Handreiking omzetverantwoording 2013

Transcriptie

1 Handreiking omzetverantwoording 2013 BOEKJAAR = GESLOTEN IN T + MUTATIE OHW SCHADELASTJAAR = GESTART IN JAAR T JAAR T Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra Utrecht, februari 2014 Vastgesteld in het Bestuurlijk Overleg d.d. 13 februari 2014

2 Inhoudsopgave AANLEIDING 3 SAMENVATTING 4 STAP 1 INVENTARISATIE CONTRACTAFSPRAKEN 6 6 Handreiking 6 STAP 2: SCHADELASTPROGNOSE 8 8 Handreiking jaar t 9 Handreiking jaar t-1 9 STAP 3 VERGELIJKING SCHADELASTAFSPRAAK MET PROGNOSE STAP 4 NUANCERING OP DE SCHADELASTPROGNOSE Hoe wordt omgegaan met nadere duidingen van de NZa? 11 Afwijzingen in verband met controle op de verwijzerregistratie 12 Wat zijn de gevolgen van de gewijzigde definitie verpleegdag? 12 Dure geneesmiddelen als add-on 13 Rechtmatigheidscontroles 14 Kan een voorziening opgenomen worden voor een dreigende toepassing van het MBI? 14 Hoe moet omgegaan worden met de inzet van PA s en NP s? 14 STAP 5 OMZETBEPALING BOEKJAAR t Omzet uit schadelastjaar t-1 17 OHW bepaling 17 OHW ziekenhuisdeel 17 OHW honoraria 20 STAP 6 OMZET IN SCHADELASTJAAR T 22 AFSLUITING 24 Voorziening verlieslatend contract 24 Verwerking in de jaarrekening 24 SPECIFIEKE STAPPEN OMZETBEPALING 25 TRANSITIE MODEL Op welke wijze wordt in 2013 en 2014 omgegaan met de verwachte effecten van materiële controles over 2012 in relatie tot de transitie? 26 Hoe kan omgegaan worden met zogenaamde vaste afspraken over het schaduw FB? 27 1

3 Hoe kan omgegaan worden met verschuivingen tussen segmenten als gevolg van de kruisjestabel? 28 Hoe wordt omgegaan met de over- of onderdekking van de overloop DBC s in 2011? 28 Of en op welke wijze wordt een finale FB afrekening vormgegeven? 29 KAPITAALLASTEN 31 Bijlage 1: Gedragscode controles tijdpad transitiemodel

4 AANLEIDING In februari 2013 is in het bestuurlijk overleg voortkomend uit het Bestuurlijk Hoofdlijnen Akkoord (BHA) de handreiking omzetverantwoording 2012 vastgesteld. Factoren die van grote invloed waren op de complexiteit van de omzetverantwoording waren de invoering van de DOT systematiek per 1 januari 2012, de aard van de (schadelast)afspraken met verzekeraars en de transitiebekostiging (het transitiemodel ziekenhuizen en het beheersmodel medisch specialisten). In de voorbereidingen op de jaarverslaggeving voor het jaar 2013 zijn bij de verschillende partijen (aanbieders, verzekeraars en accountants) nieuwe vragen opgekomen en tevens zijn dilemma s uit 2012 blijven bestaan. Daarnaast krijgen zorgaanbieders vanaf 2013 te maken met: een samenspel van twee schadelastjaren (2012 en 2013), de voorlopige en definitieve vaststelling van het transitiebedrag, gedurende het jaar aanscherpende regels respectievelijk herinterpretaties en is de Garantieregeling Kapitaallasten effectief in werking getreden. Ten slotte bestond de behoefte bij partijen om de handreiking zoals die geschreven is voor 2012 toekomstbestendig te maken en daarom een knip te maken tussen een generiek deel toekomstbesteding en een specifiek deel voor de overgangsjaren 2012 en Dit alles bij elkaar is aanleiding geweest voor de NVZ en NFU om evenals in 2012 Casemix te vragen haar te ondersteunen bij het proces van de totstandkoming van de nieuwe handreiking. De nu voorliggende handreiking is het resultaat van platformbijeenkomsten met daarbij vertegenwoordigers van de aanbieders, de toezichthouders, accountants en verzekeraars. Aangevuld met veldraadplegingen en een werkconferentie. Vanuit Coziek zijn voor 2013 onder andere de volgende controle- en verantwoordingissues benoemd die bijzondere aandacht behoeven: a) Registratie- en declaratieregelgeving b) Transitiemodel c) Schadelastprognose d) Voorziening materiële controles e) Waardering OHW per en per f) Afwikkeling FB g) Overgangsregeling kapitaallasten h) Terugwerkende kracht aanpassingen i) FAQ lijst NZa Deze zaken worden in de handreiking behandeld, naast andere aandachtspunten uit het oogpunt van het transitiemodel. De handreiking is bedoeld ter ondersteuning van zorgaanbieders bij de opstelling van de jaarrekening Accountants zijn zoals hierboven aangegeven nauw betrokken geweest bij de opstelling van de Handreiking. De strekking van de controleverklaring bij de jaarrekening op het niveau van de sector danwel ziekenhuis betreft echter de eigen verantwoordelijkheid van de NBA dan wel de betreffende controlerende accountant. 3

5 (II) SAMENVATTING Door een groot aantal wijzigingen is de omzetverantwoording vanaf 2012 gecompliceerder dan voorgaande jaren. Er zijn wijzigingen in de bekostigingssystematiek (introductie DOT, invoering prestatiebekostiging, beheersmodel medisch specialisten), de aard van de afspraken met verzekeraars (afspraken over schadelastjaren, aanneemsommen / plafondafspraken), het overgangsmodel (afspraken over het schaduw FB) en nieuwe instrumenten van de overheid (macrobeheersinstrument). Om omzet goed te kunnen bepalen moet zicht zijn op de volgende elementen: OHW ultimo jaar t-1 = (i) Factuurwaarde jaar t = (i) + (ii) + (iii) OHW ultimo jaar t = (iv) Factuurwaarde in het jaar t+1 behorend tot de schadelast jaar t = (v) boekjaar t (V) (III) (I) (IV) jaar t-1 jaar t jaar t+1 Er is een stappenplan ontwikkeld voor de zorgaanbieders om de omzetverantwoording ten behoeve van de jaarrekening vorm te geven. Het resultaat van de eerste stap is een compleet en helder beeld van de afspraken met verzekeraars. Op basis van bijvoorbeeld een prognosemodel kan vervolgens een raming gemaakt worden van de totale schadelast (verwachte zorgproducten * prijsafspraak). In stap 3 wordt gekeken in hoeverre de schadelastafspraak over- of onderschreden wordt. Daarna dient bekeken te worden of de gesloten DOT productie en de facturatiewaarde daarvan genuanceerd dient te worden in verband met onder andere mogelijke materiële controles,, aanpassing van tarieven en overschrijding van schadelastplafond en de verwachte effecten daarvan. In een volgende stap wordt de finale omzet van het boekjaar vastgesteld op basis van de gesloten producten, de mutatie OHW en de financiële effecten van stap 3 en stap 4. Als laatste stap wordt de omzet in schadelastjaar t bepaald door de schadelastprognose toe te rekenen aan boekjaren. Naast deze generieke stappen moet de komende jaren nog rekening gehouden worden met twee incidentele overgangsmaatregelen: Transitiemodel (2012 en 2013) 4

6 Garantieregeling kapitaallasten (effectief van 2013 tot en met 2016) op basis van beleidsregel BR/CU-2001 Daarnaast dient het ziekenhuis ook rekening te houden met de honorarium omzet van de vrijgevestigd medisch specialisten. Realisatie van honorariumomzet die afwijkt van de beschikking dient beoordeelt te worden op de impact van de contractafspraken met verzekeraars en de afspraken met het collectief van medisch specialisten. De complexiteit van de bekostiging in de cure sector zorgt ervoor dat, zeker in de lopende transitiefase, in de diverse verantwoordingsdocumenten, waaronder de jaarrekening een eenduidige, transparante, instellingsspecifieke toelichting moet worden opgenomen. Deze toelichting heeft onder meer betrekking op het verantwoorde onderhanden werk, afwikkeling van de FB financiering en de verantwoorde omzet waaronder het transitiebedrag (inclusief schaduwbudget) en andere schattingsfactoren die van belang zijn voor resultaat en vermogen. De toelichting heeft als functie dat gebruikers van deze informatie zich een goed beeld kunnen vormen van de gehanteerde (waarderings)grondslagen, uitgangspunten en veronderstellingen die worden gehanteerd bij schattingsposten in de jaarrekening en de (veelal inherente en landelijke) onzekerheden hierin. Eveneens zal uit hoofde van het Macrobeheersinstrument een toelichting onder de niet in de balans opgenomen activa en verplichtingen moeten worden opgenomen, een en ander in lijn met de verslaggevingregels, waaronder de Richtlijnen voor de Jaarverslaggeving. Voor de volledigheid verwijzen we ook nog naar de FAQ-lijst zoals door de NZa wordt onderhouden met betrekking tot het invullen van de NZa formulieren inzake o.a. transitiebedrag en honorariumplafonds. 5

7 (II) STAP 1 INVENTARISATIE CONTRACTAFSPRAKEN boekjaar t (V) (III) (I) (IV) jaar t-1 jaar t jaar t+1 Zoals ook in de inleiding is aangegeven wordt de complexiteit van de omzetverantwoording vooral bepaald door de introductie van schadelast-afspraken met zorgverzekeraars in combinatie met complexiteit in de bekostigingsregels. Vanwege die complexiteit en de dynamische verhoudingen tussen de onderliggende elementen, is het van belang dat er zicht is op wat de afspraken met verzekeraars zijn. Het resultaat van deze eerste stap is een compleet en helder beeld van de afspraken met verzekeraars. Handreiking Bij het in kaart brengen van de bilaterale overeenkomsten met verzekeraars moeten de volgende elementen aan de orde komen (niet limitatief): Aard van de overeenkomst: er zijn in beginsel drie soorten financiële afspraken gemaakt: aanneemsommen (een vast bedrag voor het totaal van de te leveren zorg), plafondafspraken (totaal bedrag dat als plafond gehanteerd wordt door de verzekeraar: een overschrijding wordt niet financieel gehonoreerd en een onderschrijding niet aangevuld) en p*q afspraken (concrete afspraken over volumes en prijzen per DOT product: als het werkelijke volume van een product het afgesproken volume overschrijdt wordt het meerdere in beginsel niet meer betaald). Het komt voor dat in één overeenkomst sprake is van een combinatie van bovengenoemde soorten afspraken. Kader van de overeenkomst: de inhoudelijke begrenzing van de gemaakte afspraken: Heeft de afspraak betrekking op alleen het ziekenhuisdeel of ook het honorariumdeel? Ook komt het voor dat delen uitgesloten worden: bijvoorbeeld eerstelijns paramedische zorg, mondheelkunde / kaakchirurgie. Substitutiemogelijkheden: als het bedrag is opgebouwd uit verschillende contractcategorieën bijvoorbeeld kosten ziekenhuis, honorarium, eerstelijns logopedie / fysiotherapie - is het van belang te weten of er geheel of gedeeltelijk gesubstitueerd mag worden. Met andere woorden mag een overschrijding in het ene segment gecompenseerd worden met een onderschrijding in een ander segment. Nacalculatie: zijn de bedragen vooraf definitief vastgesteld of zijn er nacalculatie-afspraken gemaakt? Dit kan bijvoorbeeld gaan om afspraken over nacalculatie op TNF Alfa remmers maar ook om afspraken over mutaties in het verzekerdenbestand en/of het marktaandeel en over afzonderlijke afspraken per verzekeraarslabel. 6

8 Opbouw van de bedragen: als er afspraken zijn gemaakt over nacalculatie of substitutie, moet helder zijn hoe de verschillende bedragen zijn opgebouwd en op basis waarvan ze muteren. Kwalitatieve kenmerken: als afspraken zijn gemaakt over de kwaliteit van dienstverlening en/of voorwaarden waaronder bepaalde zorgverlening is gecontracteerd, moet helder zijn op welke wijze de instelling deze afspraken in de contractanalyse heeft betrokken en op basis waarvan de omzet mogelijk kan muteren. Met het in kaart brengen van deze elementen beschikt de zorgaanbieder over alle elementen van de gemaakte afspraken. 7

9 (II) STAP 2: SCHADELASTPROGNOSE boekjaar t (V) (III) (I) (IV) jaar t-1 jaar t jaar t+1 Naast het helder krijgen van de afspraken moet de instelling voor schadelastjaar t - schadelastjaar t-1 is immers in beginsel bekend - zicht krijgen op de huidige omzet en de verwachte schadelast. De uitdaging is een adequate inschatting te maken van de schadelast voor jaar t. Deze schatting kan worden gemaakt aan de hand van een prognose. In de handreiking zijn suggesties opgenomen voor het opstellen van een prognosemodel voor de schadelast. De vraag is hoe op basis van de realisatie-cijfers een goede voorspelling gemaakt kan worden van: de waarde ultimo t. de waarde ultimo t+1 (totale schadelast). Het ontbreken van voldoende historische gegevens en het niet (of niet goed) registreren van het verwachte zorgproduct maakt dat de prognose niet direct kan worden afgeleid uit de registratie. Het maken van een prognose is onder randvoorwaarden wel mogelijk. Daarnaast is het zo dat naarmate het jaar t+1 vordert de onzekerheidsmarges over schadelastjaar t verder afnemen: een deel van de openstaande trajecten is inmiddels afgesloten zodat het aandeel van de schatting afneemt. Aangezien de jaarrekening wordt opgesteld rond het eerste kwartaal van het volgende jaar neemt de onzekerheid over de te verwachten schadelast af in de loop van t+1. Het is derhalve van belang eerdere prognoses over voorliggende perioden op realisatie (afloop) te toetsen en de uitkomsten hiervan mee te nemen in de totstandkoming van nieuwe prognoses. Zoals eerder vermeld hebben zorgaanbieders bij de omzetverantwoording te maken met twee schadelastjaren: jaar t-1en jaar t. Het gaat hierbij dus om het maken van een prognose voor het schadelastjaar t. Voor schadelastjaar t-1 moet uitgegaan worden van de realisatie en is een prognosemodel niet of slechts zeer beperkt van toepassing. De noodzakelijke nuanceringen op de omzet moeten uiteraard wel worden toegepast. Omdat de maximale periode dat een DOT openstaat 365 dagen is, zal 31 december van jaar t de laatste datum zijn waarop een in jaar t-1 geopende DOT gesloten wordt. Dit betekent dat de gehele schadelast behorende bij jaar t-1 theoretisch bekend is op 31 december jaar t. 8

10 Handreiking jaar t Het staat instellingen vrij een prognosemodel te kiezen. Een in de praktijk werkbaar model is om bij de prognose te werken met zogenaamde fractietabellen. Uitgaande van de combinatie specialisme, zorgtype en diagnose kan op basis van historische gegevens een voorspelling gemaakt worden van wat de uiteindelijke DOT producten zullen zijn van de openstaande trajecten. De onzekerheid van deze voorspelling neemt af naarmate meer historische gegevens bekend zijn. Het prognosemodel kan verder verfijnd worden door rekening te houden met de periode dat een product openstaat of door de al uitgevoerde verrichtingen te betrekken bij de voorspelling. Op basis van het prognosemodel kan een raming gemaakt worden van de totale schadelast = het verwachte aantal zorgproducten * prijsafspraken. In het traject van de jaarrekening 2012 hebben zorgaanbieders voor de eerste keer gewerkt met prognosemodellen voor de schadelast. Op het moment dat de omzetverantwoording jaar t opgezet moet worden beschikken zorgaanbieders over de werkelijke schadelast van voorgaande jaren en is inzichtelijk of en hoe deze werkelijke schadelast afwijkt van de prognoses. Deze ervaring lessons learned moet betrokken worden bij het maken van een schadelastprognose voor jaar t. Dit betekent dat instellingen een analyse moeten maken van de afwijkingen tussen de over 2012 ingeschatte schadelast en de daadwerkelijk gerealiseerde schadelast, en op basis hiervan de uitgangspunten onderliggend aan het prognosemodel moeten herijken/aanscherpen voor de omzetbepaling 2013 en ter bepaling en verwerking van evt. correcties voortkomend uit Hierbij dient zeker aandacht te zijn voor de volgende elementen: In welke mate leiden automatisch geopende vervolgtrajecten (zorgtype 21) tot daadwerkelijk declarabele producten of in welke mate worden met terugwerkende kracht vervolgtrajecten geopend? Op welke wijze kan in de prognoses rekening gehouden worden met de status van de geopende trajecten op het peilmoment: reeds geregistreerde zorgactiviteiten en tijdsperiode dat het zorgtraject reeds openstaat? De ervaring leert dat het zonder meer toepassen van de fractietabellen met name bij reeds langer openstaande trajecten leidt tot een overschatting van de schadelast. Heeft er een significante wijziging in het portfolio respectievelijk de casemix van het ziekenhuis plaatstgevonden die een materieel effect hebben op de uit het verleden afgesloten fractietabellen? Afhankelijk van de aard en de inhoud van de gemaakte afspraken (resultaat van stap 1) moet de schadelastprognose meer of minder gedifferentieerd worden. De tijd helpt om de onzekerheidsmarges in de prognoses te reduceren. Immers een deel van de onzekerheid is weggenomen omdat de openstaande trajecten inmiddels voor een deel zijn afgesloten. Handreiking jaar t-1 Waar voor de schadelast van jaar t gewerkt moet worden met een prognose, kan de schadelast uit jaar t-1 definitief worden vastgesteld. Immers alle producten uit schadelastjaar t-1 zijn ultimo jaar t gesloten. Belangrijke aandachtspunten bij het vaststellen van de definitieve schadelast jaar t-1 is de wijze waarop interne uitvallijsten en grouperuitval worden meegenomen én of de omzet van gesloten producten juist, tijdig en volledig is: zijn alle sluitregels op de juiste manier toegepast? Ondanks dat alle producten uit schadelastjaar t-1 ultimo jaar t zijn gesloten, kan nog sprake zijn van invloed van nuanceringen op de bepaling van de definitieve schadelast. 9

11 (II) STAP 3 VERGELIJKING SCHADELASTAFSPRAAK MET PROGNOSE boekjaar t (V) (III) (I) (IV) jaar t-1 jaar t jaar t+1 In deze stap wordt onderzocht of de verwachte schadelast past binnen het totaal overeengekomen schadelastbedrag per afspraak/verzekeraar. Indien blijkt dat er een afwijking is die een aanpassing behoeft (overschrijding plafond of afwijking van de aanneemsom), dan moet deze afwijking vervolgens vertaald worden naar jaarlaag. In principe kunnen de volgende situaties zich voordoen. Aanneemsom: o verwachte schadelast > afgesproken aanneemsom: neerwaartse correctie o verwachte schadelast < afgesproken aanneemsom: opwaartse correctie Plafondafspraak: o verwachte schadelast > afgesproken plafond: neerwaartse correctie o verwachte schadelast < afgesproken plafond: geen correctie P*Q afspraak: o verwachte Q > afgesproken Q: Indien deze situatie zich voordoet, moet duidelijk zijn waar de doorleverplicht ligt. Heeft de zorgverzekeraar de zorgplicht dan hoeft er in beginsel niet gecorrigeerd te worden omdat de zorgaanbieder immers niet meer hoeft te leveren dan de vooraf overeengekomen hoeveelheid. Als de doorleverplicht via het contract is overgedragen aan de zorgaanbieder, dan dient de gefactureerde omzet neerwaarts te worden bijgesteld o verwachte Q < afgesproken Q: geen correctie Bij het merendeel van de tussen ziekenhuizen en verzekeraars gemaakte afspraken is sprake van een mengvorm van bovenstaande contractvormen en daarom moet ook specifiek per overeenkomst gekeken worden op welke wijze bovenstaande tabel moet worden toegepast. Deze bepaling moet per contractcategorie per verzekeraar plaatsvinden. 10

12 (II) STAP 4 NUANCERING OP DE SCHADELASTPROGNOSE boekjaar t (V) (III) (I) (IV) jaar t-1 jaar t jaar t+1 Beoordeeld dient te worden of de schadelastprognose nog genuanceerd dient te worden in verband met onder andere mogelijke materiële controles, aanpassing van tarieven en overschrijding van schadelastplafond en de verwachte effecten daarvan. Omdat er maximaal vijf jaar na facturatie nog materiële controles uitgevoerd kunnen worden door verzekeraars die ertoe kunnen leiden dat een deel van de gefactureerde omzet achteraf afgewezen wordt, dienen hiervoor, indien van toepassing, correcties op de gesloten omzet opgenomen te worden. Een eventuele correctie die samenhangt met de nuanceringen over jaar t - moet als post ten laste van de omzet worden gebracht en niet in de kosten geboekt worden, voor zover deze door de instelling op betrouwbare wijze kan worden ingeschat. Daar waar geen betrouwbare schatting mogelijk is, zal de instelling daarvoor onder de niet in de balans opgenomen activa en verplichtingen een toelichting moeten opnemen. Hoe wordt omgegaan met nadere duidingen van de NZa? Over de omgang met de nadere duidingen van de NZa op de regelgeving zijn afspraken gemaakt tussen partijen en de NZa. Hiervoor wordt verwezen naar de NZa-circulaire die medio februari aan het veld zal worden verzonden. 11

13 Afwijzingen in verband met controle op de verwijzerregistratie Om rechtmatig te kunnen declareren dient een zorgaanbieder het type verwijzer en de AGB-code van de verwijzer op de nota te vermelden 1. Uitzondering hierbij zijn de behandeling van patiënten die via de spoedeisende hulp bij het ziekenhuis komen. Indien voor de niet acute zorg de verwijzer ontbreekt, mag de declaratie niet ten laste van de basisverzekering worden gebracht. Deze verplichting is niet nieuw: al sinds jaar en dag moet er sprake zijn van een verwijzer. Controle hierop vond echter nauwelijks plaats en gevolgen werden er in de praktijk niet aan verbonden. Het is wel nieuw dat deze gegevens vanaf 1 januari 2012 op de nota vermeld worden 2 en dat de verzekeraar dit op een eenvoudige manier kan controleren. Indien de verwijsgegevens ontbreken, onjuist of onvolledig zijn, wordt de nota afgewezen door de zorgverzekeraar. De toezichthouder van de zorgverzekeraars (NZa) heeft aangegeven dat dit een belangrijk controle-onderdeel is bij de rechtmatigheidscontrole bij verzekeraars. De NZa heeft in haar circulaire met kenmerk CI/13/7c d.d. 1 februari 2013 bekend gemaakt dat zij een coulanceregeling heeft getroffen voor wat betreft de registratie van de AGB-code van de verwijzer op de declaratie, maar niet voor wat betreft de registratie van het type verwijzer. De coulance geldt alleen voor de schadelast 2012 (de in 2012 geopende DBC s, gesloten in 2012 of 2013). Concreet betekent dit dat de NZa de informatieverplichting aan zorgaanbieders om de AGB-code van de verwijzer op de declaratie schadelastjaar te vermelden niet zal handhaven. Zorgverzekeraars blijven verplicht te controleren op een juiste verwijzing in verband met de bepaling van de schade ten laste van de basisverzekering. Zij kunnen dit doen aan de hand van het type verwijzer, aangezien inzicht in de AGB codes hiervoor niet direct noodzakelijk is. Met ingang van 2013 is de informatieverplichting ten volle van kracht. Ten overvloede wordt opgemerkt dat als regel geldt dat ontbrekende of onjuiste verwijzers altijd zullen leiden tot een nieuwe factuur, na correctie, en niet leiden tot afboeking van de omzet, mits de informatie die daarvoor nodig is beschikbaar is. Indien dit leidt tot een factuur aan een patiënt, dient bij de waardering daarvan rekening gehouden te worden met het inbaarheidsrisico. Wat zijn de gevolgen van de gewijzigde definitie verpleegdag? In 2012 is gewerkt met twee definities van de verpleegdag waardoor een deel van de onduidelijkheid over de mogelijkheid van ééndags-opnames is verholpen. In de praktijk blijkt de registratie van een verpleegdag in 2012 niet altijd te zijn aangepast aan de gewijzigde definities. Daar waar een zorgaanbieder de oude definitie heeft gebruikt en dit tot een foutieve afleiding van producten heeft geleid, moet een correctie worden gemaakt. Dit gold en geldt voor de facturatie, maar niet voor de parameter-definitie voor het schaduwbudget Regeling Medisch specialistische zorg (NR/CU-222 of de opvolger daarvan), artikel Regeling Medisch specialistische zorg (NR/CU-209 of de opvolger daarvan), artikel

14 Handreiking berekeningswijze Het ziekenhuis moet vaststellen welke DBC-zorgproducten door de onjuiste definitie van de verpleegdag worden geraakt en voor deze zorgproducten vaststellen wat het juiste DBC zorgproduct zou zijn geweest als er juist was geregistreerd en gefactureerd. Vervolgens moet tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar een afspraak gemaakt worden over hoe met de prijsstelling van deze producten moet worden omgegaan. Een mogelijke optie is daarbij dat wordt afgesproken dat de prijs die voor het onjuiste product is betaald ook voor het juiste product wordt betaald. In dat geval hoeft er geen financiële correctie plaats te vinden. Er kan ook worden geconcludeerd dat er wel een prijsaanpassing noodzakelijk is. Dan zal ook een financiële vertaling moeten worden gemaakt die in de omzet van het ziekenhuis moet worden verwerkt. Het ziekenhuis en verzekeraar dienen afspraken te maken over de administratieve verwerking. Het ziekenhuis is verplicht aanpassingen door te voeren omdat alleen rechtmatige facturen mogen worden verstuurd en de zorgverzekeraar is verplicht aanpassingen door te voeren omdat deze alleen rechtmatige zorg mag vergoeden. Het heeft de voorkeur om te voorkomen dat alle oude declaraties moeten worden gecrediteerd en nieuwe declaraties moeten worden aangeleverd. Zeker als aan de verandering geen financieel effect is gekoppeld zou dit mogelijk moeten zijn. In die situatie zou tussen verzekeraar en zorgaanbieder op basis van een lijst van geleverde DOT-zorgproducten (op patiëntniveau) de correctie van oude naar nieuwe producten kunnen worden vastgelegd. Of dit daadwerkelijk op deze manier mogelijk is hangt wel af van de inrichting van de verschillende administraties. Boven beschreven afspraken moeten bilateraal tussen het ziekenhuis en verzekeraars worden gemaakt. Dure geneesmiddelen als add-on 3 Ten opzichte van voorgaande jaren dienen zich bij de dure geneesmiddelen twee problemen aan. Allereerst is het de vraag of alle zorgaanbieders in staat zijn (zowel ICT technisch als in het administratieve proces) de dure geneesmiddelenregistratie op patiëntniveau vorm te geven. Hoewel geneesmiddelenregistratie op patiëntniveau ook in het verleden verplicht was, werden via de nacalculatie de kosten van de dure geneesmiddelen volledig verwerkt en had het 'missen' van een deel van de registratie op patiëntniveau geen directe financiële consequenties. Indien de registratie op patiëntniveau vanaf 2012 niet volledig is, kan dit leiden tot onderschatting van de werkelijke omzet of onterechte declaratie bij onvoldoende onderbouwing. Een tweede probleem is dat een aantal dure geneesmiddelen alleen voor specifieke aandoeningen vergoed wordt. Hierdoor bestaat vanaf 2012 de mogelijkheid (omdat de verzekeraar ook zicht heeft op de aandoening van de patiënt) dat een deel van de gefactureerde dure geneesmiddelen alsnog wordt afgewezen omdat het niet vergoed wordt voor de aandoening van de betreffende patiënt danwel dat het een offlabel voorschrijving is (een aandoening waarvoor het geneesmiddel niet officieel geregistreerd is). Met betrekking tot de - van het GVS naar het ziekenhuiskader overgehevelde - geneesmiddelen 4 is afgesproken dat het moment van levering aan de patiënt bepalend is voor de toerekening aan een boekjaar. 3 In de berekening van het transitiemodel moeten zowel de gefactureerde als de nog te factureren add-ons en overige zorgproducten meegenomen worden; 4 Deze geneesmiddelen staan vermeld in beleidsregel Transitie bekostigingsstructuur medisch specialistische zorg (BR/CU-2087 of de opvolger hiervan), paragraaf Dure en weesgeneesmiddelen, TNF alfaremmers. 13

15 Handreiking berekeningswijze Het eerste genoemde punt - niet volledig registreren is het ondernemersrisico van de zorgaanbieder. Voor het tweede punt moeten zorgaanbieders bepalen in welke mate dat in hun instelling voorkomt en moet hiervoor de omzet naar beste weten gecorrigeerd worden. Een adequate steekproef kan dienen als onderbouwing. Rechtmatigheidscontroles Verzekeraars hebben de bevoegdheid en de verplichting om formele en materiële controles uit te voeren op de ingediende - en vaak al betaalde - facturen. In de praktijk betekent dit o.a. dat een medisch adviseur op basis van dossieronderzoek bij de zorgaanbieder onderzoekt of de ingediende factuur correct en rechtmatig is. Deze materiële controles kunnen gedurende vijf jaar met terugwerkende kracht worden uitgevoerd en hebben daardoor invloed op de opbrengstbepaling. Vanuit de regelgeving van de RJ geldt dat via een correctie op de gedeclareerde omzet de omzet verlaagd moet worden om in de toekomst verwachte effecten van de rechtmatigheidscontroles over schadelastjaar t en t-1 hiermee te verrekenen. In de balans komt dit tot uitdrukking in een voorziening. Handreiking berekeningsmethode Voor de jaarrekening dient het percentage afwijzingen door rechtmatigheidcontroles (dat niet leidt tot het opnieuw indienen van een rechtmatige factuur) lokaal bepaald te worden op basis van een lokaal onderbouwde wijze van inschatting. Als schattingsmethodiek kan een door het ziekenhuis uitgevoerde steekproef worden gebruikt, alsmede historische data en ervaringen. Overigens geldt voor de bepaling van het transitiebedrag 2012 dat geen voorzieningenpost mag worden gevormd (zie pagina 27). Kan een voorziening opgenomen worden voor een dreigende toepassing van het MBI? Met betrekking tot het MBI (macrobeheersinstrument) ontbreekt het voor de jaren 2012 en 2013 nog aan valide gegevens om een betrouwbare inschatting te maken of en in welke mate dit instrument wordt ingezet. Het is daarom niet mogelijk om in de jaarrekening hiervoor een voorziening op te nemen. Hierover dient een toelichting opgenomen te worden in de jaarrekening onder het hoofd niet in de balans opgenomen activa en verplichtingen. Zodra de beschikking aangaande het MBI wel beschikbaar is ten tijde van het opstellen van de jaarrekening leidt dit tot een kortlopende schuld in de balans. Hoe moet omgegaan worden met de inzet van PA s en NP s? Begin 2012 heeft de Nederlandse Zorg Autoriteit (NZa) een positief advies uitgebracht over taakherschikking in de tweedelijns somatische zorg. In reactie op dit advies heeft VWS aangegeven groot voorstander te zijn van taakherschikking. Dit beleid wordt in het veld ook breed door alle partijen 14

16 gedragen. Inmiddels wordt stevig ingezet op taakherschikking. De PA (physician assistant) en NP (nurse practitioner, ook wel verpleegkundig specialist (VS)) voeren op steeds grotere schaal zelfstandige (be)handelingen uit. Veel ziekenhuizen en specialisten zijn de afgelopen jaren gaan inzien welke voordelen taakherschikking met zich meebrengt en staan steeds meer open om de PA en NP in te zetten. Dit beleid en de activiteiten in de praktijk sporen echter geenszins met de thans geldende wet- en regelgeving. Om taakherschikking declaratietechnisch mogelijk te maken, moet de NZa wet- en regelgeving voor het mogen openen van DBC s, alsmede het vereiste van het face-to-face contact tussen patiënt en medisch specialist, uitbreiden naar physician assistants en verpleegkundig specialisten. Deze uitbreiding wordt echter pas per 1/1/2015 doorgevoerd. Handreiking In het platform van 28 november 2013 is afgesproken dat de NZa zou kijken naar de mogelijkheden van toepassing van de beleidsregel innovatie voor taakherschikking. In het technisch overleg van 9 december 2013 is dit onderwerp opnieuw besproken met partijen. Hier is het volgende geconcludeerd: De beleidsregel kan toegepast worden voor lokale experimenten in het kader van taakherschikking als er een tweezijdig verzoek is. Het is niet mogelijk de beleidsregel toe te passen met terugwerkende kracht over de jaren 2012 en Voor 2014 is het in principe wel mogelijk dat partijen een verzoek doen op basis van de beleidsregel innovatie voor een lokaal experiment. Het is gezien het bovenstaande daarom niet mogelijk om met terugwerkende kracht een oplossing te creëren voor het hier geschetste knelpunt. Daarom dienen zorgaanbieders een individuele inschatting te maken van het financiële effect hiervan. Feitelijk gaat het er daarbij om de registratie en de afleiding te herzien op basis van de constatering dat een NP of PA/VS tot 2015 geen polikliniekbezoeken en andere zorgactiviteiten die bepalend zijn voor de afleiding van het zorgproduct mogen registreren zonder dat er sprake is geweest van een face-to-face contact met de behandelend medisch specialist. 15

17 (II) STAP 5 OMZETBEPALING BOEKJAAR t boekjaar t (V) (III) (I) (IV) jaar t-1 jaar t jaar t+1 Nadat de voorgaande stappen zijn afgerond beschikt de zorgaanbieder over alle afzonderlijke elementen die nodig zijn om de omzetverantwoording in de jaarrekening te kunnen bepalen. In principe is de omzet gelijk aan de waarde van de uitgevoerde zorgproducten (gefactureerd en nog te factureren) en de mutatie OHW. Ook niet-gecontracteerde zorg maakt onderdeel uit van de hier gebruikte omzetdefinitie. De noodzakelijke nuanceringen hierop met betrekking tot controles op eventuele onjuiste declaraties en de kaders van de gemaakte afspraken (plafonds en aanneemsommen etc.) vloeien voort uit de voorgaande stappen en dienen hier vervolgens op toegepast te worden. Omzet jaar t =gesloten jaar t +mutatie OHW omzet {(i)+(ii)+(iii)}+{(iv)- (i)} omzet (ii) (iii) (iv) De omzet bestaat onder meer uit de gesloten en (niet) gefactureerde DBC zorgproducten : dit gaat uit van DBC zorgproducten die in rekening worden gebracht, hadden kunnen worden gebracht, zullen kunnen worden gebracht. Dit betekent dat de volgende opbrengstcategorieën onderscheiden kunnen worden: omzet jaar t = waarde in jaar t gesloten trajecten (inclusief waardering van de gesloten trajecten die tot uitval leiden). De gesloten maar nog niet gefactureerde trajecten behoren tot de omzet van jaar t. Met andere woorden de post nog te factureren behoort tot de omzet. De trajecten die gesloten hadden kunnen worden in jaar t maar om redenen nog niet gesloten zijn horen tot de omzet van jaar t. Indien na redelijke inspanningen gedaan te hebben blijkt dat onvoldoende gegevens hiervoor beschikbaar respectievelijk reproduceerbaar zijn, is de instelling niet gehouden om hier een omzet voor op te nemen. 16

18 Mutatie OHW jaar ultimo jaar t = waarde van op 31 december jaar t openstaande trajecten (inclusief de waardering van openstaande trajecten die bij tussentijds grouperen tot uitval leiden.) minus waarde van op 31 december jaar t-1 openstaande trajecten Omzet uit schadelastjaar t-1 Een deel van de contractwaarde van deze schadelastafspraak is reeds verwerkt in de jaarrekening over t-1. Dit bedrag is te beschouwen als een vast gegeven. In jaar t zal op basis van de werkelijke realisatie de exacte schadelast worden bepaald. Het verschil tussen de werkelijke schadelast en hetgeen reeds verwerkt is in jaarrekening t-1 wordt als omzet schadelastjaar t-1 opgenomen in de jaarrekening van jaar t voor zover passend binnen de afspraken van t-1. Hierbij moet rekening gehouden worden met correcties naar onderscheiden contractcategorieën De achtergrond hiervan is het volgende. Een belangrijk verschil tussen de berekeningen voor schadelastjaar t-1 en schadelastjaar t is dat voor het schadelastjaar t-1 in principe alle cijfers bekend zijn en er niet meer gewerkt hoeft te worden met een prognosemodel. Verschillen kunnen ontstaan tussen hetgeen in jaarrekening t-1 is opgenomen ten opzichte van wat nu bekend is. Dit verschil komt feitelijk tot uitdrukking in de omzet van schadelastafspraak t-1 in boekjaar t. Dit mag niet worden verantwoord via nagekomen baten of lasten. Het bovenstaande is niet van toepassing als er sprake is van fundamentele fouten 5. Dan moet foutenherstel plaatsvinden volgens de algemene bepalingen van RJ 150. OHW bepaling OHW ziekenhuisdeel Een belangrijk element uit de omzetbepaling is de berekening van het onderhanden werk (OHW). Omdat nu sprake is van volledige prestatiebekostiging, neemt het belang hiervan toe, omdat het over de volledige omzet gaat en ook direct effect heeft op het jaarresultaat. In de RJ wordt een voorkeur uitgesproken voor het waarderen van het OHW op basis van opbrengstwaarde. Specifieker wordt gesteld dat de waardering van het OHW gekoppeld moet worden aan het percentage of completion. Pas als vaststaat dat het redelijkerwijs niet mogelijk is om te waarderen op basis van opbrengsten, kan teruggevallen worden op een waardering op basis van kosten. Tot het onderhanden werk worden gerekend al die trajecten die nog niet zijn afgesloten per balansdatum. De reeds gesloten trajecten die nog niet zijn gefactureerd worden ondergebracht in Nog te factureren onder de vorderingen en behoort tot de omzet. Het moment van moeten sluiten van een zorgtraject gegeven de landelijk afsluitregels is bepalend voor de toewijzing aan nog te factureren en niet het moment van feitelijk handmatig afsluiten of grouperen. 5 Onder een fundamentele fout wordt verstaan een zodanige onjuistheid in een jaarrekening - geconstateerd na het vaststellen van die jaarrekening - dat de jaarrekening in het geven van het in artikel 362 lid 1 bedoelde inzicht in ernstige mate tekort schiet. In veel gevallen zal sprake zijn van een herijking van ultimo 2012 gemaakte inschattingen op basis van nieuw verkregen gegevens. In een dergelijke situatie zal niet snel sprake zijn van een fundamentele fout. 17

19 In de praktijk worden de volgende methodes voor OHW bepaling (uniek of in combinatie) gebruikt: A. Op basis van het tussentijds afgeleide product (huidige opbrengstwaarde); B. Op basis van de te verwachten eindproducten (verwachte opbrengstwaarde). C. Op basis van de kostprijs van zorgactiviteiten behorend tot openstaande zorgproducten per balansdatum. Uiteraard is het in dit kader van belang rekening te houden met de verslaggevingsregels die voorschrijven de waardering te toetsen op een mogelijk lagere marktwaarde; Instellingen dienen een bestendige gedragslijn te volgen bij de keuze voor de waarderingsgrondslag. Alleen een gegronde reden kan aanleiding zijn voor het wijzigen van het stelsel. Als sprake is van een wijziging moet de reden en de impact van de wijziging op het vermogen en het resultaat worden toegelicht. Een wijzing van methode, bijvoorbeeld van C (kostprijs) naar A (huidige opbrengstwaarde) of B (verwachte opbrengstwaarder) classificeert als stelselwijziging en dient als zodanig in de jaarrekening te worden verwerkt en toegelicht (Richtlijn voor de Jaarverslaggeving 140). Handreiking Ad 1. Afgeleid product Bij deze methode wordt bepaald wat de omzetwaarde van het product is als het product gegeven de gerealiseerde verrichtingen / zorgactiviteiten op het moment van bepaling van het OHW ook daadwerkelijk wordt afgesloten. Ook deze methode is in het DOT tijdperk toepasbaar en er zijn verschillende manieren om de waarde hiervan te bepalen: reguliere grouper, OHW grouper of een eigen grouper. Als deze methode gehanteerd wordt, moet een zorgaanbieder een standpunt innemen over hoe de openstaande producten die bij het grouperen afleiden tot uitval-producten worden gewaardeerd. De enige methoden om deze uitval te waarderen zijn: de kostenmethode (toegepast op de verrichtingen gekoppeld aan het zorgtraject) en een methode op basis van het verwachte eindproduct (verwacht zorgproduct). Onterecht gesloten producten respectievelijk ongekoppelde verrichtingen behoren, voor zover hier waarde aan toegekend kan worden, tot het OHW. Voorbeeld Ziekenhuis A heeft op 31 december openstaande trajecten. Als de trajecten op 31 december zouden zijn afgesloten is de facturatiewaarde afgeleid DOT product * prijsafspraak Maar hierin zitten producten die tot uitval leiden en dus geen facturatiewaarde opleveren. Op basis van de kostenmethode is de waarde van de uitvalproducten Op basis van een analyse besluit Ziekenhuis A dat 90% van de uitvalproducten alsnog tot een factuur zal leiden. Gevolg hiervan is dat het OHW voor dit ziekenhuis gelijk is aan plus 90% * is Ad 2. Verwacht eindproduct 6 In dit voorbeeld vindt gemakshalve waardering voor de uitvalproducten tegen kostprijs van de verrichtingen plaats en wordt daarmee geen marge berekend. Tevens is de veronderstelling gehanteerd dat de waarde (in kostprijs) van de uitvalproducten gelijkelijk is verdeeld over de producten. 18

20 In deze methode wordt een percentage (gegeven de ingeschatte realisatie) van de verwachte eindopbrengst gebruikt voor de berekening van het OHW. Door de wijzigingen in de productstructuur (afleiden in plaats van typeren) ontbreekt de informatie die hiervoor noodzakelijk is, tenzij ziekenhuizen individueel hebben besloten hier zelf een registratie van bij te houden. De ontbrekende informatie - het eindproduct - kan op verschillende manieren verkregen worden: Registratie verwacht zorgproduct: Er zijn zorgaanbieders die een verwacht zorgproduct registreren onder andere om te toetsen of de grouper-afleiding juist is en of de zorgactiviteiten juist, volledig en tijdig geregistreerd zijn. De ziekenhuizen die hierover beschikken kunnen deze informatie, indien de registratie hiervan aantoonbaar betrouwbaar is, gebruiken. De zorginstelling dient bij het hanteren van deze registratie kritisch te zijn op de juistheid en actualiteit van het geregistreerde verwachte zorgproduct. Prognosemodel: Een alternatief is een prognose te maken van de eindproducten waarin de op het peilmoment openstaande trajecten zullen eindigen. Zoals in stap 2 (Verwachte schadelastprognose opstellen) is beschreven, kan een zorgaanbieder een fractietabel maken waarin op basis van zorgtype, specialisme en diagnose een splitsing gemaakt wordt naar de te verwachten eindproducten. Een dergelijke model moet zorgaanbieder specifiek worden opgesteld. De onzekerheidsmarge van prognosemodellen kan worden gereduceerd door rekening te houden met meerdere factoren (periode dat een traject openstaat, reeds uitgevoerde verrichtingen) en/of meer gegevens (langere historie). Ten slotte helpt ook de tijd om de onzekerheidsmarges te reduceren: de opbrengstverantwoording voor de jaarrekening jaar t wordt in jaar t+1 vastgesteld: de openstaande trajecten van jaar t zijn deels afgesloten op het moment dat het definitieve OHW bepaald wordt in t+1. In deze OHW op basis van verwachte eindproduct - methode nemen zorgaanbieders een bepaald percentage van de verwachte eindwaarde (bijvoorbeeld 50%) als waarde voor het OHW. De systeemwijziging in de producttyperingsstructuur (veranderde doorlooptijden, automatische afsluitregels) kan aanleiding zijn om dit percentage te herzien. Het te hanteren percentage dient voldoende onderbouwd te zijn. Bij de prognoses van de te verwachten eindwaarde moet er zeker aandacht zijn voor de wijze waarop automatisch geopende vervolgtrajecten (de trajecten met zorgtype 21) worden gewaardeerd. Omdat deze automatisch geopend worden en niet in alle gevallen tot een daadwerkelijk zorgproduct leiden, zal dit zonder correctie leiden tot een te hoge voorspelling van de te verwachten schadelast. Voorbeeld Ziekenhuis A heeft op 31 december openstaande trajecten. De verwachte eindwaarde van de openstaande trajecten bedraagt Maar er zijn producten die tot uitval leiden en bovendien is bekend dat slechts 75% van alle initieel geopende 21-trajecten tot een declarabel product leiden. De totale kosten van de uitvalproducten bedragen en de 21-trajecten hebben een ongecorrigeerde eindwaarde van Het OHW eind 2012 is gelijk aan de verwachte eindwaarde * percentage -/- correctie vervolgtrajecten plus een percentage van de uitvalkosten. Aansluitend bij het vorige voorbeeld zou het OHW voor dit ziekenhuis zijn: * 50% -/- (25% * ) + (90% * ) = Ad 3. Kostenmethode 19

21 In de kostenmethode wordt de waarde van de zorgactiviteiten die gekoppeld zijn aan de openstaande trajecten als uitgangspunt genomen: deze kosten worden dan in zijn geheel of een percentage hiervan als OHW opgenomen. Deze methode is in het DOT tijdperk toepasbaar en uitvoerbaar op dezelfde manier als in het DBC tijdperk. Bij de kostenmethode zijn er inhoudelijk geen problemen om een consistente methodiek te hanteren, anders dan wellicht het beschikken over adequate en actuele eigen kostprijzen en de wijze van omgang met ongekoppelde verrichtingen. Indien een zorgaanbieder in het verleden rekening hield met voorzienbare verliezen in de waardering bij (bepaalde groepen van) DBC's - bijvoorbeeld door niet 100% maar een deel van de kosten als opbrengsten aan te merken - dan moet dit vertaald worden naar de OHW bepaling onder de huidige DOT-systematiek. Het uitgangspunt is de kostprijs of de lagere marktwaarde. Voorbeeld Ziekenhuis A heeft op 31 december openstaande trajecten. De hierbij behorende verrichtingen maal de kostprijs komt uit op een totaal bedrag van Als het ziekenhuis 100% hiervan neemt als OHW, dan bedraagt het OHW eind miljoen. Als het ziekenhuis uitgaat van 90% - bijvoorbeeld omdat bij een deel van de producten de uiteindelijke kosten per product hoger zijn dan de opbrengsten per product dan bedraagt het OHW eind * 90% = Het verschil, , wordt verwerkt middels een voorziening op het OHW. OHW honoraria Hierbij moet onderscheid gemaakt worden tussen de berekening van het OHW voor medisch specialisten in loondienst en de vrijgevestigd medisch specialisten. Specialisten in loondienst De bepaling van de waarde van het honorarium behorende bij de openstaande trajecten van medisch specialisten in dienst van het ziekenhuis dient in overeenstemming te zijn met de keuzes die gemaakt zijn voor het ziekenhuis in zijn totaliteit. Het gekozen model voor de opbrengsten ziekenhuis dient vertaald te worden naar de berekening van OHW van de loondienstspecialismen: Afgeleid product: Berekening is gelijk aan die van het opbrengstendeel voor de ziekenhuizen. Verwacht eindproduct: De keuze voor het te hanteren percentage dat gebruikt wordt om het verwachte eindhonorarium toe te rekenen aan OHW dient onderbouwd te worden. Kostenmethode: Er dient een koppeling gelegd te worden tussen de gemaakte kosten en het te verwachten honorarium. Een veelgebruikte methodiek is te bepalen wat de verhouding is op basis van historische cijfers tussen het ziekenhuisdeel en het honorariumdeel. Deze verhouding kan geprojecteerd worden op de kosten. De bepaling van deze verhouding kan verder gedifferentieerd worden door rekening te houden met de specifieke verhoudingen van het betreffende specialisme. Vrijgevestigde specialisten Voor een consistente toepassing van de OHW berekening voor de honoraria verdient het de voorkeur aan te sluiten bij de wijze waarop het OHW is berekend bij de honorariaopgave in de voorbereiding van het beheersmodel. Deze opgave is voorgeschreven in de NZa regeling NR/CU-206. In bijlage 2 van deze regeling (definities) is ten aanzien van het OHW het volgende bepaald: Onderhanden werk 20

22 Het onderhanden werk betreft de (verwachte) honorariumwaarde van de openstaande DBC s voor het A- en B-segment. Voor beide segmenten kan bijvoorbeeld, afhankelijk van de gekozen waarderingssystematiek, rekening worden gehouden met een gereedheidpercentage van 50, waarmee de waardering tegen 50% van het honorarium van de afgesloten DBC kan worden meegenomen. Indien het voor de instelling niet mogelijk is het onderhanden werk op de hierboven opgenomen wijze te bepalen, dan kan voor de waardering van het onderhanden werk aansluiting worden gezocht bij de relatieve verhouding tussen de totale honorariumopbrengsten van de specialismen in dat jaar en de totale omzet van de instelling zoals verantwoord in de jaarrekening in het betreffende jaar. Handreiking Indien er gemotiveerd kan worden dat bovenstaande voorkeursmethodes niet werkbaar zijn voor de zorgaanbieder, zijn de volgende terugvalopties denkbaar: Productiewaarde Verwacht zorgproduct Ad 1. Productiewaarde De OHW Grouper bepaalt op basis van een afleiding in de DOT boomstructuur de productiewaarde van het onderhanden werk. Hierbij worden de nog openstaande zorgtrajecten (op de peildatum) i.c.m. de uitgevoerde zorgactiviteiten (uitgevoerd vóór de peildatum) afgeleid in de Grouper tot een DOT zorgproduct. In combinatie met een honorariumtarief wordt dan het OHW bepaald. Ad 2. Verwacht zorgproduct In enkele ziekenhuizen legt de medisch specialist het verwacht zorgproduct vast. In combinatie met een verwacht percentage voltooid en een honorariumtarief wordt dan het OHW bepaald. Met het verwacht percentage voltooid wordt tot uitdrukking gebracht wat gemiddeld het percentage of completion is van de openstaande trajecten. 21

23 STAP 6 OMZET IN SCHADELASTJAAR T Nadat vastgesteld is dat er sprake is van een verwachte over- of onderdekking van de gemaakte afspraken en nadat de nuanceringen zijn toegepast, wordt vervolgens een formule bepaald op basis waarvan de afgesproken schadelast verdeeld wordt over jaar t en jaar t+1. Indien er sprake is van een contract met contractcategorieën dient per contractcategorie per verzekeraar de over- of onderschrijding vast te worden gesteld. Hiervoor moeten de onderstaande stappen worden doorlopen. Vervolgens wordt deze over- of onderschrijding verdeeld over de jaren. Indien meerdere categorieën zijn afgesproken moet op het niveau van de gemaakte segmentafspraken de correctie naar jaren c.q. ziekenhuisdeel vs. specialistendeel plaatsvinden. Handreiking berekening correcties naar jaren Belangrijk voor de jaarrekening - en dus als onderdeel hiervan de omzetverantwoording - is dat deze een zo goed mogelijk beeld schetst van en inzicht geeft in de financiële situatie van een zorgaanbieder op basis van de kennis van dat moment. Dit zal ook het toetsingskader van de toezichthouders zijn en met dit in het achterhoofd moet een zorgaanbieder een voor zijn eigen situatie geschikte verdelingsmethodiek hanteren. Uiteraard geldt dat in onderstaande methodes (prognoses) en toerekening naar jaarlaag rekening moet worden gehouden met de nuanceringen op de schadelast. Twee mogelijke methodes voor de berekening van een correctie zijn denkbaar: a) op basis van de opbrengstenverdeling; b) op basis van de kostenverdeling. De essentie van de methodiek richt zich op een zo zuiver mogelijke toerekening van de omzet naar jaarlaag, gegeven de prestaties die in jaar t zijn verricht en de nog te verrichten prestaties in jaar t + 1 in relatie tot de contractafspraken. Ad a. Opbrengstenverdeling De gerealiseerde (jaar t) en de te verwachten opbrengsten (jaar t+1) behorende bij de overeenkomst vormen in dit model de basis voor de verdeling van het contract. Om deze berekening te kunnen uitvoeren moet de zorgaanbieder beschikken over een prognosemodel en tariefafspraken met de verzekeraar: De opbrengst voor t is gelijk aan de in t geopende en gesloten trajecten vermenigvuldigd met de afgesproken tarieven plus het OHW ultimo jaar t; De opbrengsten voor jaar t+1 is gelijk aan de in t+1 gesloten trajecten die al in t geopend waren vermenigvuldigd met de overeengekomen tarieven minus het OHW ultimo jaar t; De verhouding opbrengsten jaar t : opbrengsten jaar t+1 wordt gebruikt om de afspraak te verdelen over jaar t en jaar t+1. Ad b. Kostenverdeling De gemaakte (jaar t) en de te maken kosten (jaar t+1) behorende bij de overeenkomst vormen in dit model de basis voor de verdeling van het contract. Als een zorgaanbieder beschikt over een prognosemodel, zorgprofielen en kostprijzen is men in staat om een raming te maken van de te maken kosten in jaar t en de nog te maken kosten in jaar t+1: Kosten jaar t = DOT's geopend en gesloten in t * gemiddelde zorgprofiel + OHW t (op basis van kosten); Kosten jaar t + 1 = verwachte DOT s openstaande trajecten t * zorgprofiel OHW t; 22