onderzoek 7, EXAMINE-AF 8, en GARFIELD data 9 ) in deze overweging meegenomen. 7

9 Voor nadere uitgebreide onderbouwing wordt verwezen naar de richtlijnen van de American College of Chest Physicians (ACCP) 10, van de European Society of Cardiology (ESC) 11, van de Canadian Cardiovascular Society 12, naar het standpunt van de ESC Trombose Werkgroep 13, naar het rapport van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) 14, en naar de gerefereerde literatuur (zie hoofdstuk drie) De balans effectiviteit/veiligheid Ischemische beroerte en systemische embolie vallen onder de meest ernstige complicaties van atriumfibrilleren. Orale anticoagulantia zijn daarom bij patiënten met een verhoogd risico op deze complicaties geïndiceerd. VKAs zijn in de afgelopen decennia de meest effectieve behandeling gebleken in het voorkomen van ischemische CVA en systemische embolie bij patiënten met nonvalvulair atriumfibrilleren. Profylaxe door VKAs verkleint het risico op een CVA met 68%. 15 Tegelijkertijd echter wordt met deze behandeling het risico geïntroduceerd van ernstige bloedingen, waaronder intracraniële bloedingen. Intracraniële bloeding wordt beschouwd als de meest ernstige bijwerking van anticoagulantia, welke in ongeveer 50% fataal is. 5 De effectiviteit van de behandeling moet daarom worden afgewogen tegen dit risico op intracraniële bloedingen. Op basis van de beschikbare gegevens mag worden gesteld dat iedere statistisch significante verbetering van het risico op deze ernstige complicatie bij een tenminste gelijkblijvende balans effectiviteit/veiligheid van de orale antistollingsbehandeling een klinisch relevante verbetering is. In de studies waar de NOACs direct vergeleken zijn met warfarine werd een op zijn minst gelijkwaardige of superieure effectiviteit gezien in het voorkómen van CVA of systemische embolie, bij een significant en consistent lager risico op intracraniële bloedingen. 1,2,3 Behandeling met de NOACs leverde 21-35% relatieve reductie op van het risico op een beroerte of een systemische embolie. Uitgaande van de Number Needed to Treat (NNT), dienen ten opzichte van behandeling met de VKA, warfarine, patiënten met NOAC te worden behandeld om 1 extra beroerte of systemische embolie te voorkomen. De relatieve risico reductie met betrekking tot hersenbloedingen bedraagt 29 58%. Uitgaande van de Number Needed to Harm (NNH), dienen ten opzichte van behandeling met VKAs patiënten met NOAC te worden behandeld om 1 extra beroerte of systemische embolie te voorkomen zonder dat een intracraniële bloeding als bijwerking optreedt. Geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie, betekent dit dat, indien de thans met VKA behandelde AF patiënten 5 met NOAC zouden worden behandeld, er theoretisch circa intracraniële bloedingen voorkómen kunnen worden. Ook al zou de te behalen klinische winst in de dagelijkse praktijk variëren, de omvang zal substantieel blijven. In de in februari 2012 verschenen ACCP Guidelines 10 betreffende het antitrombotisch beleid bij nonvalvulair AF wordt bij behandeling van patiënten met 1 risicofactor (CHADS 2 score 1) op basis van de resultaten uit de klinische studies de voorkeur uitgesproken voor dabigatran 150 mg 2dd boven het gebruik van VKAs (dabigatran was, op het moment dat de richtlijn werd geschreven, de enige door de FDA goedgekeurde NOAC). De Canadian Cardiovascular Society (CCS 2012) 12 bevestigt de voorkeur voor NOACs bij de voorkeur voor NOACs. De trombose werkgroep van de European Society 8

10 of Cardiology (ESC 2012) 13 bevestigt eveneens de voorkeur voor NOACs, behoudens bij patiënten met intolerantie voor NOACs, met ernstige nierinsufficiëntie, of waarbij intensieve monitoring nodig is of waarbij de klinische situatie vereist dat ervaring bestaat met het antistollingsmiddel. Op basis van klinische studies laten NOACs een tenminste gelijkwaardige balans effectiviteit/veiligheid zien in het voorkómen van ischemische CVA en systemische embolie, bij een gelijktijdig significant lager risico op de meest ernstige complicatie intracraniële bloeding van behandeling met anticoagulantia. Op basis van beschikbare gegevens en ervaring wordt verondersteld dat deze verbetering in balans effectiviteit/veiligheid ook in de dagelijkse praktijk tenminste behouden blijft. Deze aanname wordt gevalideerd door extrapolatie van de klinische gegevens van warfarine naar de in Nederland gebruikte VKAs, fenprocoumon en acenocoumarol, en door extrapolatie van de dagelijkse praktijk gegevens van vergelijkbare anticoagulantia naar NOAC. Validatie: substitueerbaarheid van acenocoumarol, fenprocoumon en warfarine De klinische studies met NOAC zijn uitgevoerd met warfarine. Warfarine is wereldwijd het meest voorgeschreven middel in de klasse VKAs. In Nederland is het echter, buiten de studieprotocollen, niet verkrijgbaar en wordt acenocoumarol of fenprocoumon gebruikt. In de beschreven klinische studies wordt het behandelresultaat van warfarine gemeten aan de INR; de INR is een standaardeenheid voor alle VKAs. Bij een gelijke INR zijn de resultaten van de verschillende VKAs vergelijkbaar. De resultaten uit de klinische studies met NOAC versus warfarine mogen geëxtrapoleerd worden naar de Nederlandse situatie waarin fenprocoumon en acenocoumarol worden gebruikt. Validatie: de balans effectiviteit/veiligheid in de dagelijkse praktijk De balans effectiviteit/veiligheid van antistollingsmiddelen welke wordt gevonden in de klinische studies is een reflectie van geprotocolleerde behandeling, een geselecteerde patiëntenpopulatie (gebruik van in- en exclusie criteria) en een strikte monitoring van inname van medicatie (therapietrouw). In de recent uitgevoerde direct vergelijkende RE-LY (dabigatran) studie, was de gemiddelde tijd binnen de internationaal gehanteerde therapeutische range (INR 2-3) met de VKA warfarine 64,2% 1 ; in de ROCKET-AF (rivaroxaban) studie was dit percentage 55% 2 en 62,2% 3 in de ARISTOTLE (apixaban) studie. Dit percentage is in overeenstemming met andere trials. 15 De balans effectiviteit/veiligheid in de dagelijkse praktijk kan verschillend zijn van die in klinische studies. Niet alleen kan de patiëntenpopulatie in de dagelijkse praktijk meer complex zijn (comorbiditeit, interactie door comedicatie, hoge leeftijd), ook kunnen factoren als interactie met 9

11 voeding, mate van patiëntenparticipatie aan de behandeling, kwaliteit van de ketenzorg (trombosedienst) en daarnaast ook therapietrouw een belangrijke rol spelen. In Nederland is een trombosedienst structuur ingesteld om de kritieke balans effectiviteit/veiligheid (de smalle therapeutische breedte en het relatief grote aantal interacties) van VKAs in de dagelijkse praktijk te controleren. In de dagelijkse praktijk laat de FNT rapportage bij langdurig behandelde patiënten met AF lagere percentages (62,3%) INR binnen de therapeutische range (INR 2-3,5) zien dan in de klinische studies. De gehanteerde therapeutische INR range is ruimer dan de internationale INR range (2-3). Tussen de circa 60 trombosediensten bestaat variatie in de behaalde INR. Dit kan zijn oorzaak hebben in de gehanteerde meet frequentie, de patiëntenpopulatie, gebruik van acenocoumarol of fenprocoumon in een regio, maar ook in kwaliteitsverschil tussen de trombosediensten. Nederlandse percentages INR, gemeten volgens de internationale therapeutische range (2-3), van circa 50% werden gerapporteerd in een analyse afkomstig uit 30 verschillende centra in Nederland (Mededeling auteur RACE-II studie 16 ). Onderzoek laat zien dat ondanks INR controles, de therapietrouw voor VKAs een punt van zorg is. 17 Directe observatie technieken om controle op inname van VKA vast te stellen bevestigen dat. 18 Uit gepubliceerd Nederlands onderzoek bij andere indicaties, zoals de secundaire preventie van een herseninfarct, bleek onder controle van trombosediensten de therapietrouw onder patiënten met VKAs na 3 jaar gebruik niet beter te zijn dan de therapietrouw onder patiënten met acetylsalicylzuur zonder controle. 19 Therapietrouw bij VKAs is bovendien geen garantie voor een goede balans effectiviteit/veiligheid, daar de INR afhankelijk is van velerlei factoren zoals interacties met geneesmiddelen en voeding en een sterk individuele (farmacogenetische) component heeft. 20 In omstandigheden waar de therapietrouw van anticoagulantia was geborgd (ziekenhuis) traden nog frequent complicaties op door de complexiteit van de behandeling. 21 Diverse rapporten en evaluaties hebben aangegeven dat behandeling met VKAs bij een groot deel van de patiënten niet tot de gewenste balans effectiviteit/veiligheid leidde (Gasse et al. 22 ; het HARMonderzoek 7, de RIVM evaluatie 6 en het IGZ 4 rapport). Het Nederlandse HARM- onderzoek 7 toonde aan dat een antistollingsmiddel een rol speelde in bijna 25% van de vermijdbare medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames. In iets minder dan de helft van deze gevallen waren VKAs betrokken. 7 Het RIVM omschreef de behandeling van atriumfibrilleren met VKA als een therapie met een hoog risico. 6 De IGZ constateerde dat de ketenzorg door trombosediensten niet sluitend was door gebrekkige samenhang in afstemming en communicatie. 4 De FDA heeft gezien het risico op overlijden door een ernstige bloeding, in 2007 voor VKAs een ernstige waarschuwing opgenomen in de bijsluiter, een zogeheten black box warning. 23 Praktijkgegevens van NOACs in de behandeling van AF zijn thans nog niet in volle omvang beschikbaar. Wel zijn praktijkgegevens van de indicaties postoperatieve knie- en heupoperaties van rivaroxaban beschikbaar. De veiligheid in die praktijksituatie is gelijk gebleken aan die in de klinische studies (Xamos studie 24 ). Voor de toepassing van de NOACs in de dagelijkse praktijk is vanwege de grote therapeutische breedte en het geringe aantal interacties geen laboratoriumcontrole nodig. De vraag of het ontbreken van een controlemechanisme een invloed heeft op de mate van therapietrouw en derhalve de balans effectiviteit/veiligheid van NOACs in de dagelijkse praktijk, kan benaderd worden op basis van extrapolatie. Bijvoorbeeld de langdurig toegepaste, vergelijkbaar 10

12 risicovolle antistollingstherapie met plaatjesaggregatieremmers, zoals acetylsalicylzuur en clopidogrel, vindt plaats zonder controle netwerk, noch voor behandelrisico s noch voor controle van therapietrouw. 25 Nederlands onderzoek liet bij andere indicaties, zoals secundaire preventie van een herseninfarct, zien dat na 3 jaar bij gebruik van VKAs (met controle) circa 14% en bij acetylsalicylzuur (zonder controle) circa 10% van de patiënten therapieontrouw was. 19 Hoewel de behandeling met NOACs en andere vergelijkbare antistollingstherapieën geen controle nodig hebben, is het wenselijk dat rondom dergelijke doorgaans complexe patiënten een meer ziekte/aandoeningbrede zorg of groepsgewijze zorg (zoals kwetsbare ouderen) door praktijkondersteuners wordt georganiseerd, vergelijkbaar met bijvoorbeeld de ketenzorg bij hartfalen Complexiteit van de behandeling (behandelconcept) Bij behandeling met VKAs is sprake van een wezenlijk verschillend behandelconcept dan bij behandeling met NOACs. De therapeutische breedte van VKAs is gering en het aantal interacties is groot, waardoor controle van INR noodzakelijk is. De NOACs hebben een grotere therapeutische breedte en minder interacties. 26,27,28 Het gebruik van NOACs gebeurt in principe zonder controle, net als bij alle andere (niet VKA-) antistollingsmiddelen Validatie: controle door trombosedienst De antistollingsbehandeling met VKAs dient zich binnen een nauwe INR range te bevinden voor een aanvaardbare balans effectiviteit/veiligheid (smalle therapeutische breedte). De dosering van VKAs verloopt op geleide van de INR en wordt voor elke patiënt individueel bepaald. De grote kans op interacties van VKAs met andere geneesmiddelen en ook met voeding, in combinatie met individuele (farmacogenetische) gevoeligheid en de smalle therapeutische breedte van deze middelen, maakt het noodzakelijk om op regelmatige basis de INR te bepalen en de dosering hierop aan te passen. 29 Niet alleen leidt een te hoge INR tot risico op (ernstige) bloedingen, een te lage INR kan leiden tot risico op trombose (zoals CVA en systemische embolie). De controle vindt in Nederland plaats via de trombosediensten. Gemiddeld bezoekt een patiënt 20 keer per jaar de trombosedienst. 5 In omstandigheden waar de controle van de behandeling en de therapietrouw van anticoagulantia was geborgd (ziekenhuis) traden nog frequent complicaties op door de complexiteit van de behandeling. 21 De toepassing van VKAs is door genoemde factoren een complexe behandeling die ingrijpt in de dagelijkse levensomstandigheden van de patiënt. Ondanks alle inspanningen van de trombosedienst is het hoge aandeel van VKAs onder het aantal vermijdbare medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames (HARM-onderzoek 7, RIVM,6 ) en de gebrekkige samenhang in afstemming en communicatie in de ketenzorg door trombosediensten zorgelijk (IGZ) 4. Het aantal door de FNT 5 geregistreerde ernstige bloedingen in 2010 was (1,7%/jaar) op patiëntbehandeljaren met VKAs (heterogene groep van totaal met VKA behandelde patiënten, waarvan patiënten deze middelen voor de indicatie AF kregen). In deze totale groep was het aantal hemorraghische CVAs 773 (0,3%/jaar), waarvan 343 fatale CVAs 11

13 (0,1%/jaar). In 2009 was het aantal geregistreerde ernstige bloedingen nog (heterogene groep van totaal met VKA behandelde patiënten, waarvan patiënten met de indicatie AF). Hierdoor wordt de indruk gewekt dat sprake is van onderrapportage mede omdat het geen verplichting is bloedingen te melden en er grote verschillen bestaan tussen de getallen van trombosedienstregio s. Het ontbreken van de vele interacties met stoffen waar de patiënt in het dagelijks leven aan wordt blootgesteld, maakt de wijze van controle bij gebruik van NOACs onnodig. Voor de NOACs geldt een standaarddosering (één- of tweemaal daags) die elke dag, zonder aanpassing of controle, ingenomen kan worden. Bij patiënten met een nierinsufficiëntie is verlagen van de dagdosering nodig. Naar analogie van antistollingstherapie met plaatjesaggregatieremmers, lijkt de toepassing in de dagelijkse praktijk goed uitvoerbaar. Validatie: antistollingsbeleid rondom electieve ingrepen Bij electieve (geplande) ingrepen dient de antistollingsbehandeling te worden gestopt om na afloop te worden hervat. De complexiteit van stoppen en hervatten is groter bij gebruik van VKAs dan bij gebruik van NOACs. 29 Bij gebruik van acenocoumarol en vooral bij gebruik van fenprocoumon blijft de werkzaamheid door de langere halfwaardetijd na staken van de behandeling langer voortduren dan bij NOACs. In tegenstelling tot de NOACs kan de werkingsduur wel worden bekort door toediening van vitamine K. Bij het hervatten van de behandeling duurt het bij VKAs langer voordat de patiënt opnieuw de streefwaarde bereikt. Afhankelijk van het risico, kunnen ter overbrugging subcutaan toegediende laag moleculaire heparines worden overwogen. Bij NOACs kan over het algemeen gesteld worden dat de medicatie 24 uur voor de ingreep gediscontinueerd moet worden. 30 Bij het hervatten van de behandeling wordt weer snel een goede antistolling bereikt. Validatie: acute situaties In geval van hemorragische complicaties ten tijde van VKA gebruik of bij acute ingrepen is het beleid met deze middelen in de loop der jaren uitgekristalliseerd. Voor de VKAs wordt als antidotum vitamine K (werkzaam binnen 12 uur) of bij acute coupering protrombinecomplex (PPSB=vierstollingsfactoren concentraat) op geleide van de INR gebruikt. 29 Voor de nieuwe middelen is (nog) geen specifiek antidotum beschikbaar. Overigens is voor andere antitrombotica zoals de plaatjesremmers aspirine, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel en abciximab, en de anticoagulantia van de laag moleculair gewicht heparine klasse ook geen antidotum beschikbaar. Desondanks zijn deze middelen destijds snel geregistreerd en in het zorgpakket opgenomen, en hebben terecht hun ingang in de praktijk gevonden vanwege hun superieure effectiviteit en acceptabele veiligheid. Richtlijnen voor couperen van het antistollingseffect van NOACs zijn recent gepubliceerd. 31,32 Bij acute ingrepen wordt gestreefd naar een interval van minimaal 12 uur na inname van de laatste 12

14 tablet. Voor rivaroxaban lijkt het antistollend effect te kunnen worden gecoupeerd met een protrombine complex. 33 Voor dabigatran worden hemodialyse of actieve kool direct na toediening geadviseerd gecombineerd met een laxans of hemodialyse genoemd. 31,32 Op basis van de studieresultaten betekent het ontbreken van een antidotum niet, dat het aantal ernstige bloedingen, of zelfs fatale bloedingen bij de nieuwe antistollingsmiddelen toeneemt. Bij patiënten die werden behandeld met dabigatran 150mg 2dd werden evenveel ernstige bloedingen maar significant minder intracraniële bloedingen (-59%), levensbedreigende bloedingen (-20%), nieternstige bloedingen, en ernstige of niet-ernstige bloedingen gemeten t.o.v. goed ingestelde warfarine. 1 Wel werden bij behandeling met dabigatran 150mg 2dd significant meer gastrointestinale bloedingen gezien. Patiënten die behandeld werden met dabigatran 110mg 2dd hadden een significant lager risico op zowel ernstige bloedingen (-20%), als intracraniële (-70%), levensbedreigende bloedingen (-33%), niet-ernstige bloedingen en ernstige of niet-ernstige bloedingen t.o.v. goed ingestelde warfarine. 1 Patiënten die behandeld werden met rivaroxaban, hadden een vergelijkbaar risico op ernstige bloedingen en niet ernstige relevante bloedingen. Wel werden in de rivaroxaban studie significant minder intracraniële bloedingen gezien, significant minder kritische orgaanbloedingen, en overleden er significant minder mensen doorbloedingen in de rivaroxabangroep (-49%). Bij behandeling met rivaroxaban werden significant meer gastrointestinale bloedingen gezien. 2 Patiënten die behandeld werden met apixaban 5mg 2dd hadden significant minder ernstige bloedingen (-30%), zowel intracranieel (-51%) als ernstige bloedingen elders in het lichaam, significante afname van het aantal invaliderende of fatale CVAs, en significante afname van het aantal overledenen tijdens de studieperiode. 3 Gezien bovenstaande resultaten leidt het ontbreken van een antidotum niet tot meer ernstige bloedingscomplicaties dan tijdens gebruik van VKAs. Het moge echter duidelijk zijn dat het gewenst is om een antidotum beschikbaar te hebben of in ieder geval de stolling te kunnen verbeteren, cq. normaliseren, bij acute bloedingen en voor acute ingrepen. Het behandelconcept met NOACs ten opzichte van het behandelconcept met VKAs is een wezenlijke verbetering van de antistollingsbehandeling bij non-valvulair atriumfibrilleren. 13

15 Figuur 1: Behandelconcept NOACs versus behandelconcept VKAs. Behandelconcept VKAs Behandelconcept NOAC Balans Balans INR controle Balans effectiviteit/veiligheid minder dan bij NOAC Groot aantal interacties geneesmiddelen Smalle therapeutische breedte Complexiteit behandeling groot Antidotum beschikbaar Geen antidotum Aanpassing dosering aan nierfunctie Grote therapeutische breedte Eenvoudige behandeling Geen controle Balans effectiviteit/veiligheid beter dan bij VKAs Minder hemorragische CVAs Belangrijke interactie met voeding Geen interactie met voeding Complexiteit rond electieve ingrepen Geringe complexiteit bij electieve ingrepen 1.3 Samenvatting Op basis van evidence based data en practice based data wordt geconcludeerd dat behandeling met NOACs klinisch relevant beter is dan behandeling met VKAs bij non-valvulair atriumfibrilleren. NOACS leveren een betekenisvolle bijdrage vanuit medisch perspectief op grond van een tenminste gelijkwaardige balans effectiviteit/veiligheid bij een gelijktijdige afname van de meest ernstige complicatie van antistollingsbehandeling het voorkomen van intracraniële bloedingen, en op grond van het wezenlijk andere, gunstiger behandelconcept. Zoals bij elke farmacotherapeutische behandeling gebruikelijk is, dienen ook bij NOACs andere minder grote verschillen in gunstige en ongunstige effecten en andere, veelal individuele patiënt factoren, zoals comorbiditeit, in de overweging meegenomen te worden. Ook tussen de NOACs onderling bestaan verschillen in ongunstige effecten. Voor deze verschillen wordt verwezen naar de bijsluiters van de NOACs en VKAs. Het verdient aanbeveling om de introductie en het gebruik van deze middelen nauwlettend te volgen (bijvoorbeeld door middel van post-marketing surveillance), zodat kan worden vastgesteld of de resultaten uit de gerandomiseerde trials met geselecteerde patiënten, ook in de dagelijkse praktijk worden waargenomen. 14

16 2. Beknopte onderbouwing klinische relevantie Dit hoofdstuk bevat een beknopte onderbouwing van de belangrijkste aspecten met betrekking tot de bepaling van de klinische relevantie van NOACs ten opzichte van de standaardbehandeling met VKAs bij non-valvulair atriumfibrilleren. Voor nadere uitgebreide onderbouwing wordt verwezen naar de richtlijnen van de American College of Chest Physicians (ACCP) 10, van de European Society of Cardiology (ESC) 11, van de Canadian Cardiovascular Society 12, naar het standpunt van de ESC Trombose Werkgroep 13, naar het rapport van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) 14, en naar de gerefereerde literatuur (zie hoofdstuk drie). 2.1 De aandoening atriumfibrilleren Atriumfibrilleren (AF), ofwel boezemfibrilleren, is de meest frequent voorkomende hartritmestoornis en is in 1-2% van de populatie aanwezig. 11 Naar schatting zijn er in Nederland ruim mensen met atriumfibrilleren. 6 Circa 70% van het totaal aantal patiënten met atriumfibrilleren heeft nonvalvulair atriumfibrilleren. De prevalentie van AF stijgt met de leeftijd en komt bij meer dan 8% van mensen ouder dan 80 jaar voor. Verder komt het vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De verwachting is dat de prevalentie door de vergrijzing in de komende 50 jaar zal toenemen. 34 Atriumfibrilleren is een supraventriculaire tachycardie welke bestaat uit een ongecoördineerde atriale activatie. Dit leidt tot een verstoorde mechanische functie van het hart. Hierdoor verliezen de atria hun pompfunctie, en wordt de hartslag irregulair. Door het ontbreken van een normale pompfunctie kunnen trombi ontstaan, met name in het hartoor van het linker atrium. Deze trombi kunnen vervolgens emboliseren naar andere organen. Dergelijke trombi komen in 70% van de gevallen in de hersenen terecht met als gevolg een TIA of een CVA. Met behulp van de CHA 2 DS 2 - VASc score kan het individuele risico op een CVA worden berekend. 11 Met behulp van de HAS-BLED risico scorelijst kan het risico op bloedingen bij een patiënt worden ingeschat. 11 AF verhoogt de kans op een CVA met een factor vijf. Bij niet-ontstolde patiënten met AF is het risico op een CVA gemiddeld 5% per jaar. 35 De kans op een CVA stijgt met de leeftijd: de Framingham studie laat bij patiënten met atriumfibrilleren een leeftijdsafhankelijke stijging van het aantal CVAs zien van 1,5% in de leeftijdscategorie jaar tot 23,5% in de leeftijdscategorie jaar. 36 Het aantal mensen met een CVA in Nederland (ongeacht de oorzaak) in 2003 was : mannen en vrouwen (13,3 per mannen en 13,4 per vrouwen). 37 De aard en ernst van de gevolgen van een CVA zijn afhankelijk van het deel van de hersenen, dat beschadigd is en de omvang van de beschadiging. De gevolgen voor het functioneren van de patiënt zijn bepalend voor de ernst van de aandoening. Naar schatting is 30% van alle CVAs van cardiale oorsprong. 37 AF-gerelateerde CVAs zijn ernstiger, hebben een hogere kans op recidief, veroorzaken meer invaliditeit dan niet-af gerelateerde CVAs en hebben een overlijdensrisico van 50% binnen 1 jaar. 38 Dit kan mogelijk worden verklaard door de grootte van de embolie uit het linker atrium. 15

17 2.2 Anti-trombotisch beleid bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren Behandelcriteria en richtlijnen CHA 2 DS 2 -VASc score Om het risico op een embolie (systemisch of cerebraal) bij patiënten met AF te bepalen, wordt de CHA 2 DS 2 -VASc score gebruikt. 11 Deze score vervangt de oudere CHADS 2 score door toevoeging van drie risicofactoren, te weten het vrouwelijk geslacht, leeftijd tussen jaar en de aanwezigheid van vasculaire ziekte. Tabel 1: Toelichting CHA 2 DS 2 -VASc score en CHADS 2 score. 11 Risico factor CHA 2 DS 2 -VASc score Punten Congestief hartfalen 1 1 Hypertensie 1 1 Leeftijd (>75 jaar) 2 1 Diabetes 1 1 CVA of TIA 2 2 Vasculaire ziekte (Myocard infarct in de voorgeschiedenis, perifere arteriële 1 - aandoening, plaque aorta) Leeftijd Geslacht (vrouwelijk) 1 - Maximum score 9 6 CHADS 2 score Punten Europese richtlijn Een overzicht van de aanbevolen anti-trombotische therapie bij AF volgens de Europese richtlijn wordt weergegeven in tabel 2. De NOAC waren op het moment van schrijven van de richtlijn nog niet in Europa geregistreerd. Tabel 2: Europese behandelrichtlijn atriumfibrilleren (AF) (European Society of Cardiology, ESC 2010). 11 Risicocategorie CHA 2 DS 2 VASc score Aanbevolen antitrombotische therapie 1 grote risicofactor of 2 klinisch relevante niet-grote risicofactoren 2 OAC 1 klinisch relevante niet-grote risicofactor 1 OAC of ASA. Voorkeur voor OAC Geen risicofactoren 0 Geen behandeling of ASA. Voorkeur voor geen behandeling In een recent standpunt van de Trombose Werkgroep van de European Society of Cardiology (ESC) wordt de voorkeur uitgesproken voor NOAC, behoudens bij patiënten met intolerantie voor NOAC, met ernstige nierinsufficiëntie, of waarbij intensieve monitoring nodig is of waarbij de klinische situatie vereist dat ervaring bestaat met het antistollingsmiddel

18 Amerikaanse richtlijn Een overzicht van de aanbevolen anti-trombotische therapie bij AF volgens de gezaghebbende Amerikaanse richtlijn ACCP wordt weergegeven in tabel 3. Tabel 3: Amerikaanse behandelrichtlijn Atriumfibrilleren (AF) (ACCP, 2012). 10 Risicocategorie Aanbevolen antitrombotische therapie CHADS 2 score 2 CHADS 2 score =1 CHADS 2 score =0 OAC OAC Indien er contra-indicaties voor OAC (anders dan een verhoogde kans op bloedingen), wordt een combinatie van aspirine en clopidogrel geadviseerd. Geen therapie Indien toch behandeling is gewenst, dan heeft aspirine de voorkeur boven een combinatie van aspirine en clopidogrel. De richtlijn adviseert het gebruik van dabigatran 150 mg daar waar orale anticoagulantia worden geadviseerd boven het gebruik van VKAs (dabigatran was op het moment van schrijven van de richtlijn de enige geregistreerde NOAC in de Verenigde Staten). Canadese richtlijn Een overzicht van de aanbevolen anti-trombotische therapie bij AF volgens de Canadian Cardiovascular Society (CCS) wordt weergegeven in tabel 4. Tabel 4: Canadese behandelrichtlijn Atriumfibrilleren (AF) (CCS), 2012). 12 Risicocategorie Aanbevolen anti-trombotische therapie CHADS 2 score 2 CHADS 2 score =1 CHADS 2 score =0 OAC OAC (soms kan ASA aangewezen zijn) Geen therapie, ASA of OAC afhankelijk van het risico op een CVA De richtlijn adviseert voor de meeste patiënten het gebruik van NOACs (dabigatran, rivaroxaban en apixaban (zodra apixaban voor de indicatie AF wordt geregistreerd)) daar waar orale anticoagulantia worden geadviseerd boven het gebruik van warfarine. HAS-BLED score 11 De belangrijkste bijwerking van antistollingsmiddelen is het optreden van intracraniële bloedingen. De HAS-BLED risico scorelijst is een methode om het risico op bloedingen bij een patiënt te bepalen en mede op basis van deze uitslag, de behandeling te bepalen. 17

19 Tabel 5: Toelichting HAS-BLED score. 11 HAS-BLED Score Hypertensie 1 Abnormale nier en/ of leverfunctie (elk 1 punt) 1 of 2 Stroke (CVA) 1 Bloeding 1 Labiele INRs 1 Elderly (Leeftijd >65 jaar) 1 Drugs (Gebruik van medicatie of alcohol ( elk 1 punt)) 1 of 2 Maximum score 9 Een HAS-BLED score > 3 impliceert een verhoogd risico op hemorragische complicaties. Deze score dient in overweging genomen te worden in de therapiekeuze. Huidig behandelbeleid Volgens een Nederlandse survey, EXAMINE-AF 8 heeft 84% van alle patiënten met AF een verhoogd risico op een CVA en zou een antistollingbehandeling met VKAs moeten krijgen. 8 Slechts 64% ontvangt daadwerkelijk een behandeling met VKAs. 8 Redenen voor deze onderbehandeling met VKAs zijn contra-indicaties, oudere leeftijd, verhoogd risico op bloedingen, slechte bereikbaarheid en voorkeur van de patiënt. In deze survey is, in de vorm van een vragenlijst, aan Nederlandse medische professionals (cardiologen, huisartsen en internisten) gevraagd naar hun voorschrijfgedrag. Een andere bron voor voorschrijfgedrag bij AF is een internationale survey (REALISE AF) waarin cardiologen en internisten uit 26 landen participeerden en de gegevens van meer dan patiënten zijn vastgelegd en geëvalueerd. 390 Van de patiënten die volgens de behandelrichtlijnen met een VKA behandeld zouden moeten worden, was dit in minder dan 45% het geval ( bij CHADS 2 score 1 kreeg 42,4% een VKA, bij CHADS 2 score 2 kreeg 44,8% een VKA). In de patiëntenpopulatie met een CHADS2 score van 0 werd 42,3%, volgens de richtlijnen onterecht, behandeld met VKAs. Ook de onlangs gepresenteerde patiëntenregistratie GARFIELD 9 (Global Anticoagulation Registry in the FIELD) liet soortgelijke uitkomsten zien: 46,9% van de patiënten met een CHADS 2 score van 1 werd behandeld met een VKA. Bij een CHADS 2 score 2 kreeg 51,7% een VKA. Overbehandeling vond plaats bij 38,4% van de patiënten met een CHADS 2 score van 0. Het ontbreken van een verband tussen risico en behandeling werd voor het eerst overtuigend aangetoond binnen de Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. 40 In 2010 werden door de Nederlandse trombosediensten circa patiënten behandeld met VKA voor de indicatie atriumfibrilleren. Het aantal patiënten met atriumfibrilleren stijgt sterk. Jaarlijks worden circa nieuwe patiënten met atriumfibrilleren ingeschreven bij de trombosediensten. 5 18

20 2.2.2 Orale anticoagulantia Acetylsalicylzuur VKAs hebben in verschillende studies een significant grotere effectiviteit laten zien dan plaatjes aggregatieremmers, zoals acetylsalicylzuur, al is het risico op intracraniële bloedingen met VKAs wel groter. 11 Acetylsalicylzuur kan worden voorgeschreven bij patiënten met een laag risico op een ischemisch CVA volgens de CHA 2 DS 2 -VASc score. 11 In een Deense studie bij een groot cohort patiënten met AF is het aantal bloedingen als complicatie op behandeling met warfarine, aspirine, of clopidogrel, of een combinatie van deze middelen beschreven. 41 Patiënten die behandeld werden met aspirine monotherapie waren over het algemeen ouder en vaker vrouw. Clopidogrel therapie werd voornamelijk geïnitieerd als patiënten ook bekend waren met een myocardinfarct of een ischemische cardiale aandoening. Warfarine en aspirine monotherapie en duale therapie werden met name bij lange termijnbehandelingen geïnitieerd. Het risico (Hazard Ratios op basis van Cox regressie analyse) op een bloeding bij de verschillende behandelmogelijkheden is in onderstaande tabel weergegeven. Hierbij wordt monotherapie met warfarine als referentie gebruikt. Tabel 6: Risico op bloeding als complicatie op orale antistollingsmiddelen. 41 Bij bovenstaande analyse is warfarine monotherapie de referentie waarde. Het gebruik van aspirine monotherapie of de combinatie met clopidogrel scoort relatief hoog op fatale bloedingen, maar zoals verwacht relatief laag op intracraniële bloedingen bij bovenbeschreven patiëntenpopulatie. Vitamine K antagonisten (VKAs) De preventie van embolieën door VKAs bij patiënten met AF is in de afgelopen jaren een effectieve behandeling gebleken; het reduceert de kans op een CVA met 68%. Volgens de FNT 5 is de incidentie van een ernstige bloeding bij gebruik van VKAs is ongeveer 1,7% per jaar; de incidentie voor intracraniële bloedingen bedraagt ongeveer 0,3%/jaar. In de internationale literatuur wordt een 19

21 hogere incidentie gevonden (ongeveer 0,7%/jaar). Het bloedingsrisico is hoger bij ouderen en bij patiënten met een maligniteit. 42 Werkingsmechanisme VKAs Het werkingsmechanisme berust op een competitieve remming van de synthese van vitamine K in de lever en daarmee de synthese van de vitamine K afhankelijke stollingsfactoren. Dit zijn protrombine (factor II), factor VII, IX en X (zie figuur 2). Daarnaast worden ook proteïne-s en -C geremd. VKAs remmen hierdoor zowel de intrinsieke als de extrinsieke route. Figuur 2: Werkingsmechanisme VKAs. De diverse VKAs verschillen niet in werkingsmechanisme en worden allemaal gedoseerd op geleide van dezelfde INR (therapeutische range). Het belangrijkste verschil tussen de verschillende VKAs is hun halfwaardetijd. Tabel 7: VKAs. VKA Halfwaardetijd Wash out Fenprocoumon uur (5-7 dagen) 7-14 dagen Acenocoumarol uur 2 dagen Warfarine 40uur (40-50 uur) 3-5 dagen Wereldwijd gebruikt 80% de VKA warfarine. In Nederland is warfarine niet beschikbaar en worden acenocoumarol en fenprocoumon gebruikt. Er is geen medisch inhoudelijke reden voor het ontbreken van warfarine in Nederland. Fenprocoumon geeft een meer stabiele instelling van acenocoumarol. Toch wordt in Nederland in 80% acenocoumarol voorgeschreven, dus eigenlijk 20

22 gekozen voor een middel met meer schommelingen en derhalve meer risico. Omdat VKAs op geleide van de INR wordt gedoseerd, is het verschil met warfarine in klinische studies niet relevant. De keuze tussen acenocoumarol en fenprocoumon wisselt per regio en is vaak gebaseerd op lokale voorkeur en ervaring. 5 De INR De INR (International Normalized Ratio) is een standaardeenheid die wordt gebruikt om de resultaten van een bloedstollingstest, de zogenaamde protrombinetest (PT) te rapporteren. De INR is maat voor de verhouding van de PT van de patiënt ten opzichte van de standaard-pt, gerelateerd aan het standaard tromboplastinepreparaat. Het streefniveau is afhankelijk van de indicatie. In een persoon met een normale bloedstolling die geen anticoagulantia gebruikt is de INR circa 1. Hoe hoger de INR hoe langer het duurt voordat het bloed stolt, dus een verhoogd bloedingsrisico. Een lage INR verhoogt de kans op trombusvorming. INR streefwaarden In alle richtlijnen wordt voor de behandeling met VKAs bij patiënten met atriumfibrilleren (AF) een INR aanbevolen tussen 2 en 3. In het algemeen wordt gesteld dat er sprake is van een adequate behandeling indien meer dan 70% van de controlebepalingen valt binnen deze range (TTR). De Nederlandse trombosediensten werken niet volgens de Internationaal geldende streefwaarden, maar hebben de streefwaarden als volgt aangepast 5 : Er worden twee niveaus van antistollingsintensiteit geadviseerd, een 1e en een 2e intensiteitsgroep. Beide groepen kennen een optimale streefwaarde, ook wel target-waarde genoemd, en een gebied aan weerszijde van deze waarde, ook wel streefgebied genoemd. Bij genoemde niveaus is de ondergrens van het streefgebied, op grond van methodische overwegingen, 0,5 INR hoger gesteld dan de klinisch aanvaardbare ondergrens van de therapeutische range (CBO consensus) 45. Ook de bovengrens van zowel streefgebied als therapeutische range is 0,5 INR hoger gesteld. Atriumfibrilleren valt onder de 1e intensiteitsgroep. Voor deze groep patiënten werken de Nederlandse trombosediensten met de volgende criteria: - Optimale streefwaarde: 3,0 - Therapeutische range: 2,0-3,5 - Streefgebied: 2,5-3,5 Naar verwachting zijn de TTRs in Nederland hoger vanwege de gehanteerde grotere therapeutische range (2-3.5 in plaats van 2-3). Om deze reden kunnen Nederlandse TTRs niet direct worden vergeleken met TTRs uit internationale trials. Een andere belangrijke reden waardoor de TTRs niet vergelijkbaar zijn is de methode van de FNT waarbij de eerste 6 maanden van het VKA gebruik buiten de evaluatie wordt gelaten. Hierdoor ontstaat een positiever beeld daar juist bij de start en de eerste 3 maanden de grootste INR schommelingen en dus risico's op bloeding of trombose worden gezien. 21

23 Dosering van VKAs Behandeling met VKAs wordt gekenmerkt door een smalle therapeutische breedte, een breed spectrum aan interacties met voeding en geneesmiddelen en daarnaast ook grote inter- en intraindividuele verschillen in de benodigde dosering om het gewenste stollingsniveau te bereiken. Interacties Voedingsmiddelen: het innemen van voeding met hoge of juist lage concentraties vitamine K heeft direct invloed op de INR. Voorbeelden van vitamine K rijke voeding zijn: spinazie, bloemkool, boerenkool, spruiten, broccoli, kool, sla, zuurkool, lever. Een standaard Nederlands dieet heeft een hoger vitamine K gehalte in de winter en een lager gehalte in de zomer. Co-medicatie: antibiotica zoals macroliden, doxycycline, co-trimoxazol, azol- antimycotica, metronidazol propranolol, en middelen als, glucagon, acetylsalicylzuur, heparines, hartritmemiddelen, schildklierhormonen, steroïdhormonen, barbituraten, St. Janskruid, thiazide diuretica, NSAIDs en SSRIs. 46 Veel gebruikte pijnstillers: paracetamol en tramadol geven bij sommige patiënten ontregeling van INR, bij NSAIDs geeft naproxen het hoogste risico. 47,48 Veel van deze middelen worden frequent bij hartpatiënten en/of ouderen voorgeschreven. Een aantal van deze middelen is ook zonder recept verkrijgbaar. De relatie tussen therapeutische breedte, INR en klinische gebeurtenissen bij behandeling met VKAs is in onderstaande figuur weergegeven. 49 Daarnaast is het bij gebruik van het kortwerkend acenocoumarol van belang dat de patiënt de medicatie elke dag rond hetzelfde tijdstip inneemt om variatie buiten de INR range zoveel mogelijk te voorkomen. Figuur 3: Relatie tussen therapeutische breedte, INR en klinische gebeurtenissen bij VKAs. 49 INR-waarden onder of boven de therapeutische range zijn in het labiele evenwicht tussen stolling en antistolling als potentieel gevaarlijk te beschouwen. Het instellen en het binnen het streefgebied houden van de INR-waarden tijdens de behandeling met VKAs vergt voordurende alertheid, anticipatie en afstemming door de betrokken zorgverleners. Als gevolg van het grote aantal daarmee samenhangende faalkansen is de conclusie dat er sprake is van hoogrisico therapie. 6 22

24 Organisatie rondom het gebruik van VKAs in Nederland Monitoring tijdens het gebruik van VKAs wordt in Nederland uitgevoerd door trombosediensten. Er zijn momenteel circa 60 trombosediensten in Nederland. Patiënten kunnen in aanmerking komen voor thuismeting als zij langer dan 6 maanden VKAs gaan gebruiken. In 2010 werden patiënten behandeld met VKAs en begeleid door de trombosedienst. Ongeveer 57% van deze patiënten had de indicatie AF. Van het totaal aantal patiënten werd ongeveer 80% behandeld met acenocoumarol en de overige 20% met fenprocoumon. 5 Gemiddeld vindt controle één keer per 18 dagen plaats (gemiddeld 20 controles per jaar: spreiding 14,4 tot 27 dagen.). 5 Hierbij is de bezoekfrequentie aan de trombosedienst in het begin van de behandeling hoger en kan afnemen wanneer de patiënt stabiel is ingesteld. Klinische studies In klinische studies is getoond dat bij een strikt geprotocolleerde behandeling gemiddeld 55-64% van de studiepopulatie binnen de INR streefwaarden van 2-3 blijft. 1,2,3 In een klinisch onderzoek uit Nederland werd een gemiddelde TTR bereikt van 68% bij patiënten die behandeld werden met acenocoumarol en fenprocoumon. 50 De dagelijkse praktijk Buiten de studiesetting worden normaliter lagere percentages waargenomen. 11 In de dagelijkse praktijk laat de FNT rapportage 5 bij langdurig behandelde patiënten met AF lagere percentages (62,3%) INR binnen de therapeutische range (INR 2-3,5) zien dan in de klinische studies. Nederlandse percentages INR, gemeten volgens de internationale therapeutische range (2-3), van circa 50% werden gerapporteerd in een nadere analyse van 30 verschillende centra in Nederland welke participeerden in de RACE-II studie. 16 Uit het Nederlandse HARM-onderzoek is gebleken dat een antistollingsmiddel een rol speelt in bijna 25% van de vermijdbare medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames. 7 In iets minder dan de helft van deze gevallen zijn VKAs betrokken. 6,7 In andere landen is het beeld vergelijkbaar: bij 20-25% van de vermijdbare medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames was antistollingmedicatie betrokken waarbij het vooral VKAs betrof. 34 Bovenstaande data waren reden voor het RIVM 6 en de Inspectie voor de Gezondheidszorg 7 om hier nader onderzoek naar te doen. In dit onderzoek is onder andere de afstemming vanuit de trombosediensten met andere zorgverleners beschreven en zijn de volgende knelpunten gesignaleerd: 7 Het ontbreken van formele afspraken tussen zorgverleners, of het niet naleven van afspraken. Er worden verschillende medisch-inhoudelijke protocollen gehanteerd of protocollen worden niet gevolgd. Praktische problemen bij de informatieoverdracht, waardoor informatie te laat of niet aankomt bij relevante zorgverleners. Het onderzoek beschrijft tevens het feit dat de medicatie zelf een belangrijk risico voor de patiënt vormt. Een groot aantal biologische factoren en de leefwijze van de patiënt hebben potentieel 23

25 invloed op de stollingsneiging van het bloed. Het RIVM omschrijft de huidige behandeling van atriumfibrilleren met VKA als een therapie met een hoog risico. 6 Naast het meten van het aantal vermijdbare ziekenhuisopnames tijdens gebruik van VKAs werd ook het aantal ernstige bloedingen geëvalueerd en door de FNT gepubliceerd. 5 Het aantal door de FNT geregistreerde ernstige bloedingen in 2010 was (1,7%/jaar) op patiëntbehandeljaren met VKAs (heterogene groep van totaal met VKA behandelde patiënten, waarvan patiënten deze middelen voor de indicatie AF kregen). In deze totale groep was het aantal hemorraghische CVAs 773 (0,3%/jaar, waarvan 343 fatale CVAs (0,1%/jaar)). Dit is lager dan wat gepubliceerd wordt in de internationale literatuur (0,7%/jaar). De reden van dit verschil is onduidelijk. In 2009 was het aantal geregistreerde ernstige bloedingen nog (heterogene groep van totaal met VKA behandelde patiënten, waarvan patiënten met de indicatie AFGezien de grote stijging van het aantal geregistreerde bloedingen in 2010 ten opzichte van 2009 is er mogelijk nog steeds een aantal gevallen niet geregistreerd. Verder is er sprake van een grote regionale spreiding. 5 Atriumfibrilleren kan, ondanks adequate antistolling met VKAs ook leiden tot het optreden van trombo-embolische complicaties. Men kan aannemen dat hiervoor onderrapportage plaatsvindt (het hoort immers bij de ziekte). Nieuwe orale anticoagulantia: NOACs De afgelopen jaren zijn de resultaten gepubliceerd van omvangrijke fase III klinische studies van drie nieuwe orale anticoagulantia (NOACs). 1,2,3 Het primaire eindpunt voor de effectiviteit van deze middelen is het voorkómen van CVA en systemische embolie bij non-valvulair atriumfibrilleren. Omdat effectiviteit en veiligheid bij deze middelen nauw gerelateerd zijn, is tevens een primair eindpunt voor de veiligheid vastgesteld: het voorkómen van ernstige bloedingen en in het bijzonder intracraniële bloedingen. NOACs worden al veelvuldig gebruikt voor postoperatieve profylaxe bij knie- en heupoperaties. Rivaroxaban is tevens geregistreerd voor de behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en preventie van recidief DVT en pulmonale embolie (PE) na een acute DVT bij volwassenen. In ontwikkeling is de indicatie Acuut Coronair Syndroom (ACS). Werkingsmechanisme Apixaban en rivaroxaban zijn directe Factor Xa remmers, dabigatran is een directe trombine Factor IIa (FIIa) remmer. Zij remmen uiteindelijk de omzetting van fibrinogeen in fibrine. Er zijn van bovenstaande middelen geen interacties met voeding beschreven. 26,27,28 24

Geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden bij atrium fibrilleren

Geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden bij atrium fibrilleren 27-10-2016 Geneesmiddelen die de stolling beïnvloeden bij atrium fibrilleren Wobbe Hospes, ziekenhuisapotheker Agenda Waarom en wanneer antistolling? Stollingscascade en aangrijpingspunten geneesmiddelen

Nadere informatie

Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose.

Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose. 1 Samenvatting Samenvatting Vitamine K antagonisten zijn antistollingsmiddelen in tabletvorm. Ze worden voorgeschreven voor de behandeling en preventie van trombose. Zowel arteriële trombose (trombose

Nadere informatie

NOAC s: New Oral Anticoagulants

NOAC s: New Oral Anticoagulants NOAC Safety protocol NOAC s: New Oral Anticoagulants Willem Bax, Internist-nefroloog-vasculair geneeskundige Namens Werkgroep NOAC s Werkgroep safety protocol NOAC s Matthijs Westerman, Internist Hematoloog

Nadere informatie

NOAC s. Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog

NOAC s. Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog NOAC s Bossche Samenscholingsdagen 2014 N. Péquériaux Laboratoriumarts/Medisch leider trombosedienst M. Jacobs Cardioloog Antistollingsmedicatie Toegepast ter preventie en behandeling van arteriële en

Nadere informatie

DOACs in 15 dia s Transmuraal Trombose Expertise Centrum Groningen

DOACs in 15 dia s Transmuraal Trombose Expertise Centrum Groningen DOACs in 15 dia s - 2018 - Transmuraal Trombose Expertise Centrum Groningen Wat zijn DOACs? DOACs zijn bloedverdunners: Directe Orale Anti Coagulantia Die worden gebruikt bij atriumfibrilleren (AF) en

Nadere informatie

Zorgpad Atriumfibrilleren (AF)

Zorgpad Atriumfibrilleren (AF) Zorgpad Atriumfibrilleren (AF) Highlights Ziekenhuizen 2017 Hans Ros, ziekenhuisapotheker Inhoud Wat is AF? Hoe ontstaat een CVA (beroerte)? Behandeling AF: 4 peilers Orale antistolling 1 2016 ESC Guidelines

Nadere informatie

Perioperatief beleid t.a.v anticoagulantia de nieuwste inzichten. Felix van der Meer Afdeling Trombose en Hemostase Trombosedienst Leiden

Perioperatief beleid t.a.v anticoagulantia de nieuwste inzichten. Felix van der Meer Afdeling Trombose en Hemostase Trombosedienst Leiden Perioperatief beleid t.a.v anticoagulantia de nieuwste inzichten Felix van der Meer Afdeling Trombose en Hemostase Trombosedienst Leiden Anticoagulantia Vitamine K antagonisten (VKA) Trombocytenaggregatieremmers

Nadere informatie

Vernieuwingen in stroke preventie in atrium fibrilleren. Joep Hufman, Medical Scientific Liason

Vernieuwingen in stroke preventie in atrium fibrilleren. Joep Hufman, Medical Scientific Liason Vernieuwingen in stroke preventie in atrium fibrilleren Joep Hufman, Medical Scientific Liason Agenda/ Content Atrium fibrilleren & Stollingscascade Heden Toekomst Discussie Atrium fibrilleren en Stollingscascade

Nadere informatie

Antitrombotisch beleid. Karina Meijer ochtendrapport Interne Geneeskunde

Antitrombotisch beleid. Karina Meijer ochtendrapport Interne Geneeskunde Antitrombotisch beleid Karina Meijer ochtendrapport Interne Geneeskunde 300616 Achtergrond Initiatief door NIV, geschreven door multidisciplinaire werkgroep internisten, huisartsen, orthopeden, longartsen,

Nadere informatie

Samenvatting. Aanleiding voor de adviesvraag

Samenvatting. Aanleiding voor de adviesvraag Samenvatting Aanleiding voor de adviesvraag Op dit moment zijn bijna 400.000 mensen in Nederland aangewezen op behandeling met antistollingsmiddelen van het type vitamine K-antagonist (VKA). Hoewel zeer

Nadere informatie

Preventie en behandeling trombo-embolische aandoeningen. FTO 15-10-13 Paul van Buuren

Preventie en behandeling trombo-embolische aandoeningen. FTO 15-10-13 Paul van Buuren Preventie en behandeling trombo-embolische aandoeningen FTO 15-10-13 Paul van Buuren Inhoud Trombo-embolische preventie bij ouderen Preventie bij atriumfibrilleren en behandeling longembolie Formularium

Nadere informatie

Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel

Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel Belangrijke Veiligheidsinformatie over prasugrel Prasugrel behoort tot de farmacotherapeutische groep van de bloedplaatjesaggregatieremmers (heparine niet meegerekend), een groep waaronder ook clopidogrel

Nadere informatie

Patiëntrelevantie en Validatieprocedure. Het patiёntenperspectief op de behandeling met orale antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren

Patiëntrelevantie en Validatieprocedure. Het patiёntenperspectief op de behandeling met orale antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren Patiëntrelevantie en Validatieprocedure Het patiёntenperspectief op de behandeling met orale antistollingsmiddelen bij atriumfibrilleren Het patiёnt Expert Procedures on Clinical, Economic, and Patient

Nadere informatie

Antitrombotica. Nederlands Vasculair Forum Melvin Lafeber. AIOS Interne (Vasculaire/Klinische Farmacologie)

Antitrombotica. Nederlands Vasculair Forum Melvin Lafeber. AIOS Interne (Vasculaire/Klinische Farmacologie) Antitrombotica Nederlands Vasculair Forum 2017 Melvin Lafeber AIOS Interne (Vasculaire/Klinische Farmacologie) DISCLOSURES AIOS Interne Geneeskunde Consulent BENU apotheken Nederland Redactiecommissie

Nadere informatie

Antistolling bij de oudere patiënt met atriumfibrilleren. Dr Robert G Tieleman Martini Ziekenhuis UMCG

Antistolling bij de oudere patiënt met atriumfibrilleren. Dr Robert G Tieleman Martini Ziekenhuis UMCG Antistolling bij de oudere patiënt met atriumfibrilleren Dr Robert G Tieleman Martini Ziekenhuis UMCG Epidemiologie van atriumfibrilleren (AF) Meest voorkomende ritmestoornis in de westerse wereld Gemiddeld

Nadere informatie

NOAC s: Antistolling bij atriumfibrilleren

NOAC s: Antistolling bij atriumfibrilleren NOAC s: Antistolling bij atriumfibrilleren Uitgangspunten Handige websites NHG standaard Atriumfibrilleren M79 European Society of Cardiology Atrial Fibrillation (ESC) Leidraad begeleide introductie NOAC

Nadere informatie

PRO. De afwachtende houding t.o.v. NOACs in Nederland schaadt patiënten

PRO. De afwachtende houding t.o.v. NOACs in Nederland schaadt patiënten PRO De afwachtende houding t.o.v. NOACs in Nederland schaadt patiënten Prof. dr. Saskia Middeldorp, internist Afdeling Vasculaire Geneeskunde Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Wat zegt de NHG standaard

Nadere informatie

Nascholing Antistolling

Nascholing Antistolling Nascholing Antistolling Algemene module nivo 3 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling Dr. R. Fijnheer, versie 4, juli 2012 de stollingsbalans trombose te veel stolling antistolling

Nadere informatie

Voorkom bloedingen. de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren. Eindhoven, 19 juni 2014

Voorkom bloedingen. de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren. Eindhoven, 19 juni 2014 Voorkom bloedingen de achtergrond van antistollingsmiddelen, interacties en risicofactoren Eindhoven, 19 juni 2014 dr. M.R. Nijziel, internist-hematoloog Indeling stollingssysteem oude antistollingsmiddelen

Nadere informatie

Atriumfibrilleren & NOAC s. Dionne van Kessel

Atriumfibrilleren & NOAC s. Dionne van Kessel Atriumfibrilleren & NOAC s Dionne van Kessel S Disclosures (potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of

Nadere informatie

Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel)

Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel) Belangrijke Veiligheidsinformatie over EFIENT (prasugrel) EFIENT (prasugrel) behoort tot de farmacotherapeutische groep van de bloedplaatjesaggregatieremmers (heparine niet meegerekend), een groep waaronder

Nadere informatie

De plaats van de trombosedienst in de toekomst

De plaats van de trombosedienst in de toekomst De plaats van de trombosedienst in de toekomst Moderator Prof dr H.C.J. Eikenboom 1st author / speaker Felix van der Meer Trombosedienst Leiden en Omstreken LUMC, afdeling Trombose en Hemostase Belangenverklaring

Nadere informatie

Infospot. Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) Oktober - November - December 2014

Infospot. Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) Oktober - November - December 2014 Infospot Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) Oktober - November - December 2014 Nieuwe orale anticoagulantia (NOAC s) - Oktober - November - December 2014 1 I. Definitie Nieuwe Orale Anticoagulantia

Nadere informatie

Stolling en antistolling. Esther Kragten, arts trombose en trombofilie

Stolling en antistolling. Esther Kragten, arts trombose en trombofilie Stolling en antistolling Esther Kragten, arts trombose en trombofilie Inhoud Antistolling peri-operatief onderbreken continueren Risico op trombose Arterieel Veneus Risico op bloeding: Peri-operatief Nabloeding

Nadere informatie

Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOACs)

Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOACs) Nieuwe Orale Anticoagulantia (NOACs) Regionaal Formularium Zwolle Daphne Bertholee, ziekenhuisapotheker i.o. Douwe van der Meer, coördinator Regionaal Formularium Zwolle FTO 15 oktober 2013 Isala Inleiding

Nadere informatie

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG

Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG > Retouradres Postbus 320, 1110 AH Diemen Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ DEN HAAG 0530.2015107627 Zorginstituut Nederland Pakket Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus

Nadere informatie

Antistolling. in de dagelijkse praktijk van de poliklinische apotheek. Inhoud In de media. Voorschrijfgedrag

Antistolling. in de dagelijkse praktijk van de poliklinische apotheek. Inhoud In de media. Voorschrijfgedrag Antistolling in de dagelijkse praktijk van de poliklinische apotheek Fiona Liem, poliklinisch apotheker i.o.s. Albert Schweitzer ziekenhuis f.f.e.liem@asz.nl Inhoud In de media Voorschrijfgedrag Problemen

Nadere informatie

Antistolling: stand van zaken. R.F.J. Schop, internist-hematoloog P.P.P.H. van den Homberg, huisarts, GC Krimpen

Antistolling: stand van zaken. R.F.J. Schop, internist-hematoloog P.P.P.H. van den Homberg, huisarts, GC Krimpen Antistolling: stand van zaken R.F.J. Schop, internist-hematoloog P.P.P.H. van den Homberg, huisarts, GC Krimpen Epidemiologie Landelijke afspraken Directe orale anti-coagulantia: DOAC s 10-4-2017 Voettekst

Nadere informatie

Stand van zaken antistolling 2017

Stand van zaken antistolling 2017 Stand van zaken antistolling 2017 Karina Meijer internist-hematoloog UMCG Transmuraal Trombose Expertise Centrum Groningen Disclosures Lokale PI voor Einstein (rivaroxaban), Resonate (dabigatran), Hokusai

Nadere informatie

Perioperatief beleid. van patiënten behandeld met bloedverdunners

Perioperatief beleid. van patiënten behandeld met bloedverdunners Perioperatief beleid van patiënten behandeld met bloedverdunners Perioperatief beleid van patiënten behandeld met plaatjesremmers Aspirine en/of ADP receptor inhibitor (Plavix of clopidogrel, Efient of

Nadere informatie

Stolling en antistolling. Prof.dr. Karina Meijer Afdeling Hematologie UMCG Transmuraal Trombose Expertisecentrum Groningen

Stolling en antistolling. Prof.dr. Karina Meijer Afdeling Hematologie UMCG Transmuraal Trombose Expertisecentrum Groningen Stolling en antistolling Prof.dr. Karina Meijer Afdeling Hematologie UMCG Transmuraal Trombose Expertisecentrum Groningen Wat gaan we doen? Wat willen jullie? Achtergrond Antistollingsmedicatie Achtergrond

Nadere informatie

Atriumfibrilleren, je zou er hartkloppingen van krijgen!

Atriumfibrilleren, je zou er hartkloppingen van krijgen! Atriumfibrilleren, je zou er hartkloppingen van krijgen! ATRIUMFIBRILLEREN EN ANTISTOLLING RECENTE ONTWIKKELINGEN WETENSCHAPPELIJKE BIJEENKOMST 2012 Drs. S Rutten- de Jong, cardioloog Elkerliek ziekenhuis

Nadere informatie

Antistolling in de Amsterdamse regio

Antistolling in de Amsterdamse regio Antistolling in de Amsterdamse regio Wie doet wat in een tijd vol verandering? Dr. Michiel Coppens Internist-Vasculaire Geneeskunde Congres Integrale Medicatiezorg 31.10.2017 1 Nieuwe Non-VKA Directe Orale

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Antistolling in de Amsterdamse regio

Antistolling in de Amsterdamse regio Farmacotherapeutisch Overleg Antistolling in de Amsterdamse regio Wie doet wat in een tijd vol verandering? Ontwikkeld door Michiel Coppens, Trombose en Antistolling Expertisecentrum AMC, i.s.m. Ilona

Nadere informatie

casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen

casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen casuistiek: bloedingscomplicaties bij het gebruik van de nieuwe generaties antistollingsmiddelen Dr. Marieke JHA Kruip Internist- hematoloog Erasmus MC inhoud casus indica>es nieuwe orale middelen risico

Nadere informatie

Praktische handvaten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn

Praktische handvaten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn Praktische handvaten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn Jan Hendriks, Apotheker te Veldhoven Aafke Snoeijen, Huisarts te Asten, kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten Programma Casuïstiek

Nadere informatie

Boezemfibrilleren bij ouderen

Boezemfibrilleren bij ouderen Boezemfibrilleren bij ouderen Thema Jong tot Oud CarVasZ 20 november 2015 Cyril Camaro, cardioloog Programma: boezemfibrilleren 1. is een ziekte van de oudere patiënt! 3. een casus uit de praktijk Probleemstelling,

Nadere informatie

Antistollingsmiddelen

Antistollingsmiddelen Antistollingsmiddelen Ziekenhuis Gelderse Vallei In deze folder wordt informatie gegeven over het gebruik van antistollingsmiddelen. U kunt deze folder gedurende de opname doorlezen. Antistollingsmiddelen

Nadere informatie

Cover Page. The following handle holds various files of this Leiden University dissertation:

Cover Page. The following handle holds various files of this Leiden University dissertation: Cover Page The following handle holds various files of this Leiden University dissertation: http://hdl.handle.net/1887/61127 Author: Hulle, T. van der Title: The diagnostic and therapeutic management of

Nadere informatie

Programma verschillende workshops van elk 15 minuten.

Programma verschillende workshops van elk 15 minuten. 1 2 Programma 13.30-14.00 Inloop met koffie en thee 14.00-14.10 Opening 14.10-14.45 Leven met antistolling. Lezing door Mireille Schouten, arts van de INR Trombosedienst. Aansluitend kunt u vragen stellen

Nadere informatie

NOAC S E N D E H U I S A R T S.

NOAC S E N D E H U I S A R T S. NOAC S EN DE HUISARTS. NOAC/ DOAC/ NOAC? CADO/DOCA/NOCA/CANO/ONAC/ACDO? NOAC = New oral anticoagulant DOAC = Direct oral anticoagulant t Nieuwe is er wel vanaf, werken direct NOAC = Non vitamin K

Nadere informatie

Patiëntrelevantie en Validatieprocedure. Het patiёntenperspectief op antistollingsbehandeling van diep veneuze trombose en longembolie (VTE)

Patiëntrelevantie en Validatieprocedure. Het patiёntenperspectief op antistollingsbehandeling van diep veneuze trombose en longembolie (VTE) Patiëntrelevantie en Validatieprocedure Het patiёntenperspectief op antistollingsbehandeling van diep veneuze trombose en longembolie (VTE) Patiëntrelevantie en Validatieprocedure Het patiёntenperspectief

Nadere informatie

Antistolling in de Amsterdamse regio

Antistolling in de Amsterdamse regio Antistolling in de Amsterdamse regio Wie doet wat in een tijd vol verandering? Dr. Michiel Coppens Internist-Vasculaire Geneeskunde Congres Integrale Medicatiezorg 31.10.2017 Nieuwe Non-VKA Directe Orale

Nadere informatie

Nascholing Antistolling

Nascholing Antistolling Nascholing Antistolling Algemene module nivo 1 en 2 Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling Dr. R. Fijnheer, versie 1, november 2011 doel antistollings therapie behandelen van arteriële

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Huisartsendeel Versie november 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard, leidraad en

Nadere informatie

Praktische handvatten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn

Praktische handvatten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn Praktische handvatten voor het gebruik van Antistolling in de eerste lijn Aafke Snoeijen, huisarts te Asten, kaderhuisarts Hart- en Vaatziekten Ineke van Woerkom, apotheker te Asten Programma Casuïstiek

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Tandartsendeel Versie november 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard, leidraad en

Nadere informatie

Bloedingen onder antitrombotische medicatie

Bloedingen onder antitrombotische medicatie Bloedingen onder antitrombotische medicatie Timing van herstarten Marieke Gimbel, arts-onderzoeker cardiologie 06-11-2018 Disclosure belangen spreker Marieke Gimbel - St. Antonius ziekenhuis Geen (potentiële)

Nadere informatie

FTO: het gebruik van (N)OAC s in de eerste lijn

FTO: het gebruik van (N)OAC s in de eerste lijn FTO: het gebruik van (N)OAC s in de eerste lijn Publicatiedatum: maart 2019 1 Casus: mevrouw AF Hart 79 jaar Mevrouw komt op uw spreekuur voor controle van haar bloeddruk Anamnese: Sinds enkele maanden

Nadere informatie

Antistollingsmiddelen

Antistollingsmiddelen Antistollingsmiddelen Ziekenhuis Gelderse Vallei In deze folder wordt informatie gegeven over het gebruik van antistollingsmiddelen. U kunt deze folder gedurende de opname doorlezen. Antistollingsmiddelen

Nadere informatie

Antistolling & vitamine K, hoe zit dat?

Antistolling & vitamine K, hoe zit dat? Even tijd voor uw gezondheid! Antistolling & vitamine K, hoe zit dat? Vitamine-K-wijzer voor mensen die acenocoumarol of fenprocoumon gebruiken Boerenkool Snijbiet Rapen Broccoli Spruitjes Botersla Peterselie

Nadere informatie

NOACs: de dagelijkse praktijk binnen de cardiologie

NOACs: de dagelijkse praktijk binnen de cardiologie NOACs: de dagelijkse praktijk binnen de cardiologie Dr. Eric A. Dubois, cardioloog Thoraxcentrum Erasmus MC Nationale Antistollingsdag 1 oktober 2015 Casus 1 59 jarige man, bekend met portale hypertensie

Nadere informatie

Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia. Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan

Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia. Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan Boekje over de nieuwe orale anticoagulantia Wat u moet weten voor het veilig gebruik ervan GEGEVENS PATIËNT Naam Adres Tel HUISARTS Naam Adres Tel SPECIALIST Naam Ziekenhuis Tel ANTISTOLLINGSMEDICATIE

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Appendix I Nederlandse Samenvatting - 139 - Popular Summary in Dutch NEDERLANDSE SAMENVATTING Bij langdurige antistollingsbehandeling wordt gebruik gemaakt van vitamine K antagonisten. Vitamine K is een

Nadere informatie

NOACs in de dagelijkse praktijk. Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden m.v.huisman@lumc.nl

NOACs in de dagelijkse praktijk. Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden m.v.huisman@lumc.nl NOACs in de dagelijkse praktijk Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden m.v.huisman@lumc.nl Belangen Voordrachten tijdens wetenschappelijke verenigingen ondersteund door farma; honoraria

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Patiëntendeel Versie november 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard, leidraad en Amsterdamse

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Specialisten Ouderengeneeskundedeel Versie november 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard,

Nadere informatie

Perioperatief antistollingsbeleid UMCG. Samenvatting

Perioperatief antistollingsbeleid UMCG. Samenvatting 1 2 Perioperatief antistollingsbeleid UMCG Samenvatting Patiënten ingesteld op antistollingsmiddelen hebben bij continuatie van de antistolling een verhoogde kans op bloedverlies en bij het staken van

Nadere informatie

Indicatie antistolling. NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam.? Indicaties VKA in NL Wat gebruikten we. Het stollingsmechanisme

Indicatie antistolling. NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam.? Indicaties VKA in NL Wat gebruikten we. Het stollingsmechanisme Indicatie antistolling NOAC/DOAC Is de praktijk net zo verwarrend als de naam.? Behandeling DVT/ longembolie Atriumfibrilleren Mechanische hartklep Arterieel vaatlijden Hartfalen met kamerdilatatie ( alleen

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Tandartsendeel Versie november 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard, leidraad en

Nadere informatie

ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: INDICATIES EN PRAKTISCHE PROBLEMEN

ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: INDICATIES EN PRAKTISCHE PROBLEMEN ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: INDICATIES EN PRAKTISCHE PROBLEMEN Het doel van dit themanummer is een synthese te geven van de beschikbare informatie over antitrombotische behandeling in de eerste lijn,

Nadere informatie

Maagbescherming bij salicylaat-/coxibgebruik 108

Maagbescherming bij salicylaat-/coxibgebruik 108 Maagbescherming bij salicylaat-/coxibgebruik 108 Deze Medisch Farmaceutische Beslisregel (MFB) is ontwikkeld door de KNMP en Health Base, in samenwerking met de Expertgroep MFB. Datum 04-03-2014 Doel Verlagen

Nadere informatie

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 3.1 Hoofdstuk 3.2

Hoofdstuk 2 Hoofdstuk 3 Hoofdstuk 3.1 Hoofdstuk 3.2 SAMENVATTING Coumarinederivaten (coumarines) zijn geneesmiddelen die worden toegepast bij een verhoogde neiging tot bloedstolling, zoals bij trombose, sommige hartziekten (bijvoorbeeld boezemfibrilleren)

Nadere informatie

Gender differences in heart disease. Dr Danny Schoors

Gender differences in heart disease. Dr Danny Schoors Gender differences in heart disease Dr Danny Schoors Women are meant to be loved, not to be understood Oscar Wilde (1854-1900) 2 05/01/16 Inleiding Cardiovasculaire ziekte 7 tot 10 jaar later dan bij mannen

Nadere informatie

Dr. Bart Oris h.-hartziekenhuis Lier

Dr. Bart Oris h.-hartziekenhuis Lier De klassieke voorstelling van de stollingscascade met een intrinsieke en extrinsieke arm strookt niet met de in vivo stolling Essentieel bij een normale stolling is de aanwezigheid van de fosfolipidenmembraan

Nadere informatie

Atriumfibrilleren, thrombose en nieuwe antistollingsmiddelen

Atriumfibrilleren, thrombose en nieuwe antistollingsmiddelen Prevalentie (%) Jaarlijks CVA risico (%) Percentage patienten (%) Fatal strokes (%) 21-11-214 Atriumfibrilleren, thrombose en nieuwe antistollingsmiddelen Ewout-Jan van den Bos Cardioloog Albert Schweitzer

Nadere informatie

Atriumfibrilleren in de 2e lijn

Atriumfibrilleren in de 2e lijn Atriumfibrilleren in de 2e lijn Robert Tieleman Martini Ziekenhuis Inhoud Waarom werkt de cardioloog mee aan ketenzorg AF? Uitgangspunt van AF behandeling Antistolling, wie doet wat? Ritme controle in

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Trombosedienstendeel Versie november 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard, leidraad

Nadere informatie

DR SELLESLAGH ST JOZEF KLINIEK BORNEM 29/09/2016

DR SELLESLAGH ST JOZEF KLINIEK BORNEM 29/09/2016 DR SELLESLAGH ST JOZEF KLINIEK BORNEM 29/09/2016 Bloedverdunners en voorkamerfibrillatie Probleem van voorkamerfibrillatie 1% wereldbevolking Prevalentie : x3 tegen 2050 5x meer risico op ischaemisch

Nadere informatie

Aanbevelingen perioperatief beleid van patiënten behandeld met plaatjesremmers en anticoagulantia

Aanbevelingen perioperatief beleid van patiënten behandeld met plaatjesremmers en anticoagulantia Aanbevelingen perioperatief beleid van patiënten behandeld met plaatjesremmers en anticoagulantia dr. Tom Vydt, cardioloog AZ Sint-Maarten GR0034AV versie 04-2014 ALGEMEEN YK Perioperatief beleid van patiënten

Nadere informatie

Perioperatief Antistolling beleid

Perioperatief Antistolling beleid Perioperatief Antistolling beleid Patiënten die in het kader van behandeling of preventie van arteriële of veneuze trombo-embolie worden behandeld met enige vorm van antistolling en een ingreep dienen

Nadere informatie

Checklist 1 e aflevering Pradaxa

Checklist 1 e aflevering Pradaxa Checklist 1 e aflevering Pradaxa 1. Juiste product 5. Bevorderen therapietrouw 2. Indicaties en dosering 6. Controleer interacties 3. Werkingsmechanisme 4. Leg belang therapietrouw uit 7. Geef patiëntenmateriaal

Nadere informatie

Boezemfibrilleren en antistolling: consequenties voor de kwetsbare bejaarde

Boezemfibrilleren en antistolling: consequenties voor de kwetsbare bejaarde Boezemfibrilleren en antistolling: consequenties voor de kwetsbare bejaarde Dr. T.A. Simmers, cardioloog Verenso, 25-11-2011 De mythe van de vallende bejaarde Dr. T.A. Simmers, cardioloog Verenso, 25-11-2011

Nadere informatie

P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch OF P2Y12-remmer + cumarine/doac OF P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch + cumarine/doac

P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch OF P2Y12-remmer + cumarine/doac OF P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch + cumarine/doac P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch OF P2Y12-remmer + cumarine/doac OF P2Y12-remmer + salicylaat antitrombotisch + cumarine/doac 326, 330, 331 Deze Medisch Farmaceutische Beslisregel (MFB) is ontwikkeld

Nadere informatie

Bijlage III. Wijzigingen die zijn aangebracht aan relevante delen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter

Bijlage III. Wijzigingen die zijn aangebracht aan relevante delen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter Bijlage III Wijzigingen die zijn aangebracht aan relevante delen van de samenvatting van de productkenmerken en de bijsluiter Opmerking: Deze wijzigingen aan de relevante delen van de Samenvatting van

Nadere informatie

Atriumfibrilleren anno Drs LJ Gerhards Martinin Ziekenhuis Groningen

Atriumfibrilleren anno Drs LJ Gerhards Martinin Ziekenhuis Groningen Atriumfibrilleren anno 2014 Drs LJ Gerhards Martinin Ziekenhuis Groningen Onderwerpen Epidemiologie Atriumfibrillerren (AF ) Indeling AF Behandeling AF - rate versus ritme therapie - ontstolling anno 2104

Nadere informatie

Antistollingstherapie wacht grote doorbraak. door Marc de Leeuw

Antistollingstherapie wacht grote doorbraak. door Marc de Leeuw Antistollingstherapie wacht grote doorbraak Nog geen antidotum voor dabigatran door Marc de Leeuw - 09-03-2012 De nieuwe orale antistollingsmiddelen lijken aan de vooravond te staan van een grote doorbraak.

Nadere informatie

ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: ENKELE RECENTE PUBLICATIES

ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: ENKELE RECENTE PUBLICATIES ANTITROMBOTISCHE BEHANDELING: ENKELE RECENTE PUBLICATIES De indicaties en praktische problemen van de antitrombotica waren reeds tweemaal het onderwerp van een themanummer van de Folia [Folia februari

Nadere informatie

Uw brief van Uw kenmerk Datum 12 september 2011 Farma-3081196 6 juni 2012

Uw brief van Uw kenmerk Datum 12 september 2011 Farma-3081196 6 juni 2012 Aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus 20350 2500 EJ s Gravenhage Uw brief van Uw kenmerk Datum 12 september 2011 Farma-3081196 6 juni 2012 Ons kenmerk Behandeld door Doorkiesnummer

Nadere informatie

NOAC BEHANDELING EN BEGELEIDING. Stappenplan (uitgebreide versie) Stap Verantwoordelijk Opmerkingen. HA / Specialist

NOAC BEHANDELING EN BEGELEIDING. Stappenplan (uitgebreide versie) Stap Verantwoordelijk Opmerkingen. HA / Specialist NOAC BEHANDELING EN BEGELEIDING Stappenplan (uitgebreide versie) HA=huisarts S=Specialist TD= Trombosedienst A=Apotheker Stap Verantwoordelijk Opmerkingen 1 Verdenking non-valvulaiir atriumfibrilleren.

Nadere informatie

Doelstelling van deze informatiebijeenkomst

Doelstelling van deze informatiebijeenkomst Doelstelling van deze informatiebijeenkomst De antistollingsbehandeling van bewoners van zorginstellingen optimaliseren. Door inzet van Nabij Patiënt Testen (NPT) Met een goede samenwerking tussen medewerkers

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Apothekersdeel Versie mei 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard, leidraad en Amsterdamse

Nadere informatie

CHAPTER 9. Samenvatting

CHAPTER 9. Samenvatting CHAPTER 9 Samenvatting Samenvatting 143 Samenvatting Ondanks dat de kwaliteit van de antistollingsbehandeling met vitamine K antagonisten door de jaren heen is verbeterd, bestaat er nog steeds het risico

Nadere informatie

Checklist 1 e aflevering Xarelto

Checklist 1 e aflevering Xarelto Checklist 1 e aflevering Xarelto 1. Juiste product 5. Bevorderen therapietrouw 2. Indicaties en dosering 6. Controleer interacties 3. Werkingsmechanisme 4. Leg belang therapietrouw uit 7. Geef patiëntenmateriaal

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Trombosedienstendeel Versie mei 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard, leidraad en

Nadere informatie

Nieuwe antitrombotica bij atriumfibrilleren

Nieuwe antitrombotica bij atriumfibrilleren Stand van zaken Nieuwe antitrombotica bij atriumfibrilleren Freek Verheugt Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2572 Het herseninfarct is de ernstigste complicatie van atriumfibrilleren.

Nadere informatie

Checklist 1 e aflevering Pradaxa

Checklist 1 e aflevering Pradaxa Checklist 1 e aflevering Pradaxa 1. Juiste product 5. Bevorderen therapietrouw 2. Indicaties en dosering 6. Controleer interacties 3. Werkingsmechanisme 4. Leg belang therapietrouw uit 7. Geef patiëntenmateriaal

Nadere informatie

Informatie voor de voorschrijver van Xarelto (rivaroxaban)

Informatie voor de voorschrijver van Xarelto (rivaroxaban) Informatie voor de voorschrijver van Xarelto (rivaroxaban) De risico minimalisatie materialen voor Xarelto zijn beoordeeld door het College ter beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Deze materialen beschrijven

Nadere informatie

UvA-DARE (Digital Academic Repository) Antistolling binnen de grenzen Daalderop, J.H.H. Link to publication

UvA-DARE (Digital Academic Repository) Antistolling binnen de grenzen Daalderop, J.H.H. Link to publication UvA-DARE (Digital Academic Repository) Antistolling binnen de grenzen Daalderop, J.H.H. Link to publication Citation for published version (APA): Daalderop, J. H. H. (2008). Antistolling binnen de grenzen

Nadere informatie

stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog 15 maart 2019

stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog 15 maart 2019 stolling en trombose Dr Marieke J.H.A. Kruip internist-hematoloog m.kruip@erasmusmc.nl 15 maart 2019 Wat ga ik bespreken? Hoe werkt de stolling ook alweer?? Wat is trombose en waardoor ontstaat het? Hoe

Nadere informatie

XARELTO (RIVAROXABAN) 2,5 MG - 15 MG - 20 MG FILMOMHULDE TABLETTEN INFORMATIE VOOR DE VOORSCHRIJVER

XARELTO (RIVAROXABAN) 2,5 MG - 15 MG - 20 MG FILMOMHULDE TABLETTEN INFORMATIE VOOR DE VOORSCHRIJVER De Europese gezondheidsautoriteiten hebben bepaalde voorwaarden verbonden aan het in de handel brengen van het geneesmiddel Xarelto 2,5 mg; 15 mg en 20 mg. Het verplicht plan voor risicobeperking in België

Nadere informatie

Boezemfibrilleren in de dagelijkse praktijk. Refik Kaplan Cardioloog SXB

Boezemfibrilleren in de dagelijkse praktijk. Refik Kaplan Cardioloog SXB Boezemfibrilleren in de dagelijkse praktijk Refik Kaplan Cardioloog SXB Boezemfibrilleren Ontbreken van relatie tussen sinusknoop activiteit en ventriculaire activiteit Elektrische activatie uit meerdere

Nadere informatie

Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie. Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten

Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie. Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten Richtlijnen voor de behandeling van voorkamerfibrillatie Dr E Raymenants Cardiologie St Maarten Inhoud o Epidemiologie Prevalentie Prognose Associatie met CV en andere aandoeningen o Definities & types

Nadere informatie

Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman. Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden

Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman. Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden Voortgezette behandeling van longembolie in 2016 visie van de 1.5 lijn Menno Huisman Afdeling Trombose en Hemostase LUMC Leiden Traditionele behandeling van VTE UFH LMWH Fondap. Vitamin-K antagonists Vitamin-K

Nadere informatie

Combinatietherapie van TARs en NOACs

Combinatietherapie van TARs en NOACs NECF nascholing 27-9-2016 Combinatietherapie van TARs en NOACs Margreet Warlé-van Herwaarden, openbaar apotheker, Groesbeek Harvey Fijn, cardioloog i.o., CWZ Inhoud Inleiding (dilemma en gevolgen combineren,

Nadere informatie

Richtlijn Melden van ernstige bijwerkingen van Vitamine K-antagonisten door de Nederlandse trombosediensten bij Lareb

Richtlijn Melden van ernstige bijwerkingen van Vitamine K-antagonisten door de Nederlandse trombosediensten bij Lareb Richtlijn Melden van ernstige bijwerkingen van Vitamine K-antagonisten door de Nederlandse trombosediensten bij Lareb Deze richtlijn is een initiatief van de Federatie van Nederlandse Trombosediensten

Nadere informatie

Gids voor voorschrijvers

Gids voor voorschrijvers Gids voor voorschrijvers De risico-minimalisatie materialen voor LIXIANA (edoxaban), zijn beoordeeld door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Deze materialen beschrijven aanbevelingen

Nadere informatie

Time is brain J.M.P. Rovers, Clinic Allemaal Transmuraal,

Time is brain J.M.P. Rovers, Clinic Allemaal Transmuraal, Time is brain Getallen, waar doen we het voor Prevalentie en incidentie beroerte Sterfte NL / Lokaal Prevalentie en incidentie, NL 2015 437.100 mensen met een beroerte 53.800 nieuwe TIA patiënten 41.300

Nadere informatie

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA)

Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Amsterdamse Standaard Ketenzorg Antistolling (ASKA) Huisartsendeel Versie mei 2016 Christèle Warmerdam, SIGRA Yvonne Groenstege, FBA Inhoudsopgave Inleiding... 3 Landelijke Standaard, leidraad en Amsterdamse

Nadere informatie